ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ім. В.К. Гусака АМН УКРАЇНИ

Запорожченко Андрій Григорійович

УДК 616.62-008.17-032

ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЕНДОСКОПІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

МІХУРОВО-СЕЧОВІДНОГО РЕФЛЮКСА У ДІТЕЙ

14.01.09 – дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2004

Дисертація є рукописом.

Роботу виконано в Запорізькому державному медичному університеті Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Дмитряков Валерій Олександрович,

Запорізький державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Москаленко Валентин Захарович – Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії, анестезіології, реаніматології з курсом неонатології;

доктор медичних наук, професор Сеймівський Данило Антонович – Інститут урології АМН України, завідувач клініки дитячої урології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка МОЗ України, кафедра дитячої хірургії.

Захист відбудеться 25.02.2004 р. о 13 годині на засіданні Спеціалізованої Вченої Ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий 23.01.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н. О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Багаточислені публікації вітчизняних та закордонних дослідників свідчать про зростання інтересу до проблеми міхурово-сечовідного рефлюкса (МСР) у дітей. Пильна увага до цієї проблеми пояснюється значною розповсюдженістю хвороби, що зберігається на протязі довгого часу. Так, за даними різних авторів, МСР зустрічається в 10,5 -66,4 % хворих з урологічною патологією, а серед дітей з інфекцією сечовивідних шляхів хвороба зустрічається в 17 – 40% випадків (Лебедєв Д.А., 1998; Кулаєв В. Д., 1999).

Останніми розробками клініцистів та загальних патологів показана провідна роль МСР у генезі хронічного пієлонефриту, рефлюкс-нефропатії, артеріальної гіпертензії та хронічної ниркової недостатності, що приводять до тривалої інвалідізіції хворих, зниженню „якості життя”, а часом, і визначають летальність у цієї категорії хворих (Дмитряков В.О., 1998; Деревянко Т. І., 1998).

Дослідження уродинаміки в до- та післяопераційному періоді показали, що функціональна перебудова сечоводу продовжується на протязі тривалого часу і, в значній мірі, зумовлена первинним станом уретеро-везікального сегменту (УВС) (Кущ М.Л., Пугачов А.Г., Москаленко В.З., 1977; Державін В.М. і співавт., 1991; Гельдт В. Г., Ніколаєв Н.С., 2001). На основі функціональних, уродинамічних та морфологічних досліджень сформульована теорія диспропорції росту та дозрівання (Дмитряков В.О., 1998; Nose K et al., 2003). Її автори вказують на тимчасовий характер порушення замикальної функції УВС, що підтверджується можливістю самовилікування МСР.

Сучасний етап розвитку дитячої хірургії у вирішуванні проблеми лікування МСР у дітей характеризується розробкою та впровадженням у широку практику найбільш фізіологічних малоінвазивних методів його корекції. Висока питома вага рефлюкса в структурі урологічної патології, недоліки антирефлюксних операцій дозволяють розглядати використання ендоскопічного методу, як шлях до покращення результатів лікування МСР за рахунок збереження анатомічної цілостності УВС та можливості його дозрівання (Кулаєв В. Д., 1999; Chertin B. et al., 2002; Aboutaleb H. et al., 2003).

У вітчизняній літературі не висвітлюються дослідження, присвячені новим малотравматичним методам корекції патологічних станів уретеро-везікального сполучення. Закордонні дослідники, незважаючи на велику кількість робіт, не дають чітких критеріїв їх використання при поєднанні МСР з нейрогенною дисфункцією сечового міхура, подвоєнням сечоводу та при рецидивах після оперативних втручань, недостатньо розроблені методики ендовідеохірургічної корекції даної хвороби. Також мало вивчені аспекти перебігу запального процесу, зміни уродинаміки верхніх сечових шляхів, процеси регресу рефлюкс-нефропатії після ендоскопічного лікування МСР. Викладене багато в чому обумовлює актуальність дослідження, що проводиться.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом НДР кафедри дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету на тему: “Діагностика і лікування природжених вад розвитку сечової системи у дітей” (шифр теми НДР - ІН 14.01.09.01.; державний реєстраційний номер – 01.01.U 003307. (відповідь від 13.03.01 р.); УДК 616.61-007.62-06:616.617} 62-008.17-089

Мета дослідження: Поліпшення якості діагностики та результатів лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей на основі удосконалення ендоскопічних методів корекції і розробки критеріїв до їх використання.

Задачі дослідження:

1. Вивчити морфо-функціональний стан дистального відрізку сечоводу у хворих на міхурово-сечовідний рефлюкс, а також динаміку його перебудови після ендоскопічного лікування.

2. Вивчити біохімічні та гемодинамічні характеристики рефлюкс-нефропатії при МСР у дітей.

3. Визначити рівень кореляції уродинамічних змін та показників рефлюкс-нефропатії зі ступенем і характером перебігу міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей.

4. Розробити показання до використання ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей.

5. Удосконалити і впровадити нові способи ендоскопічної корекції МСР.

6. Оцінити результати використання ендоскопічних методів лікування МСР у дітей.

Об’єкт дослідження: діти з міхурово-сечовідним рефлюксом.

Предмет дослідження: інформативність допплерографічних досліджень при діагностиці рефлюкс-нефропатії та функціональних порушень уретеровезікального сегменту, ефективність ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса.

Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні (посів сечі на флору), інструментальні (екскреторна урографія, мікційна цистографія, цистоскопія, профілометрія УВС, ультрасонографія нирок та сечових шляхів) методи служили для діагностики міхурово-сечовідного рефлюкса та вторинного хронічного пієлонефриту; лабораторні (показники ліпідного обміну, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи) методи діагностики дозволяли визначити тяжкість метаболічних порушень у хворих та динаміку процесу; гістологічні (інтраопераційний біопсійний матеріал ділянок УВС) методи визначали ступінь морфологічних змін; статистичні для обчислювання найбільш інформативних ознак.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведена необхідність оцінки диспропорції росту та дозрівання уретеро-везікального сегменту і сечового міхура при МСР. На основі використання сучасних методів дослідження розроблені та науково обґрунтовані показання до ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей з урахуванням активності пієлонефриту, виразності диспластичних змін у нирках та ступеня рефлюкс-нефропатії, порушень уродинаміки та анатомо-фізіологічних особливостей уретеро-везікального сегменту. Запропоновані та впроваджені в практику способи ендоскопічного лікування МСР у дітей. Розроблені критерії оцінки ефективності антирефлюксного захисту сечоводу під час та після ендоскопічних операцій при МСР у дітей. На основі ультразвукових, інструментальних методів, клініко-лабораторних, біохімічних показників крові та сечі вперше вивчена динаміка регресу пієлонефриту і ушкодження ниркових структур та уретеро-везікального сегменту після ендоскопічної корекції міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження в практику ендоскопічної корекції МСР дозволило забезпечити адекватний антирефлюксний механізм, уникнути травматичності відкритих операцій та знизити тривалість госпітального періоду лікування.

Використання удосконаленої ендовідеохірургічної техніки створило передумови для подальшого дозрівання уретеро-везікального сполучення і привело до зниження рецидивів міхурово-сечовідного рефлюкса. Сформульовані показання до використання даного методу дозволяють уникнути невиправданих ендоскопічних втручань і пов’язаних з цим ускладнень.

Розроблені методи діагностики попереднього стану сечовивідної системи при МСР, технічні прийоми, що застосовуються при ендоскопічному втручанні, а також схема до- та післяопераційного контролю підвищують якість і ефективність лікування цієї патології.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно зроблено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з питань діагностики і лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей. Він брав участь у ендоскопічних операціях безпосередньо як хірург у 85% і як асистент у 15%, здійснював динамічне спостереження за станом хворих.

Автор самостійно розробив план обстежень пацієнтів з МСР різного ступеня тяжкості і сформулював показання та протипоказання до ендоскопічного лікування даної патології з урахуванням стану уродинаміки УВС, функції нирки та рефлюкс-нефропатії, використовуючи сучасні методи діагностики.

У спільних публікаціях 75% ідей і розробок належить здобувачеві. Аналіз отриманих даних, інтерпритація результатів, наукових положень і висновків проводилися разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорено на науково-пактичних конференціях: ”Міхурово-сечовідний рефлюкс та нейрогенні дисфункції сечового міхура у дітей” (м. Житомир, 2001 р.), ”Тіотриазолін – підсумки та перспективи використання в медицині” (м. Запоріжжя, 2002 р.), ”Достижения и перспективы детской хирургии” (г. С-Петербург, 2002 г.), на засіданні Запорізького обласного товариства дитячих хірургів (Запоріжжя, 2003), на клінічній конференції кафедри дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету (Запоріжжя, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 3 статті у медичних журналах, 2 статті у збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 1 Патент України на винахід та 2 тези науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Дисертацію викладено на 148 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 16 таблицями і 38 рисунками. Список літератури містить 224 джерела (146 кирилицею, 78 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз лікувально-діагностичної тактики при МСР у 207 дітей у віці від 5 міс. до 15 років, що одержували різні види лікування в клініці дитячої хірургії Запорізького медичного університету. Серед пацієнтів переважну більшість складали дівчата - 184 (88,8%), хлопчиків було - 23 (12,2%).

Антирефлюксне лікування проведено на 291 сечоводі. З них 106 дітей (152 сечоводи) раніше одержували консервативне лікування. На 26 рефлюксуючих сечоводах у 18 пацієнтів виконана відкрита антирефлюксна неоуретероцистостомія по Cohen і Polytano-Leadbetter, а у 83 дітей на 113 сечоводах проведена ендоскопічна корекція.

На основі аналізу результатів діагностики і особливостей антирефлюксної ендоскопічної корекції, усі хворі розділені на клінічні підгрупи, у залежності від причин рефлюкса і стану сечового міхура:

1 підгрупа - первинний МСР, без супутньої патології сечового міхура – 149 хворих (51%);

2 підгрупа - МСР на тлі нейрогенних дисфункцій сечового міхура – 96 хворих (34%).

3 підгрупа - рецидив МСР після антирефлюксних операцій – 16 хворих (6%).

4 підгрупа - МСР в один із сегментів подвоєної нирки – 7 хворих (2%).

5 підгрупа - МСР з ектопією вічка сечоводу 23 хворих (7%).

Всі хворі піддавалися комплексному обстеженню, що включало збір анамнестичних даних, об'єктивне обстеження, вивчення клініко-лабораторних, рентгенологічних, радіологічних, ультразвукових, уродинамічних і ендоскопічних показників. Ступінь рефлюкса оцінювали за результатами мікційної цистографії за класифікацією Інтернаціонального комітету з питань вивчення міхурово-сечовідного рефлюкса.

Загальноклінічні аналізи крові і сечі проводилися за стандартними методиками. Бактеріологічне дослідження містило в собі посів сечі по Gould з ідентифікацією бактеріального пейзажу і визначенням чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів. Для визначення клубочкової фільтрації досліджували кліренс ендогенного креатинину. Про функціональний стан канальцевого апарату судили по рівню реабсорбції води, а уявлення про функціональний стан дистального відділу нефрону складали на підставі даних проби Зимницького. З метою дослідження основного обміну вивчалися біохімічні показники крові: рівень залишкового азоту, креатинін, сечовина, електролітний склад, загальний білок і його фракції, а також показники коагулограми.

Процеси ушкодження ниркової тканини вивчалися на основі аналізу біохімічних маркерів мембранодеструкції і перекисного окислювання ліпідів. Стан перекисного окислювання ліпідів оцінювали по показникам рівня дієнових кон’югатів (ДК), триєнкетонів (ТК), малонового діальдегіду (МДА), а-токоферолу, активності каталази в крові та сечі. Ліпідний обмін оцінювали за вмістом фосфоліпідів, тригліцеридів, вільних жирних кислот і активності фосфоліпаз крові і сечі.

Рентгенологічне обстеження містило в собі виконання екскреторної урографії за загальноприйнятою методикою, а за необхідністю інфузійним методом, проведеної до корекції рефлюкса і через 1 рік після неї; а також микційної цистоуретрографії, що виконувалася перед атирефлюксним лікуванням і на 6-7 добу, через 6 місяців, через 1 рік, а потім щорічно після ендоскопічної корекції.

При цистоскопії визначали стан слизової сечового міхура, розмір і форму вічок сечоводів. Топічне розташування вічок сечоводів класифікували із застосуванням схеми сечового міхура і уретри по Lyon (1977) у якій виділено 8 зон можливої локалізації вічок. Оцінку функціонального стану юкставезікального та інтрамурального відділів сечоводів здійснювали за допомогою профілометрії УВС і допплерографії сечовідного викиду. Реєстрацію ритму спонтанних сечовиділень проводили для оцінки резервуарної функції сечового міхура на підставі підрахунку кількості виділеної сечі при кожному сечовипусканні на протязі доби.

Для оцінки ниркового кровотоку використовували метод двомірного допплерівського сканування кровотоку по інтраренальним судинам. Дослідження проводили на апаратах "Aloka" і "SІЕMENS" з використанням допплерівського ефекту. Для об'єктивної оцінки отриманих даних нормальні показники одержували при дослідженні контралатеральних нирок у хворих з однобічним МСР. Найбільш інформативними виявилися показники максимальної і мінімальної систолічної швидкості та індексу резистентності ниркових судин.

Ендоскопічна корекція МСР проводилася із використанням ендовідеоурологічної системи фірми "STORZ" шляхом підслизової периуретеральної імплантації поліакриламідного гідрофільного гелю "Інтерфал".

Статистичну обробку отриманих результатів проводили із застосуванням стандартного пакету прикладних програм "Statіstіca for Wіndows" (USA) на ПЕОМ Сeleron 700.

Результати та обговорення. Аналіз патогістологічних досліджень ділянок УВС, резектованих при відкритих антирефлюксних операціях, показав, що морфологічні зміни УВС у дітей при МСР ІІ-ІІІ ступенів характеризуються недорозвиненням і зменшенням кількості гладком’язових волокон у стінці сечоводу з невираженою запальною інфільтрацією. МСР ІІІ-ІV ступенів, на тлі довгострокового плину хронічного пієлонефриту, супроводжується періуретеритом, грубими альтеративно-проліферативними змінами гладкої мускулатури УВС, із розростанням у ньому сполучної тканини. Отримані дані свідчать про залежність морфологічних змін УВС при міхурово-сечовідному рефлюксі від його ступеню.

Результати ендоскопічної діагностики свідчили, що МСР супроводжується різними змінами ендоскопічної картини слизової оболонки сечового міхура, локалізації, форми і скорочувальної здатності вічок сечоводів. Ці зміни багато в чому визначалися різноманітними причинами виникнення рефлюкса і були надалі використані нами, як додаткові критерії його верифікації.

Об'єктивну оцінку вихідного функціонального стану УВС одержували за результатами його профілометрії і визначення допплерографічних показників сечовідного викиду. Аналіз вихідного функціонального стану УВС показав, що у пацієнтів з І ступенем рефлюкса його довжина вірогідно не відрізнялася від нормальної (2,5±0,10 см). Тоді як при ІІ - ІІІ ступенях МСР відзначалося прогресивне зниження даного показника – 0,66-2,30 см (p< 0,05). При цьому, в цій групі відзначається перевага хворих з міхурово-залежним МСР, що супроводжується різним ступенем екстравезікалізації УВС. При ІV ступені рефлюкса було виявлено стабільне достовірне зниження функціональної довжини УВС (1,2±0,07 см), що свідчить про високий ступінь диспластичних процесів, що приводять до вираженої недостатності уретеро-везікального сегменту. Градієнт тиску між сечовим міхуром і сечоводом був знижений у всіх групах хворих – 19,7-41,6 см.вод.ст. (p< 0,05). При ІІІ ступені МСР цей показник відрізнявся високим коливанням (29,9±2,7 см.вод.ст.), що у свою чергу визначається великою варіаційністю функціональної довжини УВС у цієї категорії хворих.

За результатами допплерографічного дослідження сечовідного викиду виявлена достовірна (p< 0,05) позитивна кореляційна залежність показників тривалості викиду [T (s)], пульсового індексу [PI], максимальної [Smax (m/s)], середньої швидкості [Sx (m/s] сечовідного викиду від МСР ІІ-ІV ступеня. Показники допплерографії сечовідного викиду не змінювалися при МСР І ступені у порівнянні з контрольною групою (р >0,05). (Табл. 1)

Таблиця 1

Показники допплерографії сечовідного викиду при різних

ступенях МСР (М±м,).

Назва |

Норма | Ступінь МСР

I | II | IIІ | IV

T (s) | 1,70±0,03* | 1,85±0,05* | 2,35±0,12 | 3,90±0,20 | 6,25±0,30

PI | 0,36±0,02* | 0,39±0,02* | 0,94±0,05 | 1,63±0,09 | 2,86±0,16

Smax (m/s) | 0,62±0,03* | 0,6±0,03* | 0,42±0,02 | 0,26±0,01 | 0,08±0,004

Sx (m/s) | 0,34±0,02* | 0,32±0,01* | 0,24±0,01 | 0,18±0,01 | 0.04±0,003

* Примітка: р<0,05

При дослідженні показників вільно-радикального окислювання та антиоксидантної системи виявлені стійкі порушення балансу процесів ПОЛ в групі хворих із МСР (p< 0,05). Так, рівень змісту дієнових кон’югат (ДК) у цій групі був на 50,9% у плазмі крові на 67,2% у сечі вище, ніж у дітей в контрольній. Рівень триєнкетонів (ТК) зберігав таку ж залежність, відповідно на 66,75% і на 10,9%, а малонового діальдегіду (МДА) на 13,9% і на 84,6%. Зміст ?-токоферолу прогресивно знижувався в прямій залежності від ступеня МСР у середньому на 67,8% у плазмі крові і на 27,5% у сечі. Відзначалося зниження активності каталази на 20,3% і на 81,3% в крові і сечі відповідно. Рівень фосфоліпідів в плазмі крові дітей з МСР II-IV ступенів був вище показників контрольної групи на 34%. Рівень тригліцеридів та вільних жирних кислот зберігав ту ж залежність і перевищував норму у сироватці крові на 38,8% та 40,3% відповідно. При рефлюкс-нефропатії виявлено підвищену активність фосфоліпаз А і С, а також екскрецію досліджуваних продуктів ліпідного обміну із сечою.

Результати дослідження внутрішньониркової гемодинаміки в групі хворих спостерігалися в 21 випадку з 36, що склало 58% від досліджуваних пацієнтів із МСР ІІ-ІV ступенів. Порушення інтраренального кровообігу не мало тісного кореляційного взаємозв’язку зі ступенем рефлюкса (р >0,05). Для оцінки причин виникнення і виразності рефлюкс-нефропатії ми порівняли зміни ниркової гемодинаміки із активністю плину хронічного пієлонефриту. Порівнявши виразність рефлюкс-нефропатії та активність плину хронічного пієлонефриту при МСР, ми виявили достовірну залежність порушень внутрішньониркової гемодинаміки від активності пієлонефриту (p< 0,05).

Ґрунтуючись на вже приведених результатах власних досліджень і даних літератури, ми при розробці показань до ендоскопічної корекції, крім загальноприйнятих методів дослідження і рентгенологічного ступеня МСР, поклали комплекс критеріїв, що дозволяють оцінити стан нирки та антирефлюксного механізму: активність плину хронічного пієлонефриту; морфо-функціональний стан УВС; тяжкість рефлюксної нефропатії.

У цьому зв'язку, були розроблені показання до ендоскопічної корекції МСР у дітей:

1. МСР І-ІІ ступенів, у випадках відсутності ефекту від консервативної терапії, проведеної протягом 6-24 місяців, що супроводжується частими рецидивами пієлонефриту.

2. ПМР ІІ-ІV ступеню на тлі нейрогенної дисфункції сечового міхура з явищами рефлюкс-нефропатії і змінами показників уродинаміки УВС, з наступними консервативними заходами.

3. Первинний міхурово-сечовідний рефлюкс ІІ-ІV ступеню з порушенням функції нирки, вираженими розладами уродинаміки і частими загостреннями пієлонефріту в анамнезі.

4. Поєднання МСР з аномаліями розвитку сечоводу, такими, як подвоєння сечоводу і внутрішньоміхурова ектопія його вічка.

5. Рецидиви рефлюкса після неефективного оперативного втручання.

Використовуючи, розроблені показання, ендоскопічна корекція проведена 83 хворим на 113 сечоводах. Метод ендоскопічної корекції полягає у внутрішньоміхуровій парауретеральній підслизовій імплантації поліакріламідного гелю "Інтерфал" (Свідоцтво про державну реєстрацію № 1678/2003 від 16 квітня 2003р.) з метою створення антирефлюксного механізму. Переваги даного імплантанту в порівнянні з іншими препаратами, що використовуються з цією метою, обумовлені його адекватними фізико-хімічними властивостями, відсутністю патологічних реакцій навколишніх тканин на його введення і досвідом інших дослідників, що застосовували його аналоги для лікування МСР у дітей. Адекватна ендоскопічна антирефлюксна корекція при відсутності анатомічних змін УВС забезпечувалася застосуванням стандартної методики, розробленої Matushek (1986). Особливості проведення ендоскопічної корекції МСР стосувалися варіантів зі структурно-анатомічними змінами УВС, такими як латеральна ектопія вічка сечоводу і рефлюкс у нижній сегмент подвоєної нирки при її повному подвоєнні. Для максимальної інтравезікалізації сечоводів у цих випадках нами був запропонований "Спосіб лікування міхурово-сечовідного рефлюкса в дітей" (Патент України № 54058 А), що полягає в створенні двох парауретеральних валиків гідрогелю, імлантованих із різних уколів. Використання запропонованої методики дозволило знизити частоту рецидивів у цієї категорії хворих на 27%. Зниження кількості рецидивів МСР після первинного ендоскопичного втручання, досягнуто завдяки модифікації методики, обумовлено тим, що імплантація двох валиків з різних уколів дає можливість керування процесом інтравезікалізації і приводить до підвищення ефективності первинної ендоскопічної корекції у хворих з вираженою латералізацією вічок. Ще одну групу склали діти з рецидивом МСР після оперативних втручань. У цих випадках враховували, що сечовід щільно фіксований до навколишніх тканин рубцями і порушені нормальні анатомічні взаємини різних відділів УВС і сечового міхура. Ефективність ендоскопічної корекції забезпечувалася повним змиканням стінок внутрішньоміхурового відділу сечоводу під контролем кількості гідрогелю, що вводиться, у запобіганні розвитку його обструкції через рігідність стінок УВС.

Об'єктивними критеріями адекватності введення гідрогелю під вічко сечоводу були ендоскопічна картина розташування імплантанту, вигляду вічка сечоводу після імплантації, показники профілометрії УВС, одержані до і після виконання антирефлюксної корекції. Результати показали, що антирефлюксний механізм при цьому досягався за рахунок зменшення просвіту, подовження внутрішньоміхурового відділу сечоводу і зростання градієнта тиску УВС. Подовження внутрішньоміхурового відділу сечоводу у свою чергу досягалося його інтравезікалізацією на введеному імплантаті, що приводило до збільшення як анатомічної так і функціональної довжини внутрішньоміхурового відділу.

Безпосередні результати ендоскопічного лікування МСР оцінювалися через 7-10 діб після імплантації гідрогелю. Для цього хворим проведена мікційна цистографія і ультрасонографія нирок та сечового міхура. З 52 обстеженних сечоводів у 48 (92%) зареєстрована відсутність МСР, у 4 рефлюкс зберігся. Обструктивних ускладнень після ендоскопічного усунення МСР нами не спостерігалося. При ретроспективному аналізі анамнестичних і ендоскопічних даних відзначено, що МСР рецидував у тих випадках, коли спостерігалося виражене скорочення (менш ніж 0,5 см.) подслизового відділу сечоводу чи його груба рубцева фіксація після оперативних втручань і анатомічних змін УВС. При інших структурно-анатомічних змінах УВС, при виключенні технічних помилок, удавалося домогтися позитивних результатів у найближчому післяопераційному періоді, що дозволило нам надалі відмовитися від ранньої контрольної мікційної цистографії, тому що її результат можна з високою вірогідністю прогнозувати на момент закінчення ендоскопічного втручання.

Віддалені результати ендоскопічного лікування вивчені в терміни від 6 місяців до 5 років у 64 пацієнтів з 87 рефлюксуючими сечоводами. При цьому враховували наступні критерії: скарги хворого, загальний стан, наявність і ступінь міхурово-сечовідного рефлюкса, частоту загострень пієлонефриту, морфо-функціональний стан сечового міхура, сечоводу, нирки та уретеро-везікального сполучення.

Для цього виконували наступні дослідження: загальноклінічні і біохімічні аналізи крові і сечі, проба Зимницького, Нечипоренко, Реберга, ультрасонографічне дослідження нирок і сечового міхура, микційну цистографію, екскреторну урографію, цистоскопію. Для контролю активності нейрогенної дисфункції сечового міхура використовували ретроградну цистотонометрію, визначали ритм спонтанних сечовипускань, об’єм залишкової сечі. Для оцінки функціонального стану нирок і УВС виконували допплерографію сечовідного викиду, визначення резистентності інтраренальних судин, профілометрію УВС. При обстеженні виявлено регрес МСР на І-ІІ ступеня в 26% і рецидив до вихідного ступеню в 14% випадків переважно при міхурово-сечовідному рефлюксі ІІІ-ІV ступенів і структурно-анатомічних змінах УВС.

Причинами рецидивів МСР, як показали результати повторних втручань, стали неправильне розташування імплантанту, зменшення його розмірів після резорбції антибіотика чи екструзія гелю до його інкапсуляції, що приводило до поновлення зяяння вічка сечоводу.

Рецидиви після ендоскопічної корекції з приводу послеопераційних рефлюксів обумовлені тими ж причинами, що і при лікуванні МСР тяжких ступенів, з тією різницею, що з'являється додатковий фактор ризику, що перешкоджає адекватній інтравезікалізації сечоводу - рігідна верхня стінка подслизового відділу. Однак, повторні спроби ендоскопічної корекції, з огляду на її малоінвазивність, усе таки, переважніше оперативної ренеоімплантації сечоводів. Інші випадки рецидивів після первинної імплантації гідрогелю зустрічалися при МСР на тлі нейрогенної дисфункції сечового міхура і хронічних циститів та були усунені повторним ендоскопічним втручанням (табл. 2).

Таблиця 2

Сумарна ефективність ендоскопічного лікування МСР у дітей.

Результат | Ступінь МСР

Кількість сечоводів | Всього

I | II | III | IV | абс. | відн.

Гарний | 5 | 43 | 18 | 3 | 69 | 79%

Задовільний | - | - | 10 | 4 | 14 | 16,5%

Незадовільний | - | - | 2 | 2 | 4 | 4,5%

Разом: | 5 | 43 | 30 | 9 | 87 | 100%

Таким чином, виходячи з даних контрольного обстеження пацієнтів у віддалені терміни після ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса, сумарної позитивної ефективності первинного і повторного втручання з використанням запропонованого "Способу лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей" вдалося досягти в 95,5% випадків. Малоінвазивність, простота виконання, фізіологічність і можливість ефективних повторних втручань при переважній більшості рецидивів визначають ендоскопічну корекцію, як метод вибору в лікуванні МСР у дітей.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і практичне рішення актуальної задачі – поліпшення якості діагностики і результатів лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей, шляхом розробки і впровадження комплесу діагностичних критеріїв і методів ендоскопічної корекції.

2. Порушення уродинаміки УВС при міхурово-сечовідному рефлюксі виражаються в зниженні швидкості сечовідного викиду, градієнта тиску між сечоводом і сечовим міхуром, збільшенні пульсового індексу викиду сечі через вічко і зменшенні функціональної довжини внутрішньоміхурового відділу сечоводу.

3. Морфологічні зміни УВС у дітей при МСР І-ІІІ ступенів характеризуються недорозвиненням і зменшенням кількості гладком’язових волокон у стінці сечоводу із запальною інфільтрацією. ПМР ІІІ-ІV ступеню на тлі довгострокового хронічного пієлонефриту супроводжується періуретеритом, грубими альтеративно-проліферативними змінами гладкої мускулатури УВС, із розростанням у ньому сполучної тканини.

4. Рефлюкс-нефропатія при МСР у дітей характеризується підвищенням у крові і сечі рівнів фосфоліпідів, тригліцеридів, вільних жирних кислот і фосфоліпаз А і С, посиленням інтраренального кровотоку і зниженням резистентності ниркових судин.

5. Показники профілометрії УВС і допплерографії сечовідного викиду вірогідно позитивно корелюють зі ступенем МСР, тоді як тяжкість рефлюкс-нефропатії частіше обумовлена активністю плину хронічного пієлонефриту.

6. Ендоскопічна корекція показана у випадках МСР І-ІІІ ступенів при безуспішності консервативної терапії, при МСР ІІІ-ІV ступеню і рецидивах після оперативного лікування, а також при рефлюксі в эктоповане вічко сечоводу, МСР, що супроводжується частими загостреннями пієлонефриту, прогресуванням явищ рефлюкс-нефропатії, зниженням функції нирок і вираженими порушеннями уродинаміки УВС.

7. Застосування поліакріламідного гідрогелю "Інтерфал" для ендоскопічної парауретеральної імплантації дозволяє домогтися стійкої інтравезікалізації сечоводу і адекватної корекції МСР. У випадках латеральної ектопії вічка сечоводу в зони B, C, D по Lyon і при МСР у нижній сегмент подвоєної нирки імплантація двох парауретеральних валиків за "Способом лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей", що запропонований, підвищує ефективність втручання на 27% у порівнянні зі стандартною методикою.

8. Використання розроблених методів ендоскопічного лікування МСР дозволило одержати гарні і задовільні результати в 95,5% випадків.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дмитряков В.А., Беленичев И.Ф., Запорожченко А.Г., Герасименко Ю.П. Значение биохимических показателей в диагностике диспластических форм врожденных пороков развития почек // Запорожский медицинский журнал. – 2002. - №4. – С. 23-25.

2. Дмитряков В.А., Герасименко Ю.П., Запорожченко А.Г. Великанов В.Б. Диспропорция роста и созревания в формировании дисфункции мочевого пузыря у детей // Запорожский медицинский журнал. – 2003. - №2-3. – С. 77-81.

3. Соловйов А.Є., Дмитряков В.А., Запорожченко А.Г., Приходько І.Б. Ультрасонографічні критерії функціонального стану уретеро-везікального сегменту при міхурово-сечовідному рефлюксі у дітей // Урологія. – 2003. Том 7, №2 .С. 37-39.

4. Дмитряков В.А, Запорожченко А.Г., Спахи О.В. Современные подходы к лечению врожденных пороков развития почек и мочевых путей // Збірник наукових статей „Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”. Випуск VIII. – Запоріжжя. – 2002. – С. 152-154.

5. Запорожченко А.Г. Результаты эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием полиакриламидного гидрогеля “Интерфалл” // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Випуск 10.Книга 1. Київ-2001 р. С.285-289.

6. Патент 54058 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей / В.О. Дмитряков, В.Я. Барухович, О.В. Спахі, А.Г. Запорожченко. - № 2002043535; заявл. 26.04.2002; опубл. 17.02.2003 // Промислова власнiсть.- 2003.-№2, частина I.- С. - 4.26 - 4.27.

7. Запорожченко А.Г., Барухович В.Я., Дмитряков В.О., Лятуринська О.В. Ендоскопічне лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей // Праці VI конференції дитячих урологів України. - Житомир. - 2001. - С. 13-14.

8. Дмитряков В.А., Барухович В.Я., Спахи О.В., Запорожченко А.Г. Диагностика и лечение ПМР у детей // Мат. конф. “Достижения и перспективы детской хирургии”. – С-Пб. – 2002. – С. 64.

АНОТАЦІЯ

Запорожченко А.Г. Оптимізація діагностики та ендоскопічне лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 – Дитяча хірургія. – Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака Академії медичних наук України, м. Донецьк, 2004 р.

Дисертація присвячена питанням оптимізації діагностики та ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей.

Для досягнення мети та вирішення поставлених задач дослідженню підлягло 207 дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом різного ступеню у віці від 5 місяців до 15 років. Ендоскопічна корекція МСР проводилася із використанням ендовідеоурологічної системи фірми "STORZ" шляхом підслизової періуретеральної імплантації поліакриламідного гідрофільного гелю "Інтерфал".

Виходячи з даних контрольного обстеження пацієнтів у віддалені терміни після ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса сумарної позитивної ефективності первинного і повторного втручання вдалося досягти в 95,5% випадків.

Ключові слова: міхурово-сечовідний рефлюкс, уретеро-везікальний сегмент, вторинний хронічний пієлонефрит, рефлюкс-нефропатія, діагностика, допплерографія, профілометрія, ендоскопічне лікування, діти.

АННОТАЦИЯ

Запорожченко А.Г. Оптимизация диагностики и эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - Детская хирургия. - Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака Академии медицинских наук Украины, г. Донецк, 2004 г.

Диссертация посвящена вопросам оптимизации диагностики и эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Для достижения цели и решения поставленных задач обследовано 207 детей с пузырно-мочеточниковим рефлюксом в возрасте от 5 месяцев до 15 лет. Эндоскопическая коррекция ПМР проводилась с использованием эндовидеоурологической системы фирмы "STORZ" путем подслизистой парауретеральной имплантации полиакриламидного гидрофильного геля "Интерфалл".

Морфологические изменения УВС у детей с ПМР ІІ-ІІІ степени характеризуются недоразвитием и уменьшением количества гладкомышечных волокон в стенке мочеточника с невыраженной воспалительной инфильтрацией. ПМР ІІІ-ІV степени, на фоне длительно текущего хронического пиелонефрита, сопровождается периуретеритом, грубыми альтеративно-пролиферативными изменениями гладкой мускулатуры УВС, с разрастанием в нем соединительной ткани.

Анализ исходного функционального состояния УВС по данным профилометрии показал, что у пациентов с І степенью рефлюкса функциональная длина и градиент давления достоверно не отличались от нормальных. Тогда как при ІІ - ІV степенях ПМР отмечалось прогрессивное снижение данных показателей (p< 0,05).

По результатам допплерографического исследования мочеточникового выброса выявлена достоверная (p< 0,05) положительная корреляционная зависимость показателей продолжительности выброса, пульсового индекса, максимальной, средней скорости мочеточникового выброса от ПМР ІІ- ІV степени.

Уровень содержания диенових коньюгат, триенкетонов и малонового диальдегида повышался в крови и моче у детей с ПМР. Содержание а-токоферола и активность каталазы прогрессивно снижались в прямой зависимости от степени ПМР. Уровень фосфолипидов, триглицеридов и активность фосфолипаз А и С у больных с ІІ-ІV степенью ПМР прогрессивно повышались.

Проведя параллели между выраженностью рефлюкс-нефропатии и активностью течения хронического пиелонефрита при ПМР, мы обнаружили достоверную положительную зависимость нарушений внутрипочечной гемодинамики от активности пиелонефрита (p< 0,05).

Основываясь на уже приведенных результатах собственных исследований и данных литературы, мы разработали показания к эндоскопической коррекции ПМР с учетом состояния уродинамики УВС, активности течения хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии.

Используя, разработанные показания, эндоскопическая коррекция проведена 83 больным на 113 мочеточниках. Метод эндоскопической коррекции состоит во внутрипузырной парауретеральной подслизистой имплантации полиакриламидного геля "Интерфалл" (Свидетельство о государственной регистрации № 1678/2003 от 16 апреля 2003г.) с целью создания антирефлюксного механизма.

Особенности проведения эндоскопической коррекции ПМР касались вариантов со структурно-анатомическими изменениями УВС. Для максимальной интравезикализации мочеточников в этих случаях нами был предложен "Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей", который заключается в создании двух парауретеральных валиков гидрогеля, имлантованных из разных уколов. Использование предложенной методики позволило снизить частоту рецидивов у этой категории больных на 27%.

Исходя из данных контрольного обследования пациентов в отдаленные сроки после эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса суммарной положительной эффективности первичного и повторного вмешательства с использованием предложенной нами методики удалось достичь в 95,5% случаев.

Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретеро-везикальный сегмент, вторичный хронический пиелонефрит, рефлюкс-нефропатия, диагностика, допплерография, профилометрия, эндоскопическое лечение, дети.

SUMMARY

Zaporozhchenko A.G. Optimization of diagnostics and endoscopic treatment of vesicoureteral reflux in children. – Manuscript.

Thesis for the Candidate’s scientific degree in Medicine on the speciality 14.01.09 – Pediatric Surgery. – Institute of Urgent and Restorative Surgery of Ukraine Academy of Medical Sciences, Donetsk, 2004.

Thesis concerns the problems of optimization of diagnostics and endoscopic treatment of vesicoureteral reflux (VUR) in children.

For the goal attainment and task solution 207 children with vesicoureteral reflux aged from 5 months up to 15 years were examined. Endoscopic treatment of VUR was performed using endovideourological system of “Storz” company by means of submucous paraurethral implantation of polyacrylamide hydrophilic gel “Interphall”.

According to the data of control examination of patients in distant terms after endoscopic treatment of vesicoureteral reflux using proposed method we reached summary positive effectiveness of first and second operations in 95.5% cases.

Key words: vesicoureteral reflux, ureterovesical segment, secondary chronic pyelonephritis, reflux-nephropathy, diagnostic, Dopplergraphy, profilometry, еndoscopic treatment, children.