МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМIЯ ПIСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВIТИ iм. П.Л. ШУПИКА

МАРКОВ ЮРІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 616.831-006-089.5-031.81-08-039.35

ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ІШЕМІЙ ГОЛОВНОГО МОЗКУ, ОБУМОВЛЕНИХ ПАТОЛОГІЄЮ ЕКСТРАКРАНІАЛЬНИХ ВІДДІЛІВ ВНУТРІШНЬОЇ СОННОЇ АРТЕРІЇ

14.01.30 – анестезіологія і інтенсивна терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Шлапак Ігор Порфирійович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Чепкий Леонард Петрович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, професор

Старіков Анатолій Володимирович,

керівник відділення інтенсивної терапії Інституту гематології і трансфузіології АМН України

Провідна

установа Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів та анестезіології, м. Харків

Захист відбудеться “13” травня 2005 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (за адресою: 04107,

м. Київ, вул. Багговутівська 1, Київський обласний центр охорони здоров’я матері та дитини, 9 поверх, аудиторія)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112,

м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “5 ” квітня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Статистичні дані свідчать про неухильне зростання кількості загальних судинних захворювань, зокрема з ураженням судин головного мозку (А.И. Трещинский и соавт., 1997; C. Sarti et al., 2002).

Ішемічні порушення мозкового кровообігу (ІПМК) – найчастіші серед цереброваскулярних захворювань (О.А. Цімейко, 1998; Т. Ziegenfus, 2001). Значну роль у розвитку ІПМК відіграють ураження внутрішніх сонних артерій (ВСА), зокрема в екстракраніальних ділянках (Л.В. Бондар, В.І. Щеглов, 2001; J.D. Beard, P.A. Gaines, 2001).

За умови резистентності до медикаментозної терапії, важливим елементом у комплексному лікуванні мозкового інсульту, а також у попередженні його розвитку є хірургічне втручання, спрямоване на відновлення адекватної церебральної гемодинаміки (Ю.А. Зозуля, 1996; G.J. Hankey, G.J. Warlow, 1999). Результат операції значною мірою залежить від успішності вирішення питань анестезіологічного забезпечення, оскільки хірургічне лікування уражень дистальної частини ВСА перед входом у череп є найскладнішим розділом із усіх оперативних втручань на артеріях плечоголовного стовбура (С.I. Синицький, 1995; В.Н. Клименко и соавт., 1998). І досі в багатьох аспектах є невирішеними такі питання як відбір та підготовка пацієнтів до оперативного втручання, з урахуванням супутніх захворювань та стану мозкового кровотоку, вибір виду анестезії, інтраопераційний захист скомпроментованих органів, а також профілактика ранніх післяопераційних ускладнень (P.E.1995; Б.И. Караваев и соавт., 1999).

Актуальність анестезіологічного забезпечення особливо значуща з огляду на високі вимоги до якості в сучасній охороні здоров’я, зокрема, до якості життя пооперованих хворих; а також – високої вартості хірургічного лікування хворих з ураженнями сонних артерій (D.D. Doblar, 1996; L.T. Smurawska et al., 1998; А.М. Нагорна та співавт., 2002).

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiю виконано як фрагмент комплексної теми кафедри анестезіології і інтенсивної терапії Київської медичної академiї пiслядипломної освiти ім. П.Л. Шупика “Особливості діагностики, лікування та профілактики пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії”, номер державної реєстрації: 0101V000961.

Мета дослідження. Поліпшення результатів оперативного лікування хворих з ішемічними порушеннями мозкового кровообігу, спричинених ураженнями екстракраніальних відділів внутрішньої сонної артерії, на підставі вивчення та аналізу чинників анестезіологічного ризику для розробки підходів до оптимізації корекції виявлених змін.

Завдaння дослiдження:

1. Встановити чинники анестезіологічного ризику у хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу за типом ішемії.

2. Вивчити вплив інфузійної периопераційної терапії з використанням плазмозамінників на основі гідроксиетилкрохмалю (ГЕК 200/0,5 – 6%) (рефортан) на стан центральної та церебральної гемодинаміки, а також деяких лабораторних показників.

3. Провести порівняльний аналіз периопераційної інфузійної терапії з використанням рефортану та ізотонічного розчину натрію хлориду.

4. Вивчити вплив антагоністів кальцію із групи фенілалкіламінів – верапамілу на стан деяких гемодинамічних показників.

5. Розробити алгоритми анестезіологічного забезпечення при хірургічній корекції уражень екстракраніальних відділів внутрішньої сонної артерії.

Обєкт дослідження – порушення мозкового кровообігу за типом ішемії, які обумовлені ураженням екстракраніальних ділянок внутрішньої сонної артерії.

Предмет дослідження – клініко-анамнестичні дані, показники церебральної та центральної гемодинаміки, показники гемореології.

Методи дослідження. Клінічні – загальноклінічне, неврологічне обстеження; інструментальні – комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія, транскраніальна допплерографія, ангіографія, електрокардіографія, оксиметрія; лабораторно-інструмента-льні та статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. В результатi проведених комплексних дослiджень уточнено данi стосовно супутніх захворювань у хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу за типом ішемії.

Із урахуванням найпоширеніших супутніх захворювань проведено відповідну передопераційну підготовку, задля створення сприятливого медикаментозного фону з метою мінімізації анестезіологічного ризику.

Уперше науково обгрунтовано та впроваджено у практичну медицину алгоритми анестезіологічного забезпечення хірургічного лікування хворих із ішеміями головного мозку, спричиненими ураженнями екстракраніальних відділів внутрішньої сонної артерії.

Встановлено, що анестезіологічне забезпечення принципово відрізняється у хворих з оперативними втручаннями екстравазального характеру та операціями з порушеннями цілісності внутрішньої сонної артерії. Останні слід розглядати як складніші, оскільки створюються умови для гіпоперфузії та гіперперфузії головного мозку.

Досліджено інфузійно-трансфузійну периопераційну терапію із застосуванням похідних гідроксиетилкрохмалю (рефортан), яку використано з метою корекції гемореологічних порушень.

Встановлено, що в комплексі заходів церебропротекції важливе значення відіграє медикаментозний захист серця, як у передопераційному періоді, так і інтраопераційно. В останньому випадку необхідним є застосування антагоністів кальцію з групи фенілалкіламінів (верапаміл) під час проведення загальної анестезії.

Практичне значення одержаних результатiв. Розроблено критерiї підготовленості хворих із оклюзійними i стенозними процесами екстракраніальних відділів внутрішньої сонної артерії до проведення загальної анестезії.

Обгрунтовано новий підхід до корекції гемореологічних порушень у периопераційному періоді у пацієнтів із ішемічним інсультом.

Запропоновано застосування антагоністів кальцію з групи фенілалкіламінів перед початком оперативного втручання з метою кардіопротекції.

Розроблено додаткові критерії ризику виникнення синдрому гіперперфузії головного мозку. З метою уникнення останнього розроблено оригінальний підхід стосовно корекції артеріального тиску (АТ) як перед операцією, так і після основного етапу оперативного втручання.

Результати дослідження впроваджено в практику охорони здоровя: в нейросудинному відділенні Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми дисертаційного дослідження, предметну постанову завдань дисертаціїї та вибір адекватних завданням методик здійснено спільно з науковим керівником. Набір клінічного матеріалу, розподіл пацієнтів за клінічними групами, аналіз результатів проведено автором під час самостійних наукових досліджень. Усі результати були статистично опрацьовані і проаналізовані особисто автором. Самостійно сформульовано й написано всі наукові положення та висновки дисертаційної роботи. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано наукові статті та тези, зроблено доповіді результатів досліджень на наукових форумах. У спільних друкованих роботах авторові належить до 85% ідей та розробок. Дисертацiя є самостiйним дослiдженням автора. Ним розроблено мету завдання, особисто проведено клінічне обстеження, статистичну обробку i наукову iнтерпретацiю отриманих даних, пiдготовку та публікацію наукових статей.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Основні положення викладено й обговорено: на II з`їзді нейрохірургів України (м. Одеса, 1998), на науково-практичній конференції “Препарати гідроксиетилкрохмалю рефортан і стабізол у хірургічній практиці та інтенсивній інфузійній терапії” (м. Львів, 1999), на науково-практичній коференції “Актуальные вопросы современной инфузионной терапии” (м. Слав’яногорськ, 1999), на науково-практичній конференції “Актуальные вопросы современной инфузионной терапии” (м. Харків, 1999). Апробацію дисертації проведено 18.05.2004 на спільному засіданні кафедр Київської медичної академії ім. П.Л. Шупика (анестезіології та інтенсивної терапії, дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, медицини катастроф, хірургії та опікової хвороби), кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Української військово-медичної академії.

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано у 5 працях, 3 з них – у профільних медичних журналах, 2 – у наукових збірниках; одноосібних – 1. Всі вони входять до переліку затверджених видань ВАК України, як фахові.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 152 сторінках машинописного тексту. Вона складається з вступу, огляду літератури, викладу методів дослідження та характеристики обстежених хворих, розділів результатів власних спостережень, висновків, переліку літератури та додатку. Список використаної літератури містить 308 джерел, з них 216 – кирилицею і 92 – латиницею. Робота ілюстрована 10 рисунками та 16 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. В роботі представлені результати обстеження і лікування 173 хворих ІПМК, які знаходились на стаціонарному лікуванні в нейросудинному вiддiленнi Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги та 1 хворої, яку лікували в міській клінічній лікарні № м. Києва.

Діагноз грунтувався на даних анамнезу, соматичного і неврологічного обстеження, клінічно-біохімічних аналізів, функціональних методів обстеження. Для дослідження відбирали хворих з ІПМК, у яких методами транскраніальної ультразвукової допплерографії (ТК УЗДГ) та ангіографії було верифіковане ураження екстракраніальних відділів (ЕКВ) ВСА.

Пацієнтів з ІПМК було поділено на 2 групи (рис. 1): основну групу – 134 особи (77%) та контрольну групу - 40 осіб (23%). Основну групу становили дві підгрупи: І – 90 осіб, ІІ – 44. До І підгрупи увійшли 59 хворих (65,6%) з оперативними втручаннями із порушенням цілісності судинної стінки ЕКВ ВСА та 31 пацієнт (34,4%) з оперативними втручаннями екстравазального характеру (1, 2, 3 клінічні групи). ІІ підгрупу становили хворі, котрих оперували без порушення цілісності ВСА (4 та 5 клінічні групи). Контрольну групу становили 20 осіб (50%) з оперативними втручаннями екстравазального характеру (І підгрупа – 6 клінічна група) та 20 осіб (50%) з оперативними втручаннями з порушенням цілісності стінки ВСА судини (ІІ підгрупа – 7 клінічна група).

Рис. 1. Градація досліджуваних хворих на клінічні групи

Досліджуваним хворим було виконано наступні оперативні втручання (в дужках вказано кількість хворих): каротидна ендартеректомія (43), тромбінтимектомія (17), перев’язка (10), редресація (64), усунення екстравазальної компресії (31), резекція ВСА (9). З метою покращення колатерального кровотоку у 27 випадках зазначені операції доповнювали проведенням десимпатизації. З позиції анестезіолога важливо виділяти оперативні втручання з порушенням цілісності судинної стінки та операції без її порушення. В останньому випадку ВСА не перетискується, тобто виключається можливість гіпоперфузії з наступною ймовірною гіперперфузією головного мозку. При порушенні цілісності ВСА також існує загроза емболії.

Усі хворі були пооперовані із застосуванням загальної анестезії (тотальна внутрішньовенна анестезія з штучною вентиляцією легень в режимі нормовентиляції) в умовах нормотермії. Вибір анестетиків проводили з урахуванням ступеня судинно-мозкової недостатності (СМН), наявності супутніх захворювань та їх ступеня компенсації, показників центральної та церебральної гемодинаміки. Хворим із супутньою ішемічною хворобою серця (ІХС) проводили атаралгезію або модифіковану атаралгезію (за наявності одночасної артеріальної гіпертензії). В останньому випадку введення фентанілу доповнювали використанням дроперідолу (2,5–5 мг). У якості гіпнотика застосовували тіопентал-натрію. У хворих з артеріальною гіпотензією з цією метою використовували натрію оксибутират. З метою створення міоплегії хворим вводили недеполяризуючі міорелаксанти (ардуан). Деполяризуючі релаксанти (дітілін) вводили лише при прогнозованій складній інтубації трахеї після ардуану.

Пацієнтам з ІПМК у гострій стадії за наявності розладів свідомості та супутніх захворювань (ІХС, артеріальна гіпертензія, анамнестичні дані про порушення серцевого ритму) премедикацію не виконували, оскільки уникали неконтрольованих реакцій з боку серцево-судинної системи (ССС). Атропін використовували тільки за показами (брадикардія, салівація). У хворих без розладів свідомості та супутніх ІХС та артеріальної гіпертензії премедикація не відрізнялася від загальноприйнятої.

Індукцію в наркоз проводили залежно від наявності супутніх захворювань. За відсутності останніх та наявності розладів свідомості спочатку вводили 1% розчин тіопентал-натрію в дозі від  до 6 мг/кг маси тіла титровано до появи фіксації очних яблук в серединному положенні. Потім довенно вводили 100–400 мкг (2–8 мл 0,005% розчину) фентанілу, на інтубацію – тест-дозу ардуану (1–2 мг). Після поглиблення рівня анестезії здійснювали повторне введення ардуану (0,04–0,06 мг/кг).

У хворих із супутніми ІХС та артеріальною гіпертензією без порушення свідомості індукцію розпочинали введенням препарату бензодіазепінового ряду (діазепам або його аналоги) довенно титруванням по 2,5 мг до загальної дози 0,2–0,5 мг/кг з оцінкою клінічного результату через 60 секунд. Потім довенно вводили 100–400 мкг (2–8 мл 0,005% розчину) фентанілу, на інтубацію – тест-дозу ардуану. Після поглиблення рівня анестезії повторно вводили ардуан (0,04–0,06 мг/кг), а потім виконували ларингоскопію та інтубацію трахеї.

Після індукції довенно болюсно вводили фентаніл по 100–200 мкг кожні 15–30 хв., або внутрішньовенно крапельно у дозі 1,7–2,5 мкг/кг за годину. Інтраопераційно вводили тіопентал-натрію в дозі 1–4 мг/кг.

По закінченні оперативного втручання здійснювали декураризацію та екстубацію трахеї.

В інтраопераційному контролі дотримувались Гарвардського стандарту моніторингу. Використовували прилади, які дозволяють контролювати показники функцій ССС та мозкової гемодинаміки у режимі реального часу. Необхідний мінімальний комплекс моніторів при цьому становили прилади, які забезпечували автоматичне вимірювання АТ, частоти серцевих скорочень (ЧСС), сатурацію артеріальної крові (SрO2), здійснювали ЕКГ-моніторинг, а також контроль мозкового кровообігу за допомогою ТК УЗДГ.

ІПМК частiше спостерігали у пацієнтів вiком вiд 40 до 59 рокiв, тобто у працездатних осiб. Це пiдкреслює соцiально-економiчну значимість проблеми.

Для встановлення статистичної однорідності груп проводили їх співставлення за ознаками, що впливають на перебіг ІПМК.

В основній групі чоловіки становили 112 осіб (83,6%), в контрольній – 34 особи (85%). Жінки в основній та контрольній групах становили відповідно 22 особи (16,4%) та 6 осіб (15%).

В перші 6 годин до лікарні поступило 43 хворих (32,1%) основної групи та 13 осіб (32,5%) контрольної. В межах 7–24 годин до лікарні поступило 59 пацієнтів основної групи (44%) та 17 осіб контрольної (42,5%). Після 24 годин поступило 32 особи (23,9%) основної та 10 осіб (25%) контрольної груп.

Під час розподілу хворих за СМН ми дотримувалися класифікації А.В. Покровського (1979). Безсимптомний перебіг захворювання (І ступінь СМН) не виявлено в жодного хворого обох груп, транзиторні ішемічні атаки (ІІ ступінь СМН) констатовано у 64 осіб (47,8%) основної (хворих) та 19 пацієнтів (47,5%) контрольної груп. Дисциркуляторну енцефалопатію (ІІІ ступінь СМН) діагностували у 16 осіб (11,9%) основної та 5 пацієнтів (12,5%) контрольної груп. Ішемічний інсульт та його наслідки (IV ступінь СМН) встановили у 54 осіб (40,3%) основної та 16 пацієнтів (40%) контрольної груп

Фізичний стан хворих оцінювали за класами Американського товариства анестезіологів (ASA) (R.S. Twersky, 1995). До І та V класу ASA не було віднесено жодного пацієнта обох клінічних груп. Фізичний стан 29 хворих (21,6%) основної та 9 осіб (22,5%) контрольної групп відповідав ІІ класу АSA. Найбільш чисельно представлено ІІІ клас ASA, якому відповідало 102 осіб (76,1%) основної та 30 хворих (75%) контрольної груп. Найменш чисельно представлені пацієнти з фізичним станом, що відповідає IV класу ASA. До нього віднесено 3 особи (2,2%) та 1 пацієнт (2,5%) відповідно основної та контрольної груп.

Серед супутніх захворювань переважали артеріальна гіпертензія та ІХС. Серед пацієнтів основної групи артеріальна гіпертензія була встановлена у 87 спостереженнях (64,9%), в контрольній у 26 випадках (65%). ІХС була супутньою у 73 хворих (54,5%) основної та 28 осіб (70%) контрольної групи. Із супутнім ожирінням виявлено 46 осіб (34,3%) в основній групі та 8 пацієнтів (20%) у контрольній.

Проведення ангіографії та ТК УЗДГ дозволило встановити різні зміни ЕКВ ВСА основної та контрольної груп. Найчастіше спостерігали подовження та перегини ЕКВ ВСА, які верифіковано у 77 хворих (57,5%) основної та у 21 особи (52,5%) контрольної груп. Атеросклероз, як причина ішемії головного мозку встановлено у 11 хворих (27,5%) контрольної та 34 пацієнтів (25,4%) основної груп. У 17 спостереженнях (12,7%) основної групи та 5 (12,5%) контрольної констатовано одночасну наявність патологічної звитості та атеросклерозу ЕКВ ВСА. Гіпоплазію ВСА спостерігали у 2 осіб (5%) контрольної та 4 пацієнтів (3%) основної груп. Найменш чисельною була градація хворих з виявленим артеріїтом. Серед останньої – 1 пацієнт (2,5%) контрольної та 2 (1,5%) основної груп.

Ступінь неврологічних розладів визначали за шкалою Інсульту NIH (The National Institute of Health), яку розроблено в Американському Національному Інституті Здоров’я (S.M. Lai et al., 1998). Серед хворих обох груп переважали пацієнти з неврологічними розладами середнього ступеня – 68 осіб (50,8%) основної групи та 20 осіб (50%) контрольної групи. Другу градацію за чисельністю становили пацієнти з легким ступенем неврологічних розладів: 51 хворий (38,1%) основної групи та 15 осіб (37,5%) контрольної. Тяжкий ступінь неврологічних розладів мали 5 осіб (12,5%) контрольної та 15 пацієнтів (11,1%) основної груп.

Із метою забезпечення вимог доказової медицини передбачалась однорідність вибіркових матеріалів та їх репрезентативність. Аналізуючи статистичну однорідність груп хворих, слід відзначити, що у цих групах практично для всіх показників статистично вірогідної різниці не спостерігалося (р>0,05).

Клiнiчне обстеження передбачало вивчення анамнезу, оцiнку чинників ризику захворювання та супутніх захворювань, використання методів візуалізації нервової системи.

Обов’язковим було проведення комп’ютерної томографії. Для цього використовували вiтчизняний томограф СРТ-1010. Магнітно-резонансну томографію проводили на апаратi MR-MAX виробництва фiрми “General Electric” (США). Допплерографiю проводили усім хворим на допплеровському спектроаналiзаторi фiрми “Appleton Floscan Plus” (Англiя). Діагностику завершували рентгеноконтрастною ангіографією. З метою вивчення функціональної активності головного мозку у хворих використовували 16-канальний електроенцефалограф фірми “Меdicor” (Угорщина).

Пульсову оксиметрію виконували апаратом Datascope “Аccuptorr Plus” (США). За допомогою якого визначали: SрO2, значення ЧСС та АТ: систолічного та діастолічного.

При проведенні еритроцитаферезу використовували центрифугу лабораторну медичну РС-6 періодичної дії, рефрижераторну, стаціонарну з частотою обертання до 6000 обертів за хвилину, яка призначена для розділу рідких систем густиною до 2г/см? у полі центробіжних сил.

Об’єм ексфузії крові для проведення гемодилюції вираховували за формулою (Ю.Л. Шевченко и соавт., 2003):

де РОК – розрахунковий об’єм крові (РОК = 70 мл/кг маси тіла – у чоловіків,

РОК = 65 мл/кг маси тіла – у жінок);

Htпоч – початковий гематокрит (Ht);

Htціл – цільовий Ht;

Htсер – середнє значення Ht.

Рівень Ht, гемоглобіну (Hb) та тромбоцитів визначали за допомогою гематологічного аналізатора Hemascreen (Італія). Рівень загального білка визначали за допомогою біохімічного аналізатора EOS Bravo (Італія). Показники коагулограми, зокрема рівень фібриногену, визначали за допомогою коагулографа Humaclot (Німеччина).

Центральний венозний тиск (ЦВТ) вимірювали прямим методом за допомогою флеботонометра. Церебральний перфузійний тиск, осмолярність плазми, середній АТ (САТ) визначали шляхом обчислювання (А.А. Старченко, 2002; В.А. Корячкин и соавт., 2004)

Аналіз даних, отриманих в результаті клінічних досліджень, проводився за допомогою традиційних методів статистичного аналізу. Зокрема, для перевірки нормальності розподілу кількісних ознак використовували критерій Колмогорова-Смірнова; перевірку рівності генеральних дисперсій проводили за допомогою критерію Фішера. Оскільки отримані результати не мали очевидних протиріч щодо нормальності розподілу варіаційного ряду, то для порівняння кількісних ознак двох вибірок використовували параметричний метод оцінки відмінностей середніх за критерієм Стьюдента (t). При ознаках якісного характеру для виявлення достовірності розходжень використовували метод непараметричної статистики з визначенням критерію чІ (?і-квадрат). Критичне значення рівня значимості (p) приймалося рівним 0,05 або 5%.

Результати дослідження та їх обговорення. В анестезіологічному забезпеченні хірургічного лікування виділяли 3 періоди: передопераційний, операційний та ранній післяопераційний період.

У передопераційному періоді, який починався від моменту поступлення хворого до приймального відділення, здійснювали анестезіологічне забезпечення комплексу діагностичних (рентгено-радіологічних, рентгено-контрастних) та лікувальних заходів.

Програма медикаментозного лікування передбачала проведення базисної та диференційованої терапії. При цьому уникали поліпрагмазії, використовували фармакологічні препарати з урахуванням клінічних рекомендацій доказової медицини (И.Н. Денисов, Ю.Л. Шевченко, 2004).

Нами констатовано мінімум комплексу ефективних заходів інтенсивної терапії, що достовірно (р<0,05) впливають на успіх лікування в передопераційному періоді. Такими важливими напрямками були: адекватна оксигенотерапія, оптимізація АТ та перфузійного тиску, нормалізація рівня глюкози в плазмі, підтримання нормотермії, попередження ускладнень на тлі здійснення нейропротекції.

У визначенні ризику анестезії приймали до уваги наступні ключові моменти: клініко-анамнестична оцінка стану хворого з встановленням супутніх захворювань, визначення їх важкості та ступеня компенсації; оцінка неврологічного статусу, візуалізація нервової системи; оцінка системи гемостазу та гемореології. В операційному періоді першочерговими завданнями вважали знеболення оперативних втручань, здійснення захисту головного мозку та серця.

Для уникнення розвитку ішемічних, реперфузійних змін у головному мозку перед вимкненням кровообігу по ВСА створювали умови для штучної артеріальної гіпертензії за допомогою титрованого довенного введення норадреналіну.

Для контролю адекватності захисту головного мозку слідкували за наявністю ретроградного пульсуючого кровотоку та здійснювали контроль лінійної швидкості крові (ЛШК) за допомогою ТК УЗДГ. За критерії достатнього колатерального кровопостачання приймали зниження ЛШК не більше ніж на 65% від вихідного рівня швидкості кровоплину, при залишковій не менше 20 см/сек (Ю.М. Никитин, А.И. Труханов, 1998).

Периопераційна інфузійна терапія. З метою профілактики ускладнень нами зроблено акценти на раціональність інфузійної терапії периопераційного періоду.

При виборі підходу щодо інфузійно-трансфузійної терапії периопераційного періоду орієнтувались на схеми гемодилюції та рекомендації з покращення мікроциркуляції при ІПМК (J. Koscielny et al., 1992; А.І. Тріщинський і співавт., 1995), а також принципи “Три-Г-Терапії” (В.Л. Завгородний и соавт., 2002). Цільовим вважали рівень Ht 0,33–0,35 л/л (М.А. Пирадов, С.А. Румянцева, 2003).

У залежності від рівня Ht за 24 години перед оперативним втручанням хворих І підгрупи основної групи (90 осіб) поділено на 3 рівні за кількістю пацієнтів клінічні групи. До 1 клінічної групи віднесено осіб з рівнем Ht 0,50–0,55 л/л. 2 клінічну групу становили пацієнти з рівнем Ht 0,44–0,49 л/л. 3 клінічну групу – хворі з рівнем Ht 0,38–0,43 л/л. Контрольну групу (6 та 7 клінічні групи разом узяті, 40 осіб) становили хворі з рівнем Ht 0,31–0,42 л/л, яким рефортан не вводили.

У І підгрупі основної групи (1, 2, 3 клінічні групи разом узяті) констатовано наступні супутні захворювання: артеріальна гіпертензія – 59 осіб (65,5%), ІХС – 63 особи (70%), ожиріння – 27осіб (30%).

Вивчено чотири інфузійні програми, які відрізнялися за складом, обсягом та методами досягнення гемодилюції. По закінченні кожної з інфузійних програм розпочинали індукцію в наркоз.

Інфузійна програма 1 клінічної групи (30 осіб) передбачала за 3 год. перед оперативним втручанням використання ізотонічного розчину натрію хлориду з розрахунку 10 мл/кг. Після чого виконували ексфузію крові з подальшим проведенням еритроцитаферезу, під час якого здійснювали інфузію рефортану (500 мл). У подальшому виконували реінфузію аутоплазми об’ємом до 200 мл з наступною інфузію ізотонічного розчину натрію хлориду.

Інфузійна програма 2 клінічної групи (30 осіб): за 3 год. перед оперативним втручанням використання ізотонічного розчину натрію хлориду з розрахунку 5 мл/кг/год. Після цього здійснювали інфузію рефортану (500 мл), а потім розпочинали довенне крапельне введення ізотонічного розчину натрію хлориду з розрахунку 5 мл/кг.

Інфузійна програма 3 клінічної групи (30 осіб) передбачала за 3 год. перед оперативним втручанням інфузію ізотонічного розчину натрію хлориду з розрахунку 5 мл/кг, а потім – рефортану (500 мл).

Інфузійна програма контрольної групи (40 осіб): напередодні, за 12 год. перед оперативним втручанням, інфузія 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Передопераційна інфузійна підготовка полягала в інфузії ізотонічного розчину натрію хлориду (500 мл за 1 год. перед початком операції).

При визначенні темпу інфузії орієнтувались на динаміку показників ЧСС, ЦВТ та АТ (САТ) та діурез (Г.И. Козинец, и соавт., 1997; А.Н. Кондратьев, И.М. Івченко, 2002). Дослідження виконували у три етапи: І – за 24 години до оперативного втручання, ІІ – у день оперативного втручання, після проведення передопераційної інфузійної підготовки, перед початком індукції в наркоз; ІІІ – через 2 години після закінчення операції.

Оцінювали такі функціональні показники: Ht, Hb, загальний білок, фібриноген, тромбоцити, САТ, ЦВТ, ЧСС.

Досліджувані програми периопераційної інфузійної терапії, що були скеровані на корекцію гемореологічних порушень, відображають складність клінічних груп.

Найменш складною була контрольна  група  із нормальними значеннями Htвід  0,31  до  0,42 л/лсередній Ht 0,383±0,005), що не  потребувала спеціальних заходів корекції. Найскладнішою була ситуація у 1 клінічній групі, оскільки рівень Ht був найвищим серед обстежених хворих і становив 0,50–0,55 л/л (середній Ht 0,517±0,003 л/л), що свідчить про порушення гемореології в значній мірі. Менш складною була 2 клінічна група, оскільки значення Ht були ближчими до нормальних значень, у порівнянні з 1 клінічною групою – 0,44–0,49 л/л (середній Ht 0,465±0,003 л/л). Це пояснює проведення менш складної інфузійної програми.

Більш сприятливими були значення Ht у 3 клінічній групі, – його рівень становив 0,38–0,43 л/л (у середньому 0,404±0,003) і був найбільш наближеним до рівня контрольної групи.

У контрольній групі (6, 7 клінічні групи разом узяті) достовірних змін рівня Ht на етапах дослідження не встановлено (р>0,05), оскільки інфузія ізотонічного розчину хлориду натрію не забезпечує в достатній мірі гемодилюцію. Це зумовлено короткочасністю знаходження розчинника в судинному руслі. Натомість в 1–3 клінічних групах використання рефортану задля забезпечення гемодилюції на всіх (І–ІІІ) етапах дослідження призвело до достовірного (р<0,05) зниження рівня Ht. Проведення різних інфузійних програм забезпечило динаміку Ht до нормальних значень у всіх клінічних групах ще до початку оперативного втручання.

При проведенні інфузійно-трансфузійної програми з використанням рефортану у І підгрупі основної групи (1, 2, 3 клінічні групи разом узяті) констатовано достовірне (р<0,05) зниження Hb та загального білка на усіх етапах, що є проявом підвищення вмісту води в крові. Проведення периопераційної інфузійної програми в контрольній групі призвело до незначних змін (р>0,05) рівня Hb та загального білка, що свідчить про неефективність застосування ізотонічного розчину натрію хлориду з метою гемодилюції. Рівень тромбоцитів знижувався на усіх етапах, як в основній, так і в контрольній групах, не виходячи за межі нормальних значень в жодному випадку, що в певній мірі відбиває стабільність мікроциркуляторного гемостазу. Найбільша динаміка зниження рівня фібриногену отримана у 1-й клінічній групі на всіх етапах, при найвищому початковому рівні показника. Завдяки цьому така тенденція зберіглася в основній групі, в той час як у контрольній групі зміни були незначними.

Необхідною умовою попередження можливих ускладнень була стабілізація показників системної гемодинаміки, особливо на ІІ та ІІІ етапах. Найбільш оптимально це було вирішено у групах із застосуванням рефортану (І підгрупа основної групи). У зазначених групах керування САТ (підйом – перед основним етапом реконструкції ВСА, та незначне зниження – після його завершення), з метою попередження гіпоперфузії головного мозку під час операції та уникнення розвитку гіперперфузії головного мозку по закінченні оперативного втручання, було повністю реалізовано. Найбільш показово це продемонстровано у 2 та 3 клінічних групах. У цих групах створення оптимальних умов для перфузії головного мозку забезпечено шляхом нормалізації показників Ht та підвищення САТ. Зазначена властивість дозволяє обмежити об’єм введення іфузійних (кристалоїдних) розчинів, що є профілактикою порушень з боку головного мозку, серця та легень. У контрольній клінічній групі, в якій рефортан не застосовували, рівень САТ був менш керованим, як наслідок – виникнення в одному спостереженні синдрому гіперперфузії головного мозку.

Динаміка значень ЦВТ відображала ступінь корекції волемічних порушень, які дуже важливо було скоригувати до початку індукції в наркоз (на ІІ етапі дослідження). Найефективніше це вдалося втілити в життя у 2 та 3 клінічних групах. Проведення гемодилюції із застосуванням рефортану в обох клінічних групах було достатньо ефективним. Зростання показника на ІІ етапі було достовірним (р<0,05) в обох клінічних групах: на 7,9% – у 2 клінічній групі та на 11,2% – у 3 клінічній групі. А на І–ІІІ етапах така тенденція зберіглася, досягнувши збільшення показника на 14,6% – у 2 клінічній групі та на 13,5% – у 3 клінічній групі, що свідчить про ефективність рефортану стосовно підтримання внутрішньосудинного об’єму плазми.

Особливо вавжливо було дотримуватися одночасного зростання ЦВТ та САТ на ІІ етапі дослідження. У контрольній групі спостерігали достовірне (р<0,05) зростання обох показників: ЦВТ – на 10,4% та САТ – на 6,2%. Такої динаміки показників було досягнуто у 3 клінічній групі: достовірне (р<0,05) зростання ЦВТ на 11,2% та САТ – на 5,2%. При проведенні інфузійно-трансфузійної терапії з використанням рефортану в І підгрупі основної групи (1, 2, 3 клінічні групи разом узяті) до початку індукції було отримано достовірне (р<0,05) зростання ЦВТ на 8,9% і САТ на 6,2%, що позитивно вплинуло на перебіг анестезії та оперативного втручання. У групах хворих, які отримували рефортан, не було виявлено випадків значного коливання показників системної гемодинаміки на етапах операції та в ранньому післяопераційному періоді. Це є важливим моментом у попередженні будь-яких порушень з боку ССС.

В І підгрупі основної клінічної групи в цілому, та в 1-й і 3-й клінічних групах зокрема інфузійно-трансфузійна програма призвела до зниження ЧСС на всіх етапах дослідження. У контрольній групі ці зміни були неоднозначними, оскільки виявлено достовірне (р<0,05) зростання ЧСС між І та ІІІ етапами дослідження на 4,1%. У пацієнтів контрольної групи в 6 випадках (15%) під час анестезіологічного забезпечення оперативних втручань зареєстровані порушення серцевого ритму (синусова брадикардія та тахіаритмія з коливаннями ЧСС понад 30% від вихідного рівня), які медикаментозно нівельовано. У одного хворого 1 клінічної групи та двох хворих 3 клінічної групи встановлені транзиторна помірна гіперглікемія (до 7,3; 7,1; та 8,4 ммоль/л відповідно). За 4–6 годин без медикаментозної корекції зазначені показники нормалізувались.

В жодному випадку церебральний перфузійний тиск не був меншим за 80 мм.рт.ст., а осмолярність крові також не виходила за межі 285–310 мосмоль/л.

При післяопераційному допплерографічному контролі у всіх хворих (1, 2, 3, 6, 7 клінічні групи) зафіксовано позитивні результати: асиметрія ЛШК по надблоковій артерії (НБА) зменшувалась і ставала менше за 30%; ретроградний кровотік по НБА з боку стенозу ставав антероградним, або покращувався (ЛШК збільшувалась в 1,5–2 рази) у випадку вираженої асиметрії до операції. При локації гілок ВСА інтракраніально встановлено наступні зміни ЛШК після операції: регрес ангіоспазму, якщо він був перед операцією; збільшення ЛШК на 30% і більше в порівнянні з передопераційним періодом; зменшення міжпівкульової асиметрії ЛШК; “розвантаження” вертебро-базилярного басейну і зменшення явищ вертебро-каротидного “обкрадування”.

Із метою здійснення кардіопротекції нами застосовано антагоністи кальцію у хворих, яким планувались і були виконані оперативні втручання без порушення цілісності судинної стінки ВСА. Серед таких були пацієнти ІІ підгрупи основної групи (4, 5 клінічні групи) та І підгрупи контрольної групи (6 клінічна група). У 4 клінічній групі було виявлено наступні супутні захворювання: артеріальна гіпертензія у 14 хворих (63,6%), ожиріння в 9 пацієнтів (40,9%), ІХС у 5 осіб (22,7%). У 5 клінічній групі артеріальна гіпертензія виявлена у 14 хворих (63,6%), ожиріння у 10 осіб (45,4%), а ІХС у 5 пацієнтів (22,7%). Супутніми захворюваннями в 6 клінічній групі були: артеріальна гіпертензія у 13 хворих (65%), ожиріння у 8 пацієнтів (40%), ІХС у 5 осіб (25%).

Хворі ІІ підгрупи основної групи отримували верапамілу гідрохлорид (Борщагівський ХФЗ) у передопераційному періоді: за наявності супутньої артеріальної гіпертензії – перорально 40–80 мг двічі на добу (середньодобова доза до 320 мг), за наявності стенокардії напруги – перорально 40–80 мг 3 рази на добу (у середньому до 313 мг).

Верапаміл вводили внутрішньовенно за допомогою інфузомату на ізотонічному розчині хлориду натрію на протязі 5 хв. у дозі 0,075 мг/кг.

Підставами для інтраопераційного призначення верапамілу у групах хворих були: наявність вказаних супутніх захворювань, з приводу чого більшість з пацієнтів уже отримувала препарат у передопераційному періоді; короткочасність дії верапамілу; екстравазальний характер оперативних втручань, що зумовлює меншу кількість використання анестетиків та адьювантів задля посилення церебропротекції.

4 клінічну групу становили 22 хворих, котрим вводили верапаміл за 10 хв перед очікуваною інтубацією трахеї; 5 клінічну групу становили 22 хворих, котрим вводили верапаміл відразу після інтубації трахеї. У 6 клінічній групі (контрольній) – 20 хворих: верапаміл не вводили.

Під час і після введення верапамілу здійснювали контроль за динамікою ЧСС, САТ, інтервалу РQ на ЕКГ, SрO2 та ЦВТ. Етапи дослідження: I. Вихідний стан при поступленні пацієнта в операційну; II. 30 хв. після введення верапамілу, початок хірургічного втручання; III. 1год. 30 хв. після введення верапамілу. Закінчення операції.

На І етапі дослідження (початкові дані) 6 клінічна група та ІІ підгрупа основної групи (4 та 5 клінічні групи разом узяті) достовірно (р<0,05) відрізнялися лише за таким показником як ЧСС. Відмінність за іншими показниками була недостовірною (р>0,05). На ІІ та ІІІ етапах групи достовірно (р<0,05) відрізнялися за такими показниками, як САТ і SрO2 Відмінність за іншими показниками була незначною (р>0,05).

Порівняння результатів на всіх етапах дослідження (між І та ІІ, ІІ і ІІІ, І і
ІІІ етапами) у ІІ підгрупі основної групи (4 і 5 групи разом узяті) засвідчило достовірну (p<0,05) відмінність за показниками САТ та ЧСС. Використання верапамілу у пацієнтів дозволило досягти необхідної динаміки вказаних показників. Відмінність за іншими показниками (SрO2, ЦВТ) на всіх етапах дослідження була незначною (p>0,05).

Достовірне (p<0,05) зниження САТ було досягнуто лише в групах пацієнтів, які отримували верапаміл. В 6 (контрольній) групі зміна рівня показника була незначна (p>0,05). Достовірне (p<0,05) зниження ЧСС у 4 клінічній групі було досягнуто між І та ІІ, І і ІІІ етапами дослідження. У 5 клінічній групі аналогічні зміни (p<0,05) виявлено на всіх етапах. В 6 (контрольній) групі необхідної динаміки ЧСС між І та ІІ етапами досягнути не вдалося: зафіксовано незначне (p>0,05) зростання показника. У подальшому (ІІ–ІІІ та І–ІІІ етапи дослідження) достовірного (p<0,05) зниження ЧСС в цій групі досягнули шляхом додаткового довенного введення анестетиків, що позначилося на пізнішому пробудженні хворих після операції та тривалішій затримці їх в операційній.

У пацієнтів 6 (контрольної) групи в 7 випадках (35%) під час анестезіологічного забезпечення оперативних втручань зареєстровані порушення серцевого ритму (синусова брадикардія) з коливаннями ЧСС понад 30% від вихідного рівня), які нівельовано тимчасовим припиненням хірургічних маніпуляцій і довенним введенням атропіну сульфат 0,5–1мг. У 2 хворих цієї ж групи на етапах операцій спостерігали епізоди тахікардії, які усунено додатковим введенням анестетиків (тіопентал натрію, фентаніл). Порушення серцевого ритму у ІІ підгрупі основної групи (4 і 5 клінічні групи разом узяті) спостерігали лише у 2 осіб (4,5%). Заходи задля їх усунення були аналогічні тим, що використовували у 6 клінічній групі.

При ЕКГ-контролі інтервал РQ не виходив за межі 0,12-0,20 мс у жодному випадку. Також не було зафіксовано випадків ішемії міокарда під час ЕКГ-моніторингу в жодній клінічній групі на усіх етапах дослідження.

В жодному випадку церебральний перфузійний тиск та осмолярність крові не виходили за межі нормальних значень.

При післяопераційному допплерографічному контролі у всіх хворих чотирьох груп зафіксовано позитивні результати, аналогічні зазначеним, після дослідження інфузійних програм.

У ранньому післяопераційному періоді першочерговими завданнями вважали: раннє пробудження хворих та екстубацію трахеї, продовження заходів з кардіо- та церебропротекції. Пацієнтам основної групи, яким проводили оперативні втручання екстравазального характеру, екстубацію трахеї виконували в операційній. Рання екстубація хворих дозволяє своєчасно оцінити неврологічний статус оперованого хворого та є профілактикою пневмонії в післяопераційному періоді.

У пацієнтів основної групи із високим ризиком виникнення гіперперфузії головного мозку екстубацію трахеї здійснювали після транспортування їх до відділення інтенсивної терапії під відповідним нейромоніторингом, кардіомоніторингом, контролем вентиляції, оксигінації, водно-електролітного балансу, киснево-лужного стану тощо. Екстубацію трахеї хворим контрольної групи проводили усім традиційно у відділенні інтенсивної терапії.

Нами розроблено додаткові критерії включення хворих у групу ризику виникнення гіперперфузії головного мозку. До останніх ми відносили пацієнтів з операціями, що передбачали порушення цілісності стінки ВСА, анамнестичнми даними про судомні напади, рівнем АТ понад 200/105 мм.рт.ст. у передопераційному періоді та після зняття затискувачів з ВСА інтраопераційно.

Після завершення хірургічної реконструкції корегували артеріальну гіпертензію (з метою попередження гіперперфузії головного мозку у пацієнтів з ризиком розвитку останнього). Задля цього хворим, за наявності тахікардії, довенно струминно вводили верапаміл або 0,01% розчин клофеліну 0,05–0,1 мг. За необхідності використовували довенне крапельне введення магнію сульфат.

У післяопераційному періоді тяжкі ускладнення мали місце у 3 пацієнтів контрольної групи (7,5%) пооперованих з порушенням цілісності ВСА (виникнення гіперперфузії головного мозку, пневмонія та повторне ІПМК). В основній групі було 2 ускладнення (1,4%): констатовано парез голосової зв’язки, як наслідок операційної травми (1 спостереження) та кровотеча у