АКАДЕМІя МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут нейрохірургії імені академіка А. П. РОМОДАНОВА

Гарміш АНДРІЙ РОМАНОВИЧ

УДК: 616.711 - 006.311.03 – 089.12

ПУНКЦІЙНА ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА В ЛІКУВАННІ ГЕМАНГІОМ ХРЕБТА

14.01.05 – нейрохірургія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України, м. Київ.

Науковий керівник: | член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Педаченко Євген Георгійович,

Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України, керівник відділу черепно-мозкової травми та її наслідків, науковий керівник клініки лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії, головний нейрохірург МОЗ України.

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук,

Смоланка Володимир Іванович,

Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри нервових хвороб та психіатрії з курсом нейрохірургії;

доктор медичних наук,

Слинько Євгеній Ігоревич,

Інституту нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України, завідувач спінальним відділенням

Провідна установа: | Харківський державний медичний університет, кафедра нейрохірургії, МОЗ України, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться „ 01 ” листопада 2005 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії ім. акад.

А. П. Ромоданова АМН України за адресою 04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32.

Автореферат розісланий 27.09.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д. мед. н., професор Л. Л. Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За визначенням ВООЗ, гемангіома - доброякісна повільно прогресуюча судинна пухлина, яка росте з новоутворених кровоносних судин капілярного та кавернозного типу. На великому аутопсійному матеріалі G. Schmorl (1927), S. Topfer (1928) і H. Junghanns (1932) показали, що гемангіоми хребта (ГХ) зустрічаються в 11% випадків і складають 2 – 3% від усіх пухлин хребта. Серед жінок гемангіоми зустрічаються в 2 рази частіше, ніж серед чоловіків (H.D. Dorfmann, 1971; G.C. Steiner, 2001; H.L. Joffe, 2002).

З часу першого повідомлення і опису гемангіом тіл хребців R. Virchow в 1867 році пройшло майже півтора століття. За цей час гемангіоми хребта з розряду казуїстичних спостережень перейшли в розряд актуальних проблем сучасної вертебрології. Хірургічний інтерес викликають агресивні гемангіоми (АГ), які потенційно небезпечні своїми ускладненнями: компресійними переломами тіл уражених хребців; епідуральним розповсюдженням м’якотканинного компоненту; екстрадуральними гематомами внаслідок крововиливу з пухлини; медулярною ішемією завдяки синдрому обкрадання; звуженням хребтового каналу гіпертрофованою ураженою кісткою (Є.Г. Педаченко, 2004; Л.А. Пашкевіч, 1996; А.К. Морозов, 1998; J.D. Barr, 2000, H. Deramond, 2002).

Для лікування агресивних гемангіом хребта застосовують різні методи: радіотерапію; хірургічне лікування; емболізацію судин, що живлять гемангіому; алкоголізацію пухлини та вертебропластику акриловими похідними. Кожен з цих методів лікування може вживатися як самостійно, так і в комплексі з іншими методиками.

Пункційна вертебропластика (ПВП) була запропонована та виконана в 1984 р. R. Galibert і H. Deramond. Перший досвід проведених операцій показав, що заповнення гемангіоми кістковим цементом (КЦ) зупиняє подальший ріст пухлини, надійно стабілізує уражене тіло хребця і забезпечує клінічний ефект, який проявляється регресом больового синдрому. До того ж в разі необхідності складаються сприятливі умови для проведення конверсії із застосуванням інших методів лікування (H. Deramond, 2000; A. Gangi, 1999; J. Mathis, 2002). Використання магнітно-резонансної спектроскопії (МРС) дозволяє розробити об'єктивні критерії агресивності гемангіом, на основі яких можливо визначити показання для оперативних втручань на початкових доклінічних стадіях (В.О. Рогожин, 2002; F. Schick, 1999; K.M. Jones, 1993, 2000; G. Benz-Bohm, 2003).

Разом з тим в сучасній літературі недостатньо вивчені особливості вертебропластики при агресивних гемангіомах хребта: мала кількість катамнестичних спостережень за хворими з АГ хребта, оперованими методом ПВП (серії до 20 спостережень), не визначені показання і протипоказання до проведення оперативного втручання, дискутується питання про доцільність застосування двостороннього доступу, необхідність веноспондилографії під час оперативного втручання, не визначено оптимальний діагностичний алгоритм для діагностики та встановлення ступеню агресивності гемангіом хребта (ГХ) ще на доклінічних стадіях, не проаналізовані можливі ускладнення та віддалені результати лікування.

Враховуючи тенденцію до профілактичної націленості сучасної медицини та до впровадження малоінвазивних втручань, ПВП може розглядатися як метод вибору при лікуванні АГ хребта.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної теми науково-дослідної роботи Інституту нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України: “Розробити покази, удосконалити технологію пункційної вертебропластики та вивчити її ефективність при захворюваннях та ушкодженнях хребта”, 2003 – 2006 рр., № держреєстрації 0104U000413.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих з гемангіомами хребта методом пункційної вертебропластики шляхом розробки оптимального алгоритму діагностики гемангіом, визначення ознак їх агресивності за допомогою магнітно-резонансної спектроскопії, показань до проведення оперативного втручання методом пункційної вертебропластики та обґрунтування особливостей хірургічної тактики, а також вивчення найближчих та віддалених результатів лікування.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – гемангіоми хребта.

Предмет дослідження – лікування агресивних гемангіом хребта методом пункційної вертебропластики.

Методи дослідження:

1. Клініко-інструментальна діагностика гемангіом хребта із застосуванням спондилографії, спіральної комп'ютерної томографії (СКТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ), магнітно-резонансної спектроскопії (МРС)

2. Хірургічне лікування гемангіом хребта методом ПВП.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено метод визначення агресивності ГХ за допомогою МРС.

Проведена порівняльна оцінка можливостей спондилографії, СКТ, МРТ, МРС в діагностиці ГХ та визначенні їх агресивності.

Обґрунтовано вибір пункційних доступів в залежності від рівня ураження та характеру розповсюдження гемангіоми хребта.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено високоефективність та малоінвазивність ПВП при лікуванні хворих з АГ хребта.

Запропоновано застосування методу МРС для діагностики агресивності ГХ.

Визначено оптимальну послідовність етапів комбінованого оперативного втручання: ПВП + відкрите оперативне втручання, що дозволило зменшити об’єм крововтрати та скоротити термін оперативного втручання.

Вивчені найближчі та віддалені результати лікування хворих з агресивними гемангіомами хребта, оперованих методом ПВП.

Результати дослідження впроваджено в практичну діяльність відділення ендоскопічної та лазерної спінальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України, відділення спінальної нейрохірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, в нейрохірургічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Розроблена тема, сформульовані мета і завдання роботи, визначені об’єм та методи дослідження, проведене клінічне обстеження хворих з ГХ, проаналізовано клініко-лабораторні й інструментальні показники. 28 оперативних втручань методом ПВП виконано автором особисто. Створено базу даних та статистично оброблено і узагальнено результати клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, написано всі розділи дисертації. Визначено основні критерії агресивності ГХ, показання до проведення оперативного втручання методом ПВП, сформульовано висновки і запропоновано практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. За результатами дисертаційного дослідження зроблені доповіді на 4-му з’їзді нейрохірургів країн Причорномор’я (Кішинеу, 2002), 12-ому Європейському конгресі нейрохірургів (Лісабон, 2003), 3-ому з’їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003), Другій західноукраїнській конференції “Актуальні питання неврології і нейрохірургії” (Ужгород, 2004), розширеному засіданні Московського товариства нейрохірургів (Москва, 2004), міжнародному з’їзді мініінвазивної спінальної нейрохірургії (Цюріх, 2005), Європейському конгресі радіологів (Відень, 2005).

Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України, кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. акад. О. О. Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України 27 травня 2005 р (протокол № 10).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 11 наукових робіт, з них 5 статей в фахових журналах (2 без співавторів) та 6 тез доповідей на конгресах.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 139 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 185 джерел (22 – кирилицею та 163 латиницею). Робота ілюстрована 23 таблицями і 25 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на результатах комплексного обстеження 100 хворих з ГХ (73% жінок, 27% чоловіків) середнім віком 49,95±1,59 років, з тривалістю хвороби від одного місяця до семи років (в середньому 34,83±3,15 місяців).

У 100 хворих було виявлено 137 гемангіом. Найчастіше (79%) спостерігалися поодинокі ураження тіл хребців, значно рідше (21%) зустрічалися множинні ураження. У 68,6% випадків був уражений грудний відділ хребта, в 27,7% - поперековий, дуже рідко гемангіоми зустрічалися в шийному (3%) та крижовому (2%) відділах хребта. У грудному відділі хребта найчастіше вражався Th9 хребець (18,2%), а в поперековому - L3 (13,1%). Топографічний тип ГХ визначався згідно класифікації J.P. Nguyen та співав. (1989), за клінічним перебігом гемангіоми були розподілені на дві групи: асимптомні (29%) та симптоматичні (71%).

В залежності від характеру гемангіоми та відповідно до застосованого методу лікування всі хворі були розподілені на дві групи. Основну групу склали 50 хворих з АГ хребта, для лікування яких був застосований метод ПВП. У зв’язку з наявністю неврологічної симптоматики, обумовленою епідуральним розташуванням м'якотканинного компоненту пухлини, 16% хворих були оперовані комбінованим методом. У 75% хворих першим етапом виконувалась ПВП, а другим – відкрите оперативне втручання, тоді як у 25% хворих послідовність етапів комбінованого оперативного втручання була зворотньою.

Контрольну групу склали 50 хворих з неагресивними гемангіомами (НАГ) хребта, які спостерігалися в динаміці, проходячи клініко-інструментальне обстеження один раз в 12 місяців.

Оцінку ефективності оперативного лікування проводили через дві години після ПВП та наступної доби. Глибина катамнезу складала до трьох років.

Діагноз ґрунтувався на даних додаткових методів дослідження, які використовували в наступній послідовності: спондилографія (n=100), СКТ (n=100), МРТ (n=100), МРС (n=19), ангіографія (n=2). Агресивний характер гемангіоми визначався згідно з критеріями H. Deramond, A. Cotton, C. Depriester (2002). З метою верифікації діагнозу та визначення агресивності ГХ у хворих з відсутністю патологічного компресійного перелому та м'якотканинного компоненту пухлини виконували МРС

Методом МРС оцінювали біохімічний склад тіла хребця, що давало змогу не тільки підтвердити або спростувати наявність агресивності гемангіоми, але й встановити її ступінь. МРС виконувалася на МР-томографі 1,5 Т Magnetom Vision “Siemens” (Німеччина). МР-зображення хребта в сагітальній проекції отримували в режимі Т1 з використанням імпульсної послідовності спін-ехо (ТR =577 мс, ТЕ =20 мс), товщина зрізу 4мм. 1Н МРС-дослідження проводили з використанням методу стимульованого еха STEAM. Параметри імпульсної послідовності SVS: TR/TE=5000/20 мс, об’єм векселя 1-2 см3, кількість накопичень NS=32, ширина збудження спектру SW=100 Гц. Під час досліджень з застосуванням методу 2D CSI в тілах хребців вибирався аксіальний блок товщиною 1 см, який розбивався на 8 частин та орієнтувався по сагітальному зрізу в середній частині тіла хребця. На аксіальній проекції отримували два паралельних блока по 4 області попереду та 4 позаду від центру тіла хребця.

Використовували наступні параметри збору даних при отриманні спектрів з використанням послідовності 2D CSI: TR/TE=5000/20 мс, об’єм векселя 1-2 см3, кількість накопичувань NS=1, ширина збудження спектру SW=1000Гц, число розбивань 8х8. Перед початком збору даних проводилося шимування по сигналу води та вручну підбиралися умови, які забезпечують повне пригнічення сигналу води для того, щоб оцінити положення всіх ліпідних фракцій та кількісно визначити внесок кожної з них в сумарний сигнал ліпідів. Попередні дані до проведення процедури Фур’є – перетворення оброблялися по просторових координатах та значеннях хімічного зрушення з використанням фільтра Хеннінга та Гаусса.

Відношення амплітуди сигналу ліпідів до сигналу води (L/W) порівнювалось з вирахуваним по відношенню значень ліпідів та води, відповідно. Це значення порівнювалося з вирахуваним по відношенню значень інтегральної інтенсивності сигналів (CH2)-груп ліпідів до сигналів води. Оскільки ширина ліній була приблизно однакова, значення L/W, знайдене по амплітудам та інтегральним інтенсивностям сигналів, співпадали. Відстань між лініями в спектрі дорівнювала 3.1 м.д. (приблизно 200Гц), ширина ліній приблизно дорівнювала 30 Гц. Цей показник було використано нами для оцінки якості локальної однорідності. Перевищення значення ширини сигналу спектральної лінії може бути пов’язано як з мікроскопічною неоднорідністю, так і з особливостями структури трабекул та відкладанням парамагнітних речовин, наприклад гемосидерину.

Зі значень інтегральної інтенсивності сигналів ліпідів та води в серії експериментів із зростанням значення інтервалу ТЕ визначалися значення часу релаксації Т2. Одночасно була з’ясована поправка до значень інтегральної інтенсивності сигналів води та ліпідів. Знайдене значення поправки для протонів ліпідів – 1.7, та для протонів води –2.35. Це дозволяло розрахувати інтенсивність відповідних сигналів без врахування спотворюючого впливу різниці в значенні часу релаксації для цих двох компонентів. Відносний вклад протонів ліпідів, тобто вклад жирового компоненту було розраховано за формулою I(ліпідів)/[I(ліпідів)+I(води)] 100 х [%], де враховували показники інтенсивності сигналів води та ліпідів.

Статистичний аналіз даних, у вигляді сформованої бази проводили за допомогою IBM PC з використанням електронних таблиць “Microsoft Excel 2000 for Windows (2000)” і пакету програм Statistica 6.0. В якості статистичних критеріїв для оцінки динаміки всередині груп використовувався критерій Вілкоксона, для порівняння даних між групами використовувався парний t-крітерій Ст’юдента, критерій Колмогорова-Смірнова, ксі-квадрат, двосторонній тест Фішера, для вивчення взаємозв’язку між показниками – коефіцієнт кореляції Спірмена. Результати вважали вірогідними при р<0,05.

Основні результати дослідження. Основні клінічні ознаки ГХ у обстежених хворих складалися з наявності больового синдрому, неврологічної симптоматики та обмеження активних та пасивних рухів в ураженому відділі хребта. Порівняльний аналіз клінічної симптоматики у хворих з АГ и НАГ показав, що больовий синдром вірогідно частіше (р<0,001) зустрічався серед хворих з АГ (94%), ніж з НАГ (48%). Інтенсивність больового синдрому за шкалою ВАШ у хворих з АГ (4,52±0,11) мм також перевищувала (р<0,05) цей показник у групі з НАГ (3,75±0,1) мм і досягала максимального значення (5,8±0,22) мм у хворих з наявністю неврологічної симптоматики (n=15, 15%), які зустрічалися лише у групі з АГ. Неврологічний дефіцит у 53,3% випадків був обумовлений наявністю м'якотканинного компоненту пухлини, котрий стискав спинний мозок та його корінці. Необхідно зазначити, що звуження хребцевого каналу внаслідок гіпертрофії ураженої кістки зустрічалося у двох випадках, але в жодному з них не призвело до розвитку неврологічної симптоматики, а серед чотирьох хворих з патологічними компресійними переломами тіл уражених хребців лише в 50% випадків спостерігались неврологічні прояви у вигляді радикулопатії. У обстежених хворих з неврологічною симптоматикою найчастіше виявлялися симптоми рухових та чутливих розладів (n=10, 66,7%), рідше - порушення функції тазових органів (n=5, 33,3%) та радикулопатія (n=3, 20%).

6% хворих з АГ пов’язували розвиток захворювання з перенесеною вагітністю, 18% - з травмою. Серед хворих з НАГ провокуючих чинників не виявлено.

Аналіз наявності клінічних симптомів в залежності від тривалості хвороби показує, що до шести місяців захворювання протікає асимптоматично, надалі приєднується больовий синдром, а при тривалості захворювання більше двох років – неврологічна симптоматика (таблиця 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих за клінічним перебігом в залежності від тривалості захворювання

Кількість місяців | Агресивні ГХ | Неагресивні ГХ

Асимптом. | Симптомат. | Компрес. | Асимптом. | Симптомат.

0 - 6 | 1 | - | - | 6 | -

6 – 12 | 2 | 9 | - | 9 | 1

12 – 24 | - | 11 | - | 11 | 1

24 – 48 | - | 10 | 2 | - | 11

48 та більше | - | 2 | 13 | - | 11

Аналіз діагностичних можливостей використаних інструментальних методів показав, що за допомогою спондилографії наявність ГХ було виявлено у 28% випадків, СКТ – в 100%, МРТ – в 96,4%, МРС – в 100%. Серед “рентгенпозитивних” ГХ вірогідно переважали хворі з АГ (82,2%, р<0,001). При аналізі частоти виявлення окремих рентгенологічних симптомів виявилося, що зміни рентгенологічної щільності та симптоми “вельвету” і “медових стільників” спостерігалися у всіх хворих з “рентгенпозитивними” ГХ (n=28, 100%). Бочкоподібна деформація тіл уражених хребців (n=3, 10,7%), розширення дуг та їх коренів (n=2, 7,1%) та компресійні переломи тіл уражених хребців (n=4, 14,3%) зустрічалися винятково у хворих з АГ хребта.

За допомогою СКТ у 100 хворих виявлено 137 ГХ, серед яких перший топографічний тип (J.P. Nguyen, 1989) зустрічався в 16% випадків, другий - 48,2%, третій –14,6%, четвертий –21,2%, п’ятий в нашому дослідженні не спостерігався. Перший топографічний тип вірогідно частіше (р<0,05) зустрічався серед АГ хребта (68,2% і 31,8%, відповідно), в той час як другий та третій переважали (р<0,05) серед НАГ хребта (34,8% і 65,2%; 51,7% і 48,3%, відповідно). За частотою виявлення четвертого топографічного типу (з ураженням тіла хребця та заднього півкільця) групи вірогідно не відрізнялись (51,72% і 48,3%). Проте, у всіх хворих з патологічним компресійним переломом тіла хребця спостерігався саме цей топографічний тип.

За структурою всі ГХ розподілені на три групи: із змішаним типом – 47,4%, кавернозним – 27,7% та капілярним - 24,8%. Капілярний тип частіше зустрічався серед хворих з АГ (р<0,05), за частотою поширення інших типів групи вірогідно не відрізнялися.

В структурі неагресивних кавернозних гемангіом переважав другий топографічний тип, при якому пухлина обмежується тілом хребця. Серед капілярних та змішаних гемангіом цей тип зустрічався в 18,2% і 45,4%, відповідно. Серед хворих з першим топографічним типом при якому гемангіома охоплює все тіло хребця та може розповсюджуватися паравертебрально, вірогідна різниця в кількості АГ та НАГ спостерігалася тільки в групі із змішаним типом ГХ.

Центральна частина тіла хребця вражалася гемангіомою кавернозного типу, тоді як на периферії частіше зустрічався сітчастий малюнок, який переважно відповідав агресивному характеру протікання гемангіоми.

Під час порівняльного аналізу рентгенограм та СКТ-томограм виявилось, що рентгенпозитивними були ГХ, об’єм яких перевищував 2/3 об’єму ураженого хребця. Порушення цілісності передньої стінки хребцевого каналу було виявлено у 12 (24%) хворих з АГ. У 8 (16%) випадках через дефект стінки в хребцевий канал розповсюджувався м'якотканинний компонент пухлини, який обумовлював компресію спинного мозку та його корінців. В 4 (8%) випадках м'якотканинний компонент пухлини був відсутній, але інформація про дефект передньої стінки хребцевого каналу впливала на подальший хід операції. При пункції тіла ураженого хребця з дефектом передньої стінки хребцевого каналу пункційна голка розташовувалась в передній частині тіла хребця, обов’язково проводилася веноспондилографія, застосовувався кістковий цемент більш густої консистенції. Ці заходи дозволяли уникнути такого грізного ускладнення ПВП, як міграція кісткового цементу в хребцевий канал.

За даними МРТ, характерними ознаками АГ були ізоінтенсивний сигнал в Т1 та гіперінтенсивний сигнал в Т2 зважених режимах. Гетерогенний гіперінтенсивний сигнал в Т1 та Т2 зважених режимах вірогідно частіше зустрічався серед хворих з НАГ (р<0,001). На відміну від спонділографії та СКТ, використання МРТ дозволило виявити розповсюдження м'якотканинного компоненту пухлини за межі тіла хребця у 100% хворих з наявністю неврологічної симптоматики.

Екстраканальне розповсюдження м'якотканинного компоненту пухлини спостерігалося в двох, інтраканальне в шести, а їх комбінація - в чотирьох випадках. Співвідношення екстраканального та інтраканального розповсюдження ГХ в наших спостереженнях складало 1:3.

В усіх випадках екстраканального розповсюдження м'якотканинного компоненту пухлини (n=2) у хворих був відсутній больовий синдром та неврологічна симптоматика, тобто за клінічним перебігом всі вони відносились до асимптомних ГХ.

При інтраканальному (n=6) та змішаному (n=4) варіанті розповсюдження м'якотканинного компоненту пухлини спостерігалась мієлопатія (n=4), обумовлена стисненням спинного мозку на відповідному рівні хребта. В половині випадків спостерігалась радикулопатія, яка виникала при латералізації м'якотканинного компоненту пухлини в аксіальній площині з компресією корінця. Необхідно зазначити, що всі ГХ з наявністю м'якотканинного компоненту пухлини локалізувались в грудному відділі хребта. Найчастіше вони спостерігались при ураженні тіла Th6 – 41,7%, трохи рідше - Th2, Th3, Th5 (по 16,7%) та дуже рідко в Th1 (8,3%).

За даними МРС середня концентрація ліпідів в інтактній частині тіла хребця складала 0,178±0,01, а в групі з НАГ (0,182±0,01) в 2 рази (р<0,05) перевищувала таку у хворих з АГ (0,079±0,01).

ПВП. У нашому дослідженні 59 ПВП виконано 50 хворим. В 12% випадків оперативне втручання (ОВ) проводилось на двох рівнях, в 2% - на трьох. ОВ виконувалось в умовах рентгенопераційної під місцевою анестезією із застосуванням 0,5% розчину новокаїну, або 2% розчину лідокаїну. В 38% випадків місцеву анестезію додатково потенціювали введенням 1мл 0,5% розчину сибазону та 1мл 0,005% розчину фентанілу. Використання місцевої анестезії дозволило максимально звузити коло анестезіологічних протипоказань та постійно проводити моніторинг суб’єктивних відчуттів хворого. При появі у хворого скарг на радикулярний біль, виникнення якого обумовлене компресією корінця голкою, або міграцією кісткового цементу (КЦ) епідурально, негайно припиняли введення КЦ та проводили корекцію розташування пункційної голки в тілі хребця. У хворих з дефектом стінки хребцевого каналу (18%) з метою запобігання міграції кісткового цементу епідурально ОВ виконувалось з наступними особливостями: кінчик пункційної голки розташовували якомога далі від задньої стінки тіла хребця; корегували розташування зрізу пункційної голки з урахуванням даних, отриманих під час проведення веноспондилографії; вводили в тіло ураженого хребця КЦ меншими порціями та більш густої консистенції. У зв’язку з міграцією м'якотканинного компоненту пухлини епідурально та компресією спинного мозку і його корінців в 16% хворих було проведене комбіноване ОВ, яке виконувалось в два етапи. У шести хворих першим етапом виконували ПВП під місцевою анестезією, після чого хворий залишався в положенні на животі протягом 20 хвилин для полімеризації кісткового цементу. Під час другого етапу із застосуванням загальної анестезії проводили лямінектомію та видалення м'якотканинного компоненту пухлини з метою декомпресії спинного мозку та його корінців. В двох випадках ОВ розпочинали з відкритої операції, а другим етапом виконували ПВП. Виконання ПВП першим етапом дозволило скоротити час оперативного втручання (середній термін 203,30±8,18 хвилин) та зменшити об’єм крововтрати (середній об'єм 0,53±0,05 літрів) за рахунок блокування КЦ живлячих судин гемангіоми, тоді як при зворотній послідовності етапів середній термін ОВ складав 316,80±2,4 хвилин, а середній об’єм крововтрати - 1,65±0,15 літрів.

Веноспондилографія при проведенні ПВП виконувалась у всіх випадках (100%), що давало можливість візуалізувати шляхи венозного відтоку, оцінити вірогідність епідурального розповсюдження КЦ.

Пункційні доступи при ПВП. При проведенні ПВП у нашому дослідженні були використані наступні пункційні доступи: транспедикулярний (ТП) односторонній (83%) та двосторонній (6,8%), задньо-боковий (ЗБ) (3,4%) та інтракостопедикулярний (ІКП) (6,8%) (таблиця 2).

Таблиця 2

Розподіл застосованих доступів в залежності від відділу ураження

хребта, n (%)

Рівень ураження | ТП доступ | ЗБ доступ | ІКП доступ | Всього

Одностор. | Двостор.

Верхньо-грудний

Th1 – Th4 | 4

(6,8) | - | - | 1

(1,7) | 5

(8,5)

Середньо-грудний

Th5 - Th8 | 11

(18,6) | - | - | 3

(5,1) | 14

(23,7)

Нижньо-грудний

TH9 – TH12 | 19

(32,2) | 3

(5,1) | - | - | 22

(37,3)

Поперековий

L1 – L5 | 15

(25,4) | 1

(1,7) | 2

(3,4) | - | 18

(30,5)

Односторонній ТП доступ, який передбачає пункцію тіла хребця через корінь дуги, застосовувався нами переважно в нижньо-грудному (32,2%) та поперековому (25,4%) відділах. Двосторонній ТП доступ був застосований на нижньо-грудному (5,08%) та поперековому (1,69%) відділах при розповсюдженні гемангіоми на обидві половини тіла хребця.

Завдяки особливостям мікрохірургічної анатомії грудного і поперекового відділів хребта у вигляді відносно великого діаметру коренів дужок, наявності подвійного кортикального шару внутрішньої стінки та більш тупого кута розташування в сагітальній площині, ТП доступ є доступом вибору при проведенні ПВП на цих рівнях.

З метою запобігання перелому внутрішньої стінки кореня дужки при застосуванні ТП доступу в верхньо-грудному (Th3 – Th6) відділі хребта застосовували пункційну голку діаметром 11G.

При застосуванні одностороннього ТП доступу у 100% хворих спостерігалось посилення больового синдрому під час введення кісткового цементу (КЦ), яке в 36,7% випадків потребувало додаткового введення центральних анестетиків. Використання двостороннього ТП пункційного доступу (6,78%) не приводило до посилення больового синдрому, що можна пояснити відсутністю підвищення внутрішньокісткового тиску під час введення КЦ. В післяопераційному періоді тривалість та виразність больового синдрому у хворих оперованих одно- або двосторонніми доступами не відрізнялась.

При неможливості виконання ТП пункційного доступу у зв’язку з руйнуванням гемангіомою дужки та її кореня в поперековому відділі хребта ми застосовували ЗБ доступ. Основними недоліками цього доступу є: можливість пошкодження нерву, підвищена травматизація параспінальних м'яких тканин внаслідок подовження раньового каналу, а також можливість кровотечі. Крім того, посилення болю під час введення КЦ спостерігалося у всіх випадках ОВ, але в жодному разі не потребувало додаткового введення центральних анестетиків.

Застосування на верхньо-грудному (1,69%) та середньо-грудному (5,08%) відділах хребта ІКП доступу обумовлено анатомічними особливостями, які полягають в майже паралельному розташуванні дужок в сагітальній площині. Завдяки латерально розташованій вхідній точці, гострому куту розташування пункційної голки, при ІКП доступі є можливість одномоментного введення КЦ в обидві половини тіла хребця. Посилення больового синдрому під час введення КЦ спостерігалося у 75% хворих і у 25% потребувало введення центральних анестетиків. Альтернативою ІКП доступу може бути двосторонній ТП доступ при умові використання голки меншого діаметру.

Середній термін оперативного втручання при застосуванні двостороннього ТП доступу складав 62,2±5,2 хвилини, що на 25,63 хвилин довше ніж при застосуванні одностороннього. Серед односторонніх пункційних доступів найбільш тривалим (р<0,05) був ІКВ – 43,1±3,15 хвилин . Проведення оперативного втручання на верхньо-грудному відділі хребта при використанні одностороннього ТП доступу потребувало вірогідно більше часу (51±4,55 хвилин), ніж на нижньо-грудному (34,69±2,18 хвилин) та поперековому відділах хребта (32,80±2,48 хвилин). Це обумовлено особливостями мікрохірургічної анатомії кореня дужок верхньо-грудного відділу хребта, які ускладнюють можливість застосування цього пункційного доступу на даному рівні.

Вибір доступу визначався не лише особливостями мікрохірургічної анатомії грудного та поперекового відділу хребта, але і локалізацією гемангіоми в межах тіла хребця, тобто її топографічним типом (таблиця 3).

Таблиця 3

Характеристика пункційних доступів в залежності від топографічного типу гемангіом, n

Топографічні типи ГХ | Пункційні доступи | ТП | ЗБ | ІКВ

Односторонній | Двосторонній

тип 1 | 13 | 2*

тип 2 | 15 | 4* | 2* | 2*

тип 3 | 6

тип 4 | 15

Примітка. * р<0,05– порівняно з одностороннім ТП доступом при тому ж топографічному типі.

У всіх випадках (30,6%) комбінованого ураження тіла хребця та заднього напівкільця (тип 4) та при ізольованому ураженні заднього напівкільця (тип 3, 12,2%), а також в більшості випадків (26,5%) при ураженні тіла хребця з паравертебральним або інтраканальним розповсюдженням м'якотканинного компоненту пухлини (тип 1) застосовувався односторонній ТП доступ. При локалізації пухлини в межах тіла хребця (тип 2) ми застосовували всі чотири варіанти пункційних доступів, але вірогідно частіше (65,2%) також використовувався односторонній ТП доступ, дещо рідше – двосторонній (17,4%). ЗБ та ІКВ доступи застосовувалися з однаковою частотою – 3,4%.

Об’єм кісткового цементу, необхідного для ПВП хребця, ураженого ГХ, розраховували перед операцією на етапі її планування, за даними СКТ. В експериментальних роботах по біомеханіці хребта та базуючись на клінічному матеріалі було встановлено, що для стабілізації тіла ураженого хребця і досягнення знеболюючого ефекту достатньо введення 3 см3 кісткового цементу (G.J. Redekop, 1992). За даними B. Padovani, 1999, якщо об’єм введеного при ПВП кісткового цементу дорівнює або перевищує 7 см3, частота виникнення ускладнень збільшується з 4% до 10%. В нашому дослідженні об’єм КЦ введеного в тіло хребця коливався від 3 см3 до 6,5 см3 (таблиця 4). В 13,6% випадків об’єм введеного КЦ перевищив розрахунковий, а в 6,8% відповідав йому. В більшості наших спостережень (79,7%) розрахунковий об’єм перевищував об’єм КЦ, введеного під час операції.

Як видно з таблиці 4, максимальний середній розрахунковий об’єм ГХ був більше середнього мінімального в 4,2 рази, тоді як максимальна кількість введеного цементу відрізнялась від мінімальної лише в 1,4 рази. Середні об’єми введеного цементу при першому та другому топографічному типах ГХ не відрізнялися між собою та вірогідно (р>0,01) перевищували цей показник при третьому та четвертому типах. При співставленні об’єму цементу, використаного при ПВП у хворих з третім та четвертим типом, вірогідної різниці не знайдено (р>0,05).

Таблиця 4

Характеристика залежності об’єму кісткового цементу від топографічного типу ГХ, см3

Топографічний тип ГХ | Середній розрахунковий об’єм ГХ | Середній об'єм цементу, введеного в тіло хребця | Коефіцієнт кореляції ( r )

1 тип | 10,42±0,79 | 5,17±0,82 | 0,63

2 тип | 7,29±0,45 | 4,88±0,16 | 0,37

3 тип | 2,48±0,12 | 3,17±0,11*# | 0,87

4 тип | 4,09±0,14 | 3,6±0,16*# | 0,22

Примітка. * р<0,01– порівняно з 1 топографічним типом; 2. # р<0,01, – порівняно з 2 топографічним типом.

У восьми (19%) хворих оперованих методом ПВП після операції спостерігалось підвищення температури до субфібрильних значень (37,4?С-37,8?С). Враховуючи хіміко-біологічні характеристики цементу ми розцінювали гіпертермічний ефект в післяопераційному періоді як прояв його токсичної дії на організм (E. Cenni, 2001). Як видно з таблиці 5, підвищення температури спостерігалося при введенні кісткового цементу в об’ємі 6 см3 та більше. Гіпертермічний ефект був дозозалежним від об’єму введеного цементу.

Таблиця 5

Характеристика температурної реакції в залежності від об’єму введеного КЦ

Об’єм КЦ

см3 | ПВП на одному рівні (n=34) | ПВП на двох рівнях (n=5) | ПВП на трьох рівнях (n=2)

t, є?

3-5 | 36,64 | -* | -*

6-7 | 36,69 | 37,10 | -*

більше 7 | -* | 37,28 | 37,64

Примітка: *відсутні спостереження з наведеними характеристиками.

Всі хворі (n=42), оперовані методом ПВП, вже через дві години після операції відмічали значне покращення свого стану, що проявлялось зниженням виразності больового синдрому (середнє значення виразності больового синдрому через дві години після операції складало 2,60±0,10 мм), що в 2,18 рази менше, порівняно з показниками до операції (5,69±0,15мм).

Виразність больового синдрому в післяопераційному періоді не залежала від застосованих пункційних доступів та кількості ПВП, виконаних одночасно на різних рівнях хребта. Найбільший знеболюючий ефект спостерігався серед хворих з виразністю больового синдрому до операції більше 6 мм за ВАШ. На четверту добу після операції 85,7% хворих, оперованих методом ПВП, відмітили повний регрес больового синдрому. Всі хворі протягом трьох днів після операції відмічали біль при пальпації в проекції раньового каналу, залишеного пункційною голкою.

У хворих з наявністю неврологічного дефіциту регрес неврологічної симптоматики в післяопераційному періоді залежав від об’єму м'якотканинного компоненту пухлини та проміжку часу, який пройшов з моменту появи неврологічного дефіциту до проведення оперативного втручання. При середньому об’ємі м'якотканинного компоненту пухлини меншому за 25см3 та середньому терміні часу 5,5±1,5 діб показники відновлення були найкращими.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на основі аналізу клініко-інструментальних досліджень хворих з гемангіомами хребта узагальнено теоретичні та практичні аспекти використання пункційної вертебропластики в хірургічному лікуванні агресивних гемангіом хребта, визначено оптимальний діагностичний алгоритм для діагностики гемангіом хребта та визначення їх агресивності ще на доклінічних стадіях завдяки застосуванню методу магнітно-резонансної спектроскопії, обґрунтовано покази та проти покази для проведення пункційної вертебропластики, визначені особливості методу в залежності від рівня ураження та характеру розповсюдження гемангіоми хребта.

1. Пункційна вертебропластика є ефективним малоінвазивним методом хірургічного лікування агресивних гемангіом хребта, що в переважній більшості проводиться як амбулаторне втручання.

2. Оптимальною діагностичною побудовою при обстеженні хворих з гемангіомами хребта є: спондилографія, спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, магнітно-резонансна спектроскопія. При виявленні м'якотканинного компоненту пухлини, патологічного компресійного перелому або збільшенні розмірів пухлини при динамічному спостереженні, магнітно-резонансну спектроскопію проводити недоцільно.

3. Магнітно-резонансна спектроскопія дозволила діагностувати наявність агресивного характеру гемангіом хребта на ранніх стадіях захворювання за рахунок визначення концентрації ліпідів в гемангіомі. Вміст ліпідів менший за 0,08±0,01 свідчить про агресивний характер гемангіоми хребта.

4. Показаннями для проведення пункційної вертебропластики є: наявність стійкого больового синдрому без симптомів компресії спинного мозку, патологічний компресійний перелом, що не перевищує 70% висоти тіла хребця, збільшення розмірів пухлини при динамічному спостереженні або ознаки агресивності гемангіом хребта за даними магнітно-резонансної спектроскопії.

5. Доступами вибору при проведенні оперативного втручання методом пункційної вертебропластики на поперековому та нижньо-грудному відділах хребта є транспедикулярний, а на верхньо-грудному – інтеркостовертебральний доступ.

6. Пункційна вертебропластика мініінвазивний метод лікування агресивних гемангіом хребта, який в 93,1% випадків дозволяє зберегти працездатність оперованих хворих. Вже на четверту добу 85,7% хворих відмічали повний регрес больового синдрому. При середньому об’ємі м'якотканинного компоненту пухлини більше 38,45±0,97см3 та середньому терміні часу між виникненням неврологічної симптоматики та проведенням оперативного втручання 5,5±1,5 діб регрес неврологічної симптоматики не спостерігався.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою визначення ознак агресивності ГХ МРС необхідно проводити всім хворим на ранніх стадіях захворювання та в динаміці за умов асимптоматичного прогресування хвороби та відсутності ознак агресивності за даними інших методів дослідження. При виявленні м'якотканинного компоненту пухлини, патологічного компресійного перелому або збільшенні розмірів пухлини при динамічному спостереженні МРС проводити недоцільно.

2. Об’єм кісткового цементу при третьому топографічному типі ГХ (ізольоване ураження заднього півкільця) повинен дорівнювати розрахунковому об’єму гемангіоми (r=0,87), а при першому (r=0,63) та другому (r=0,37) типах не залежить від її об’єму та не повинен перевищувати 7см3.

3. З метою запобігання токсичної дії складових кісткового цементу недоцільно проводити ПВП більш ніж на двох рівнях хребта одномоментно.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.