академія медичних наук україни

інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського

ПИПА ЛАРИСА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 616.993.1-053.2

ТОКСОПЛАЗМОЗНА ІНФЕКЦІЯ У ДІТЕЙ:

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ,

ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ

14.01.13 – ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ, 2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі педіатрії ФПО Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Наукові консультанти:

- доктор медичних наук, професор Крамарєв Сергій Олександрович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб.

- доктор медичних наук, професор Пентюк Олександр Олексійович Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри біологічної та загальної хімії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Л.І.Чернишова, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб з курсом імунології

доктор медичних наук, професор Г.М.Дубинська, Полтавська стоматологічна академія, завідувач кафедри інфекційних хвороб

доктор медичних наук, професор О.К.Кульчицький, Інститут геронтології АМН України, завідувач лабораторії регуляції метаболізму

Провідна установа: Івано-Франківська Державна медична академія МОЗ України, кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією

Захист відбудеться „21” квітня 2005 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23)

Автореферат розіслано 20 березня 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук В.В.Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні десятиріччя набула особливої гостроти проблема TORCH-інфекцій, поширеність яких весь час зростає. Вони здатні інфікувати плід, викликати вади розвитку несумісні з життям, або зумовлювати інвалідність. Однією з таких інфекцій є токсоплазмоз (Л.М. Трубіна і ін., 1998; Л.І.Чернишова, 2000; Ж.І.Возіанова, 2002; Г.М.Дубинська і ін., 2002; Weiss L.M., Kim K., 2004). ВООЗ включила токсоплазмоз в число зоонозів, найбільш небезпечних для здоров’я людини (Т.И.Долгих, 2000; Zheng C., Lin J., 1998).

Крім того, останнім часом сама по собі важливість токсоплазмозної інфекції набула особливої актуальності як СНІД-асоційована інфекція (М.М.Асатова, 1991).

Значна інфікованість населення, навіть при низькій частоті маніфестних форм (1-5% від числа інфікованих) зумовлює наявність великої кількості хворих токсоплазмозом (Л.И.Грачева, 1999; Darrel O., 1992).

Токсоплазмозна інфекція може бути причиною переривання вагітності, мертвонароджень, народження дітей з аномаліями розвитку, особливо центральної нервової системи (ЦНС) і очей, або може проявитися через десятиліття ураженням ЦНС, органа зору та слухового аналізатора, що надає цій інфекції особливої соціальної ваги (Ю.В.Лобзин і ін., 2001; Pawlowski Z.S., 2000; Hermanns B., 2001; Dubey J.P., 2002; Mombro M et al., 2003; Forzan M.J., 2004; Boumagni B., 2004;). Серед інфекцій групи TORCH, які є частою причиною ураження ЦНС у дітей, токсоплазмоз займає 11%, а в структурі смертності серед дітей, які померли від патології ЦНС, обумовленої TORCH- інфекціями, він займає друге місце і складає 20% (П.И.Миночкин, 2000).

Недостатньою імунологічною зрілістю дитячого організму можна пояснити більш часті захворювання дітей на гострі форми набутого токсоплазмозу та схильність захворювання до хронізації (Грачова, 1999). Лімфогематогенна дисемінація збудника та його політропізм зумовлюють ураження різних органів і систем організму дитини, а при розвитку маніфестного процесу також визначають поліморфізм клінічного прояву захворювання (Б.В.Мороз, 1994; Long S.S. et al.).

Широкий спектр клінічних варіантів токсоплазмозу від латентного до маніфестного з генералізацією інфекції визначається імунокомпетентністю та генетичними особливостями організму хворої дитини. Проте питання про вплив генотипу, реактивності організму на перебіг токсоплазмозної інфекції у дітей не вивчались. Чисельні дослідження показали роль імунної системи у формуванні імунітету проти T.gondii, однак більшість з них має експериментальний характер (Akaike T. et al., 2000; Arsenijevic D., 2001; Barragan A. et al., 2003; Schluter D. et al., 2003; Brossier, F. et al., 2003; Lieberman L.A., 2004). В літературі є лише поодинокі публікації, присвячені вивченню окремих ланок клітинного імунітету та цитокінового стану при токсоплазмозі у дітей (А.Р.Пінаева, 2002; Е.Л.Шпеер, 1997; Schluter D., 2003). Важливо визначити маркери ризику і резистентності до токсоплазмозу та певних його клінічних форм.

Токсоплазмоз у дітей вивчений недостатньо і являє собою складну медичну проблему. По-перше, клінічна картина набутого токсоплазмозу багатолика, що викликає труднощі в його діагностиці і призводить до пізно розпочатого лікування. По-друге, латентний перебіг токсоплазмозної інфекції кількісно переважає над клінічно вираженим (Ковальова Н.М., 2000). Безсимптомного носія цієї інфекції слід розцінювати як здорову людину, яка не потребує лікування, але в організмі якої зберігається стійкий титр специфічних антитіл класу IgG (Н.М.Ковальова, 2000; Л.Ы.Чернишова, 2000). Відсутність глибоких знань що до біології збудника, особливостей патогенезу токсоплазмозної інфекції, веде до гіпердіагностики даної хвороби і призначення лікування особам з імунними титрами антитіл, що сприяє несвоєчасній діагностиці основного захворювання.

Тому діагностика токсоплазмозу має бути комплексною, включати клінічні і лабораторні дослідження, однак клінічні прояви є ведучими. Лабораторна діагностика токсоплазмозу ґрунтується на визначенні специфічних антитіл та дослідженні ДНК збудника (І.Б.Єршова, П.К.Бойченко, 2000; І.С.Марков, 2001; А.В.Чебуркін, 2000; Morris A., 2004; Weiss L.M., 2004). Одноразове серологічне обстеження на токсоплазмоз не дозволяє диференціювати токсоплазмозну інфекцію („здорове” носійство, нестерильний імунітет) і токсоплазмоз. Наявність антитіл класу IgM є ознакою активності інфекційного процесу, однак вони не завжди вказують на первинне інфікування, оскільки здатні циркулювати місяцями в організмі і можуть з’являтися під час активації хронічного токсоплазмозу.

Отже, діагностика токсоплазмозу потребує подальшого удосконалення.

Оцінюючи значимість токсоплазмозу в різній патології, особлива увага має приділятися показанням і можливостям що до проведення етіотропної терапії. На жаль, до цього часу немає високоефективних препаратів, які б володіли бактерицидною дією на внутрішньоклітинні і цистні форми токсоплазм. Крім того, ті препарати, що є (хлорідін, тіндурін, дарапрім, сульфаніламідні препарати і антибіотики) часто дають важкі побічні прояви, часом повністю не переносяться хворими, що різко обмежує їх застосування.

Таким чином, необхідно зосередити увагу на вивченні маніфестних форм токсоплазмозу, рецидивів хвороби, особливостей його перебігу у різних вікових групах дітей, а також на пошуку клінічних, імунологічних та генетичних маркерів рецидивування набутого токсоплазмозу у дітей. Потрібно удосконалити лабораторну діагностику вродженого і набутого токсоплазмозу у дітей з метою раннього їх виявлення та оптимізувати лікування даної хвороби. Вищенаведені міркування визначили вибір теми дисертації, її мету і задачі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти лікарів Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова. Тема науково-дослідницької роботи: ”Особливості клініки та удосконалення діагностики і лікування токсоплазмозу у дітей”, номер державної реєстрації 0102U001085.

Мета дослідження: покращити якість діагностики і ефективність лікування токсоплазмозу у дітей різних вікових груп на основі вивчення його клінічних, морфологічних проявів, динаміки показників гуморального, клітинного імунітету, рівнів г –інтерферону, інтерлейкіну-10 та визначення авідності специфічних антитіл класу IgG.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити клінічні прояви вродженого і набутого токсоплазмозу у дітей різних вікових груп при гострому та хронічному перебігу хвороби;

2. Вивчити морфологічні особливості токсоплазмозу у дітей.

3. Оцінити стан та динаміку гуморального, клітинного імунітету, показники г-?нтерферону, інтерлейкіну-10, метаболітів оксиду азоту, загально-адаптивних реакцій у хворих дітей з різними клінічними формами та перебігом набутого токсоплазмозу;

4. Визначити можливі зв’язки поліморфізму еритроцитарних антигенів крові, їх асоціацій у дітей з різними клінічними формами і варіантами перебігу набутого токсоплазмозу, можливість використання цих показників як предикторів хронізації і рецидивування цієї хвороби у дітей;

5. Оцінити можливості використання індексу авідності антитіл класу IgG до T.gondii для диференціальної діагностики гострого первинного токсоплазмозу і реактивації хронічного інфекційного процесу. Розробити алгоритм діагностики вродженого і набутого токсоплазмозу у дітей на основі сучасних лабораторних методів дослідження (ІФА, ПЛР);

6. Розробити диференційовані схеми етіотропної терапії при вродженому і набутому токсоплазмозі у дітей препаратом фансідар з урахуванням фенотипу ацетилування;

7. Порівняти ефективність лікування токсоплазмозу у дітей препаратом фансідар за розробленими нами схемами з традиційними схемами лікування тіндуріном та сульфадимезином;

8. Оцінити віддалені результати лікування дітей, які перехворіли на токсоплазмоз.

Об’єкт дослідження: діти різних вікових груп хворі на токсоплазмоз, матері новонароджених дітей з вродженим токсоплазмозом, вагітні жінки, у яких виявлено специфічні антитіла в різні строки вагітності.

Предмет дослідження: клініка, лабораторна діагностика (морфологічні, біохімічні, серологічні, генетичні дослідження), лікування та прогноз при токсоплазмозній інфекції у дітей.

Методи дослідження: загальноклінічні, імуноферментний метод з визначенням специфічних антитіл класу IgG, IgM та авідності антитіл класу IgG до T.gondii, визначення ДНК токсоплазм методом ПЛР; імунологічні та клініко-біохімічні методи визначення антигенів крові ситеми AВ0, Rh, MN, P, фенотипів, сироваткових гаптоглобінів, фенотипу ацетилування сульфадимезину, клітинного (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19) та гуморального імунітету (імуноглобуліни класів A,M,G), цитокінів (IL-10, г-?нтерферон), метаболітів оксиду азоту (нітратів та нітритів); гісто-морфологічні дослідження органів померлих дітей; статистичні методи з використанням стандартних статистичних пакетів.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведені гісто-морфологічні, серологічні, імунологічні та імунно-генетичні дослідження дали можливість встановити закономірності розвитку токсоплазмозу у дітей, виявити предиктори його хронізації, вивчити особливості клініки вродженого та набутого токсоплазмозу у дітей різних вікових груп, морфологічні особливості вродженого токсоплазмозу у померлих дітей, підвищити ефективність діагностики, розробити нові шляхи лікування та прогнозувати схильність до важкого перебігу цієї хвороби у дітей.

У процесі проведених досліджень у дітей з вродженим та набутим токсоплазмозом вперше:

- установлено, що хронічний перебіг вродженого токсоплазмозу є незавершеним інфекційним процесом і поряд з морфологічними ознаками давності захворювання існують осередки свіжих некрозів, поряд з домінуючим ураженням тканин мозку та ока зустрічаються ураження в нирках, надниркових залозах, вилочковій залозі, печінці;

- одночасно з кальцифікатами та псевдоцистами при розтині померлих дітей виявлено такі гістологічні феномени токсоплазмозу, як наявність дрібних порожнин в кортикомедулярних зонах мозку, блакитні клітини – без’ядерні клітини накопичення зі слабкофуксінофільною цитоплазмою, клітини – тіні, гумову щільність мозкової тканини та епендими бокових шлуночків, фіброз печінки з некрозами. Виявлено гіпоплазію надниркових залоз, наявність в них петрифікатів, гіпоплазію тимусу з його делімфотизацією, інверсією шарів та осередковими крововиливами в корковому шарі і розростання сполучної тканини;

- доведено, що коловидне облисіння не є ізольованим симптомом токсоплазмозу і завжди поєднується з ураженням інших органів і систем;

- показано, що маркерами активності токсоплазмозного процесу крім специфічних антитіл класу IgM можуть слугувати рівні метаболітів оксиду азоту, ?-інтерферону та інтерлейкіну-10;

- установлено, що визначення індексу авідності антитіл класу IgG до T.gondii дозволяє при однократному обстеженні провести диференційну діагностику між гострим первинним токсоплазмозом і реактивацією хронічного інфекційного процесу, що має особливе значення для вагітних жінок;

- показано, що маніфестний токсоплазмоз супроводжується пригніченням клітинної ланки імунітету (CD4, CD8, NK-клітин), зниженням вмісту г-?нтерферону, підвищенням інтерлейкіну-10 і метаболітів оксиду азоту; які є маркерами активності токсоплазмозу;

- виявлено асоціативний зв’язок еритроцитарних антигенів, сироваткових гаптоглобінів крові та фенотипу ацетилування з різними формами хвороби, що стало підставою для установлення критеріїв ризику хронічного перебігу токсоплазмозу у дітей;

- сформульовано концепцію, яка пояснює, що маніфестні форми хронічного токсоплазмозу наступають частіше у дітей на фоні низького вмісту г-?нтерферону, але підвищеного рівня IL-10, тобто в умовах порушеної координації між Th1- та Th2-хелперами, у хворих з швидким фенотипом ацетилування та носіїв слідуючої асоціації еритроцитарних антигенів та гаптоглобіну: В(III)Rh(+)P(+)Hp(2-2);

- лікування токсоплазмозу у дітей фансідаром більш ефективне, ніж тіндуріном і сульфадимезином. Призначення фансідару з урахуванням швидкості процесів ацетилування в організмі дітей хворих на токсоплазмоз значно покращує не тільки ефективність терапії, а й зменшує кількість її побічних проявів;

- встановлено, що поряд зі зникненням клінічних проявів хвороби, специфічних антитіл класу IgM, зниження рівнів специфічних антитіл класу IgG та нормалізація рівнів ?-інтерферону інтерлейкіну-10, нітратів та нітритів, вмісту CD4, CD8, NK-клітин є чутливими показниками ефективності фармакотерапії токсоплазмозу;

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення роботи полягає в тому, що отримані результати поглиблюють уявлення щодо молекулярних та морфологічних основ патогенезу вродженого та набутого токсоплазмозу у дітей. На їх основі систематизовано прогностичні фактори хронізації токсоплазмозу у дітей, удосконалені підходи до діагностики та специфічного лікування цього захворювання.

Уточнені морфологічні ознаки вродженого токсоплазмозу, які дозволяють більш точно вести гістологічний пошук даної хвороби. Зокрема, при вродженому токсоплазмозі поряд з кальцифікатами, некрозами, псевдо цистами в зонах ураження зустрічаються „блакитні” без’ядерні клітини зі слабкофуксинофільною цитоплазмою, клітини-тіні, гумова щільність мозкової тканини та епендими бокових шлуночків. Встановлено, що токсоплазмоз може вражати не лише традиційні органи-мішені (мозок, око), але і вилочкову, наднирникову залози, печінку. Доведено, що хронічна стадія вродженого токсоплазмозу є незавершеним інфекційним процесом і поряд з кальцифікатами, які є морфологічними ознаками давності захворювання, виявляються осередки свіжих некрозів. Тому діти з хронічним перебігом вродженого токсоплазмозу потребують активного диспансерного нагляду і лікування протягом першого року життя, що попереджуватиме прогресування хвороби.

Показано, що причиною коловидного облисіння у дитячому віці часто є токсоплазмозна інфекція, яка асоціюється з ураженнями інших органів. Рекомендується дітей з невизначеною причиною виникнення коловидного облисіння обстежувати на токсоплазмоз.

Розроблено і впроваджено в практику визначення маркерів хронізації і рецидивування токсоплазмозної інфекції, якими є високий вміст в крові інтерлейкіну-10, знижений вміст г-?нтерферону, CD4, CD8, NK-клітин, швидкий тип ацетилування, наявність асоціації еритроцитарних антигенів В(???)Rh(+)P(+)Hp(2-2). Це впровадження полегшує диспансеризацію дітей і окреслення груп ризику схильності до розвитку хронічного перебігу токсоплазмозу.

Удосконалені підходи до діагностики токсоплазмозу, які полягають в раціональному поєднанні визначення специфічних антитіл класу IgM, IgG та їх авідності. Зокрема, для встановлення первинності інфекційного процесу рекомендується визначати індекс авідності антитіл класу IgG; для визначення активності токсоплазмозу, крім антитіл класу IgM, слід досліджувати співвідношення між вмістом г-інтерферону і ІЛ-10 та рівні метаболітів оксиду азоту.

Розроблені і впроваджені в практику клінічні показання для обстеження на токсоплазмоз дітей та створені алгоритми діагностики вродженого та набутого токсоплазмозу.

Для лікування токсоплазмозу у дітей рекомендується застосування препарату фансідар. Розроблені підходи до оптимізації лікування фансідаром дітей з токсоплазмозом, які полягають у застосуванні диференційованих режимів дозування препарату в залежності від фенотипу ацетилування. У повільних ацетиляторів фансідар призначається в дозі 1 мг/кг маси тіла дитини в 2 прийоми на добу, 1 раз на тиждень, тривалість курсу 4-6 тижнів. У швидких метаболізантів фансідар призначається в дозі 1-1,5 мг/кг маси тіла дитини в 2 прийоми на добу, 10 днів підряд, а потім 1 раз на тиждень протягом 4-6 тижнів. Уточнені показання і схеми фармакотерапії набутого токсоплазмозу в залежності від перебігу та клінічної форми хвороби. Тривалість лікування вродженого токсоплазмозу 12 місяців.

За результатами досліджень підготовлені методичні рекомендації, інформаційний лист. Оформлено та отримано позитивні рішення на видачу 3 патентів України на винаходи та 1 нововведення.

Результати дослідження впроваджено в практику дитячих лікувально-профілактичних закладів охорони здоров’я України, а саме Хмельницької міської інфекційної лікарні, дитячих закладів Хмельницької та Вінницької областей, а також у педагогічному процесі кафедр дитячих інфекцій, акушерства та гінекології, сімейної медицини, педіатрії лікувального, педіатричного факультетів та факультету післядипломної підготовки лікарів Вінницького Національного медичного університету та Національного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто здійснено вибір теми, проведено аналітичний огляд літератури, патентний пошук по темі дисертації, розроблено алгоритм діагностики вродженого і набутого токсоплазмозу у дітей. Особисто проведені імунологічні, імуногенетичні дослідження, визначення оксиду азоту та фенотипу ацетилування.

Автором здійснено статистичну обробку результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані і обґрунтовані висновки і практичні рекомендації. Особисто та у співавторстві друковані матеріали по темі роботи. Всі розділи дисертації висвітлено в фахових журналах, рекомендованих ВАК України. Забезпечено впровадження отриманих результатів в практику лікувальних закладів України, а також у навчальний процес Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Апробація результатів дослідження. Результати роботи висвітлю-вались на наукових товариствах педіатрів, інфекціоністів, неонатологів, акушерів-генікологів Хмельницької та Вінницької областей та науково-практичних конференціях: „Актуальні питання інфекційних захворювань у дітей” (Одеса, 2001); „Актуальні питання неонатології та дитячого харчування” (Вінниця, 2002); „Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування хламідіозу та TORCH-інфекцій” (Київ, 2003); ”Сучасні досягнення в дихальній підтримці новонароджених і споріднені проблеми неонатології” (Львів, 2003); „Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз” (Тернопіль, 2004); „TORCH – інфекції: клініка, діагностика, лікування” (Вінниця, 2004); Всеукраїнському симпозіумі педіатрів „Вплив екопатологічних чинників на стан здоров’я дітей” (Тернопіль, 2004); семінарі ”Попередження трансмісії ВІЛ – інфекції від матері до дитини” (Хмельницький, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 36 наукових робіт, з них у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, - 28, з яких 14 одноосібних. Отримано 3 патенти на винаходи: “ Спосіб лікування вродженого і набутого токсоплазмозу у дітей ” (36974 А, Бюл. №3 від 16.04.2001); “ Спосіб лікування токсоплазмозу у дітей ” (44546 А, Бюл. №2 від 15.02.2002); ” Спосіб діагностики токсоплазмозу у вагітних і дітей ” (52294 А, Бюл. №12 від 16.12.2002); інформаційний лист (№ 92-99) на тему: “Застосування фансідару у комплексному лікуванні вродженого та набутого токсоплазмозу ”; нововведення: “ Спосіб діагностики і лікування токсоплазмозу у дітей” (Реєстр 170/21/04); підготовлено методичні рекомендації “ Сучасна діагностика та лікування токсоплазмозу у дітей” (Київ, 2001.- 20 с.).

Структура і об’єм дисертації. Робота викладена на 326 сторінках тексту і складається із вступу, огляду літератури, методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 67 таблицями, 26 рисунками. Бібліографічний показник включає 107 джерел вітчизняної і 165 - зарубіжної літератури.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В роботі використані матеріали, отримані в ході обстеження 310 дітей Хмельницької та Вінницької областей за період з 1998 по 2003 роки, у яких, крім клінічних проявів захворювання, в сироватці крові в динаміці виявлялися серологічні маркери токсоплазмозу - антитіла класу IgG і/або IgM до T.gondii та ДНК токсоплазм. У 135 з них в подальшому діагностовано латентний токсоплазмоз (нестерильний імунітет), а в 175 дітей – маніфестний токсоплазмоз, з них, 53 дитини з вродженим та 122 дитини з набутим токсоплазмозом.

Критеріями діагностики вродженого токсоплазмозу були клінічні ознаки (двобічне ураження очей, ЦНС, вроджені запальні процеси з боку внутрішніх органів, поліорганність уражень, тривала, жовтуха, геморагічний синдром, кальцифікати в мозку, виявлені за допомогою УЗД, та ін.) в поєднанні з лабораторними тестами, а саме: наявність зростаючих в динаміці титрів антитіл класу IgG і/або IgM-антитіл, ДНК токсоплазм в крові дитини, переважання рівнів специфічних IgG-антитіл у новонародженої дитини над материнськими, виявлення в мами антитіл класу IgG, IgM при наявності у дитини клінічних ознак токсоплазмозу.

Критеріями діагностики набутого токсоплазмозу, крім клінічних проявів, були: зростання в динаміці в 2 рази і більше антитіл класу IgG і/або наявність специфічних IgM-антитіл.

Всіх дітей обстежували на інші TORCH-інфекції (ЦМВ, HVS I-II типів, а у випадку вродженої пневмонії, наявності запальних змін з боку очей, додатково ще обстежували на хламідійну інфекцію). У 8 дітей (15,1%) діагностовано комбіновану інфекцію: у 2-х дітей токсоплазмоз протікав на фоні ВІЛ-інфекції, у 2-х було поєднання токсоплазмозної та герпетичної інфекції, у 4-х дітей – токсоплазмозної і цитомегаловірусної інфекції. Однак у них в клінічній картині переважали прояви токсоплазмозу, тому цих дітей ми віднесли до основної групи.

З таблиці 1 видно, що серед обстежених нами хворих з вродженим токсоплазмозом переважали новонароджені діти, а при набутому токсоплазмозі – діти віком 7-16 років. В групі з вродженим токсоплазмозом в 1,7 рази переважали діти чоловічої статті, а серед хворих з набутим токсоплазмозом в 1,9 рази переважали дівчатка

Померло 13 дітей з вродженим токсоплазмозом. В 11 випадках діагноз встановлено посмертно і ці діти не отримували лікування. В період новонародженості померло 4 дітей, на першому році життя – 5 дітей, на 2-му році – 3 дитини і 1 дитина померла на третьому році життя.

Таблиця 1

Розподіл хворих на токсоплазмоз в залежності від статті та шляхів інфікування

Вік дітей | Вроджений токсоплазмоз, n= 53 | Набутий токсоплазмоз, n=122 | Всього

дівчатка | хлопчики | дівчатка | хлопчики

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

від 0 до 1міс. | 6 | 11,3 | 13 | 24,5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 19 | 10,9

від 2 до 3міс. | 4 | 7,5 | 2 | 3,8 | 0 | 0 | 0 | 0 | 6 | 3,4

від 4 до 6міс. | 2 | 3,8 | 7 | 13,2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 9 | 5,2

від 7 до 12міс. | 2 | 3,8 | 2 | 3,8 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 2,2

від 1 до 3 р. | 1 | 1,8 | 3 | 5,7 | 1 | 0,8 | 0 | 0 | 5 | 2,9

від 4 до 6 р. | 3 | 5,7 | 0 | 0 | 4 | 3,3 | 7 | 4,9 | 14 | 8,0

від 7 до 16 р. | 2 | 3,8 | 6 | 11,3 | 74 | 60,7 | 36 | 30,3 | 118 | 67,4

Всього | 20 | 37,7 | 33 | 62,3 | 79 | 64,8 | 43 | 35,2 | 175 | 100

Хворих дітей з токсоплазмозом поділено на групи в залежності від його походження: вроджений, набутий. При вродженому токсоплазмозі діти були поділені в залежності від перебігу: гострий, підгострий, хронічний. При набутому токсоплазмозі виділяли лише гострий та хронічний перебіг, так як немає достовірних клініко-лабораторних критеріїв, за допомогою яких можна диференціювати гострий токсоплазмоз від підгострого або підгострий від хронічного.

З таблиці 2 видно, що при вродженому токсоплазмозі переважав підгострий та хронічний перебіг хвороби (67,9%), при набутому – хронічний (79,5%) також.

Крім того, діти з набутим токсоплазмозом були поділені в залежності від клінічної форми захворювання.

Діти з набутим маніфестним токсоплазмозом були обстежені на ВІЛ інфекцію.

Таблиця 2

Характеристика дітей з токсоплазмозом в залежності від перебігу хвороби

Перебіг токсоплазмозу | Вроджений токсоплазмоз | Набутий токсоплазмоз | Всього

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Гострий | 17 | 32,1 | 19 | 15,6 | 36 | 20,6

Підгострий | 14 | 26,4 | 0 | 0 | 14 | 8,0

Хронічний | 22 | 41,5 | 103 | 84,4 | 125 | 71,4

Всього | 53 | 100 | 122 | 100 | 175 | 100

Нами також обстежено 56 здорових дітей віком 7-16 років, які склали контрольну групу. При їх обстеженні у 30 дітей специфічних антитіл класу IgG та IgM до T.gondii не виявлено, а у 26 дітей виявлено підвищений титр антитіл класу IgG, титр яких не змінювався при повторному визначенні, що, разом з відсутністю клінічних ознак хвороби, розцінено як здорове носійство, яке сформувалося у цих дітей після перенесеного інапарантного токсоплазмозу. Ці діти склали групу порівняння (1-здорові неінфіковані діти і 2-здорові діти з імунним титром антитіл). Крім того, обстежено 10 вагітних жінок з високими титрами антитіл класу IgG і/або IgM.

Обстеження дітей контрольної групи проводилось 2 рази з інтервалом в 3-4 тижні, а хворих дітей – до лікування, після лікування та під час ремісії.

Cпецифічні антитіла класу IgM, IgG дo T.gondii визначали імуноферментним методом (Л.Н.Падюков, 1992; А.В.Руденко, 1999). При отриманні первинно-позитивного результату при ІФА зразок цієї сироватки досліджували повторно, розбавивши її у 2 рази. Це дозволяє виключити хибну серопозитивність, пов’язану з перехресним реагуванням антигенів і встановити титр антитіл. Визначали авідність специфічних антитіл класу IgG на автоматизованій тест-системі bio Merieux (Франція). Низькоавідні антитіла є свідченням гострої інвазії, а високоавідні - у 100% випадків вказують на хронічну інфекцію.

Для виявлення нуклеїнових кислот мікроорганізмів використовували метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), з застосуванням комплексу приладів фірми “Біоком” (Росія).

Для оцінки процесів ацетилування проводили тестування з сульфадимезином, метаболіти якого визначали в сечі за методом Bratton-Marshall (В.А.Вавілін і ін., 1997; О.О.Пентюк і ін., 2001). Частку ацетильованого сульфадимезину визначали за різницею між загальним та вільним сульфадимезином. Осіб з вмістом N-ацетилсульфадимезину < 50% відносять до повільних, при вмісті 50-60% - до середніх, > 60% - до швидких ацетиляторів.

Для встановлення фенотипів системи МN та Р крові використовували гіперімунні сироватки анти-М, анти-N, анти-Р виготовлені підприємством по виробництву бактерійних препаратів Санкт-Петербургського інституту вакцин і сироваток. Визначення фенотипів гаптоглобіну крові (Нр 1-1; Нр 2-1; Нр 2-2) проводили за допомогою електрофорезу в крохмально-агаровому гелі (В.В.Томілін, 1981).

Вивчення імунологічних показників включало визначення вмісту лімфоцитів та основних типів імунокомпетентних клітин (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19) методом непрямої імунофлуоресценції із застосуванням моноклональних антитіл. Про фагоцитарну активність нейтрофілів судили по величині фагоцитарного індексу щодо частинок латексу (С.Ф.Кетлінський, М.А.Калініна, 1998). Вміст сироваткових імуноглобулінів визначали імунотурбодиметричним методом (Bergstrom, 1991).

Для оцінки функціональної активності імунокомпетентних клітин, визначали інтерлейкін-10 (IL-10) та ?-інтерферон (?-IF) імуноферментним методом з використанням тест-систем фірми „Diameb” (Франція). Вміст метаболітів оксиду азоту (нітритів та нітратів) в слині визначали за реакцією Гріса (І.М.Коренман, 1975; С.Сіггіа, Д.Г.Ханна, 1983).

Стан реактивності організму оцінювали по типу ЗАР, який визначається відношенням процентного вмісту лімфоцитів в лейкоцитарній формулі, до процентного вмісту сегментоядерних нейтрофілів (Л.Х.Гаркаві та ін., 1998).

Морфологічні методи обстежень померлих дітей включали макроскопічні, мікроскопічні дослідження. На ротаційному мікротомі готували зрізи товщиною 6 мкм, які потім забарвлювали за Романовським-Гімза та гематоксилін-еозином з метою виявлення псевдоцист токсоплазм.

Проводили ультразвукове дослідження внутрішніх органів, нейросонографію, офтальмоскопію, електроенцефалографію, комп’ютерну томографію, МРТ-діагностику.

Статистичну обробку результатів дослідження виконували метода-ми біометрії на персональному комп’ютері Pentium за допомогою непараметричного методу Манна-Уітні (критерій U) та методом Стьюдента-Фішера. Різницю розцінювали, як достовірну при P<0,05. Статистична обробка результатів типування генетично детермінованих антигенів, типів загально-адаптпційних реакцій виконувалась за допомогою двох основних критеріїв: -критерію Пірсона (Х?) та критерію відносного ризику Вульфа (RR).

Результати досліджень та їх обговорення. Клініка гострого набутого токсоплазмозу у дітей проявлялась у вигляді мононуклеозоподібного синдрому. У дітей з хронічним перебігом набутого токсоплазмозу очна його форма зустрічалась в 21,4%, нейротрофічна – у 27,2%, а інші виявлені у 51,4% дітей (рис. 1). Останні форми проявлялись тривалим днівним субфебрилитетом, ураженням міокарду, нирок, шлунково-кишкового тракту, однак це були поодинокі випадки і важкі для діагностики, що не дозволяло з повною впевненістю підтвердити токсоплазмоз. Однак, наявність лабораторних критеріїв активного токсоплазмозу, повна або часткова ефективність специфічної терапії дозволили нам включити цю групу дітей в подальше дослідження.

Коловидна алопеція зустрічалась у 27,2% дітей і завжди комбінувалась з ураженням інших органів і систем (лімфаденопатією, астеноневротичним, гіперкінетичним синдромами, нефритом, кардитом, анемією, міопією, міозитом, полінейропатією, тривалим субфебрилітетом).

Рис. 1. Клінічні форми набутого токсоплазмозу

У більшості дітей очні прояви токсоплазмозу поєднувались з іншими ураженнями: анемією (16%), лімфаденопатією (16%), кардитом (5,3%), ураженням шлунково-кишкового тракту (ШКТ) по типу ерозивного гастродуоденіту (5,3%), ураженням ЦНС (26,5%). Проявами набутого офтальмотоксоплазмозу були: однобічний хоріоретиніт, генералізований увеіт, помутніння склоподібного тіла, пігментна дегенерація сітківки, субатрофія та атрофія зорового нерву, косоокість, епісклерит. У 12 дітей мало місце різке зниження гостроти зору.

У 6 дітей з набутим токсоплазмозом (5,8%) мав місце кардит, який також поєднувався з ураженням інших органів і при якому неефективною була традиційна терапія, на що вказуює і Chandenier J. із співавторами (2000). Своєчасна діагностика токсоплазмозної природи ураження міокарду обумовила повну ліквідацію явищ міокардиту. Таким чином, при наявності асоціації ураження серця з алопецією, чи нефективності традиційного лікування кардиту, слід обстежувати дітей на токсоплазмоз.

Враховуючи значний поліморфізм клінічних проявів набутого токсоплазмозу, ми вважаємо за доцільне згрупувати їх у наступні синдроми: лімфонодулярний, кардіальний, гепатоліенальний, астеноневротичний, гіпоталамічний (діенцефальний), епілептиформний, гідроцефально-гіпертензійний, офтальмотоксоплазмоз.

При вродженому токсоплазмозі найбільші зміни виявлені в ЦНС (64%) та очного аналізатора (25%). Патологія ЦНС найчастіше проявлялася гідроцефально-гіпертензійним, судомним синдромами, підвищеною руховою активністю дітей, затримкою фізичного і психічного розвитку, наявністю кальцифікатів в мозку. Ураження очей проявлялися двобічною катарактою, колобомою, субатрофією зорових нервів, двобічною пігментною дегенерацією сітківки, хоріоретінітом, прогресуючою міопією, субатрофією очних яблук.

При розтині померлих дітей виявлено наступні зміни: змішану гідроцефалію в однієї дитини; згладженість звивин і борозен, мікроцефалію, внутрішню гідроцефалію - у 3-х дітей; крововиливи в м’які мозкові оболонки, дрібні осередки крововилививів в мозок - в однієї дитини; наявність під епендимою бокових шлуночків симетрично розміщених жовтих округлих вогнищ різної щільності, які місцями зливаються в ланцюжки, - у 4-х дітей; відсутність межі між білою і сірою речовиною мозку, переважання сірої речовини над білою - в однієї дитини; „гумову щільність” мозкової тканини та епендими бокових шлуночків, субатрофію великих півкуль, множинні порожнини в тканині мозку - у 2-х дітей.

Після проведеного гістологічного дослідження у них виявлено порушення цитоархітектоніки великих півкуль, пороховидні вогнища кальцинозу з псевдоцистами токсоплазм, без’ядерні клітини накопичення зі слабкофуксинофільною цитоплазмою, клітини – тіні, множинні петрифікати, кальциновані гангліозні клітини з кульовидними кальцинованими цистами, множинні петрифікати, осередкову проліферацію глії з утворенням вузликів, атрофію мозкової речовини, осередки демієлінізації з розрідженням тканин мозку, ознаки набряку головного мозку, вогнища некрозів, дрібні порожнини з некрозом навкруг і проліферацією мікроглії, переважно в кортикомедулярній зоні, ураження мозкових оболонок з наявністю запальних інфільтратів з гліальних та мононуклеарних клітин, гранульом та петрифікатів і псевдоцист. Виявлено специфічні зміни в інших органах померлих дітей, а саме, гіпоплазію надниркових залоз та петрифікати в них; гіпоплазію тимусу, його делімфотизацію з інверсією шарів та осередковими крововиливами в корковому шарі; розростання сполучної тканини в тимусі; фіброз печінки з некрозами.

Значну інформацію дали ультразвукові дослідження, зокрема, нейросонографічні дослідження дітей з вродженим токсоплазмозом і з наявністю клінічних ознак ураження ЦНС, виявляли крововиливи, набряк мозкової тканини та гідроцефалію у 12 дітей, крововиливи в судинні сплетіння, кісти - у 8 осіб, кальцифікати, переважно, в перивентрикулярних зонах - у 14 дітей, вади розвитку мозкової тканини та гіпоехогенні осередки - у 6 дітей.

Можна зробити висновок, що для гострої та підгострої стадій токсоплазмозу характерним є формування в головному мозку осередків некрозу з утворенням гранульом, наявністю псевдоцист і рихлих петрифікатів, які найчастіше зустрічаються на кортикомедулярній межі і в перивентрикулярних областях. При ультразвуковому дослідженні мозку ці некротичні осередки візуалізуються у вигляді множинних зон з пониженою щільністю, наявністю субдурального випоту, або розширенням шлуночків. При переході гострого та підгострого токсоплазмозу в хронічний спостерігається регресія дислокаційного синдрому з появою кальцифікатів в паренхімі мозку. При хронічному перебігу захворювання відбувається ущільнення некротичних мас, інтенсивна кальцифікація і розростання грануляційної тканини.

Лабораторна діагностика дала можливість встановити не лише факт інфікування, але й визначитись в первинності інвазії та активності інфекційного процесу. Зростання титрів специфічних антитіл класу IgG (збільшення їх в 2 і більше разів протягом 3-4-х тижнів) в динаміці спостереження та наявність антитіл класу IgM вказує на високу активність інфекційного процесу.

Методом ПЛР обстежено 18 дітей з вродженим токсоплазмозом. У 4 дітей (22%) з гострим та в однієї дитини з підгострим перебігом вродженого токсоплазмозу виявлено ДНК T.gondii. При набутому токсоплазмозі ДНК T.gondii виявлено у 4,7% хворих, тобто, ПЛР лише доповнює діагностику набутого токсоплазмозу, однак основними залишаються серологічні методи.

Під час дослідження виявлено, що у дітей з вродженим токсоплазмозом переважали низькі та середні рівні антитіл класу IgG незалежно від перебігу інфекційного процесу, однак вони не зменшувались, а зростали в динаміці. У дітей з набутим токсоплазмозом переважали середні та високі титри антитіл класу IgG (57,4%), про що свідчать дані табл. 3. У більшості пацієнтів з хронічним перебігом набутого токсоплазмозу виявлялись низькі та середні титри антитіл класу IgG (78,2%). При очній формі токсоплазмозу титри специфічних антитіл класу IgG були низькими.

Таблиця 3

Титри антитіл IgG методом ІФА у дітей, хворих на токсоплазмоз

Форми токсоплазмозу | Показники IgG, IU/ml

<100 | 100-200 | >200

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Вроджений, n-47 | 29 | 61,7 | 10 | 21,3 | 8 | 17

Набутий, n=122 | 52 | 42,6 | 42 | 34,4 | 28 | 23.0

В окремих випадках ми виявляли високі рівні антитіл на фоні регресії клінічної картини захворювання і низькі титри антитіл IgG без їх зростання в динаміці у дітей з клінічними ознаками активації токсоплазмозної інфекції. Це свідчить, що величина титрів антитіл IgG не завжди чітко корелює з важкістю стану дитини, тому рівень антитіл при одноразовому обстеженні лише відображає стан імунної відповіді, але не повністю корелює з гостротою інфекційного процесу.

Тому додатково ще проводили визначення антитіл класу IgM. При вродженому токсоплазмозі антитіла ранньої фази виявлено у 44,7% дітей. В тому числі при гострому перебігу вродженого токсоплазмозу IgM-антитіла визначалися у 93,3%, при підгострому – 42,3%, при хронічному – у 5,3%. Крім того, у 6 осіб (40%) виявлено антитіла класу IgM ще в період новонародженості, а у 9 хворих (60,2%) вони виявлені за період від 1 до 6 місяців життя. Ці дані є свідченням необхідності повторних визначень антитіл класу IgG та IgM, якщо при первинному обстеженні дитини вони не визначаються.

У дітей з набутим токсоплазмозом IgM-антитіла виявлено у 73,8% дітей при гострому та у 26,2% - при хронічному токсоплазмозі. Наявність антитіл класу IgM у дітей при хронічному токсоплазмозі є свідченням того, що їх визначення не слід використовувати для диференціювання гострого первинного токсоплазмозу та активації хронічного процесу.

Доповнити серодіагностику токсоплазмозу можна за допомогою визначення авідності специфічних антитіл класу IgG, що дає можливість встановити первинність інфекційного процесу, диференціювати гострий перебіг від ре активації хронічного. Низькоавідні антитіла є свідченням гострого первинного інфекційного процесу, високоавідні антитіла вказують на хронічний перебіг.

Серед 8 вагітних, у яких було діагностовано гострий токсоплазмоз, після визначення індексу авідності гострий первинний перебіг був підтверджений лише у 2-х осіб.

На основі обстежень 13 хворих дітей методом ІФА та ПЛР крові гостру токсоплазмозну інфекцію нами було виявлено у 6. Після визначення у них авідності антитіл класу IgG гострий токсоплазмоз було підтверджено лише у 5- осіб, реактивацію хронічного - у 8 хворих дітей з набутим токсоплазмозом.

Таким чином, у випадках хронічного перебігу токсоплазмозу має місце середній і підвищений рівень антитіл IgG, відсутність або, рідше, наявність IgM-антитіл, висока авідність антитіл класу IgG (індекс >0,300). У випадку свіжої інвазії визначаються низькі і середні рівні IgG, високий рівень антитіл IgM, авідність IgG-антитіл - низька (індекс < 0,200).

Узагальнюючи результати цих досліджень, дані аналізу дитячої смертності від токсоплазмозу, нами розроблено алгоритм діагностики вродженого та набутого токсоплазмозу і принципи інтерпретації отриманих результатів.

1. У випадку виявлення у вагітної антитіл класу IgG до T.gondii потрібно оцінити активність та давність інфекційного процесу. Про наявність активного процесу свідчать присутність антитіл класу IgM, зростання в динаміці титру антитіл класу IgG, а про первинність токсоплазмозної інфекції свідчить наявність низькоавідних антитіл IgG.

В таблиці 4 представлено основні підходи до діагностики та тактика спостереження за дітьми з вродженим токсоплазмозом.

Таблиця 4

Трактування результатів обстеження крові матері і дитини методами ІФА і ПЛР при підозрі на вроджений токсоплазмоз

Специ-фічні

антитіла | У матері | У дитини (в крові, лікворі) | Інтерпретація | Тактика

IgM | + | + | Гострий токсоплазмоз у матері і дитини | Специфічне лікування матері і дитини

IgG | + | +

IgM | - | + | Гострий токсоплазмоз у дитини | Специфічне лікування дитини

IgG | + | +

IgM |

+ |

- | 1.Дитина не інфікована; антитіла материнського походження.

2.Токсоплазмоз у дитини при наявності клінічних проявів | 1.Повторне обстеження дитини (детекція IgM, IgG і їх авідність, ПЛР);

2.Специфічне лікування дитини

IgG |

+