МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика

Каладзе Наталія Миколаївна

УДК 616.311.2-002-08+616.72-002.77-053.2/.6:615.834

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ

КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАНННЯ ХРОНІЧНОГО КАТАРАЛЬНОГО ГІНГІВІТУ У ДІТЕЙ З РЕВМАТОЇДНИМ АРТРИТОМ

В САНАТОРНО-КУРОРТНИХ УМОВАХ

14.01.22 – стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Сисоєв Микола Петрович, Кримський державний

медичний університет ім. С.І. Георгієвського

МОЗ України, кафедра стоматології

факультету післядипломної освіти, завідувач

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Білоклицька Галина Федорівна, Київська медична

академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України, кафедра терапевтичної

стоматології, завідувач

доктор медичних наук, професор

Дичко Євген Никифорович, Дніпропетровська

державна медична академія, професор кафедри

стоматології дитячого віку

Провідна установа: Інститут стоматології АМН України, м. Одеса,

відділ дитячої стоматології.

Захист відбудеться “27” травня 2005 року о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Пімоненка, 10-а.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицького, 9).

Автореферат розісланий “25” квітня 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.В. Горобець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання пародонта – одна із найбільш актуальних проблем сучасної дитячої стоматології, що пов’язано з їх високою поширеністю. В останнє десятиріччя стоматологами відмічено збільшення частоти захворювань пародонта у дітей і підлітків (Дичко Є.Н., 2000). За даними ВООЗ, у 80 % обстежених у віці від 10 до 20 років мають місце зміни в тканинах пародонта. Ураження пародонта в молодому віці частіше діагностується у осіб, обтяжених загальносоматичними захворюваннями (Данилевский Н.Ф. и соавт, 1981; Самойлович В.А., 1995; Биденко Н.В., 1997; Грудянов А.И. и соавт., 2000; Кирсанов А.И., Горбачева И.А., 2000; Борисенко А.В. и соавт., 2002; Павлова О.В., Асмолова А.А., 2002; Matsson L., 1993; Clark M.G., 1995; Beck J. et al., 1996).

Висока поширеність запальних захворювань пародонта, прогресуючий характер перебігу, недостатня ефективність використовуваних методів терапії роблять проблему лікування даної патології соціальною, загальномедичною (Куцевляк В.Ф., 1995; Мащенко И.С., 1996; Иванов В.С., 1998; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Белоклицкая Г.Ф., 2000; Петрушанко Т.А., 2000; Дычко Е.Н., 2000; Ярова С.П. и соавт., 2000).

Вітчизняні і зарубіжні вчені внесли значний внесок у вивчення етіології і патогенезу захворювань пародонта. Вияснено, що перенесені і супутні захворювання шлунково-кишкового тракту (Ткачук Н.М., 1984; Сафаров Т., 1986; Белоклицкая Г.Ф., 1996; Иванов В.С., 1998; Скрипникова Т.П., 2000; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Зубачик В.М., 2001), серцево-судинної і ендокринної систем та інші створюють цілком певні передумови, на фоні яких виникає ураження тканин пародонта.

Необхідно враховувати той факт, що всі системні захворювання, змінюючи реактивність організму, в більшій чи меншій мірі, сприяють виникненню або прогресуванню запальних та інших захворювань пародонта.

Серед ревматичних захворювань суглобів перше місце за поширеністю належить ревматоїдному артриту, перебіг якого супроводжується остеопоротичним процесом. При ревматоїдному артриті відмічається прискорення процесів ремоделювання кісткової тканини, виникнення дисбалансу між резорбцією і формуванням, а також підвищення темпів втрати кісткової маси і розвиток остеопорозу (Нейко Н.В., 2001).

Системна рарефікація кісткової тканини, яка супроводжує перебіг ревматоїдного артриту, пошкоджує і альвеолярну кістку. Серед численних чинників, що призводять до розвитку захворювань пародонта, одне із провідних місць належить остеопорозу альвеолярного відростка. Таким чином, у хворих на ревматоїдний артрит створюються умови для порушення структурно-функціонального стану альвеолярного відростка, швидкого поширення і прогресування захворювань пародонта (Поворознюк В.В., Мазур І.П., 2003).

Більшість всіяких антигенних субстратів в порожнині рота створює сприятливі можливості для виникнення аутоімунних уражень, тому питання імунології стоматологічних захворювань привертають все більшу увагу дослідників. Запалена тканина наділена високою здатністю фіксувати чужорідні білки, що сприяє прискоренню темпів прогресування хвороби.

Дисфункція імунної системи є тим фоном, на якому хвороба набуває хронічний і рецидивуючий перебіг. Тому питання імунокорекції, тобто коректного втручання в роботу імунної системи, пошук шляхів її стимуляції або депресії, причому не тільки системи в цілому, але й окремих її клітинних популяцій, актуальні в теперішній час.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідницьких робіт на кафедрі стоматології факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського і є складовою частиною комплексної наукової дослідної роботи на тему “Епідеміологія, профілактика і лікування захворювань пародонта і СОПР” (№ 0198U007586 держреєстрації, шифр теми 7200 ДНТЕ), в якій автором виконано фрагмент, що включає відбір хворих з хронічним генералізованим катаральним гінгівітом на тлі ревматоїдного артриту, їх клініко-лабораторне обстеження, лікування, аналіз результатів дослідження та їх узагальнення.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом в санаторно-курортних умовах шляхом розробки та обґрунтування методу сполучного застосування фізіо-фармакотерапії.

Для досягнення зазначеної мети були поставлені наступні задачі:

1. Виявити клінічні особливості ураження тканин пародонта у дітей з ревматоїдним артритом.

2. Вивчити стан загального і місцевого імунітету у дітей з хронічним генералізованим катаральним гінгівітом на тлі ревматоїдного артриту.

3. Встановити залежність між структурно-функціональним станом тканин пародонта і станом кісткової тканини опорного скелета у дітей з ревматоїдним артритом.

4. Вивчити імунокоригуючу дію біорезонансної стимуляції при лікуванні хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом в санаторно-курортних умовах.

5. Вивчити імунокоригуючу дію препарату імудон при лікуванні хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом на санаторно-курортному етапі реабілітації.

6. Обгрунтувати методики комбинованого застосування фізіо-фармакотерапії при лікуванні хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом в санаторно-курортних умовах та оцінити їх ефективність.

Об’єкт дослідження – діти віком 7 – 12 років з хронічним генералізованим катаральним гінгівітом на тлі ревматоїдного артриту.

Предмет дослідження – тканини пародонта у дітей з ревматоїдним артритом, методики комплексного лікування хронічного генералізованого катарального гінгівіту в санаторно-курортних умовах.

Методи дослідження. Виходячи із мети і основних задач дослідження, проведені клінічні – для визначення пародонтального статусу, імунологічні, біохімічні, рентгенологічні, денситометричні – для обгрунтування запропонованого комплексу лікування і вторинної профілактики хронічного генералізованого катарального гінгівіту, оцінки їх ефективності і статистичні методи дослідження – для визначення достовірності одержаних результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено клінічні особливості ураження тканин пародонта у дітей з ревматоїдним артритом, які проявляються у виді хронічного генералізованого катарального гінгівіту, що супроводжується підвищенням пародонтальніх індексів (РМА, КПІ, СPITN).

Встановлено особливості загального і місцевого імунітету у дітей з хронічним генералізованим катаральним гінгівітом на тлі ревматоїдного артриту, що проявляються дисфункцією клітинної, гуморальної і макрофагальної ланок імунітету, ступінь вираженісті яких залежала від клінічної форми і тривалості ревматоїдного артриту.

Вперше вивчено особливості структурно-функціональних властивостей кісткової тканини у дітей з хронічним генералізованим катаральним гінгівітом на тлі ревматоїдного артриту у вигляді системного остеопенічного синдрому та остеопорозу, які проявляються зниженням основних денситометричних параметрів – швидкості поширення ультразвуку, широкосмугового ослаблення ультразвуку і індексу щільності кісткової тканини, що зумовлюють розвиток аналогічного остеопоротичного процесу в альвеолярному відростку щелепи.

Встановлено виражений імуномодулючий ефект біорезонансної стимуляції, що проявляється достовірним зростанням кількості Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, ІРІ, зниженням рівней сироваткових імуноглобулінів класів A, M, G. Застосування біорезонансної стимуляції за загальною методикою призводило до покращення структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей з хронічним генералізованим катаральним гінгівітом на тлі ревматоїдного артриту, який проявляється підвищенням індексу щільності кісткової тканини та іншими денситометричними параметрами.

Застосування імудону у дітей при лікуванні хронічного генералізованого катарального гінгівіту на тлі ревматоїдного артриту призводило до виражених змін з боку місцевого імунітету.

Комбіноване застосування біорезонансної стимуляції і місцевого імуномодулюючого препарату імудон, наряду з підвищенням системного і місцевого імунитету, сприяло повному усуненню запального процесу в тканинах пародонта і вираженому впливу на процеси моделювання кісткової тканини.

Пріоритетність дисертаційних досліджень підтверджується деклараційним патентом України на винахід “Спосіб лікування запальних захворювань тканин пародонта” № 66636 А UA від 17.05.2004 р.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані дані клінічних особливостей ураження тканин пародонта, змін загального і місцевого імунітету, а також денситометричних і біохімічних показників у дітей з ревматоїдним артритом можуть бути підставою для планування лікувально-профілактичної стоматологічної допомоги даному контингенту осіб в санаторно-курортних умовах.

Розроблено метод лікування і профілактики хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом з використанням імуномодулюючого препарату імудон і біорезонансної стимуляції.

Розроблений спосіб лікування хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом з включенням в терапевтичний комплекс методики біорезонансної стимуляції і препарату імудон дозволяє підвищити його ефективність за рахунок потенціювання імунокоригуючого ефекту і приросту індексу щільності кісткової тканини.

Метод лікування і профілактики хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом впроваджено в лікувальну практику дитячих клінічних санаторіїв “Здравниця”, “Смена”, міжнародного дитячого медичного центру “Дружба” міста Євпаторії, відділення дитячої стоматології міської стоматологічної поліклініки (м. Сімферополь), міської дитячої стоматологічної поліклініки № 2 (м. Дніпропетровськ), університетської клініки Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Матеріали дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі стоматології дитячого віку і стоматології факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, на кафедрі дитячої стоматології Дніпропетровської медичної академії, на кафедрі стоматології дитячого возраста Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, на кафедрі стоматології дитячого віку Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. При виконанні дисертації автором особисто виконані інформаційний пошук і аналіз наукової літератури, що має відношення до дослідження, сформульовані мета і задачі дослідження. Зібрано і систематизовано фактичний матеріал, проведена статистична обробка і аналіз одержаних результатів, а також їх інтерпретація, сформульовані висновки і практичні рекомендації, які витікають із результатів дослідження, написана дисертація. Дисертантом запропоновано і апробовано спосіб лікування хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом з використанням комбінованої фізіо-фармакотерапії на санаторно-курортному етапі реабілітації. Підготовлені наукові дані до публікацій і виступів на конференціях, оформлена дисертаційна робота і автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на: науково-практичній конференції “Санаторно-курортная реабилитация детей, пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС” (25 – 26 травня 2001 р., м. Євпаторія); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (9–11 квітня 2002 р., м.Євпаторія); науково-практичній конференції, присвяченій дню стоматологічного факультету КДМУ ім. С.І. Георгієвського (25 лютого 2003 р., м. Сімферополь); II Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (16–18 квітня 2003 р., м. Євпаторія); науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю стоматологічного факультету (20 листопада 2003 р., м. Сімферополь); науково-практичній конференції “Достижения современной медицины”, присвяченій пам'яті С.І. Георгієвського (15 квітня 2004 р., м. Сімферополь); III Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (29–30 квітня 2004 р., м. Євпаторія); науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти”, присвяченій 25-річчю факультету післядипломної освіти КДМУ (13–14 травня 2004 р., м. Ялта), ІІ (ІX) з?їзді Асоціації стоматологів України “Сучасні технології профілактики та лікування в стоматології” (1-3 грудня 2004 р., м. Київ). Матеріали дисертації обговорені на розширеному засіданні співробітників кафедр терапевтичної, хірургічної, ортопедичної стоматології, стоматології дитячого віку, стоматології ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (м. Сімферополь, жовтень 2004 р.), на засіданні апробаційної ради “Стоматологія” при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ, 2005 р.).

Публікації. Результати досліджень за темою дисертації опубліковані в 9 наукових працях, в тому числі, 6 статей в журналах, ліцензованих ВАК України (із них 4 – самостійні, 2 – із співавторами), і 3 – в матеріалах науково-практичних конференцій, отримано 1 деклараційний патент України на винахід № 66636 А UA від 17.05.2004 р.

Обсяг і структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури включає 329 джерел, з яких 59 - іноземних. Дисертація викладена на 128 сторінках комп’ютерного тексту, містить 24 таблиці, 10 рисунків, 2 витяга з історій хвороби, 2 додатка.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач нами було обстежено 106 дітей з хронічним генералізованим катаральним гінгівітом (ХГКГ) на тлі ревматоїдного артриту (РА) у віці від 7 до 12 років, що перебували на санаторно-курортному лікуванні в спеціалізованому дитячому клінічному санаторії “Здравниця” (м. Євпаторія). Серед дослідженого контингенту дітей були 63 дівчинки і 43 хлопчика. Середній вік дітей становив 10,3±0,14 років. Із загального числа хворих із суглобовою формою РА було 80 дітей, із суглобово-вісцеральною формою – 26 дітей. Групу порівняння склали 30 практично здорових дітей з клінічно здоровими тканинами пародонта.

Клінічне стоматологічне обстеження хворих проводилось за допомогою пародонтальних індексів - індекса РМА (Parma, 1960), КПІ (Леус П.А., 1987), CPITN (ВООЗ, 1982); гігієнічного індексу Грін-Вермілліона (1964).

Діагностику захворювань пародонта проводили відповідно до класифікації М.Ф. Данілевського (1994).

При вивченні імунного статусу використовували скорочену панель моноклональних антитіл (МКАТ) для виявлення наступних CD-маркерів: CD3+ (Т-л), CD4+ (Т-х), CD8+ (Т-с), CD20+ (В-л), CD16+ (NK-клітини) в непрямому імунофлюоресцентному тесті (Хаитов Р.М., Чумак А.А.). Було вивчено вміст сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G, рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н.), визначені показники неспецифічних факторів захисту – лізоциму і компліменту (Лебедев К.А., Понякин И.Д.). В ротовій рідині визначали рівень лізоциму і SIgA (Mancini G., Garbonare B., 1965). Також вивчали властивості кісткової тканини опорного скелета; рівень кальцію і фосфору в сироватці крові, активність лужної фосфатази (по Боданскому, 1933).

Для оцінки ступеня і характеру змін кісткової тканини альвеолярного відростка проводили рентгенологічне обстеження внутрішньоротовим контактним методом і за допомогою ортопонтомограми.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини (щільність, еластичність, міцність), а також ступінь остеопорозу вивчали за допомогою ультразвукового денситометра “Achilles+” (Lunar Corporation, Madison, WI, USA, 1995) на п’ятовій кістці, яка складається переважно із трабекулярної (губчатої) кісткової тканини. Даний метод дає якісну оцінку губчатої кісткової ткани, її архітектоніки (Mazess R. Et al., 1992). За допомогою приладу визначали наступні ультразвукові параметри: швидкість поширення ультразвуку (ШПУ, м/с), широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц), індекс щільності кісткової тканини (ІЩ, %).

Цифрові показники результатів лабораторних досліджень наведені в міжнародній системі (СІ) і оброблені методами варіаційної статистики. Статистичний аналіз проводили з використанням параметричних і непараметричних критеріїв (критерій Ст’юдента, Фішера), а також за допомогою кореляційного і регресійного аналізів. Статистичну обробку проводили за допомогою IBM PC Pentium IV, 1700 Hz, MMX, пакету прикладних програм “Anstat”, статистичного пакету аналізу даних програми Microsoft Excel XP (Лопач С.Н., 2000).

Всі обстеження проводили на початку і в кінці перебування дітей на санаторно-курортному лікуванні.

Результати досліджень. Серед даної групи обстежених дітей у 56 (52,83%) дітей скарги були відсутні, у 37 (34,91%) дітей вони зводились до періодично виникаючої кровоточивості ясен під час чищення зубів і лише 13 (12,26%) дітей вказували на кровоточивість ясен, появу періодичного набряку і на наявність болю при прийомі твердої їжі. 75 (70,75%) дітей вказували на неприємний запах з порожнини рота. Із анамнезу життя було виявлено, що 76 (71,70%) дітей не дотримувалися раціональної гігієни порожнини рота, і тільки 30 (28,30%) дітей дотримувалися раціональної гігієни порожнини рота. При об’єктивному обстеженні у 82 (77,36%) хворих виявлені запальні явища, переважно в ділянці ясенних сосочків. Запалення маргінальної частини ясен відмічалось у 24 (22,64%) хворих. Незначний механічний вплив на ясна супроводжувався кровоточивістю у 57 (53,77%) дітей. У 94 (88,68%) хворих в області ясенного краю визначали немінералізовані зубні відкладення.

Наші дослідження показали, що у дітей із ХГКГ на тлі РА до лікування відмічено достовірне підвищення індексу гігієни Грін-Вермілліона до 1,19±0,06 (р<0,05), РМА до 15,24±4,61% (р<0,001), КПІ до 1,33±0,29 (р<0,05), CPITN до 1,61±0,35 (р<0,05), що свідчило про незадовільний гігієнічний стан порожнини рота і втягнення в патологічний процес тканин пародонта. Індекс РМА вказує на наявність значних запальних змін ясен у дітей із супітньою патологією.

Дослідження вихідного імунного статусу показали, що у дітей із ХГКГ на тлі РА мала місце депресія Т-системи імунітету (зменшення кількості CD3+, р<0,001) з дисбалансом їх субпопуляцій: дефіцитом як CD4+ (р<0,01), так і CD8+, зниженням ІРІ (р<0,01), за рахунок більш вираженого дефіциту CD4+. Ці дані свідчать про наявність у дітей з РА імунної дисфункції Т- клітинної ланки імунітету. Не виключено наявність супресуючого впливу на субпопуляції Т-лімфоцитів підвищеного рівня ЦІК, що пояснює зворотній кореляційний зв’язок між CD3+ і ЦІК (r= -0,7 у дітей із суглобовою формою РА і r= -0,9 – у дітей із суглобово-вісцеральною формою РА). В той же час, дефіцит CD3+, а також недостатня супресорна активність CD8+ у сукупності зі зниженням кількості і порушенням регуляторної функції CD4+ супроводжувались підсиленням антитіло- і аутоантитілоутворення, що проявлялось достовірним підвищенням середніх показників IgA (р<0,05), IgM (р<0,01), збільшенням концентрації ЦІК (р<0,001). Значно зниженою була і концентрація неспецифічних факторів захисту – лізоциму (р<0,001), що свідчило про недостатність макрофагальної функції. Рівень комплемента був достовірно (р<0,01) знижений в порівнянні з показниками здорових дітей.

Проведеними дослідженнями було виявлено достовірне (р<0,001) підвищення рівня лізоциму в ротовій рідині до 625,49±5,93 мкг/мл, що пов’язано із захисно-компенсаторним підсиленням функції слинних залоз у відповідь на розвиток запальних процесів в порожнині рота, і гіперпродукція SIgA (р<0,001), яка зумовлена генералізацією процесу. Можна також вважати, що виявлене підвищення рівня SIgA (до 0,381±0,005 г/л) в ротовій рідині у дітей з ХГКГ носить захисно-компенсаторний характер у відповідь на персистенцію патогенної мікрофлори зубної бляшки, коли в якості “першої лінії захисту” активується синтез SIgA.

Необхідно відмітити, що більш виражені зміни в системі загального і місцевого імунітету виявлені у дітей із суглобово-вісцеральною формою РА, що свідчить про генералізацію процесу.

Таким чином, ми дійшли до висновку, що у дітей з ХГКГ на тлі РА на санаторно-курортному етапі реабілітації результати імунологічних досліджень до лікування свідчать про виражену дисфункцію як загального, так і місцевого імунітету. Це виражалось у зниженні утворення Т-лімфоцитів і їх субпопуляцій і, як наслідок, втрата контролю над гуморальним імунітетом, що проявляється в гіперпродукції імуноглобулінів A, M і G, ЦІК в сироватці крові; з боку місцевого імунітету порожнини рота відмічалось підвищення рівнів лізоциму і SIgA в ротовій рідині. Все це свідчить про виражене пригнічення механізмів імунологічного захисту у дітей із ХГКГ на тлі РА.

У всіх дітей із ХГКГ на тлі РА перед початком лікування ми спостерігали достовірне (р<0,001) зниження, в порівнянні з рівнем норми, ІЩ кісткової тканини. Проведений аналіз показників структурно-функціонального стану кісткової тканини виявив, що зниження ІЩ кісткової тканини більш виражено у дівчаток, при суглобово-вісцеральній формі і тривалісті РА більше двох років. Це свідчить про переважання процесів ремоделювання над процесами моделювання кісткової тканини.

Результати рентгенологічного дослідження виявили наявність остеопорозу міжзубних альвеолярних перетинок у дітей з ХГКГ при суглобово-вісцеральній формі РА.

Вивчення мінерального обміну у дітей з ХГКГ на тлі РА показало, що у більшості хворих (85,85%) мало місце достовірне (р<0,01) зниження концентрації кальцію в сироватці крові. Хронічний перебіг захворювання супроводжується також статистично достовірним зниженням рівня фосфору в сироватці крові на 26,25% (р<0,01), підвищенням активності лужної фосфатази на 23,64% (р<0,001). Вказані зміни можуть служити непрямими ознаками остеопорозу, що розвивається, у дітей із ХГКГ на тлі РА.

Таким чином, результати клінічних, лабораторних і функціональних методів дослідження у дітей із ХГКГ на тлі РА, які здійснюються на початку санаторно-курортного лікування, дозволили виявити зміни стану тканин пародонта, системного і локального імунного статусу, кісткової тканини, що зумовлювало необхідність використання лікувальних заходів, спрямованих на усунення виявлених зрушень. З цією метою ми використовували препарат імудон і біорезонансну стимуляцію (БРС).

Імудон („Solvay Pharma”, Франція) – імуностимулятор біологічної дії, представляє собой суміш очищених лізатів бактерій і грибів, які найбільш часто ініціюють патологічні процеси в порожнині рота.

БРС – це принципово новий вид фізіотерапевтичного впливу, до основних переваг якого відноситься відновлення і нормалізація імунного статусу організму.

Основу комплексного лікування ХГКГ склала санація порожнини рота, яка включає лікування карієсу та його ускладнень, професійну гігієну порожнини рота, навчання гігієні порожнини рота, проведення контрольованого чищення зубів у кожної дитини, аплікації лікувальної грязі на тканини пародонта.

Таблетки імудон по 0,05 г призначали для перорального прийому по 6 таблеток на день впродовж 20 днів. Таблетки рекомендували тримати в роті до повного розчинення. Полоскання порожнини рота повинно було бути не раніше, ніж через 1 годину після прийому препарату.

Біорезонансну терапію проводили за методикою, яка полягає в наступному: наконечник розташовували в контакті зі шкірою обличчя в ділянці бокових поверхнів так, щоб його середина була в проекції лінії змикання зубних рядів. В процесі біорезонансного масажу наконечник переміщують від козелка вуха до кута рота кроковими рухами по 1 см. Також здійснювали вплив апаратом БРС на коміркову зону за стандартною методикою. Для впливу застосовували насадку № 3, режим 1, час впливу від 3 до 5 хвилин, тривалість на кожній позиції 10-30 секунд. Починаючи с 3-4 процедури поступово збільшували силу (режим 3) і час впливу (до 12 хвилин). Курс лікування – 10 процедур.

В залежності від метода лікування діти із ХГКГ на тлі РА були розподілені на дві групи: контрольну і основну.

Контрольна група (n=24) була представлена дітьми, яким проводилось комплексне лікування ХГКГ, взяте за основу у всіх груп пацієнтів.

Основна група (n=82) була представлена трьома підгрупами.

У першій підгрупі (n=27) проводилось комплексне лікування ХГКГ, взяте за основу у всіх груп пацієнтів, з використанням препарату імудон.

У другій підгрупі (n=29) проводилось комплексне лікування ХГКГ, взяте за основу у всіх груп пацієнтів, із застосуванням БРС.

У третій підгрупі (n=26) проводилось комплексне лікування ХГКГ, взяте за основу у всіх груп пацієнтів, з використанням препарату імудон і БРС.

Після проведених лікувально-реабілітаційних заходів у дітей всіх груп вдалося досягнути покращення клінічної картини в порожнині рота, однак більш виражені зміни і зниження пародонтальних індексів відмічені у дітей першої і, особливо, третьої підгрупи основної групи, в комплекс лікувальних заходів якої введені препарат імудон і БРС. Перші ознаки регресу запального процесу в пародонті з’явились у дітей 3 підгрупи основної групи (через 3-4 сеанси), у дітей 1 підгрупи – через 4-5 сеансів, у дітей 2 підгрупі – через 6-8 сеансів, в той час як у хворих контрольної групи для досягнення аналогічних результатів потрібно було 10-12 сеансів.

У 2 і 3 підгрупах основної групи зареєстровано достовірне (p<0,001) підвищення рівнів CD3+ і CD4+ , а також ІРІ, в силу переважного зростання CD4+. На наш погляд, це викликано тим, що під впливом БРС відновлюється біоритмологічна активність системи мікроциркуляції на рівні артеріовенозного балансу, відбувається пряма трансформація зовнішньої кінетичної енергії набігаючого потоку повітря в біологічну активність навколощелепних тканин з повним збереженням їх функціональної направленості. Це, в свою чергу, призводить до резервного накопичення власної внутрішньої енергії АТФ-азного комплексу, підсиленню кровообігу, окисно-відновних процесів, мембранного переносу.

Одночасно з ростом субпопуляцій Т-лімфоцитів спостерігалась виражена тенденція до зниження первинно підвищених рівнів IgA, IgM, IgG, нормалізація рівня ЦІК, що є відображенням купування антитілозалежних і імунокомплексних компонентів запалення у дітей з РА. Також в процесі санаторно-курортного лікування було отримано достовірний (p<0,01 – в 1 підгрупі і p<0,001 – у 2 і 3 підгрупах) ріст рівнів факторів неспецифічного захисту.

Вираженням нормалізуючого впливу використаного фізичного фактора на гуморальну ланку імунітету (шляхом ліквідації або зменшення дефіциту CD3+, CD4+) стала корекція рівня ЦІК, зв’язаний зворотним кореляційним зв’язком з динамікою вищезгаданих показників клітинної ланки імунітету і ІРІ. З іншого боку, даний кореляційний зв’язок може бути свідченням можливого супресорного впливу ЦІК на субпопуляції Т-лімфоцитів, ліквідація якого в процесі лікування призвела до достовірної позитивної динаміки Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій.

Більш виражені позитивні зрушення в системі загального імунітету спостерігались у дітей, яким в комплексне лікування ХГКГ були включені процедури БРС.

Динаміка показників місцевого імунітету порожнини рота виявилась достовірною (p<0,001) в порівнянні з результатом до лікування, а також в порівнянні з контрольною групою (p1<0,001), і більш виражена у дітей 1 і 3 підгруп основної групи. Результати лікування дітей 3 підгрупи основної групи, яким проводилась комбінована терапія імудоном і БРС, значно переважали одержані дані в інших групах порівняння: ці показники достовірно (р<0,01 і р<0,001) відрізнялись від показників 1 і 2 підгруп відповідно. Між результатами лікування ХГКГ дітей 1 і 2 підгруп за показниками місцевого імунітету також були достовірні (p<0,001) відмінності, що вказує на вплив імудону на стан місцевого імунітету порожнини рота у дітей із ХГКГ на тлі РА.

На тлі проведеного лікування у 2 і 3 підгруппах основної групи ми спостерігали достовірний ріст показників структурно-функціонального стану кісткової тканини - ШПУ, ШОУ, ІЩ, кальцію і фосфору в сироватці крови, зниження активності лужної фосфатази. Ці дані свідчать про те, що позитивний ефект був зумовлений включанням у лікувальний комплекс БРС.

Порівняльна характеристика ультразвукових показників у дітей із ХГКГ і різними формами РА виявила достовірне підвищення цих показників після проведеного лікування у дітей з більш легкою клінічною формою основного захворювання. Достовірні відмінності ШПУ, ШОУ і ІЩ після санаторно-курортного лікування були і у дітей різної статі і з різною тривалістю РА. Структурно-функціональні показники кісткової тканини у дітей з ХГКГ і тривалістю РА більше 2-х років не тільки погіршуються, але і мають менш виражену здатність до відновлення. Аналогічна закономірність була відмічена і у відношенні вмісту кальцію, фосфору, активності лужної фосфатази в сироватці крові у дітей з ХГКГ і різними формами РА.

Результати проведеного дослідження ефективності використання нового метода апаратної фізіотерапії (БРС) у дітей з ХГКГ на тлі РА свідчить про те, що вплив БРС на коміркову зону и щелепно - лицеву ділянку дозволяє ліквідувати функціональні порушення в імунній системі шляхом активації природних механізмів регуляції, та дає можливість підвищити ефективність санаторно-курортного лікування дітей, та отримати більш виражений імунокоригуючий ефект, ніж при використанні традиційного лікування.

Крім того, доступність, простота використання, відсутність ускладнень та побічної дії вказує на те, що БРС є перспективним та безпечним засобом неспеціфічної регуляції остеогенезу.

Сполучний вплив БРС і препарату імудон за даними клінічних, лабораторних і функціональних методів дослідження сприяв підвищенню ефективності лікування, що проявлялось позитивними зрушеннями з боку загального і місцевого імунного статусу, достовірно більш високим приростом ІЩ кісткової тканини (р<0,001), що поєднується з клінічним покращенням стану тканин пародонта у дітей з ХГКГ на тлі РА.

ВИСНОВКИ

В роботі вирішена актуальна задача дитячої стоматології – підвищення ефективності лікування хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом шляхом розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів: санації порожнини рота з обов'язковою професійною гігієною, використання препарату імудон та призначення біорезонансної стимуляції на тлі загального застосування препаратів кальція в залежності від форми ревматоїдного артриту.

1. Встановлена висока розповсюдженість запальних захворювань тканин пародонта у дітей з ревматоїдним артритом. Поширеність хронічного генералізованого катарального гінгівіту зростала від 76,9 % у дітей 7 років до 94,7 % у дітей 12 років. Клінічні прояви хронічного генералізованого катарального гінгівіту більш виражені у дітей з суглобово-вісцеральною формою і тривалістю ревматоїдного артриту більше двох років (РМА – 19,43±3,50 %, КПИ – 1,59±0,23, CPITN – 1,85±0,22) у порівнянні з суглобовою формою (РМА – 13,91±0,45 %, КПИ – 1,25±0,26, CPITN – 1,54±0,35) ревматоїдного артриту.

2. Виявлено, що розвиток хронічного генералізованого катарального гінгівіту середнього ступеня тяжкості, який діагностовано у дітей з суглобово-вісцеральною формою ревматоїдного артриту, відбувається на тлі достовірних (p0,001-0,01) змін з боку загального (Т-лімфоцитопенія, Т-хелперна і Т-супресорна недостатність; зниження ІРІ, гіперпродукція імуноглобулінів і ЦІК, макрофагальна недостатність, гіпокомплементемія) і місцевого імунітету (підвищення вмісту в ротовій рідині SIgA і лізоциму).

3. При розвитку хронічного генералізованого катарального гінгівіту на тлі суглобово-вісцеральної форми ревматоїдного артриту встановлена виражена залежність між показниками, що характеризують структурно-функціональний стан кісткової тканини опорного скелету та станом альвеолярного відростка щелепи, що підкреслює взаємозв’язок системних і локальних порушень процесів ремоделювання кісткової тканини.

4. Застосування методу біорезонансної стимуляції на етапі санаторно-курортної реабілітації дітей з хронічним генералізованим катаральним гінгівітом на тлі ревматоїдного артриту має нормалізуючий вплив на стан клітинного (підвищення рівня Т-лімфоцитів, ІРІ, р<0,001) і гуморального імунітету (зниження вмісту Ig A, M, G, р<0,001) та на структурно-функціональні властивості кісткової тканини (підвищення ШПУ, ШОУ, ІЩ, р<0,001).

5. Використання препарату імудон при лікуванні хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом забезпечує виражені позитивні зміни в системі місцевого імунітету за рахунок нормалізації вмісту SIgA (від 0,3790,002 до 0,3430,002 г/л, р<0,001) і лізоцима (від 626,011,19 до 585,221,88 мкг/мл, р<0,001).

6. Доведено клінічна ефективність комбінованого застосування біорезонансної стимуляції та імудону у дітей з хронічним генералізованим катаральним гінгівітом на тлі ревматоїдного артриту під час санаторно-курортного лікування, про що свідчить усунення запальних процесів в тканинах пародонта (РМА – від 14,960,87 до 4,540,42 %, р<0,001), позитивна динамика імунологічних показників (підвищення вмісту Т-лімфоцитів від 49,080,62 до 56,320,96 %, р<0,001; ІРІ – від 1,510,03 до 1,760,04, р<0,001; зниження IgA від 1,990,03 до 1,650,03 г/л, р<0,001) та покращення структурно-функціональних властивостей кісткової тканини (підвищення ІЩ від 59,930,84 до 68,670,60, р<0,001).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В комплексному санаторно-курортному лікуванні хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом рекомендовано використовувати таблетки імудон по 0,05 г для перорального прийому, по 6 таблеток на день протягом 20 днів. Таблетки тримати в роті до повного розчинення.

2. В комплекс обстеження дітей з хронічним генералізованим катаральним гінгівітом на тлі ревматоїдного артриту крім клінічних, лабораторних досліджень необхідно включити проведення ультразвукової денситометрії з метою виявлення структурно-функціональних порушень кісткової тканини і контролю ефективності проводимої терапії.

3. В комплекс санаторно-курортного лікування хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом рекомендовано включити процедури біорезонансної стимуляції на комірцеву зону за стандартною методикою. Для впливу застосовують насадку № 3, режим 1, час впливу від 3 до 5 хвилин, тривалість на кожній позиції 10-30 секунд. Також необхідно вплив на щелепно-лицеву ділянку. В процесі біорезонансного масажу наконечник переміщують від козелка вуха до кута рота кроковими рухами по 1 см. Курс лікування – 10 процедур.

4. З метою корекції загального і місцевого імунітету, а також остеопенічного стану у дітей з хронічним генералізованим катаральним гінгівітом на тлі ревматоїдного артриту в комплексі лікувальних санаторно-курортних заходів рекомендується комбіноване призначення процедур біорезонансної стимуляції і препарату імудон за вказаними методиками.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сысоев Н.П., Каладзе Н.Н. Оценка эффективности местной иммунокоррегирующей терапии препаратом Имудон в комплексном лечении заболеваний пародонта у детей с ревматоидным артритом // Современная стоматология. – 2004. – № 1 (25). – С. 60 – 62. (Автором проведено підбір хворих, їх стоматологічне обстеження, лікування хворих, спостереження за результатами лікування, аналіз та статистична обробка результатів дослідження).

2. Каладзе Н.Н. Состояние иммунного статуса у детей с хроническим генерализованным катаральным гингивитом на фоне ревматоидного артрита // Современная стоматология. – 2005. - № 1 (29). – С. 87 – 89.

3. Текученко Е.В., Каладзе Н.Н. Структурно-функциональное состояние костной системы и тканей пародонта у детей с ревматоидным артритом // Таврический медико-биологический вестник. – 2003. – Т.6, № 1. – С. 134 – 136. (Автором проведено підбір хворих, їх стоматологічне обстеження, аналіз та статистична обробка результатів дослідження).

4. Каладзе Н.Н. Влияние естественных физических факторов на состояние местного иммунитета полости рта при гингивитах у больных ювенильным ревматоидным артритом // Український медичний альманах. – 2004. – Т.7, № 1. – С. 50 – 52.

5. Каладзе Н.Н. Влияние биорезонансной стимуляции на состояние костной ткани и тканей пародонта у детей с ревматоидным артритом // Таврический медико-биологический вестник. – 2004. – Т.7, № 3. – С. 56 – 59.

6. Каладзе Н.Н. Применение сочетанной физио-фармакотерапии в комплексном лечении хронического катарального гингивита у детей с ревматоидным артритом // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2004. – Т.10, № 4. – С. 35 – 37.

7. Деклараційний патент на винахід “Спосіб лікування запальних захворювань тканин пародонта” (№ 66636 А UA від 17.05.2004 р. Бюл. № 5). (Автором проведено підбір хворих, їх стоматологічне обстеження, лікування хворих та спостереження за результатами лікування).

8. Сысоев Н.П., Каладзе Н.Н. Особенности поражения органов и тканей полости рта у детей с ревматоидным артритом / Санаторно-курортная реабилитация детей, пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС: Мат. межд. научно-практич. конференции (Евпатория, 25 – 26 мая 2001 г.) // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2001. – Т.7, № 2. – С. 26.

9. Каладзе Н.Н. Иммунокоррегирующее влияние биорезонансной стимуляции в комплексном лечении заболеваний пародонта // Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти: Тези доповідей наук.-практ. конф. до 25-річчя ФПО КДМУ ім. С.І. Георгієвського (Ялта, 13 – 14 травня 2004 р.). – Сімферополь. – 2004. – С. 171 – 172.

10. Каладзе Н.М. Досвід застосування препарату “Імудон” у комплексному лікуванні захворювань пародонта у дітей з ревматоїдним артритом // Сучасні технології профілактики та лікування в стоматології: Мат. II (IX) з?їзду Асоціації стоматологів України (Київ, 1-4 грудня 2004 р.). – Київ. – 2004. – С. 115 – 116.

АНОТАЦІЯ

Каладзе Н.М. Клініко-імунологічне обґрунтування комплексного лікування хронічного катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом в санаторно-курортних умовах. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.22 - стоматологія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2005.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності лікування хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом в санаторно-курортних умовах, а також питанням обґрунтування та оцінки комплексу лікувальних заходів, спрямованих на лікування цієї патології у даної категорії хворих.

Встановлено, що показники, які характеризують стан тканин пародонта у дітей з ревматоїдним артритом, а також показники загального та місцевого імунного статусу, структурно-функціонального стану кісткової тканини, біохімічні та рентгенологічни показники залежать від ступеня тяжкості ревматоїдного артриту.

Розроблений патогенетично обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів, направлених на запобігання розвитку та подальшого прогресування хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей з ревматоїдним артритом.

Ефективність запропонованих заходів підтверджується результатами клінічних, імунологічних, денситометричних і біохімічних досліджень після курсу лікування.

Ключові слова: гінгівіт, діти, ревматоїдний артрит, імунітет, санаторно-курортне лікування, імудон, біорезонансна стимуляція.

АННОТАЦИЯ

Каладзе Н.Н. Клинико-иммунологическое обоснование комплексного лечения хронического катарального гингивита у детей с ревматоидным артритом в санаторно-курортных условиях. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2005.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности лечения хронического генерализованного катарального гингивита у детей с ревматоидным артритом в санаторно-курортных условиях, а также вопросам обоснования и оценки комплекса лечебных мероприятий, направленных на лечение этой патологии у данной категории больных.

Установлено, что показатели, характеризующие состояние тканей пародонта, у детей с ревматоидным артритом, а также показатели общего и местного иммунного статуса, структурно-функционального состояния костной ткани, биохимические и рентгенологические показатели зависят от степени тяжести ревматоидного артрита.

В результате изучения гигиенического состояния полости рта у обследуемых “хорошее” гигиеническое состояние отмечено у 13 (12,26%) детей, “удовлетворительное” - у 78 (73,59%), “неудовлетворительное” - у 14 (13,21%) и плохое гигиеническое состояние – у 1 (0,94%) человека. Выявлена корреляционная зависимость между гигиеническим состоянием полости рта и индексами, характеризующими состояние тканей пародонта – РМА (r=0,22), КПИ (r=0,44), CPITN (r=0,72).

Изменения иммунного статуса обусловлены возникновением