ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Міністерство охорони здоров’я України
Вінницький НАцІОНАЛЬНИЙ медичний
університет ім. М.І.Пирогова
МАРЦИНКОВСЬКА ВІОЛЕТТА ВОЛОДИМИРІВНА
УДК 618.14:618.714:616-006.3
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ПІДХІД ДО ВЕДЕННЯ ЖІНОК З ДОБРОЯКІСНИМИ ПУХЛИНАМИ МАТКИ У ВІДДАЛЕНОМУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ
14.01.01 – Акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України.
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор Жук Світлана Іванівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова, кафедра акушерства та гінекології № 1 МОЗ України.
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
-
доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології;
-
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та репродуктології, м. Київ.
Захист дисертації відбудеться 8.06.2004 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова (286018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (286018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).
Автореферат розісланий 5.05.2004 року
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради д.мед.н., доцент М.І.Покидько
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Невпинно зростаючий темп сучасного техногенного суспільства, негативні зміни екології, режиму харчування, праці і відпочинку викликають зміни механізмів адаптації і зумовлюють невпинне зростання захворювань репродуктивної системи жінки. У зв’язку з цим проблема доброякісних пухлин матки викликає неабиякий інтерес вчених вже не перший рік. Міома матки, як зазначає більшість фахівців (Савицький Г.А., 2000; Вихляєва Е.М., 1997; Кулаков В.И., 1999, Юзько О.М., 2003, Мазорчук Б.Ф.та співавт. 2000), залишається найбільш розповсюдженою пухлиною матки у жінок пізнього репродуктивного та пременопаузального віку. За останнє десятиріччя частота цієї патології збільшилась майже вдвічі (Коханєвіч Е.В. та співавтори, 1996).
Основним методом лікування міоми матки і сьогодні залишається оперативне втручання. Розвиток сучасних хірургічних технологій призвів до того, що у 8-9 із 10 жінок виконується радикальне оперативне втручання на матці, не дивлячись на те, що міома матки є доброякісною пухлиною (Венцківський Б.М., 1999; Г.А. Савицький та співавт., 2000). В нашій країні приблизно 90 % гістеректомій виконується саме з приводу доброякісних пухлин матки. Середній вік оперованих жінок становить 40.5 років. У післяопераційному періоді пацієнтки, що перенесли гістеректомію, як правило систематично не спостерігаються у гінеколога, внаслідок чого у них виникають ускладнення, через які страждає їх якість життя.
У зв’язку з цим, оцінка якості життя пацієнток в наш час набуває все більшого значення поряд із основними традиційними методиками оцінки ефективності лікування та наслідків захворюваності, такими як визначення тривалості життя та рівня смертності (Васильченко Г.С.,1990; Гундаров І.А., 1995; Новик А.А., Ионова, 1999). Лише поодинокі публікації (Кулаков В.И., 1999; Доброхотова Ю.Е., 2000) відображають проблему, що стосується оцінки якості життя пацієнток, що перенесли гістеректомію.
Таким чином, все вищевикладене обумовлює актуальність проблеми впливу гістеректомії при доброякісних пухлинах матки на подальше здоров’я жінки на сучасному етапі розвитку клінічної медицини, доцільність поглибленого вивчення особливостей перебігу захворювання та стану гормонального гомеостазу та параметрів оцінки якості життя у жінок в різні вікові періоди в залежності від об’єму оперативного втручання.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової тематики кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пи-рогова: “Клініко-математичні методи прогнозування, профілактики, лікування деяких видів акушерської і гінекологічної патології внаслідок дії факторів зовнішнього середовища і виробництва”, № державної реєстрації 0196U004917.
Мета дослідження: забезпечити поліпшення якості життя жінок, що були прооперовані з приводу доброякісних пухлин матки на основі розробки системи післяопераційного спостереження та індивідуальної корекції їх стану.
Завдання дослідження:
1.
Вивчити клініко-патогенетичні особливості захворювання міомою матки на основі поглибленого дослідження хворих з міомою матки в доопераційному періоді.
2.
Оцінити анатомо-функціональні характеристики яєчників та їх кровообігу у жінок після гістеректомії із збереженням додатків матки (за даними УЗД та доплерографії).
3.
Визначити вміст білкових (ФСГ, ЛГ, Пл) та стероїдних (естрадіол, прогестерон) гормонів в сироватці крові у хворих з міомою матки до та після оперативного втручання з урахуванням об’єму гістеректомії та віку хворих.
4.
Вивчити рівень простаноїдів (простацикліну (6-кето-ПГF1&) та тромбоксану (ТХ В2)) у жінок, прооперованих з приводу доброякісних пухлин матки.
5.
Оцінити стан основних параметрів якості життя та сексуальної функції пацієнток після гістеректомії в залежності від об’єму оперативного втручання та тривалості післяопераційного періоду.
6.
Розробити та впровадити в практику охорони здоров’я комплексну систему спостереження та корекції стану хворих, що були прооперовані у об’ємі гістеректомії.
Об’єкт дослідження: вивчення впливу гістеректомії та гістероваріоектомії на стан здоров’я жінок з доброякісними захворюваннями матки у післяопераційному періоді.
Предмет дослідження: клінічні прояви (вегетосудинні, психоемоційні порушення), гормональний гомеостаз, сексуальні порушення, параметри оцінки якості життя, анатомо-функціональний стан яєчників, простаноїди, програми реабілітації в післяопераційному періоді.
Методи дослідження: клінічні, інструментальні, імуноферментні, математично-статистичні.
Наукова новизна дослідження. На основі проведеного комплексного вивчення хворих з фіброміомою матки в до- та післяопераційному періоді встановлено, що мають місце значні зміни в гінекологічному статусі хворих міомою матки, які виникли у зв’язку з тривалим розвитком фіброміоми матки, порушення з боку багатьох органів та систем, фонові захворювання та попередні оперативні втручання, які призвели до виснаження компенсаторно-пристосувальних резервів гомеостазу організму жінки і негативно вплинули на загальне здоров’я та якість життя пацієнток.
Вперше вивчено вплив гістеректомії на анатомо-функціональний стан яєчників та показники їх кровообігу за даними УЗД та допплерометрії та встановлено, що після видалення матки в структурі збережених яєчників, відбуваються зміни, схожі з менопаузальними, а в подальшому погіршуються допплерометричні показники кровообігу збережених яєчників, які характеризують їх виснаження.
Вперше вивчено рівень простаноїдів (простацикліну (6-кето-ПГF1&) та тромбоксану (ТХ В2)) у жінок із збереженням яєчників у післяопераційному періоді. Встановлена дисфункція простагландинів викликає вазоконстрікцію, і як наслідок - негативні зміни кровообігу в судинах збережених яєчників.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та впроваджено в практику акушерів-гінекологів комплекс післяопераційного спостереження за прооперованими жінками з доброякісними пухлинами матки за допомогою “Карти спостереження за прооперованою хворою”, що дозволяє налагодити регулярний нагляд за пацієнткою у пізньому післяопераційному періоді.
Отримані результати дають можливість диференційного підходу до ведення хворих після гістеректомії у віддаленому післяопераційному періоді з урахуванням віку пацієнток, об’єму оперативного втручання та стану гормонального гомеостазу.
УЗД-морфометрія яєчників та допплерометрія їх судин дає можливість неінвазивної та швидкої оцінки функціонування збережених гормоно-продукуючих органів.
Розроблені та впроваджені в клінічну практику індивідуалізовані програми реабілітації жінок, що перенесли гістеректомію в залежності від віку хворих та об’єму оперативного втручання із застосуванням загально-оздоровчих заходів, дезагрегантних, антиоксидантних антибактеріальних препаратів, антидепресантів та засобів замісної гормональної терапії.
Впровадження результатів дослідження в практику Результати дослідження по удосконаленню ведення віддаленого післяопераційного періоду у жінок з доброякісними пухлинами матки після гістеректомії впроваджені в практичну роботу гінекологічних відділень пологових будинків №1 та №3 м.Вінниці, гінекологічного відділення та центру планування сім’ї Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, Вінницької районної лікарні.
Особистий внесок здобувача. Дисертант створила методологічну основу роботи, адекватну меті та завданням дисертації. Автором особисто проаналізована наукова література з вивчаємої проблеми, проведено глибокий інформаційний пошук. Самостійно провела клінічне обстеження жінок, прооперованих з приводу доброякісних пухлин матки. Автор самостійно виконувала всі ультразвукові дослідження, слідкувала за перебігом раннього післяопераційного періоду (при необхідності проводила його корекцію), заповнювала карти прооперованих хворих, обстежувала пацієнток при їх повторних візитах (УЗД, кольпоскопія, цитологія шийки матки). Розробила та втілила в практику карту прооперованої хворої та індивідуальну корекцію стану жінок в післяопераційному періоді. Планування етапів дослідження, облік, аналіз первинного матеріалу, статистична обробка результатів, розробка основних положень, висновків та практичних рекомендацій роботи виконані дисертантом особисто.
Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження, оприлюднені на Міжнародному конгресі “Менопауза і репродуктивне здоров’я жінки” (Тернопіль, 2002 ), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми ендокринології” (Вінниця, 2003), засіданнях кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова (2002-2003 рр.), засіданнях асоціації акушерів-гінекологів Вінницької області (2001-2004 рр.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 друкованих робіт в виданнях, затверджених ВАК України і одні тези.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 157 листках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел включає 65 вітчизняних та російськомовних, а також 141зарубіжних найменувань. Робота ілюстрована 38 таблицями та 14 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Було комплексно обстежено152 пацієнтки, які були розподілені на групи в залежності від об’єму виконаного оперативного втручання. Перша група 100 хворих, що перенесли тотальну екстирпацію матки, друга - 52 жінки, що були прооперовані у об’ємі надпіхвової ампутації матки. Кожну групу розподілено на підгрупи в залежності від видалення або збереження яєчників: ІА підгрупа включала 65 жінок після тотальної гістеректомії з видаленням обох яєчників, ІБ підгрупа містила 35 жінок після тотальної гістеректомії із збереженням одного або двох яєчників; ІІА підгрупа - 28 пацієнток після субтотальної гістеректомії з видаленням додатків матки, ІІБ підгрупа - 24 жінки після субтотальної гістеректомії із збереженням одного або двох яєчників.
Обстеження пацієнток з міомою матки розпочиналось на доопераційному етапі та продовжувалось у післяопераційному періоді. При вивченні анамнестичних даних враховували сімейну схильність до гінекологічних та інших хвороб, вивчали анамнез у різні періоди життя (дитячі інфекції, соматичні та гінекологічні захворювання). З метою поглибленого аналізу скарг жінок пременопаузального віку за період перед оперативним втручанням та у всіх пацієнток у післяопераційному періоді розробили, оригінальну “Анкету для оцінки самопочуття менопаузальних жінок”, яка містить 39 питань, відповіді на які дозволяють отримати інформацію про наявність та ступінь розвитку змін у вегетативній, серцево-судинній, психоемоційній, сексуальній та урогенітальній сферах пацієнток. За загальноприйнятою трибальною системою встановлювали ступінь важкості посткастраційного синдрому з визначенням менопаузального індексу Куппермана (Kupperman H. et al., 1959) в модифікації Є.В. Уварової та В.П. Сметнік (1988). Для оцінки якості життя пацієнток використовували модифіковану анкету-опитувальник “Якість життя жінок” (В.И. Кулаков и соавт., 1999). Визначали 5 основних категорій якості життя: фізичну активність, психічний стан, соціальне та рольове функціонування, сексуальну функцію.
Функціональний стан гіпофізарно-яєчникової системи до та в різні строки після гістеректомії вивчали шляхом визначення рівню білкових (ФСГ, ЛГ, Пл) та стероїдних гормонів (Е2,,П) в сироватці крові методом імуноферментного аналізу за традиційною методикою на апараті Multiscan ЕХ. Стабільні метаболіти простаноїдів (простациклін (6-кето-ПГF1&) – тромбоксан (ТХВ2) оцінювали імуноферментним методом за допомогою Multiscan ЕХ з використанням реактивів Центра медичної біотехнології “Аспід”(Росія) та наборів фірми “Amersham” (Великобританія).
УЗД органів малого тазу до оперативного втручання та яєчників після гістеректомії проводили за допомогою апарату ATL HDI 4000 з використанням трансвагінального трансдьюсера 5-9 МГц. В ході дослідження оцінювали форму, контур, розміри та структуру яєчників, наявність патологічних змін, вимірювали об’єм яєчникової тканини за формулою:V=0,523*A*B*C (см3), визначали фолікулярно-стромальний коефіцієнт: об’єм строми/об’єм яєчника. Для оцінки функціонального стану яєчників після гістеректомії без оваріектомії застосовували кольорове та енергетичне допплерівське картування та аналіз кривих швидкостей кровообігу за допомогою імпульсної допплерометрії яєчникової артерії на основі вивчення пульсового індексу (ПІ) та індексу циркуляторного опору (ІЦО).
Для налагодження спостереження за прооперованими пацієнтками розроблено і впроваджено в рамках регіону “Карту спостереження за прооперованою хворою”. Карта містить паспортну частину, дані анамнезу (соматичного та акушерсько-гінекологічного), дані стосовно виконаного об’єму оперативного втручання та дані всіх наступних післяопераційних оглядів гінеколога з результатами поточних лабораторних досліджень, що фіксуються на окремих, спеціально відведених аркушах. Карта заводиться одразу після виконання оперативного втручання разом із іншими виписними документами та видається хворій. Саме з цією картою пацієнтка здійснює наступні візити до лікаря в призначений попередньо час.
Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп’ютері “Pentium 233” за допомогою стандартного програмного пакету “Statistica- 6.0” для Windows-98 (Гланц С.М., 1999).
Результати дослідження та їх обговорення. Проведений аналіз виконаних досліджень дозволив встановити характерні особливості клінічних проявів захворювання у пацієнток з міомою матки, які потребували хірургічного лікування: 109 (72%) хворих потребували оперативного лікування у віці 41-45 років і 42 ( 28%) у віці 46-50 років. Пацієнток віком 46-50 років в групі з екстирпацією матки було майже у 5 разів більше -39 (39 %), порівняно із групою надпіхвової ампутації матки - 4 (7,7%)
Встановлено, що 30 (19,7%) хворих мали обтяжену спадковість, що до доброякісних утворень статевих органів та молочних залоз, онкологічних уражень статевої сфери та інших органів, туберкульозу та цукрового діабету. У 32 (21%) пацієнток відмічено обтяжений алергоанамнез ( ТЕМ-20 (20%), НАМ-12 (23%)). В анамнезі у 80 (52,6%) хворих міомою матки спостерігались супутні екстрагенітальні захворювання: 62 (62%)-ТЕМ, 18 (34,6%)-НАМ. Частота екстрагенітальної патології в групі з екстирпацією матки в 1,79 раз вища, ніж в групі пацієнток з надпіхвовою ампутацією матки. У кожної дев’ятої (10,5%) хворої з міомою матки були виконані попередні оперативні втручання (холецистектомія, видалення кили, флебектомія, оперативні втручання при сечокам’яні хворобі, гемангіоми, діагностична лапароскопія). У більшості хворих групи з екстирпацією матки вже на ранніх стадіях становлення менструальної функції мали місце порушення оваріо-менструального циклу. З виникненням пухлини відмічено зміни характеру менструальної функції у 90 (59%) хворих міомою матки і виявлено, що тривали та надмірні менструації в 1,45 рази частіше зустрічаються в І-ій клінічній групі.
Встановлено, що вміст гіпофізарних гормонів у хворих з міомою матки репродуктивного та перименопаузального віку не мав значних відмінностей; окрім рівню естрадіолу, який був статистично достовірно (р<0,05) вищим, особливо в групі жінок перименопаузального віку, де його середнє значення дорівнювало 293,1 пмоль/л.
Проведені дослідження вмісту гормонів крові через 3, 6, та 12 місяців після оперативного лікування в залежності від об’єму гістеректомії, демонструють вже через 3 місяці достовірне збільшення вмісту гонадотропних гормонів та зменшення вмісту стероїдних гормонів. Вказане співвідношення поглиблювалось до кінця першого року (табл. 1).
Отримані дані ультразвукового дослідження яєчників після гістеректомії, характеризуються зменшенням розмірів і як наслідок-об’ємів яєчників вже через 6 місяців післяопераційного періоду. Через вказаний термін після гістеректомії виявляється значне, статистично достовірне (р<0,05) зменшення всіх розмірів яєчників в обох досліджуваних групах, порівняно із контрольною. Об’єм яєчників складав – 3,332,2 см3 - в І групі хворих та 3,3042,3см3 - в ІІ групі хворих, порівняно із об’ємом яєчників в контрольній групі здорових жінок (5,273,1 см3).
Таблиця 1
Динаміка вмісту білкових та стероїдних гормонів сироватки крові після гістеректомії в залежності від об’єму оперативного втручання та тривалості післяопераційного періоду
Рівень гормонів через 3 місяці після гістеректомії
Групи хворих | Гормони сироватки крові
ФСГ
МЕ/л | ЛГ
МЕ/л | Прл
ММЕ/Л | Е2
Пмоль/л
ІА | 35,13,7 | 14,61,8 | 276,220,6 | 95,710,5
ІБ | 7,51,07 | 8,91,09 | 311,124,5 | 183,219,7
ІІА | 31,43,4* | 11,72,3* | 298,420,9* | 102,210,7*
ІІБ | 5,91,6* | 6,51,7* | 318,125,7* | 177,819,6*
Рівень гормонів через 6 місяців після гістеректомії
Групи хворих | Гормони сироватки крові
ФСГ
МЕ/л | ЛГ
МЕ/л | Прл
ММЕ/Л | Е2
Пмоль/л
ІА | 98,310,6 | 87,19,6 | 282,220,8 | 20,12,7
ІБ | 8,11,5 | 9,61,8 | 176,319,6 | 175,319,5
ІІА | 93,310,1* | 79,68,8* | 233,516,3* | 22,22,9*
ІІБ | 6,81,2* | 7,40,9* | 277,120,6* | 168,318,7*
Рівень гормонів через 12 місяців після гістеректомії
Групи хворих | Гормони сироватки крові
ФСГ
МЕ/л | ЛГ
МЕ/л | Прл
ММЕ/л | Е2
Пмоль/л
ІА | 102,110,7 | 96,210,1 | 287,121,1 | 18,23,1
ІБ | 8,61,4 | 8,31,5 | 240,217,3 | 163,318,5
ІІА | 98,310,6* | 90,49,3* | 266,419,1* | 21,53,5*
ІІБ | 7,81,3* | 6,71,2* | 281,120,8* | 142,216,2*
Примітка: * - р<0,05-( ІА/ІІА; ІБ/ІІБ)
Через 6 місяців після видалення матки, відмічено зміну структури яєчників, що були збережені. Поряд із зменшенням об’єму яєчникової тканини мало місце підвищення гомогенності ехоструктури яєчників та зменшення кількості фолікулів без зміни їх розмірів, зменшення фолікулярно-стромального співвідношення, яке у здорових жінок репродуктивного віку становило 4,1, а у жінок після гістеректомії суттєво зменшилось вже через 6 місяців після оперативного втручання і складало в І групі - 2,7, а в ІІ групі досліджених хворих - 3,6.
При допплерівському дослідженні кровообігу обох яєчникових артерій через 6 та 12 місяців після гістеректомії встановлено статистично достовірне (р<0,05) поступове підвищення індексу резистентності особливо в групі хворих після тотальної гістеректомії (табл. 2).
Таблиця 2
Показники ПІ та ІР яєчникових артерій у жінок через 6 та 12 місяців після гістеректомії
Судини | Через 6 місяців після гістеректомії
ПІ | Р | ІР | Р
І група
n=18 | ІІ група
n=15 | контроль n=20 | І/контроль | ІІ/ контроль | І група
n=18 | ІІ група
n=15 | контроль
n=20 | І/ контроль | ІІ/ контроль
Права яєчникова артерія | 5,2
0,12 | 4,3
0,04 | 1,47
0,06 | <0,01 | <0,01 | 0,81
0,02 | 0,79
0,02 | 0,53
0,05 | <0,05 | <0,05
Ліва яєчникова артерія | 4,9
0,09 | 4,1
0,03 | 1,45
0,09 | <0,01 | <0,01 | 0,69
0,4 | 0,64
0,01 | 0,51
0,04 | <0,05 | <0,05
Через 12 місяців після гістеректомії
Судини | ПІ | Р | ІР | Р
І група
n=13 | ІІ група
n=12 | контроль
n=20 | І/контроль | ІІ/ контроль | І група
n=13 | ІІ група
n=12 | контроль
n=20 | І/ контроль | ІІ/ контроль
Права яєчникова артерія | 6,2
0,16 | 5,7
0,13 | 1,47
0,06 | <0,01 | <0,01 | 0,87
0,05 | 0,81
0,02 | 0,53
0,05 | <0,05 | <0,05
Ліва яєчникова артерія | 5,9
0,14 | 5,3
0,1 | 1,45
0,7 | <0,01 | <0,01 | 0,78
0,03 | 0,75
0,04 | 0,51
0,04 | <0,05 | <0,05
В результаті визначення концентрації простацикліну та тромбоксану в периферичній крові жінок досліджуваних груп, як можливих етіопатогенетичних факторів порушення судинного кровообігу, були отримані наступні результати. В групі жінок зі збереженими яєчниками після тотальної гістеректоміїї середня концентрація простацикліну (6-кето-ПГF1&) становила 71,234,54 пкг/мл. У жінок з субтотальною гістеректомією та збереженими додатками мало місце вірогідне (р<0,05) підвищення концентрації простацикліну. Середні значення вказаного простагландину в даній підгрупі жінок становили 84,383,11 пгк/мл. В групі здорових жінок констатовано вірогідно (р<0,05) вище значення вказаного параметру судинного гомеостазу, яке сягало нормативних показників. Так, його середні значення становили 92,733,29 пгк/мл. При дослідженні концентрації тромбоксану В2 в сироватці крові жінок основної групи з різним об’ємом гістеректомій (тотальна та субтотальна) вірогідних відмінностей в середніх значеннях рівня вказаного вазоконстріктора, виявлено не було. Так, в групі жінок із збереженими яєчниками після тотальної гістеректоміїї середня концентрація тромбоксану В2 становила 98,735,41 пкг/мл. У жінок з субтотальною гістеректомією та збереженими додатками встановлено невірогідне підвищення концентрації ТХВ2 до 99,256,11 пгк/мл. В групі здорових жінок середні значення тромбоксану в сироватці крові знаходились в межах нормативних показників для даної вікової групи і становили 85,734,33 пгк/мл, що було вірогідно нижче від аналогічного параметру внутрішньосудинного гомеостазу жінок обох підгрупах основної групи.
Фізична активність всіх груп досліджуваних хворих до операції була значно знижена., що особливо проявлялось в групах хворих з екстирпацією матки (ІА та ІБ), порівняно із групами субтотального видалення матки. Через 6 місяців після гістеректомії фізична активність жінок у групах субтотальної ампутації матки з видаленням додатків та з їх збереженням змінилась на краще. В групі хворих з тотальною екстирпацією матки з видаленням додатків цей показник становив 10,7 балів, в групі з субтотальним видаленням матки з додатками - 9,1 балів. При обстеженні через 1 рік після гістеректомії: в групах хворих із збереженими додатками матки фізична активність змінилась на краще; тоді як в групах хворих де яєчники були видалені, рівень фізичної активності знизився навіть, порівняно із доопераційним рівнем.
Нами були виявлені суттєві розлади психічного стану обстежених хворих. Через 6 місяців після операції параметри психічного стану жінок різко погіршились, порівняно з передопераційними. При проведенні анкетування через 1 рік після гістеректомії чітко намітилась тенденція залежності психічного профілю пацієнток від об’єму виконаного оперативного втручання. Індекс психічних розладів у хворих після гістеректомії з видаленням додатків становив: ІА – 21,1 балів, ІІА – 16,4 балів.
Параметри соціальної активності хворих після оперативного лікування зазнали значних змін, порівняно із доопераційним рівнем. До оперативного втручання значні зміни у соціальній активності відмічали 48 жінок (73,8%) ІА та 18 (64,2%) ІІА групи. Через 6 місяців після оперативного лікування параметри соціальної активності зазнали змін у всіх досліджуваних групах хворих. При обстежені через 1 рік після гістеректомії значення параметрів соціальної активності хворих змінилось на краще у всіх групах досліджених хворих навіть порівняно із доопераційним рівнем. Індекс соціальної активності дорівнював: ІА-7,5 балів, ІБ-5,2 балів, ІІА - 6,1бали, ІІБ-2,3 балів.
Всі пацієнтки з фіброміомою матки відмічали порушення в категорії якості життя, що стосувалась рольової функції жінки в сім’ї та на роботі до оперативного втручання. Через 6 місяців після оперативного лікування встановлено деяке зниження індексу за рахунок зменшення ступеню важкості проявів.
При дослідженні сексуальної функції до операції 43 пацієнтки (43%) І групи та 20 жінок (38,46%) ІІ групи були незадоволені власним сексуальним життям в останній час. Розлади сексуальної функції до оперативного втручання мали місце у всіх групах обстежених хворих. Через 6 місяців після гістеректомії значні зміни на краще відбулися в групі хворих із субтотальним видаленням матки із збереженням додатків. Через 1 рік після гістеректомії кількість хворих, що відчували дискомфорт під час статевих стосунків збільшилась у групах хворих з видаленими додатками і становила: 39 (60% ) пацієнтка в ІА групі, 14 (40%) – ІБ групи , 23 ( 82,14%) в - ІІА та 2 (7,14%) в ІІБ групі. Порівняльний аналіз результатів дослідження сексуальної функції не виявив вірогідної різниці між групами жінок з субтотальною ампутацією матки та екстирпацією матки у їх впливі на сексуальність жінки.
Для індивідуалізації післяопераційного ведення хворих і розробки диференційних програм реабілітації жінок після гістеректомії ми виходили з віку хворих на момент оперативного втручання, характеру менструальної функції, особливостей перебігу основного захворювання, наявності супутніх екстрагенітальних захворювань, доопераційного рівня гонадотропних гормонів крові і естрадіолу та наявності скарг, що свідчили б про гіпоестрогенію при підрахунку менопаузального індексу.
Реабілітаційна програма для всіх пацієнток репродуктивного віку включала обов’язкову дезагрегантну, антиоксидантну та антибактеріальну терапію. Антидепресивна терапія призначалась за індивідуальними показаннями у разі виражених психоемоційних розладів із схильністю до депресивних станів. Для симптоматичного лікування депресивних станів, в тому числі відчуття тривожності, нами застосовувався Золофт (сертралін) - Pfizer, специфічний інгібітор зворотного захвату серотоніту ( 5 НТ) в нейронах. Замісна гормональна терапія 10 хворим (9,4%) після субтотального та 20 (18,8%) пацієнткам з тотальним видаленням матки з додатками призначалась у ранньому післяопераційному періоді (на 4-5 добу) в залежності від об’єму оперативного втручання. Монотерапія естрогенами (Прогінова) застосовувалась у 20 (18,8%) пацієнток після тотальної гістеректомії у циклічному режимі. З метою метаболічної корекції, враховуючи частоту супутньої обмінно-ендокринної патології хворим репродуктивного віку призначали Хофітол по 2 табл. тричі на добу.
Реабілітаційна програма для пацієнток перименопаузального віку також включала обов’язкову дезагрегантну, антиоксидантну та антибактеріальну терапію. Антианемічне лікування протягом 1-3 місяців після гістеректомії під контролем загального аналізу крові (Нb, кількість еритроцитів, КП) із застосуванням одного з антианемічних препаратів (тотема, актиферрин, сорбіфер дурулес). У жінок, що перенесли субтотальне або тотальне видалення матки з додатками у разі відсутності протипоказань застосовувалась замісна гормональна терапія з 2-го-3-го тижня післяопераційного періоду. Монотерапія естрогенами (Прогінова) проводилась у 14 пацієнток (37.8%) після тотальної гістеректомії у безперервному режимі - 2мг на добу естрадіола валерата. Естроген-гестогенну терапію (Клімонорм) застосовували у 4 хворих (10,8%) після субтотального видалення матки з додатками в циклічному режимі протягом 6 місяців, після чого пацієнтки переводились на безперервну естроген-гестагенну терапію (Клімодієн).
Програма реабілітації для 8 (88,8%) пацієнток, що знаходились у постменопаузі починалась ще в доопераційному періоді із місцевого застосування препаратів, що містять естріол (Овестін) протягом 14-15 діб з метою поліпшення стану слизової піхви для прискореного загоєння в післяопераційному періоді. Програма включала обов’язкову дезагрегантну, антиоксидантну та антибактеріальну терапію. Антианемічне лікування протягом 1-3 місяців після гістеректомії під контролем загального аналізу крові (Нb, кількість еритроцитів, КП) із застосуванням одного з антианемічних препаратів (тотема, актиферрин, сорбіфер дурулес). Обов’язковий прийом препаратів кальцію та вітаміну D (Кальцій Д3 – Нікомед) - по 1 драже 3 рази на день з метою профілактики остеопороза. Полівітамінні комплекси з антиоксидантною властивістю (Три-ВІ-Плюс) по 1 драже на добу.
Всі хворі у постменопаузі були прооперовані у об’ємі тотальної гістеректомії, тому гормональна корекція проводилась препаратами, що містять тільки естрогени: Прогінова (2 мг) у 2 (22,2%) пацієнток та трансдермальна форма естрадіолу (при наявності супутньої патології ШКТ та печінки - Дівігель, 1 мг), - у 5 (55,5%) хворих щоденно безперервно.
Спостереження за пацієнтками, що застосовували гормональну терапію проводилось через 3 місяці, а потім - 1 раз в 6 місяців, за хворими, що не приймали ЗГТ – 1 раз на 6 місяців. Хворі, що були прооперовані у об’ємі субтотальної гістеректомії, крім гінекологічного дослідження потребували обов’язкового проведення розширеної кольпоскопії та цитологічного дослідження мазків із екто- та ендоцервіксу, а також ультразвукової (за допомогою трансвагінальної ехографії) оцінки структури та кровообігу шийки матки. Пацієнткам, що отримували корекцію за допомогою препаратів замісної гормональної терапії, обов’язково проводились: маммографія (УЗД молочних залоз), гемостазіограма, біохімічний аналіз крові, визначення показників ліпідного спектру крові.
На рис. 1 зображено динаміку ступеню важкості психоемоційних та вегето-судинних проявів клімактеричного синдрому за підрахунком МПІ Куппермана. ММІ через 6 місяців після гістеректомії з додатками в групі хворих, що отримували гормональну корекцію (n=61) дорівнював 20,3 бали, що відповідало слабкому ступеню клімактеричних порушень, через 12 місяців після гістеректомії вказаний показник знизився до 10,1 балів, що свідчило про відсутність клімактеричних порушень.
Рис. 1. Динаміка ММІ через 6 та 12 місяців після гістеректомії.
Вивчення змін секреції гіпофізарно-яєчникових гормонів дозволило підтвердити наявність клімактеричного синдрому у хворих, що не отримували ЗГТ. Рівень ФСГ та ЛГ в групах хворих з видаленими яєчниками через 6 місяців після оперативного втручання перевищували нормативні показники більше, ніж в 10 разів, що є характерним для посткастраційного синдрому, їх рівень складав 9810,6 і 879,6 МЕ/л в ІА групі та 9310,1 і 798,8 МЕ/л в ІІА групі пацієнток.
Через 6 місяців застосування програми реабілітації з використанням замісної гормональної терапії у хворих мали місце вірогідно нижчі рівні гонадотропних гормонів: ФСГ - 18,53,2МЕ/л, (р<0,05); ЛГ - 13,41,72 МЕ/л, (р<0,05); та естрадіолу - 14522,1 Пмоль/л, (р<0,05).
Таким чином, стан здоров’я жінки після гістеректомії залежить від багатьох факторів: віку в якому виконується оперативне втручання, гормонального статусу, характеристик міоми, які призвели до гістеректомії, супутніх екстрагенітальних захворювань. Зазначені параметри необхідно враховувати при диференційному підході до реабілітаційних міроприємств у вказаної категорії хворих .
ВИСНОВКИ
В дисертації вирішено наукове завдання щодо забезпечення поліпшення якості життя жінок, що були прооперовані з приводу доброякісних пухлин матки шляхом розробки системи післяопераційного спостереження та індивідуальної корекції їх стану, на основі вивчення особливостей клінічного перебігу захворювання міомою матки, змін гормонального гомеостазу в післяопераційному періоді, оцінки анатомо-функціональних характеристик яєчників та їх кровообігу, змін вмісту простагландинів (простацикліну та тромбоксану) внаслідок гістеректомії, оцінки параметрів якості життя та сексуальної функції, з використанням індивідуалізованих програм моніторингу та реабілітації.
1.
Преморбідний фон хворих на міому матки є обтяженим не тільки стосовно великої кількості супутніх гінекологічних захворювань, які були зареєстровані у 68% хворих, але і характеризується наявністю серйозних порушень з боку багатьох органів та систем організму: супутні екстрагенітальні захворювання виявлено в анамнезі у 52,6% хворих. Тобто, оперативне втручання виконується на фоні виснаження компенсаторно-пристосувальних резервів гомеостазу жіночого організму тривалим розвитком міоми матки, що негативно впливає на здоров’я в цілому та якість життя пацієнток. У хворих міомою матки репродуктивного віку в доопераційному періоді виявлено підвищення середнього рівню естрадіолу, - 293,1 пмоль/л, порівняно із
198,3 пмоль/л в групі здорових жінок, що свідчить, про зв’язок виникнення міоматозної пухлини з порушенням синтезу стероїдних гормонів.
2.
Дані ультразвукового дослідження характеризуються зменшенням розмірів яєчників із збільшенням тривалості післяопераційного періоду. Через 1 рік після гістеректомії в групах жінок із збереженими яєчниками встановлено вірогідне зменшення всіх розмірів яєчників, і як наслідок - об’єму до 2,341,5 см3 в І групі та 3,011,78 см3 - в ІІ групі досліджуваних хворих, порівняно із відповідним показником в контрольній групі (5,06 см3). Гістеректомія сприяє зниженню кровообігу в яєчниках за рахунок підвищення тканинного опору вже через 6 місяців після оперативного втручання, що проявляється зменшенням об’єму яєчникової тканини, підвищенням гомогенності яєчників та зменшенням фолікулярно-стромального співвідношення, в залежності від об’єму оперативного втручання і має тенденцію до прогресування із збільшенням тривалості післяопераційного періоду.
3.
У пацієнток після гістероваріектомії через 3 місяці після оператив-ного втручання встановлено вірогідне збільшення вмісту гонадотропних гормонів та зменшення вмісту стероїдних гормонів, яке поглиблюється із збільшенням тривалості післяопераційного періоду і до кінця першого року концентрація ФСГ та ЛГ складала: 102,1 МЕ/л та 96,2 МЕ/л в ІА групі і 98,3МЕ/л та 90,4 МЕ/л в ІІА групі. Вміст естрадіолу сироватки крові у хворих зазначених груп вже за 6 місяців післяопераційного періоду теж зазнав значних змін, порівнянно із передопераційним рівнем і відповідно складав 20,12,7 пмоль/л та 22,22,9 пмоль/л. Видалення матки із збереженням яєчників в репродуктивному віці супроводжується зниженням середнього рівню естрадіолу в крові пацієнток, порівняно із нормативними показниками, що свідчить про зниження функції яєчників внаслідок гістеректомії.
4.
Виявлене зниження показників кровообігу в судинах збережених після тотальної гістеректомії яєчників, є наслідком ендотеліальної дисфункції на фоні підвищення концентрації тромбоксану до 98,73 пкг/мл та зниження синтезу простацикліну до 71,23 пкг/мл. Відносне збереження вмісту простацикліну –84,38 пкг/мл в венозній крові жінок із субтотальним видаленням матки пов’язане, на нашу думку, із частковою продукцією даного простагландину гладком’язовими клітинами кукси шийки матки.
5.
Тотальна гістероваріектомія з приводу доброякісних пухлин матки має негативний вплив, що поглиблюється протягом 12 місяців післяопе-раційного періоду, на всі параметри якості життя жінок (фізичну активність, психічний стан, соціальне та рольове функціонування та сексуальну функцію). Розлади сексуальної функції в доопераційному періоді у пацієнток з міомою матки мали місце у всіх досліджених групах хворих. У жінок із збереженими після оперативного лікування міоми матки яєчниками, незалежно від об’єму оперативного втручання, сексуальна функція не змінюється. В той же час, при розширенні об’єму оперативного втручання, що призвів до видалення яєчників, у хворих різко погіршується сексуальна функція внаслідок виявленої нами гіпоестрогенії.
6.
Клінічне використання розробленої комплексної програми моніторингу та реабілітації хворих після гістеректомії дозволяє попередити розвиток симптомів, зумовлених гіпоестрогенією за рахунок індивідуалізованого застосування препаратів замісної гормональної терапії, що підтверджується показниками ММІ та визначенням рівнів гонадотропних та стероїдних гормонів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.
При виконанні оперативного втручання у об’ємі субтотальної або тотальної гістеректомії із збереженням або видаленням додатків матки з метою підвищення якості життя пацієнток з доброякісними пухлинами матки у післяопераційному періоді, профілактики віддалених післяопераційних ускладнень і для досягнення максимального лікувального ефекту гістеректомії, необхідно застосування індивідуальних програм реабілітації з налагодженням спостереження хворих в залежності від об’єму оперативного втручання, віку жінки, наявності супутніх екстрагенітальних захворювань.
2.
Для жінок, що перенесли гістеректомію із збереженням додатків матки, рекомендується моніторинг анатомо-функціонального стану яєчників, що включає ультразвукове дослідження яєчників за допомогою трансвагінального сканування з оцінкою довжини, передньо-заднього розміру та ширини яєчників, обчислення об’єму яєчникової тканини, визначення фоллікулярно-стромального коефіцієнта, оцінкою кривих кровообігу яєчників за допомогою триплексного сканування; проведення підрахунку модифікованого менопаузального індексу 1 раз в 6 місяців. У випадку підвищення показників ММІ та наявності змін ультразвукових параметрів проводити визначення рівнів фоллікулостимулюючого та лютеінізуючого гормонів крові для підтвердження стану виснаження збережених яєчників та вирішення питання про доцільність та своєчасність призначення ЗГТ.
3.
Своєчасне індивідуальне застосування препаратів ЗГТ (при відсутності протипоказань до гормонального лікування), як компонента програми післяопераційної реабілітації, дозволяє суттєво зменшити прояви клімактеричного синдрому та підвищити якість життя пацієнток, що перенесли гістеректомію.
4.
Широке застосування запропонованої “Карти спостереження за прооперованою хворою” дозволить практичним лікарям вчасно та у повному обсязі проводити необхідні контрольні обстеження і при необхідності своєчасно застосовувати відповідну корекцію порушень загального та гуморального стану, чим суттєво поліпшить нагляд за вказаною категорією жінок.
5.
Враховуючи досліджений нами зв’язок об’єму гістеректомії з функціональним станом збережених яєчників та показниками якості життя жінок та їх сексуальної функції в післяопераційному періоді, доцільно більше широко застосовувати органозберігаючі та реконструктивно-пластичні операції при доброякісних пухлинах матки.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Жук С.І., Марцинковська В.В., Каюк В.Г., Чечуга Т.О. Анатомо-функціональні характеристики яєчників та особливості перебігу естроген-дефіцитного стану, що виник внаслідок гістеректомії з приводу доброякісних пухлин матки// Актуальні питання медичної допомоги в акушерстві та гінекології. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.- Київ.- 2002.- Вип. 11., Кн. 3.- С. 501-505 (дисертант виконала збір матеріалу, підготовку статті до друку, аналіз отриманих результатів дослідження).
2.
Камінський В.В., Марцинковська В.В., Каюк В.Г., Краєвська Н.А., Ямчук М.Н. Шляхи підвищення якості життя жінок з доброякісними пухлинами матки в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. К.: "Фенікс", 2001. С. 305-308 (дисертант провела збір матеріалу, аналіз, статистичну обробку, підготовила статтю до друку).
3.
Марцинковська В.В., Жук С.І., Каюк В.Г., Боцюра М.Д. Вивчення якості життя жінок, що перенесли гістеректомію з приводу доброякісних пухлин матки// Вісник наукових досліджень.- Тернопіль.- 2002.- №2.- С. 242-243 (дисертант провела огляд літературних джерел, статистичну обробку матеріалу, підготовила статтю до друку).
4.
Марцинковська В.В., Жук С.І., Каюк В.Г., Моєсєєва Т.Д. Застосування замісної гормональної терапії у жінок після гістероваріектомії з приводу доброякісних пухлин матки// Вісник наукових досліджень.- Тернопіль.- 2002.- №3.- С. 121-122 (дисертант провела збір матеріалу, підготовила статтю до друку).
5.
Марцинковська В.В., Камінський В.В., Моєсєєва Т.Д. Функціональні особливості стану гіпофізарно-яєчникової системи у хворих після гістеректомії з приводу міоми матки//Вісник Вінницького державного медичного університету.- Вінниця.- 2003.- №7(2).- С. 301-302 (дисертант провела огляд літературних джерел, збір матеріалу, підготовила статтю до друку).
6.
Камінський В.В., Стовбун Е.В., Марцинковська В.В. Застосування клімодієну в клінічній практиці // Вісник морфології.-2003.- №2.- С. 387-389 (дисертант виконала збір матеріалу).
7.
Марцинковська В.В., Жук С.І., Боцюра М.Д. Клінічна характеристика хворих з доброякісними пухлинами матки, що були прооперовані у об’ємі субтотальної та тотальної екстирпації матки// Збірник наукових праць. Актуальні питання медицини.- Вінниця.- 2002.- С. 72 (тези) (дисертант провела збір матеріалу, статистичну обробку матеріалів, підготовила матеріал до друку).
АНОТАЦІЯ
Марцинковська В.В. Диференційний підхід до ведення жінок з доброякісними пухлинами матки у віддаленому післяопераційному періоді.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія. Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2004р.
В дисертаційній роботі висвітлені клініко-патогенетичні особливості захворювання міомою матки на основі поглибленого вивчення хворих з міомою в доопераційному періоді. На підставі вивчення особливостей клінічного перебігу післяопераційного періоду, змін гормонального гомеостазу після оперативного втручання, оцінки анатомо-функціональних характеристик збережених яєчників та їх кровообігу за даними ультразвукової допплерометрії, змін вмісту простагландинів (простацикліну та тромбоксану), оцінки параметрів якості життя та сексуальної функції, розроблені індивідуалізовані програми моніторингу та реабілітації хворих з доброякісними пухлинами матки в післяопераційному періоді, що дозволили підвищити якість життя пацієнток , прооперованих у об’ємі гістеректомії. Розроблено, впроваджено в рамках регіону та запропоновано для широкого використання “Карту прооперованої хворої”, яка дозволить поліпшити спостереження за вказаним контингентом хворих.
Ключові слова: гістеректомія, якість життя, післяопераційний період, програми
