МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Міхньова Наталія Миколаївна

УДК: 616.36-036.81:612.354.3:612.233

РОЛЬ ТА МІСЦЕ 13 С-МЕТАЦЕТИНОВОГО ДИХАЛЬНОГО ТЕСТУ В ДІАГНОСТИЦІ ХРОНІЧНИХ ДИФУЗНИХ

ЗАХВОРЮВАНЬ ПЕЧІНКИ

14.01.02 – Внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією

є рукопис

Роботу виконана

в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Передерій Вячеслав Григорович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії № 1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2

доктор медичних наук, професор Громашевська Любов Леонтіївна, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України

Провідна

установа Івано-Франківська медична академія МОЗ України, кафедра шпитальної терапії №1, м. Івано-Франківськ

Захист відбудеться “5” лютого 2004 р. о___ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01003, м.Київ, вул. Льва Толстого, 10)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (01057, м.Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий ”3” січня 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні дифузні захворювання печінки (ХДЗП) включають велику кількість захворювань з різною етіологією, патогенезом та клінічним перебігом. До них входять як самостійні первинні ураження печінки з відомою етіологією, наприклад, вірусні гепатити (ВГ), так і вторинні ураження печінки. Вважається, що у середньому від 15 до 30% всього населення планети страждає протягом свого життя патологією печінки, і захворюваність має стійку тенденцію до зростання. Понад 300 млн. людей у світі страждають на хронічні гепатити (ХГ) токсичні гепатити складають в середньому 30-40%, до них належать алкогольні та інші, 5% з серед них – медикаментозні гепатити (В.Г.Передерій, 1998). Приблизно у 25% людей, які зловживають алкоголем, знаходять жировий стеатоз, у 25% – гепатит та у 25% – цироз печінки ЦП (Sh.Sherlock, 2002).

Однією з актуальних медичних і соціальних проблем в Україні є ВГ, зокрема, гепатит В. Показники захворюваності в великих містах України за останні роки (1996-2002 р.) у 1,7-3 рази перевищували середньостатистичні дані по країні. За даними ВООЗ в світі інфіковано понад 2 млд. людей, свідченням чого є наявність у них в крові специфічних маркерів (Л.Л.Гураль, 2003).

За останній час у зв’язку із широкою розповсюдженістю все більше уваги привертає до себе вірусний гепатит С (ВГС). За даними Л.Л.Громашевської і співавт. (2003), показники частоти виявлення анти-HCV серед донорів у різних країнах світу коливаються від 0,14% до 6% і вище. В Україні офіційна реєстрація захворювання введена лише з 2002 року.

Для вірусних гепатитів характерне формування хронічних форм захворювання. При цьому вірусний гепатит В (ВГВ) переходить у дорослих в хронічну форму у
5-10%, при коінфекції вірусний гепатит D (ВГD) – до 70%, ВГС – у 50-80%. ЦП розвивається у 5-10% хворих на ХГВ, у 20-25% – на ВГС і до 50% – на ВГD за наявності суперінфекції (А.Н.Окороков, 2000; Ж.І.Возіанова, 2001).

На ХДЗП страждають люди різного віку, частіше – молодого і середнього. Захворювання характеризується довгим перебігом з частими рецидивами, нерідко закінчуються незворотніми ураженнями – цирозом і первинним раком печінки, що є причиною інвалідизації та смерті хворих. Цим визначається велике соціальне та економічне значення цієї патології. Тому вище перераховане дозволяє віднести проблему ХДЗП до актуальних в сучасній медицині.

Незважаючи на прогрес, досягнений сучасною гепатологією у вивченні ХДЗП, проблема діагностики цієї групи захворювань і досить повністю не вирішена. Все перераховане обумовлює доцільність подальшого дослідження даної проблеми, необхідність детального вивчення механізмів розвитку ХДЗП, пошук нових, найбільш ефективних методів їх діагностики та лікування.

Найбільш часто на сьогодні для діагностики порушень функції печінки використовують біохімічні дослідження, які складають значну частину функціональних проб печінки. Однак частіше ознаки, які вказують на ураження печінки бувають стертими, а дані лабораторних методів досліджень не дають повної оцінки ступеню важкості захворювання, не можуть оцінити характер перебігу та прогнозування хвороби.

Серед сучасних методів діагностики інформативним є гістологічне дослідження пунктатів печінки, але цей метод, відноситься до інвазивних, в той же час дає велику кількість хибних результатів та має певні недоліки: можливі тяжкі наслідки під час проведення процедури, тривалий час отримання результатів дослідження, певні протипоказання до проведення та високу вартість (С.Д.Подимова, 1999).

В сучасній гепатології все більшу популярність набувають так звані дихальні тести, які мають суттєві переваги перед іншими методами діагностики порушень функції печінки (S.Klaff, 1997; F.Mion, 1999; L.Baruque, 2000). У зв`язку з цим нашу увагу звернув на себе один з них – 13С-метацетиновий дихальний тест (МДТ) за результатами якого можливо зробити висновок не тільки про наявність чи відсутність печінково-клітинної недостатності (ПКН), а й класифікувати її по стадіях, встановити її ступінь (у відповідності до критеріїв Child Pugh). Є підстави вважати, що доцільне його вивчення в аспектах діагностики, прогнозування та вибору адекватного лікування ХДЗП. Вперше в Україні цей метод був застосований на кафедрі факультетської терапії №1 НМУ ім. О.О.Богомольця.

Тому ми вирішили, враховуючи перспективи і переваги МДТ, провести комплексне вивчення його специфічності, ефективності у хворих на ХДЗП, дати клінічну оцінку і обґрунтувати можливість застосування у практичній діяльності.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною НДР № 0100U002638 “Удосконалення діагностики, лікування та профілактики захворювань травного каналу, печінки та підшлункової залози”, що виконується кафедрою факультетської терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Мета роботи: удосконалення діагностики хронічних дифузних захворювань печінки для визначення адекватної лікувальної тактики та прогнозування їх перебігу шляхом вивчення діагностичної цінності 13С-метацетинового дихального тесту.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об`єкт дослідження: хворі з різною етіологією ХДЗП.

Предмет дослідження: хворі на стеатоз, ХГ та ЦП різного ступеню активності в динаміці – до і після проведеного лікування.

Методи дослідження. Для визначення перебігу хвороби використано комплекс сучасних методів діагностики. В програму обстеження увійшли: анамнестичні дані, заповнення анкети СAGE, клінічний огляд, загально-клінічні, біохімічні та інструментальні методи. Клініко-анамнестичний метод використовувався для встановлення особливостей перебігу хвороби в минулому, зясування можливого походження захворювання і наявності супутніх хвороб. МДТ та ультразвукове дослідження печінки (УЗД) були використані як допоміжні неінвазивні методи діагностики. Крім того у частини хворих проводилась пункційна біопсія печінки. Гістологічне дослідження біоптатів печінки проводилось у групі хворих на ХГ для підтвердження діагнозу та встановлення ступеню активності процесу. Ендоскопічне обстеження шлунково-кишкового тракту проводилось усім хворим для визначення супутньої патології. Деяким хворим по показанням проводилась комп`ютерна томографія (КТ) органів черевної порожнини. Верифікацію вірусної етіології захворювання проводили за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Використовували статистичні методи для аналізу та оцінки достовірності отриманих даних.

Наукова новизна. Вперше вивчено новий спосіб для оцінки функції печінки на внутрішньоклітинному рівні, який дозволяє розпізнати захворювання на ранній стадії при відсутності виражених клінічних проявів хвороби і визначити ступінь ураження структури органу.

На підставі вивчення та аналізу клінічного матеріалу показана ефективність застосування МДТ у хворих на ХДЗП. Порівняльний аналіз результатів діагностики хворих на ХДЗП з використанням загальноприйнятих методів та МДТ показав переваги останнього, які виражаються у скороченні терміну отримання результатів, неінвазивності, зручності та простоті у використанні.

Практична новизна. На підставі проведених досліджень було розроблено і впроваджено у клінічну практику сучасний підхід обстеження хворих на ХДЗП з використанням найбільш інформативних методів дослідження, адаптованих до конкретних клінічних груп хворих. У практику охорони здоров`я впроваджено високочутливий неінвазивний, діагностично-інформативний спосіб діагностики ХДЗП, який можна використовувати для визначення терапевтичної тактики та прогнозування хвороби.

Отримані в роботі дані використовуються в навчальному процесі на кафедрі факультетської терапії №1 Національного медичного університету. Практичні результати роботи також застосовуються в гастроентерологічному та терапевтичному відділеннях КМКЛ №18.

Особистий внесок здобувача. Індивідуальний внесок дисертанта в ході виконання даної дисертаційної роботи полягає у самостійно проведеному огляді сучасної літератури, що стосується досліджуваної проблеми, визначенні мети і задач дослідження, самостійному виконанні клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, проведенні аналізу і статистичної обробки отриманих результатів.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались на щорічних конференціях молодих вчених НМУ ім. О.О.Богомольця (2000, 2001 роки), наукових конференціях для лікарів терапевтів і гастроентерологів (2000, 2001 роки).

Публікації за темою дисертації. По темі кандидатської дисертації опубліковано 8 наукових праць, у тому числі 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 – у матеріалах і тезах конференцій, отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Структура та зміст. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів, власних спостережень, обговорення отриманих даних, висновків та практичних рекомендацій. Список літератури складається з 228 джерел. Дисертацію викладено на 140 сторінках машинопису. Ілюстрована діаграмами, рисунками і 28 таблицями.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проведені у хворих на ХДЗП: cтеатоз, ХГ, ЦП. Під спостереженням був 141 обстежений хворий з цією патологією в активній фазі та різного ступеню важкості перебігу. Контрольну групу для оцінки тесту становили 20 практично здорових осіб. Дослідженням охоплено 161 пацієнт. Серед яких більшість становили чоловіки – 105 особи (65%), жінок було 56 (35%). Середній вік становив 44,88,3 роки, тривалість захворювання – 5,62,2 роки.

Діагноз стеатозу встановлено у 63 хворих (45%) – I група, ХГ у 40 (28%) –
II група, ЦП у 38 (27%) – III група. Усі групи були репрезентативні за статю та віком з контрольною групою.

Діагноз стеатозу у хворих I групи був підтверджений на підставі клінічних даних, УЗД, біохімічного дослідження сироватки крові, ІФА для виключення вірусної етіології. Серед етіологічних чинників захворювання переважали алкогольна етіологія – у 30 (48%), порушення обміну – у 33 (52%), у яких діагностовано ожиріння II-III ст., цукровий діабет II типу – 12 (19%).

Основним етіологічним чинником у хворих на ХГ встановлена алкогольна етіологія – 21 (53%). Вірусна етіологія визначена у 19 (47%), ХГC спостерігався у
14 (35%), ХГВ – у 5 (12,5%).

В динаміці було обстежено 38 хворих на ЦП. Більшу частину обстежених на ЦП складали чоловіки – 23 (60%). Ступінь активності процесу визначали за критеріями Child-Pugh та наявності клінічних проявів ПКН. Згідно цим критеріям, діагноз компенсованого ЦП (клас А) встановлено 6 хворим, субкомпенсованого – 19 (клас В), декомпенсованого – 13 (клас С). Серед етіологічних чинників захворювання переважала алкогольна інтоксикація – 31 (82%), вірусна етіологія – у 5 (13%), первинний біліарний цироз – 2 (5%).

Серед обстежених хворих на ХДЗП переважали чоловіки, хворі, вік яких в середньому становив 45 років; серед етіологічних чинників переважну долю становила алкогольна інтоксикація і порушення обміну (відповідно – 52 (37%) і
33 (23%)). Серед вірусних чинників частіше зустрічався ВГС – 17 (14 хворих на ХГС, 3 – ЦП вірусної етіології).

З супутніх захворювань було діагностовано ураження шлунка та 12-ти палої кишки у вигляді виразки чи ерозивного ураження слизової оболонки – 73 (54%) та серцево-судинна патологія у вигляді ішемічної хвороби серця – 70 (50%) і гіпертонічної хвороби – 39 (35%); приблизно однаковими були частота ожиріння – 38 (27%), хронічного панкреатиту – 36 (26%).

Клінічна симптоматика обстежених хворих була загальновідомою відповідно до ХДЗП.

Для вивчення діагностичних можливостей МДТ та порівняння його з традиційними інструментальними та клініко-лабораторними методами діагностики в процесі лікування хворих на ХДЗП було проведене обстеження 141 особи з відповідною патологією на фоні застосовування базисної терапії. МДТ проводився хворим до призначення лікування з метою визначення ступеню ураження печінки, а також після лікування через 3 місяці для визначення його ефективності та оцінки прогнозу хвороби.

Збільшення 13СО2 було оцінено як сумарна доза (cum dos %) і відновлення в % від призначеної дози, прийнятої від ендогенної продукції СО2: 9 ммоль/кг/годину
(5 млмоль/хв/м2 за Шнайдером) (М.Beker,1998; F.Pfaffenbach, 1998).

Результати, отримані при аналізі, представляють у графічній формі. Висновки про наявність чи відсутність порушень функції печінки роблять на підставі порівняння кривої сумарної концентрації 13СО2 до закінчення 120 хвилини дослідження з кривими, які були отримані при обстеженні здорових добровольців, котрі відображають верхню та нижню межі норми (рис. 1). В осіб, які страждають захворюваннями, що супроводжуються печінковою недостатністю, сумарна концентрація 13СО2 суттєво знижена протягом всього дослідження.

Після оцінки всіх десяти дихальних проб та порівняння результатів роблять висновок про: а) нормальну функцію печінки; б) порушену функцію, яка не пов’язана з глибокими розладами структури органу; в) порушену функцію, яка пов’язана з глибоким змінами структури печінки, еквівалентним ЦП; г) функції, індуковані вживанням токсичних речовин.

Рисунок 1. Результат МДТ у пацієнта з нормальним функціональним станом печінки. Сумарна концентрація 13СО2 наприкінці 120 хвилини – 25%.

Сумарна концентрація 13СО2 в дихальних пробах через 120 хвилин оцінювалась так:

- більше 35% – стимульована функція печінки;

- 20-35% – нормальна функція печінки;

- 10-20% – патологічне ураження печінки легкого ступеню;

- 2-10% – патологічне ураження печінки середнього ступеню;

- менше 2% – ураження печінки тяжкого ступеню.

УЗД печінки та органів черевної порожнини проводили хворим в динаміці. Дослідження виконувалось на апараті Simens SL–1. Оцінка ультразвукової картини ХДЗП відповідала загальноприйнятим діагностичним критеріям (Г.А.Зубовський, 1988; И.В.Дворянський, 1987; С.Д.Подимова, 1999).

Усім хворим також проводили ендоскопічне обстеження шлунково-кишкового тракту за допомогою фіброгастродуоденоскопічного апарату фірми “OLYMPUS” з оглядом стравоходу, шлунка та 12-ти палої кишки.

В окремих випадках по показанням проводилась КТ органів черевної порожнини.

У 13 хворих на ХГ була проведена пункційна біопсія печінки для порівняння морфологічних змін з показниками МДТ та результатами інших загальноприйнятих методів на фоні проведеного лікування. Морфологічні дослідження біоптату печінки виконували до лікування і через 6 місяців після його закінчення. Патоморфологічне дослідження проводили у співробітництві з лабораторією патоморфології НДІ ПАГ (професор, д.м.н., зав. лабораторією Т.Д.Задорожна).

Аналіз морфологічних даних проводився за складеним нами протоколом із урахуванням структурних особливостей гепатоцитів, наявності жирової, гідропічної дистрофії, ацидофільних тілець Каунсільмена по бальній шкалі, де 0 – змін не знайдено, 1 бал – наявність змін від 10 до 30%, 2 бали – від 30 до 50% і 3 бали – >50%.

Для характеристики обміну паренхіми оцінювалась так звана “капіляризація” гепатоцитів, де визначався відсоток площин її в полі зору по бальній системі (Sheuer, 1994).

Запальна інфільтрація портальних трактів визначалась по 6-бальній системі, де 0 – не виявлено, 1 – слабка інфільтрація (< 1/3 портальних трактів), 2 – помірна ( >1/3 портальних трактів), 3-4 бали – виражена (інфільтрація всього портального тракту), 5-6 балів – наявність лімфоцитарного фолікулу в ньому чи усередині дольки. Гістологічна активність процесу оцінювалась за системою МЕТАВІР (1998).

Для діагностики ВГ із парентеральним шляхом передачі інфекції використовують тест-системи виявлення антитіл до антигенів вірусу, які дають змогу встановити етіологію ВГ, подальшу тактику ведення хворого та призначення допоміжних методів діагностики, таких як ПЛР.

Визначення анти-HCV виконували за допомогою тест-систем: АВВОТТ HCV EIA 3,0 (Abbott Diagnostics, США) “ІФА – HCV” (імуноферментний аналіз) (Dia Proph Med, Україна).

Для виявлення анти-HBc-IgM+IgG використовували тест-систему “ІФА-IgG-HBc-стрип” (Dia Proph Med, Україна). Анти-HBc-IgM визначали за допомогою тест-систем Monolise HBc IgM (Sanofi Diagnostics Pasteur, Франція), а HBsAg – за допомогою тест-систем “AUSZYME Monoclonal” (Abbott Diagnostics, США), “ІФА-HBV” (Dia Proph Med, Україна). Для підтвердження вірусної етіології хворим на ХДЗП проводилась ПЛР.

В ході роботи всім хворим були проведені біохімічні аналізи крові, що включали в себе визначення показників аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), загального білірубіну, холінестерази (ХЕ), гаммаглутамінтрансферази (ГГТ), лужної фосфатази (ЛФ), холестерину, креатиніну, загального білка та білкових фракцій, протромбінового часу, сечову кислоту.

Терапія хворих на ХДЗП включала: лікувальний режим, дієтичне харчування, метаболічну та коферментну терапію, дезінтоксикаційні засоби. Як гепатопротектор застосовували ессенціале Н протягом 2-3 місяців: спочатку по 5-10 мл внутрішньовенно № 5-10, та по 2 капсули 3 рази на день.

З метою покращання процесів обміну в печінці та для детоксикації хворим на ХГ та ЦП призначалися внутрішньовенно введення від 200 до 500 мл 5% розчину глюкози із кокарбоксилазою (0,05 г) та вітамінами, розчин Рінгера.

В наше дослідження були включені хворі на ВГ з нормальною активністю АлАТ, які не повинні отримувати етіотропне лікування.

У хворих на ЦП за наявності асциту призначали сечогінні засоби: антагоністи альдостерону – верошпірон, альдактон чи спіранолоктон у дозі 150-200 мг на добу на 7-10 днів з подальшим зменшенням дози до 100-150 мг та призначенням підтримуючої дози 75-100 мг. Лікування проводилось під контролем рівня калію в крові. При слабкому ефекті антагоністів альдостерону додатково хворим призначався фуросемід.

Дані клінічних спостережень були статистично оброблені на комп`ютері за допомогою програми статистичної обробки даних. Для оцінки результатів досліджень вивчались середньоарифметичні значення, середньоквадратичні відхилення, довірчі границі та достовірна відмінність різниць результатів. Для оцінки вірогідності різниць середніх величин застосовано критерій Стьюдента.

Чутливість методу, що вивчалась, підраховувалась як відношення кількості дійсно позитивних результатів досліджень до суми дійсно позитивних та хибнонегативних, помножене на 100%.

Специфічність підраховувалась як відношення кількості дійсно негативних результатів досліджень до суми дійсно негативних та хибнопозитивних, помножене на 100%.

Визначався також коефіцієнт кореляції, який кількісно виражає ступінь вірогідності між ознаками і встановлює характер цього зв`язку (прямий чи зворотній). Коефіцієнт кореляції (r) підраховували за допомогою робочих формул прямим способом. Для визначення наявності чи відсутності зв`язку між ознаками, які мають ряд якісних градацій, застосовано міру розходження – критерій 2 Пірсона.

Результати досліджень та їх обговорення. Всім групам хворих в динаміці проводився МДТ, який дає можливість кількісного визначення змін з боку печінкового мікросомального окислення через систему цитохрому Р-450, яка відображає детоксикаційну функцію печінки. Результати дослідження оцінювали на підставі сумарної кількості видиху 13СО2 наприкінці 120 хвилини, який утворювався при перетворенні 13С-метацетину завдяки процесу диметилювання до парацетамолу та 13СО2. Кінцевим продуктом метаболізму 13С-метацетину є 13СО2, інтенсивність елімінації якого через легені з видихуваним повітрям дозволяє судити про функціональний стан мікросомальних ензимних систем гепатоцитів.

В трьох групах обстежених хворих визначали чутливість, специфічність показників МДТ і результатів біохімічних досліджень. В групі хворих на стеатоз чутливість МДТ становила 92%, а біохімічних досліджень – 63%. У хворих на ХГ чутливість дихального тесту дорівнювала 95%, біохімічних досліджень – 82%. В групі хворих на ЦП ці показники відповідно дорівнювали 95% та 79%.

В групі хворих на ХГ специфічність МДТ становила 76%, а біохімічних тестів – 69%.

Наведені дані свідчать про те, що МДТ у хворих на ХДЗП має значно більш високу чутливість та специфічність, ніж біохімічні методи дослідження, і становили в середньому відповідно 95% і 76%.

До призначення лікування всім обстеженим проводився МДТ, показники якого відображені в табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл обстежених за показниками сумарної дози МДТ в різних групах

Групи обстежених | Всього

обсте-жено | Показники сумарної дози 13СО2 МДТ, %

1,4-2 | 3-6 | 7-10 | 11-15 | 16-19 | 20-35

Контрольна

група | n=20 | - | - | - | - | - | 20

Хворі на стеатоз | n=63 | - | - | - | 18 | 45 | -

Хворі на ХГ | n=40 | - | - | - | 36 | 4 | -

Хворі на ЦП | n=38 | 5 | 30 | 3 | - | - | -

Аналізуючи дані таблиці, видно, що у всіх обстежених групах хворих на ХДЗП показники МДТ значно нижчі, ніж у практично здорових осіб. Згідно отриманих даних спостерігається максимальне коливання показників тесту у здорових осіб в межах – 20-35%, хворих на стеатоз – 16-19%, на ХГ – 11-15%, ЦП – 3-6%, таким чином, мінімальні показники тесту встановлені у хворих на ЦП.

Середні показники МДТ в контрольній групі дорівнювали – 26,460,67%, у хворих на стеатоз – 18,030,6%, показники тесту у хворих з обмінними розладами та стеатозом алкогольного генезу достовірно між собою не відрізнялись (p>0,05). У хворих на ХГ середні показники МДТ становили 13,90,44%, достовірних різниць показників тесту в залежності від етіологічного чинника у цій групі не встановлено. У хворих на ЦП середні показники тесту дорівнювали 5,220,37%, також не спостерігалось достовірних різниць в залежності від етіологічного чинника. Нами визначена залежність показників МДТ у хворих на ЦП в залежності від ступеню ПКН (табл. 2).

Подальшим етапом дослідження стало з`ясування впливу лікування на функціональний стан печінки і порівняння динаміки показників діагностичних тестів, які вивчались.

У хворих на стеатоз після проведеного лікування відмічалась позитивна динаміка показників МДТ, у більшій частині результати тесту покращились на 5-8%, і максимальні коливання знаходились в межах 20-35% у 45 хворих, середні показники тесту після лікування становили 23,70,33% (p<0,01). Достовірних змін показників МДТ у хворих в залежності від етіологічного чинника не встановлено (р>0,05). Динаміка показників дихального тесту в процесі лікування у чоловіків та жінок достовірно не відрізнялась (р>0,05).

Хворі на ХГ були нами розподілені в залежності від етіологічного чинника. Після лікування достовірних різниць показників МДТ в цих групах не встановлено (р>0,05). В середньому відмічено підвищення показників тесту на 3-4%, максимальні коливання знаходились в межах 16-19% у 25 хворих, але вони залишались зниженими в порівнянні з показниками контрольної групи. Після проведеного лікування середні показники МДТ становили 19,180,48% (p<0,01). Динаміка показників дихального тесту в процесі лікування у чоловіків та жінок достовірно не відрізнялась (р>0,05).

Таблиця 2

Зміни середніх показників МДТ у хворих на ЦП в динаміці

Середні

показники МДТ

(%) | Загальна група хворих на ЦП

n=38 | Хворі на ЦП

Клас А

ПКН І ст.

n=6 | Клас В

ПКН ІІ ст.

n=19 | Клас С

ПКН ІІІ ст.

n=13

Загальні показники тесту до лікування |

5,220,37* |

8,010,5* |

6,520,5* |

4,50,44*

Загальні показники тесту після лікування |

7,310,44**

p<0,001 |

10,750,27**

p<0,05 |

9,440,3**

p<0,01 |

4,620,47

Показники тесту у жінок до лікування |

5,560,48* |

8,030,37* |

7,150,55* |

4,870,85*

Показники тесту у жінок після лікування |

8,020,57**

p<0,01 |

10,830,53**

p<0,001 |

9,210,16**

p<0,05 |

5,10,77

Показники тесту у чоловіків до лікування |

6,610,37* |

8,20,14* |

6,790,78* |

4,050,53*

Показники тесту у чоловіків після лікування |

9,850,63**

p<0,001 |

10,660,25**

p<0,01 |

8,910,36**

p<0,01 |

4,10,45

Примітки: * – достовірні зміни у порівнянні з показниками в контрольній групі p<0,001

** – достовірні зміни у порівнянні з показниками в процесі лікування

Хворі на ЦП були розподілені на 3 групи в залежності від стадії процесу відповідно критеріям Child-Pugh і ступеню ПКН, а також за статю (табл. 2).

Спостерігається залежність показників тесту від ступеню ПКН, які достовірно відрізнялись між собою (p<0,01), найбільше зниження показників тесту встановлено при ПКН III ст. – 4,50,44%. Відмічено достовірне покращання показників тесту у хворих з компенсованим та субкомпенсованим ЦП після лікування (р<0,001).

У 35 хворих на ЦП після лікування показники тесту не перевищували 10%, максимальне коливання показників у 17 хворих знаходилось в межах 7-10% . Лише у 3 хворих показники тесту находились в межах 11-15%.

Середні показники тесту у хворих на ЦП достовірно збільшились і становили – 7,310,44% (p<0,001) При проведенні тесту у хворих на декомпенсований ЦП (клас С) достовірних покращань результатів тесту не було виявлено (p>0,05). Це свідчить про незворотні ураження клітин печінки та дає змогу прогнозувати захворювання у хворих в стадії декомпенсації, особливо у випадках, коли під впливом лікування показники тесту не змінились в позитивний бік. Наведені дані (табл. 2) свідчать про відсутність достовірної різниці показників МДТ у чоловіків та жінок (р>0,05);

13 хворим на ХГ нами двічі проводилась біопсія печінки в динаміці. При морфологічному дослідженні дистрофічні процеси в печінці під час лікування значно зменшились. Гідропічна інфільтрація зменшилась на 29,8%, жирова дистрофія – на 25,2%, збільшилась кількість незмінених гепатоцитів з 10-30% в полі зору до 30-50%, при цьому підвищилось ядерно-цитоплазматичне співвідношення, всі перераховані зміни свідчать про підсилення репаративних процесів у печінці. Загальні показники МДТ достовірно покращились під впливом проведеного лікування з 13,90,44% до 19,180,48% (p<0,001).

До початку лікування виявлено, що у 82% хворих на ХГ мала місце гідропічна дистрофія гепатоцитів, яка відображала порушення водно-електролітного обміну клітини. Наявність жирового стеатозу, як паренхіматозної жирової дисфункції, відмічено у 64,7% обстежених. При морфологічному дослідженні дистрофічні процеси в печінці після лікування значно зменшились: гідропічна інфільтрація – на 29,8% (р<0,01), жирова дистрофія – на 25,2% (р<0,01). В той же час достовірно збільшилася кількість незмінених гепатоцитів: з 10-30% в полі зору до 30-50% (р<0,001). При цьому в 1,5 рази (р<0,001) підвищилось їх ядерно-цитоплазматичне співвідношення. Всі ці зміни свідчать про підсилення репаративних процесів у печінці.

Таким чином, в результаті проведеного дослідження виявлено характерні позитивні морфологічні зміни в печінці при ХГ в динаміці лікування, які проявились стабілізацією структур гепатоцитів зі зниженням дистрофічних процесів в них, деяким збільшенням компенсаторно-пристосувальних реакцій (збільшення 2 ядерних структур). Наведені дані співпадають з покращанням функціонального стану печінки після проведеного лікування.

Встановлено пряму лінійну кореляцію показників МДТ з результатами морфологічного дослідження, такими як незмінені клітини в полі зору, та ядерно-цитоплазматичне співвідношення (р<0,001). Зворотня лінійна кореляція спостерігалась між показниками дихального тесту та кількістю змінених клітин в полі зору і жировою дистрофією клітин (р<0,01). Отримані результати свідчать про кореляційний зв`язок між морфологічними змінами та показниками МДТ, які значно покращились під впливом проведеного лікування. Морфологічне дослідження та показники МДТ є інформативними як в діагностичному плані, так і для контролю за лікуванням.

Подальшим етапом нашого дослідження стало порівняння змін біохімічних показників з результатами МДТ.

Під впливом проведеного лікування у хворих на стеатоз відмічалась позитивна динаміка клінічних проявів захворювання, відповідно цьому аналіз біохімічних показників виявив зміни активності ГГТ, ЛФ, вмісту глобулінів, альбумінів, які достовірно змінились (р<0,05); покращились також ознаки картини УЗД. Після лікування помірна гепатомегалія спостерігалась лише у 23 хворих, ознаки дифузної жирової інфільтрації І-ІІ ст. – у 19, а ознаки ІІІ ст. залишались лише у 12. Відмічена позитивна динаміка показників МДТ у обстежених після проведеного лікування, яка на початку становила – 18,030,6%, а після його закінчення – 23,70,33% (р<0,01). Встановлено, що навіть у хворих на стеатоз відмічено кореляційний зв`язок між клінічною картиною хвороби, незначними змінами біохімічних показників, даними інструментального обстеження та показниками МДТ. Таким чином, МДТ доцільно використовувати і при зворотніх ураженнях печінки, таких як стеатоз, для ранньої діагностики функціональних порушень печінки та призначення адекватного лікування.

У хворих на ХГ спостерігались виражені зміни в показниках активності АлАТ, АсАТ, які змінились під впливом проведеного лікування (30,51,35 ОД та
29,731,2 ОД; p<0,001), незначні зміни активності ЛФ повністю відновились (p<0,01), схожа динаміка стосувалась показників ГГТ та вмісту білірубіну (р<0,05), білкового обміну (загального білка, альбумінів, глобулінів та рівня гама-глобулінів), р<0,001.

Хворі на ХГ нами були розподілені в залежності від активності показників АлАТ. Визначення залежності показників МДТ від активності АлАТ, показало відсутність звязку: при мінімальній активності АлАТ показники тесту до лікування становили 14,50,62%, при підвищеній в 1,5-3 рази активності АлАТ – 13,740,54%. Після лікування відповідно – 19,420,64% і 18,580,57% (p>0,05).

Після проведеного лікування у більшості хворих на ХГ відмічалась позитивна динаміка клінічних проявів захворювання, зменшився больовий синдром, вираженість диспептичного і астено-вегетативного, та відповідно цьому покращилась картина УЗД, визначена позитивна динаміка з боку біохімічних показників (знизилась активність АлАТ, АсАТ, ЛФ, ГГТ, вміст білірубіну, покращились показники білкового обміну), біохімічних маркерів колагеноутворення (концентрація білковозв`язаного гідроксипроліну, вміст вільного оксипроліну) та результатів МДТ. Був визначений кореляційний зв’язок з клінічною картиною, деякими біохімічними показниками та морфологічними змінами в печінці. Всі перераховані показники значно покращились під впливом проведеного лікування. Все це дає можливість оцінити функціональний стан печінки та призначити адекватну терапію і оцінити її ефективність. Але була встановлена відсутність залежності між ступенем активності АлАТ у хворих на ХГ і показниками МДТ.

У хворих на ЦП з проявами ПКН І ст. спостерігались порушення обміну білірубіну, підвищення активності АлАТ не вище ніж в 1,5 рази, порушення азотистого обміну та зниження білкового обміну. На відміну від них у хворих з проявами ПКН ІІ і ІІІ ст. переважали більш виражені порушення білкового обміну, підвищення вмісту білірубіну, активність АлАТ вища ніж в 2 рази, спостерігались зміни в показниках азотистого обміну. Під впливом проведеного лікування спостерігалась позитивна динаміка з боку картини УЗД, зменшення асциту відмічалось у 18 (47%) хворих, а повністю він зник у 3 (8%); змін в структурі тканини печінки у хворих не спостерігалось, зменшення набряків на гомілках відмічалось у 10 (26%), скарги на біль в правому підребер`ї зменшились у 15 (39%), а повністю вона зникла у 8 (21%). Також значно покращилися показники вмісту білірубіну – 33,24,5мкмоль/л (р<0,05) та відповідно до цього прояви жовтяниці, яка повністю зникла у 10 хворих, а у 12 стала менш інтенсивною.

Також для встановлення наявності зв`язку між показниками МДТ і стадією ПКН у хворих на ЦП та встановлення прогностичної цінності ми використовували 2 критерій Пірсона, дані наших спостережень відображені в табл. 3.

Таблиця 3

Зв`язок між показниками МДТ та ступенем ПКН у хворих на ЦП

Показники cum dose %

13CO2 | ПКН

І ст. | ПКН

ІІ ст. | ПКН

ІІІ ст. | nі

7-10 %

помірне зниження | 3 (0,47) | 0 | 0 | 3

3-6%

виражене зниження | 3 (4,7) | 18 (15) | 9 (10,3) | 30

менше 2%

тяжке порушення | 0 | 1 (2,5) | 4 (1,7) | 5

ni | 6 | 19 | 13 | 38

Аналізуючи отримані результати та дані граничних табличних значень 2, встановлено достовірний зв`язок (р<0,05) між показниками дихального тесту та ступенем ПКН. Таким чином, по отриманим даним МДТ у хворих на ЦП можливо встановити важкість перебігу хвороби з урахуванням ступеню ПКН.

Для визначення коефіцієнту кореляції (r) у хворих на ХДЗП враховували зміни основних показників, таких як загальний білок, білірубін, активність АлАТ, АсАТ, ЛФ, ГГТ. При обстеженні трьох груп хворих на ХДЗП оцінювали зміни цих показників в динаміці. Достовірна пряма лінійна кореляція встановлена між показниками загального білка r=0,78 (р<0,05). Зворотня лінійна кореляція – між активністю ЛФ r=-0,84 , ГГТ r=-0,72 (р<0,05). Встановлена відсутність кореляції з активністю АлАТ r=-0,55 і АсАТ=-0,51 (p>0,05).

Аналізуючи отримані дані можна зробити висновок про достовірну лінійну зворотню кореляцію між показниками активності ГГТ, ЛФ, вмістом білірубіну і пряму лінійну кореляцію показників загального білка з результатами МДТ. Отримані результати дихального тесту корелюють з порушенням білкового обміну, обміном білірубіну та показниками активності печінкових ферментів, які є індикаторами мезенхімально-запального, холестатичного, гепатодепресивного синдромів.

Пріоритетним напрямом роботи є проведення порівняльного аналізу між даними клінічної картини хвороби, активністю біохімічних показників, даними УЗД та морфологічними змінами в печінці і показниками МДТ. На підставі отриманих результатів тесту та даних інших методів дослідження, які суттєво відрізнялись в досліджених групах, можна встановити ступінь порушення функції печінки, навіть на ранніх стадіях хвороби, класифікувати їх згідно важкості перебігу хвороби. Все це дає підставу для призначення адекватного лікування та оцінки його ефективності.

Суттєвим результатом стало також те, що був визначений і обґрунтований кореляційний взаємозв`язок між отриманими результатами МДТ та даними морфологічних змін, біохімічними показниками у хворих на ХГ в динаміці та даними біохімічних досліджень у всіх групах.

У всіх обстежених групах хворих на ХДЗП показники МДТ не залежали від статі і етіологічного чинника хвороби.

Встановлено особливу цінність нового, неінвазивного, зручного у використанні, інформативного тесту. Його оцінка проводилась на початку лікування та в динаміці. Особливу інформативність цей тест проявив у випадках малосимптомного перебігу хвороби чи наявності стертої клінічної картини, при відсутності змін таких біохімічних показників, як АлАТ, та за сумнівних результатів при використанні інших методів дослідження. Після проведення порівняльного аналізу серед застосованих нами методів були визначені найбільш інформативні: інвазивний – біопсія печінки, неінвазивний – МДТ, які найкраще застосовувати в діагностичному плані і при вирішенні тактики лікування. У зв`язку з труднощами, пов’язаними з біопсією печінки, дихальний тест можна вважати альтернативним методом діагностики ХДЗП.

У результаті застосування МДТ вдалося підвищити якість діагностики ХДЗП, оптимізувати контроль за лікуванням, що має значення для його ефективності. Все це доказує доцільність та необхідність його застосування в комплексній діагностиці хворих на ХДЗП.

Висновки

Результати дослідження свідчать про доцільність використання у хворих на ХДЗП сучасного способу діагностики – МДТ, який при проведенні порівняльного аналізу з загально прийнятими методами діагностики показав більш високу ефективність та діагностичну цінність для визначення лікувальної тактики та прогнозування перебігу хвороби.

1. Показано, що МДТ є інформативним методом діагностики ХДЗП. Показники сумарної дози 13СО2 МДТ від 20 до 35% свідчать про нормальну функцію печінки, понад 35% – стимульовану функцію внаслідок токсичних впливів, від 10 до 20% – патологічне ураження печінки легкого ступеню, від 2 до 10% – середнього ступеню, менше 2% – ураження печінки тяжкого ступеню.

2. Визначено високу діагностичну чутливість (95%) та специфічність (76%) МДТ в діагностиці хворих на ХДЗП, які перевищували діагностичні можливості біохімічного дослідження крові.

3. Результати МДТ чітко корелюють з біохімічними показниками: пряма кореляція з показниками загального білка, зворотня кореляція з вмістом загального білірубіну, активністю ГГТ, ЛФ (р0,05) і відображають динаміку ефективності лікування у хворих на ХДЗП.

4. Встановлено достовірну залежність показників МДТ від характеру морфо-функціональних змін у печінці (жирова дистрофія клітин, ядерно-цитоплазаматичне співвідношення) і ступеню їх вираженості (р0,01).

5. Розроблений спосіб діагностики ХДЗП за допомогою МДТ дозволяє неінвазивним шляхом оцінити ступінь порушення функції печінки, визначити подальшу лікувальну тактику та прогнозувати перебіг хвороби (деклараційний патент на винахід №62790А).

Практичні рекомендації

1. Рекомендовано широко застосовувати МДТ у клінічній практиці як додатковий метод встановлення функціонального стану печінки, що дозволяє зробити висновок про: а) нормальну функцію печінки; б) порушену функцію, яка не пов`язана з глибокими розладами структури органу; в) порушену функцію, яка пов`язана з глибокими змінами структури печінки, еквівалентними ЦП; г) функції, індуковані вживанням токсичних речовин.

2. МДТ рекомендовано застосовувати як для оцінки важкості перебігу ХДЗП, так і для уточнення ступеню ураження печінки при латентному перебігу ХДЗП та мінімальних біохімічних та інструментальних змінах.

3. Результати МДТ рекомендовано застосовувати як об`єктивний додатковий неінвазивний диференційно-діагностичний показник при розмежуванні циротичних та нециротичних уражень печінки.

4. Розроблений спосіб діагностики за допомогою МДТ рекомендовано широко застосовувати для оцінки ефективності лікування ХДЗП та прогнозування перебігу хвороби.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Міхньова Н.М., Шипулін В.П., Чернявський В.В. Діагностичні можливості застосування 13С-метацетинового дихального тесту у хворих на хронічні дифузні захворювання печінки // Лабораторна діагностика. – 2001, № 1. – С. 37-40.

2. Міхньова Н.М., Шипулін В.П. Роль 13С-метацетинового дихального тесту у хворих на хронічні дифузні захворювання печінки // Лікарська справа. – 2001,
№ 3. – С. 155-157.

3. Міхньова Н.М., Шипулін В.П. Порівняльна характеристика діагностичних можливостей біохімічних методів дослідження та 13С-метацетинового дихального тесту для визначення печінкової недостатності // В сб. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей и их исход. – К., 2001. –
С. 121-125.

4. Міхньова Н.М., Шипулін В.П. Використання 13С-метацетинового дихального тесту в гепатології // В зб. Проблеми епідеміології, діагностики, клініки, лікування та профілактики інфекційних хвороб. –