АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені А.П. Ромоданова

ЛИСЕНКО СЕРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК: 616.831–007.41:616–006.484–089

ДИСЛОКАЦІЇ МОЗКУ У ХВОРИХ З ГЛІОМАМИ

СУПРАТЕНТОРІАЛЬНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ

ТА ЇХ ЗНАЧЕННЯ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ

14.01.05 – нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені А.П. Ромоданова АМН України.

Науковий керівник: | доктор медичних наук Главацький Олександр Якович, старший науковий співробітник Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зорін Микола Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб та нейрохірургії

доктор медичних наук, Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський національний університет МОЗ України, медичний факультет, завідувач кафедри неврології та психіатрії з курсом нейрохірургії

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії та неврології, м. Одеса

Захист відбудеться 6 грудня 2005 р. о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в Інституті нейрохірургії імені А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий 3 листопада 2005 року

Вчений секретар

Спеціалізованої Вченої ради Д 26.557.01,

доктор медичних наук, професор Чеботарьова Л.Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В комбінованому лікуванні хворих з гліальними пухлинами супратенторіальної локалізації хірургічне видалення є першим і основним етапом. Незважаючи на широке впровадження в нейроонкологічну практику новітніх методів діагностики та лікування, післяопераційна летальність складає за даними провідних клінік світу від 1,5 до 5,0 % (Cabantog A.M. et al., 1994, Bernstein М., 2000, Главацький О.Я., 2001, Михайлюк В.Г. 2004). За літературними даними після хірургічного видалення гліом головного мозку ускладнення виникають у 25 % – 35 % хворих, що порушує схему лікування, погіршує якість життя хворих, збільшує період реабілітації і може призвести до летального випадку (Савченко А.Ю., 1997, Bernstein М., 2000, Михайлюк В.Г., 2004).

В структурі післяопераційної летальності цієї категорії хворих дислокаційні ускладнення є основними і найбільш небезпечними. Вони, в свою чергу, обумовлені церебральними гемо- та ліквородинамічними ускладненнями, до яких слід віднести гострі порушення кровообігу за геморагічним та ішемічним типом (Albert F.K., 1986, Хемио-Арнес Є.Г., 1991, Орлов Ю.О. та спіавт., 1992, Главацький О.Я., 2001), вторинні церебрально-набрякові (Cabantog A.M. et all., 1994) та ліквородинамічні порушення (Fadul C. et al., 1988).

Результати хірургічного лікування хворих з гліомами супратенторіальної локалізації значною мірою залежать від тактики ведення хворого, що включає в себе методи профілактики хірургічних ускладнень (належне хірургічне забезпечення втручання, адекватне анестезіологічне ведення перед-, інтра-, післяопераційного періодів), проведення необхідних і адекватних лікувальних заходів у разі їх виникнення.

Профілактика хірургічних ускладнень можлива при їх своєчасному прогнозуванні. Це питання на сьогоднішній день недостатньо висвітлено в літературі. Існують лише окремі роботи (Главацький О.Я., 2001, Михайлюк В.Г., 2004), присвячені даній проблемі, в яких не враховується вплив на результати хірургічного лікування післяопераційних дислокацій мозку. Цим обумовлена доцільність проведення системного аналізу основних несприятливих факторів з оцінкою їх впливу на клінічний перебіг основного захворювання, що є підґрунтям для прогнозування післяопераційних дислокаційних ускладнень та розробки профілактичних заходів з метою їх уникнення, своєчасної корекції лікувальної тактики.

Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної теми, що виконується в Інституті нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України за № держреєстрації 0104U000411 “Розробити комбіновані методи хірургічних втручань, які передбачають запобігання післяопераційних рухових порушень при лікуванні гліом, що поширюються у функціонально важливі ділянки мозку” (2004 – 2006 рр.)

Метою роботи є покращання результатів хірургічного лікування хворих з гліомами супратенторіальної локалізації на основі клініко-статистичного прогнозування, профілактики та лікування дислокаційних ускладнень.

Завдання роботи:

1. Встановити частоту дислокаційних ускладнень в структурі післяопераційної летальності та визначити їх роль в безпосередній причині смерті хворих з гліомами супратенторіальної локалізації.

2. Визначити частоту, час розвитку та причини виникнення післяопераційних ускладнень, які призводять до розвитку дислокаційного синдрому при гліомах півкуль великого мозку.

3. Провести ретроспективний аналіз та співставити результати морфологічних і клініко-інструментальних методів досліджень, встановивши їх діагностичну цінність у вивченні механізмів розвитку післяопераційних дислокаційних ускладнень.

4. Провести порівняльний клініко-статистичний аналіз досліджуваних груп хворих з метою виявлення основних прогностичних факторів, що впливають на ризик розвитку дислокаційних ускладнень і встановити їх клініко-статистичну значущість.

5. Визначити ризик виникнення післяопераційних дислокаційних ускладнень та летальності хворих і встановити абсолютні та відносні протипокази до хірургічного втручання залежно від суми прогностичних коефіцієнтів.

6. Дослідити можливості клініко-статистичного аналізу в прогнозуванні розвитку дислокацій мозку і розробити алгоритми їх профілактики та стандарти лікувальної тактики при виникненні цих ускладнень у хворих з гліомами супратенторіальної локалізації.

Об‘єктом дослідження є дислокаційні ускладнення при хірургічному лікуванні хворих з гліомами великих півкуль головного мозку.

Предмет дослідження: причини та частота виникнення післяопераційних дислокаційних ускладнень у хворих з гліомами супратенторіальної локалізації, їх прогнозування, профілактика та лікування.

Методи дослідження: клінічні, нейровізуалізаційні, лабораторно-біохімічні, патоморфологічні та клініко-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено частоту дислокаційних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих з гліомами півкуль великого мозку та визначено їх роль в структурі післяопераційної летальності.

З’ясовано основні причини та патофізіологічні механізми розвитку дислокацій мозку. Встановлено, що основні патогенетичні типи дислокацій мозку: латеральний, аксіальний, змішаний формуються вже на доопераційному етапі залежно від локалізації пухлини та об‘ємних характеристик патологічного вогнища.

Вперше доведено, що поглиблення та трансформація латерального типу дислокації в більш небезпечні – змішаний та аксіальний, – мають пряму залежність від радикальності проведеної операції та об‘єму внутрішньої декомпресії у разі виникнення післяопераційних гемодинамічних, набрякових та ліквородинамічних ускладнень.

Встановлено прогностичну цінність окремих факторів та їх сполучень, що впливають на ризик розвитку післяопераційних дислокаційних ускладнень на передопераційному етапі, серед них основними є: локалізація, ступінь анаплазії пухлини, наявність та виразність застійних явищ на очному дні, загальний стан хворого до операції, сумарний об‘єм патологічного вогнища; на інтраопераційному етапі: ступінь напруження твердої мозкової оболонки (ТМО), радикальність операції, об‘єм внутрішньої декомпресії, загальна крововтрата, методики забезпечення гемостазу, ступінь реляпсу мозку після операції, характер дренування післяопераційної рани; на післяопераційному етапі: час відновлення та рівень свідо-мості, показники температури тіла в найгострішому та гострому післяопераційних періодах. Встановлена можливість прогнозування виникнення дислокаційних ускладнень за результатами суми несприятливих прогностичних коефіцієнтів у кожного конкретного хворого.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено основні причини післяопераційних ускладнень у хворих з гліомами супратенторіальної локалізації, що призводять до розвитку дислокаційного синдрому.

Згідно патогенетичних механізмів та термінів розвитку різних видів цереб-ральних ускладнень запропоновано раціональну післяопераційну періодизацію, яка дозволяє адекватно врахувати особливості перебігу післяопераційного періоду в хворих з даною патологією.

Для обрання оптимальної тактики лікування дислокаційних ускладнень проведена оцінка функціонального стану мозку в післяопераційному періоді та запропоновано методику моніторингу церебральних показників: вимірювання внутрішньочерепного тиску (за допомогою резервуару Оммауа); розрахунок параметрів центральної перфузії мозку та краніального комплайнсу.

З метою оптимізації моніторингу клінико-неврологічного стану запропонована оцінка неврологічного статусу хворого за шкалою ком Глазго (Teasdale G. Jennett B., 1974) в перед- та ранньому післяопераційному періодах.

На основі клініко-статистичного прогнозування розроблені та впроваджені в нейроонкологічну практику клініко-діагностичні стандарти та алгоритми профілактичних заходів лікування хворих з гліомами супратенторіальної локалізації, які спрямовані на мінімізацію ризику виникнення дислокаційних ускладнень, спричинених розвитком набряку мозку, гемо- та ліквороциркуляторними порушеннями.

Запропонована методика прогнозування післяопераційних дислокаційних ускладнень дозволяє на основі загальноприйнятих даних клініко-інстраскопічного обстеження, визначити ризик їх виникнення, встановити покази та протипокази до хірургічного лікування хворих.

Розроблені та впроваджені в практику основні стандарти діагностичної та лікувальної тактики при виникненні післяопераційних дислокаційних ускладнень.

Впровадження комплексу діагностичних, профілактичних алгоритмів та лікувальних стандартів з урахуванням даних проведеного клініко-статистичного аналізу та прогнозування дозволили мінімізувати ризик розвитку післяопераційних гемо-, ліквороциркуляторних ускладнень і пов‘язаних з ними дислокаційних явищ, що покращило результати хірургічного лікування хворих з гліомами супратенторіальної локалізації та дозволило знизити показники післяопераційної летальності за останні три роки – з 2002 по 2004 роки (2,05 %) порівняно з періодом з 1992 по 1994 роки (11,23 %) відповідно в 5,48 рази (р = 0,00001).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автор провів аналіз наукової літератури за темою дисертації, патентно-інформаційний пошук, у тому числі й за електронними базами даних. Автором самостійно проведений клініко-статистичний скринінг-аналіз всіх випадків (2641) видалення пухлини у хворих з гліомами супратенторіальної локалізації за період з 1992 по 2004 роки в Інституті нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова. Проведено аналіз 302 історій хвороб пацієнтів з післяопераційними дислокаційними ускладненнями. Сумісно з д.мед.н., проф. М.І. Шамаєвим та к.мед.н. Т.А. Малишевою проаналізовані причини та механізми розвитку летального виходу 112 хворих в післяопераційному періоді. Особисто виконана статистична обробка результатів дослідження. Мета, основні напрямки дослідження, його результати та висновки обговорено з науковим керівником – доктором медичних наук, старшим науковим співробітником Інституту нейрохірургії АМН України Главацьким Олександром Яковичем. Усі розділи дисертаційної роботи написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження були представлені на: ІІІ З‘їзді нейрохірургів України (Алушта 2003), ІІІ З‘їзді нейрохірургів Росії (Санкт-Петербург, 2003), XII Європейському Конгресі нейрохірургів (Лісабон, 2003), ІV Конгресі нейрохірургів країн Причорномор‘я (Кишинів, 2003), VII Міжнародному симпозіумі “Нові технології в нейрохірургії” (Санкт-Петербург, 2004), ІІ Західноукраїнській Конференції “Актуальні питання неврології і нейрохірургії” (Ужгород, 2004), XIIІ Всесвітньому Конгресі нейрохірургів (Марракеш, 2005).

Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені А.П. Ромоданова АМН України з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України 10 червня 2005 року, протокол №7.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з них 4 статті без співавторів у фахових журналах, 2 патенти на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, списку використаної літератури, додатків. Загальний обсяг дисертації становить 170 сторінок. Робота ілюстрована 30 таблицями, 50 рисунками. Список літератури містить 120 джерел, з яких 72 кирилицею, 48 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено дані, що ґрунтуються на клінічному матеріалі 302 хворих, які знаходились на стаціонарному лікуванні в Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМНУ за період з 1992 по 2004 роки.

Весь клінічний матеріал був розподілений на 3 групи: 1 група (112 спос-тережень) – випадки, де мав місце розвиток післяопераційних дислокаційних ускладнень, які стали причиною незворотних гемодинамічних порушень в стов-бурових відділах мозку і смерті хворих; 2 група (90 спостережень) – випадки, де дислокації мозку значно обтяжили перебіг післяопераційного періоду, знизили якість життя хворих, але не призвели до смерті. Хворі, в яких ризик розвитку післяопераційних дислокаційних ускладнень був високим, але вони не розвинулись внаслідок впровадження своєчасних лікувально-профілактичних заходів, склали 3 групу (100 спостережень). Діагностика післяопераційних дислокаційних ускладнень здійснювалась за даними клініко-інтраскопічних та патоморфологічних методів обстежень.

При аналізі характеру та причин розвитку післяопераційних ускладнень, що виникли під час операції або в післяопераційному періоді в хворих з пухлинами великих півкуль головного мозку гліального генезу, враховувались 357 показників, а саме:

· основні лабораторно-біохімічні показники крові та сечі в до-, та післяопераційному періодах в динаміці (160 показників);

· показники нейровізуалізаційних методів досліджень (враховувались інтра-скопічні дані щодо локалізації, розмірів, об‘єму пухлини та супутнього пери-фокального набряку; контури, структура, щільність пухлини; характер дислокації структур мозку; розміри та об‘єм післяопераційних гематом, набряку мозку та інші (всього 40) в динаміці;

· інтраопераційні показники хірургічного втручання (враховувались вид хірургічного доступу; ступінь напруженості ТМО та пролябування мозку; радикальність видалення пухлини; створення внутрішньої декомпресії та поренецефалії; щільність та зв‘язок пухлини з оточуючими судинами мозку; характер кровотечі та об‘єм крововтрати; використання під час операції спеціальних приладів та інструментарію, гемостатичних засобів та інші (всього 19);

· дані сомато- та клініко-неврологічних досліджень на до-, інтра- та після-операційному етапах. Враховувались дані неврологічного (свідомість, загальномозкова, вогнищева неврологічна симптоматика) та соматичного (тиск, пульс, температура тіла; наявність супутньої соматичної патології) статусу хворого в динаміці (всього 80); стан хворих оцінювався за модифікованою шкалою Карновського (Григор‘єв Є.О., 1994) та за шкалою ком Глазго;

· дані патоморфологічних та аутоптичних досліджень (враховувались то-пографо-анатомічна локалізація пухлинного ураження мозку та особливості гістоструктури пухлин). Аутоптичні дані включали аналіз характеру краніального та церебрального операційного дефекту, ушкодження структур мозку, наявності церебральних геморагічних, ішемічних, набрякових, ліквородисциркуляторних явищ; ступінь та види дислокаційних ускладнень; наявність супутньої церебральної та екстрацеребральної патології; основну причину смерті та інші параметри (всього 58).

За даними комп‘ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ): розраховувались розміри та об‘єм пухлини, супутнього перифокального набряку та загального патологічного вогнища (; ); ступінь латерального зміщення серединних структур мозку; оцінювались непрямі ознаки церебрально-дислокаційного синдрому: кути нахилу, симетричність, контури цистерн мозку тощо (Верещагін Н.В. та співав., 1986); розраховувались розміри та об‘єм післяопераційних гематом, кіст ((Педаченко Е.Г., Федірко В.О, 1997).

Вимірювання внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) проводилось 16 хворим в ранньому післяопераційному періоді за методом Вальдмана за допомогою резервуару Оммауа, що інтраопераційно імплантувався до ложа видаленої пухлини.

Статистична обробка інформації здійснена за допомогою ППП STATISTICA-6 (Реброва О.Ю., 2003). При аналізі якісних показників використовувались методики порівняння відносних частот, довірчих інтервалів (ДІ), оцінка мір статистичних зв‘язків між групами хворих за методиками непараметричної (рангової кореляції Пірсона ?2, Спірмена, ?-Кендала) кореляції. При розрахунках довірчих інтервалів для різниці між двома середніми використано метод, що передбачає рівність дисперсій в двох популяціях. Для розрахунків ДІ використовувався метод шкали Вільсона без поправки на безперервність. При аналізі кількісних показників: оцінювався вид (нормальність) їх розподілу з використанням критеріїв Колмогорова-Смірнова, Лиллиєфорса, Шапіро-Уілка; методики порівняння довірчих інтервалів для різності середніх, t – критерій Ст‘юдента для незалежних груп, непараметричні методи (критерії Манна-Уітні, Вальда-Вольфовіца, Колмогорова-Смірнова). Прогнозування дислокаційних ускладнень проведено за методикою послідовного аналізу Вальда (Мінцер О.П., 2000).

Висновки щодо результатів обробки інформації враховували різницю між групами хворих серед порівнюваних показників на рівнях статистичної значущості відповідно: р = 0,001, ? = 0,1 %; р = 0,01, ? = 1,0 %; р = 0,05, ? = 5,0 %.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При аналізі нейровізуальних ознак ступеня доопераційних дислокаційних явищ мозку згідно закономірного розподілу відносних та абсолютних частот в групах хворих, розмірів, об‘ємів пухлинного вогнища та супутнього перифокального набряку нами прийнята градація рівня латеральної дислокації серединних структур мозку: відносно незначний (до 0,5 см), середній (0,5 – 1,0 см) та виразний (більше 1,0 см)). Проведений кореляційний аналіз за параметричним методом Пірсона (коефіцієнт кореляції – r) отриманих даних дозволив встановити, що для коректної оцінки нейровізуальних даних щодо виразності дислокаційних явищ мозку слід враховувати як загальні розміри пухлини, так і розміри супутнього перифокального набряку, що в сумі складають загальні розміри “патологічного вогнища” (ПВ). При цьому, перевагу в оцінці слід надавати не найбільшому лінійно-діаметральному розміру “патологічного вогнища” (пухлина + набряк), а об‘ємним характеристикам: пухлини – r = 0,51 (р = 0,0001); перифокального набряку мозку – r = 0,24 (р = 0,032) та ПВ – r = 0,54 (р = 0,0032); як таким, що більш повно відображають ступінь компремуючої дії ПВ на навколишні структури мозку. При аналізі зв‘язку між ступенем латеральної дислокації мозку та локалізації пухлинного ураження було здійснено розподіл матеріалу за параметром “локалізація” на поверхневу та глибинну (глибинно-півкульна і медіанна); об‘ємні характеристики ПВ: відносно невеликі (до 60,0 см3), середні (60,0 – 150,0 см3); великі (150,0 – 250,0 см3) та гігантські (понад 250 см3). Доцільність саме такого розподілу за локалізацією, об‘ємами патологічного вогнища та рівнем латеральної дислокації обумовлена закономірними співвідношеннями абсолютних та відносних частот випадків в підгрупах хворих та особливостями клініко-неврологічного перебігу захворювання.

Клініко-інтраскопічні співставлення об‘ємних характеристик ПВ вогнища зі ступенем його компремуючої дії на прилеглі структури мозку дало нам змогу зробити висновки про те, що вже на доопераційному етапі формується певний клінічний тип (рис. 1-9) дислокаційних явищ мозку – латеральний (15,9 %), аксіальний (22,8 %) та змішаний (61,3 %).

Нами доведено, що при медіанній локалізації пухлини незалежно від об‘ємних розмірів ПВ в переважній більшості випадків (69,0 %) формується аксіальний тип церебральної дислокації р = 0,05.

При клініко-статистичному аналізі матеріалу встановлено, що в 1 групі хворих дислокації мозку, які були причиною незворотних гемодинамічних порушень в стовбурових відділах мозку, розвинулись внаслідок післяопераційних геморагічних, ішемічних та набрякових ускладнень: гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) за геморагічним типом – у 63,39 %; церебрально-набрякових ускладнень – у 25,89 %; ГПМК за ішемічним типом – у 10,71 % хворих. Також в цій групі виявлені певні закономірності при аналізі строків спричинення летального випадку, що спонукало нас запропонувати власну післяопераційну періодизацію, яка адекватно враховує особливості перебігу післяопераційного періоду в хворих з нейроонкологічною патологією (таблиця 1), дозволяє прогнозувати ризик розвитку післяопераційних ускладнень та проводити належні лікувально-профілактичні заходи щодо їх уникнення.

Таблиця 1. Розподіл 1 групи хворих залежно від причин та строків

летального результату

Післяопераційні

періоди | Кількість хворих (абсолютна та відносна (%))

Терміни

(доба) | ГПМК за

геморагічним типом | ГПМК за ішемічним типом | Церебрально-набрякові ускладнення |

?

Ранній | найгостріший | До 1 | 1 (8,33) | 1 (8,33) | 4 (14,3) | 6 (5,36)

гострий | 2-3 | 1 (8,33) | 1 (8,33) | 3 (10,7) | 19 (17,0)

підгострий | 4-7 | 5 (41,7) | 5 (41,7) | 6 (21,4) | 33 (29,46)

відстроковний | 8-14 | 4 (33,31) | 4 (33,31) | 10 (35,7) | 37 (33,0)

Пізній | 15 і > | 12 (16,6) | 1 (8,33) | 5 (17,9) | 17 (15,2)

? | 72 (64,3) | 12 (10,7) | 28 (25,0) | 28 (25,0)

В 2 групі хворих в структурі ускладнень, крім геморагічних (51,1 %), ішемічних (2,2 %) та набрякових (28,9 %), значну кількість склали ліквороциркуляторні порушення (17,8 %).

При порівняльному статистичному аналізі першої та другої груп хворих щодо термінів виникнення післяопераційних ускладнень (які були причиною розвитку дислокаційних явищ) встановлено, що розвиток абсолютної більшості геморагічних – 101 спостереження (сп.) (85,6 %) – 95 % ДІ 78,1 % - 90,8 % та церебрально-набрякових – 40 сп. (74,1 %) – 95 % ДІ 61,1 % - 83,9 % ускладнень в післяопераційному періоді найчастіше спостерігався в найгострішому – гострому періодах (до 3 діб) (р = 0,05). Розвиток післяопераційних ішемічних явищ мозку в абсолютній більшості випадків (12 сп., 85,7 %) – 95 % ДІ 60,1 % - 95,6 % спостерігався в гострому – підгострому періодах (2-7 доба) (р = 0,05). Ліквородинамічні ускладнення виникли в 4 сп. (25 %) – 95 % ДІ 10,2 % - 49,5 % в найгострішому періоді і, насамперед, були пов‘язані з розвитком гострої обструктивної гідроцефалії. В більш пізні терміни, починаючи з 4 доби, і пізніше, виникали ліквородисциркуляції, пов‘язані з розвитком напружених поренецефалічних кіст та гідром – 12 сп. (75 %) – 95 % ДІ 50,5 % - 89,8 %. Всі ліквородинамічні ускладнення зазвичай значно обтяжували перебіг післяопераційного періоду, але не призводили до розвитку летального випадку завдяки вчасно проведеним лікувальним заходам.

При аналізі післяопераційних геморагічних ускладнень в 1 та 2 групах хворих (таблиця 2.), виявлено, що найчастіше вони були пов‘язані з крововиливами до залишків та ложа видаленої пухлини (КЗЛ); при цьому, в переважній більшості випадків пухлини мали злоякісний характер та поширювались до глибинних структур мозку, що є об‘єктивним фактором неможливості їх радикального видалення.

Таблиця 2. Розподіл клінічних випадків за характером геморагічних

ускладнень в першій та другій групах хворих

Характер геморагічного

ускладнення | Кількість хворих

(абсолютна та відносна (%)), (95 % ДІ)

1 група | 2 група

Внутрішньо мозкові крововиливи:

· КЗЛ без ПКШС | 36 (50,0),

(38,7 % - 61,3 %) | 25 (54,4),

(40,2 % - 67,8 %)

· КЗЛ з ПКШС | 18 (25,0),

(16,4 % - 36,1 %) | 3 (6,5),

(2,2 % - 17,5 %)

Оболонкові крововиливи:

· Епідуральні | 2 (2,8), (0,8 % - 9,6%) | 7 (15,2), (7,6 % - 28,2 %)

Змішані крововиливи:

· КЗЛ без ПКШС в поєднанні з епідуральним | 12 (16,7),

(9,8 % - 26,9 %) | 11 (23,9),

(13,9 % - 37,9 %)

· КЗЛ з ПКШС в поєднанні з епідуральним | 4 (5,5),

(2,2 % - 13,4 %) | -

? | 72 (100,0) | 46 (100,0)

* - ПКШС – прорив крові до шлуночкової системи мозку.

Нами встановлено, що “судинний” тип перебігу захворювання є найбільш несприятливим в імовірності виникнення післяопераційних геморагічних ускладнень, що призводять до розвитку дислокаційного синдрому, а прорив крові до шлуночкової системи (ПКШС) є абсолютно несприятливим в ризику смерті хворого (р = 0,05). При виникненні крововиливів до залишків та ложа видаленої пухлини найбільш частим та небезпечним типом дислокації мозку є аксіальний, який може спостерігатися при будь-якій локалізації пухлини; він залежить з одного боку від радикальності втручання, з іншого – від об‘єму гематоми (р = 0,05).

При аналізі післяопераційних церебрально-набрякових ускладнень нами встановлено, що вони були пов‘язані в першу чергу з наступними параметрами: значний перифокальний набряк до операції, глибинне розташування та високий ступінь анаплазії пухлини, недостатні радикальність оперативного втручання та об‘єм внутрішньої декомпресії. З метою адекватної оцінки стану, корекції лікувальної тактики хворих з церебральними набряково-дислокаційними ускладненнями в післяопераційному періоді необхідно розподіляти клінічний перебіг захворювання на: “блискавичний”, гострий, підгострий та відстроковано-повільний, що співпадає з термінами післяопераційної періодизації, відповідно: до 24 годин, 2-3 доба, 4-7 доба, 8 – 15 діб і пізніше.

При “блискавичному” (50 %) – 95 % ДІ 37,1 % - 62,9 % та гострому (24,1 %) – 95 % ДІ 14,6 % - 37,0 % клінічному перебігу набряково-дислокаційних ускладнень мав місце розвиток реактогенного набряку в поєднанні з ліквородинамічними порушеннями, що призводило до швидкоплинного аксіального вклинення стовбурових структур мозку, грубого механічного стиснення, формуванням вторинних стовбурових крововиливів і, як наслідок, незворотного ушкодження життєво важливих центрів та смерті хворих в 47,5 % сп. – 95 % ДІ 32,9 % - 62,5 %. Підгострий (14,8 % сп.) – 95 % ДІ 7,7 % - 26,6 % клінічний перебіг набряково-дислокаційних ускладнень характеризується прогредієнтним погіршенням стану хворого, починаючи з гострого періоду, та проявляється збільшенням рівня латеральної дислокації серединних структур мозку в порівнянні з доопераційним, приєднанням ліквородисциркуляторних явищ з формуванням оклюзійно-гідроцефального синдрому і, як наслідок, вторинною дислокацією стовбурово-мезенцефальних структур мозку переважно за аксіальним типом вклинення та смерті хворих в 62,5 % сп. – 95 % ДІ 30,6 % - 86,3 %. При відстроковано-повільному клінічному перебігу (11,1 % сп.) – 95 % ДІ 5,2 % - 22,2 %, на відміну від попереднього, рівень латеральної дислокації серединних структур мозку збільшувався значно повільніше, зазвичай приєднувались ліквороциркуляторні порушення з поступовим збільшенням набряку мозку та розвитком оклюзійно-гідроцефального синдрому. Наслідком цього був розвиток синдрому множинних вклинень мозку з порушенням вітальних функцій та смерті хворих в 66,7 % сп. – 95 % ДІ 30,0 % - 90,0 %. В абсолютній більшості спостережень – 83,3 % (95 % ДІ 43,7 % - 97,0 %) до основного захворювання приєднувались загально-соматичні та інфекційно-запальні ускладнення, що значно обтяжували стан хворих. Ризик розвитку грубих дислокацій мозку і вітальних порушень при виникненні вторинних набрякових ускладнень при гліомах глибинної локалізації з високим (ІІІ – ІV) ступенем анаплазії в першу чергу залежав від наявності чи відсутності внутрішньої декомпресії (р = 0,05).

При аналізі післяопераційних ішемічних ускладнень нами встановлено, що причинами їх розвитку були ятрогенні фактори, які пов‘язані з ушкодженням крупних артеріальних судин та операційною травмою, що супроводжується значною інтраопераційною крововтратою. Пухлини при цьому мали глибинний характер розташування та були інтимно з‘єднані з судинами мозку. В клінічній картині післяопераційних ішемічних ускладнень характерне прогредієнтне погіршення стану хворих, починаючи з 2-3 доби, що є наслідком поступового зростання набряково-дислокаційних явищ з розвитком синдрому множинних вклинень мозку (91,7 % сп.) та порушенням кровообігу в стовбурово-діенцефальних структурах мозку, що і є причиною смерті. Переважна більшість хворих (75 %) помирають в ранньому післяопераційному періоді з 4 по 14 добу.

Розгляд ліквороциркуляторних ускладнень проводився тільки в другій групі хворих, оскільки в жодному з летальних випадків ліквородисциркуляції не виступали як окремі нозологічні форми, а спостерігались у вигляді обтяжуючих факторів основного ускладнення (геморагічного, ішемічного або церебрально-набрякового). Післяопераційні ліквородинамічні ускладнення, що призводили до розвитку дислокаційного синдрому спостерігались в 17,8 % випадків, серед них: напружені поренецефалічні кісти – в 81,3 % сп., оклюзійна гідроцефалія внаслідок блокади лікворних шляхів на рівні Монро-отвору – в 18,7 % сп. (р = 0,05). Напружені поренцефалічні кісти виникали при певній локалізації пухлини (в задньо-скронево-тім‘яно-підкірковій ділянці) і причинами їх виникнення був недостатній об‘єм внутрішньої декомпресії та створення “щілиноподібної” поренцефалії. В середньому розвиток більшості (56,2 % сп.) – 95 % ДІ 33,2 % - 76,9 % ліквородинамічних ускладнень припадав на 8 - 14 добу після операції.

Провівши порівняльний клініко-статистичний аналіз за доопераційними параметрами в досліджуваних 1, 2 групах хворих (202 сп.) – та контрольній групі (100 сп.) – з використанням метода ?2-Пірсона, ми прийшли до висновків, що суттєве значення в ризику розвитку цих ускладнень мають локалізація та ступінь анаплазії пухлини, наявність та виразність застійних явищ на очному дні, стан хворого до операції за індексом Карновського (ІК) та сумарний об‘єм патологічного вогнища (р = 0,05).

За методом послідовного аналізу Вальда ми розрахували прогностичні коефіцієнти (ПК) для кожного з перерахованих вище доопераційних параметрів з метою диференційованої оцінки кожного з них на ризик виникнення післяопера-ційних дислокацій мозку. Для інтегральної оцінки сукупності всіх статистично значущих передопераційних факторів на ризик розвитку післяопераційних ускладнень (рис. 10) та летального випадку (рис. 11) було проведено розрахунок сумарних прогностичних коефіцієнтів (CПК), після цього ми порівняли абсолютні та відносні частоти між досліджуваними групами та контрольною.

Встановлено, що на доопераційному етапі можна спрогнозувати ризик виникнення післяопераційних дислокаційних ускладнень та летального виходу на основі оцінки сумарного прогностичного коефіцієнту: якщо сума доопераційних ПК становить -16,0 та менше балів – ризик виникнення післяопераційних дислокаційних ускладнень, що закінчуються летально становить 100 % (р = 0,05), це обумовлює абсолютні протипокази до проведення хірургічного втручання. У разі суми доопераційних ПК від -15,9 до -8,0 – ризик виникнення післяопераційних дислокаційних ускладнень становить 84,1 %, з яких 75,9 % (р = 0,05) випадків закінчуються летально, це обумовлює відносні протипокази до операції та необхідність проведення інтенсивної передопераційної підготовки хворого. Навпаки, при СПК (+ 3,0) та більше ризик виникнення післяопераційних дислокаційних ускладнень мозку становить 42,1 %, а ризик летального виходу – 18,7 % (р = 0,05). Це свідчить про відносно сприятливий доопераційний прогноз, але ризик дислокаційних ускладнень в післяопераційному періоді залежить від забезпечення належних лікувально-профілактичних заходів в інтра- та післяопераційному періодах.

Рис. 10. Ризик виникнення після-операційних дислокаційних ускладнень залежно від СПК за доопераційними показниками | Рис. 11. Ризик смерті хворих при виникненні післяопераційних дис-локаційних ускладнень залежно від СПК за доопераційними показниками

Після аналогічних розрахунків інтраопераційних показників ПК нами встановлено, що суттєве значення в ризику розвитку дислокаційних ускладнень мають: рівень напруження ТМО, радикальність операції, факт проведення внутрішньої декомпресії, об‘єм загальної крововтрати, методики забезпечення гемостазу, ступінь реляпсу мозку після операції, види (активне, пасивне, тощо) дренування післяопераційної рани (р = 0,05). Показниками, що можуть свідчити про розвиток гострих післяопераційних дислокаційних ускладнень і на які, в першу чергу, слід орієнтуватись в клінічній оцінці стану хворого в ранньому післяопераційному періоді є: час відновлення свідомості та рівень її порушення в найгострішому та гострому післяопераційних періодах, показники температури тіла в найгострішому та гострому (до 3 діб) післяопераційному періодах (р = 0,05).

Огляд наведених вище даних дозволив нам розробити клініко-діагностичні та лікувально-профілактичні алгоритми, спрямовані на мінімізацію ризику виникнення дислокаційних ускладнень у хворих з гліомами півкуль великого мозку, спричинених розвитком набряку мозку, гемо- та ліквороциркуляторними по-рушеннями.

На доопераційному етапі необхідно проводити комплексне обстеження хворого. В клінічному статусі особливу увагу слід приділяти загальному та неврологічному стану пацієнта (оцінка за ІК, ШКГ, вогнищевий неврологічний дефіцит), наявності та характеру змін на очному дні, виразності супутньої соматичної патології. Алгоритм інструментального обстеження повинен включати в себе: КТ (при цьому, КТ-дослідження з контрастуванням є обов‘язковим) та МРТ-дослідження головного мозку, а у разі потреби – ф-МРТ (функціональна МРТ), МРТ в ангіо-режимі, ОФЕКТ (однофотонна емісійна комп‘ютерна томографія), УЗДГ (ультразвукова доплерографія). За інструментальними методами досліджень необхідно чітко з‘ясувати локалізацію, об‘ємні характеристики ПВ, вірогідний ступінь анаплазії пухлини, рівень латеральної дислокації серединних структур мозку з обов‘язковою характеристикою його базальних цистерн та об‘єктивні характеристики можливих вклинень мозку (латерального, аксіального, змішаного). Покази до проведення оперативного втручання доцільно виставляти після оцінки ризику виникнення післяопераційних дислокаційних ускладнень за сумою ПК. Передопераційна підготовка хворого повинна включати в себе обов‘язкову дегідратаційну та протинабрякову терапію, в якій перевагу слід надавати глюкокортикоїдам (дексаметазон) та осмодиуретикам (гексанітрат манітолу, сорбітол); при цьому корекція дози протинабрякових препаратів повинна здійснюватись індивідуально з урахуванням показників гемоконцентрації (Нt), водно-електролітного балансу (К+, Na+, Cl-), ступеня виразності перифокального набряку мозку, супутніх соматичних захворювань.

Інтраопераційний етап повинен включати в себе адекватне анестезіологічне забезпечення: належні седація та аналгезія, нормоволемія, нормокапнія, забезпечення адекватної штучної вентиляції легень (РаО2 > 100 мм, РаСО2 – 30-35 мм). До хірургічних заходів профілактики післяопераційних ускладнень слід віднести: максимально економну резекцію кори мозку; збереження кортикально-анастоматичних венозних та коркових артеріальних судин; застосування сучасних хірургічних методик на етапах доступу та видалення пухлини (ультразвукова аспірація, лазерні технології, тощо); проведення внутрішньої декомпресії тільки за рахунок білої речовини функціонально мало значущих зон мозку; при видалені пухлини в задньо-скронево-тім’яній ділянці та створенні “щілиноподібної” поренецефалії – пластика стінки шлуночку за допомогою “Takhocomb”, “Tissucol Kit”; застосування сучасних методик гемостазу (“Surgicel”, “Takhocomb”) у разі потреби на всіх етапах втручання і, обов’язково, на останньому; щільне ушивання ТМО, при необхідності – її пластика; адекватне дренування післяопераційної рани (активно-аспіруюча система).

Алгоритм післяопераційних діагностичних та лікувально-профілактичних заходів повинен включати в себе обов‘язкове контрольне КТ-дослідження протягом 1 доби після втручання та КТ-дослідження у разі погіршення загального стану хворого в динаміці післяопераційного періоду. При цьому слід враховувати: топографо-анатомічні та об‘ємні характеристики післяопераційного ложа видаленої пухлини та її залишків (у разі наявності); об‘ємні характеристики перифокального набряку; рівень дислокації серединних структур мозку та об‘єктивні характеристики дислокацій мозку – ознаки вклинень (латерального, аксіального, змішаного) порівняно з доопераційними; лінійні та об‘ємні характеристики післяопераційної гематоми, кісти (у разі виникнення); характеристику базальних цистерн мозку; загальну характеристику шлуночкової системи мозку (у разі потреби – зазначення розмірів та коефіцієнтів). Адекватне реанімаційно-анестезіологічне забезпечення з ретельним моніторингом загальних (АТ, ЧСС, сатурація, водно-електролітний баланс, лабораторно-біохімічні показники, температура тіла, тощо), церебральних показників (ВЧТ, центральний перфузійний тиск (ЦПТ), краніальний комплайнс (КК)) з адекватною патогенетичною та симптоматичною терапією; обов‘язкова оцінка часу відновлення та рівня свідомості (ШКГ) з урахуванням динаміки (порівняно з доопераційним), загальномозкової та вогнищевої неврологічної симптоматики.

Впровадження в практику зазначених вище алгоритмів дозволило нам покращити результати лікування хворих та знизити показники післяопераційної летальності за останні три роки – з 2002 по 2004 роки (2,05 %) порівняно з періодом з 1992 по 1994 роки (11,23 %) відповідно в 5,48 рази (р = 0,00001).

ВИСНОВКИ

1. В роботі наведено нове рішення наукового завдання підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з гліомами супратенторіальної локалізації шляхом прогнозування, профілактики і лікування дислокаційних ускладнень.

2. В структурі післяопераційної летальності хворих з гліомами супра- тенторіальної локалізації церебральні ускладнення складають абсолютну більшість – 81,4 % (р = 0,01), а дислокаційні серед них становлять – 85,5 % (р = 0,01).

3. Основними причинами дислокацій мозку в післяопераційному періоді є: геморагічні ускладнення (58,4 %), набряк мозку (26,7 %) ліквороциркуляторні (7,9 %) та ішемічні (7,0 %) порушення (р = 0,05).

4. Згідно патогенетичних механізмів та термінів розвитку різних видів церебральних ускладнень запропоновано раціональну післяопераційну періодизацію: ранній післяопераційний період (до 14 діб), який включає найгостріший (до 1 доби), гострий (2-3 доба), підгострий (4-7 діб), відстрокований (7-14 діб) та пізній післяопераційний період (15 діб і більше).

5. Геморагічні (85,6 %) та церебрально-набрякові (74,1 %) ускладнення найчастіше спостерігаються в найгострішому та гострому (до 3 діб) післяопераційному періодах, ішемічні (85,7 %) – в гострому та підгострому (2-7 доба) періодах, ліквородинамічні (75,0 %) – підгострому та відстрокованому (4-14 доба) післяопераційних періодах (р = 0,05).

6. “Судинний” тип перебігу пухлинного захворювання найбільш несприятливий в імовірності виникнення післяопераційних геморагічних ускладнень, що є основною з причин розвитку дислокаційного синдрому, а прорив крові до шлуночкової системи є абсолютно несприятливим щодо ризику смерті хворого (р = 0,05).

7. За даними клініко-морфологічних співставлень встановлено основні механізми та частоту виникнення різних типів дислокацій мозку: латеральний – 15,9 %, аксіальний – 22,8 %, змішаний – 61,3 %, які формуються вже на доопераційному етапі та поглиблюються чи взаємо трансформуються в післяопераційному періоді у разі виникнення геморагічних, ішемічних, набрякових та ліквородинамічних ускладнень. При медіанній локалізації гліоми, незалежно від об‘ємних розмірів “патологічного вогнища”, переважає аксіальний тип церебральної дислокації (69,0 %, р = 0,05).

8. Ризик розвитку післяопераційних дислокаційних ускладнень залежить від наступних прогностично значущих показників: локалізації, ступеня анаплазії пухлини, об‘ємних характеристик патологічного вогнища, статусу хворого за індексом Карновського, застійних явищ на очному дні, рівня напруженості ТМО, радикальності операції, об‘єму внутрішньої декомпресії, загальної крововтрати, методів забезпечення гемостазу та дренування післяопераційної рани.

9. За принципами доказової медицини адекватна оцінка прогностичної значущості окремих показників можлива лише після визначення прогностичних коефіцієнтів (ПК) та їх суми, яка є об‘єктивним інтегральним показником тяжкості стану хворого: якщо сума доопераційних ПК становить -16,0 та менше балів – ризик виникнення післяопераційних дислокаційних ускладнень, що закінчуються летально становить 100 % (р = 0,05), це обумовлює абсолютні протипокази до проведення хірургічного втручання у цієї категорії хворих. У разі суми доопераційних ПК від -15,9 до -8,0 – ризик виникнення післяопераційних дислокаційних ускладнень становить 84,1 %, з яких 75,9 % (р = 0,05) випадків закінчуються летально, це обумовлює відносні протипокази до операції та необхідність проведення додаткової інтенсивної передопераційної підготовки хворого з подальшим вирішенням питання про доцільність оперативного втручання.

10. Розроблені та впроваджені в практику діагностичні, профілактичні, лікувальні алгоритми створили умови до диференційованого підходу в обранні оптимальної тактики лікування кожного хворого залежно від ступеня ризику розвитку післяопераційних гемо-, ліквородинамічних та набрякових ускладнень і пов‘язаних з ними дислокацій мозку, що покращило результати лікування хворих з гліомами супратенторіальної локалізації і дозволило знизити показники післяопераційної летальності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою покращання результатів хірургічного лікування хворих з гліомами супратенторіальної локалізації необхідно використовувати методику клініко-статистичного прогнозування ступеня ризику розвитку дислокаційних ускладнень.

2. Прогнозування ризику дислокаційних ускладнень можливо після визначення прогностичних коефіцієнтів (ПК) та їх суми, яка є об‘єктивним інтегральним показником тяжкості стану хворого. Якщо сума доопераційних ПК становить -16,0 та менше балів – ризик виникнення післяопераційних дислокаційних ускладнень, що закінчуються летально становить 100 % (р = 0,05), це обумовлює абсолютні протипокази до проведення хірургічного втручання у цієї категорії хворих. У разі суми доопераційних ПК від -15,9