Академія медичних наук України

Інститут дерматології та венерології

ЩЕРБАКОВА ЮЛІЯ ВАЛЕРІЇВНА

УДК 616.972-036.15-084085.28:615.849.19

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ПРИХОВАНОГО СИФІЛІСУ НА ОСНОВІ ВИВЧЕННЯ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ, СЕРОЛОГІЧНОГО ТА ЦИТОКІНОВОГО СТАТУСУ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті дерматології та венерології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Мавров Геннадій Іванович, Інститут дерматології та венерології АМН України, завідувач відділення венерології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Проценко Тетяна Віталіївна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дерматовенерології та косметології факультету післядипломної освіти;

кандидат медичних наук, доцент Савоськіна Вікторія Олександрівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться „16” листопада 2005 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

Автореферат розісланий „11” жовтня 2005 р.

В. о. вченого секретаря

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Л.А. Болотна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сифіліс залишається однією з найбільш важливих проблем охорони здоров’я в багатьох країнах світу, у тому числі і в Україні (Прес-реліз ВООЗ, 1995; Мавров І.І., 2003; Gerbase A.C та співавтори 1998; Волкославська В.М., 2003).

Сучасний сифіліс характеризується подовженням інкубаційного періоду, превалюванням прихованих та рецидивних форм (Мавров Г.І., 2000; Калюжна Л.Д. та співавтори, 1998; Захаров В.К. та співавтори, 1998; Gens M., 2000). У структурі захворюваності на сифіліс приховані форми становлять до 40% (Мавров І.І., 2003; Прохоренков В.І. та співавтори, 2000; Резенкіна Л.Д., 2000).

Прихований сифіліс може бути чинником ураження внутрішніх органів, нервової системи, призводити до загибелі плода у вагітних (Мавров Г.І., 2000; Мавров Г.І. та співавтори, 2002; Лосєва В.А., 2001; Пісклакова Т.П., 2000; Логунов В.П., 2003).

Патогенетичні механізми формування прихованих форм захворювання обумовлені складною взаємодією імунної системи та Treponema pallidum, яка ще мало вивчена (Мавров Г.І. та співавтори, 2003, 1998; Самцов А.В. та співавтори, 1997).

Для лікування прихованого сифілісу запропоновано різні методики (Мавров Г.І. та співавтори, 1998; Завьялов А.И., 2000; Лосева О.К., 2001; Мастбаум М.Д та співавтори, 2003), що свідчить про нерозв’язаність проблеми терапії.

Тому вивчення різних аспектів прихованого сифілісу та необхідності пошуку нових методів лікування з урахуванням особливостей імунного статусу організму, клініко-лабораторних даних та епідеміології захворювання на сучасному етапі є актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась в рамках науково-дослідної роботи Ф 03.03 “Вивчити клінічні, етіопатогенетичні аспекти сифілісу в сучасних умовах та удосконалити методи його лікування” (№ держреєстрації 0103V001666) Інституту дерматології та венерології АМН України.

Дисертант виконував фрагмент по вивченню механізмів імунопатогенезу прихованого сифілісу, розробляв та проводив клінічну апробацію нового методу лікування хворих на прихований сифіліс

Мета дослідження – підвищити ефективність діагностики, лікування та профілактики сифілісу з використанням розробленого алгоритму обстеження та нового комплексного етіотропного та імуномоделюючого лікування хворих на прихований сифіліс.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити такі завдання:

1. Вивчити клініко-епідеміологічні особливості прихованого сифілісу в сучасних умовах.

2. Вивчити особливості гуморальної імунної відповіді на сифілітичну інфекцію у хворих на прихований сифіліс на підставі визначення кількості антитіл (титри) у крові хворих на сифіліс за допомогою реакцій Вассермана, імунофлюоресценції та мікропреципітації.

3. Вивчити цитокіновий статус у хворих на ранній та пізній прихований сифіліс в порівнянні з активними формами сифілісу (вміст інтерлейкіну-1в, інтерлейкіну-4, інтерлейкіну-6, фактора некрозу пухлини-б, інтерферону-г).

4. Розробити новий метод лікування хворих на прихований сифіліс внутрішньовенним введенням пеніциліну G натрієвої солі в поєднанні з доксицикліну моногідратом та індуктором ендогенних інтерферонів – тилороном перорально та опромінюванням крові інфрачервоним лазером. Оцінити ефективність розробленого методу на підставі нормалізації імунологічних показників та негативації серологічних реакцій в основній групі та групі порівняння.

5. Запропонувати комплекс лікувально-профілактичних та організаційних заходів з діагностики, профілактики та лікування хворих на прихований сифіліс.

Об’єкт дослідження: хворі на приховані форми сифілісу, дані статистичних звітів, біологічні рідини (кров).

Предмет дослідження: епідеміологічні та клініко-серологічні особливості прихованих форм сифілісу; рівні вмісту цитокінів у сироватці крові хворих на прихований сифіліс; найближчі та віддалені результати лікування хворих на прихований сифіліс за розробленою методикою з урахуванням епідеміологічних та імунопатогенетичних особливостей захворювання.

Методи дослідження: епідеміологічні дослідження (ретроспективне вивчення амбулаторних карт та історій хвороб пацієнтів); клінічні методи дослідження (клінічні аналізи крові, сечі); біохімічні дослідження; серологічні дослідження крові (реакція Вассермана, реакція мікропреципітації, реакція імунофлюоресценції-200, -абс.); імуноферментний аналіз (дослідження вмісту рівня цитокінів – інтерлейкіну-1в, інтерлейкіну-4, інтерлейкіну-6, фактора некрозу пухлини-б, інтерферону г); статистичні методи оброблення отриманих даних – оцінка вірогідності між отриманими результатами.

Наукова новизна одержаних результатів: Встановлено раніше не відомі клініко-епідеміологічні особливості раннього та пізнього прихованого сифілісу на сучасному етапі. Наявні гендерні особливості в розподілі захворюваності на прихований сифіліс – у жінок захворювання реєструється частіше, ніж у чоловіків, однак серед хворих репродуктивного віку з ранньою формою прихованого сифілісу більшість становлять чоловіки, з пізньою формою – жінки. Виявлено особливості соціального статусу, анамнестичних даних, конфронтації. Тільки хворі з ранньою формою прихованого сифілісу виявлялись як джерело зараження. Серед хворих на пізню форму прихованого сифілісу превалювання мешканці села; наявність більш високого відсотка хворих з супутньою патологією, виявлення при обстеженні перед вагітністю, що планується. Джерелом зараження є постійний статевий партнер. Встановлені нові серологічні особливості прихованого сифілісу – 30% хворих мають слабко-позитивні, сумнівні та частково негативні результати серологічних реакцій на сифіліс.

Уперше встановлено особливості імунної відповіді у хворих на прихований сифіліс: дисбаланс проти- та прозапальних цитокінів – більш виражена експресія цитокінів ІЛ-1в, ІФН-г, ФНП-б та відмічається дисбаланс цитокінів ІЛ-4, ІЛ-6 порівняно з активним сифілісом. Виявлено залежність рівня вмісту цитокінів (ІЛ-1в, -4, -6, ФНП-б, ИФН-г) від тривалості сифілітичної інфекції.

Розроблено комплексний метод хворих на прихований сифіліс, що полягає у використанні пеніциліну G натрієвої солі в поєднанні з доксицикліну моногідратом, індуктором ендогенних інтерферонів – тилороном та лазерним опромінюванням крові. Запропоновано лабораторні тести, що дозволяють уточнити діагностику прихованого сифілісу.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено епідеміологічні, імунопатогенетичні та серологічні особливості прихованих форм сифілісу, що дозволяють поліпшити виявлення та діагностику сифілісу. На базі отриманих даних про стан імунітету хворих на прихований сифіліс розроблено ефективний метод лікування пеніциліну G натрієвою сіллю в сполученні з доксицикліну моногідратом, тилороном та черезшкірним лазерним опромінюванням крові, що дозволяє виліковувати прихований пізній сифіліс – у 85,7% випадків та значно скоротити строки диспансерного спостереження таких пацієнтів.

Розроблений метод лікування хворих на прихований сифіліс було впроваджено в роботу клініки Інституту дерматології та венерології АМН України, Харківського, Донецького обласних ШВД, Донецького ШВД, регіонального ШВД Автономної республіки Крим.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено інформаційно–патентний пошук, аналіз літературних даних, клініко-лабораторне обстеження хворих на прихований сифіліс. Значну кількість лабораторних досліджень зроблено автором чи за його безпосередньої участі. Дисертант брала безпосередню участь у розробленні комплексного методу лікування хворих на прихований сифіліс, здійснила статистичну обробку і наукову інтерпретацію результатів та розробила відповідні наукові висновки та рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження Результати дисертаційної роботи доповідались та були обговорені на науково-практичних конференціях, що занесені до реєстру МОЗ і АМН України: Асоціації дерматовенерології та косметологів України (м. Київ, 2003 р.), Полтавської медичної стоматологічної академії (м. Полтава, 2003 р.), „Актуальні проблеми дерматології та венерології” (м. Одеса, 2003 р.), молодих вчених „Внесок молодих вчених в медичну науку” ХМАПО (м. Харків, 2003 р.), „Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я” (м. Харків, 2004 р.), „Проблемні питання профілактики, діагностики та лікування сифілісу у вагітних та дітей” (м. Луганськ, 2004 р.).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 12 друкованих праць: 6 статей у наукових журналах (2 – у моноавторстві), визнаних ВАК України в якості спеціальних, 5 тез наукових конференцій, 1 методичні рекомендації для лікарів дермато-венерологів „Патогенетична терапія хворих на резистентний герпес, хламідіоз та сифіліс шляхом регулювання цитокінового профілю”.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 146 сторінках машинописного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису методів власних досліджень і характеристики хворих, опису результатів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури (загальна кількість – 183 джерела, із них 130 – кирилицею, 53 – латиною); ілюстрована 20 таблицями (5 з них займає об’єм повної сторінки), 22 рисунками (з них 4 займають об’єм 3 повних сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням та на лікуванні перебувало 168 осіб.

Серологічне дослідження хворих, до якого входили КСР, РІФ-200, РІФ-абс, РІТ, проводили згідно з Наказом МОЗ України № 204 от 29.12.92 на основі „Уніфікації лабораторних досліджень з діагностики хвороб, що передаються статевим шляхом”, „Інструкції МОЗ України 1995 року”, Наказу МОЗ України № 286, 2004 року та „Методикам лікування та профілактики інфекцій, що передаються статевим шляхом 2001 року”.

Титри цитокінів визначали методом імуноферментного аналізу на аналізаторі за допомогою наборів реагентів „ProCon IL-1в”, „ProCon IL-4”, „ProCon IL-6”, „ProCon TNF-б”, „ProCon INF-г” (ЗАТ „Протеиновый контур”, Росія). В основі методу лежить принцип зв’язування цитокінів, які є в досліджуваному біологічному субстраті, специфічними антитілами.

Статистичне оброблення проводили з використанням комп’ютерних програм „Microsoft Excel” та „STATISTIKA”.

Результати власних досліджень та їх обговорення

Епідеміологічні та серологічні особливості прихованого сифілісу досліджувались в групі хворих, що складалася з 90 осіб віком від 16 до 72 років. Пацієнти були розподілені на дві підгрупи за формою прихованого сифілісу: з ранньою формою – 49 осіб (24 чоловіка – 49% та 25 жінок – 51%) та з пізньою – 41 особа (14 чоловіків – 34,1% та 27 жінок – 65,9%).

При вивченні епідеміологічних особливостей прихованого сифілісу виявлено, що серед хворих на пізній прихований сифіліс превалюють жінки – 65,9±7,4% (27). При ранньому прихованому сифілісі розподіл пацієнтів за статтю практично рівнозначний – 49,0±7,1% (24) чоловіків та 51,0±7,1% (25) жінок. Майже 75% пацієнтів в обох групах виявлено серед осіб віком до 40 років. У віковій групі до 50 років серед хворих на ранній прихований сифіліс переважають чоловіки, при пізньому прихованому – жінки.

Більшість хворих на прихований ранній сифіліс виявлено активно – 92±3,9% (45осіб) з ранньою та 97,6±2,4 % (40 осіб) з пізньою формою прихованого сифілісу. Як статеві контакти виявлено в 4 рази більше пацієнтів з ранньою формою прихованого сифілісу– 36,7±6,9 % (18 осіб). Як джерело зараження виявлені тільки хворі на ранній прихований сифіліс (14,3±5,0% – 7 осіб). Найбільший відсоток виявлення хворих на прихований сифіліс в обох групах відмічався при медоглядах та в соматичних стаціонарах – 78,0±6,5 % (32 особи) хворих на пізній прихований сифіліс та 49,0±7,1 % (24 особи) хворих з ранньою формою сифілісу. Відсоток виявлення при самостійному зверненні пацієнтів вище майже в 5 разів серед хворих на пізній прихований сифіліс (9,8±4,5 % – 4 особи). Це пацієнтки, що вирішили пройти обстеження перед вагітністю, що планують.

Не були в шлюбі 26,5±6,3 % (13) хворих на ранній прихований та 19,5±6,2 % (8) хворих на пізній прихований сифіліс. Відсоток пацієнтів, що були в шлюбі (звичайному та громадянському) з діагнозом пізній прихований сифіліс вищий, ніж серед хворих на ранній прихований сифіліс – 68,3±7,3 % (28 осіб) проти 57,1±7,1 % (28 осіб). Відсоток пацієнтів, що були розлучені, більш високий серед хворих на ранній прихований сифіліс, ніж на пізній – 14,3±5,0 % (7 осіб) и 12,2±5,1 % (5 осіб) відповідно.

Більшість пацієнтів з прихованим сифілісом – мешканці місця (більше 83%). Відсоток хворих на пізній прихований сифіліс серед осіб, що мешкають в селі майже вдвічі вищий, ніж відсоток пацієнтів з діагнозом ранній прихований сифіліс – 17,1±5,9 % (7 осіб) та 8,2±3,9(4 особи). Більше 51% хворих в обох групах не мають постійного місця роботи або навчання.

При обстеженні постійних статевих партнерів хворих з ранньою формою прихованого сифілісу у 20,4±5,8 % (10 осіб) був встановлений діагноз сифіліс: у 70±9,6 % (7 осіб) даних партнерів – сифіліс ранній прихований, в 20±8,3 % (2 особи) – сифіліс вторинний рецидивний, у 10±6,3 % (1 осіб) – сифіліс вторинний свіжий. Серед постійних статевих партнерів з пізньою формою прихованого сифілісу діагноз сифіліс встановлений у 14,6±5,5 % (6 осіб) партнерів. У 83,3±5,8 % з них (4 особи) – сифіліс прихований пізній, у 16,7±15,2 % (1 особа) – сифіліс ранній прихований та сифіліс серорезистентний.

У 19,5±6,2 % пацієнтів з пізньою та у 12,2±4,5 % пацієнтів з ранньою формою прихованого сифілісу відзначалась наявність супутньої патології. Кількість хворих на пізній прихований сифіліс з патологією клінічного аналізу крові склала 63,4±7,5% (26) проти 49,0±7,1 % (24) в групі раннього прихованого сифілісу. Найчастіше всього зустрічалося підвищення ШОЕ – у 45,8±10,2 % хворих на ранній та 34,6±9,3 % хворих на пізній прихований сифіліс.

Джерело зараження вдалось встановити в 34,7±6,8 % (17) пацієнтів з діагнозом ранній прихований та в у 4,8±3,4 % (2) пацієнтів з пізнім прихованим сифілісом. У групі хворих на ранній прихований сифіліс серед встановлених джерел зараження: подружжя або постійний статевий партнер в 76,4±10,1 % (8 осіб), випадковий статевий партнер – в 17,6±9,2 % (3 особи), побутовий контакт – в 5,8±5,7 % (1 особа) відсотках випадків. У групі хворих на прихований пізній сифіліс встановлено лише одне джерело зараження – подружжя або постійний статевий партнер (всі встановлені випадки). Відсоток хворих на ранній прихований сифіліс, що мали випадкові статеві контакти, становить 44,9±7,1% (22 особи), хворих на пізній прихований – 29,3±7,1% (12 осіб).

Перебування блідої трепонеми в тканинах підтримує гуморальну імунну відповідь, що проявляється позитивними серологічними реакціями крові на сифіліс. При проведенні серологічного обстеження хворих встановлено, що в групах хворих на прихований ранній та прихований пізній сифіліс досить високий відсоток даних складають слабко-позитивні, сумнівні та, частково, негативні результати РВ, МРП, РІФ та РІТ. При обстеженні на РВ у хворих на ранній прихований сифіліс 20,4±5,8 % всіх результатів становлять слабко-позитивні та негативні дані. У групі пацієнтів з пізньою формою прихованого сифілісу відсоток слабко-позитивних та негативних даних вищий – 24,4±6,7 %. Результати обстеження на МРП свідчать, що у 26,5±6,3 % обстежених хворих на ранній та у 29,3±7,1 % обстежених в групі хворих на пізній прихований сифіліс зустрічаються слабко-позитивні та негативні дані. Слабко-позитивні та негативні результати РІФ реєструються в підгрупі хворих на пізній прихований сифіліс в 2,5 рази частіше, ніж у хворих з ранньою формою прихованого сифілісу – 21,9±6,5 % и 8,2±3,9 % відповідно. У групах хворих на прихований сифіліс позитивні результати обстеження на РІТ не зустрічаються. У 61,5±7,6 % обстежених хворих на пізній прихований сифіліс реєструються сумнівні та негативні результати РІТ. У групі хворих на ранній прихований сифіліс в 35,7±6,8% випадків зустрічаються сумнівні результати РІТ. Негативні результати в даній групі відсутні.

Визначення вмісту цитокінів (інтерлейкін-1в, інтерлейкін-4, інтерлейкін_, фактор некрозу пухлин-б, інтерферон-г) вивчали в сироватці крові 48 осіб – 34 хворих на сифіліс та 14 донорів. Вивчення цитокінового статусу при прихованому сифілісі проводили в порівнянні з вмістом цитокінів в сироватках крові хворих на активні форми сифілісу та донорами. Пацієнти були розподілені на 4 групи за формою сифілісу: А – ранній прихований сифіліс (14 пацієнтів – 50% жінок та 50% чоловіків), Б – пізній прихований сифіліс (6 осіб – 66% жінок, 34% чоловіків), В – первинний сифіліс (6 хворих – 67% чоловіків та 33% жінок), Г – вторинний свіжий та вторинний рецидивний сифіліс (8 осіб – 88% чоловіків та 12% жінок). Останню, 5 групу – Д, склали практично здорові донори (14 осіб – по 50% жінок та чоловіків). Дані наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Рівні вмісту цитокінів в сироватках крові хворих на сифіліс

групи дос-ліджуваних | ІЛ-1,
пкг/мл | ІЛ-4,
пкг/мл | ІЛ-6,
пкг/мл | ІФН-,
пкг/мл | ФНП-
пкг/мл

А | 27,4±15,4 2, 5 | 68,7±4,9 3, 4, 5 | 42,1±1,8 4, 5 | 135,04±16,8 3, 5 | 55,2±33,3 2, 3, 5

Б | 422,1±53,61, 3 ,4 ,5 | 57,9±17,4 | 40,2±2,2 4, 5 | 157,6±42,9 3, 5 | 443,5±141,41,3,4,5

В | 13,1±3,64 2, 4, 5 | 56,4±4,0 1 | 39,1±1,8 4, 5 | 95,9±7,4 1, 2, 4, 5 | 3,7±0,4 1, 2, 4

Г | 84,3±65,6 2, 3, 5 | 53,8±7,6 1 | 66,6±13,4 1, 2, 3 | 155,6±12,9 3, 5 | 164,4±81,6 2, 3, 5

Д | 2,9±0,1 1, 2, 3, 4 | 56,0±1,1 1 | 54,9±1, 7 1, 2, 3 | 107,5±2,6 1, 2, 3, 4 | 3,5±0,2 1, 2, 4

Примітка: 1 – вірогідні розбіжності (р < 0,05) порівняно з аналогічним показником в групі А; 2 – вірогідні розбіжності (р < 0,05) порівняно з аналогічним показником в групі Б; 3 – вірогідні розбіжності (р < 0,05) порівняно з аналогічним показником в групі В; 4 – вірогідні розбіжності (р < 0,05) порівняно з аналогічним показником в групі Г; 5 – вірогідні розбіжності (р < 0,05) порівняно з аналогічним показником в групі Д

ІЛ-1 – один з ключових медіаторів імунної відповіді організму. Спектр його біологічної дії охоплює імуномодулюючі, протизапальні та інші ефекти. Отримані дані свідчать, що рівень ІЛ-1 підвищений при всіх формах сифілісу. При ранньому прихованому сифілісі відзначається вірогідне підвищення рівня даного інтерлейкіну порівняно з даними контрольної групи майже в 10 разів (27,4±15,4 пкг/мл, р < 0,05), при вторинному сифілісі – в 28 разів (84,3±65,6 пкг/мл, р < 0,05), а при пізньому прихованому – в 145 (422,1±53,6 пкг/мл, р < 0,05).

ІЛ-4, що секретується Тh-2-лімфоцитами, бере участь в регуляції гуморальної імунної відповіді, має виражену протизапальну активність. Коливання рівня ІЛ-4 при всіх формах сифілісу, що досліджувались, не такі виражені, порівняно зі змінами значень інших цитокінів. Однак найбільш значні вони саме при прихованих формах захворювання (сифіліс прихований ранній – 68,7±4,9 пкг/мл, р < 0,05, сифіліс прихований пізній – 57,9±17,4 пкг/мл).

ІЛ-6 – моноцитарний цитокін, якому притаманна як про- так і протизапальна активність. У групі хворих на ранній прихований сифіліс відзначається зниження рівня ІЛ-6 в 1,3 раза (42,1±1,8 пкг/мл, р < 0,05), у хворих на пізній прихований сифіліс – в 1,4 раза (40,2±2,2 пкг/мл, р < 0,05) в порівнянні з даними контрольної групи. Дані наведені на рисунку 1.

Рис. 1. Рівні вмісту цитокінів ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6, ІФН-г, ФНП-б в сироватках крові хворих на сифіліс

ІФН-г виробляється головним чином активованими Тh-1 лімфоцитами, володіє противірусною, імуномоделюючою активністю. Рівень ІФН-г вірогідно підвищений при вторинному сифілісі (95,9±7,4 пкг/мл, р < 0,05) та прихованих формах сифілісу(в 1,3 раза при ранньому прихованому – 135,04±16,8 пкг/мл, р < 0,05 та в 1,5 раза при пізньому прихованому – 157,6±42,9 пкг/мл, р < 0,05).

Одним з найбільш важливих регуляторів запальних процесів є ФНП-б.. У хворих на ранній прихований сифіліс рівень вмісту даного цитокіну вірогідно вищий, ніж дані контрольної групи майже в 16 разів (55,2±33,3 пкг/мл, р ,05), у хворих на пізній прихований сифіліс – майже в 127 разів (443,5±141,4 пкг/мл, р < 0,05).

На підставі вивчення даних, отриманих в результаті клініко-епідеміологічного, серологічного дослідження, вивчення цитокінового статусу хворих на приховані форми сифілісу слід зробити висновок, що в комплексному методі лікування хворих на прихований сифіліс повинні використовуватися препарати, які чинять модулюючий вплив на імунну систему організму. Лазеротерапія, особливо опромінювання крові інфрачервоним лазером, має виражену опосередковану дію на всі ланки імунітету.

Пацієнти з пізньою формою прихованого сифілісу, що знаходились на лікуванні, склали групу з 65 осіб віком від 23 до 70 років. До початку лікування всі пацієнти пройшли комплексне клініко-лабораторне обстеження, а також були проконсультовані невропатологом та іншими суміжними спеціалістами. Всього призначалося два курси лікування з інтервалом в один місяць.

Основна група хворих, що отримували терапію за розробленою методикою, склала 35 осіб (чоловіків – 9 (25,7%), жінок – 26 (74,3%). За розробленою методикою пацієнти отримували пеніциліну G натрієву сіль по 2 млн ОД внутрішньовенно кожні 12 годин протягом 21 доби. З другого дня до терапії додавався доксицикліну моногідрат – перорально по 0,1 г 2 рази на добу (при вазі пацієнта до 60 кг), або по 0,1 г 3 рази на добу (при вазі пацієнта більше 60 кг) після їди протягом 20 діб. З третього дня лікування приєднувався тилорон (таблетки по 0,125г №12) перорально за схемою: у перший день прийому – 0,250 г, у другий день – 0,125 г, далі по 0,125 г на добу через два дні. З третього дня лікування в схему також додавалось інфрачервоне черезшкірне лазерне опромінювання крові контактним методом з такими характеристиками: довжина хвилі – 0,89 мкм, режим роботи – безперервний, частота випромінювання – 1500 Гц, потужність випромінювання – 20 мВт, експозиція – до 30 хвилин на проекцію судин (кубітальна ділянка). Перші 5 процедур призначалися щоденно, потім – через день. Курс лазеротерапії тривав від 7 до 10 сеансів. Другий курс терапії включав прийом лікарських засобів та лазеротерапію за вищеописаною методикою, виключаючи прийом тилорону.

До групи порівняння увійшли 10 чоловіків (33,3%) та 20 жінок (66,7%), усього – 30 хворих. Пацієнти отримували терапію бензилпеніциліну натрієвою сіллю по 1 млн ОД внутрішньом’язово кожні 3 години три тижні згідно з Інструкцією МОЗ України 1995 року.

Після проведеного лікування у пацієнтів обох груп не відзначалось побічних реакцій токсичного та алергійного характеру, збільшення значень показників функції печінки не виходить за межи норми.

Про ефективність лікування хворих на пізній прихований сифіліс за наведеними методиками судили за динамікою негативації серологічних реакцій. Віддалені результати ефективності проведеного лікування були проаналізовані у всіх хворих на базі динаміки негативації серологічних реакцій за даними клініко-серологічного контролю до 15 місяців. При оцінюванні негативації серологічних реакцій у хворих, що отримували лікування за розробленою схемою (група І) негативація МПР, РВ та РІФ проходила швидше в середньому в 1,5-3 рази.

Повна негативація комплексу серологічних реакцій (негативація реакції Вассермана та мікрореакції преципітації) через 1 місяць відзначається в 11,4±5,4 % (4) хворих основної – І та 3,3±3,3 % (1) хворих групи порівняння – ІІ, що нижче за дані основної групи практично втричі. Дані представлені на рис. .

Рис. 2. Повна негативація комплексу серологічних реакцій (реакція Вассермана та мікрореакція преципітації) в групах І та ІІ хворих на пізній прихований сифіліс після лікування

Через 3 місяці в основній групі (І) повна негативація РВ та МРП спостерігається у майже 30% (8) хворих, а в групі порівняння (ІІ) – у 10±5,5 % (3) пацієнтів, що також нижче даних основної групи в 3 рази. Через 6 та 9 місяців в основній групі (І) також спостерігається більший відсоток негативації РВ та МРП. Дані складають 37,1±8,2 % (13 осіб) та 51,4±8,5 % (18 осіб). В групі порівняння (ІІ) негативація проходила в 3–3,8 раза повільніше, ніж в основній групі (І). І в 6-му, і в 9-му місяцях дані склали 13,3±6,2 % (4 особи). Через 12 місяців негативація комплексу серологічних реакцій в основній підгрупі (І) становить 80,0±6,8 % (28 осіб), що в 4 рази більше даних групи порівняння (ІІ) – 20,0±7,3 % (6 осіб). Через 15 місяців відсоток повної негативації основної групи (І) в 3 рази перевищує дані групи порівняння (ІІ) та становить 85,7±5,9(30 осіб). У групі порівняння (ІІ) дані становили 26,7±8,1(8 осіб). Усі наведені розбіжності вірогідні (р < 0,05).

Таким чином, найближчі та віддалені результати лікування хворих на пізній прихований сифіліс пеніциліну G натрієвою сіллю в сполученні з доксицикліну моногідратом, тилороном та черезшкірним лазерним опромінювання крові свідчать про високу ефективність даної методики. Негативація повного комплексу серологічних реакцій (реакція Вассермана та мікрореакція преципітації) через 15 місяців спостереження після проведеного лікування в основній групі становила 85,7±5,9(перевищила дані групи порівняння в 3 рази). Це дозволить значно скоротити строки диспансерного спостереження за пацієнтами.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування вирішення наукової проблеми, що полягає в розробленні нового ефективного методу лікування хворих на пізній прихований сифіліс на підставі визначення вмісту цитокінів у сироватці крові та особливостей серологічних реакцій.

1. Для прихованого сифілісу характерні клініко-епідеміологічні особливості: фертильний вік хворих, переважання жінок над чоловіками, низький соціальний статус (51±7,1 % хворих на ранній та 53,7±7,8 % хворих на пізній прихований сифіліс не мають постійного місця роботи або навчання), відсутність точних даних про строк зараження (34,3±6,8 % хворих на ранній та 41,5±7,7 % хворих на пізній прихований сифіліс), джерело зараження ( не встановлено у 65,3±6,8 % хворих з ранньою та 95,1±3,4 % хворих з пізньою формою прихованого сифілісу). Для статевих партнерів хворих на прихований сифіліс також встановлена прихована форма захворювання: в 70±9,6% (ранній прихований сифіліс) та 83,3±5,8 % (пізній прихований сифіліс) випадків.

2. Прихований ранній та прихований пізній сифіліс мають істотні клініко-епідеміологічні розбіжності. Наявні гендерні особливості в розподілі захворюваності на прихований сифіліс: серед хворих репродуктивного віку з ранньою формою прихованого сифілісу більшість становлять чоловіки, з пізньою формою – жінки. Тільки хворих з ранньою формою прихованого сифілісу було виявлено як джерело зараження (14,3±5,0 %). Для пізньої форми прихованого сифілісу характерно: превалювання сільських мешканців, переважання жінок у віковій групі від 21 до 50 років, наявність супутньої патології (у 19,5±6,2 % хворих), виявлення при обстеженні перед вагітністю, що планується ( в 5 разів частіше, ніж серед пацієнток з ранньою формою прихованого сифілісу); джерелом зараження є подружжя або постійний статевий партнер.

3. У хворих на ранній прихований сифіліс реєструються слабко-позитивні та негативні результати реакції Вассермана – у 20,4±5,8 % пацієнтів, мікрореакції преципітації – у 26,5±6,3 % та реакції імунофлюоресценції – у 8,2±3,9 % хворих. Сумнівні результати реакції іммобілізації трепонем зустрічаються у 35,7±6,8 % випадків. У хворих на прихований пізній сифіліс зустрічаються слабко-позитивні та негативні результати реакції Вассермана – в 24,4±6,7 %, мікрореакції преципітації – в 29,3±7,1 %; реакції імунофлюоресценції – в 21,9±6,5 % випадків. Сумнівні та негативні результати реакції іммобілізації трепонем реєструються у 61,5±7,6 % хворих. У хворих на пізній прихований сифіліс слабко-позитивні та негативні результати реакції імунофлюоресценції зустрічаються в 2,5 раза частіше, ніж у хворих з ранньою формою захворювання.

4. У пацієнтів з прихованими формами сифілісу встановлено особливості імунної відповіді: виявлено дисбаланс цитокінів ІЛ-1в (27,4±15,4 пкг/мл – в порівнянні зі середньостатистичною нормою здорових людей при ранньому прихованому сифілісі рівень підвищено практично у 10 разів, при пізньому прихованому – в 145 разів – 422,1±53,6 пкг/мл (р < 0,05)), ІЛ-4, ІЛ-6 (порівняно із середньостатистичною нормою здорових людей рівень знижено: при ранньому прихованому сифілісі – 42,1±1,8 пкг/мл, при пізньому прихованому – 40,2±2,2 пкг/мл (р < 0,05)), ІНФ-г (135,04±16,8 пкг/мл при ранньому та 157,6±42,9 пкг/мл при пізньому прихованому сифілісі (р < 0,05)), ФНП-б (при ранньому прихованому сифілісі рівень підвищено майже у 16 разів- 55,2±33,3 пкг/мл, при пізньому прихованому – в 127 разів – 443,5±141,4 пкг/мл (р < 0,05)). При прихованому сифілісі наявна більш виражена експресія цитокінів, що продукуються Тh-1-лімфоцитами – ІЛ-1в, ІФН-г, ФНП-б та відмічається дисбаланс цитокінів ІЛ-4, ІЛ-6 у порівнянні з активним сифілісом. Виявлено залежність рівня вмісту цитокінів від тривалості сифілітичної інфекції, при пізніх формах сифілісу відхилення від середньостатистичної норми здорових людей більш виражені.

5. Запропоновано додаткові лабораторні тести, що дозволяють уточнити діагностику прихованого сифілісу. При визначенні в сироватці крові вмісту цитокінів інтерлейкіну-1в, інтерлейкіну-6, фактора некрозу пухлини-б, інтерферону-г та при порівнянні отриманих результатів із середньостатистичною нормою у здорових людей, якщо: рівень інтерлейкіну-1в підвищено у 10 разів та більше, рівень інтерферону-г підвищено менш ніж у 1,5 раза, рівень фактора некрозу пухлини-б підвищено, більш ніж в 15 разів, а рівень інтерлейкіну-6 знижено менш, ніж в 1,5 рази, то реєструється сифіліс прихований ранній. Якщо рівень інтерлейкіну-1в підвищено збільшено, ніж в 150 разів, рівень інтерферону-г підвищено більш ніж в 1,5 раза, вміст фактора некрозу пухлини-б підвищено більш ніж в 100 разів та вище, а рівень інтерлейкіну-6 знижено більш ніж в 1,5 раза, встановлюється діагноз сифіліс прихований пізній.

6. Розроблено комплексний метод лікування хворих на пізній прихований сифіліс з використанням нових препаратів – пеніциліну G натрієвої солі та доксицикліну моногідрату в комбінації з індуктором цитокінів тилороном та інфрачервоним лазерним опромінюванням крові. Терапевтичний результат отримано у 85,7±5,9% пацієнтів. Після проведеного лікування за розробленою методикою негативація комплексу серологічних реакцій через 15 місяців спостереження становила 85,7% та перевищила дані групи порівняння в 3 рази (26,7±8,1 %). Методика може бути рекомендована для широкого впровадження та використання в умовах денного стаціонару.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Лабораторні тести для діагностики прихованого сифілісу за відсутності точних даних про строк зараження та наявність сумнівних або частково негативних результатів серологічного обстеження. При визначенні в сироватці крові вмісту цитокінів інтерлейкіну-1в, інтерлейкіну-6, фактора некрозу пухлини-б, інтерферону-г та при порівнянні отриманих результатів зі середньостатистичною нормою у здорових людей, якщо рівень інтерлейкіну-1в підвищено у 10 разів та більше, рівень інтерферону-г підвищено менш, ніж у 1,5 раза, рівень фактора некрозу пухлини-б підвищено, більш ніж в 15 разів, а рівень інтерлейкіну-6 знижено менш ніж в 1,5 раза, то реєструється сифіліс прихований ранній. Якщо рівень інтерлейкіну-1в підвищено більше ніж в 150 разів, рівень інтерферону-г підвищено більш ніж в 1,5 раза, вміст фактору некрозу пухлини-б підвищено більш ніж в 100 разів та вище, а рівень інтерлейкіну-6 знижено більш ніж в 1,5 раза, встановлюється діагноз сифіліс прихований пізній.

2. Методика лікування пізнього прихованого сифілісу: призначають пеніциліну G натрієва сіль по 2 млн. ОД внутрішньовенно через 12 годин на 21 добу, з другого дня – доксицикліну моногідрат перорально по 0,1 г 2 рази на добу (при масі тіла хворого до 60 кг), або по 0,1 г 3 рази на добу (при масі тіла більше 60 кг) після їди на 20 діб, з третього дня лікування – тилорон (таблетки по 0,125г №12) перорально за схемою: в перший день – 0,250 г, в другий день – 0,125 г, далі по 0,125 г на добу через два дні, з третього дня лікування приєднують надвенне черезшкірне інфрачервоне лазерне опромінювання крові щоденно – 5 процедур, потім – через день, курс – від 7 до 10 сеансів. (характеристики: довжина хвилі – 0,89 мкм, методика – контактна стабільна, режим роботи – безперервний, частота випромінювання – 1500 Гц, потужність випромінювання – 20 мВт, експозиція – до 30 хвилин на проекцію судин (кубітальна ділянка). Усього призначують два курси лікування з інтервалом в один місяць. Другий курс терапії включає в себе прийом препаратів та лазеротерапію за вищеописаною методикою, виключаючи прийом тилорону.

3. Профілактика виникнення серологічної резистенції після лікування прихованого сифілісу: до комплексного лікування повинні включати засоби, що мають імуномодулюючі та імуностимулюючі ефекти; дози, режим введення антибіотиків, а також використання імуномодулюючих та імуностимулюючих засобів повинні відповідати формі сифілітичної інфекції, а також строку зараження хворого; кожен хворий на прихований сифіліс підлягає ретельному клінічному та лабораторному обстеженню з метою виявлення супутньої патології та змішаного інфікування збудниками інфекцій, що передаються статевим шляхом.

4. Алгоритми обстеження хворих за наявності сумнівних або частково негативних серологічних реакцій на сифіліс (представлені на рисунках 3 та 4).

Рис. 3. Діагностика сифілісу раннього прихованого. Алгоритм обстеження хворих за наявності сумнівних або частково негативних серологічних реакцій

Рис. 4. Діагностика сифілісу пізнього прихованого. Алгоритм обстеження хворих при наявності сумнівних або, частково, негативних серологічних реакцій

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мавров Г.И., Щербакова Ю.В. Скрытый сифилис на современном этапе // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2003. – №4 (11). – С. 58–62.

2. Щербакова Ю.В. Цитокины иммунной системы в дерматовенерологии // Актуальні проблеми сучасної медицини. – 2003. – Т. 3, №1 (5). – С. 101–103.

3. Мавров Г.И., Щербакова Ю.В. Эпидемиологические особенности скрытого сифилиса // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н.А. Торсуева. – 2004. – №1–2 (8). – С. –62.

4. Мавров Г.И., Щербакова Ю.В., Чинов Г.П. Скрытый сифилис – современное состояние проблемы // Експериментальна і клінічна медицина. – 2004. – №2. – С. 176–181.

5. Мавров Г.И., Унучко С.В., Бондаренко Г.М., Губенко Т.В., Никитенко И.Н., Щербакова Ю.В. Проблемные исследования в области венерологии // Дерматологія та венерологія. – 2004. – № 2(24). – С. 67–72.

6. Щербакова Ю.В. Особенности состояния иммунитета у больных скрытыми формами сифилиса // Дерматологія та венерологія. – 2005. – № 1(27). – С. 27–32.

7. Мавров Г.И., Щербакова Ю.В., Губенко Т.В. Цитокиновый статус при скрытом сифилисе // Імунологія та алергологія. Тези доповідей науково-практичної конференції. – 2003. – №4. – С. 80–81.

8. Мавров Г.И., Щербакова Ю.В. Роль цитокинов в патогенезе скрытого сифилиса // Тези доповідей науково-практичної конференції „Актуальні проблеми дерматології та венерології”. – Одеса. – 2003. – С. 75-77.

9. Щербакова Ю.В. Цитокіни в патогенезі прихованого сифілісу // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених „Внесок молодих вчених в медичну науку”. – Харків. – 2003. – С. 70–71.

10. Щербакова Ю.В. Особенности эпидемиологии скрытого сифилиса // Збірник наукових праць науково-практичної конференції „Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я”. – Харків. – 2004. Вип. 3. – С 163-165.

11. Мавров Г.И., Губенко Т.В., Бондаренко Г.М., Унучко С.В., Щербакова Ю.В., Олейник Л.Н. Проблемні питання профілактики, діагностики та лікування сифілісу у вагітних та дітей // Збірник наукових праць науково-практичної конференції „Діагностика, лікування та профілактика сифілісу у вагітних та дітей”. – Луганськ. – 2004. – С 32–36.

12. Патогенетична терапія хворих на резистентний герпес, хламідіоз та сифіліс шляхом регулювання цитокінового профілю / Г.І. Мавров, Г.М. Бондаренко, Г.П. Чінов, О.Є. Нагорний, Ю.В. Щербакова. – К., 2005. – 19 с.

АНОТАЦІЯ

Щербакова Ю.В. Діагностика, лікування та профілактика прихованого сифілісу на основі вивчення епідеміології, серологічного та цитокінового статусу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20. – шкірні та венеричні хвороби. – Інститут дерматології та венерології АМН України, Харків, 2005.

Дисертація присвячена вивченню імунопатогенезу, клініко-епідеміологічних та серологічних особливостей прихованого сифілісу та дослідженню їх динаміки при використанні комплексного методу терапії.

Визначено характерні клініко-епідеміологічні особливості прихованого сифілісу на сучасному етапі. Також наявні і істотні розбіжності, що притаманні саме ранній чи пізній формі. Для прихованого сифілісу характерно майже в 30% випадків наявність слабко-позитивних, сумнівних та частково негативних результатів серологічних реакцій на сифіліс.

Уперше встановлено особливості імунної відповіді у хворих на прихований сифіліс: дисбаланс цитокінів ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6, ІНФ-г, ФНП-б, більш виражена експресія цитокінів, що продукуються Тh-1-лімфоцитами – ІЛ-1в, ІНФ-г, ФНП-б, відмічається дисбаланс цитокінів ІЛ-4, ІЛ-6 у порівнянні з активним сифілісом. При пізніх формах сифілісу відхилення від середньостатистичної норми здорових людей більш виражені.

Використання розробленого методу лікування хворих на пізній прихований сифіліс пеніциліном G натрієвої солі та доксицикліном моногідрату в комбінації з тилороном та інфрачервоним лазерним опромінюванням крові забезпечило терапевтичний результат у 85,7±5,9% пацієнтів,