МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

ЛОХМАТОВА НАТАЛІЯ МИХАЙЛІВНА

УДК 616.311.2-002-053-071:615

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ХРОНІЧНОГО ДИФУЗНОГО КАТАРАЛЬНОГО ГІНГІВІТУ В ДІТЕЙ

ТА ЙОГО КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ

14.01.22 - стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (ректор – доктор медичних наук, професор Ждан В.М.)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ткаченко Павло

Іванович, Українська медична стоматологічна

академія МОЗ України, м. Полтава, завідувач

кафедри дитячої хірургічної стоматології

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук, професор Дичко Євген Никифорович, професор кафедри дитячої стоматології та стоматології інтернів Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України;

– доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дєньга Оксана Василівна, Інститут стоматології АМН України, м. Одеса, завідувачка відділенням дитячої стоматології та ортодонтії.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Інститут стоматології.

Захист відбудеться “17”травня_2005 року об 11-30_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий “14” квітня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Дев’яткіна Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У наш час проблема захворювань пародонта в дітей є однією з основних для сучасної стоматології. Наукові дослідження довели, що початкові патологічні зміни при хронічному катаральному гінгівіті без своєчасного лікування в дітей призводять до важких форм пародонтиту в дорослому віці (Н.Ф. Данилевський и соавт., 1981; И.С. Мащенко, 1990; А.С. Григорян, 1999; А.С. Григорьян и соавт., 2002).

Вивченням питань патогенезу та клінічного перебігу захворювань пародонта в дітей різного віку присвячена велика кількість наукових праць (О.Г. Кукина, 1995; І.І. Самойленко, 1995; Т.Ю. Лисак, 1996; Г.В. Гірчак, 2000; О.В. Крижалко, 2001; Т.О. Майборода, 2002; О.В.Деньга, И.А.Спичка 2003). Необхідність пошуку нових методів діагностики, диференційованих підходів у лікуванні викликана високим поширенням цієї патології в дітей та підлітків у світі в цілому (80% за даними ВООЗ, 1980) та помітною тенденцією до зростання їх кількості в Україні - 60-99% (Л.О. Хоменко та співав., 1995; О.В.Деньга и соавт., 2003).

На сьогоднішній день не викликає сумнівів участь у патогенезі запальних захворювань пародонта імунних механізмів. Клініко-імунологічна характеристика стану ротової порожнини в дітей вивчалася шляхом дослідження різних середовищ організму: крові (О.О.Бабіна, 2000; І.М. Голубєва, 2001), периферійної крові пародонта (О.В. Крижалко, 2001), ротової рідини (Т.Ю. Лисак, 1996; О.О. Бабіна, 2000; І.Л. Маковка, 2001), буккального епітелію (Л.В. Анісімова, 2000; А.С.Йолдошхонова, З.М. Маматкулова, 2003). Однак, необхідним та очевидним стає вивчення імунних реакцій у locus morbi, тобто локального імунітету, що надає можливість отримати інформацію про імуноцити, які мають безпосереднє відношення до захворювання (І. М. Ткаченко, 2003).

У багатьох публікаціях останнього десятиріччя на підставі узагальнення імунологічних досліджень склалася єдина загальна думка про необхідність застосування препаратів, які впливають на активність імунної системи на рівні організму й порожнини рота (А.И.Рыбаков и соавт., 1996; Л.М. Цепов, Л.Ю. Орехова, 1999; И.С. Мащенко и соавт., 2002; В.Ф. Куцевляк, 2003). Між тим, питання стосовно використання імунокорегуючої терапії в комплексному лікуванні хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей на підставі врахування результатів імуногістохімічних досліджень ясен залишається відкритим. Вивчення цього аспекту проблеми і визначає актуальність досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідних тем Української медичної стоматологічної академії МОЗ України “Механізми пошкодження зубо-щелепної системи, резистентність організму і обґрунтування засобів профілактики, терапії і реабілітації основних стоматологічних захворювань” (державний реєстраційний № 01970018550) та “Імунні взаємодії в слизовій оболонці порожнини рота і їх роль в патогенезі стоматологічних захворювань” (державний реєстраційний №0100U000389). Автор є безпосереднім виконавцем фрагментів наукових досліджень.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності лікування хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей шляхом використання комплексної терапії, розробленої з урахуванням клінічних проявів захворювання і стану клітинних факторів імунітету ясен.

У відповідності з метою були поставлені наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкти дослідження - стан тканин пародонта та клітинних факторів локального імунітету ясен при хронічному дифузному катаральному гінгівіті в дітей.

Предмет дослідження – ефективність комплексного лікування хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей на підставі використання препаратів ”Декасану” та “Лісобакту”.

Методи дослідження: загальноклінічні методи дослідження застосовувалися для вивчення стану тканин пародонта у практично здорових дітей та хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт до і після лікування, та оцінки ефективності застосування запропонованого способу медикаментозного впливу;

морфологічні та імуногістохімічні методи дослідження ясенних сосочків у практично здорових дітей і хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт до та після лікування використовувалися для встановлення кількісних характеристик клітинних факторів локального імунітету;

статистичні методи використовувалися для обробки отриманих результатів дослідження, за допомогою кореляційного статистичного аналізу встановлені клініко-імунологічні паралелі між імунологічними змінами та вибором методу лікування.

Наукова новизна. Отримано нові результати про кількість, розподіл, локалізацію HLA-DR+, CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, імуноцитів у межах епітелію та власне слизової оболонки інтактних ясен та при хронічному дифузному катаральному гінгівіті в дітей і підлітків віком від 12 до 16 років.

Використаний новий сучасний метод імуногістохімічних досліджень надав можливість визначити вплив лікувальних засобів на стан локального імунітету.

На підставі клініко-імунологічних показників доведено необхідність вибору способу комплексного лікування хронічного дифузного катарального гінгівіту з урахуванням стану локального імунітету слизової оболонки порожнини рота.

Обґрунтована і апробована в клініці комплексна терапія хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей з поєднаним використанням „Декасану” та „Лісобакту”, яка спрямована на запобігання прогресування захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені клініко-лабораторні дослідження мають теоретичне і практичне значення в терапевтичній стоматології, зокрема, в стоматології дитячого віку. Запропоновано та впроваджено в практику охорони здоров’я удосконалений спосіб лікування хронічного катарального гінгівіту в дітей (інформаційний лист № 245-2003), який дозволяє скоротити терміни лікування й покращити стан гігієни порожнини рота, подовжити період ремісії та зменшити число рецидивів.

Отримані в ході виконання даної роботи результати реалізуються на практиці в дитячій міській клінічній стоматологічній поліклініці м. Полтави, міській дитячій клінічній лікарні №23 м. Харкова, міській дитячій стоматологічній поліклініці №2 м. Дніпропетровська, Донецького міжобласного центру дитячої щелепно-лицевої хірургії. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі терапевтичної стоматології і на кафедрі дитячої стоматології Дніпропетровської державної медичної академії, кафедрі хірургічної стоматології та на кафедрі стоматології дитячого віку Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача в розробку нових наукових результатів. Автором особисто визначена мета й задачі дослідження, проведено патентно-інформаційний пошук та проаналізована наукова література з проблеми, що досліджується. Під керівництвом наукового керівника виконувались клінічні дослідження, лікування хворих на базі дитячої міської клінічної стоматологічної поліклініки м. Полтави, забір біоптатів для імуногістохімічного та гістологічного дослідження, які проводилися на базі Центральної науково-дослідної лабораторії УМСА. Самостійно зроблена статистична обробка отриманих результатів, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації. У працях, що опубліковані в співавторстві, особистий внесок визначається рівномірною долею участі всіх співавторів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на обласній науково-практичній конференції “Профілактика стоматологічних захворювань в залежності від факторів ризику і віку дитини” (м. Полтава, 1999); на обласній науково-практичній конференції “Сьогодення дитячої стоматології” (м. Полтава, 2001); на міжнародній конференції “Вітчизняна стоматологія на рубежу століть (традиції, проблеми та перспективи розвитку)”, присвяченій 80-річчю УМСА (м. Полтава, 2001); на обласній науково-практичній конференції “Сучасні аспекти профілактики стоматологічних захворювань у дітей” (м. Полтава, 2002); на науково-практичній конференції “Современные принципы диагностики и лечения в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии”, присвяченій 25-річчю стоматологічного факультету ХДМУ (м. Харків, 2003); на обласній науково-практичній конференції “Основні аспекти виконання програми профілактики і лікування стоматологічних захворювань на 2002-2007 роки в Полтавській області” (м. Полтава, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 робіт, із них 4 статті в журналах, ліцензованих ВАК України (1–самостійна, 3–у співавторстві), 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 162 сторінках залікового машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, опису об’єктів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, який містить 284 джерел, із них 230 авторів країн СНД і 54 іноземних. Робота ілюстрована 21 таблицями, 42 малюнками і 2 виписками з історії хвороб.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 53 дітей віком від 12 до 16 років, які первинно звернулися за допомогою в дитячу міську клінічну стоматологічну поліклініку м. Полтави, де їм було проведене комплексне стоматологічне обстеження та лікування з приводу хронічного дифузного катарального гінгівіту (ХДКГ). За даними педіатричного огляду ці діти були практично здорові, останні 2 місяці не хворіли гострими інфекційними захворюваннями, не вживали ліків. Склад основної групи однорідний за віком та статтю (хлопчиків – 28, і дівчаток – 25), яка була розподілена в залежності від застосованого способу лікування на контрольну (27 осіб) та досліджувану (26 осіб) групи.

Групу порівняння склали 26 дітей (12 хлопчиків і 14 дівчаток), з інтактним пародонтом без фонової патології (І-ІІ груп здоров’я) у віці від 12 до 16 років, які звернулися у дитячу міську стоматологічну поліклініку м. Полтави з метою контрольного огляду або тому, що потребували хірургічного втручання у фронтальній ділянці нижньої щелепи за ортодонтичними показаннями.

При встановленні діагнозу використовували класифікацію хвороб пародонта М. Ф. Данилевського (1994).

Огляд хворого, порожнини рота й інструментальне обстеження проводили за допомогою загальноприйнятих методів. Гігієнічний стан порожнини рота визначали за допомогою гігієнічних індексів: Green-Vermillion (1964) та Silness-Loe (1967). Для визначення стану тканин пародонта застосовували папілярно-маргинально-альвеолярний індекс РМА (G.Parma, 1960), індекс гінгівіту Silness-Loe (1964, 1967), комплексний періодонтальний індекс (КПІ, Леус П. А., 1987), а також проба Писарєва-Шилера.

Для встановлення характеру змін в альвеолярному відросту при ХДКГ проводили рентгенологічне дослідження внутрішньоротовим методом у фронтальній ділянці нижньої щелепи. Диференціювали зміни кісткової тканини пародонта згідно рекомендацій І.Є.Сергєєвої (1994).

Гістологічне та імуногістохімічне дослідження проводили на серійних кріостатних зрізах, які виготовляли з біоптатів ясенних сосочків обсягом 2мм3, що забиралися під провідниковою анестезією (Sol. Lidocaini 2% 1,5-2,0 ml) у 8 осіб групи порівняння. У пацієнтів з ХДКГ (24 осіб) матеріал забирали до та після проведення лікування, під інфільтраційною анестезією (Sol. Lidocaini 2% 0,5 ml). Матеріал забирали з дозволу етичної комісії УМСА, без шкоди для здоров’я і з погодженням батьків дітей.

Із кожної серії зрізів один фарбували гематоксилін-еозином за загальноприйнятою методикою [В.В. Меншиков, 1987] з метою подальшого порівняння гістоархітектоніки і характеру розташування, чисельності імунних клітин, визначених при імуногістохімічному дослідженні.

Оцінку стану локального імунітету ясен проводили за допомогою модифікованого імуногістохімічного метода [І.П. Кайдашев і співав., 2002]. Визначення субпопуляційних маркерів імуноцитів слизової оболонки робили непрямим біотин-екстравідин-пероксидазним методом. В якості первинних антитіл використовували: HLA-DR, CD20, СD3, CD4, CD8 (“Сорбент”, Росія). Локалізацію первинних антитіл виявляли за допомогою біотинілірованих антитіл і екстравідин-пероксидазного комплексу (EXTRA-2 1 kit Lot 87H4885, Sigma, USA) [І.П. Кайдашев, В.І. Шинкевич, 2002].

Підрахунок позитивно забарвлених клітин (імунореактивних) проводили за допомогою мікроскопа (“ЛЮМАМ-Р11”, Росія) у межах епітелію в розрахунку на 100 епітеліоцитів по всій товщі шару, визначали типові місця локалізації; у власній пластинці клітини підраховували на стандартну площу, яка дорівнювала 100 епітеліоцитів [І.П. Кайдашев, 2002], оцінювали характер розташування клітин.

До комплексного лікування у 53 дітей, хворих на ХДКГ, входило: професійна гігієна порожнини рота, гігієнічне навчання і виховання, санація порожнини рота, пальцьовий масаж ясен. Залежно від складу лікувальних заходів вони були розділені на дві клінічні групи: у 1-й групі (контрольній) лікування проводилось тільки зі застосуванням “Декасану”, у 2-й групі (досліджуваній) – із застосуванням “Декасану” та“Лісобакту”. Групи дітей були близькими за статево-віковими ознаками і станом тканин пародонта.

Ефективність комплексу лікувальних заходів оцінювали за даними клінічних та імунологічних досліджень, що проводилися до і після лікування та клінічного обстеження через 6-7 місяців.

Для статистичної оцінки отриманого матеріалу застосовувалися метод варіаційної статистики з використанням критерію t Стьюдента та непараметричні методи стандартних статистичних пакетів програми (STATISTICA). Відміни між групами встановлювали за допомогою обчислення Х-критерія Ван-дер-Вердена, Kruskal-Wallis ANOVA & Median Test, ANOVA/MANOVA, програми STATISTICA. Взаємовідносини між показниками визначали за допомогою непараметричного кореляційного аналізу із розрахунком r-критерію Спірмена, а також за допомогою дисперсійних аналізів: кластерного та факторного (пакетів Spearman Rank Order Correlation, K-means Сlustering, Factor analysis програми STATISTICA) [Л.З. Румшинский, 1971].

Результати власних досліджень. Одержані дані про гігієнічний стан порожнини рота, як у дітей з інтактним пародонтом, так і у хворих на ХДКГ, свідчили про його низький рівень. Аналіз даних опитування встановив, що регулярний догляд частіше здійснюють діти з інтактним пародонтом (69,23%), ніж хворі на ХДКГ (41,5%). Рівень знань щодо раціонального гігієнічного догляду за порожниною рота у всіх дітей був низьким. Треба відмітити, що значення гігієнічних індексів у дітей з ХДКГ вище, ніж у практично здорових, що вказує на утруднення проведення догляду при наявності запалення пародонту, що, у свою чергу, призводить до виникнення “порочного кола”.

Результати клінічних спостережень та їх статистична обробка дозволили встановити залежність ступеня запалення пародонту від стану гігієни: зі збільшенням ГІ зростають значення пародонтологічних індексів. Так, у дітей, що регулярно чистили зуби, індекс РМА становив 29,7±1,08%, не регулярно – 36,44±1,43% (p<0,005), взагалі не чистили – 39,52±1,7% (p<0,001). Середнє значення індексу РМА для групи спостереження складало 34,07±0,96%. Статистично значимих відмінностей ступеню запальних явищ в залежності від статті (РМА - 35,5±0,98% у хлопчиків та 33,8±1,1% у дівчаток) не визначалося.

Аналогічна тенденція спостерігається в динаміці індексу гінгівіту Silness-Loe, який характеризує ступінь запалення. Так, у дітей, які регулярно проводили гігієну порожнини рота, індекс гінгівіту Silness-Loe становив 1,21±0,09 бала, не регулярно - 1,69±0,1 (p<0,05) бала, взагалі не проводили 2,14±0,13 (p<0,01) бала. Середнє значення індексу гінгівіту Silness-Loe в основній групи складало 1,76±0,1 бала.

Аналіз опитування хворих на ХДКГ показав, що кровоточивість ясен є найбільш тривожним симптомом захворювання, який відмічали всі діти. Просліджувалося підвищення індексу кровоточивості з погіршенням гігієни порожнини рота: при регулярному догляді він становив 1,27±0,1 бала, не регулярному – 1,5±0,11 бала, без догляду - 1,62±0,18 бала, що в середньому становило 1,36±0,06 бала.

Дослідження морфологічної будови інтактного ясенного сосочку, показало, що стан слизової оболонки відповідав показникам норми. В результаті імуногістохімічного дослідження встановлено, що HLA-DR+ клітини були розташовані в шипуватому шарі, де мали чисельні відростки, орієнтовані переважно уздовж поверхні епітелію. По мірі наближення до базальної мембрани клітини втрачали відростки. Ці морфологічні зміни віддзеркалюють траєкторію руху HLA-DR+ антигенпрезентуючих клітини, які в слизовій оболонці порожнини рота представлені клітинами Лангерганса.

Аналіз розташування CD3+ клітин показав, що ця популяція не чисельна і представлена поодинокими клітинами, розташованими в межах базального та прилеглому шипуватому шарах та у власній пластинці поблизу базальної мембрани. Розташування і кількість CD4+ клітин, в цілому, відповідало CD3+ клітинам, в той же час CD8+ клітини локалізувалися переважно в проекції верхівок сосочків в базальному та прилеглому шипуватому шарах. За визначенням CD20+ клітини були поодинокі і рідко виявлялися в базальному та шипуватому шарах, частіше – в глибоких відділах власне слизової оболонки.

При гістологічному дослідженні біоптатів ясен дітей, хворих на ХДКГ, нами виявлені прояви вакуольної дистрофії епітелію (в 25% – балануюча дистрофія), паракератоз (88%), набряк та круглоклітинна інфільтрація власної пластинки слизової оболонки (75%).

В результаті імуногістохімічного дослідження встановлено, що HLA-DR+ клітини за умов захворювання активно мігрували з власної пластинки слизової до епітелію, що підтверджувалось вірогідним (р<0,05) зростанням їх кількості в епітелії та зменшенням у власній пластинці. Кількість CD3+ клітин епітелію при ХДКГ була вірогідно вища за кількість в інтактному епітелії і склала найбільш чисельну популяцію. У власній пластинці вірогідних (р=0,058) змін не спостерігалось, але існувала тенденція до зниження. Підрахунок CD4+ клітин в біоптатах хворих на ХДКГ показав вірогідне (р<0,05) зменшення кількості цих клітин як в епітелії, так і у власній пластинці. Відомо, що CD4+ клітини виконують регуляторні та хелперні функції. Отже, можна припустити, що за умов ХДКГ порушується регуляторний потенціал CD4+ клітин. Натомість спостерігали перерозподіл CD8+ клітин, при якому на тлі помірного зниження їх кількості у власній пластинці зростала присутність в епітелії. CD8+ клітини виконують переважно ефекторні/цитотоксичні функції, і їх накопичення в епітелії свідчить про залучення цих клітин до імунної відповіді саме у межах епітелію. При дослідженні вмісту CD20+ клітин відмічено, що їх кількість практично не змінювалась.

Проведений кореляційний аналіз із розрахунком коефіцієнта Спірмена, дозволив підтвердити наші припущення щодо закономірності процесів: виявлені позитивні кореляційні зв’язки між кількісними показниками CD3 – CD20, а також HLA-DR – CD4 та HLA-DR – CD20. Встановлено зв’язок між змінами кількості імуноцитів та морфологічним станом епітелію, які підтвердили результати непараметричної кореляційної обробки Kendall Tau Correlations і показали, що CD3+, CD8+ і HLA-DR+ клітини були основними інфільтруючими імунними клітинами при ХДКГ. Таким чином, процеси які відбуваються в тканинах ясен при ХДКГ, відповідають імунній відповіді цитотоксичного типу, що безперечно вказує на необхідність застосування засобів, дія яких спрямована на усунення мікробного фактору. Такі властивості притаманні представнику групи антисептиків – вітчизняному препарату „Декасан”.

Після проведення лікувальних заходів з використанням „Декасану” у всіх дітей в контрольній групі було клінічно відмічено купування запального процесу, що підтверджується даними клінічного обстеження: спостерігалось вірогідне зниження індексу Green-Vermillion до 0,33±0,56 бала та індексу напластувань Silness-Loe до 0,27±0,05 бала. Про позитивний вплив терапії на перебіг ХДКГ свідчить вірогідне (р<0,05) зниження пародонтологічних індексів, зникнення кровоточивості ясен. Так, їх значення становили: РМА–5,75±0,56%, індекс гінгівіту Silness-Loe – 0,29±0,05 бала, індекс кровоточивості – 0,15±0,07 бала. Тривалість курсу становила 6,38±0,11 днів. Катамнестичне спостереження за хворими протягом півроку виявило, що стійка клінічна ремісія визначалася у 65,2% випадків, а кількість рецидивів склала 34,8%.

У результаті застосування терапії із включенням антисептичного препарату “Декасан” морфологічні дослідження продемонстрували покращення стану слизової оболонки порожнини рота: зменшилась кількість клітин з ознаками вакуольної дистрофії та ступень набряку власної пластинки при збереженні невеликих груп круглих інфільтруючих клітин.

Результати імуногістохімічного дослідження показали позитивну динаміку показників локального імунітету слизової оболонки. Так, кількість HLA-DR+ клітин в епітелії поверталась до значень близьких до неушкодженої слизової оболонки, проте у власній пластинці їх число знизилося порівняно з показниками до лікування. На наш погляд, це відображає зниження антигенного навантаження на епітелій.

Одночасно з цим спостерігалось зниження кількості CD3+ клітин як в епітелії, так і у власній пластинці ясен, як по відношенню стану до лікування, так і до ситуації в інтактній слизовій оболонці здорових дітей. Подібні зміни були характерними як для CD4+ , так і CD8+ клітин.

Таким чином, традиційна терапія з використанням антисептичного препарату “Декасан” призвела до вірогідного (р<0,05) відновлення як морфологічного, так і імунологічного стану ясен при ХДКГ, що підтверджується вірогідним (р<0,05) кореляційним зв’язком провідних імунологічних показників як з гігієнічним індексом Green- Vermillion, так і з індексом РМА. Цей факт ще раз доводить провідну роль ланцюгу: мікроорганізми ротової порожнини –– стан епітелію –– локальний імунітет в патогенезі ХДКГ.

Однак, зменшення кількості провідних імуноцитів– HLA-DR+, CD3+, CD4+, CD8+ клітин після використання “Декасану”, в порівнянні зі станом інтактної слизової оболонки здорових осіб, зумовлює нестійку ремісію ХДКГ, що потребує введення до комплексу лікувальних заходів препарату, який надає можливість адекватно відкорегувати імунологічні показники. Таким препаратом є “Лісобакт” на основі природного лізоциму, який розщеплює мікроорганізми і сприяє утворенню ендогенних імуномодуляторів – мурамілпептидів.

У результаті комплексного лікування ХДКГ з одночасним застосуванням ”Декасану“ та “Лісобакту” в групі дослідження отримані позитивні результати: покращення рівня гігієни порожнини рота (індекс Green-Vermillion –0,27±0,05 бала, індекс напластувань Silness-Loe – 0,20±0,03 бала (p<0,01) та вірогідне зменшення рівня запальних явищ (РМА–3,8±0,44%, індексу гінгівіту Silness-Loe до 0,14±0,02 бала, індексу кровоточивості до 0,07±0,05 бала (p<0,01), що було вірогідно (р<0,05) нижче у порівняння з показниками контрольної групи. Цей факт вказує на перевагу запропонованого комплексного методу лікування. Тривалість курсу становила 5,2±0,12 днів, що було вірогідно (р<0,05) менше, ніж у контрольній групі на 1,18±0,11 днів.

На користь запропонованого методу лікування свідчать результати катамнестичного спостереження протягом півроку, які виявили стійку клінічну ремісію у переважної більшості дітей (85%), скорочення кількості загострень до 15%, тобто в 2,2 рази в порівнянні з контрольною групою.

Комплексне лікування ХДКГ з використанням “Декасану” та імуномодулюючого препарату “Лісобакт” призвело до значного покращення морфологічного стану ясен: зникли прояви паракератозу, спостерігалась відсутність виражених дистрофічних ушкоджень епітеліоцитів.

Аналіз результатів імуногістохімічного дослідження біоптатів ясенних сосочків дітей після лікування показав нормалізацію показників локального імунітету. Дуже важливим було те, що на тлі вираженого покращення клінічного стану слизової оболонки зростала інфільтрація HLA-DR+ клітинами, що кардинально відрізняло ситуацію у цих пацієнтів від контрольної групи. Кількість CD3+, CD4+ та CD8+ клітин наближалась до значень, притаманних яснам здорових осіб.

Таким чином, додаткове включення до комплексної терапії препарату “Лісобакт” призвело до принципових кількісних змін імунологічних показників в яснах при ХДКГ. Враховуючи механізм дії лізоциму, можна із значною вірогідністю трактувати ці зміни як поновлення антигенної стимуляції нежиттєздатними мікроорганізмами та їх компонентами, що доводить імуностимулюючий ефект препарату. Ці дані підтверджуються за рахунок скорочення термінів лікування, подовженням ремісії, зменшенням кількості загострень ХДКГ у дітей, яким було застосовано комплексне лікування.

Отже, ХДКГ є захворюванням в етіології якого одну з провідних ролей відіграє мікробний фактор. Під дією мікробних патогенів порушується бар’єрна функція епітелію і індукуються імунологічні реакції в слизовій оболонці, основні ефекторні процеси розгортаються в межах епітелію, і в них беруть участь HLA-DR+, CD3+, CD4+, CD8+ клітини. Саме ці особливості обумовлюють зворотність цих патологічних змін при застосуванні етіотропної терапії (антисептичний препарат „Декасан”). Однак, використання виключно антисептичних препаратів призводить до різкого зменшення ступеня антигенної імуностимуляції. Тому доцільним є включення до комплексної терапії ХДКГ у дітей препарату “Лісобакт”, що призводить до природної імуностимуляції, яка викликає відновлення стану локального імунітету в тканинах ясен, таким чином забезпечуючи високий лікувальний ефект.

ВИСНОВКИ

На підставі вивчення клінічних проявів та визначення стану клітинних факторів імунітету в тканинах ясен дітей, хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт, шляхом визначення кількісних характеристик імуноцитів розроблений та науково обґрунтований спосіб комплексного лікування захворювання.

1. Визначений низькій рівень гігієни порожнини рота у дітей, хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт, в порівнянні з практично здоровими, що характеризує не лише якість гігієнічного догляду, а також віддзеркалює стан тканин пародонту (індекс РМА - 34,07±0,96%, індекс гінгівіт Silness-Loe - 1,76±0,1 бала, індекс кровоточивості – 1,36±0,06 бала).

2. Отримані результати імуногістохімічного дослідження біоптатів ясенних сосочків дітей, хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт, показали посилене захоплення антигенів дендритними клітинами, включення CD8+ Т-клітинної відповіді на тлі зниження регулюючої хелперной функції, що виявлялося вірогідним (р<0,05) збільшенням кількості CD8+ клітин в епітелії, їх скупченням навколо дефектів і зменшенням (р<0,05) кількості CD4+ клітин у слизовій оболонці.

3. Визначений кореляційний зв’язок між клінічними показниками та характером імунологічних реакцій у дітей, хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт, вказує на порушення бар’єрної функції епітелію та індукцію в слизовій оболонці імунної відповіді цитотоксичного типу.

4. Після проведеного лікування дітей, хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт, із застосуванням антисептичного препарату “Декасан”, через 6,38±0,11 днів по досягненню клінічного одужання, показники локального імунітету в тканинах ясен не досягали значень норми, що підтверджувалося вірогідним (р<0,05) зменшенням кількості HLA-DR+ власне слизової оболонки, CD3+, СD4+ клітин епітеліального шару. Виявлені порушення вказують на значимі розлади локального імунітету та вірогідну роль в цьому імуноцитів.

5. При лікуванні хронічного дифузного катарального гінгівіту з одночасним застосуванням “Декасану” та “Лісобакту” вже через 5,2±0,12 днів спостерігалось клінічне одужання з вірогідною (р<0,05) нормалізацією числа HLA-DR+, CD3+, CD4+, CD8+ клітин, що констатує факт відновлення стану локального імунітету в тканинах ясен.

6. На підставі отриманих результатів обґрунтована перспективність впровадження у клініку комплексного лікування, яке передбачає сумісне використання препаратів антибактеріальної та імуномодулюючої дії, що за рахунок нормалізації показників стану локального імунітету ясен позитивно впливає на клінічний перебіг хронічного дифузного катарального гінгівіту у дітей, скорочує строки лікування на 1,18±0,11днів, зменшує в 2,2 рази кількість рецидивів, сприяє розвитку стійкої ремісії (протягом півроку у 85% пацієнтів).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У сумнівних клінічних випадках доцільне застосування імуногістохімічного дослідження біоптатів ясенних сосочків у дітей, хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт, яке надає можливість об’єктивно оцінити стан локального імунітету, призначити оптимальний обсяг лікувально-профілактичних заходів і спрогнозувати подальший перебіг захворювання.

2. Обов’язковими складовими компонентами комплексного лікування хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей повинні бути професійна гігієна порожнини рота, гігієнічне навчання і виховання, санація порожнини рота.

3. З метою усунення мікробного фактора при лікуванні хронічного дифузного катарального гінгівіту слід місцево застосовувати антисептик “Декасан” як препарат вибору (3 рази по 5 хвилин протягом 5-6 днів).

4. Доцільним є додаткове використання під час комплексного лікування хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей “Лісобакту”, по 2 таблетки 3 рази на день до повного розсмоктування в порожнині рота протягом 5-6 днів, з метою нормалізації локального імунітету слизової оболонки порожнини рота.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ткаченко П.І., Лохматова Н.М., Шинкевич В.І. Імунологічний апарат слизової оболонки порожнини рота: сучасний стан питання // Вісник стоматології. –2002. – №4. – С. 130-134. Здобувачем особисто проведений пошук та аналіз літературних джерел і узагальнені результати дослиджень.

2. Ткаченко П.И., Кайдашев И.П., Лохматова Н М, Рябенко В.В., Шинкевич В.И. Состояние иммунологического аппарата десны у детей с хроническим катаральним гингивитом // Современная стоматология. – 2002. – №4(20). – С .39-42. Здобувач особисто проводила підбір хворих, забір матеріалу для імуногістохімічного дослідження, аналіз та узагальнення результатів.

3. Ткаченко П.І., Лохматова Н.М., Шинкевич В.І.,Кайдашев І.П. Клініко-імунологічне обґрунтування диференційованого підходу до лікування хронічного генералізованого катарального гінгівіту у дітей // Вісник стоматології. – 2004. – №3(44).– С. 82-88. Здобувач особисто проводила підбір та лікування хворих, забір матеріалу для імуногістохімічного дослідження, статистичну обробку, аналіз та узагальнення результатів.

4. Лохматова Н.М. Клініко-імунологічна ефективність “Лісобакту” в лікуванні хронічного дифузного катарального гінгівіту у дітей // Український стоматологічний альманах. – 2004. – №3-4. – С. 63-67.

5. Ткаченко П.І., Лохматова Н. М. Імунологічний апарат ясен у дітей при хронічному катаральному гінгівіті // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологи:Сб. науч. тр. – Харьков: ХГМУ, 2003. – Вып. 6. – С.195. Здобувач особисто проводила підбір хворих, забір матеріалу для імуногістохімічного дослідження, узагальнення результатів.

6. Лохматова Н.М. Застосування антисептика „Декасан” у дітей у разі лікування хронічного катарального гінгівіту // Матеріали ІІ(ІХ) з’їзду Асоціації стоматологів України „Сучасні технології профілактики та лікування в стоматології”. – Київ: Книга плюс, 2004. – С.112-113.

АНОТАЦІЯ

Лохматова Н.М. Клініко-імунологічна характеристика хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей та його комплексне лікування. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. –Українська медична стоматологічна академія МОЗ України. – Полтава, 2005.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей. У результаті імуногістохімічного дослідження отримані нові результати про кількість, розподіл, локалізацію HLA-DR+, CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ клітин у межах епітелію та власне слизової оболонки інтактних ясен та при хронічному дифузному катаральному гінгівіті в дітей і підлітків віком від 12 до 16 років, які надали можливість визначити стан локального імунітету, що дозволило встановити цитотоксичний тип імунної відповіді.

Результати клінічного, морфологічного та імуногістохімічного дослідження після застосованого лікування із використанням місцевого антисептика “Декасан” показали недостатність виключно антимікробного направлення терапії, що підтвердило часткове збереження морфологічних ознак запалення, зменшення кількості провідних імуноцитів– HLA-DR+, CD3+, CD4+, CD8+ клітин, в порівнянні зі станом інтактної слизовою здорових осіб.

Включення до комплексної терапії препарату “Лісобакт” дозволило досягти високого терапевтичного ефекту лікування. Спостерігалось відновлення морфологічної структури та стану локального імунітету ясен, що підтвердило скорочення строків лікування на 1,18±0,11днів, зменшення в 2,2 рази кількість рецидивів, розвиток стійкої ремісії (протягом півроку у 85% пацієнтів) хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей.

Ключеві слова: діти, гінгівіт, локальний імунітет, лікування.

АННОТАЦИЯ

Лохматова Н.М. Клинико-иммунологическая характеристика хронического диффузного катарального гингивита у детей и его комплексное лечение. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Украинская медицинская стоматологическая академия МЗ Украины. – Полтава, 2005.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечения хронического диффузного катарального гингивита у детей, путем использования комплексной терапии разработанной с учетом клинических проявлений заболевания и состояния клеточных факторов иммунитета десны.

Результаты клинической работы получены при обследовании 26 практически здоровых детей в возрасте от 12 до 16 лет с интактным пародонтом, которые составили группу сравнения, и 53 детей того же возраста с хроническим диффузным катаральным гингивитом непосредственно до и после, а также через 6-7 месяцев после лечения, которые составили основную группу. Для решения поставленных заданий проведены клиническое обследование выше обозначенных групп наблюдения, морфологические и иммуногистохимические исследования биоптатов десневых сосочков.

Стоматологическое обследование показало низкий уровень гигиены полости рта у всех обследованных детей. Выявленная зависимость наличия воспалительных явлений в десне от регулярности и качества ухода указывают на возникновение “порочного круга”.

Впервые в результате иммуногистохимического исследования биоптатов десневых сосочков детей с интактным пародонтом были установлены локализация и количественные характеристики HLA-DR+, CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ клеток. Результаты морфологического исследования биоптатов десневых сосочков детей с хроническим диффузным катаральным гингивитом показали наличие в эпителии признаков паракератоза (88%), вакуольной дистрофии (25%), в собственно слизистой оболочке – отека и круглоклеточной инфильтрации (75%). Иммуногистохимическое исследование выявило усиление захвата антигенов дендритными клетками, что свидетельствовало об их интенсивном прибытии в слизистую оболочку. Отмечалось включение CD8+ Т-клеточного ответа на фоне снижения регуляторной хелперной функции, что проявлялось в увеличении количества CD8+ клеток, их скоплении вокруг дефектов эпителия и уменьшении количества CD4+ клеток. Таким образом, процессы, происходящие в тканях десны при хроническом диффузном катаральном гингивите, соответствовали иммунному ответу цитотоксического типа, который возникает в результате воздействия микробного фактора.

Полученные данные обосновали выбор лечебных мероприятий с использованием антисептика “Декасан” у 27 детей с хроническим диффузным катаральным гингивитом, которые составили контрольную группу. Клинические показатели, полученные по окончанию лечения, продолжительность которого составляла в среднем 6,38±0,11 дней, свидетельствовали о выздоровлении, но при этом результаты морфологического и иммуногистохимического исследования констатировали частичное сохранение признаков воспаления. Так, количество HLA-DR+ клеток в эпителии вернулось к уровню значений неповрежденной слизистой оболочки, в тоже время в собственной пластинке их число стало меньше, чем до лечения. При этом наблюдалось снижение количества CD3+ клеток, как в эпителии, так и в собственной пластинке, относительно показателей до лечения и в сравнении с ситуацией в интактной десне практически здоровых детей. Подобные изменения были характерны для CD4+ и CD8+ клеток. Таким образом, лечение хронического диффузного катарального гингивита с использованием антисептика “Декасан” привело к снижению уровня индукции и развитию эффекторных процессов локального иммунного ответа. В дальнейшем это обусловило развитие нестойкой ремиссии заболевания: в течение 6-7 месяцев у 34,8% пациентов регистрировалось обострения.

С целью эффективного восстановления локального иммунитета у 26 детей с хроническим диффузным катаральным гингивитом, которые составили группу исследования, было проведено комплексное лечение с применением препарата “Лисобакт” для которого характерны иммуномодулирующие свойства. Исследования, проведенные по окончанию лечения, которое длилось в среднем 5,2±0,12 дней, установили выраженный позитивный клинический эффект: стойкая ремиссия прослеживалась на протяжении 6-7 месяцев у 85% больных, количество рецидивов сократилось до 15%, что было меньше по сравнению с контрольной группой детей в 2,2 раза. Данные факты подтверждены результатами морфологических, иммуногистохимических исследований биоптатов десневых сосочков, которые выявили восстановление морфологических структур и локального иммунитета, что проявилось увеличением инфильтрации слизистой оболочки HLA-DR+ клетками, восстановлением количества CD3+, CD4+, CD8+ клеток до показателей нормы.

Таким образом, полученные данные обосновывают целесообразность дополнительного включения в комплексную терапию хронического диффузного катарального гингивита у детей препарата “Лисобакт”, который путем естественной иммуностимуляции приводит к восстановлению локального иммунитета десен обеспечивая высокий лечебный эффект.

Ключевые слова: дети, гингивит, локальный иммунитет, лечение.

SUMMARY

Lohmatova N.M. Clinical-immunological characteristics and complex treatment of chronic diffuse catarrhal gingivitis in children. – Manuscript.

Dissertation on the gaining the science degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.22 – stomatology. – Ukrainian medical stomatological academy. – Poltava, 2005.

Dissertation describes questions of raising the treatment effectiveness of chronic diffuse catarrhal gingivitis in children. As a result of immune-hysthochemic investigation we have received the new results in amount, distribution, localization HLA-DR+, CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ cells in epithelium measures and own mucosal membrane of healthy gums and in chronic diffuse catarrhal gingivitis in children and adolescents of 12-16 years old, which give a possibility to determine the local immunity stage and allow to determine the cytotoxic type of immune answer.

Clinical, morphological and immunehystochemic investigations results after applied treatment with the use of local antiseptic “Dekasan” shows the insufficiency only antimicrobial way of therapy, that confirm of partially saving of morphological inflammation features, low the amount of guide immunocytes – HLA-DR+, CD3+, CD4+, CD8+ cells, in compare with healthy mucosa.

Including medication “Lysobact” in complex therapy allow to get the high therapeutic treatment effect. It observed the renew of morphological structure and gum local immunity stage, that confirm of treatment term shorting in 1,18±0,11 days, 2,2 one lower amount recidives, steady remission develop (within half a year in 85% patients) of chronic diffuse catarrhal gingivitis in children.

Key words: children, gingivitis, local immunity, treatment.