МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

СЮРХА ЮЛІЯ ПЕТРІВНА

УДК:616.523-053.31-07-08:615.8

ПЕРИНАТАЛЬНИЙ РИЗИК, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГЕРПЕТИЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ

У НОВОНАРОДЖЕНИХ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛЬВІВ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ШУНЬКО Єлизавета Євгеніївна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра неонатології, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ткаченко Світлана Кузьмівна, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

доктор медичних наук, професор Тищенко ВалентинаАндріївна, Дніпропетровська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра педіатрії інтернів та неонатологів, завідувач

Провідна установа: Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії №2 з курсами медичної генетики та неонатології, м.Київ

Захист відбудеться:”25” грудня 2004 року о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04, при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького (79010 м.Львів, вул.Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (79010 м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий ”23” листопада 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради А.І. Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Головною метою, яка постає перед пологодопоміжною службою є збереження здоров’я вагітної жінки та забезпечення на-ро-джен-ня здорової дитини.

Зростання рівня захворюваності у новонароджених зумовлене погіршенням здоров'я жінок репродуктивного віку, зокрема значним збільшенням кількості вагітних із екстрагенітальною патологією, обтяженим акушерським і гінекологічним анамнезом, ускладненнями вагітності (Є.Є.Шунько,2002;О.Г.Суліма, 2002; І.С.Глазков,2004).

Серед факторів, що зумовлюють ураження плоду і новонародженого є перинатальні інфекції ( Катоніна С.П., Гирін В.М.,1997; Антипкін.Г.Ю.,КривопустовС.П.,2000; Stegmann B.J., Carey J.C.,2002). За даними С.В. Жайворонка та співав. (2001), кількість дітей з вираженими наслідками перинатальних інфекцій значно перевищує число діагностованих внутрішньоутробних інфекцій у періоді новонародженості.

В етіології перинатальних інфекцій важливе місце займає інфікованість вірусом простого герпесу першого або другого типу (Маричев І.Л.,2003; Голубева М.В.,1999; Barampouti F, 2002). За визначенням Ю.С. Паращук та співавторів (2002); А.Г. Коломійцевої та співавторів (2001); В.Я. Голоти та співавторів (2002) вплив вірусу простого герпесу в період імплантації та раннього ембріогенезу призводить до мимовільного переривання вагітності, при інфікуванні в більш пізні терміни відбувається порушення функціональних механізмів диференціювання клітин і тканин, а наявність герпетичної інфекції у матері після 32 тижнів вагітності призводить до інфікування плода в 40-60%.

Незважаючи на виконані дослідження в даній області, невирішеними залишаються цілий ряд питань. Відсутні статистичні дані про захворюваність (Мавров І.І., 1999, Кольцова І.Г., 2000), особливості перебігу герпетичної інфекції у новонароджених ( Убері Є.Н., 2001, Шуміліна А.П., 2000) , зберігаються труднощі в методах ранньої діагностики, єдиного підходу стосовно трактування існуючих діагностичних методів (Марков І.С.,2001, Володін Н.Н., 2001). Вивчення можливостей контролювання розповсюдження та захворюваності вірусом герпесу вхо-дить в спе-ці-аль-ну про-гра-му до-слі-джень TORCH-інфекцій, за-про-по-но-ва-ну ВООЗ для всіх ре-гі-о-нів сві-ту, що зумовлює ак-ту-аль-ність подальших досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідних робіт Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, МОЗ України і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри неонатології ”Розробка і вдосконалення методів клінічної діагностики, інтенсивної терапії і виходжування новонароджених, профілактики пери-і неонатальної патології” (номер держреєстрації 01000000618).

Мета дослідження: Покращання результатів лікування, зниження неонатальної смертності та інвалідності новонароджених з герпетичною інфекцією на підставі розробки та впровадження комплексу діагностично - лікувальних заходів.

Для досягнення мети були поставлені слідуючі завдання: 1.Визначити фактори перинатального ризику інфікування вірусом герпесу новонароджених з перинатальною патологією на підставі багатофакторного математичного аналізу.

2.На основі оптимізації клінічної діагностики вивчити особливості перебігу герпетичної інфекції у новонароджених та встановити роль герпес-вірусної інфекції в перинатальній патології новонароджених.

3.Розробити клініко-діагностичні критерії та алгоритм ранньої клініко-лабораторної діагностики герпетичної інфекції у новонароджених з метою своєчасного початку спе-ци-фі-ч-ного лікування.

4.Підвищити ефективність лікування новонароджених, хворих на герпетичну інфекцію шляхом раннього призначення ацикловіру.

5.Вивчити катамнестичні дані дітей, які в періоді новонародженості перенесли герпетичну інфекцію.

Об'єкт дослідження - герпетична інфекція у новонароджених.

Предмет дослідження – особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування герпетичної інфекції у новонароджених.

Методи дослідження. Клінічне спостереження, метод ДНК-діагностики (полімеразна ланцюгова реакція), серологічний (імуноферментний аналіз), імунологічний (сироваткові імуноглобуліни класів А, М, G), гематологічні (клінічний аналіз крові, лейкоцитограма), біохімічні (вміст загального білка, білірубіна та його фракцій, дослідження спинномозкової рідини), ультразвукові, рентгенологічні та методи математичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Набуло подальшого розвитку вивчення ролі гер-пес ві-ру-сів у но-во-на-ро-дже-них з пе-ри-на-таль-ни-ми по-шко-джен-ня-ми ЦНС, ре-с-пі-ра-то-р-ни-ми по-ру-шен-ня-ми, гі-пер-бі-лі-ру-бі-не-мі-єю та ін-шою пе-ри-на-таль-ною па-то-ло-гі-єю.

Удосконалені осо-б-ли-во-с-ті ран-ньої пост-на-таль-ної ада-п-та-ції у ді-тей, на-ро-дже-них від ма-те-рів, ін-фі-ко-ва-них ві-ру-сом гер-пе-су. Систематизовані особливості клінічного перебігу герпетичної інфекції у немовлят.

Вперше розроблений алгоритм ранньої клініко-лабораторної діагностики герпетичної інфекції у новонароджених.

Вперше вивчено катамнез дітей, які в періоді новонародженості перенесли герпетичну інфекцію, для обґрунтування доцільності раннього призначення ацикловіру.

Виведено формулу вірогідності розвитку герпетичної інфекції у новонароджених.

Практичне значення одержаних результатів. За даними досліджень розроблена комплексна програма ранньої клініко-лабораторної діагностики герпес-вірусної інфекції у новонароджених. В результаті проведених досліджень визначені особливості ранньої постнатальної адаптації дітей, народжених від матерів, інфікованих HSV1,2типів, особливості клінічного перебігу захворювання. Побудований алгоритм ранньої клініко-лабороторної діагностики герпетичної інфекції у новонароджених сприяє ранньому початку етіотропної терапії. Одержане в роботі за допомогою методів математичної статистики рівняння вірогідності розвитку герпетичної інфекції може застосовуватися на практиці для прогнозування перебігу інфікування. Обґрунтована та запропонована до впровадження в практику відділень неонатології удосконалена схема початку проведення етіотропної терапії герпетичної інфекції у новонароджених.

Результати досліджень упроваджені в роботу відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених Київського обласного центру охорони здоров’я матері та дитини, відділення реанімації та інтенсивної терапії Київської обласної дитячої лікарні м. Боярка, включені в учбовий процес кафедри неонатології КМАПО ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, яка провела клінічні спостереження та аналіз анте-, інтра- та раннього неонатального періоду розвитку дитини з урахуванням характеру перебігу вагітності та пологів у 110 матерів та їх новонароджених, дослідила можливості сучасних методів діагностики, особливості клінічного перебігу герпетичної інфекції у новонароджених. Досліджені клінічні особливості перебігу постнатального періоду у немовлят з серологічними маркерами ГВІ. Самостійно проведений статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертаційної роботи. Автор безпосередньо приймала участь в проведенні специфічних діагностичних реакцій: імуноферментному аналізі (ІФА) на виявлення маркерів герпетичної інфекції та полімеразній ланцюговій реакції (ПЛР) на виявлення ДНК вірусу. Зібрано катамнез дітей, у яких діагностувалась герпетична інфекція в періоді новонародженості. Проведений аналіз отриманих результатів. Безпосередньо приймала участь в лікуванні новонароджених.

Апробація результатів дисертації. Результати і положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на конференції “Перинатальні інфекції – сучасний погляд на проблему “ (Київ, 1999), науково-практичній конференції “Вроджені вади розвитку” (Київ, 2000), конгресі неонатологів України (Харків, 2001), науково-практичній конференції “Профілактика, діагностика і корекція вроджених вад розвитку у новонароджених “ (Київ, 2001), науково-практичний школі-семінарі “Актуальні питання неонатології” (Київ,2003), на науково-практичних конференціях для лікарів неонатологів, акушер-гінекологів Київської області (Київ, 2000, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць, в тому числі в фахових наукових виданнях –3; в матеріалах і тезах конференцій – 2;

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 7 розділів власних досліджень, аналізу результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Загальний обсяг дисертації складає 133 сторінки друкованого тексту. Робота ілюстрована 20 таблицями, 5 рисунками. Список використаних джерел уміщує 261 найменування і займає 28 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для ви-рі-шен-ня поставлених за-дач клі-ні-ч-не спо-сте-ре-жен-ня і ком-п-ле-к-с-не ла-бо-ра-то-р-не, іму-но-ло-гі-ч-не об-сте-жен-ня, про-ве-де-но у 110 ді-тей, що зна-хо-ди-лись під на-гля-дом від на-ро-джен-ня до ви-пи-с-ки із ста-ці-о-на-рів. Ці спо-сте-ре-жен-ня про-во-ди-лись у від-ді-лен-ні ін-тен-си-в-ної те-ра-пії та ре-а-ні-ма-ції но-во-на-ро-дже-них КОЦОЗМіД, спе-ці-а-лі-зо-ва-них від-ді-лен-нях па-то-ло-гії но-во-на-ро-дже-них та ви-хо-джу-ван-ня не-до-но-ше-них ді-тей УДСЛ “ОХМАТДИТ” м. Києва та за-лі-з-ни-ч-но-му по-ло-го-во-му бу-дин-ку. Серед них 80 дітей з різноманітною перинатальною патологією народились у жінок, інфікованих HSV1,2 типів. Групу порівняння склали 30 новонароджених від соматично здорових жінок. Аналіз особливостей перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації проводили з урахуванням перебігу вагітності та пологів у матері. Оцінку стану здоров'я новонароджених проведено з використанням метода клінічного спостереження в ранньому неонатальному періоді. Стан немовлят оцінювали за шкалою Апгар. Були використані загально клінічні та лабораторні дослідження (клінічний та біохімічний аналіз крові, ліквору), імунологічні та серологічні дослідження

Специфічне серологічне обстеження новонароджених та жінок по виявленню в крові специфічних антигерпетичних імуноглобулінів класу G або M проводилось методом імуноферментного аналізу. Застосовували тестові набори для якісного та напівкількісного визначення IgG та IgM фірм “Sanofi Paster” (Франція), “ELISA” (Франція), “Novum Diagnostica GMBH” (Швеція), “ Вектор-Бест” (Росія).

Вірусна ДНК виявлялась за допомогою полімеразної ланцюгової реакції з використанням ПЛР-тест-системи Амлі-Сенс-200. Матеріалом для досліджень була кров або сироватка крові новонароджених та матерів.

Рівень сироваткових імуноглобулінів G, M, A визначали з методом J. Mancini (1970р.) шляхом радіальної імунодифузії у гелі з використанням антисироваток вітчизняного виробництва.

Для уточнення тяжкості та характеру ураження центральної нервової системи було використано метод нейросонографії із застосуванням апарату „Aloka 550SD”, датчиками 5,0 і 7,5МГц. Для уточнення ураження легенів було застосовано метод рентгенографії, для уточнення тяжкості ураження серця – метод електрокардіографії.

Одержані результати оброблені математичними методами варіаційної і описової статистики з використанням пакету прикладних програм „Statistica for Windows” з подальшим математичним аналізом статистичного зв’язку факторів пери- та постнатального ризику, клінічного перебігу захворювання в ранньому неонатальному віці.

Розподіл дітей на групи враховував анамнестичні дані матерів, стан дітей при народженні, імунологічне обстеження жінок та новонароджених. За результатами в першу групу увійшло 56 новонароджених з високим ризиком по розвитку герпетичної інфекції. 24 дитини склали другу групу хворих новонароджених з веріфікованим діагнозом герпетичної інфекції. Малюки цієї групи отримували специфічну терапію ацикловіром.

З метою порівнянні обстежено 30 здорових немовлят та їх матерів з низьким ступенем перинатального ризику, які народились при фізіологічному перебігу вагітності та пологів.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналізуючи клінічний стан новонароджених після пологів, постнатальну адаптацію, ми відмітили суттєву залежність цих показників від стану здоров’я їх матерів, характеру перебігу вагітності та пологів

Нами було виявлено, що ступінь перинатального ризику у вагітних другої групи був достовірно вищий, ніж серед жінок контрольної групи: 25+1,3бали та 12+1,2бали відповідно (р<0,01). У матерів дітей першої та другої груп достовірно частіше спостерігався обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, ніж у здорових матерів (48,2% та 66,8% відповідно проти 12,3% (р<0.01)). В анамнезі матерів важливе значення мали самовільні викидні та мертвонародження: в 1-й групі – 21,4%, в 2-й групі – 20,8%, що не відмічалось у жінок групи порівняння.

Обтяжений соматичний анамнез мали 28 (50%) жінок з 1 групи, та 11 (45,8%) з 2 групи, тобто майже в однаковій кількості випадків. Але це було достовірно вище, ніж у жінок контрольної групи, де обтяжений соматичний анамнез зустрічався в 21,2% випадках (р<0.01).

Ускладнення вагітності у жінок 1 та 2 груп зустрічались в 85,7% та 95,8% випадках відповідно, в групі порівняння в 20% випадках (р<0,01). Аналізуючи ускладнення вагітності поміж жінками 1 та 2 груп позначилися деякі особливості. Нами було виявлено, що частота виникнення хронічної гіпоксії плоду (37,5% проти 58,3%) та фетоплацентарної недостатності (46,4% проти 58,3%), загрози переривання вагітності (28,5% проти41,6%) та респіраторних захворювань під час вагітності (26,7% проти 45,8%) серед жінок другої групи достовірно вища (р<0,05), ніж у матерів першої групи.

Високий відсоток ускладнень перебігу пологів (переважне значення мали гіпоксія плоду, слабкість пологової діяльності, передчасне або раннє відходження навколоплідних вод) було відмічено у вагітних першої 46(82,1%) та у 22(91,6%) другої груп проти 10(33,3%) випадків в групі порівняння (р<0,05). Гіпоксія плоду чи асфіксія новонародженого значно частіше виникала у жінок другої групи (91,6% в 2-й групі проти 42,8% в 1-й групі ( р<0,05).

Серед всіх достовірних факторів перинатального ризику по розвитку герпетичної інфекції у новонародженого були виявлені найбільш інформативні, які можуть виступати критеріями ранньої діагностики герпетичної інфекції у новонародженого. До них були віднесені: хронічна гіпоксія плода, наявність гострих респіраторних інфекцій у вагітних та гостра інтранатальна гіпоксія плода або асфіксія новонародженого під час пологів.

Спостереження за новонародженими починалось з перших хвилин життя – оцінювання за шкалою Апгар, клінічними показниками стану здоров’я та фізичного розвитку. Проведений аналіз оцінки немовлят на першій хвилині життя показав кількість дітей першої та другої груп (17,8% та 20,8% відповідно), які народились в тяжкому стані, чого не спостерігалось в контрольній групі. Перша оцінка за шкалою Апгар в групі хворих герпесом малюків була достовірно нижчою відносно дітей з першої і контрольної груп (4,5+0,34б. проти 6,0+0,31б. та 7,8+0,23б. відповідно, р<0,05).

Внутрішньоутробний розвиток дітей другої групи проходив в умовах вну-т-рі-ш-ньо-у-т-ро-б-ної гіпоксії. Цим можна пояснити більшу кількість новонароджених другої групи, які народились з ознаками внутрішньоутробної гіпотрофії та затримки внутрішньоутробного розвитку. Так, середня маса доношених новонароджених в контрольній групі становила 3610+220,37г.; у дітей з першої групи 3575+238,37г.; з другої групи - 2980+115,07г., тобто хворі діти мали значно відстаючі показники фізичного розвитку в порівнянні з дітьми першої та контрольної груп (p<0.05). Транзиторна втрата маси тіла у новонароджених від здорових матерів не перевищувала 5% від загальної маси і досягала максимальних показників на третю добу. У новонароджених першої та другої груп зменшення маси тіла відбувалось до шостої або сьомої доби і максимальна втрата маси у дітей першої групи становила 5-10%, тоді як у половини малюків другої групи цей показник перевищував 10%.

Значні відхилення в перебігу всього періоду адаптації спостерігались у дітей першої та другої груп, що проявлялось у вигляді різноманітних дизадаптаційних синдромів. Приблизно однакова кількість дітей з 1 та 2 груп (25% та 20,8% відповідно) потребувала невідкладної допомоги в пологовому залі. Однак, менший відсоток дітей 51,7% з 1 групи необхідно було переводити в спеціалізовані лікувальні заклади, тоді, як майже всі малюки 2 групи - 91,6% потребували подальшого лікування (р<0,05). В двічі більше хворих дітей (25% проти 12,5%) потребували тривалої штучної вентиляції легень (р<0,05).

Головними патологічними синдромами, які обумовлювали важкість стану у немовлят першої та другої груп були: різноманітні прояви гіпоксично-ішемічного ушкодження ЦНС, дихальні розлади з різним ступенем важкості дихальної недостатності, апное, гастроінтестінальні розлади, ускладнення у вигляді геморагічного або гепатолієнального синдромів, гіпоксичної кардіопатії, зміни шкіри, приєднання анемії.

Після проведення аналізу співставлення клінічних синдромів між дітьми першої та другої груп були виділені саме такі, які зустрічались достовірно частіше у дітей 2 групи (р<0,05). До них відносились: ураження ЦНС (набряк мозку, пригнічення ЦНС, гіпертензійно-гідроцефальний та синдром судом, ліквородинамічні та око-рухові порушення), дихальні розлади, апное, гіпоксична кардіопатія, гепатолієнальний та гастроінтестінальний синдроми. Серед них були виявлені найбільш інформативні та важливі для прогнозування розвитку герпетичної інфекції синдроми: ураження ЦНС, наявність апное, гастро-інтестінальні розлади, гіпоксична кардіопатія, гепатолієнальний-синдром. Можливо припустити, що саме ці клінічні ознаки виступають, як неспецифічні під час розвитку герпетичної інфекції у хворих немовлят. Характерна для герпетичної інфекції герпетична висипка, на відміну від дорослих, супроводжувала перебіг захворювання тільки в 3(12,5%) випадках, була нетривалою та стертою.

Рис.1. Порівнювальна характеристика частоти патологічних синдромів у дітей 1-ї та 2-ї груп

В результаті проведених лабораторних обстежень новонароджених нами була виявлена більша кількість анемій у дітей 2 групи в порівнянні з 1 групою: 54,1% проти 7,1%(р<0,05) відповідно. Показники рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів у хворих герпетичною інфекцією дітей мали більш виражену тенденцію до зниження порівняно із здоровими малюками та дітьми групи високого перинатального ризику по розвитку герпетичної інфекції. Так кількість еритроцитів після 10 доби життя в 1 групі складала 4,4+0,18х10?І /?, рівень гемоглобіну 139,07+5,1г/л, в той час, як у хворих новонароджених кількість еритроцитів складала 3,7+0,15х10?І/?, рівень гемоглобіну 117+4,5г/л (р<0,05).

Кількість лейкоцитів в першу добу у дітей другої групи достовірно вище перевищувала кількість лейкоцитів у дітей контрольної та першої груп (складаючи в середньому в другій групі 19,8+0,9х109/л, тоді як в першій групі та групі порівняння 10,2+0,8х109/л та 7,1+0,6х109/л відповідно, р<0,05). Серед біохімічних показників в обох групах дітей відмічалась гіпопротеінемія, гіпербілірубінемія. Але при порівнянні біохімічних показників достовірної різниці між малюками першої та другої груп не відмічалось (р>0,05). 14(58%) дітей другої групи мали зміни з боку спиномозкової рідини. Виявлявся плеоцитоз (переважно лімфоцитарний), який в середньому складав 85+6,3 кл. в мм.куб., підвищувалась концентрація білку, в середньому 1,0+0,34г/л. У 3 (12,5%) новонароджених другої групи спостерігалось збільшення прямої фракції білірубіна, що при наявності відповідної клінікі дало можливість діагностувати гепатит інфекційної етіології.

Імунологічне обстеження новонароджених включало визначення концентрації сироваткових імуноглобулінів класів G, M, A та специфічних маркерів герпесвірусної інфекції.

При проведенні порівняльної оцінки гуморального імунітету у дітей першої та другої груп визначено, що концентрація усіх типів сироваткових імуноглобулінів була вищою в порівнянні з нормальними показниками. Стосовно IgM це збільшення було статистично вірогідним (в першій та другій групах - 72+15мг/100мл та 68+10мг/100мл відповідно проти 28+14мг/100мл, р<0,05).

Рівні протигерпетичних IgG перевищували нормальні показники у дітей першої та другої груп.

Таблиця 1

Середні показники протигерпетичних Ig G у дітей першої та другої груп в залежності від одиниць виміру

Групи обстежених дітей | Одиниці тест-систем

Novum diagnostics

(норма до 11 NU) | Оптичні одиниці (норма до 0,2о.е.) | Arbitrori Units (норма до 1.1 AU)

1 група | 27,8+0,15 | 0,97+0,26 | 7,1+0,56

2 група | 45,6+0,46 | 1,12+0,11 | 58,7+0,86

Після проведення порівняння в парах мати-дитина, рівень протигерпетичних IgG у новонароджених першої групи дорівнював або перевищував материнський, тоді, як у дітей другої групи було зареєстровано їх зниження в зрівнянні з материнськими. Високий рівень протигерпетичного IgG у дітей першої групи говорить про достатньо високий та ефективний трансплацентарний шлях передачі антитіл. Низький рівень протигерпетичного IgG у дітей другої групи підтверджує положення про порушення трансплацентарної передачі специфічних антитіл від матері плоду в разі наявності інфекційної патології у вагітної;

Імунна система плоду здатна виробляти специфічні антитіла класу М. Але їх низький рівень виявлення у дітей другої групи (12,5%) ще раз доводить імунодепресивний вплив герпетичної інфекції на організм новонародженого.

Імунологічна толерантність до збудника може приводити до тривалої персистенції вірусу герпесу з розвитком латентної інфекції. ПЛР була позитивною у 5(8,9%) новонароджених з першої групи, але клінічно герпетична інфекція не визначалась. Серед новонароджених другої групи ПЛР була позитивною у 6(24%)дітей.

Специфічне лікування було проведено в другій групі дітей, у яких клінічно, а потім і імунологічно доведено діагноз гострої герпетичної інфекції. Всім новонародженим проводилась етіотропна терапія ацикловіром в добовій дозі 30 мг\кг. Одній підгрупі з 9(37,5%) дітей ацикловір призначався до одержання специфічного імунологічного обстеження, а другій підгрупі з 15(62,5%)новонароджених лікування ацикловіром починалось після імунологічного обстеження. Нами було виявлено, що очікування імунологічних доказів наявності у новонародженого герпетичної інфекції значно впливає на термін початку специфічної етіоторпної терапії (в середньому з 6,6 дня в першій підгрупі до 16,8 дня в другій підгрупі (p<0,05)).

Проведене співставлення підгруп показало, що своєчасне та якомога раніше розпочате специфічне лікування ацикловіром значно зменшує термін перебування малюка в стаціонарі ( в середньому з36,6+3,1 доби до 21,3+2,5 доби, р<0,01).

В разі раннього призначення ацикловіру, після закінчення курсу лікування, патологічні розлади з боку ЦНС знижуються з 60% до 44,4%.

Проведені нами катамнестичні спостереження на протязі першого року життя виявили, що діти, які мали герпетичну інфекцію в анамнезі, в фізичному розвитку не мають відставань від здорових дітей, але мають затримку в ставленні мовлення та загальної моторики (р<0,05). Катамнестичні спостереження за дітьми показали, що перенесена герпетична інфекція в періоді новонародженості має наслідком збільшення захворюваності гострими респіраторними захворюваннями на першому році життя (р<0,05). Пригнічення імунного статусу при народженні, спричинене герпетичною інфекцією, обумовлює порушення процесу становлення протиінфекційного захисту.

В роботі була розроблена система бального прогнозування розвитку герпетичної інфекції у новонароджених. Після проведення аналізу прогностичної значимості факторів, були виведені найбільш інформативні.

Таблиця 2

Фактори прогнозування перебігу захворювання

Фактор | Значимість, балів

Асфіксія новонароджених | 4,33

Гіпоксична кардіопатія | 3,17

Анемія | 2,95

Апноє | 2,52

Гастроінтестінальний синдром | 2,15

Первинна герпетична інфекція у вагітної | 1,36

Хронічна гіпоксія плоду | 1,27

Гострі респіраторні нфекції під час вагітності | 1,17

Важкість стану новонародженого оцінювали за сумою набраних балів. Була встановлена залежність між величиною суми балів та імовірністю розвитку герпетичної інфекції. При сумі балів до 8 імовірність розвитку герпетичної інфекції складала біля 0%; від 8 до 9 балів-20%; від 9 до 10 балів 40%; від 10 до 11 балів - 80%; більш 11 балів-95% та більше.

Розроблений алгоритм клініко-лабораторної діагностики герпетичної інфекції у новонароджених відображає рисунок 2.

Розроблені нами моделі системи бального прогнозування та алгоритм клініко-лабораторної діагностики герпетичної інфекції у новонароджених дозволить ширше використовувати раннє призначення специфічної етіотропної терапії ацикловіром, підвищити ефективність лікування, знизити ризик важких уражень ЦНС з можливим формуванням інвалідності з дитинства.

ні ні ні

так так так

ні

так

ні ні ні ні

так

так так так

так так так

так

ні ні ні так ні

ні

ні

Рис. 2 Алгоритм клініко-лабораторної діагностики герпетичної інфекції у новонароджених.

ВИСНОВКИ

На підставі вивчення факторів перинатального ризику розвитку герпетичної інфекції, особливостей перебігу неонатального періоду, стану імунної системи новонароджених, у дисертації розроблені діагностичні критерії та удосконалений комплекс лікувальних заходів для новонароджених, інфікованих герпетичною інфекцією.

1.Провідними факторами перинатального ризику по розвитку герпетичної інфекції у новонароджених слід вважати: фетоплацентарну недостатність (58,3%), загрозу переривання вагітності (41,6%), хронічну гіпоксію плоду (58,3%),респіраторні захворювання під час вагітності(45,8%); ускладнення пологів - інтранатальну гіпоксію плоду чи асфіксію новонародженого(91,6%).

2.До ранніх неспецифічних клінічних проявів генералізованої герпетичної інфекції слід віднести: серед уражень ЦНС - набряк мозку(70,8%), пригнічення ЦНС (70,8%), гіпертензійно-гідроцефальний(45,8%) та синдром судом(41,6%), ліквородинамічні (91,6%) та око-рухові(95,8%) порушення, апное(66,7%), гіпоксичну кардіопатію(79,1%), гастроінтестінальний синдром(75%), анемію(54,1%). Частота герпетичної висипки у немовлят складає 12,5%, тому цю ознаку можна вважати малоінформативною.

3.Характерною ознакою для хворих на герпетичну інфекцію є порушення трансплацентарної передачі антитіл класу G від матері плоду. При обстеженні пар мати – дитина 83% хворих дітей мають менші рівні Ig G, ніж їх матері.Серед новонароджених групи високого ризику розвитку герпетичної інфекції рівень протигерпетичних IgG дорівнює або в 78% перевищує материнський. Визначена доцільність та важливість імунологічного обстеження не тільки новонароджених, а й обов’язкове обстеження матерів. По різниці співвідношення концентрації специфічних Ig G – антитіл до вірусу герпесу стає можливим прогнозування ризику розвитку неонатальної герпетичної інфекції.

4.Ранній початок етіотропної терапії позитивно впливає на результати лікування: скорочується термін перебування в стаціонарі (на 41%); зменшуються випадки патологічних уражень ЦНС (на 16%);

5.В разі наявності герпетичної інфекції у матері (особливо первинної форми, або загострення рецидивуючого герпесу перед пологами) та відповідної клініки у дитини, необхідно починати етіотропну противірусну терапію ацикловіром по “підозрі”.

6.Діти, які перенесли герпетичну інфекцію в періоді новонародженості мають затримку психо-моторного розвитку на першому році життя (р<0,05) та належать до категорії часто хворіючих гострими респіраторними захворюваннями. Кількість гострих респіраторних захворювань в цій групі дітей на 6,2 більше, ніж у здорових малюків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Практичній охороні здоров’я запропонована комплексна програма ранньої клініко-лабораторної діагностики герпес-вірусної інфекції у новонароджених, що заснована на інтерпретації визначення факторів перинатального ризику, специфічних клінічних проявів в сукупності з результатами ІФА дітей та матерів.

Високу ступінь ризику становлять жінки з обтяженим акушерським або соматичним анамнезом, ускладненим перебігом вагітності. Особливої уваги необхідно приділяти жінкам з первинними проявами герпетичної інфекції під час вагітності або її рецидивам в останньому триместрі вагітності.

Новонароджених від матерів, інфікованих вірусом герпесу, необхідно включати в групу підвищенного ризику по розвитку герпетичної інфекції.

З метою діагностики герпетичної інфекції у новонароджених слід проводити специфічне імунологічне обстеження новонароджених з обов’язковим обстеженням матерів.

Запропоновані алгоритм спостереження за новонародженими високого перинатального ризику за розвитком герпетичної інфекції та система бального прогнозування розвитку герпетичної інфекції надають можливість своєчасному проведенню етіотропної терапії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Перинатальний ризик, клініка та інтенсивна терапія герпетичної інфекції у новонароджених, клінічний досвід та перспективи // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім..П.Л.Шупика.-Вип.9.-Кн.1.-К.,2000.-С.493-498.

2. Современные подходы к диагностике и лечению герпетической инфекции у новорожденных с перинатальной патологией // Репродуктивное здоровье женщины.-2003.-№2(14).-С.97-100 (Співавт. Шунько Є.Є., Костюк О.О.; клінічні спостереження, статистична обробка матеріалу, обґрунтування отриманих результатів, підготовка до друку).

3. Перинатальный риск, диагностика и лечение герпетической инфекции у новорожденных // Здоровье женщины.-2002.-№2(10).-С.50-54 (Співавт. Шунько Є.Є.; набір матеріалу, розробка принципів лікування).

4. Лікувальне харчування новонароджених з герпетичною інфекцією // Матеріали конф. ”Перинатальні інфекції-сучасний погляд на проблему”. - Київ, 1999.- С.40-41 ( Співав. Гречень Г.І.; збір матеріалу, розробка принципів лікувального харчування, оцінка його ефективності).

5. Антенатальні інфекції як фактор ризику формування вроджених вад розвитку та неонатальної смертності // Матеріали конф. „Профілактика, діагностика і корекція вроджених вад розвитку у новонароджених”. -Київ, 2001.-С.81-83 ( Співав. Шунько Є.Є., Катоніна С.П., Костюк О.О., Лакша О.Т.; інформаційний пошук та літературне опрацювання джерел).

АНОТАЦІЯ

Сюрха Ю.П. – Перинатальний ризик, діагностика та лікування герпетичної інфекції у новонароджених. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ,2004.

Дисертація присвячена питанням ранньої діагностики та лікування герпетичної інфекції у новонароджених. В динаміці раннього неонатального періоду обстежено 110 немовлят. З них 56 новонароджених увійшли до групи високого перинатального ризику по розвитку герпетичної інфекції, 24 немовлят склали групу хворих, котрим було встановлено діагноз герпетичної інфекції, 30 дітей від соматично здорових матерів склали групу контролю.

Вивчений період постнатальної адаптації новонароджених, проаналізований анамнез матерів, проведений катамнестичний анамнез.

Встановлені основні фактори перинатального ризику по розвитку герпетичної інфекції у новонароджених. Виявлені ранні неспецифічні клінічні ознаки герпетичної інфекції у новонароджених, визначена інформативність кожного з них.

Вивчені особливості лабораторної діагностики герпетичної інфекції у новонароджених.. Проведено порівняння протигерпетичних IgG в парах мати-дитина.

Обґрунтована доцільність раннього призначення етіотропної терапії ацикловіром.

Розроблений алгоритми ранньої клініко-лабораторної діагностики герпетичної інфекції у новонароджених.

Запропоновано метод індивідуального прогнозування розвитку герпетичної інфекції у вигляді математичної моделі, результати застосування якої прискорять встановлення діагнозу та початок специфічної протигерпетичної терапії ацикловіром.

Ключові слова: новонароджений, герпетична інфекція, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Сюрха Ю.П. Перинатальный риск, диагностика и лечение герпетической инфекции у новорожденных. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Киев, 2004.

Диссертация посвящена вопросам ранней диагностики и лечения герпетической инфекции у новорожденных. В динамике неонатального периода обследовано 110 новорожденных. Из них: 56 вошли в группу высокого перинатального риска по развитию герпетической инфекции (первая группа), 24 ребенка составили группу больных (вторая группа) которым был выставлен диагноз герпетической инфекции. 30 детей от соматически здоровых женщин составили группу контроля. 92,9% беременных первой группы и все женщины второй группы имели в крови противогерпетический IgG.

Для достижения поставленной цели был изучен период постнатальной адаптации новорожденных, его особенности у больных детей, проанализирован анамнез матерей (акушерско-гинекологический, соматический, особенности протекания беременности родов), собраны катамнестические данные. У обследуемых новорожденных наряду с общеклиническими проводились иммунологические методы обследования, ДНК диагностика.

Установлены основные факторы перинатального риска по развитию герпетической инфекции у детей. Достоверными и наиболее информативными факторами, которые встречались у матерей второй группы, выявились: хроническая гипоксия плода (58,3%), острые респираторные инфекции во время беременности (26,7%), острая асфиксия новорожденных во время родов (91,6%).

С помощью статистической обработки выявлены ранние неспецифические клинические признаки герпетической инфекции у новорожденных, рассчитана информативность каждого из них. Достоверными и наиболее информативными выявлены признаки, которые у детей второй группы встречались с последующей частотой: нарушения ЦНС, апноэ 66,8%, гипоксическая кардиопатия 79,1%, гепатолиенальный синдром54,1%, гастро-интестинальный синдром 75%.

Результаты лабораторных исследований новорожденных выявили большее количество анемий у детей второй группы в сравнении с первой группой: 54,1% против 7,1% соответственно.

Выявлены особенности лабораторной диагностики герпетической инфекции у новорожденных. Проведено сравнение наличия противогерпетических IgG в парах мама-ребенок.

В работе обосновано целесообразность раннего назначения этиотропной терапии ацикловиром с целью повышения эффективности лечения больных новорожденных с герпетической инфекцией.

Разработан алгоритм ранней клинико-лабораторной диагностики герпетической инфекции у новорожденных.

Предложен способ расчета индивидуального прогнозирования развития герпетической инфекции у новорожденных в виде математической модели, результаты применения которой ускорят постановку диагноза и начало проведения специфической противогерпетической терапии ацикловиром.

Ключевые слова: новорожденный, герпетическая инфекция, диагностика, лечение.

SUMMARY

Syurha Ju. P. Perinatal risks diagnosis and treatment of herpetic infections in newborns. – Manuscript.

Dissertation for the Candidate Degree in Medicine, by speciality: 14.01.10-Pediatrics. – Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education named after P.L.Shupyk, Kiev,2004.

The dissertation focuses on early diagnosis and treatment of herpetic infection in newborns. 110 newborns have been examined during the early neonatal period in its dynamics.

Among them 56 newborns formed the group of high perinatal risk according to the course of herpetic infection, 24 newborns formed a group of those who had the diagnosis of herpetic infection, 30 newborns formed group of control.

To achieve the object we have studied not only the period of early post-neonatal adaptation of newborns, its peculiarities in sick children, but also we analyzed a maternal hereditary history. The catamnesis data have also been studied.

The basic factors of perinatal risk, which cause herpetic infection in newborns, have been detected.

The herpetic infection early non-specific clinical signs in newborns have been detected by means of a statistic treatment.

The equation for determining the presence of antiherpetic Ig G in the pairs: “mother – shield” has been checked up.

The advisability of early prescription for conducting etiotropic therapy with acyclovir, with the purpose of increasing the efficiency for treating sick newborns has been grounded.

The algorithm of early clinical and laboratory diagnosis of herpetic infection in newborn in a view to begin the specific treatment in time has been worked out.

The mathematics model for prognosing the course of herpetic infection has been suggested.

Key words: newborn, herpetic infection, diagnosis and therapy.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВПГ – вірус простого герпесу

ГВІ ? герпес-вірусні інфекції

ГІ - герпетична інфекція

Ig ?імуноглобулін

ІФА ?імуноферментний аналіз

ІФН ?інтерферон

СДР ? синдром дихальних розладів

TORCH-toxoplasma, others, rubella, cytomegalovirus, herpes

ЦМ ? цитомегалія

ЦНС ? центральна нервова система

НСГ ? нейросонографія

ПЛР ? полімеразна ланцюгова реакція

ГР – група

ГРВІ – гострі респіраторно-вірусні інфекції

Підписано до друку 09.11.2004. Формат 60х90/16.

Папір офсетний. Друк ізографічний. Гарнітура Times New Roman/

Ум. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9.

Наклад 100 прим. Замовлення № 169.

Видавництво та друк – „Автореферат”

01034, м.Київ – 34, пров. Георгієвський, 2 оф.29

т. 578-04-14,294-70-27.