МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. І. ПИРОГОВА

ПРЕВАР АНАТОЛІЙ ПЕТРОВИЧ

УДК 616 ? 059 - 089 : 616 ? 002.3 : 616 - 018

ОПТИМІЗАЦІЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ М’ЯКИХ ТКАНИН

14.01.03-ХІРУРГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2004

Дисертацією є рукопис. Роботу виконано у Вінницькому національному медичному університеті ім.М.І. Пирогова МОЗ України

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор Желіба Микола Дмитрович, завідувач кафедри загальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України;

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Палій Гордій Кіндратович, завідувач кафедри мікробіології, вірусології та імунології Вінницького національного медичного університету ім.М.І. Пирогова МОЗ України.

Офіційні опоненти:

Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Кулачек Федір Григорович, завідувач кафедри загальної хірургії Буковинської державної медичної академії МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Ляпіс Михайло Олександрович, завідувач кафедри загальної хірургії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Захист відбудеться 18 січня 2005 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий 15 грудня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Покидько М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Новітні досягнення в профілактиці і лікуванні гнійно-запальних захворювань м’яких тканин (ГЗЗМТ) не змогли суттєво вплинути на їх кількість. Хворі з ГЗЗМТ становлять від 28 до 40% загальної кількості пацієнтів хірургічних відділень (Б.М.Даценко, 1995; М.Д.Желіба, 2003; А.Я.Цыганенко и соавт, 2004; Bone R.C., 1991). Нагноєння післяопераційної рани в середньому коливається від 2-3 до 30% (А.А.Шалимов и соавт., 2000; Л.В.Блатун, 2002; А.Я.Цыганенко и соавт, 2004; Emori T., 1993). Летальність при гнійній інфекції та її ускладненнях практично не зменшується і складає від 40 до 60% (В.Ф. Саєнко, 1999; В.И.Ульянов и соавт., 2004; Hsieh T. et al. 2000, Polk H.C., Christmas A.B., 2000).

Визначаючим фактором у лікуванні гнійно-запальних процесів є своєчасна о7птимізація лікувальних заходів з урахуванням, в першу чергу, характеру мікрофлори і її чутливості до протимікробних препаратів. Опережаючий ріст антибіотикорезистентної мікрофлори негативно впливає на ефективність антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії, в зв’язку з чим антибіотики втратили можливість монопольного застосування, а це, в свою чергу, змушує внести корективи в стратегію і тактику профілактики й лікування ГЗЗМТ (Д.Д.Меньшиков и соавт., 2000; Л.В.Блатун, 2002; Л.С.Стрaчунский и соавт., 2002; В.В.Плечев и соавт., 2003; О.О.Бліндер, 2003; S.B.Levy, 1998). Виникає необхідність пошуку нових, більш ефективних антибактеріальних препаратів. В цьому відношенні слід віддати перевагу відносно малотоксичним сучасним антисептичним засобам, до яких мікроорганізми не виробили стійкість (В.Е.Капуцкий и соавт., 2000; Ю.К.Абаев и соавт., 2000).

Останні дослідження показали високу ефективність поверхнево-активних речовин, особливо позитивно зарекомендувало застосування препаратів на основі антисептика декаметоксину (И.Г. Палий 1992; Г.К. Палій, 1997;М.Д.Желіба і співавт, 1998; 2003).

Найбільш суттєвим та складним у проблемі створення нових антимікробних препаратів є необхідність поєднання оптимальних фармакокінетичних властивостей з їх низькою токсичністю. Фторхінолони виявилися єдиними сполуками, які у повній мірі відповідають усім цим вимогам, що забезпечило їм високу ефективність при важких формах інфекції різної етіології. Тому подальше вивчення та застосування фторхінолонів є раціональним у боротьбі з госпітальною інфекцію (Н.П.Коржик, М.П.Черенько, 1998; И.Г.Березняков, 2001).

Важливого значення набуває залежність ефективності лікування від особливостей морфологічних змін і характеру локальних порушень мікрогемоциркуляції, які перешкоджають регіонарному накопиченню антибактеріальних засобів в ділянці гнійно-запального вогнища (З.С.Баркаган и соавт., 2000; Л.И.Ратникова и соавт., 2000; Degreef H., 1998).

Одним із напрямків лікування ГЗЗМТ є удосконалення методів місцевого лікування, яке частіше всього проводиться під пов’язкою. Особливу увагу заслуговують мазі на водорозчинній основі. Тому створення нових антисептичних мазевих форм на гідрофільній основі відкриває сприятливу перспективу для покращення лікування ГЗЗМТ.

Аналіз даних літератури та наші спостереження свідчать, що подальше удосконалення методів і комплексів лікування гнійно-запальних процесів м’яких тканин залишається цілком закономірним та актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова ,,Профілактика та лікування гнійно-запальних захворювань м’яких тканин, на- гноєння ран після операцій на органах черевної порожнини” (№ держ. реєстрації 0197 U 003349); кафедри мікробіології, вірусології та імунології Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова ,,Клініко-лабораторне дослідження властивостей та промислове впровадження нових лікарських засобів на основі декаметоксину, рекомбінантного інтерферону” (№ держ. реєстрації 0198 U 002709).

Мета дослідження: Покращити результати лікування ГЗЗМТ за рахунок комплексного впливу на основні ланки ранового процесу застосуванням нових багатокомпонентних мазей на гідрофільній основі, препаратів фторхінолонового ряду та корекцією мікроциркуляторних змін в ділянці гнійного запалення .

Задачі дослідження:

1. Вивчити мікробний пейзаж, властивості мікроорганізмів та їх чутливість до антисептиків та антибіотиків у хворих з ГЗЗМТ

2. Дослідити ефективність лікарських антисептичних засобів на основі декаметоксину в порівнянні з іншими антисептиками в комплексному лікуванні ГЗЗМТ.

3. Вивчити патоморфологічні зміни в динаміці ранового процесу в порівняльному аспекті.

4. Вивчити стан неспецифічної імунобіологічної реактивності організму та вплив антимікробних препаратів на її показники у хворих на гнійно-запальні захворювання м’яких тканин.

5. Дослідити стан мікроциркуляторних змін в ділянці гнійного осередку в процесі комплексного лікування і виробити показники для їх корекції.

6. Розробити, впровадити та вивчити ефективність нового методу комплексного лікування хворих на гнійно-запальні захворювання м’яких тканин.

Об'єкт дослідження: . Гнійно-запальні процеси мяких тканин.

Предмет дослідження. Рановий процес. Мікрофлора ран. Антимікробні лікарські засоби. Імунобіологічна реактивність організму. Комплексне лікування.

Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні, імунологічні, морфологічні, інструментальні, математико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів: Наукова новизна роботи полягає у розробці нової, науково обгрунтованої концепції комплексного лікування гнійно-запальних захворювань м’яких тканин шляхом поєднання антисептичних препаратів місцевої дії з прийомом фторхінолонів та корекції мікроциркуляторних змін в зоні запалення.

В роботі вперше було проведено дослідження властивостей багатокомпонентних м’яких лікарських форм (мазі) з вмістом декаметоксину на гідрофільній основі в комплексному лікуванні гнійно-запальних захворювань м’яких тканин та отримано мікробіологічне обгрунтування доцільності широкого застосування нових лікарських препаратів у хворих з гнійними захворюваннями м’яких тканин.

Вперше для дослідження мікроциркуляції в зоні гнійного запалення м’яких тканин застосовано оптикоелектронний комплекс, за допомогою якого одержано дані про стан кровообігу в ділянці гнійного осередку, що продемонструвало ефективність даного методу діагностики та дало можливість науково обґрунтувати необхідність корекції мікроциркуляторних змін у патологічному осередку.

Практичне значення одержаних результатів: Обгрунтовано покази для включення нових лікарських препаратів для місцевого лікування хворих з гнійними захворюваннями м’яких тканин різноманітної локалізації з урахуванням природи збудника та факторів, що підтримують запалення. Для практичної хірургії запропоновано просту та економічно вигідну схему місцевого лікування гнійно-запальних процесів м’яких тканин, яка включає адекватну хірургічну обробку, призначення фторхінолонів, застосування багатокомпонентних мазей, корекцію мікроциркуляції у вогнищі запалення.

Застосування розробленої програми місцевого медикаментозного лікування гнійно-запальних захворювань покращує результати лікування хворих з локальними формами гнійної хірургічної інфекції.

Застосування нового оптикоелектронного комплексу забезпечує абсолютно безпечне та комфортне діагностування локального кровообігу, безпечні умови праці обслуговуючого персоналу та підвищує якість медичного обслуговування.

Особистий внесок здобувача: Автором особисто визначені мета і задачі дослідження, виконані збір та аналіз літературних джерел, патентно-інформаційний пошук, розробка програми досліджень, збір та обробка клінічного матеріалу, забезпечення лабораторних досліджень клінічним матеріалом, статистична обробка отриманих результатів, їх інтерпретація з наступним формулюванням висновків та практичних рекомендацій, оформлення дисертації, розробка лікувальної тактики та впровадження її в клінічних умовах. Особисто та з його безпосередньою участю виконано хірургічні втручання у хворих з гнійно-запальними процесами мяких тканин. Самостійно автором в клініці апробована методика дослідження мікроциркуляторних змін в ділянці гнійного вогнища за допомогою нового оптикоелектронного комплексу.

Апробація результатів дисертації: . Основні положення дисертації були викладені та обговорені на науково-практичних конференціях молодих вчених Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова (Вінниця, 2002, 2003; 2004); на міжнародній науково-практичній конференції “Aктуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження антисептиків, антибіотиків” (Вінниця, 2002); міжнародній науковій конференції „Актуальні питання боротьби з інфекційними хворобами” (Харків, 2003), науково-практичній конференції „ Хірургія гриж. Хірургічна інфекція м’яких тканин” (м.Київ, 2003); X ювілейній навчально-методичній та науково-практичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії вищих медичних навчальних закладів України, присвяченої 80-річчю професора О.Я.Фіщенка (м.Вінниця, 2004); Пироговських читаннях (м.Вінниця, 2004); Х з’їздові Товариства мікробіологів України (Одесса, 2004) .

Публікації: За темою дисертації опубліковано 6 статтей в фахових наукових журналах та 4 в тезах матеріалів конференцій.

Структура дисертації: дисертація написана українською мовою, викладена на 150 сторінках машинопису, містить вступ, огляд літератури, розділ матеріалів і методів досліджень, 4 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Викладений матеріал проілюстрований у 26 таблицях, 40 рисунках.

Для огляду літератури використано 287 джерел, з них 224 кирилицею, 63 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота присвячена клінічному вивченню можливості застосування нових антимікробних препаратів в комплексному лікуванні гострої неспецифічної хірургічної інфекції м’яких тканин.

У відповідності до поставлених задач в даній роботі проведено клінічне обстеження і лікування 109 хворих з гнійно-запальними процесами м’яких тканин віком від 16 до 75 років. Хворі були поділені на дві групи. Першу групу (контроль) склали 45 хворих, у яких лікування проводили за загальноприйнятими методами. Друга групу склали 64 хворих, у яких застосували новий комплекс лікування, який включав хірургічне втручання, загальне призначення антибактерільних препаратів фторхінолонового ряду, корекцію мікроциркуляторних змін в зоні запалення шляхом внутрішньовенного застосування тренталу та місцеве лікування із використанням антисептиків та багатокомпонентних мазей на гідрофільній основі: модифікованою нами маззю Вишневського, виготовленої на антисептичній мазі ,,Палісепт” у наступному складі (мас.%): дьоготь – 3,0; ксероформ – 3,0; палісепт – до 100,0; багатокомпонентною маззю з нашим оригінальним прописом на гідрогелевій основі наступного складу (мас.%): метилурацил – 5,0; анестезин – 1,0; окис цинку – 5,0; палісепт до 100,0 (позитивне рішення про реєстрацію заявки на винахід №2004031554).

Всі хворі обстежені з застосуванням клінічних, лабораторних, мікробіологічних, імунологічних, інструментальних методів, морфологічного обстеження ран. Клінічну оцінку стану хворих проводили шляхом динамічного спостереження за характером зміни симптомів захворювання, динаміки лабораторних показників і додаткових методів обстеження.

Обстеження всіх хворих основної і контрольної груп починали зі скарг та збору анамнезу, виявлення супутньої патології, огляду місцевого статусу в зоні запалення: кольору шкіри, наявність набряку, зміни в рані (наявність некротичних тканин, характер виділень, грануляції, епітелізація). Швидкість епітелізації вимірювали планіметричним методом, який базується на зміні площі ранової поверхні за одиницю часу. Відсоток зменшення площі рани за добу вимірювали за формулою:

(S – Sn) Ч100% , де

S Чt

S – площа рани при попередньому вимірюванні;

Sn – площа рани при даному вимірюванні;

t – кількість діб між вимірюваннями.

Для більш обєктивного відображення динаміки ранового процесу нами запропоновано формулу:

(V – Vn) Ч 100% , де

V Ч t

V – обєм рани при попередньому вимірюванні;

Vn – обєм рани при даному вимірюванні;

t – число діб між вимірами.

Обєм ран визначали за формулою:

V = S Ч h, де

V – обєм рани;

S – плoща рани;

h – глибина рани.

Таким чином, одержували динаміку обємних змін в рані (відсоток зменшення обєму рани за добу), оцінювали ефективність призначеної терапії (рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель №2004031933).

Паралельно з цими обстеженнями проводили лабораторні дослідження крові і сечі по уніфікованим методикам у відповідності з наказами МОЗ №960 від 15.10.1974р. і №290 від 11.04.1982р. ”Об унификации клинических лабараторных методов исследования”, визначали коагулограму. На основі одержаних результатів провели вивчення температурно – гематологічних показників. За лейкоцитарними гематологічними показниками і температурою тіла обчислювали наступні індекси:

ТЛІ = температура тіла ? кількість лейкоцитів / 100;

ТПІ = температура тіла ?% палочкоядерних нейтрофілів / 100;

ТСІ = температура тіла ?% сегментоядерних нейтрофілів / 1000;

ТЛК = температура тіла ?% лімфоцитів / 1000;

ТШОЕ = температура тіла ?ШОЕ / 1000;

СІЗ = ТЛІ + ТПІ + ТСІ + ТЛК + ТШОЕ, де СІЗ – сумарний індекс запалення; 100, 1000 – індекси для вимірювання результатів (патент України №39739а).

За формулою Я.Я.Кальф Каліфа, модифікованою О.Я.Фіщенко та С.Д.Хімічем визначали лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ).

Забір матеріалу з ран для мікробіологічного обстеження здійснювали згідно наказу №535 МОЗ від 22.04.1985р. „Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений”. Потім проводили якісну і кількісну оцінку виділеної мікрофлори.

З метою видової ідентифікації та характеристики штамів стафілокока виявляли плазмокоагулазну, лецитиназну, гемолітичну активність та здатність ферментувати маніт в анаеробних умовах.

З метою вивчення чутливості клінічних штамів бактерій до біологічно активних препаратів проводили визначення чутливості виділених штамів стафілококів, ешерихій, протеїв, псевдомонад до антибіотиків методом дифузії в агар з використанням стандартних дисків за загальноприйнятою методикою згідно методичним вказівкам МОЗ (Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агаре с использованием стандартных дисков, 1983). У випадках затримки зони росту бактерій навколо диску до 10-12 мм, штам характеризували як резистентний до цього препарату. Помірно резистентними до антибіотиків штамами вважали такі, у яких діаметр зони затримки росту навколо диску дорівнював 12-17 мм. Чутливими до антибіотиків вважали штами, які мали діаметр зони затримки росту навколо диску 18-29 мм.

Паралельно виділенню та ідентифікації чистої культури збудників гнійно-запальних процесів проводили підрахунок кількості колонієутворюючих одиниць (КУО) в досліджуваному матеріалі з метою визначення швидкості деконтамінації гнійних ран.

Антимікробну активність антисептичних препаратів визначали за допомогою методу послідовних серійних розведень досліджуваних препаратів в рідкому поживному середовищі (Наказ МОЗ від 13.03.75 № 250).

Мінімальну бактеріостатичну концентрацію (МБсК) визначали за найменшою концентрацією досліджуваної речовини, в присутності якого не спостерігали росту культури. Мінімальну бактерицидну концентрацію (МБцК) дослідних речовин встановлювали за результатами висіву вмісту пробірок з розведеннями на щільні поживні середовища.

Для мікроорганізмів як поживне середовище використовували 1% м’ясо-пептонний бульон і м’ясо-пептонний агар.

Всі досліди супроводжували відповідними контролями: контролем середовища на стерильність; контролем росту культури в середовищі без препарату; контролем самого досліджуваного препарату. Досліди проводили в 3-х повторах з кожною концентрацією препарату і досліджуваною культурою мікроорганізмів з метою отримання достовірних результатів.

Для оцінки природної резистентності організму пацієнтів обстежених груп були вивчені показники неспецифічної резистентності організму: фагоцитарна активність нейтрофілів, інтенсивність фагоцитозу за методикою О.А.Олейнікової та ін.(1975) і імунологічна реактивність організму за методикою Г.К.Палія (1993).

Цитологічне дослідження ексудату ран проводили методом мазків-відбитків за оригінальною методикою М.П.Покровської та М.С.Макарова. У глибоких та важкодоступних ділянках – методом поверхневої біопсії за методикою М.Ф.Камаєва та Д.Н.Кавкало.

З метою контролю перебігу ранового процесу нами проводилось гістологічне дослідження тканин рани. Обробку, проводку і вивчення матеріалу проводили за загальноприйнятою методикою.

Для аналізу стану мікроциркуляторних змін у вогнищі запалення застосували оптикоелектронний комплекс для визначення гемодинамічних показників, розроблений на кафедрі оптико-електронної техніки Вінницького національного технічного університету. Рівень кровонаповнення визначали в умовних одиницях у чотирьох точках:–

перша точка – епіцентр запалення;–

друга точка – на межі запального процесу;–

третя точка – за межею запального процесу;–

четверта точка – на симетричній ділянці тіла.

Співставляючи перших три точки з четвертою, яка відігравала роль контрольної, вираховували коефіцієнт асиметрії рівня кровонаповнення.

Отримані результати досліджень було оброблено за загальноприйнятими методами варіаційної статистики з визначенням середньої арифметичної, помилки середньої арифметичної, середньої зваженої, помилки середньої зваженої, довірчого коефіцієнта (критерій Стьюдента).

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження показали, що найбільш частим збудником ГЗЗМТ були стафілококи (68% спостережень) та ентеробактерії (32% спостережень). Мікроорганізми виділяли як в монокультурі (78% спостережень), так і в асоціаціях стафілококів з грамнегативною флорою (22%).

Із досліджуваного матеріалу хворих було виділено 81 штам S.aureus та 9 штамів S.epidermidis, 15 штамів P.aeruginosa, 14 штамів P.vulgaris, 13 штамів E.coli. Найбільш чутливими штами виявились до декаметоксину(ДКМ) та хлоргексидину біглюконату(ХГБ). МБсК препарату для штамів золотистого стафілокока складала 0,46 ± 0,07 мкг/мл та 0,89 ± 0,11 мкг/мл відповідно, для епідермального 0,41 ± 0,17 мкг/мл і 0,7 ± 0,18 мкг/мл. МБцК становила 0,94 ± 0,13 мкг/мл і 1,97 ± 0,23 мкг/мл, для епідермального – 0,75 ± 0,17 мкг/мл і 1,35 ± 0,37 мкг/мл відповідно (табл.1).

Досить чутливими стафілококи виявились до фурациліну. МБсК для золотистого стафілокока складала 1,97 ± 0,23 мкг/мл, для епідермального 1,55 ± 0,51 мкг/мл, МБцК – 4,71 ± 0,56 мкг/мл і 3,98 ± 1,36 мкг/мл відповідно.

Таблиця 1

Характеристика чутливісті бактерій, виділених з організму хворих гнійно-запальними захворюваннями до антисептиків

(M ± m)

Вид мікроорганізму | Концентрація

препарату | ДКМ | ХГБ | Фурацилін

S. аureus | МБсК | 0,46±0,07 | 0,89±0,11 | 1,97±0,23

МБцК | 0,94±0,13 | 1,97±0,23 | 4,71±0,56

S.epdemidis | МБсК | 0,41±0,17 | 0,7±0,18 | 1,55±0,51

МБцК | 0,75±0,17 | 1,35±0,37 | 3,98±1,36

E. coli | МБсК | 2,49±1,28 | 4,45±1,52 | 23,08±6,68

МБцК | 3,85±1,4 | 7,8±2,38 | 55,78±16,66

P. vulgaris | МБсК | 2,48±0,66 | 8,36±2,52 | 71,43±15,09

МБцК | 4,73±1,26 | 10,5±2,28 | 157,14±30,19

P.aerugnosa | МБсК | 11,44±3,79 | 20,8±4,97 | Х*

МБцК | 23,93±9,4 | 39,55±9,54 |

Х*

*Примітка. Х – концентрація 200 мкг/мл не впливала на псевдомонади

Кишкова паличка виявилась більш стійкою до даних антисептиків і для її знезараження знадобились вищі концентрації. МБсК декаметоксину і хлоргексидину відповідно становили 2,49 ± 1,28 мкг/мл і 4,45 ± 1,52 мкг/мл, МБцК – 3,85 ± 1,4 та 7,8 ± 2,38 мкг/мл. Стосовно фурациліну, то МБсК складала 23,08 ± 6,68 мкг/мл, МБцК – 55,78 ± 16,66 мкг/мл.

Протеї були ще стійкішими до даних антисептиків. МБсК декаметоксину і хлоргексидину становили відповідно 2,48 ± 0,66 мкг/мл і 8,36 ± 2,52 мкг/мл, МБцК – 4,73 ± 1,26 мкг/мл та 10,5 ± 2,28 мкг/мл. Досить стійкими штами протея виявились до фурациліну: МБсК – 71,43 ± 15,09 мкг/мл, МБцК – 157,14 ± 30,19 мкг/мл.

Ще вищі концентрації антисептиків потрібні для знешкодження псевдомонад. МБсК декаметоксину і хлоргексидину відповідно становили 11,44 ± 3,79 мкг/мл і 20,8 ± 4,97 мкг/мл, МБцК – 23,93 ± 9,4 мкг/мл та 39,55 ± 9,54 мкг/мл. До фурациліну в концентрації 200 мкг/мл чутливих штамів псевдомонад не виявили.

ХГБ хоч і поступається за своєю активностю ДКМ, але все ж володіє високими протимікробними властивостями на відміну від фурациліну, який широко використовуєть в клініці, проте володіє слабкою дією стосовно грамнегативної флори.

Одним з найважливіших компонентів в комплексному лікуванні гнійно-запальних процесів є антибіотикотерапія. Але поява антибіотикорезистентних штамів – одна із головних причин важкості перебігу цих захворювань. Тому визначення чутливості до антибіотиків є обов’язковим дослідженням в клінічній практиці.

Більшість виділених штамів стафілокока виявились стійкими до бензилпеніциліну (91%), рифампіцину (82%). Найбільш чутливими вони виявились до препаратів ряду фторхінолонів: норфлоксацину (89%), офлоксацину (87%), ципрофлоксацину (86%). Високу чутливість, хоча і поступаються фторхінолонам, вони зберігають до цефалоспоринів, які в даний час широко використовують в гнійній хірургії: цефазоліну (61%), цефтріаксону (68%), цефатоксиму (75%), цефалексину (61%), цефалотину (65%).

Досить високу чутливість відмічено до лінкоміцину (42%). Особливий інтерес для нас представляла чутливість до левоміцетину, який входить в склад найбільш вживаних при ГЗЗМТ багатокомпонентних мазей ,,Левомеколь” та ,,Левосин”. Чутливість виділених штамів стафілокока до нього складала всього 39%; стійкими виявилися 40% штамів.

Що стосується ешерихій, то їх чутливість до цефалоспоринів значно менша в порівнянні із стафілококами, в середньому у 2 рази.

До цефазоліну виявились чутливими 31% штамів кишкової палички, до цефтріаксону – 38%, цефатоксиму – 31%, цефалексину – 15%, цефалотину 54%. Вискочутливою вона виявилась до фурадоніну (54%), поліміксіну (61%). Найбільшу чутливість, як і стафілококи, кишкова паличка проявляла до фторхінолонів: норфлоксацину (100%), офлоксацину (85%), ципрофлоксацину (77%). Що стосується левоміцетину, то лиш 46% штамів кишкової палички виявились чутливими до нього.

Відносно псевдомонад спостерігали зовсім іншу картину. Всі штами (100%) були стійкими до стрептоміцину, рифампіцину, нітрофуранів. Досить низьку чутливість спостерігали до цефалоспоринів: цефтріаксону (27%), цефатоксиму (27%), цефалексину (33%), цефалотину (20%). До такого вживаного антибіотику, як цефазолін, стійкими виявились 80% штамів і помірно чутливими 20%, чутливих штамів псевдомонад до нього не виявили. Малочутливими (всього 13% штамів) вони виявились до левоміцетину. На фоні цього препарати ряду фторхінолонів виступають, як препарати вибору при лікуванні псевдомонадної інфекції. Чутливиість псевдомонад до них виявилась на найвищому рівні: до норфлоксацину – 87% штамів, офлоксацину – 80%, ципрофлоксацину – 87%.

Протеї виявились стійкими до похідних нітрофуранів (100%), рифампіцину (79%), стрептоміцину (64%), лінкоміцину (50%). Стосовно цефалоспоринів, то по чутливості до них протеїв вони значно поступалися фторхінолонам. Чутливими до цефазоліну виявились 13% штамів протеїв, цефтріаксону – 50% штамів, цефатоксиму 50%, цефалексину 43%, цефалотину 36%. Як і інші виділені мікроорганізми, протеї виявились найбільш чутливими до фторхінолонів: до норфлоксацину – 86% штамів, офлоксацину 72%, ципрофлоксацину 93%.

Отримані дані про неспецифічні фактори захисту організму свідчать, що у всіх обстежених хворих спостерігали зниження показників імунобіологічної реактивності (табл. 2). Представлені зміни індивідуальних показників неспецифічних ланок імунологічної реактивності організму (ІРО) в результаті проведеного комплексного лікування свідчать, що показники ІРО підвищувались у всіх порівнюваних групах хворих. Найбільш суттєвим таке підвищення відмічали в першій основній групі (р < 0,01). Ступінь підвищення ІРО в другій основній і контрольній групах була недостовірною (р > 0,05).

Таблиця 2

Порівняльна оцінка імунобіологічних показників до і після лікування хворих з ГЗЗМТ

(M ± m)

Імунологічні

показники | Контрольна

Група | Основна група

ДКМ | ХГБ

ІРО до лікування |

67,61±4,03* | 67,65±2,44?

| 68,61±2,8?

ІРО після лікування |

69,3±2,97? | 71,61±2,11??? | 69,9 ±3?

ФАЛ до лікування |

54 ± 5,1? |

52,61±5,97? | 52,54±5,28?

ФАЛ після лікуваня |

55,48±5,17? | 57,04±4,7?? | 54,36±3,98?

ФЧ до лікування |

3,57 ± 0,83? | 3,43 ± 0,5? | 3,43 ± 0,53?

ФЧ після лікування |

4,13±0,54? | 5,17±0,78??? | 4,1±0,55?

Примітка. ?(p>0,05); ??(p<0,05); ???(p<0,01)

Комплексне лікування гнійно-запальних захворювань приводило до підвищення показників неспецифічного клітинного імунітету. Насамперед це стосувалось хворих першої основної групи, у яких активність і інтенсивність фагоцитозу підвищилась відповідно(р < 0,01).

Так, у хворих обох груп до лікування середні величини ІРО були дещо нижчими від нормальних, але між собою суттєвих відмінностей не мали (р > 0,05). Після комплексного лікування ГЗЗМТ показники ІРО підвищились, але неоднаково. Після комплексного лікування із застосуванням препаратів декаметоксину ІРО підвищилась (р < 0,01), тобто відбулося її достовірне підвищення, при застосуванні ХГБ і в контрольній групі показники ІРО зросли незначно (р > 0,05).

Фагоцитарна активність лейкоцитів (ФАЛ) визначалась на однаковому рівні у всіх групах (р > 0,05). Після лікування в першій підгрупі, де застосовували для санації препарати ДКМ, відбулося вірогідне її підвищення (р < 0,05), в контрольній і другій підгрупі ці показники зросли незначно (p > 0,05).

Аналогічні результати отримані при вивченні фагоцитарного числа (ФЧ). Ці показники у всіх групах до лікування були приблизно однаковими (p > 0,05). Однак, проведене лікування з застосуванням в якості антисептика ДКМ привело до суттєвого підвищення цього показника (р < 0,01). Санація ранових поверхней ХГБ практично не впливала на інтенсивність фагоцитозу і не відрізнялась від контрольної групи (p > 0,05). При госпіталізації у хворих із станом середнього ступеня важкості перебігу захворювання вони були значно пониженими в порівнянні з групою хворих, що були госпіталізовані в задовільному стані (р > 0,01). Характеризуючи критерій достовірності цих показників між двома групами до і після лікування, відмітили зменшення між ними різниці в середньому у два рази.

Представлені дані свідчать, що показники ІРО, ФЧ, ФАЛ у хворих, що поступили в задовільному стані знаходились на достатньо високому рівні і в процесі лікування практично не змінювались (p > 0,05) за винятком підвищення ФЧ (p < 0,01). Таким чином, з наведених даних видно, що рівень показників ІРО, ФЧ, ФАЛ прямо пропорційний стану неспецифічної резистентності організму. Зниження показників природної резистентності достовірно відмічається у пацієнтів з середнім та важким перебігом захворювання, тобто у хворих з вираженою ендогенною інтоксикацією і навпаки, у хворих, які госпіталізовані в задовільному стані ці показники незначно відрізнялись від нормальних величин.

Дослідження мікроциркуляції проводили при поступленні хворих в клініку та на 4-5 добу. Аналізуючи приведені дані, можемо відмітити, що рівень кровонаповнення в епіцентрі гнійного запалення був самим вищим і суттєво відрізнявся від контрольної точки (p < 0,001) в обох групах спостережень. Чим далі від епіцентру, рівень кровонаповнення понижувався, як до лікування, так і після нього в обох групах. Але в основній групі в 2, 3, 4-й точках замірів відмічали перевагу рівня кровонаповнення після лікування (p <0,05) над рівнем кровонаповнення до лікування на відміну від контрольної групи. В контрольній групі, навпаки, рівень кровонаповнення після лікування в цих точках був нижчим, ніж до лікування. Показники кровонаповнення до лікування суттєво не різнилися між даними основної і контрольної груп (p > 0,05).

Спостерігаючи за змінами коефіцієнта асиметрії кровонаповнення, потрібно відмітити, що даний коефіцієнт характеризує, наскільки відрізняється рівень кровонаповнення в даній точці від контрольної точки. Показники цього коефіцієнту в епіцентрі запалення були самими найвищими, що свідчить про підвищення кровообігу в місці запалення до лікування, в середньому у 2 рази (табл. 3).

Таблиця 3

Показники коефіцієнта асиметрії кровонаповнення у ділянці запалення

(M ± m)

Групи

спостереження | Епіцентр

запалення

(1 точка) | Межа

запалення

(2 точка) | За межею

запалення

(3 точка)

до лікування | після лікування | до лікування | після лікування | до лікування | після лікування

Основна | 2,09 ± 0,47 | 1,29 ± 0,13 | 1,27 ± 0,13 | 1,05 ± 0,08 | 1,04 ± 0,1 | 1,01 ± 0,13

Контрольна | 1,88 ± 0,22 | 1,57 ± 0.41 | 1,36 ± 0,21 | 1,18 ± 0,21 | 1,08 ± 0,14 | 1,04 ± 0,13

Після проведеного лікування вони суттєво знизились, але все ж були вищими, ніж за межею запалення (p < 0,05). В основній групі вони були дещо нижчими, ніж в контрольній і наближались до показників за межею запалення, в нашому розумінні, до варіанту норми. За межею запалення коефіцієнт асиметрії як в контрольній, так і в основній групі, як до лікування, так і після нього не мав достовірних відмінностей (p > 0,05).

Співставляючи отримані результати з динамікою перебігу ранового процесу, очевидно, що скорочення термінів некролізису, швидка поява грануляцій та епітелізаціїї, зменшення днів госпіталізації в основній групі, в порівнянні з контрольною, відбулась завдяки покращенню кровопостачання ділянок з ГЗЗМТ за рахунок включення в комплекс лікувальних заходів тренталу.

При госпіталізації в клініку середня температура тіла у всіх групах хворих була субфебрильною (p > 0,05). В процесі лікування в основній групі температура нормалізувалась у 1,5 рази швидше, ніж в контрольній. Важливо відмітити, що в основній групі на третю добу температура тіла нормалізувалась у 75% хворих, в контрольній у 53%. Процес нормалізації температури в контрольній групі розтягнувся на весь період стаціонарного лікування.

Одним із головних ознак, які говорять про позитивну динаміку ранового процесу, є біль, набряк, гіперемія шкіри. В основній групі вже на 2-3 добу відмічено різке зменшення ексудації, перифокальних запальних явищ (набряк, інфільтрація), значно зменшився біль, тоді як в контрольній групі вони зникали на 3-4 добу. Мікробне обсіменіння визначали на рівні 102-3 (КУО).

В контрольній групі в ці терміни зберігалась доволі велика кількість виділень з ран, тканини на дні ран нерідко були покриті нашаруванням фібрину. Ступінь мікробного обсіменіння ранової поверхні відповідала рівню 103-5 КУО.

На 4-5 день ранова поверхня у хворих основної групи повністю очистилась від некротизованих тканин, покрилась яскравими мілкозернистими грануляціями. Характер ранових виділень характеризували як серозний. Оточуючі рану тканини візуально не відрізнялись від здорових. Мікробне обсіменіння знизилась до 101-2 КУО.

В ті ж терміни рани у пацієнтів контрольної групи в основному очистились від нежиттєздатних тканин, але місцями зберігалась перифокальна інфільтрація, серозно-гнійні виділення, грануляції були виражені значно гірше, ніж в основній групі. Мікробіологічні дослідження виявили обсіменіння ран на рівні 102-4 КУО.

Аналізуючи суб’єктивні і об’єктивні характеристики ран в основній і контрольній групах через 5 діб лікування відмітили затихання запальних явищ і перехід ранового процесу в проліферативну стадію в більшості хворих основної групи. В ті ж терміни рани у пацієнтів контрольної групи в основному очистились від нежиттєздатних тканин, але місцями зберігалась перифокальна інфільтрація, серозно-гнійні виділення, грануляції були виражені значно гірше, ніж в основній групі.

В залежності від проведеного лікування змінювались і показники лейкоцитарної формули. Аналізуючи приведені цифри, відмітили достовірне їх зменшення (p < 0,01) в основній групі в порівнянні з контрольною, за винятком ШОЕ. В основній групі його показники практично не змінилися (p > 0,05). Достовірне зниження паличкоядерних лейкоцитів спостерігали в обох групах, але в контрольній цей показник вищий від норми, що свідчить про неповну ліквідацію запального процесу.

Отримані результати ТЛІ свідчать про однакові їх зміни в обох групах. В результаті лікування достовірно відмічено зниження як ТПІ (p < 0,01), так і СІЗ (p < 0,001). Але, потрібно відмітити, що зміни сумарного індексу запалення відбулися неоднаково.

В основній групі він зменшився з більшою достовірністю і був у 1,2 рази меншим, ніж в контрольній групі. В клінічній практиці перевагу слід надати цим двом показникам, котрі найбільш обєктивно відображають зміни в перебігу запального процесу. Аналізуючи показники ЛІІ відмічали їх зниження, але з недостатнім критерієм достовірності (p > 0,05).

Характеризуючи отримані результати слід відмітити позитивну динаміку в швидкості загоєння ран у хворих основної групи. Відсоток зменшення площі і обєму ран за добу в середньому у 2,5 рази був вищим, ніж в контрольній групі. Некролізис у основній групі наступав у 1,8 рази, поява грануляцій та початок епітелізації у 1,5 рази швидше, ніж у контрольній групі (табл. 4).

Характеризуючи патоморфологічні зміни в ранах, слід відміти,що цитологічна і гістологічна картина у хворих основної групи мали деякі відмінності, порівняно з контрольною групою. Переважним типом цитограм ранового ексудату в основній групі на 2-3 добу був запально-регенераторний із значним зменшенням мікрофлори, зруйнованих і дистрофічно змінених нейтрофілів, посиленням фагоцитозу, появою макрофагів і фібробластів.

Таблиця 4

Перебіг ранового процесу у хворих гнійно-запальними захворюваннями в залежності від лікування

Групи

хворих | Критерії оцінки перебігу ранового процесу

(доба, Mm)

некролізис | поява грануляцій | початок епітелізації

Основна | 2,77 ± 0,37 | 4,45 ± 0,42 | 6,8 ± 0,77

Контрольна | 4,96 ± 0,7 | 6,87 ± 0,93 | 10,07 ± 1,04

В контрольній групі в ці ж терміни вивчення ранових відбитків виявили в основному запально-дистрофічний тип цитограм, який характеризували перевагою нейтрофілів (частково з ознаками дистрофії), відсутністю макрофагів і фібробластів, слабкістю фагоцитозу, збереженням мікрофлори. Дані цитологічного дослідження на 5-6 добу в основній групі виявили перевагу регенеративного і регенеративно-запального типів цитограм із значним збільшенням в них рівня фібробластів.

В основній групі деструктивні зміни в стінках артеріол і капілярів були менш виражені. В контрольній групі перші три доби переважав нейтрофільний ексудат, тоді як в основній групі починаючи з другої доби починав утворюватись макрофагально-лімфоцитарний ексудат. Кількість кровоносних капілярів в основній групі збільшувалась вже на 2-3 добу і їх число наростало до 5-6 доби, на відміну від контрольної групи. Перевага лімфоцитарно-макрофагального ексудату приводила до проліферації фібробластів і утворення грануляційної тканини. Цей процес в основній групі починався уже на 2-3 добу і набував найбільшого розмаху на 5-6 добу, коли юна грануляційна тканина перетворювалась на грубу волокнисту сполучну тканину. З 6 доби розпочинався зворотній розвиток кровоносних капілярів шляхом їх запустіння.

В контрольній групі процес утворення кровоносних капілярів починався з 3-4 доби, а процес проліферації фібробластів і утворення колагенових волокон починався з 4-5 доби. Зворотній розвиток кровоносних капілярів наступав з 7-8 доби шляхом гіалінозу їх стінки. А процес перетворення юної грануляційної тканини на грубоволокнисту сполучну тканину проходив значно пізніше – на 9-10 добу. Необхідно відмітити, що навіть в такі терміни спостерігали процеси гіалінозу в стінці артеріол.

Важливим показником ефективності лікування є тривалість необхідного перебування хворих на стаціонарному лікуванні. Встановлена статистично достовірна різниця по цьому показнику між основною та контрольною групами (p < 0,001).Середні терміни госпіталізації в основній групі становив 8,17 + 1,07, у контрольній ? 12,82 + 1,7 днів.

Отримані результати свідчать, що клінічний перебіг і процес одужання хворих з ГЗЗМТ знаходиться в чіткій залежності від застосованого лікування, зокрема, від використання різних протимікробних препаратів у різних лікарських формах та корекції мікроциркуляторних змін в зоні запалення. Цілком очевидно значно більш виражений терапевтичний ефект застосування лікарських антисептичних препаратів на основі декаметоксину. Це стосується швидшої (статистично достовірної) нормалізації всіх основних проявів ГЗЗМТ, позитивної динаміки клінічного перебігу і повного одужання хворих.

ВИСНОВКИ

В дисертації представлено результати дослідження лікування ГЗЗМТ шляхом розробки науково обгрунтованої комплексної програми.

1.Основними збудниками гострої хірургічної неспецифічної інфекції м’яких тканин залишаються стафілокок (68%,) та грамнегативна флора (32%) – ешерихії, протеї, псевдомонади. Найвищу чутливість грампозитивні і грамнегативні бактерії проявляють до нового вітчизняного антисептика декаметоксину та фторхінолонів. Грамнегативна флора нечутлива або малочутлива до традиційних антибіотиків.

2.Використання нових багатокомпонентних мазей на гідрофільній основі завдяки широкому спектру антибактеріальної дії стосовно основних збудників гнійно-запальних процесів, протизапальному, знеболюючому, імуномодулюючому та репаративному ефектам покращують результати лікування ГЗЗМТ.

3.Завдяки високій протимікробній ефективності препаратів похідних четвертинно-амонієвих сполук у хворих з ГЗЗМТ в рановому вмісті в перші 2 доби переважає лімфоцитарно-макрофагальний ексудат, що приводить до проліферації фібробластів і утворення грануляційної тканини, тим самим прискорює репаративні процеси.

4. У пацієнтів з вираженою ендогенною інтоксикацією виявлено пригнічення неспецифічних ланок гуморального та клітинного імунітету. Застосування препаратів ДКМ відновлює показники неспецифічної імунобіологічної реактивності макроорганізму.

5.Порушення регіонарної мікроциркуляції є одним з основних механізмів патогенезу гнійної рани, нормалізація котрих веде до активізації репаративних процесів. Застосування в комплексі лікування гнійної рани засобів, що впливають на рановий процес через систему мікроциркуляції, дозволяє забезпечити позитивний полівалентний вплив на стан місцевого гомеостазу. Використання регіонарної стимуляції мікрогемодинаміки дозволяє прискорити загоєння ран (в 1,5 рази) і скоротити терміни стаціонарного лікування хворих з ГЗЗМТ (в 1,8 рази).

6. Застосування комплексної програми, до якої входять адекватна хірургічна обробка гнійного осередку, препарати фторхінолонового ряду, препарати, які покращують місцевий кровообіг, місцеве призначення лікарських засобів на основі декаметоксину дає змогу покращити перебіг гнійно-запальних процесів, зменшити явища інтоксикації, прискорити процеси некролізису з 4,96 ± 0,7 до 2,77 ± 0,37 доби, появи грануляцій з 6,87 ± 0,93 до 4,45 ± 0,42 доби та епітелізації рани з 10,07 ± 1,04 до 6,8 ± 0,77 доби, скоротити терміни антибактеріальної терапії та перебування хворих у стаціонарі з 12,82 ± 1,7 до 8,17 ± 1,07 доби і тим самим сприяє раціональному використанню ліжкового фонду.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дзісь Н.П., Палій В.Г., Заріцький О.М., Превар А.П. Ефективність лікування супозиторіями Десептол гнійно-запальних захворювань //Вісник Вінницького держ. мед. університету.? 2000.? Т.4,№2.? С.288-289. (Автор провів аналіз післяопераційних ускладнень у проктологічних хворих та їх профілактику шляхом застосування супозиторіїв Десептол, приймав участь в оформленні статті).

2. Желіба М.Д., Палій В.Г., Шевня П.С., Макац Є.Ф., Превар А.П. Профілактика внутрішньолікарняної інфекції в хірургії //Вісник Вінницького держ. мед. університету. ? 2002. ? Т.6,№2.? С.279-280. (Автор приймав участь у зборі клінічного матеріалу, підготовці матеріалів до публікації).

3. Павлов С.В., Превар А.П., Матохнюк М.В., Чернуха А.О. Застосування оптико-електронних та лазерних технологій при аналізі мікроциркуляторних змін у вогнищі гнійного запалення в ділянці нижніх кінцівок //Оптико-електронні інформаційно-енергетичні технології. – 2002. ?