Академія медичних наук України

Інститут дерматології та венерології АМН України

Огурцова Ганна Миколаївна

УДК 616.5 – 053.3 – 08: 612.017.1: 577.1

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВУГРОВУ ХВОРОБУ
З УРАХУВАННЯМ ГОРМОНАЛЬНОГО ФОНУ
ТА МІКРОБІОЦЕНОЗУ ШКІРИ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті дерматології та венерології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Кутасевич Яніна Францівна,
Інститут дерматології та венерології
АМН України,
завідуюча відділенням дерматології, інфекційних та паразитарних захворювань шкіри.

Офіційні опоненті: доктор медичних наук, професор
Проценко Тетяна Віталіївна,
Донецький державний медичний університет
ім. Горького МОЗ України,
завідувач кафедри дерматовенерології і
косметології факультету післядипломної освіти;

кандидат медичних наук, доцент Сербіна Інесса Михайлівна,
Харківська медична академія післядипломної
освіти МОЗ України,

доцент кафедри дерматовенерології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра шкірних та венеричних хвороб із курсом проблем СНІДу.

Захист відбудеться “15” червня 2005 р. о 12.00 год. на засіданні спеціалізованої ради Д 64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України (61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9).

Автореферат розісланий “5” травня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради,

кандидат медичних наук Бондаренко Г.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вугрова хвороба (ВХ) належить до генетично детермінованої гетерогенної групи запальних уражень сально-волосяного апарату і є актуальною медико-соціальною проблемою [Самцов А.В. і співавт. 1998; Суворова К.Н. і співавт. 1999; Проценко Т.В., 2000; Калюжная і співавт., 2002; Кутасевич Я.Ф. і співавт. 2003]. Зростання захворюваності на ВХ |поширенсеред молоді, збільшення частки торпідних до терапії форм ВХ, психосоціальна дезадаптація пацієнтів зумовлюють доцільність розробки нових комплексних методів оцінки ступеня|міри| тяжкості|тягар| та терапії ВХ відповідно до провідних ланок патогенезу [Святенко Т.В., 2001; Потекаев Н.Н., 2002; Проценко Т.В. і співавт., 2002; Аравийская Е.Р., 2003; Рощина Г.Ф., 2003; Самгин М.А. і співавт. 2003; Шакуров И.Г., 2003; Jansen T., Plewig G., 1997; Z., 2001; Schafer T., 2001; Sa 2001]. ВХ генерується нейроендокринним дисбалансом, що спричиняє низку себомоторних, імунологічних і мікробіологічних порушень [Калюжна Л.Д. и співавт. 1999; Хаитов Р.М., Алексеев Л.П., 1999; Проценко Т.В. 2001; Кудрина М.., Загоруйко Е.И., 2002; Кутасевич Я.Ф. і співавт., 2002; Рахматов А.Б., 2002]. П|спеціалістамровідну патогенетичну роль при ВХ| відводять гормональному дисбалансу та порушенню мікробіоценозу з масивним виділенням условно патогенної та транзиторної мікрофлори [Нобл У.К., 1986; Корчак И.В., 1998; Кутасевич Я.Ф. і співавт., 2003]. Причиною колонізаційних порушень деякі автори вважають здатність|здібністю| мікробів до імуносупресії захисту шкіри [Лившиц М.Л.. 1992; Мурзина Е.О., 2000; Флегонтова В.В., 2000; Стрелец Е.В., 2002; Hogan A.D., 1995; Lotze M.T., 1999].

Застосовувані сучасні методи терапії і вторинної профілактики ВХ на тлі гормонального дисбалансу недостатньо враховують дисмікробіоценоз шкіри [Вихляева Е.М., 1997; Бондаренко И.Н., 2001; Кулакова В.И., 2001; Калюжная Л.Д., 2002; Billich A., 2002; Fimmel S., 2002]. У літературі підкреслюється патогенетична роль при ВХ імунної недостатності, але дані про комплексне вивчення імунного статусу висвітлені ізольовано без урахування порушень гормонального, ліпідного обміну, які можуть бути пов’язані з дисімуногенезом [Корчак І.В., 2001; Рахматов А.Б., 2002; Лутай М.И.. 2004; Bayne E.K., 1999]. Таким чином, особливої значущості набуває диференційована оцінка тяжкості ВХ та комплексне вивчення показників гормонального, ліпідного, імунологічного обміну, мікробіоценозу шкіри залежно від тяжкості, що сприятиме визначенню ступеня впливу статевих гормонів на обмінні порушення, зробить обґрунтованою їх корекцію та підвищить ефективність лікування хворих на ВХ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконувалися| відповідно з|із| основними науковими напрямами|направленням| ІДВ| АМНУ| і є|з'являється,являється| фрагментом комплексної НДР ОК| 12.02 “Розробка комплексних методів лікування вугрової хвороби з урахуванням виявлення провідної патогенетичної ланки захворювання з використанням нових вітчизняних засобів зовнішньої терапії” (№ держреєстрації 0102U004222). Автор є співвиконавцем цієї теми, самостійно проводив|з'являється,являється| інформаційно-патентний пошук, огляд літератури, брав участь у обстеженні, лікуванні хворих, оцінці результатів дослідження.

Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хворих на ВХ шляхом розробки патогенетично обґрунтованого комплексного методу терапії на підставі вивчення основних гормональних, імунологічних, метаболічних показників; мікробіоценозу шкіри та чинників патогенності мікроорганізмів.

Задачі дослідження:

1. Розробити шкалу критеріїв і спосіб оцінки ступеня|міри| тяжкості|тягаря| ВХ.

2. Дослідити рівень статевих гормонів у|в,біля| хворих на різні форми ВХ.

3. Визначити особливості дисфункції клітинної|кліткової| і гуморальної ланок імунітету відповідно до тяжкості|тягаря| перебігу захворювання.

4. Дослідити показники ліпідного обміну у хворих на різні форми |із|ВХ.

5. Вивчити мікробіоценоз| шкіри у|в,біля| хворих на ВХ, біологічні властивості і чинники|фактори| патогенності виділеної мікрофлори залежно від ступеня|міри| тяжкості|тягаря|.

6. Визначити кореляційні зв'язки між виявленими порушеннями.

7. Довести доцільність розробки нових оригінальних препаратів для зовнішнього лікування ВХ, що перебігає на тлі|на фоні| вираженої|виказаної,висловленої| себореї| і запалення. Обґрунтувати вибір раціональної основи для антибактеріального препарату місцевої дії і розробити зовнішній препарат з|із| 1кліндамицину| фосфатом.

8. Розробити, обґрунтувати і впровадити|запровадити,впровадити| комплексні методики лікування хворих на різні клінічні варіанти ВХ залежно від провідної патогенетичної ланки із застосуванням системних препаратів і розроблених оригінальних зовнішніх засобів та оцінити їх терапевтичну ефективність.

Об’єкт дослідження. Етіопатогенез і лікування ВХ.

Предмет дослідження. Стан мікробіоценозу, чинників патогенності мікроорганізмів, гормонального, ліпідного та імунного обміну у хворих на ВХ відповідно до ступеня тяжкості дерматозу, диференційована мікробіологічна і гормональна корекція в комплексної терапії хворих на ВХ.

Методи дослідження: клінічні (постановка діагнозу, визначення ступеня тяжкості перебігу дерматозу, контроль ефективності лікування); біохімічний (визначення в сироватці крові рівня глюкози, білків, білірубину, трансаміназ показників ліпідного спектру); радіоімунологічні (визначення в сироватці крові концентрації гонадотропних і статевих стероїдних гормонів); імунологічні (вивчення показників клітинної|кліткової| і гуморальної ланок імунітету, неспецифічної резистентності організму хворих); мікробіологічні (комплексна мікроскопічна та культуральна оцінка мікробіоценозу шкіри, чинників|фактори| патогенності мікрофлори); експериментальні (вивчення специфічної фармакологічної активності розробленого місцевого засобу); статистичні (оцінка вірогідності, визначення кореляційних зв’язків між отриманими даними).

Наукова новизна отриманих результатів. У хворих на ВХ різного ступеня тяжкості вперше комплексно вивчено гормональний статус відповідно до фаз менструального циклу. Встановлений характер впливу дисбалансу статевих гормонів на імунореактивність і ліпідний обмін, виявлено кореляційний зв’язок ступеня тяжкості захворювання із даними порушеннями.

Вперше встановлено високу антилізоцимну та антикомплементарну активність бактерій, виділених від хворих на ВХ. Виявлено кореляційні зв’язки ступеня порушення мікробіоценозу шкіри із тяжкістю захворювання.

Залежно від ступеня тяжкості ВХ встановлені особливості дисфункції неспецифічної резистентності організму, клітинного та гуморального імунітету, виявлено підвищення титру антитіл до бактеріальних антигенів.

Розроблено та запропоновано шкалу уніфікованих клініко-лабораторних критеріїв та спосіб обчислення коефіцієнту ступеня тяжкості ВХ, що дозволило розділити хворих на клініко-терапевтичні групи згідно зі ступенем тяжкості, науково обґрунтувати і розробити диференційований підхід до діагностики та лікування хворих на різні форми дерматозу.

Обґрунтовано доцільність розробки нових вітчизняних засобів зовнішньої терапії щодо лікування різних клінічних форм вугрової хвороби, зокрема на тлі себореї та запалення.

Доведена ефективність розробки комплексного методу лікування хворих на ВХ різної тяжкості з урахуванням гормонального статусу і мікробіоценозу шкіри, що передбачає призначення системних препаратів залежно від провідної ланки патогенезу і нового зовнішнього препарату з антибактеріальною, протизапальною, себомодулюючою дією.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений оптимальний діагностичний комплекс, що дозволяє виділити провідну патогенетичну ланку ВХ у|в,біля| конкретного| хворого. Практичній охороні здоров’я запропоновано доступний спосіб визначення ступеня|міри| тяжкості|тягаря| ВХ, що дало можливість|спроможність| диференційованого підходу до лікування цього захворювання.

Розроблено, клінічно апробовано і впроваджено у практику комплексний метод терапії хворих на ВХ легкого ступеня, ускладненої запаленням, із використанням вітчизняних препаратів 1 % гелю „Левоміцетин–Дарниця” та 1гелю „Кліндаміцин-Дарниця”, що дозволило скоротити термін лікування і забезпечити клінічну та мікробіологічну ремісію в 86,1и 89,7 % відповідно.

Розроблено і клінічно апробовано метод комплексної терапії жінок з ВХ, що передбачає призначення системного мікродозованого контрацептивного препарату з антиандрогенним ефектом та вітчизняного антимікробного препарату місцевої дії „Кліндаміцин-Дарниця” і успішно коригує виявлені порушення в організмі пацієнток, забезпечує клінічну ремісію в 90,9 % випадках. Цей метод, порівняно із антибіотикотерапією, підвищує ефективність лікування на 19,4 %, запобігає рецидивуванню дерматозу на 16,4%, скорочує ризик виникнення побічних ефектів на 5,2 %.

Результати досліджень впроваджено у практичну роботу клініки Інституту дерматології та венерології АМН України, Харківського, Хмельницького, Полтавського, Луганського, Закарпатського обласних шкірно-венерологічних диспансерів, шкірно-венерологічних диспансерів №4, 14 м. Харкова, кафедри шкірних та венеричних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти, що підтверджено отриманням актів впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено|з'являється,являється| інформаційно-патентний аналіз літературних даних, обґрунтовано мету та завдання дослідження, зроблено висновки. Особисто проведено клініко-лабораторне обстеження та лікування 242 жінок, хворих на різні форми ВХ. Більшість лабораторних досліджень зроблено автором чи за його участю. Здобувачем визначено критерії оцінки та спосіб обчислення коефіцієнту ступеня тяжкості ВХ. Дисертант є співавтором розробленого спільно з Державним науковим центром лікарських засобів (ДНЦЛЗ) (м. Харків) 1гелю „Кліндаміцин-Дарниця”, комплексних методів його застосування. Дисертант брала участь у розробці диференційованого комплексного методу лікування хворих на ВХ різної тяжкості. Здобувачем самостійно здійснено кількісну, статистичну обробку і наукову інтерпретацію отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на науково-практичних конференціях і з’їздах: “Сучасні аспекти етіопатогенезу, діагностики, клініки та лікування в дерматології і косметології” (м. Донецьк, 2003), „Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии” (Одеса, 2003), „Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я” (Харків, 2004), “Ліки – людині: сучасні аспекти фармакотерапії” (Харків, 2004), “Вік та шкіра” (Київ, 2004), I Російському конгресі дерматовенерологів (м. Санкт-Петербург, 2003), IV Національному конгресі косметологів (Донецьк, 2004), конференції молодих вчених “Внесок молодих вчених в медичну науку” (м. Харків, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 друкованих робіт, з них 4 статті у фахових наукових журналах (2 – в моноавторстві), 9 тез доповідей, 1 інформаційний лист „Оцінка ступеню тяжкості вугрової хвороби”. Отримано 2 патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається із вступу, огляду літератури, матеріалів дослідження, 5 розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, списку літератури, що містить 198 робіт авторів України та країн СНД, 77 – далекого зарубіжжя. Текст дисертації викладено на 167 сторінках машинопису, ілюстровано 39 таблицями, 15 рисунками (з них 21 займають цілу сторінку), 1 формулою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Виконана робота ґрунтується на результатах спостереження за 242 особами жіночої статі, хворими на ВХ віком від 12 до 36 років, що знаходилися на стаціонарному та амбулаторному лікуванні у клініці Інституту дерматології та венерології АМН України.

Усі пацієнти підлягали комплексному клініко-лабораторному обстеженню, у тому числі зішкряб на Demodex folliculorum, рентгенографія органів грудної клітини, біохімічні, імунологічні та спеціальні мікробіологічні дослідження. Оцінку отриманих даних проводили згідно з Міжнародною системою одиниць згідно з [Пятак О.А., 1982].

Вміст глюкози, білків, білірубіну, АлТ, АсТ, холестерину, загальних ліпідів, в-ліпопротеїдів) визначали в сироватці крові за уніфікованими методами згідно [Колб В.Г., 1982; Франклин Т., 1984; Горячковский А.М., 1998; Меньшиков В.В.,1987; Алексеенко Л.П.,1994].

Визначення вмісту статевих гормонів у сироватці крові: фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ), естрадіолу (Е2), прогестерону (Р), тестостерону (Т) відбувалося методом радіоімунологічного аналізу з міченим йодом (I125) за допомогою стандартних наборів реактивів фірми „CIS Bio International” (Франція); пролактину (ПРЛ) – методом імуноферментного аналізу із реактивами „Bio Rad” (Франція).

Визначення CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD20-субпопуляцій лімфоцитів проводили методом мембранної імунофлуоресценції із застосуванням гібридомних моноклональних антитіл до лейкоцитарних диференційних антигенів та антигенів активації („СОРБЕНТ”, м. Москва) згідно [Манько В.М., 1998; Bach M.A., 1981] з подальшим обчисленням імунорегуляторного індексу (ІРІ). Фагоцитарна активність нейтрофілів (ФІ30, ФІ120, ФЧ30, ФЧ120, КФЧ, ІБН) вивчалася в периферичній крові за допомогою мікробної тест-культури Staphylococcus epidermidis АТСС 9198 і опсонуючої сироватки за уніфікованою методикою [Меньшиков В.В., 1987].

Рівень IgIgIgв сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу (ІФА) за допомогою тест-систем “ІФА – БЕСТ-стрип”, м. Новосибірськ; рівень антитіл до Staphylococcus epidermidis і Staphylococcus aureus – методом ІФА із реактивами “Навина” (м. Санкт-Петербург) за узвичаєними методиками [Тополян А.А., 1996]. Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) в сироватці визначали спектрометричним методом в модифікації Гашкової згідно з [Меньшиков В.В., 1987].

Бактеріологічні дослідження проводили до і після лікування методом прямої якісної та кількісної оцінки мікробіоценозу неураженої шкіри (відбитки), осередків запалення (гній, комедони), аеробні та анаеробні культури мікробів виділяли на збагачених селективних середовищах згідно з уніфікованими методиками [Нобл У.К., 1986; Фельдман Ю.М., 1984]. Ідентифікацію виділених мікробів виконували за Наказом МОЗ СРСР №535 (від 22.04.1985р.) та 9-м виданням визначника бактерій Берджі. Чутливість організмів до антибіотиків вивчали методом дифузії в агар з використанням дисків згідно зі стандартними рекомендаціями МОЗ СРСР (№ 5, 25.05.83г.).

Визначення антилізоцимної активності (АЛА) виділених мікробних штамів на живильному середовищі з лізоцимом проводили за зонами гемолізу навколо контрольних і дослідних лунок. [Бухарин О.В., 1984]; визначення антикомплементарної активності (АКА) аналізували за ростом на середовищі з комплементом, гемолізином (ЗАТ „Біолек”), сенсибілізованими еритроцитами барана, індикаторної культури кока [Бухарин О.В., 1992]. Вивчення антибактеріальної активності 1% гелю „Кліндаміцин-Дарниця” та препаратами порівняння проводили на культурах музейного штаму Staphylococcus aureus АТСС 25923 та виділених зі шкіри мікробів методом “криниць” згідно з існуючими вимогами та рекомендаціями [Дoценко Б.М. і співавт., 1989].

Здатність розробленого препарату та препаратів порівняння поглинати ексудат оцінювали за кінетикою абсорбції ними води через целофанову мембрану на базі ДНЦЛЗ (м. Харків) згідно із методичними рекомендаціями Фармакологічного комітету МОЗ СРСР [Дoценко Б.М. і співавт., 1989].

Клінічне дослідження розробленого 1 % гелю „Кліндаміцин-Дарниця” проводили з дозволу Державного фармакологічного центру МОЗ України (Протокол №11 від 30.12.2004) відповідно до вимог GMP [Мальцев В.И., 2000].

Статистичну обробку одержаних результатів здійснювали за допомогою методів непараметричної статистики – кластерного аналізу [Лапач С.Н., 2000; Елисеева И.И., 2003]. Обчислювали медіану (Me), середню вибіркову (М), середнє квадратичне відхилення (G), квартилі (Q), квартильний (q) та варіаційний (R) розмах. Графічну інтерпретацію і оцінку достовірності розходжень (р) між отриманими даними проводили за допомогою U-критерію Манна-Вітні згідно [Лапач С.Н., 2000] та стандартного пакету прикладних програм „Microsoft Excel 2000” і статистичної програми „StartSoft Statistica v 6.0” (DELTA-ММ Corp., USA) з програмним забезпеченням фірми Microsoft. Обчислення коефіцієнтів (r) подвійної, потрійної та кореляції вищого ступеня між основними метаболічними показниками хворих проводили методом малих вибірок – “Бутстрепу” відповідно до [Дюк В.. 1997; Боровец Р.Г., 1999].

Результати роботи та їх обговорення.

Пік захворюваності у наших хворих на ВХ спостерігався у віковій групі від 15 до 25 років (78,7пацієнток), порівняно з групою до 15 років (11,9і старше 25 років (9,4Частіше реєструвалася тривалість ВХ до 5 років (49,2%), ніж до 1 (|в,біля|26 %) і 10 років (14,9151 пацієнтка| (62,7зв’язувала розвиток ВХ із початком менструальної активності. У|в,біля| 64,9 %|із| жінок ВХ| розвинулася з|із| хронічно,|із| із сезонністю рецидивування у 24,8У 23,1був гострий маніфест ВХ| з|із| вираженою клінікою, із резистентністю ВХ до антибіотикотерапії у 12,8 %.|в,біля| У 12ВХ почалася підгостро.

Обтяжений|родинним| спадковий анамнез по ВХ мали 65,7жінок. Супутню соматичну патологію виявлено у|в,біля| 221 хворої (91,3де найчастішими були шлунково-кишкова патологія (91,3та ендокринні розлади (| 59,9У|в,біля| 60,7пацієнток відмічена психосоціальна дезадаптація, частіше (|28,6зниження особистої самооцінки і депресія (|тягаря|((19,7

Комедональну| форму ВХ виявлено у|в,біля| 22,3папуло-пустульозн |у у|в,біля| 55,4| та конглобатну – у|в,біля| 19,4 % пацієнток. Абсцедуюча| та келоїдна форми зустрічалися в 1,2 і 1,7 % відповідно. Поширені форми акне| реєструвалися частіше (64,1 %), ніж обмежені (35,9

З метою систематизації одержаних|отриманих| даних нами розроблено бальну шкалу інформативних анамнестичних і клініко-лабораторних критеріїв (табл. ) та спосіб обчислення коефіцієнту ступеня тяжкості ВХ|. У формулу (1) обчислення коефіцієнту Q уведений коефіцієнт S, числове значення якого при обмежених формах ВХ прийнято за 1. У разі розповсюдженого процесу S, розрахований шляхом аналізу інтенсивності та тривалості лікування хворих з різною розповсюдженістю процесу, склав 1,2 (тобто збільшується на 20 %).

, (1),

де Q – коефіцієнт ступеня тяжкості вугрової хвороби пацієнта;

k – кількість балів, присвоєна i-му критерієві;

n – кількість досліджуваних критеріїв у даного хворого;

S – коефіцієнт обсягу терапії дерматозу (дорівнює 1 при локалізованій формі, дорівнює 1,2 при розповсюдженій формі).

У діапазоні до 35 балів оцінювали ВХ легкого ступеня; від 36 до 63 – середнього ступеня, і понад 63 – тяжкого ступіня. Оцінка ступеня тяжкості ВХ дозволила розділити хворих на клінічні групи: 81 особа|обличчя,лице| з легкими||міри||тягаря|, 95 осіб|обличчя,лиця| – із|із| середньотяжкими и 66 – з|із| важкими|тяжкими| формами.

У результатах біохімічних аналізів крові у хворих патології не було.

Гіпо- і альгодисменорея в анамнезі виявлені було виявлено у 40,7% осіб з ВХ легкого, у 69,7% – середнього та 73,1– тяжкого ступеня тяжкості.

Таблиця 1

Шкала оцінки ступеня тяжкості вугрової хвороби (у балах)

Анамнестичні критерії

Тривалість захворювання, роки: | Психоемоційний статус:

До 1 | - 1 | Не порушений | - 0

1 – 5 | - 2 | Порушений | - 2

6 – 10 | - 3

Понад 10 | - 4 | Наявність супутньої патології:

Не виявлено | - 0

Ефект раніше проведеної терапії: | Має відносне патогенетичне значення | - 1

Не проводилася | - 0 | Має безпосереднє патогенетичне значення | - 4

Була ефективною | 1

Була неефективною | - 2 | Спадковий фактор:

Відсутній | - 0

Наявний | - 2

Об’єктивні критерії

Тип шкіри: | Болісність в осередках:

Нормальна | - 0 | Є | - 0

Комбінована | - 2 | Ні | - 4

Жирна проблемна | - 3

Кількість відкритих комедонів:

Гіперемія в осередках: | До 20 | - 1

Відсутня | - 0 | 20 – 50 | - 2

Незначна | - 2 | 51 – 100 | - 3

Помірна | - 3 | Понад 100 | - 4

Виражена | - 4

Кількість закритих комедонів:

Інфільтрація в осередках: | До 20 | - 1

Відсутня | - 0 | 20 – 50 | - 2

Незначна | - 2 | 51 – 100 | - 3

Помірна | - 3 | Понад 100 | - 4

Виражена | - 4

Себорея:

Кількість папул: | Відсутня | - 0

Відсутні | - 0 | Помірна | - 3

До 10 | - 2 | Виражена | - 4

10 – 40 | - 3

41 – 80 | - 4 | Рубці:

Понад 80 | - 5 | Ні | - 0

Є | - 3

Кількість пустул:

Відсутні | - 0 | Гормональний статус:

До 10 | - 3 | Не порушений | - 0

10 – 40 | - 4 | Порушений | - 4

41 – 80 | - 5

Понад 80 | - 6 | Демодекс:

Не виявлений | - 0

Конглобатні елементи: | Виявлений | - 3

Відсутні | - 0

1 – 5 | - 4 | Мікробне обсіменіння:

6 – 10 | - 5 | Відповідає нормі | - 0

11 – 15 | - 6 | Перевищує норму | - 4

Понад 15 | - 7

У гінекологічному статусі переважав полікістоз яєчників, частка хворих з яким із обтяженням ВХ зросла від 18% при легких, 45,5% при середньотяжких до 63,9% при важких формах ВХ. Гірсутизм частіше реєструвався у тяжкохворих (19,3%), що більше за середньотяжку (15,2%) і легку (3,7%) ВХ.

У 80,2жінок з ВХ виявлено гормональний дисбаланс (табл. ). У 23осіб визначено зниження у лютеїнову (ІІ) фазу рівня ФСГ (2,65±0,4 ОД/л) і ЛГ (4,8±0,15 ОД/л), що вірогідно менший за контроль у ІІ фазу (4,4±0,5 ОД/л і 9,6±1,1 ОД/л відповідно).

У хворих на легку ВХ переважало порушення вмісту одного з гормонів в обидві фази (37,3на відміну від 54,6середньотяжких хворих із сполученням патології двох гормонів та 92,3тяжких хворих із генералізованим гормональним дисбалансом. У межах кожної групи рівень в крові Р, ПРЛ, Е2 протягом I і II фаз циклу залишався нижчим за контроль, а Т – вищим (табл. 2), але в ІІ фазі, порівняно з І, відбувалися відмінності, що посилювалися з обтяженням ВХ. У хворих на легку ВХ у ІІ фазі, порівняно із І, зросла частка гіпопрогестеронемії (з 51,9 до 66,7%) і гіпертестостеронемії (з 59,3 до 66,7%), знизилася – гіпоестрадіолемії (з 66,7 до 62,9%). У середньотяжких паціенток у ІІ фазу зросли частота та ступінь гіпопрогестеронемії (на 12,6%), гіпертестостеронемії (на 9,1%); знизилася частка гіпоестрадіолемії (на 7,3%). З табл. 2 випливає, що у групі з тяжкою ВХ порушення рівня всіх гормонів більш виражені, ніж у групах порівняння, окрім того відхилення ПРЛ у 76,9 % хворих, Р – у 73,1%, Т – у 78,8% були інтенсивнішими в II фазу, а Е2 (92,3 %) – I фазу циклу. Отже, у більшості середньотяжких та тяжких хворих ВХ перебігала на тлі виразного гормонального дисбаланса у вигляді вторинної недостатності ІІ фазі яєчників, андрогенії, що потребує обов’язкової патогенетичної корекції.

У більшості з 95 хворих, порівняно з 20 здоровими особами, виявлено ліпідний дисбаланс, з більшою часткою гіпо-в-ліпопротеїдемії (87,4%).

Середній рівень загальних ліпідів у хворих на легку ВХ (4,6 ± 0,67 г/л) дорівнював контролю (4,4 ± 0,1 г/л); з тенденцією до його зростання у понад 50хворих. З обтяженням перебігу ВХ цей показник вірогідно відзначено (р ,05) збільшився у 76,5середньотяжких осіб та 67,4тяжких хворих відповідно до 5,6 ± 1,1 і 5,9 ± 1,8 г/л.

У 75% хворих на легку ВХ рівень в-ліпопротеїдів (30,6 ± 5,2 у.о) був вірогідно нижчим за контроль (42,4 ± 6,4 у.о.). Зі зростанням ступеня тяжкості ВХ у 82,6% середньотяжких і 96,9% тяжких хворих, порівняно з легкохворими рівень гіпо-в-ліпопротеїдемії знизився до 30,2 ± 8,9 і 28,9±7,1 у.о відповідно.

Розподіл рівня холестерину у хворих на легкі акне дорівнював контролю. У 50% середньотяжких і 80,7% тяжких хворих середній рівень холестерину (5,3 ± 0,6 і 6,1 ± 1,5 нмоль/л) вірогідно (р < 0,05) перевищував контроль (4,5 ± 0,8).

Таблиця 2

Розподіл хворих на ВХ за характером дисбалансу статевих гормонів у обох фазах менструального циклу, %

Ступінь тяжкості | Характеристика критеріїв | Фолікулярна фаза | Лютеїнова фаза

ПРЛ,
мОД/л | Р,
нмоль/л | Е2,
нмоль/л | Т,
нмоль/л | ПРЛ,
мОД/л | Р,
нмоль/л | Е2,
нмоль/л | Т,
нмоль/л

Контрольні
показники | 311,0±29,8 | 3,8 ± 0,5 | 0,30±0,05 | 0,90±0,05 | 311,0±29,8 | 15,6 ± 3,8 | 0,34±0,07 | 0,90±0,05

Легкий | У межах
контролю | 315,7±12,7 | 3,5 ± 0,12 | 0,32±0,02 | 1,0±0,01 | 310,0±19,8 | 15,6 ±3,1 | 0,38±0,01 | 0,93±0,05

Нижчі за
контроль | *
243,8±28,9 | *
2,52±0,46 | *
0,19±0,02 | - | *
222,4±36,4 | *
7,83±1,19 | *
0,22±0,01–

Вищі за
контроль | 460,0±12,9 | 4,97±0,44– | *
1,45±0,21 | 389,3±37,7–– | *
1,61±0,23

Середній | У межах
контролю | 316,7±28,7 | 4,0 ± 0,24 | 0,30±0,01 | 0,9±0,02 | 318,0±10,5 | 15,4±2,81 | 0,31±0,03 | 0,98±0,04

Нижчі за
контроль | * **
202,4±55,1 | *
2,13±0,67 | *
0,18±0,04 | - | * **
185,9±64,4 | * **
6,66±2,09 | * **
0,19±0,03–

Вищі за
контроль | 383,3±23,5 | 5,5 ± 0,1– | * **
2,15±0,75 | 384,2±38,7–– | * **
2,51±0,81

Тяжкий | У межах
контролю | 313,3±23,4 | 3,9 ± 0,1 | 0,32±0,02 | 0,98±0,05 | 320±23,0 | 13,9±3,2 | 0,32±0,05 | 1,0±0,01

Нижчі за
контроль | * ** ***
175,4±71,5 | * ** ***
1,63±0,73 | * **
0,17±0,01 | - | * ** ***
159,8±48,2 | * **
6,05±1,03 | * ** ***
0,18±0,01–

Вищі за
контроль––– | * ** ***
3,87±0,25––– | * ** ***
4,21±0,37

Примітка: * – вірогідність відхилень (р ,05) від показників контролю; ** – вірогідність відхилень (р ,05) від показників хворих на легку ВХ; *** – вірогідність відхилень (р ,05) від показників хворих на середньотяжку ВХ.

Таблиця 3

Порівняльна характеристика основних показників імунітету хворих залежно від ступеня тяжкості ВХ та осіб контролю

Групи
хворих | Клітинний імунітет | Гуморальний імунітет

CD4, % | CD8,
% | CD20,
% | КФЧ | ІБН | IgM,
г/л | IgG,
г/л | ЦІК,
Од. опт.
густ | Ig G
до St. aureus, г/л | Ig G до

St.epiderm.,
г/л

M ± m | % хво-рих | M ± m | % хво-рих | M ± m | % хво-рих | M ± m | % хво-рих | M ± m | % хво-рих | M ± m | % хво-рих | M ± m | % хво-рих | M ± m | % хво-рих | M ± m | % хво-рих | M ± m | % хво-рих

Легкий | 35,1 ± 9,0 | 42,3 | 23 ± 3,2 * | 61,2 | 29,1 ± 4,3* | 49,4 | 0,6 ± 0,1* | 68,4 | 45,9 ± 10,3* | 68,4 | 1,45 ± 0,2* | 71,2 | 14,8 ± 3,44* | 70,3 | 0,06 ± 0,02* | 58,1 | 0,21 ± 0,11* | 57,9 | 0,24 ± 0,06* | 63,7

Середній | 34,8 ± 7,5 | 50 | 22,8 ± 4,8* | 63,4 | 31,0 ± 4,7* ** | 51,9 | 0,5 ± 0,1* | 76,2 | 40,6 ± 8,8* ** | 76,2 | 1,57 ± 0,4* | 78,8 | 14,9 ± 2,9* | 80,6 | 0,07 ± 0,03* ** | 75 | 0,29 ± 0,04* ** | 71,4 | 0,30 ± 0,03* ** | 67

Тяжкий | 29 ± 2,3* | 73,7 | 23,6 ± 4,8* ** | 71,5 | 29,9± 3,5* ** | 50,6 | 0,4 ± 0,1* ** | 80,9 | 37,8± 8,8* ** *** | 80,9 | 1,31 ± 0,2 * *** | 70,3 | 17,5 ± 1,2 * *** | 84,8 | 0,1 ± 0,03 * ** *** | 79,3 | 0,31 ± 0,05 * ** *** | 88,2 | 0,26 ± 0,01 * *** | 71,4

Контроль | 35,2 ± 4,9 | 100 | 17,2 ± 1,2 | 100 | 26,8 ± 4,5 | 100 | 1,2 ± 0,1 | 100 | 64,4 ± 2,3 | 100 | 1,2 ± 0,2 | 100 | 11,2 ± 2,2 | 100 | 0,04 ± 0,02 | 100 | 0,14 ± 0,03 | 100 | 0,16 ± 0,03 | 100

Примітка: * – вірогідність відхилень (р ,05) від показників контролю; ** – вірогідність відхилень (р ,05) від показників хворих на легку ВХ; *** – вірогідність відхилень (р ,05) від показників хворих на середньотяжку ВХ.

Таким чином, у хворих на всі ВХ виявлено загальну гіперліпідемію, відносну гіперхолестеринемію і гіпо-в-ліпопротеїдемію різного ступеня, які своїм посиленням зумовили обтяження перебігу ВХ.

Вивчення імунітету 57 хворих, порівняно з контролем, виявило порушення його клітинної ланки у 89,5%, фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові у 96,5%, різні варіанти дисімуноглобулінемій та підвищення ЦІК у 75,8%.

У 73,3% всіх хворих рівень CD3+ був вірогідно (р<0,05) знижений за контроль (54,95±7,8) на тлі відсутності вірогідних відхилень між групами (47,4±8,8при ВХ легкого, 46,7±7,9– середнього та 45,8 ± 4,8– тяжкого ступеня).

З обтяженням ВХ більшість хворих відповідних груп мали тенденцію до зростання частоти і ступеня недостатності рівня CD4+, підвищення рівня CD8+ і CD20+-лімфоцитів (табл. ), тобто пригнічення хелперної та підвищення супресорної та антитілоутворюючої активності лімфоцитів, що може спричинятися дією мікробних токсинів, дисбалансом гормонів та інших субпопуляцій лімфоцитів, тобто мати вторинний характер. Зміни співвідношення субпопуляцій лімфоцитів призвели до закономірного зниженням ІРІ, максимального при тяжких формах ВХ.

Зростаюча недостатність КФЧ і ІБН у хворих із обтяженням ВХ ілюструє (табл. ) посилення в них недостатності фагоцитозу, що має важливу патогенетичну роль в хронізації гнійно-деструктивного процесу.

У хворих із обтяженням акне (табл. 3) наведено лінійне зростання у крові частки та рівня ЦІК, почастішання та зростання гіперімуноглобулінемії G та сповільнення позитивної динаміки рівня Ig M, що зумовлено посиленням антигенного навантаження на імунітет хворих, елімінацією „короткострокового пула” імуноглобулінів з організму на тлі зростання тривалості і тяжкості патології, набуванням патогенетичної ролі Igта, очевидно, гормональним дисбалансом.

Оцінка титрів антитіл стафілококів довела (табл. 3) у хворих на легку ВХ різкіше зростання відсотка підвищених та „позитивних” (25%) антитіл до Staph. epidermidis, порівняно з контролем та Staph. aureus (20%). У середньо- (30%) та тяжких (35%) хворих пріоритет змінився у бік Staph. аureus, що зумовлено перевагою клініко-патогенетичної ролі у запуску запалення Staph. еpidermidis та набування значущості Staph. аureus при тяжкому гнійно-запальному процесі.

Отже, хворих на ВХ виявлено недостатність клітинного та гіперреактивність гуморального імунітету, що має відносний характер і спричинено напругою антибактеріального і протитоксичного захисту організму та ендокринопатією.

У мікробіоценозі неураженої шкіри у хворих на ВХ, порівняно із контролем (4,18 ± ,45 102 КУО/см2) було збільшено (р ,05) обсіменіння при легкій ВХ до 4,5 ± ,0·104, середньотяжкій – до 3,5 ± ,2·105 та тяжкій – до 6,9 ± ,3 · 6 КУО/см2. Також, з обтяженням ВХ в мікробіоценозі доведено якісні порушення у вигляді видового та культурального обмеження мікробного складу. Порівняно за контроль, де висівалися асоціації 27 штамів та 11 видів мікробів з перевагою Staph. epidermidis (18,52%), рівною часткою Staph. hominis і Corynebacterium min. (14,81%), відсутністю патогенних коків, у хворих на легку ВХ в мікробіоценозі певна частка з 21 штаму, 9 видів належала монокультурам мікробів (40,4%), Staph. haemolyticus (9,5%) і aureus (4,8%). З обтяженням ВХ у хворих, порівняно за контроль, на тлі видового різноманіття у біоценозі вірогідно почастішали монокультури мікробів (у середньотяжких до 46,2%, тяжких – 56%) та частка Staph. aureus у тяжких хворих до 19,6%, обмежилася доля сапрофітів, зокрема Staph. еpidermidis до 11%.

З табл. випливає, що у хворих обсіменіння ураженої шкіри вірогідно перевищує контроль (2,18 ± ,1 102 КУО/мл) і набуває етіологічно значущих цифр, посилюючись з обтяженням перебігу ВХ. Кількісні та якісні порушення біоценозу представлені обмеженням висівання сапрофітних коків, більшістю анаеробних дифтероїдів P. acnes, умовно-патогенних та транзиторних коків, зокрема Staph. aureus, що свідчить про їх провідну патогенетичну роль у розвитку та обтяженні ВХ. У групах згідно з тяжкістю ВХ частіше висівалися мікробні монокультури (у 60,5% середньотяжких та 62,4% тяжких хворих) порівняно з контролем та хворими на легкі акне (27,3що говорить про посилення у переважаючих бактерій чинників імуносупресивності та антагонізму до резидентних сапрофітів із обтяженням гнійно-запального процесу на тлі недостатності загальної імунорезистентності та дисгормонального себорейного фону організму хворих.

Доведено, що шкіра хворих на ВХ контамінована досить стійкими до антибіотиків штамами. З 129 штамів чутливими були 35,7решта помірностійкі та резистентні (55,8 та 8,5відповідно). Відсоток останніх мінімальний у легкохворих (42,9 і 4,8та максимальний у тяжких хворих (до 59,8 і 11,8відповідно).

У дослідах 97,4домінуючих мікробних штамів були чутливі до кліндаміцину (найбільша зона затримки росту була у Staph. epidermidis – 35,7±1,5 мм та P. аcnes – 31,4±1,4 мм), 73,8% – до левоміцетину (Corynebacterium min. – 28,5±1,5мм; P. аcnes – 29,2±1,0 мм), 71,43% – до хлорофіліпту (Staph. epidermidis – 37,5±2,5 мм; Staph. aureus - 34±1,8 мм) та 56,1% – до доксицикліну (P. аcnes – 23,5±3,5 мм). Отже, наведено зростання частки та ступеня мікробної резистентності у хворих з обтяженням ВХ, що свідчить про посилення патогенності інфекції на тлі дефіциту неспецифічного захисного резерву шкіри.

Дослідження АЛА у 92 відібраних мікробних штамів виявило цю ознаку у 35 (38,04%), з них стафілококи 18 (51,2%) штамів, коринебактерії – 2 (5,8%), мікрококи 11 (31,4%), грампозитивні та негативні палички – по 2 (5,8%).

Окрім того, серед 80 досліджуваних мікробних штамів (15 видів) АКА знайдена у таких співвідношеннях: стафілококи – 39 штамів (90,7%), мікрококи – 4 штами (9,3%), де переважали St. hominis (22,5%), St. haemolyticus (11,25%), St. epidermidis (21,25%), St. capitis (8,75%), Micrococcus (12,5%). Слід зазначити, що зі зростанням тяжкості ВХ частота виявлення АЛА і АКА зростала.

Таблиця 4

Мікробіоценоз ураженої шкіри у хворих залежно від ступеня тяжкості ВХ

Виділені мікроби
з 1 мл матеріалу | Мікробне обсіменіння в патологічному матеріалі, M±m, КУО/мл

Легкий ступінь, 21 штам | Середній ступінь, 57 штамів | Тяжкий ступінь, 51 штам

% | абс. | % | абс | % | абс

Показники обсіменіння | 100 | 2,5±4,0104 | 100 | 3,5±8,6 105 * | 100 | 8,4±1,9107 * **

P. acnes | 23,8 | 1,1±1,9103 | 29,8 | 4,1±1,2105 * | 31,4 | 5,1±4,9107 * **

Staph. epidermidis | 19,4 | 5,1±4,9102 | 19,3 | 2,9±3,7105 * | 13,7 | 1,1±1,7105 * **

Staph. hominis | 14,3 | 1,2±1,0102 | 5,3 | 7,0±4,2102 * | 11,8 | 1,0±0,1103 * **

Staph. saprophyticus | 4,8 | 7,23 | 7,0 | 1,0±0,1103 * | 2,0 | 1,0±0,1105 * **

Staph. haemolyticus | 19,0 | 3,1±4,1103 | 10,5 | 1,0±1,8104 * | 3,9 | 5,1±4,9106 * **

Staph. aureus | 4,8 | 2,28105 | 7,0 | 7,5±4,3105 * | 15,8 | 1,5±3,2107 * **

Staph. simulans––––––

Staph. xylosis–– | 1,8 | 1,0±0,1102 *––

Staph. warneri–– | 1,8 | 1,0±0,1103 * | 2,0 | 1,0±0,1103 * **

Staph. cohnii–– | 1,8 | 3,0±0,1103 *––

Staph. capitis–– | 1,8 | 1,0±0,1103 *––

Micrococcus–– | 1,8 | 1,0±0,1103 * | 5,9 | 1,0±0,1102 * **

Bacillus spp | 4,8 | 25,5 | 1,8 | 10±1 * | 3,9 | 5,5±4,5102 * **

Corynebacterium min. | 4,8 | 1,5105 | 5,3 | 3,3±4,7105 * | 7,8 | 2,5±4,3108 * **

„Інші мікроби” | 4,8 | 5,43 | 5,3 | 3,4±4,6103 * | 2,0 | 1,0±0,1105 * **

Примітки:

* – (p<0,05) вірогідні зміни порівняно з показниками при легкій ВХ;

** – (p<0,05) вірогідні зміни порівняно з показниками при середній ВХ.

У всіх хворих на ВХ було виявлено 89 патогенетично значущих (р ,05) кореляційних зв'язків між основними метаболічними показниками та ступеням тяжкості ВХ. Статистично підтверджено гіпотезу про гальмування підвищеним рівням Т клітинного імунітету, зокрема з КФЧ (r –0,57); з ІБН (r –0,52), з індексом CD4+/CD8+ (r –0,55), CD3+ (r –0,60); секреції Е2 (r1 –0,67; r3 –0,86); зменшує рівень -ліпопротеїдів (r –0,90) та сприяє накопиченню у крові ЦІК (r ,47), Ig G (r ,58), загальних ліпідів (r ,46), обтяжує перебіг дерматозу (r ,68). Показник Е2 мав протилежні Т кореляційні зв’язки: із індексом CD4+/CD8+ (r ,67); з ІБН (r ,48) і із антитілами до Staph. epidermidis (r –0,52), із Ig G (r –0,60), -ліпопротеїдами (r0,65), з холестерином (r–0,56) та ін. Отже, більшість виявлених порушень корелювали між собою та зі ступенем тяжкості, на підставі чого випливає, що на тлі недостатності Е2 у хворих зменшувалися лінійно залежні від нього показники, але й підсилювалися ефекти Т, що підкреслює антагоністичні їх взаємовідносини.

Оцінка гіперосмолярної активності „Кліндаміцин-Дарниця” та препарату порівняння („Далацин-Т”) довела у першого більш виразну пролонговану осмотичну активність і поглинання до 420–460води протягом 24 годин. Перевага у 1 % „Кліндамицин-Дарниця” пропіленгліколю (10%) над поліетиленоксидом 400 (7%), на відміну від „Далацин-Т” (все навпаки), дозволило досягти більш рівномірної абсорбції, виразної себомодулюючої активності, знизити місцевоподразнюючу дію.

Вивчення антибактеріальних властивостей 1% гелю „Кліндаміцин-Драниця” та „Далацин-Т” у трьох повторах довело високу активність першого, про що свідчить зона затримки росту Staph. АТСС 25923 до 39,0 ± 0,9 мм, що вірогідно (р ,05) більша, ніж у гелю „Далацин–Т” (28,9 ± 0,58 мм). Staph. epidermidis, haemolyticus, aureus та P. acnes, виділених зі шкіри, виказували чутливість до розробленого 1 % гелю „Кліндаміцин-Дарниця” (зони затримки росту склали відповідно 28,4; 25,6; 34,3 і 40,1 мм). На шкірі хворих із запальною формою ВХ після зовнішнього лікування розробленим препаратом констатовано відсутність росту умовно-патогенної та патогенної мікрофлори, що висівалася раніше.

Залежно від провідної патогенетичної ланки ВХ всі хворі