МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.Шупика

ТИХОНЕНКО Ірена Володимирівна

УДК 616.33/34-022.7-091-092:612.014.46

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ УРАЖЕНЬ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ВІДДІЛУ І РОЛЬ HELICOBACTER PYLORI У ЇХ РОЗВИТКУ В ОСІБ, ЯКІ

КОНТАКТУВАЛИ ЗІ СПОЛУКАМИ ХРОМУ

14.01.02 ? внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Валерій Іванович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри терапії № 1, факультет післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Стародуб Євген Михайлович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри терапії і сімейної медицини

Провідна установа:

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

Захист дисертації відбудеться “18“ травня 2004 р. о 11.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “17“ квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Бенца Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема захворюваності на виразкову хворобу (ВХ) шлунка (Ш), дванадцятипалої кишки (ДПК) та ґастродуоденіти в Україні стоїть надзвичайно гостро. Це одна з найактуальніших проблем ґастроентеролоґії, оскільки у структурі захворюваності вона посідає одне з перших місць [Василенко В.Х. та ін., 1987; Нейко Є.М., Захараш А.Д., 1998; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1998; Діденко Т.В., 2001]. За останні роки досягнуто значного проґресу у вивченні Helicobacter pylori (Hp)-асоційованих захворювань. Вважають, що принаймні 90% дуоденальних та 65-70% шлункових виразок, 60-70% раку Ш, злоякісної лімфоми (мальтоми) Ш і хвороба Менетріє зумовлені інфекцією Hp [Передерій В.Г. та ін., 1999; K. Badger et al., 1997]. Хронічний гелікобактерний ґастрит складає 85-90% усіх ґастритів і виділений в окрему форму (D.A. Johnson, 1999]. Нині слід розглядати ВХ Ш і ДПК, як захворювання зі складним багатофакторним патоґенезом, тому необхідне подальше всебічне дослідження цієї проблеми, в тому числі пошук оптимальних поєднань антигелікобактерних засобів [Циммерман Я.С., Зиннатулин М.Р., 1999; Свинцицкий А.С., Соловьева Г.А., 2000, Вдовиченко В.І. і ін., 2001]. Інфекції Hp властиве найбільше геоґрафічне поширення [Соловйова Г.А., 1999; Верткин А.Л. та ін., 2000]. Існує думка, що поширеність інфікованості Hp пов’язана з низьким соціально-економічним статусом [Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., 1997]. Якщо до цього додається незадовільна санітарно-гіґієнічна характеристика умов праці робітників, де є контакт із сполуками хрому, нерегулярне й неповноцінне харчування, то захворюваність може набути значного розмаху. Доведено, що успішна ерадикація Hp призводить у деяких випадках до реґресу метаплазії, дисплазії і навіть атрофії [Аруин Л.И. та ін., 1998; I. Wilbemston, 1996]. Оптимальної терапії інфекції Hp поки ще не розроблено. Жодна з відомих схем лікування не веде до 100% ерадикації Hp за тривалий період їх вивчення [Лапина Т.Л., 1999]. В сучасних умовах спостерігається значний ріст патолоґії зумовленої впливом ксенобіотиків [Зербіно Д.Д., Поспішіль Ю.О., 1990; Губський Ю.И. та ін., 1993]. Серед професійних інтоксикацій отруєння хромом зустрічаються часто [Зислин Д.М. та ін., 1979; Кундиев Ю.И., Трахтенберг И.М., 1991], але ураження шлунково-кишкового каналу (ШКК) у нас маловідомі. За статистикою частота уражень ШКК у контактуючих із хромом є досить високою [Каримов Т.К. та ін., 1991; M. Sugijama, 1992]. В той же час клінічних робіт, що торкаються вивчення цієї проблеми є дуже мало, а результати їх нерідко суперечливі. Відомо, що хром та його сполуки є політропними отрутами, які зумовлюють неспецифічні зміни у різних орґанах і системах орґанізму: [Балезин С.Л., Грицук А.И., 1990; M. Gao et al., 1992; J.W. Hamilton, 1998; J.A. Madej, 1999; J. Singh et al., 1998; Девитт Ж.Д. та ін., 1999], у тому числі в ШКК [Засорин Б.В. та ін., 1992]. Важливість цієї проблеми підкреслюється недостатнім знанням усіх ланок патоґенезу, особливостей перебігу ВХ і хронічних ґастродуоденітів (ХҐД), асоційованих з Hp, у контактуючих із хромом, відсутністю адекватних діаґностичних критеріїв і нераціональним лікуванням цього континґенту хворих. Отже, проблема є актуальною і потребує подальшого вивчення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною НДР N 0100U002267 “Клініко-експериментальні обґрунтування моніторингу діаґностики та лікування захворювань орґанів травної системи та гепатопатій”, що виконується кафедрою терапії №1 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького. Тема дисертаційної роботи затверджена на засіданні Вченої ради медичного факультету №2 ЛДМУ, протокол №5 від 18.04.2001 р.

Метою роботи було удосконалити діаґностику і підвищити ефективність лікування запально-деструктивних уражень ґастродуоденального відділу, асоційованих із Helicobacter pylori, у осіб, які піддаються хронічному впливу сполук хрому.

Основні завдання дослідження хворих на виразкову хворобу та хронічний ґастродуоденіт при поєднаному впливі інфекційного (Hp) та хімічного (сполук хрому) факторів:

1. З’ясувати поширеність патолоґії ГДВ у обстежених робітників.

2. Дослідити концентрацію хрому в крові та сечі в обстежених хворих.

3. Виявити особливості клінічного перебігу виразкової хвороби та хронічного ґастродуоденіту.

4. Вивчити особливості секреторної функції шлунка.

5. Дослідити ендоскопічні, гістолоґічні і бактеріолоґічні особливості уражень ґастродуоденального відділу.

6. Запропонувати патоґенетично обґрунтовані підходи до раціонального лікування виразкової хвороби та хронічного ґастродуоденіту.

7. Розробити практичні рекомендації по покращенню діаґностики та лікування цього континґенту хворих.

Об’єкт дослідження: 105 хворих на ВХ та ХҐД, асоційованих з Hp, які контактували зі сполуками хрому (основна група), 22 хворих на ВХ, 40 – на ХҐД, 30 практично здорових, у яких виключався будь-який контакт зі сполуками хрому та 22 хворих на ВХ, які мали такий контакт (контрольні групи).

Предмет дослідження: особливості клінічного перебігу, токсикокінетика хрому в орґанізмі, ендоскопічні, гістолоґічні і бактеріолоґічні особливості уражень ҐДВ при хронічному впливі сполук хрому у хворих на ВХ і ХҐД, асоційовані з Hp, їх зміни під впливом лікування за запропонованою методикою.

Методи дослідження. В роботі, крім клінічного обстеження і загальноприйнятих лабораторно-біохімічних тестів, використовувалася низка спеціальних досліджень, а саме: анкетування, атомно-абсорбційна спектрофотометрія (ААС), езофаґоґастродуоденофіброскопія, дослідження СФ Ш, визначення пепсину та мукопротеїдів у шлунковому вмісті, гістолоґічне дослідження біоптатів слизової оболонки (СО) Ш та ДПК, швидкий уреазний тест, методика, скерована на поєднання швидкого уреазного тесту з інтраґастральною pH-метрією та морфолоґічний метод індикації Hp. Статистична обробка даних досліджень проводилася на персональному комп’ютері з використанням пакету прикладних програм, при цьому оцінка достовірності проводилася за критеріями Ст’юдента.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчений поєднаний вплив на ҐДВ малих концентрацій сполук хрому та Hp і доведено, що у обстежених хворих ураження ҐДВ зустрічалося у 105 (58,3%). Встановлено, що зі збільшенням професійного стажу (ПС), незалежно від статі, зростає концентрація хрому в крові та сечі. Доведено, що при збільшенні ПС та віку спостерігаються гіпосекреція, гіпоацидність, значне зниження захисних та різка активація аґресивних властивостей шлункового соку, причому, більш виражене у випадку ВХ у фазі неповної ремісії. Основними чинниками зниження СФ Ш є ПС роботи у контакті зі сполуками хрому та вік хворих. Вперше виявлено, що ВХ та ХҐД, асоційовані з Hp, у контактуючих зі сполуками хрому мають певні клінічні особливості (періодичні болі в епіґастрію, малосимптомний початок захворювання, часті шлунково-кишкові кровотечі при ВХ – у 18 (51,4%) хворих, що мають прямо пропорційну залежність від ПС, не характерною є сезонність загострень і обтяжена спадковість). При одночасній дії сполук хрому та Hp виявлена висока ступінь обсіменіння Hp, атрофічні зміни більш виражені у контактуючих із хромом, причому, у хворих з атрофічними ґастритами зростає частота фіброзування СО Ш, а також частіше розвиваються хронічні атрофічні ґастрити з “перебудовою” СО за кишковим типом зі збільшенням ПС роботи, з наростанням атрофічних змін в антральному відділі Ш частіше виявляється інфекція Hp у слизовій тіла Ш. Все це дає підставу думати про синерґізм двох несприятливих аґентів. Вперше доведена ефективність запропонованої методики лікування ВХ та ХҐД із включенням антидотної терапії, антиоксиданта, ентеросорбента та потрійної схеми лікування (два антибактеріальних препарати і омепразол) і може бути рекомендована для її застосування у клінічній ґастроентеролоґії.

Практичне значення отриманих результатів. Як скринінг у контактуючих зі сполуками хрому для своєчасного виявлення уражень ҐДВ рекомендується анкетно-опитувальна методика. Для своєчасної діаґностики і вибору тактики лікування хворих з патолоґією ҐДВ доцільно ширше застосовувати езофаґоґастродуоденофіброскопію з прицільними біопсіями та встановлення гелікобактерного статусу. Розроблений ефективний метод лікування хворих на ВХ та ХҐД, які мають великий стаж роботи у контакті зі сполуками хрому, із включенням антидотної терапії, антиоксиданта, ентеросорбента та потрійної схеми (два антибактеріальних препарати: амоксицилін, кларитроміцин та інгібітор протонової помпи – омепразол) про що свідчить ерадикація Нр у 91,4%, епітелізація виразкового дефекту у 90,0% хворих та різке зниження концентрації хрому в крові. Метод лікування впроваджений у профпатолоґічному і ґастроентеролоґічному відділеннях Львівської обласної клінічної лікарні, у 4 лікарні м. Львова, у двох ґастроентеролоґічних відділеннях Моршинської міської лікарні. Результати дисертаційної роботи впроваджені у навчальний процес кафедри терапії N1 факультету післядипломної освіти та кафедри патолоґічної анатомії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького. Отримано патент України на спосіб лікування хворих ВХ та ХҐД, асоційованих з Hp, які контактували зі сполуками хрому (деклараційний патент на винахід N 51235 А, бюлетень N 11 від 15.11.2002).

Особистий внесок здобувача. Здобувач визначила напрямок, обсяг, мету досліджень, сформулювала завдання, обґрунтувала та вибрала методики досліджень, забеспечила обстеження хворих, провела статистичну обробку матеріалу, підготувала наукові праці до друку, проаналізувала та узагальнила результати, оформила дисертаційну роботу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на українсько-польському семінарі “Сучасна еколоґія і еколоґічна патолоґія людини” (Львів, 1997), на VI конґресі світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 1998, Львів-Трускавець, 2000), засіданні кафедр шпитальної терапії та терапії №1 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (Львів, 2001 - 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт: 9 публікацій – у періодичних фахових наукових журналах та збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України (з них 2 без співавторів), 2 роботи – у матеріалах конгресу та симпозіуму, 1 деклараційний патент на винахід.

Обсяг і структура роботи. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів, власних спостережень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та додатків. Список літератури складається із 254 джерел. Дисертація викладена на 172 сторінках машинопису. Ілюстрована 29 таблицями, 10 рисунками та двома формулами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. Обстежено 180 робітників Львівських підприємств (ювелірний завод, ВАТ Кінескоп, НДІ Еротрон, ВАТ Львівський автобусний завод, завод ЛОРТА) віком від 21 до 61 року, які контактували зі сполуками хрому, чоловіків ? 56 (31,1%), жінок 124 (68,9%). Основні професії: полірувальник, люміноформник-екранувальник, гальванік, маляр, інженер, ІТР, та апаратники очисних споруд. Гранично допустима концентрація хромового ангідриду у повітрі робочої зони становила 0,01, оксиду хрому – 1,0 мґ/м3. За анкетою відповіли, що здорові 80 (44,4%), хворі – 100 (55,6%) чоловік. При обстеженні практично здоровими виявили лише 20 (11,1%). Усі робітники, залежно від ПС, були поділені на дві підгрупи: від одного до десяти – 85 (47,2%) та більше 20 років – 95 (52,8%). Серед патолоґії ҐДВ в протоколи обстеження включені хворі на ВХ з локалізацією в цибулині ДПК, ХҐД зі збереженою СФ Ш, та ХҐД із секреторною недостатністю. Як ВХ так і ХҐД були асоційовані з Hp. Цим хворим у минулому не проводилася антигелікобактерна терапія. У контрольні групи увійшли 30 практично здорових робітників, 22 хворих на ВХ ДПК, 40 на ХҐД, в яких був виключений будь-який контакт зі сполуками хрому та 22 хворих на ВХ, які мали такий контакт. Серед обстежених у 16 випадках діаґностовано ВХ у фазі стихаючого загострення, а у 28 випадках – у фазі неповної ремісії, чоловіків було 20, жінок – 24.

Проводили дослідження СФ Ш з використанням субмаксимального гістамінового тесту та інтраґастральну pH-метрію за загальноприйнятими методиками. Визначення пепсину та мукопротеїдів у шлунковому вмісті здійснювали за методиками [Туголуков В.Н., 1965; Кожухарь Н.П. і ін., 1987; M. Ledvina, 1959]. На атомно-абсорбційному комплексі КАС-120 із використанням ґрафітового електротермічного атомізатора "Ґрафіт" проводили визначення концентрації хрому в крові та сечі [Назаров Г.Н., Макаренко Т.Ф., 1994]. Кількісний вміст хрому визначали методом калібрувального графіка, для побудови якого використовували державний стандарт ГСОРМ – 26. Для діаґностики інфекції Hp використовували швидкий уреазний тест, методику, скеровану на поєднання швидкого уреазного тесту з інтраґастральною pH-метрією [Будзак І.Я. і ін., 2000] та гістолоґічний метод індикації Hp, за яким прийнято розрізняти три ступені обсіювання слизової Hp: 1-мінімальний (+) – до 20 мікробних тіл у полі зору, 2 – помірний (++) – від 20 до 50 мікробних тіл у полі зору, 3 – виражений (+++) – більше 50 мікробних тіл у полі зору [Аруин Л.И. і ін., 1998]. Макроскопічну оцінку СО стравоходу, Ш і ДПК проводили за допомогою фіброскопа моделі GIF тип D японської фірми "Olimpus" у діаґностичному центрі Львівської обласної клінічної лікарні. Гістолоґічне дослідження СО тіла, антрального відділу Ш та проксимального відділу ДПК виконували на кафедрі патолоґічної анатомії Львівського державного медичного університету. Для оцінки загальної цитоархітектоніки СО біоптати, після фіксації в 10,0% розчині нейтрального формаліну, відповідної заливки парафіном і приготуванні препаратів, зафарбовували гематоксилін-еозином та за Романовським – Ґімза.

Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі 180 обстежених залежно від клінічного діаґнозу патолоґія орґанів травлення зустрічалася у 105 (58,3%), а саме ВХ з локалізацією в цибулині ДПК – у 35 (33,3%), з них чоловіків 10, жінок 25; ХҐД зі збереженою СФ Ш – у 30 (28,6%), з них чоловіків 7, жінок 23 та ХҐД із секреторною недостатністю – у 40 (38,1%), з них чоловіків 8, а жінок 32. Оцінку фаз ВХ проводили по сукупності клініко-ендоскопічних даних. Серед обстежених у 15 (42,9%) хворих діаґностована фаза стихаючого загострення, а у 20 (57,1%) – фаза неповної ремісії. У 12 (34,3%) хворих ВХ з локалізацією в цибулині ДПК була виявлена вперше. Критерії включення у дослідження: наявність виразкового дефекту або деформації цибулини ДПК, неускладнений перебіг. Критерій виключення з дослідження: відсутність Hp в гістолоґічних препаратах. Виразковий анамнез від 1 до 5 років був у 20 (57,1%), від 6 до 10 – у 6 (17,1%), а більше 10 років – у 9 (25,8%) хворих. Найчастіше перші ознаки захворювання проявлялися на сьомому та десятому роках контакту з хромом і його сполуками. ХҐД у більшості випадків був первинним і за клініко-морфолоґічними й функціональними ознаками розцінювався нами як ХҐД у фазі помірно вираженого загострення. Усім обстеженим раніше не проводили терапії, спрямованої на ерадикацію Hp.

Найчастіше ВХ розвивалася при ПС більше 20, ХҐД зі збереженою СФ Ш ? від одного до 10, а ХҐД із секреторною недостатністю – більше 20 років.

Серед супутньої патолоґії у хворих на ВХ, ХҐД зі збереженою СФ Ш та секреторною недостатністю найчастіше зустрічалися ураження гепатобіліарної системи при ПС більше 20 років (P<0,01). Супутня патолоґія була у стадії стійкої ремісії і не вимагала додаткового призначення медикаментів.

Ведучим синдромом при ВХ, асоційованій з Hp, як у контактуючих зі сполуками хрому (основна група – 35 хворих), так і без контакту (контрольна група – 22 хворих) був больовий, причому, в основній групі, незалежно від ПС, болі мали періодичний характер. Диспепсичний синдром у хворих основної групи зустрічався часто, причому, при ПС від одного до 10 років він турбував практично у 100,0% випадків, а зі збільшенням ПС, його частота зменшувалася (P<0,05). Частими були шлунково-кишкові кровотечі – у 51,4%, а у контрольній групі – лише у 9,1% (P<0,01) хворих. Не характерною для основної групи була обтяжена спадковість (P<0,01), сезонність загострень (P<0,01), переважав малосимптомний початок захворювання, та понижена СФ Ш (P<0,05).

У контактуючих зі сполуками хрому, при ХҐД-асоційованому з Hp, зі збереженою СФ Ш (основна група – 30 хворих) та із секреторною недостатністю (основна група – 40 хворих) частіше зустрічалися болі в епіґастрію, а позитивний симптом Менделя діаґностувався з одинаковою частотою як у основних групах, так і в контрольній (22 хворих на ХҐД-асоційований з Hp, без контакту з хромом). Диспепсичний синдром, діарея, кровоточивість ясен, металічний присмак у роті, алерґічні прояви статистично достовірно частіше виявлялися у хворих основних груп, як і невролоґічні порушення та шлунково-кишкові кровотечі. Для них теж нехарактерними були обтяжена спадковість та сезонність загострень, переважав малосимптомний початок захворювання.

При порівнянні показників шлункової секреції у однакового віку хворих на ВХ та хронічний ерозивний ґастродуоденіт із ПС від одного до 10 та більше 20 років спостерігається виражена гіпосекреція натще (P<0,001), зниження показників годинної напруженості секреції, відповідно P<0,002 та P<0,005, різке зниження концентрації ґастромукопротеїдів, відповідно P<0,001 та P<0,001 в обох фазах секреції, зниження показників дебіту-години хлористоводневої кислоти (P<0,001) та різке підвищення концентрації пепсину (P<0,005) в стимульованій фазі секреції у хворих другої групи. В контрольній групі відмінність є лише у показниках кількості шлункового соку натще (P<0,001). Залежно від статі відмінностей у показниках шлункової секреції не прослідковується. Згідно даних pH-метрії зі збільшенням ПС роботи у контакті зі сполуками хрому при однаковому віці, незалежно від статі, спостерігається зниження СФ Ш, причому, більш виражене у випадку ВХ у фазі неповної ремісії. Так, у хворих на ВХ у фазі стихаючого загострення при ПС від одного до 10 років, віку від 30 до 49 років переважає гіперацидність (80,0%), а при віку від 50 до 59 років – теж гіперацидність (100,0%); при ПС роботи більше 20 років, віку від 30 до 49 років переважає гіперацидність (100,0%), а при віку від 50 до 59 років частіше зустрічається гіпоацидність (у 50,0% хворих). У випадку ВХ у фазі неповної ремісії при ПС роботи від одного до 10 років, віку хворих від 30 до 49 років діаґностована гіперацидність (100,0%), а при віку від 50 до 59 років гіперацидність виявлена у (75,0%); при ПС роботи більше 20 років, віку від 30 до 49 років гіпоацидність діаґностована у (28,6%), а при віку від 50 до 59 років ? у 85,7% хворих. Все це, диктує необхідність розробки нового підходу до антисекреторної терапії (підбору препаратів, можливо, менш потужних, у менших дозах, з іншим розподілом упродовж доби).

При ендоскопічному обстеженні у хворих на ВХ, асоційовану з Hp, у випадку ПС від одного до 10 років у контакті з хромом та його сполуками, переважав поверхневий ґастрит та поверхневий дуоденіт, а при ПС більше 20 років вдвічі частіше діагностувався атрофічний дуоденіт і в п’ять разів частіше – атрофічно-гіперпластичний гастрит. При мікроскопії біоптатів, у випадку ПС від одного до 10 років, найчастіше розвивався хронічний гіпертрофічно-гіперпластичний ґастрит, хоча хронічний атрофічний ґастрит було виявлено в 24,0% у тілі Ш, причому, атрофічні зміни в більшості були мінімальні. Серед пацієнтів з мінімальною атрофією, Hp був виявлений частіше, ніж у пацієнтів з помірною атрофією СО. В антральному відділі був виявлений хронічний поверхневий гіперпластичний ґастрит та хронічний атрофічний ґастрит, причому, атрофічні зміни у більшості були помірні. Серед пацієнтів з помірною атрофією Hp виявлявся частіше, ніж у пацієнтів з вираженою атрофією СО. У СО антрального відділу Ш у 4,0% пацієнтів виявлена мінімальна тонкокишечна метаплазія шлункового епітелію. У проксимальному відділі ДПК зустрічалися хронічний поверхневий дуоденіт та з одинаковою частотою хронічний дифузний дуоденіт і хронічний дуоденіт з вираженою атрофією, причому, атрофічні зміни у більшості були мінімальні. Серед пацієнтів з мінімальною атрофією Hp виявлений частіше, ніж у пацієнтів з помірною атрофією. При ПС більше 20 років виявлявся хронічний атрофічний ґастрит у тілі Ш – у половини пацієнтів, причому, переважали помірні атрофічні зміни. Серед пацієнтів з помірною атрофією Hp виявлений частіше. В антральному відділі діаґностовано хронічний атрофічний ґастрит зі значним фіброзуванням, причому атрофічні зміни були у більшості виражені. Серед пацієнтів з вираженою атрофією Hp виявлений найчастіше. У СО антрального відділу Ш у 10,0% пацієнтів виявлена мінімальна тонкокишечна метаплазія шлункового епітелію. У проксимальному відділі ДПК частіше діаґностовано хронічний дуоденіт з помірно вираженою атрофією СО, причому, атрофічні зміни у половини хворих були мінімальні. Серед пацієнтів з мінімальною атрофією Hp виявлений у 50,0%.

У хворих на ХҐД зі збереженою СФ Ш, асоційований з Hp, при ендоскопічному дослідженні виявлялися частіше поверхневий ґастрит та поверхневий дуоденіт, рідше ерозивний бульбіт при ПС від одного до 10 років, а при ПС більше 20 років – частіше поверхневий ґастрит та поверхневий дуоденіт, рідше атрофічно-гіперпластичний ґастрит. При світлооптичній мікроскопії біоптатів СО Ш та ДПК найчастіше зустрічався хронічний поверхневий гіперпластичний ґастрит у тілі Ш, причому, атрофічних змін не було виявлено при ПС від одного до 10 років. Серед усіх пацієнтів Hp діаґностований у чверті хворих. В антральному відділі найчастіше виявлявся хронічний поверхневий гіперпластичний ґастрит. Серед усіх пацієнтів Hp виявлений у 60% пацієнтів. У СО антрального відділу Ш у одного пацієнта виявлена слабка тонкокишечна метаплазія шлункового епітелію. У проксимальному відділі ДПК найчастіше було діаґностовано хронічний поверхневий дуоденіт, значно рідше хронічний дуоденіт з помірно вираженою атрофією СО та хронічний дифузний дуоденіт з помірною атрофією і значним фіброзуванням, причому, атрофічні зміни у більшості були мінімальні. Серед пацієнтів з мінімальною атрофією Hp виявлений частіше. При ПС більше 20 років з одинаковою частотою було виявлено хронічний поверхневий ґастрит та хронічний ґастрит поверхневий гіперпластичний, рідше хронічний атрофічний ґастрит зі значним фіброзуванням у тілі Ш, причому, атрофічні зміни частіше були помірні. Серед пацієнтів з помірною атрофією Hp виявлений частіше. В антральному відділі більш ніж у половини хворих діаґностовано хронічні атрофічні ґастрити, серед яких значне фіброзування було виявлено у 20,0% пацієнтів, причому, атрофічні зміни здебільшого були виражені. Серед пацієнтів з мінімальною атрофією Hp виявлений частіше. У СО антрального відділу Ш у 13,3% виявлена мінімальна тонкокишечна метаплазія шлункового епітелію. У проксимальному відділі ДПК домінували хронічні атрофічні дуоденіти, серед яких у 13,3% спостерігалося значне фіброзування, причому переважали помірні атрофічні зміни. Серед пацієнтів з помірною атрофією Hp виявлений удвічі частіше.

При ендоскопічному дослідженні Ш та ДПК у хворих на ХҐД із секреторною недостатністю, асоційований з Hp, у випадку ПС від одного до 10 років, найчастіше діагностовано поверхневий ґастрит та атрофічний дуоденіт, рідше поверхневий дуоденіт та ерозивний бульбіт. А при ПС більше 20 років – частіше поверхневий ґастрит та поверхневий дуоденіт, рідше атрофічний дуоденіт та ерозивний бульбіт. При світлооптичній мікроскопії біоптатів СО Ш та ДПК, у випадку ПС від одного до 10 років, рідше діаґностувалися поверхневий ґастрит, а частіше хронічні атрофічні ґастрити, із яких 20,0% зі значним фіброзуванням у тілі Ш, причому, атрофічні зміни найчастіше були виражені. Серед пацієнтів з мінімальною та помірною атрофією Hp виявлений з одинаковою частотою. Мінімальна тонкокишечна метаплазія епітелію виявлена у 15,0% хворих. В антральному відділі було виявлено хронічний атрофічний ґастрит – у 60,0%, а значне фіброзування було у 10,0%, причому, атрофічні зміни в більшості випадків були виражені. Серед пацієнтів з мінімальною атрофією Hp виявлений найчастіше. У СО антрального відділу Ш у 10,0% виявлена мінімальна тонкокишечна метаплазія шлункового епітелію. При ураженні ДПК з однаковою частотою діаґностовано хронічний поверхневий дуоденіт та атрофічні форми дуоденітів, серед яких у 20,0% зі значним фіброзуванням, причому, атрофічні зміни в більшості були виражені. Найчастіше Hp виявлений серед пацієнтів з мінімальною атрофією. При ПС більше 20 років найчастіше виявлялися атрофічні форми хронічних ґастритів, серед яких у половини спостерігалося значне фіброзування в тілі Ш, причому, атрофічні зміни найчастіше були виражені. Серед пацієнтів з мінімальною атрофією Hp виявлений найчастіше. Мінімальна тонкокишечна метаплазія епітелію виявлена у 10,0% пацієнтів. В антральному відділі найчастіше виявлялися хронічні атрофічні ґастрити (85,0%), а значне фіброзування діаґностовано у 35,0% хворих, причому, атрофічні зміни в більшості були виражені. Серед пацієнтів із мінімальною атрофією найчастіше був виявлений Hp. У СО антрального відділу Ш у 10,0% виявлена мінімальна тонкокишечна метаплазія шлункового епітелію. При ураженні ДПК виявлялися частіше хронічні атрофічні форми дуоденітів, рідше хронічний дифузний дуоденіт, серед яких у 10,0% діаґностовано значне фіброзування, причому, атрофічні зміни в більшості були виражені. Серед пацієнтів з мінімальною атрофією Hp виявлений найчастіше.

Таким чином, зі збільшенням ПС роботи в контакті зі сполуками хрому зростає кількість хворих на ВХ та ХҐД, асоційовані з Hp. У хворих з атрофічними ґастритами зростає частота фіброзування СО Ш, а також частіше розвиваються хронічні атрофічні ґастрити з “перебудовою” слизової за кишковим типом зі збільшенням ПС роботи, що вимагає нового підходу до лікування та профілактики цього континґенту хворих. З наростанням атрофічних змін в антральному відділі Ш частіше виявляється інфекція Hp в тілі шлунка.

Ефективність лікування за загальноприйнятою методикою вивчена у 22 контактуючих зі сполуками хрому хворих на ВХ, асоційовану з Hp, які знаходилися на стаціонарному лікуванні і впродовж 21 дня отримували комплексне лікування, яке включало ліжковий режим, дієту стіл N1 по Певзнеру, в якості антибактеріальних препаратів використовували амоксицилін у дозі 1000 мґ два рази на добу впродовж семи днів, кларитроміцин у дозі 500 мґ два рази на добу впродовж семи днів, додатково призначався омепразол у стандартній дозі 20 мґ два рази на добу, впродовж чотирьох тижнів. Скарги на біль в епіґастрію до 10 дня лікування залишалися без змін у 14 (82,3%), а на 21 день лікування зникли у семи (41,2%) обстежених. Біль в епіґастрію при пальпації і позитивний симптом Менделя до 10 дня лікування залишалися без змін, відповідно у 16 (72,7%) та у 17 (77,3%), а на 21 день лікування зникли, відповідно, у семи (31,8%) та у десяти (45,5%) обстежених. Печія до 10 дня лікування зменшилася у трьох (21,4%), залишалася без змін у 11 (78,6%), а на 21 день лікування зникла лише у семи (50,0%) та зменшилася у семи (50,0%) обстежених. Відмінностей у показниках концентрації хрому в біолоґічних середовищах орґанізму до та після лікування не прослідковується. Так, концентрація хрому в крові до лікування складала 12,0 1,2, в сечі – 21,0 0,9, а після лікування, відповідно 10,0 1,1 (P > 0,05) та 17,0 1,4 ( P > 0,05) мкґ/л. Ерадикація Hp, після лікування за загальноприйнятою методикою, досягнена у 66,7% хворих. Частота епітелізації виразкового дефекту на 28 день лікування досягала 75,0%.

Вивчена ефективність курсового комплексного лікування у 35 хворих на ВХ, та 30 хворих на ХҐД зі збереженою СФ Ш, асоційовані з Hp, і які мали контакт із хромом та його сполуками, за запропонованою методикою. Суть методики полягає в тому, що всі хворі впродовж 14 днів отримували комплексне лікування, яке включало ліжковий режим, дієту стіл N1 по Певзнеру, в якості антибактеріальних препаратів використовували амоксицилін у дозі 1000 мґ два рази на добу та кларитроміцин у дозі 500 мґ два рази на добу впродовж семи днів, додатково призначався омепразол у стандартній дозі 20 мґ два рази на добу, впродовж чотирьох тижнів. Надалі в якості антидотного середника, призначали тіосульфат натрію 30% розчин по 10 мл довенно, один раз на добу, аскорбінову кислоту 5% розчин по 3 мл дом’язево, два рази на добу та ентеросгель по 14-17 ґ три рази на день за 1,5 год до прийому їжі, курсом п’ять днів. Включення в комплексне лікування хворих на ВХ та ХҐД, асоційовані з Hp, тіосульфату натрію, аскорбінової кислоти й ентеросорбенту сприяє виведенню хрому з орґанізму, про що свідчить зниження його концентрації у крові й одночасне підвищення його концентрації у сечі (рис. 1). Так, до лікування, концентрація хрому в крові складала 21,2 1,1, в сечі 30,0 1,6, а після лікування, відповідно 7,8 0,4 (P < 0,01) та 41,0 1,1 (P < 0,01) мкґ/л.

Доведена ефективність запропонованої методики лікування хворих на ВХ та ХҐД, асоційовані з Helicobacter pylori, порівняно із загальноприйнятою. Так, у хворих на ВХ, скарги на болі в епіґастрію зникли до 8 дня лікування у 60,0%, а на 14 день лікування - у 93,3% (P<0,05).

Рис. 1 Концентрація хрому в крові та сечі до і після лікування за запропонованою методикою

Болі в епіґастрію при пальпації до 8 дня лікування зникли у 86,7%, а на 14 день лікування – у 96,7% (P<0,05) обстежених. Печія до 8 дня лікування зникла у 53,8%, а на 14 день лікування – у 88,5% (P<0,05) хворих. Відрижка кислим до восьмого дня лікування зникла у 58,3%, блювання – у 100,0%, нудота - у 81,5%, а на 14 день лікування, зникли, відповідно – у 91,7%, 100,0%, та у 100,0% обстежених. Апетит покращився до кінця лікування у 100,0% хворих. При ХҐД скарги на болі в епіґастрії зникли до 8 дня лікування у 50,0%, зменшилися у 30,0%, залишалися без змін лише у 20,0%, а на 14 день лікування зникли у 85,0% (P<0,05), значно зменшилися у 15,0% обстежених. Болі в епіґастрію при пальпації до 8 дня лікування зникли у 60,0%, позитивний симптом Менделя – у 80,0%, на 14 день лікування зникли відповідно у 93,3% (P<0,01) та у 100,0% (P<0,01) хворих. Печія до 8 дня лікування зникла у 45,4%, відрижка кислим – у 50,0%, нудота – у 66,7%, гіркота в роті – у 50,0%, а на 14 день лікування, зникли, відповідно – у 100,0%, 90,0%, 100,0% та у 100,0% обстежених. Апетит покращився до кінця лікування у 100,0% хворих.

Вивчена частота виявлення та ступінь інфікованості СО Hp у хворих на ВХ та ХҐД до та після лікування. Обстежено 35 хворих на ВХ (I група), 30 хворих на ХҐД зі збереженою СФ Ш (II група) та 40 хворих на ХҐД із секреторною недостатністю (III група). Всі вони мали контакт зі сполуками хрому і отримували комплексне лікування за запропонованою методикою. Контрольну групу склали 22 хворих на ВХ та ХҐД такого ж віку, які теж мали контакт із сполуками хрому, отримували комплексне лікування за загальноприйнятою методикою (IV група). Усім хворим до лікування виконана ендоскопія з прицільними біопсіями та гістолоґічне дослідження біоптатів. Біоптати забирали з тіла шлунка (2), антрального відділу (2) та проксимального відділу ДПК (2). Повторну ендоскопію виконували через 4-5 тижнів після закінчення лікування. Для індикації Hp застосовували біохімічний метод з використанням швидкого уреазного тесту, методику скеровану на поєднання швидкого уреазного тесту з інтраґастральною pH-метрією та гістолоґічний метод індикації Hp у вигляді мікроскопії мазків-відбитків, які фарбували за Ґрамом та Романовським-Ґімза. Частота виявлення Hp у обстежених хворих до лікування в основних групах і контрольній істотно не розрізняється і складає більше 90,0%, а найбільш інформативними методами діаґностики є гістолоґічний та швидкий уреазний тест. Частота виявлення Hp після лікування в основних групах статистично достовірно (P<0,01) розрізняється від показників контрольної групи. Серед усіх обстежених хворих основних груп Hp виявлений морфолоґічним методом (I група) у одного (2,8%) хворого на ВХ. При ХҐД з секреторною недостатністю (III група) Hp виявлений морфолоґічним методом у одного (2,5%), а поєднаним методом рН-метрії і уреазного тесту теж у одного (2,5%) хворого. У контрольній групі (IV) після лікування Hp гістолоґічним методом виявлений у чотирьох (18,2%), швидким уреазним тестом – у двох (9,1%) а поєднаним методом швидкого уреазного тесту та інтраґастральної pH-метрії – у одного (4,5%) хворого.

Розповсюдженість Hp у різних відділах слизової Ш та ДПК нерівномірна. Частіше виявлявся Hp у СО антрального відділу Ш у всіх обстежених хворих основних груп (90,0%, 80,0%, 85,0% та 90,0%, відповідно). Вірогідно рідше (P>0,05) бактерії виявлені у СО тіла Ш (10,0%, 20,0%, 15,0 та 10,0%, відповідно). У СО ДПК Hp виявлений у поодиноких випадках, тому для порівняння ступені інфікованості СО Ш Hp використовували біоптати з антрального відділу Ш. Відомо, що наявність та ступінь інфікованості слизової Ш Hp суттєво впливають на перебіг, клінічні та морфолоґічні особливості ВХ та ХҐД, а важкість уражень і частота загострень залежать від числа бактерій. У всіх групах хворих найчастіше спостерігався виражений та помірний ступінь обсіменіння СО Ш Hp. Після проведеного лікування за запропонованою методикою у всіх хворих основних груп досягнена ерадикація Hp у 91,4% (P<0,01), що відповідає вимогам Маастріхського консенсусу. Побічних реакцій на медикаментозне лікування, що вимагало б його відміни, не було. У одного хворого (2,8%) основної групи на ВХ побічна реакція була у вигляді легкої нудоти, яка виникала на 4-5 день лікування та самостійно зникала після закінчення прийому препаратів. Частота епітелізації виразкового дефекту на 28 день лікування досягала 90,0% (P<0,05) у основній групі та 75,0% – у контрольній. Тобто, доведено, що запропонована методика лікування хворих на ВХ та ХҐД, асоційовані з Hp, які контактували зі сполуками хрому, що передбачає включення омепразолу, амоксициліну, кларитроміцину, антиоксидантів, ентеросорбента та антидотної терапії є більш ефективною, у порівнянні до загальноприйнятої.

ВИСНОВКИ 

У дисертації наведені теоретичні узагальнення і нове вирішення наукової задачі – підвищення ефективності діаґностики, лікування ВХ та ХҐД, асоційованих із Hp, у контактуючих зі сполуками хрому, що виявляється в обґрунтуванні ефективності потрійної схеми лікування з використанням двох антибактеріальних та антисекреторного препаратів з одночасним проведенням антидотної терапії та ентеросорбції, в доцільності використання запропонованих методик та способу лікування.

1. У робітників, які піддавалися хронічному впливу сполук хрому патолоґія ҐДВ зустрічається у 105 (58,3%) обстежених.

2. Концентрація хрому в крові та сечі при великому стажі роботи, незалежно від статі, зростає. Так, у контрольній групі при стажі роботи від одного до 10 років концентрація хрому в крові складала 2,0 03, в сечі – 3,3 0,4, а в основній групі хворих, відповідно 8,3 1,8 (P<0,01) та 15,5 3,2 (P<0,01) мкґ/л; а при стажі більше 20 років у контрольній групі концентрація хрому в крові складала 3,5 0,1, в сечі – 4,1 0,2, а в основній групі хворих, відповідно 13,7 3,3 (P<0,01) та 21,3 6,4 (P<0,01) мкґ/л.

3. ВХ та ХҐД, асоційовані з Hp, мають певні клінічні особливості при хронічному впливі сполук хрому: малосимптомний початок захворювання, часті шлунково-кишкові кровотечі, не характерними є сезонність загострень і обтяжена спадковість.

4. При великому стажі роботи і віку у контакті з хромом та його сполуками, незалежно від статі, спостерігається гіпосекреція, гіпоацидність, різке зниження захисних і різка активація аґресивних властивостей шлункового соку, причому, більш виражені у випадку ВХ у фазі неповної ремісії.

5. У обстежених хворих, при ендоскопічному обстеженні, зростає частота атрофічних ґастритів та дуоденітів зі збільшенням стажу роботи, а гістолоґічно у хворих з атрофічними ґастритами частіше виявляється фіброзування слизової оболонки шлунка, а також частіше розвиваються хронічні атрофічні ґастрити з “перебудовою” слизової за кишковим типом. З наростанням атрофічних змін у слизовій антрального відділу шлунка