Загальна характеристика роботи
міністерство охорони здоров’я україни
київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика
Сидоренко Оксана Леонідівна
УДК 616.611-002-06:616.36-002.14]-008.9
Гломерулонефрит зі супутньою HBV-інфекцією: особливості клінічного перебігу, стану імунної реактивності та метаболічних зрушень
14.01.02 – внутрішні хвороби
автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільській медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор БАКАЛЮК Олег Йосипович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра шпитальної терапії № 2, професор кафедри.
Офіційні опоненти:
академік АМН, член-кореспондент НАН України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Пиріг Любомир Антонович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нефрології;
заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Никула Тарас Денисович, Національний державний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2.
Провідна установа:
Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра факультетської терапії.
Захист відбудеться 17 лютого 2004 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
Автореферат розісланий 12 січня 2004 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
к.мед.н., доцент БЕНЦА Т.М.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Гломерулонефрит (ГН) – розповсюджене захворювання в клініці внутрішніх хвороб, а його хронічна форма – найчастіша причина хронічної ниркової недостатності (ХНН) (Пиріг Л.А., 1998). Висока вартість, малодоступність та значний дефіцит позаниркових методів очищення крові в Україні, висока захворюваність на ГН, інвалідизація та смертність від нього осіб молодого працездатного віку зумовлюють актуальність даної проблеми (Buoncristiani U. et al., 1994; Колесник М.О., 1995; Дядик О.І., 1998).
За останні роки значно змінилася структура ГН: відзначається ріст випадків хронізації гострого ГН (ГГН), збільшення питомої ваги ГН у структурі захворюваності (Тареева И.Е., 2000).
Власне тому все частіше постає проблема першочергової участі вірусної інфекції як в етіології, так і у хронізації та прогресуванні ГН (Glassock R.J., 1991; Шулутко Б.И. и др., 1993; Rees A.I., 1994; Филимонова Р.Г., 1995; Rosseti А. et al., 1996; Couser W.G. et al., 1997; Тареева И.Е., 2000; Шишкин А.Н., 2000).
Серед вірусів, роль яких в етіології ГН найбільш актуальна та реальна, особливе значення має вірус гепатиту В (Levy M., 1996; Коен А., Наст С., 1998; Safadi R. et al., 1998), інфікованість яким у світі наразі дуже висока (Возіанова Ж.І., Корчинський М.Ч., 2002). Поверхневий антиген вірусу гепатиту В (HВsAg) у сироватці крові хворих на ГН виявляється з частотою 2-56 %, а у хворих на ГН з нефротичним синдромом досягає 52-90 % (Серов В.В., 1992; Филимонова Р.Г., 1995; Шевченко Л.Ю., 1996; Couser W.G., 1999).
Вірусу гепатиту В (HBV) беззаперечно властива гепатотропність, проте при хронічній HBV-інфекції спектр патологічних проявів може виходити далеко за межі печінки.
У зв’язку з цим, ми акцентували увагу на ГН зі супутньою HBV-інфекцією. Це питання є більш вивченим у дитячій нефрології (Шпарвессер В.В. и др., 1991; Багдасарова І.В. та ін., 1997; Лазар А.П. та ін., 2003). У літературі наявні поодинокі дані про вплив HBV-інфекції на клінічний перебіг та імунну реактивність при ГН у дорослих (Косминкова Е.Н., Козловская Л.В., 1992; Шевченко Л.Ю., 1995; Amarapurkar D.N. et al., 2001; Дюбанова Г.А. и др., 2003), проте питання переважно стосувалося хронічного ГН (ХГН). Відсутні повідомлення про вплив даної інфекції на синдром ендогенної інтоксикації (СЕІ), стан кісткової тканини у пацієнтів як з гострим, так і з хронічним ГН з урахуванням ступеня порушення азотовидільної функції нирок, тривалості захворювання, віку та статі пацієнтів. Тому не виникає сумнівів щодо важливості дослідження впливу HBV-інфекції на перебіг та прогноз ГН.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри шпитальної терапії № 2 Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського „Профілактика вторинного остеопорозу та диференційований підхід до лікування” (номер держреєстрації 0101U001318, термін виконання 2001-2003 рр.).
Мета дослідження. Вивчити особливості клінічного перебігу ГН, стан гуморальної та клітинної ланок імунної реактивності, мінеральної щільності кісткової тканини, ступінь вираження СЕІ у хворих на ГН залежно від супутньої HBV-інфекції.
Завдання дослідження:
1. Визначити частоту HBs-антигенемії у хворих на ГН.
2. Проаналізувати особливості клінічних проявів ГН на фоні супутньої HBV-інфекції.
3. Вивчити стан гуморальної та клітинної ланок імунітету у хворих на ГН залежно від супутньої HBV-інфекції.
4. Визначити ступінь та особливості проявів СЕІ у хворих на ГН залежно від супутньої HBV-інфекції.
5. Визначити місце і роль HBV-інфекції як можливого фактора ризику розвитку остеопенії і/або остеопорозу при ГН.
6. Установити кореляційну залежність між станом імунної реактивності та ступенем вираження СЕІ у пацієнтів з ГН.
Об’єкт дослідження – 130 пацієнтів з ГН (30 пацієнтів з ГГН та 100 пацієнтів з ХГН), 20 здорових осіб.
Предмет дослідження – супутня HBV-інфекція у пацієнтів з ГН, показники стану імунної реактивності, СЕІ, мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), кальцієво-фосфорного обміну.
Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні, функціональні, імуноферментні, імунологічні, інструментальні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Установлено, що частота HBV-інфекції у пацієнтів з ГН значно перевищує таку в здорових і практично однакова серед пацієнтів з гострим та хронічним перебігом захворювання.
Уточнено роль HBV-інфекції у патогенезі та симптоматиці ГН. Установлено, що за супутньої HBV-інфекції у пацієнтів з ГН спостерігають особливості клінічного перебігу недуги (частіший розвиток набрякового, інтоксикаційного та больового синдромів, глибші зміни сечового осаду, порушення концентраційної та фільтраційної функцій нирок, ознаки ураження печінки), частішу хронізацію ГГН.
Підтверджено особливості змін імунної реактивності у пацієнтів з ГН, а також дістало подальший розвиток уточнення змін імунітету у пацієнтів зі супутньою HBV-інфекцією. Вперше досліджено СЕІ у пацієнтів з ГН та супутньою HBV-інфекцією. Вперше встановлено, що рівень ендогенної інтоксикації при ГН перебуває у прямому кореляційному зв’язку з показниками гуморальної та зворотному – з показниками клітинної ланок імунітету.
Вперше доведено, що супутня HBV-інфекція є фактором ризику розвитку остеопенії у пацієнтів з ГН.
Практичне значення одержаних результатів. Установлено високу частоту інфікування HBV хворих на ГГН та ХГН. Виявлено тяжчий перебіг недуги, схильність до хронізації ГГН, поглиблення вторинного імунодефіциту, СЕІ, змін МЩКТ та кальцієво-фосфорного обміну за наявності супутньої HBV-інфекції. У зв’язку з цим обгрунтовано необхідність обстеження усіх пацієнтів з ГН на предмет виявлення маркерів вірусу гепатиту В.
Запропоновано комплекс найбільш інформативних та доступних в умовах закладів практичної охорони здоров’я лабораторних тестів оцінки ступеня СЕІ при ГН (використання рівня середніх молекул (СМ) у крові, ступеня їхньої агрегації на мембранах еритроцитів, лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), індексу зсуву лейкоцитів крові (ІЗЛК), лімфоцитарного індексу (Ілімф)).
Доведено необхідність проведення денситометричного обстеження пацієнтам з ГГН та ХГН незалежно від функції нирок з метою виявлення можливих остеопенічних змін.
Впровадження результатів дослідження. Запропонований комплекс лабораторних досліджень хворих на ГН впроваджено у лікувальну практику нефрологічного відділення Тернопільської обласної комунальної клінічної лікарні, загальнотерапевтичних відділень Луцької міської клінічної та Рівненської центральної міської лікарень.
Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах факультетської терапії, шпитальних терапій № 1 та № 2 Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського при вивченні питань патогенезу, клініки та діагностики ГН.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована наукова література та проведено патентно-інформаційний пошук з проблеми ГН, здійснено розробку програм дослідження. Пошукувачу належить визначення завдань, адекватних меті дисертаційної роботи, та методологічної основи їх виконання. Самостійно здійснено підбір та подальше клініко-статистичне дослідження перебігу захворювання у 130 пацієнтів з ГН, виконано взяття досліджуваного матеріалу з метою оцінки ступеня активності процесу, функціонального стану нирок, виявлення HBsAg, визначення показників стану імунної реактивності, СЕІ, кальцієво-фосфорного обміну. Авторка асистувала у проведенні денситометричного обстеження хворих на ГН. Особисто дисертантом проведено аналіз, статистичне опрацювання та наукова інтерпретація отриманих результатів дослідження, оформлено всі розділи дисертаційної праці, сформульовано положення, висновки та практичні рекомендації, забезпечено їхнє впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.
Апробація результатів дисертації. Дисертація пройшла апробацію на спільному засіданні клінічних і теоретичних кафедр Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.
Основні положення дисертації доповідались на V, VI і VII Міжнародних медичних конгресах студентів та молодих учених (Тернопіль, 2001, 2002, 2003), 76 Підсумковій науковій конференції студентів та молодих учених-медиків (Чернівці, 2002), IV Українській конференції молодих учених, присвяченій пам’яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2003), XLVI підсумковій науковій конференції Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт, з них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, в тому числі 2 самостійні, 6 публікацій у матеріалах наукових конгресів і конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 235 сторінках текстового матеріалу і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження та 4 розділів власних досліджень, їх аналізу і узагальнення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, який містить 370 джерел, з них 237 кирилецею та 133 – латиною. Робота ілюстрована 82 таблицями і 28 рисунками. Бібліографічний опис джерел, таблиці і рисунки займають 86 сторінок.
Основний Зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на обстеженні 130 хворих на ГН (30 пацієнтів з ГГН (23,08 % від загального числа обстежених пацієнтів) та 100 (76,92 %) – з ХГН), які перебували на стаціонарному лікуванні у нефрологічному відділі Тернопільської обласної комунальної клінічної лікарні в 2001-2003 рр. Контрольну групу становили 20 практично здорових осіб.
Серед хворих на гострий та хронічний ГН переважали чоловіки (відповідно 56,67 та 56,00 %). Більшість обстежених пацієнтів були у віці до 45 років – у 80,0 % випадків ГГН та 72,0 % випадків ХГН. Середній вік хворих на ГГН становив (31,93±2,79) років, хворих на ХГН – (36,67±1,46) років. При ГГН тривалість захворювання на момент поступлення в клініку становила в середньому (2,780,55) місяці, при ХГН – (8,57±0,78) років.
У кожного пацієнта вивчали анамнез з обов’язковим з’ясуванням факту перенесеного вірусного гепатиту в минулому.
Діагностика ГН базувалася на виділенні загальноприйнятих діагностичних критеріїв з використанням загальноклінічних, лабораторних та інструментальних методів обстеження. При встановленні діагнозу користувалися класифікацією ГН, запропонованою Л.А. Пирогом та співавт. (1995).
Визначення HBsAg проводилося методом імуноферментного аналізу за допомогою специфічної імуноферментної тест-системи „DIA-HBV”, виготовленої АТЗТ НВК “ДіаПроф Мед” (Україна).
Одночасно вивчали показники, які характеризували стан імунної реактивності, синдроми токсемії та ендотоксикозу. Субпопуляційний склад лімфоцитів у периферійній крові визначали за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції з використанням відповідних комерційних сироваток виробництва ООО „Сорбент” (Росія) до маркерів CD3+, CD4+, CD8+, CD72+, CD16+. Паралельно виявлення Т-, В-лімфоцитів та нульових клітин людини проводилося за методом M.F. Mendes et al. (1973) в модифікації Т.И. Гришиной и соавт. (1984), виділення лімфоцитів – за методом Х.М. Векслера и соавт. (1978). Субпопуляції регуляторних Т-лімфоцитів визначали за їхньою чутливістю до теофіліну за методом S. Limatibul et al. (1978). Функціональну активність В-лімфоцитів оцінювали за концентрацією сироваткових імуноглобулінів (Ig) основних класів (А, M, G) (метод G. Mancini et al., 1965). Визначення кількості циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові проводилося за методом Й.І. Гашкової і співавт. (1977). Рівень ендотоксемії оцінювали шляхом визначення концентрації СМ на довжинах хвиль 254 і 280 нм (СМ-254, СМ-280), адсорбованих на еритроцитах крові за методом Н.И. Габриэлян и соавт. (1985). Ступінь ендотоксикозу визначали за величиною еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації (ЕІЕІ) за методикою А.А. Тогайбаєва (1988), а також на основі розрахунку інтегративних формалізованих показників – ЛІІ за Я.Кальф-Каліфом (1947), ІЗЛК, Ілімф (Андрейчин М.А. та ін., 1998).
Визначення активності лужної фосфатази (ЛФ), а також вмісту кальцію та фосфору в сироватці крові проводилося за допомогою реактивів фірми LACHEMA (Чехія).
Для кількісної оцінки стану МЩКТ застосовували двофотонну рентгенівську абсорбціометрію з використанням денситометра DРХ-А фірми “LUNAR Сorp.” (USA).
Отримані цифрові дані піддавали аналізу методом варіаційної статистики. Рівень достовірності визначали за критерієм Стьюдента. Кореляційний аналіз проводили за принципами Н.С. Мисюк и соавт. (1975) та R.B. Darlington (1990).
Результати власних досліджень та їх обговорення. При обстеженні 130 хворих на ГН у 40 осіб ((30,77±4,00) %) виявлено HВsAg у сироватці крові, що значно перевищує рівень інфікування здорових людей (P<0,05), про який судили за частотою виявлення HBsAg у здорових донорів Тернопільської області. Показник виявлення HBsAg у цій групі людей становив (1,38±0,10) %, що є в межах аналогічного показника по Україні – 0,9-1,5 % (Возіанова Ж.І., Корчинський М.Ч., 2002). У пацієнтів з ГГН та ХГН констатували приблизно однакову частоту виявлення HBsAg – (33,33±8,60) % хворих на ГГН і (30,00±4,60) % хворих на ХГН.
У групі пацієнтів зі супутньою HBV-інфекцією лише 3 особи (1 з ГГН та 2 з ХГН) вказували на перенесений в минулому гострий вірусний гепатит.
Отримані нами дані не дозволяють достовірно стверджувати, що є первинним – ГН чи HBV-інфекція, тобто в який саме момент життя пацієнта приєдналося інфікування HBV – HBV-інфекція може бути як безпосереднім етіологічним чинником ГН, так і фактором імунних зрушень, які сприяють виникненню та прогресуванню цієї патології.
У 60,0 % інфікованих пацієнтів з ГГН спостерігали затяжний перебіг захворювання; при подальшому спостереженні за цими пацієнтами впродовж року у 5 з них (50,0 % від усієї кількості інфікованих пацієнтів) виявлено перехід ГГН у його хронічну форму. У неінфікованих пацієнтів затяжний перебіг спостерігали лише у 15,0 % осіб, а перехід ГГН у хронічний – у 1 пацієнта (5,0 %).
Частота виявлення супутньої HBV-інфекції у пацієнтів з ХГН була різною залежно від ступеня ХНН. Так, найвищою вона була у пацієнтів з ХНН І ст. та у пацієнтів без ХНН – відповідно 40,0 та 33,34 % від загальної кількості інфікованих пацієнтів, і однаковою у пацієнтів з ХНН ІІ ст. і ХНН ІІІ-ІV ст. – 13,33 %.
У хворих на ГН зі супутньою HBV-інфекцією та без неї клінічний перебіг захворювання був у цілому схожим, проте виявлені наступні особливості. Частота інтоксикаційного та набрякового синдромів, що були виявлені у всіх інфікованих хворих (100,0 %), значно перевищувала таку в неінфікованих (P<0,05). В останніх інтоксикаційний синдром спостерігали у 75,0 % пацієнтів з ГГН і 82,86 % пацієнтів з ХГН, набряковий – відповідно у 65,0 і 48,57 % пацієнтів. У інфікованих HBV хворих була вищою і частота больового синдрому: скарги на біль в поперековій ділянці пред’являли 80,0 % інфікованих і 70,0 % неінфікованих пацієнтів з ГГН (P>0,05) та 86,67 % інфікованих і 64,29 % неінфікованих пацієнтів з ХГН (P<0,05); позитивний симптом Пастернацького виявляли у 80,0 % інфікованих і 75,0 % неінфікованих пацієнтів з ГГН (P>0,05) та у 73,33 % інфікованих і 52,86 % неінфікованих пацієнтів з ХГН (P<0,05).
У пацієнтів з ХГН та супутньою HBV-інфекцією артеріальну гіпертензію констатували частіше, ніж у пацієнтів з ХГН без HBV-інфекції – відповідно у 80,0 та 68,57 % пацієнтів (P>0,05). Закономірно, при ХГН зміни з боку серцево-судинної системи теж були частішими у пацієнтів зі супутньою HBV-інфекцією порівняно з пацієнтами без неї (P>0,05).
У інфікованих пацієнтів з ГН частіше спостерігали і ознаки ураження печінки.
Так, у пацієнтів з ГГН скарги на гіркоту в роті та біль у правому підребер’ї зустрічалися у 30,0 % інфікованих і були зовсім відсутні у неінфікованих пацієнтів (P<0,05); скарги на нудоту і біль в суглобах у інфікованих пацієнтів теж були частішими (P>0,05). Збільшення печінки при об’єктивному обстеженні виявляли у 50,0 % інфікованих і 10,0 % неінфікованих пацієнтів з ГГН, чутливість її при пальпації – у 30,0 % інфікованих і зовсім не виявляли у неінфікованих пацієнтів (P<0,05). При ультразвуковому обстеженні збільшення розмірів печінки знаходили у 55,56 % інфікованих хворих на ГГН і 29,40 % неінфікованих, P>0,05.
У інфікованих пацієнтів з ХГН порівняно з неінфікованими теж спостерігали більшу частоту скарг, що свідчили про ураження печінки – біль у правому підребер’ї (відповідно 60,0 і 8,57 %, P<0,05), гіркота в роті (відповідно 46,67 і 5,71 %, P<0,05), нудота та біль у суглобах (P>0,05). При об’єктивному обстеженні збільшення печінки при пальпації виявляли у 93,33 % інфікованих і 44,29 % неінфікованих пацієнтів, чутливість її – відповідно у 66,67 і 7,14 % хворих, ущільнення – відповідно у 60,0 і 5,71 % пацієнтів (P<0,05). У інфікованих пацієнтів частіше, ніж у неінфікованих, виявляли іктеричність шкіри (відповідно 20,0 і 2,86 %), телеангіоектазії (відповідно 40,0 і 2,86 %) та метеоризм (відповідно 33,33 і 10,0 %). Збільшення розмірів печінки при ультразвуковій діагностиці спостерігали у 80,0 % інфікованих хворих на ХГН і 45,71 % неінфікованих, P<0,05.
Таким чином, у 30,0 % пацієнтів з гострим і 66,67 % пацієнтів з хронічним ГН та супутньою HBV-інфекцією виявляли ознаки ураження печінки, які розцінювались нами як хронічний гепатит В.
В інших хворих на ГН зі супутньою HBV-інфекцією і без достовірних ознак ураження печінки констатовано стан HBsAg-носійства. Це є досить відносним твердженням, оскільки об’єм проведених нами досліджень є недостатнім для цілковитого виключення змін у печінці на субклітинному та ультраструктурному рівнях.
У хворих на ХГН зі супутньою HBV-інфекцією, порівняно з хворими без неї, реєстрували достовірно вищу швидкість осідання еритроцитів (відповідно (27,86±4,17) і (19,01±1,71) мм/год, P<0,05).
У пацієнтів з ГГН і супутньою HBV-інфекцією порівняно з пацієнтами без неї констатовано відносно вищий рівень загального білірубіну в сироватці крові, який становив відповідно (19,57±1,46) і (16,17±0,09) мкмоль/л (P<0,05). У пацієнтів з ХГН та супутньою HBV-інфекцією порівняно з неінфікованими пацієнтами встановлено істотно вищу активність аспартатамінотрансферази та аланінамінотрансферази – відповідно (0,54±0,02) і (0,56±0,02) ммоль/(год?л) у інфікованих осіб проти (0,48±0,01) і (0,49±0,01) ммоль/(год?л) у осіб, неінфікованих HBV (P<0,05).
При дослідженні концентраційної функції нирок за даними проби Зимницького її порушення констатували у 66,67 % пацієнтів з ГГН. Концентраційна функція була порушеною у всіх хворих зі супутньою HBV-інфекцією (100,0 %) та у 50,0 % хворих без неї.
У пацієнтів з ХГН та супутньою HBV-інфекцією порівняно з пацієнтами без неї відмічали більш виражене зниження клубочкової фільтрації (відповідно (60,59±9,03) і (87,93±10,22) мл/хв, P<0,05).
У інфікованих пацієнтів з ГГН порівняно з неінфікованими були значнішими асептична лейкоцитурія та еритроцитурія (P>0,05). В цій же ж групі пацієнтів знаходили в більшій кількості і циліндрурію (P>0,05). У пацієнтів з ХГН констатовано значніший рівень асептичної лейкоцитурії та еритроцитурії за наявності супутньої HBV-інфекції (P<0,05).
Дослідження стану імунної реактивності у пацієнтів з ГН як з використанням моноклональних антитіл, так і методом розеткоутворення, виявило дисбаланс між клітинною та гуморальною ланками імунітету – депресію клітинної при одночасній активації гуморальної ланок імунітету.
Імунодефіцит клітинної ланки у пацієнтів з ГН проявлявся достовірним зниженням рівня загальних Т-лімфоцитів (CD3+), зростанням кількості малодиференційованих 0-клітин (за методом розеткоутворення). Додатково, у пацієнтів з ГГН спостерігали зниження рівня Т-хелперів (CD4+) і Т-супресорів (CD8+), а у пацієнтів з ХГН – зниження кількості Т-хелперів (CD4+) і природних кілерів (CD16+), P<0,05. Свідченням активації гуморальної ланки імунітету у хворих на ГН було зростання вмісту В-лімфоцитів (CD72+) і, відповідно, сироваткових концентрацій імуноглобулінів (Ig) класів А і М, рівня ЦІК (P<0,05).
Зниження супресорної активності Т-лімфоцитів, яке спостерігали у пацієнтів з ГГН, на нашу думку, має суттєве значення для переходу захворювання у його хронічну форму внаслідок неспроможності імунної системи здійснювати свої функції.
За супутньої HBV-інфекції спостерігали поглиблення ознак вторинного імунодефіциту та дисбалансу між гуморальною і клітинною ланками імунітету (табл. 1), що проявлялося у пацієнтів з ГГН зниженням кількості Т-супресорів (CD8+), зростанням рівня малодиференційованих 0-клітин (за методом розеткоутворення), імунорегуляторного індексу (ІРІ), кількості В-лімфоцитів (CD72+) та, відповідно, гіперпродукцією Ig класів G і А; у пацієнтів з ХГН – достовірним зниженням рівня Т-хелперів (CD4+) і Т-супресорів (CD8+), природних кілерів (CD16+), зростанням ІРІ, кількості малодиференційованих 0-клітин і рівня В-лімфоцитів (за методом розеткоутворення) та, відповідно, сироваткових концентрацій Ig класів G та М, ЦІК порівняно з неінфікованими пацієнтами (P<0,05).
Таким чином, у хворих на ГН зі супутньою HBV-інфекцією нами констатовано неспецифічну поліклональну активацію В-лімфоцитів, яку можна інтерпретувати як реакцію-відповідь на вірусний антиген, що має імуноад’ювантні властивості (Колесников А.П. и др., 2001). Виявлені особливості імунної реактивності є, на нашу думку, важливим фактором прогресування даної патології та виникнення ускладнень.
Для глибини імунодефіциту у всіх пацієнтів з ГН істотне значення, окрім HBV-інфекції, мали тривалість захворювання та вік пацієнтів. Додатково, у пацієнтів з ГГН на параметри імунітету впливала стать пацієнтів, з ХГН - ступінь ХНН.
Таблиця 1
Показники імунної реактивності у пацієнтів з ГГН та ХГН залежно від супутньої HBV-інфекції (M±m)
Показник | Контроль-на група (n=20) | Пацієнти з ГГН (n=30) | Пацієнти з ХГН (n=100) | HВsAg (-)
(n=20) | HВsAg (+)
(n=10) | Р1 | HВsAg (-)
(n=70) | HВsAg (+)
(n=30) | Р2 | CD3+, % | 72,00±0,70 | 54,11±1,56* | 53,00±7,00* | >0,05 | 50,91±0,77* | 48,36±1,73* | >0,05
CD4+, % | 39,00±0,50 | 35,78±1,43* | 36,50±2,50 | >0,05 | 34,24±0,79* | 31,27±0,78* | <0,05 | CD8+, % | 23,00±0,40 | 21,67±0,91 | 18,50±0,50* | <0,05 | 22,35±0,74 | 19,91±0,53* | <0,05 | CD4+/
CD8+ | 1,70±0,02 | 1,68±0,11 | 1,97±0,08* | <0,05 | 1,61±0,10 | 1,58±0,06* | >0,05 | CD72+, % | 8,00±0,50 | 9,33±0,44* | 11,50±0,50* | <0,05 | 9,82±0,58* | 9,09±0,56 | >0,05 | CD16+, % | 12,00±0,60 | 11,33±0,83 | 15,00±2,00 | >0,05 | 10,06±0,54* | 8,09±0,80* | <0,05 | Ig G, г/л | 9,88±1,49 | 9,80±0,71 | 14,83±0,32* | <0,05 | 9,93±0,33 | 13,32±0,81* | <0,05 | Ig А, г/л | 1,57±0,16 | 2,13±0,19 | 3,13±0,32* | <0,05 | 2,25±0,11* | 2,47±0,16* | >0,05 | Ig М, г/л | 1,39±0,56 | 3,75±0,31 | 4,73±0,68* | >0,05 | 4,15±0,17* | 4,97±0,38* | <0,05 | ЦІК, од. опт.щільн | 64,00±2,10 | 224,00±
18,51* | 190,00±
31,62* | >0,05 | 182,65±
9,69* | 235,71±
16,53* | <0,05 | Примітки:
1. * - різниця показників групи здорових осіб і груп обстежених пацієнтів достовірна, P<0,05;
2. Р1 – достовірність різниці показників між групами з HBV-інфекцією та без неї у пацієнтів з ГГН;
3. Р2 - достовірність різниці показників між групами з HBV-інфекцією та без неї у пацієнтів з ХГН. |
Дослідження СЕІ при ГН виявило, що практично у всіх обстежених пацієнтів, незалежно від стану функції нирок, діагностували суттєве підвищення маркерів синдромів ендотоксемії (СМ-254, СМ-280) і ендотоксикозу (ЕІЕІ, ЛІІ, ІЗЛК, Ілімф).
Так, у пацієнтів і з ГГН, і з ХГН спостерігали істотне зростання в крові СМ-254 (відповідно на 67,0 і 70,0 % порівняно з контролем) та СМ-280 (відповідно на 43,40 та 44,40 % порівняно з контролем) (P<0,05). Це підвищення було більш вагомим для фракції СМ-254, яка характеризує функціональний стан нирок і використовується як скринінг-тест азотемії (Габриэлян Н.И. и др., 1983). Значніші зміни цього показника порівняно з пулом СМ-280 вказували на першочергову роль дисфункції сечовидільної системи у формуванні СЕІ у хворих на ГН. Вміст СМ у крові прямо корелював з важкістю клінічної картини захворювання. Одночасно з нагромадженням СМ у крові хворих на ГН наростав їхній сумарний токсичний вплив на мембрани еритроцитів, який проявлявся достовірним підвищенням ЕІЕІ порівняно з контролем – на 52,62 % у пацієнтів з ГГН і 48,40 % у пацієнтів з ХГН (P<0,05). При оцінці гемограм констатували також і достовірні зміни інтегративних формалізованих показників токсикозу – підвищення порівняно з контролем ЛІІ (у 1,70 рази у хворих на ГГН і у 2,16 рази у хворих на ХГН) та ІЗЛК (відповідно у 1,41 і 1,64 рази), суттєве зниження Ілімф (відповідно у 1,42 і 1,32 рази), P<0,05.
Таблиця 2
Показники СЕІ у пацієнтів з ГГН та ХГН залежно від супутньої HBV-інфекції (M±m)
Показник | Контроль-на група
(n=20) | Хворі на ГГН (n=30) | Хворі на ХГН (n=100) | HВsAg (+)
(n=20) | HВsAg (-)
(n=10) | Р1 | HВsAg (+)
(n=30) | HВsAg (-)
(n=70) | Р2 | СМ-254, ум.од. | 320,80±6,60 | 606,75±
6,94* | 513,50±
30,09* | <0,05 | 587,28±
31,67* | 531,13±
14,72* | >0,05 | СМ-280, ум.од. | 161,50±4,10 | 290,00±
26,84* | 224,43±
15,44* | <0,05 | 274,41±
15,85* | 217,71±
6,31* | <0,05 | ЕІЕІ, % | 27,25±1,22 | 41,20±2,56* | 41,81±2,38* | >0,05 | 41,23±1,68* | 40,10±0,84* | >0,05 | ЛІІ | 0,87±0,15 | 1,55±0,28* | 1,35±0,17* | >0,05 | 1,68±0,25* | 1,97±0,55* | >0,05 | ІЗЛК | 1,94±0,18 | 2,52±0,22* | 2,78±0,24* | >0,05 | 3,12±0,48* | 3,22±0,49* | >0,05 | Ілімф | 0,54±0,03 | 0,39±0,06* | 0,37±0,04* | >0,05 | 0,43±0,05 | 0,39±0,03* | >0,05 | Примітки:
1. * - різниця показників групи здорових осіб і груп обстежених пацієнтів достовірна, P<0,05;
2. Р1 – достовірність різниці показників між групами з HBV-інфекцією та без неї у пацієнтів з ГГН;
3. Р2 – достовірність різниці показників між групами з HBV-інфекцією та без неї у пацієнтів з ХГН. |
В інфікованих HBV хворих на ГН порівняно з неінфікованими реєстрували більш виражений СЕІ (табл. 2), що проявлявся значнішою ендотоксемією – зростанням рівнів СМ на обох хвилях у пацієнтів з ГГН та рівня СМ на хвилі 280 нм у пацієнтів з ХГН (P<0,05). Показовим є співвідношення СМ-254/СМ-280 в досліджуваних групах, що вказувало на одночасний ріст СМ обох фракцій у пацієнтів з HBV-інфекцією та переважний ріст СМ-254 у пацієнтів без HBV-інфекції. Значніше зростання пулу СМ-280 у пацієнтів з HBV-інфекцією свідчило про істотніші зміни в гепатобіліарній системі, які могли бути спричинені як надмірним навантаженням на органи детоксикації внаслідок патологічного процесу в нирках, так і порушенням детоксикаційної функції печінки внаслідок ушкодження її HBV. Це вказує на однакову значимість патології нирок і печінки у формуванні СЕІ в пацієнтів з ГН і супутньою HBV-інфекцією, на відміну від пацієнтів з ГН без HBV-інфекції, у яких, закономірно, першочергова роль належить патології нирок.
Окрім HBV-інфекції, для ступеня СЕІ у пацієнтів з ГН істотне значення мала тривалість захворювання, а у пацієнтів з ХГН – ще й ступінь ХНН.
При проведенні кореляційного аналізу у пацієнтів з ГГН нами виявлено достовірну пряму залежність між рівнями показників СЕІ та імунного статусу. Коефіцієнт кореляції між СМ-280 і ЦІК становив r=+0,48; СМ-280 і 0-клітинами r=+0,43; СМ-280 і В-лімфоцитами r=+0,64; СМ-254 і Ig А r=+0,56; СМ-280 і Ig A r=+0,83; CD16+ і СМ-254, СМ-280, ЕІЕІ – відповідно r=+0,86, r=+0,90, r=+0,62 (P<0,05). Тобто при наростанні ступеня СЕІ вторинний імунодефіцит у пацієнтів з ГГН, який проявлявся надмірною активацією гуморальної ланки, поглиблювався, і навпаки, – при поглибленні імунодефіциту спостерігали наростання СЕІ.
У пацієнтів з ХГН достовірну пряму кореляцію було виявлено між 0-клітинами і СМ-254 (r=+0,38), СМ-280 (r=+0,44), ЕІЕІ (r=+0,42); В-лімфоцитами і СМ-280 (r=+0,49); Ig G і СМ-254 (r=+0,38), СМ-280 (r=+0,56); Ig M і СМ-280 (r=+0,55); ЦІК і СМ-254 (r=+0,48), СМ-280 (r=+0,55), ЕІЕІ (r=+0,54) (P<0,05), тобто активація гуморальної ланки імунітету у пацієнтів з ХГН тісно пов’язана з наростанням ступеня СЕІ. Достовірний зворотний кореляційний зв’язок встановлено між Т-лімфоцитами і СМ-280 (r=-0,48), ЕІЕІ (r=-0,41); теофілінчутливими лімфоцитами і СМ-254 (r=-0,44), СМ-280 (r=-0,54), тобто чим вищий ступінь СЕІ, тим глибший дефіцит клітинної ланки імунітету, і навпаки, – при поглибленні імунодефіциту СЕІ наростав.
З метою дослідження стану кісткової тканини пацієнтам з ГН провели денситометричне обстеження поперекового відділу хребта – у 42,86 % пацієнтів з ГГН і 44,44 % пацієнтів з ХГН нами були виявлені різного ступеня остеопенічні зміни.
Досліджуючи вплив супутньої HBV-інфекції на стан кісткової тканини у хворих на ГН, ми з’ясували, що в інфікованих пацієнтів спостерігали поглиблення виявлених нами змін МЩКТ (табл. 3).
Так, у групі пацієнтів з ГГН і супутньою HBV-інфекцією спостерігали більше зниження вмісту мінералів на 1 см2 (BMD) порівняно з пацієнтами без HBV-інфекції. Відповідно, значення Т-критерію теж свідчили, що у пацієнтів зі супутньою HBV-інфекцією зміни кісткової тканини були більш виражені (Р>0,05). Середні значення Т-критерію досліджуваних поперекових хребців у інфікованих хворих вказували на остеопенічні зміни різного ступеня вираження (І ступеня в L2 та L4, ІІ – в L1). У неінфікованих хворих Т-критерій в усіх чотирьох хребцях відповідав нормі.
У пацієнтів з ХГН і супутньою HBV-інфекцією теж спостерігали тенденцію до більшого зниження показника BMD порівняно з пацієнтами без HBV-інфекції. Значення Т-критерію пітверджували те, що у інфікованих пацієнтів зміни кісткової тканини були більш виражені, ніж у неінфікованих (Р>0,05). У пацієнтів зі супутньою HBV-інфекцією в L4 спостерігали остеопенічні зміни І ступеня, тоді як у пацієнтів без HBV-інфекції Т-критерій в усіх чотирьох хребцях відповідав нормі.
Таблиця 3
Показники денситометрії у пацієнтів з ГГН та ХГН залежно від
супутньої HBV-інфекції (сумарне значення в регіоні L1-L4) (M±m)
Показники | Хворі на ГГН (n=14) | Хворі на ХГН (n=63) | HВsAg (+)
(n=5) | HВsAg (-)
(n=9) | Р1 | HВsAg (+)
(n=14) | HВsAg (-)
(n=49) | Р2 | BMD, г/см21,10±0,11 | 1,15±0,04 | >0,05 | 1,09±0,04 | 1,12±0,02 | >0,05 | Young Adult, % | 90,67±8,84 | 96,30±2,69 | >0,05 | 90,33±3,26 | 93,55±1,64 | >0,05 | Young Adult, T | -1,20±1,03 | -0,37±0,28 | >0,05 | -0,96±0,32 | -0,67±0,17 | >0,05 | Age Matched, % | 95,00±8,33 | 100,40±3,94 | >0,05 | 92,50±3,22 | 94,76±1,44 | >0,05 | Age Matched, Z | -0,67±0,99 | 0,02±0,41 | >0,05 | -0,72±0,31 | -0,53±0,15 | >0,05 | Примітки:
1. Р1 – достовірність різниці показників між групами з HBV-інфекцією та без неї у пацієнтів з ГГН;
2. Р2 - достовірність різниці показників між групами з HBV-інфекцією та без неї у пацієнтів з ХГН. |
Аналіз стану кісткової тканини залежно від ступеня ХНН у пацієнтів з ХГН виявив, що з наростанням ХНН спостерігали поглиблення остеопенії, але з деякими особливостями. Значення Young Adult (%, Т) свідчили про такі зміни кісткової тканини у пацієнтів без ХНН, що наближалися до остеопенічних. У пацієнтів же з ХНН І ст. показники Young Adult (%, Т) зростали у всіх досліджуваних хребцях даної групи пацієнтів. Далі, з наростанням ступеня ХНН, зміни кісткової тканини поглиблювалися – у пацієнтів з ХНН ІІ ст. вони наближались до остеопенічних, хоча знаходились ще в межах норми, а у пацієнтів з ХНН ІІІ-IV ст. у всіх чотирьох досліджуваних хребцях спостерігали остеопенічні зміни різного ступеня.
Аналіз денситометричних показників у хворих на ХГН залежно від ступеня ХНН та наявності HBsAg в крові виявив наступне. У хворих без ХНН зміни кісткової тканини були більш вираженими у пацієнтів без HBV-інфекції (P>0,05). Проте, з розвитком ХНН І ст. ситуація у пацієнтів з ХГН кардинально змінювалася – в інфікованих хворих порівняно з неінфікованими спостерігали тенденцію до глибших змін МЩКТ (P>0,05). У пацієнтів з ХНН ІІ ст. і HBV-інфекцією зміни кісткової тканини були значнішими, ніж у пацієнтів без неї (P>0,05), що підтверджувала тенденція до більшого зниження сумарних значень BMD, показників Young Adult (%, T) і Age Matched (%, Z). Але найбільш виражені відмінності були виявлені при аналізі денситометричних показників у хворих з ХНН ІІІ-IV ст. – у інфікованих порівняно з неінфікованими було констатовано більш суттєве їхнє зниження (P<0,05).
Таким чином, дослідження стану кісткової тканини у пацієнтів з ХГН і різним ступенем ХНН залежно від супутньої HBV-інфекції виявило, що остання не спричиняла помітного впливу на стан МЩКТ лише за умови збереженої азотовидільної функції нирок; за наявності ХНН будь-якого ступеня вона потенціювала розвиток остеопенії.
Порівняльний аналіз показників кісткової тканини у пацієнтів зі супутньою HBV-інфекцією в групах з різним ступенем ХНН виявив наступне. Якщо в цілому в пацієнтів з ХГН відмічали деякий „стрибок” – зростання показників МЩКТ при ХНН І ст., і зниження їхнє в інших групах – як без ознак ХНН, так і при ХНН ІІ-ІV ст., то у пацієнтів зі супутньою HBV-інфекцією спостерігали рівномірне поступове зниження показників МЩКТ з наростанням ступеня ХНН.
При оцінці стану фосфорно-кальцієвого обміну у всіх обстежених пацієнтів з ГН спостерігали достовірне зниження рівня кальцію та активності ЛФ порівняно з контролем, і зростання рівня фосфору в сироватці крові.
У пацієнтів з ГГН і супутньою HBV-інфекцією порівняно з пацієнтами без неї спостерігали дещо нижчі показники сироваткового рівня кальцію та активності ЛФ і вищі – рівня фосфору (P>0,05). У пацієнтів з ХГН і супутньою HBV-інфекцією відмічали достовірно нижчі значення активності ЛФ, ніж у неінфікованих (P<0,05).
У пацієнтів з ГГН рівень кальцію суттєво залежав від статі, будучи значно нижчим у жінок (P<0,05). У пацієнтів з ХГН рівень кальцію обернено пропорційно залежав від ступеня ХНН, а також від тривалості захворювання і віку (P<0,05). Сироватковий рівень фосфору прямо залежав від стану азотовидільної функції нирок, зростаючи з наростанням ХНН (P<0,05).
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає у вивченні ролі інфекції вірусу гепатиту В у формуванні гетерогенності перебігу гострого і хронічного гломерулонефриту.
1. Частота виявлення HBsAg у пацієнтів з гострим і хронічним гломерулонефритом становить відповідно (33,33±8,60) % і (30,00±4,60) %, що значно перевищує частоту його виявлення у здорових осіб ((1,38±0,10) %).
2. За наявності HВV-інфекції перебіг гломерулонефриту характеризується частішим розвитком набрякового, інтоксикаційного та больового синдромів, глибшими змінами сечового осаду, концентраційної та фільтраційної функцій нирок, а також вищою частотою хронізації гострого гломерулонефриту порівняно з пацієнтами без HBV-інфекції.
3. Перебіг гломерулонефриту зі супутньою HBV-інфекцією супроводжується клінічними (збільшення, ущільнення та болючість печінки при пальпації), лабораторними (відносно вищі вміст загального білірубіну у хворих на гострий гломерулонефрит та активність аланінамінотрансферази і аспартатамінотрансферази у хворих на хронічний гломерулонефрит з HBV-інфекцією порівняно з хворими без неї) та інструментальними ознаками ураження печінки у 30,0 % інфікованих пацієнтів з гострим і 66,67 % інфікованих пацієнтів з хронічним перебігом захворювання.
4. У пацієнтів з гломерулонефритом за наявності супутньої HBV-інфекції спостерігають поглиблення ознак вторинного імунодефіциту, що проявляється дисбалансом клітинної та гуморальної ланок імунітету – у пацієнтів з гострим гломерулонефритом спостерігають зниження рівня CD8+, зростання кількості малодиференційованих 0-клітин, величини імунорегуляторного індексу, рівня CD72+ з одночасним збільшенням концентрації імуноглобулінів класів G і А; у пацієнтів з хронічним гломерулонефритом – достовірне зниження популяцій CD8+, CD4+ та CD16+, зростання величини імунорегуляторного індексу, кількості малодиференційованих 0-клітин, В-лімфоцитів і, відповідно, збільшення сироваткових концентрацій імуноглобулінів класів G і М, рівня циркулюючих імунних комплексів порівняно з неінфікованими HBV пацієнтами.
5. У хворих на гломерулонефрит зі супутньою HBV-інфекцією порівняно з неінфікованими HBV пацієнтами реєструють більш виражений синдром ендогенної інтоксикації, що проявляється значнішою ендотоксемією – зростанням рівнів середніх молекул на хвилях 254 і 280 нм у пацієнтів з гострим гломерулонефитом та рівня середніх молекул на хвилі 280 нм у пацієнтів з хронічним гломерулонефритом.
6. У пацієнтів з гострим гломерулонефритом існують прямі кореляційні зв’язки між рівнем середніх молекул в еритроцитах та кількістю CD16+, В-лімфоцитів, сироватковою концентрацією імуноглобулінів класу А, вмістом циркулюючих імунних комплексів; у пацієнтів з хронічним гломерулонефритом – прямі кореляційні зв’язки між рівнем середніх
