МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

Клименко Олександр Віталійович

УДК 616.711:616.65-002

ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУ ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВОГО БОЛЮ (LOW BACK PAIN) У ЧОЛОВІКІВ ФЕРТИЛЬНОГО ВІКУ З УРОГЕНІТАЛЬНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

14.01.15– нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров`я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Головченко Юрій Іванович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології №1, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, професор кафедри;

доктор медичних наук, професор Чеботарьова Лідія Львівна, Інститут нейрохірургії ім. А. П. Ромоданова АМН України, провідний науковий співробітник, завідувач відділу функціональної діагностики

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра неврології та реабілітаційної медицини.

Захист відбудеться “_17_” _листопада_ 2005 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_12_” __жовтня__ 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, Т.М. Каліщук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Біль в нижньому відділі спини (БНС) згідно даних експертів ВОЗ в розвинутих країнах подібний пандемії і є важливою медичною та соціально-економічною проблемою (Шостак Н.А., 2000-2004; Linton S., 1998; Ehrlich G., 2003). В розвинутих країнах БНС є другою причиною за частотою звертання до лікаря після респіраторних захворювань та третьою причиною госпіталізації хворих (Богачева Л.А., 1997; Минаева Н.Г., 2001; Григорова И.А. и соавт., 2003). Близько 20% дорослого населення страждають від періодичного болю в спині тривалістю більше 3 діб. Серед них у 80% біль проходить під впливом лікування в достатньо короткий термін - від кількох тижнів до місяця, проте, в інших випадках він набуває хронічного перебігу (Wheeler А., 2000). Пік скарг на біль в спині припадає на зрілий працездатний вік - від 30 до 45 років. У віці до 45 років біль у спині є одним з найбільш частих чинників втрати працездатності (Антонов И.П., 1981-1988; Богачева Л.А., 1997; Вознесенская Т.Г., 1999; Вейн А.М. 1997-1999; Белова А.Н., 2000; Andersson G., 1999). Але, не дивлячись на велику кількість робіт присвячених цій проблемі (Бротман М.К., 1975; Мартынов Ю.С. и соавт., 1980; Головченко Ю.И., 1985-1989; Лукачер Г.Я. 1985), значна кількість питань етіології та патогенезу БНС не має чіткого обгрунтування.

Слід зазначити, що до теперішнього часу немає повноцінних диференційно-діагностичних критеріїв БНС і під цим поняттям розуміють: люмбалгію, люмбоішалгію, радикуліт, радикулоневрит, радикулополіневропатію (Мэнкин Г.Дж. и соавт., 1993; Andersson G., 1981) й значно менше уваги приділяється так званому, відбитому болю, який проекується в поперекову ділянку при різних захворюваннях органів малого тазу.

Як правило, роль основної ланки в патогенезі рефлекторних та корінцевих синдромів попереково-крижового відділу надається вертеброгенним змінам, хоча у хворих з поєднаною вертеброгенною патологією попереково-крижового відділу та запальними захворюваннями урогенітальної сфери вертеброгенні чинники, з найбільшою вірогідністю, являються не першопричинними, а провокуючими та декомпенсуючими факторами на тлі вже сформованого спайкового процесу, обумовленого тривалими хронічними інфекційно-запальними процесами в органах малого тазу (Иванов В.А. и соавт., 1964; Акулович А.И., 1976; Заболоцкий Н.У. и соавт., 1983; Кисель С.А., 1996; Travell J.G., 1990).

Виходячи з цього, особливої уваги заслуговує диференційна діагностика попереково-крижового болю. По-перше, відомо, що на цю патологію страждають переважно люди молодого та середнього (працездатного) віку, на відміну від людей похилого віку, яким притаманні прояви остеохондрозу. По-друге, супутні захворювання органів малого тазу часто мають малосимптомний перебіг і хворі не завжди приділяють цьому увагу та звертаються за лікарською допомогою.

Більшість загальнопатологічних робіт, що вивчають дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта, виконані на трупному матеріалі чи експериментально (Барухин А.А. и соавт., 1982; Юрик О.Є., 2000). Проте, морфологічних досліджень міжхребцевих дисків (МХД) оперованих хворих небагато, а дані, здебільшого, суперечливі (Цивьян Я.Л. и соавт., 1977; Зайдман А.М. и соавт., 1978; Twomey L.T, 1978) і стосуються переважно тонких біохімічних, ультраструктурних чи функціональних змін.

Таким чином, зазначена проблема займає чинне місце серед надзвичайно важливих та актуальних медико-соціальних проблем (Юрик О.Є., 2002; Ярош О.О. і співавт., 2003; Поворознюк В.В. і співавт., 2003; Дзяк Л.А. и соавт., 2004; Fisher A., 1984; Yayson M., 1989). Хоча її вивченню присвячена значна кількість наукових досліджень, багато питань патогенезу, клініко-неврологічних проявів болю в нижньому відділі спини при поєднанні вертеброгенної патології та хронічного простатиту залишаються невизначеними, а тяжкість клінічних проявів захворювання не завжди корелює з вираженістю морфологічних змін, що й обумовило проведення нашого наукового дослідження.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація пов`язана з плановою науково-дослідною роботою кафедри неврології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, № держреєстрації: 0103U003389.

Мета дослідження. Покращити діагностику та уточнити етіопатогенетичні механізми попереково-крижового болю (low back pain) у чоловіків фертильного віку із супутньою урогенітальною патологією шляхом клініко-інструментального обстеження хворих, морфологічного та мікробіологічного дослідження міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.

Завдання дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об`єкт дослідження. Больовий синдром попереково-крижового рівня хребта при вертеброгенній патології та при поєднанні остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта і хронічного простатиту.

Предмет дослідження. Клінічні прояви, особливості перебігу, патофізіологічні механізми, структурні зміни між хребцевих дисків при попереково-крижовому болю у чоловіків фертильного віку із супутньою урогенітальною патологією.

Методи дослідження. 1. Загальноклінічне та клініко-неврологічне обстеження хворих. 2. Електрофізіологічні методи діагностики (реолюмбографія, реовазографія гомілок) 3. Методи нейровізуалізації (рентгенографія та МРТ попереково-крижового відділу хребта). 4. Морфологічне і мікробіологічне дослідження міжхребцевих дисків. 5. Статистичний аналіз отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі проведеного комплексного обстеження хворих за даними клінічних, інструментальних та морфологічних методів дослідження розкритий симптомокомплекс болю в нижньому відділі спини вертеброгенного та урогенітального генезу, обгрунтовані патогенетичні особливості взаємозв`язку між урогенітальними захворюваннями і формуванням ураження периферичного відділу нервової системи та внесено доповнення до диференційної діагностики клінічних проявів БНС.

Вперше обгрунтовано діагностичне значення реолюмбографії у хворих з вертеброгенною патологією попереково-крижового рівня та хронічним простатитом.

Доведена доцільність морфологічних досліджень гриж міжхребцевих дисків у прооперованих хворих в діагностиці БНС та проведено співставлення характеру больового синдрому і розміру гриж МХД з вираженістю гістологічних змін.

На основі проведеного мікробіологічного дослідження біологічного матеріалу, вилученого під час оперативного втручання з приводу гриж міжхребцевих дисків, визначено ступінь впливу урогенітальних інфекцій на розвиток патологічних змін хребта.

Теоретичне та практичне значення роботи. Цінність даної роботи полягає у визначенні особливостей характеру та патогенезу болю в нижньому відділі спини (low back pain) у чоловіків фертильного віку з урогенітальною патологією з подальшим виділенням семіологічних диференційно-діагностичних критеріїв попереково-крижового болю.

Дане дослідження ще раз акцентує цінність та важливість мікробіологічної верифікації для подальшої розробки тактики ведення хворих, оперованих з приводу гриж МХД в післяопераційному періоді.

Доведено, що гострота клінічних проявів не завжди обумовлена розміром грижі МХД, а, насамперед, корелює з наявністю вогнищ некрозу багатьох хондроцитів і матрикса МХД. Дезінтеграція клітин з повним зникненням їх уламків з матриксу призводить до швидкого прогресування клінічної картини БНС.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи впроваджено у практику неврологічного відділення міської клінічної лікарні №9 м. Києва, відділення реабілітації Чернігівської міської лікарні №1 та використовуються в педагогічному процесі кафедри неврології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертація представляє собою власне дослідження. Автор особисто проаналізував наукову літературу за темою дисертації у відповідності до сучасних уявлень про етіологію, патогенез, особливості клінічного перебігу та диференційні критерії БНС. Дисертант самостійно здійснив інформаційний пошук, визначив диференційно-діагностичні напрямки вивчення БНС. Дисертант самостійно склав діагностичну карту обстеження хворих, провів клінічне обстеження та реографічні дослідження хворих. Приймав активну участь у мікробіологічних дослідженнях на базі кафедри мікробіології КМАПО ім. П.Л. Шупика та морфологічних дослідженнях тканин гриж міжхребцевих дисків в Інституті нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України. Урологічне обстеження, аналіз секрету передміхурової залози та аналіз уретральних виділень проводили на базі Інституту урології АМН України.

Автором самостійно проведено лікування хворих, первинна обробка отриманих результатів та їх аналіз, написані всі розділи дисертації і автореферат, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації. Результати досліджень викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій і доповідях.

Дисертант висловлює щиру подяку завідувачу кафедри неврології №1 КМАПО ім. П.Л. Шупика д.м.н., професору Головченку Ю.І. за консультативну допомогу в проведенні клінічних та інструментальних досліджень болю в нижньому відділі спини.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені на V Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам`яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 23 січня 2004р.), Х Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 26-28 серпня 2004 р.), науковій конференції молодих вчених "Актуальні проблеми старіння" присвяченій пам`яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 28 січня 2005р), ІХ Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 21-22 квітня 2005р), V Конференції з міжнародною участю "Інформаційні технології в охороні здоров`я та практичній медицині" (Київ, 16-18 червня 2005р.).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 17 наукових роботах, з них - 10 статтей в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 тез наукових конференцій, 1 стаття одноосібна.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 128 сторінках машинописного тексту. Дисертація містить вступ, огляд літератури, два розділи власних досліджень з п`ятьма підрозділами, їх аналіз та обговорення результатів, висновки, практичні рекомендації. Робота проілюстрована 16 таблицями та 9 рисунками. Перелік використаної літератури має 271 найменування, в тому числі 184 кирилицею і 87 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Робота виконана на клінічному та патоморфологічному матеріалі. В умовах неврологічного стаціонару Київської міської клінічної лікарні №9, 1-ї спінальної клініки Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України та поліклініки Інституту урології АМН України було обстежено 157 хворих. Усі хворі були розподілені на три групи: перша – хворі з рефлекторними та корінцевими синдромами остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта (60 осіб); друга (основна група) – хворі з поєднанням вертеброгенної та урогенітальної патології (64 чоловіка); третя – хворі з хронічним простатитом (33 особи).

Визначення вертебральних синдромів проводили відповідно до класифікації І.П. Антонова (1985), прийнятій на засіданні проблемної комісії „Захворювання периферичної нервової системи” в Мінську. Люмбалгію було діагностовано у 23 хворих (7 пацієнтів першої та 16 - другої групи), люмбоішіалгію - у 19 чоловік (7 пацієнтів першої та 12 - другої групи), корінцеві синдроми виявлено у 82 хворих (46 пацієнтів першої та 36 - другої групи).

При класифікації простатиту ми використовували класифікацію Юнди І.Ф. (1987). В другу та третю групи входили пацієнти з хронічним перебігом простатиту, що було підтверджено консультативним заключенням уролога в Інституті урології АМН України, з локалізацією запального процесу в передміхуровій залозі та розповсюдженням на уретру і сім’яні міхурці. Хворі з гострим або підгострим перебігом простатиту в аналіз не включались.

Обстеження хворих включало: детальний збір анамнезу, клініко-неврологічне обстеження (Агте Б.С. и соавт., 1981), рентгенографію попереково-крижового відділу хребта в двох проекціях, магнітно-резонансну та комп`ютерну томографію, лабораторні дослідження, консультації суміжних спеціалістів, реографічні методи дослідження: реолюмбографію і реовазографію нижніх кінцівок.

Ступінь вираженості больового синдрому та болючість структур ураженого хребцево-рухового сегменту оцінювали за методикою І.П. Антонова (1985) та Веселовського В.П. (1988) у відносних одиницях.

Дослідження хребта ми починали з рентгенографії, а при підозрі на грижу диску ми користувались методами променевої діагностики: КТ та МРТ, керуючись тим, що МРТ належить до найбільш ефективних методів візуалізації гриж дисків та порушень спінального кровообігу (Тагер И.Л., 1983; Зозуля І.С. і співавт. 2004). МРТ поперекового відділу хребта проводилось в двох проекціях – сагітальній та горизонтальній.

З метою оцінки наявності та характеру запального процесу ми провели мікробіологічне дослідження операційного матеріалу у 54 хворих (з них 25 чоловік першої групи та 29 пацієнтів другої). Біоптат (грижі міжхребцевих дисків, жовті зв`язки, злуки, ділянки кісток та м`язів), вилучений під час операції (дискектомії), терміново доставлявся на кафедру мікробіології КМАПО ім. П. Л. Шупика на транспортному середовищі. Посів на Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonada vaginalis, Neisseria gonorrhoeae здійснювали після розтирання біоптату в ступці по 0.1 мл на щільні поживні середовища: 5% кров`яний агар, Ендо, Сабуро, жовтково-сольовий та шоколадний агар. Посіви інкубували при температурі 37 градусів за Цельсієм протягом 24-48 годин (Возианов А.Ф. и соавт., 2002).

Морфогістологічне дослідження міжхребцевих дисків було проведено у 50 хворих (23 першої та 27 другої груп), які були прооперовані в Інституті нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України. Морфологічний матеріал фіксувався в 10% нейтральному формаліні та заливався у парафін. Парафінові зрізи товщиною 7 мкр фарбувались гематоксилін-еозином та мікрофуксином за Ван-Гізоном.

Для визначення периферичної гемодинаміки при ураженні попереково- крижового відділу хребта нами проведена реолюмбографія (РЛГ) та реовазографія нижніх кінцівок (Гафт П.Г., Боброва В.И., 1982). Реографічні дослідження проводились за допомогою реоаналізатора РА5-01, що використовується для визначення показників центральної та периферичної гемодинаміки шляхом автоматизованої обробки реосигналів, відповідно до стандартної методики (Шершнев В.Г. и соавт., 1977; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1982).

Дані клінічних досліджень, що проводилися при виконанні дисертаційної роботи, підлягали статистичній обробці. При цьому для обробки кількісних величин використовувалися традиційні методи параметричної статистики, для аналізу якісних ознак, що виражались, в основному, у відсотковому значенні, були застосовані непараметричні методи (Мінцер О.П., Вороненко Ю.В. і співавт., 2003; Гойко О.В. 2004). За допомогою методів параметричної статистики здійснювалась перевірка нормальності розподілу кількісних ознак із використанням критерію Колмогорова-Смірнова; рівність генеральних дисперсій перевірялась за допомогою критерію Фішера; для перевірки гіпотез щодо рівності генеральних середніх використовувався t-критерій Стьюдента.

За допомогою параметричних методів визначали основні статистичні характеристики, а саме: середнє значення, похибка середнього значення, стандартне відхилення тощо. Вибіркові параметри, наведені в таблицях дисертаційної роботи, мають такі позначення: М – середнє значення, s – стандартне (середньоквадратичне) відхилення, m – похибка середнього значення, р – досягнутий рівень значимості, n – обсяг аналізованої групи. Порівняння відносних або виражених у відсотках величин здійснювали за допомогою критерія 2 (хі-квадрат). Аналіз і обробку даних клінічних досліджень проводили на персональному комп`ютері з використанням пакету прикладних програм STATISTICA 5.0 та MS Excel XP.

Результати досліджень та їх обговорення.

В нашому дослідженні, серед всіх 157 пацієнтів основну частину становили хворі віком від 41 до 50 років - 46 осіб (29.3%), тобто найбільш працездатного віку, що співпадає з даними багатьох авторів про віковий аспект БНС (Нордемар Р., 1988; Алексеев В.В., 2002; Шостак Н.А., 2003). Слід зазначити, що найбільший відсоток хворих в трьох групах припадав на вік від 21 до 50 років (88,2%), що має велике соціальне значення, враховуючи демографічну ситуацію в Україні та старіння нації (Юрченко Т., 2003).

Аналізуючи скарги пацієнтів, виявлено, що для хворих першої групи притаманний гострий, пронизуючий, стріляючий біль в попереку, в залежності від стадії патологічного процесу з ірадіацією в нижні кінцівки, частіше (68,9% випадків) – по зовнішній або задній поверхні стегна, гомілки, зовнішній або внутрішній поверхні ступні. Біль переважно локалізувався у поперековій ділянці із залученням однієї нижньої кінцівки, дещо рідше – у поперековій ділянці і обох нижніх кінцівках. Біль у більшості пацієнтів мав постійний характер та виявлявся у 53 (88.3%) випадках. Біль різко обмежував об`єм рухів в поперековому відділі хребта, тому при незначних рухах різко підсилювався. У хворих другої групи скарги були подібними, але з доповненням скарг, притаманних хворим на хронічний простатит: відчуття дискомфорту при сечовипусканні, біль в пахвинній ділянці, важкість в яєчках, тобто вони мали більш яскраве забарвлення.

За результатами наших досліджень найбільш частими факторами, на тлі яких розвивався або загострювався БНС у чоловіків, були професійні перенавантаження (підйом або переміщення тягаря з одночасним розгинанням і поворотом тулуба) – 31,2%, надлишкова маса тіла – 23,3%, переохолодження – 41,6%, фізичні перевантаження, пов`язані з тривалим перебуванням у вимушеному положенні тіла - 51,2%. Слід зауважити, що у 72,3% обстежених чоловіків причиною прояву або загострення попереково-крижового болю була комбінація двох і більше факторів ризику. В цілому, основний контингент обстежених нами хворих з БНС (126 чоловік - 81,2%) склали люди, які займалися інтелектуальною або адинамічною працею, серед яких переважали службовці, програмісти, водії. Привертає увагу наявність у хворих супутніх захворювань, які мали негативний вплив на перебіг БНС. Це гіпертонічна хвороба (26,8%), хронічний гастрит та гастродуоденіт (22,1%), хвороби обміну – жовчнокам`яна (17,5%), сечокам`яна (9,1%), деформуючий остеоартроз (18,9%).

Найбільш значна болючість структур (ПВБ) уражених хребцево-рухових сегментів була у хворих з вертеброгенною патологією та супутнім хронічним простатитом (2.5 + 0.20 відносних одиниць), а низька - у пацієнтів з хронічним простатитом (0.35 + 0.05 від. од). Різниця статистично значима, р<0,01. Найвищі показники кількісної оцінки суб`єктивного компоненту вертебрального синдрому виявлено у чоловіків з поєднанням остеохондрозу та хронічного простатиту (6,12 + 1,43 від од), а низькі - у пацієнтів з суто урологічною патологією (2,36 + 1,1 від од). Значення досліджувального показника у хворих із синдромами остеохондрозу (5,33 + 1,5 від. од.) займали проміжне місце між показниками 2-ї та 3-ї груп. Різниця показників між 1-ю та 3-ю; 2-ю та 3-ю групами статистично значима, р<0.01.

На відміну від ПВБ сумарної болючості у пацієнтів по трьом групам, для хворих з рефлекторними синдромами даний показник мав значно менше значення та був більш виражений у другій групі (2,5 + 0,4 від.од.), а в першій групі становив 1,9 + 0,33 від.од., проте статистичної достовірності дана різниця не мала (р>0,05). Показники больового відчуття при дослідженні хворих з корінцевим синдромом (L4-L5, L5-S1) також мали найбільші значення у хворих з остеохондрозом та хронічним простатитом (7,54 + 1,43 від. од.) в порівнянні з пацієнтами, які мали виключно вертеброгенну патологію (6,03 + 1,25 від.од.).

При порівнянні даних болючості структур хребцево-рухових сегментів у хворих з люмбалгією та люмбоішіалгією виявлено достовірно значиму різницю (р<0,01) між першою (1,2 + 0,12 від.од.) та другою (1,8 + 0,16 від. од.) групами. У хворих з корінцевим синдромом цей показник становив більш високе значення та мав більше значення у пацієнтів з остеохондрозом хребта (1,7 + 0,23 від.од.), а у чоловіків із супутнім хронічним простатитом був меншим (1,6 + 0,16 від.од).

Проводячи аналіз результатів клінічних спостережень, можна стверджувати, що клінічна картина БНС, незалежно від причинних факторів, достатньо ідентична. Так, основний пік захворюваності у всіх клінічних групах спостерігався в молодому та середньому віці, загальними були провокуючі фактори, що призводило до загострення. Тому для хворих всіх груп, в залежності від стадії патологічного процесу, був подібний клінічний симптомокомплекс, який складався із болю різного ступеня (100% хворих, з яких 21 пацієнт третьої групи з відчуттям дискомфорту в нижній частині спини); болючості паравертебральних ділянок при пальпації (95%, 100%, 45,5% відповідно до груп хворих); напруження прямих м`язів спини (88,3% у першій, 95,3% у другій, 36,4% в третій групі). Рефлекторні та корінцеві синдроми були притаманними для хворих з остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта та пацієнтів із поєднанням урогенітальної та вертеброгенної патології.

Стан сухожилкових рефлексів характеризувався пожвавленням колінного рефлексу у 10 (12,2%) хворих з рефлекторними синдромами (3-першої та 7-другої груп), а у пацієнтів з корінцевими синдромами було його зниження, що спостерігалось у 23 (28,1%) пацієнтів (12-першої та 11-другої груп). Зниження ахилового рефлексу визначалось у 51 (62,1%) хворих (31-першої і 20-другої груп), у 10 (12,2%) чоловік (по п`ять в першій та другій групі) ахилів рефлекс був відсутній.

Ураження корінців часто характеризувалось поєднанням рухових та чутливих порушень в зоні відповідних дерма- та міотомів. Хворі скаржились на зябкість в нозі на стороні ураження, терпкість або поколювання, відчуття повзання "мурашок". Такі порушення в кінцівці, виникаючі в зоні болю, було відмічено у 22 (47,8%) хворих на поперековий остеохондроз та у 18 (50%) хворих з поєднаною патологією. Гіперестезія мала місце у 3 (6,5%) пацієнтів першої та у 3 (8,3%) хворих другої групи з корінцевими синдромами. Для хворих обох груп було притаманне зниження больової та тактильної чутливості у вигляді смуг, що охоплювало ділянку сідниць, вздовж стегна, гомілки та стопи. Парестезії часто поєднувались з гіпестезією. При дослідженні чутливості над болючими вегетативними вузлами у 2 хворих (3,3%) першої групи та 34 пацієнтів другої групи (53,1%) спостерігались ділянки гіперпатії, гіперестезії або гіпестезії, які мали плямистий контур та не співпадали з зонами сегментарної інервації.

Характерною ознакою для диференційної діагностики між першою та другою групами хворих були вегетативні розлади, які проявлялись суб`єктивними і об`єктивними порушеннями та були обумовлені, на наш погляд, подразненням оболонкової гілки спинномозкових нервів. Так, у 25 (69,4%) хворих другої та 2 пацієнтів першої групи з корінцевими синдромами виникали сегментарні вегетативно-судинні порушення, які проявлялись вісцеро-судинними та супутніми вісцеро-вісцеральними і вісцеро-сенсорними змінами. Вісцеро-судинні порушення характеризувались періодично виникаючим відчуттям печії або прохолоди, підвищеною зябкістю стоп, зміною потовиділення, похолодінням кінцівок при доторкуванні, зміною дермографізму, що було виявлено у 19 (52,7%) хворих з остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта та супутнім хронічним простатитом. Вісцеро-вісцеральний синдром виявлено у 9 (25%) пацієнтів другої групи з радикулярними розладами та проявлявся кардіалгіями (5 чоловік). Біль був стискаючим в області верхівки серця, з сенестопатичним забарвленням. Вираженістть та тривалість кардіальних порушень підвищувалась при посиленні болю в нижньому відділі спини.

Для другої групи хворих у 8 (12,3%) чоловіків була характерною клінічна картина початкових проявів полінейропатії, що виявлено також у 4 хворих на хронічний простатит (третя група). Хворі скаржились на затерпнення в дистальних відділах кінцівок, що поєднувалось з гіперестезією. Полінейропатії з гіпестезією (в 2 випадках у другій групі) посилювались до дистальних відділів рук та ніг на фоні зниження сухожилкових рефлексів, а також дифузної гіпотрофії.

Окрім того, у 47 (29,9%) пацієнтів ми спостерігали синдром вегетосудинної дистонії (ВСД). Він був притаманним для 15 (45,5%) чоловіків третьої, 21 (32,8%) - другої та 4 (6,7%) – першої групи і був обумовлений переважно церебральними, кардіологічними та абдомінальними порушеннями, які були постійними або набували характер вегетативно-судинних пароксизмів. Хворі з переважно церебральними вегетативно-судинними розладами (35 чоловік-63,8% від всіх пацієнтів з синдромом ВСД) скаржились на головний біль, частіше у скроневій ділянці, несистемне запаморочення, а також прояви астенічного характеру. Цефалгічні пароксизми спостерігались у 3 (4,6%) хворих другої та 3 (9,1%)– третьої груп та характеризувались головним болем дифузного характеру та супроводжувались нудотою. Під час нападу змінювалось забарвлення шкіри (поблідніння або почервоніння), з`являлася тахікардія, у в 50% підвищувався артеріальний тиск. Синкопальні пароксизми, які були у 2 (6,4%) чоловік другої групи, проявлялись відчуттям загальної слабкості, виникало похолодіння кінцівок, дискомфорт у животі, хворі блідніли, з`являвся загальний гіпергідроз. У 14,1% чоловіків з абдомінальними порушеннями відчували постійний або пароксизмальний біль в черевній ділянці. Біль поєднувався з відчуттям розпирання, здуття, пульсації в животі. В 62,5% цих хворих спостерігалась сухість та гіркота в роті, періодична нудота.

У хворих із синдромом ВСД виявлено неврологічну мікросимптоматику: недостатність конвергенції – 49,1%; згладженість носогубної складки – 21,1%; анізорефлексія –35,1%; розлади координації – 12,3%. Також спостерігались вегетативно-судинні розлади: лабільність пульсу-63,1%, лабільність артеріального тиску – 56,1%; дистальний гіпергідроз – 47,3%, червоний дермографізм – 49,1%. Тому, на наш погляд, клініку БНС необхідно розглядати як єдиний сомато-неврологічний симптомокомплекс, незалежно від етіологічного фактора та тривалості перебігу.

Дані реолюмбографії доводили, що для РЛГ-кривої, як правило, була характерна полога верхівка або крива типу ”шолома”. Візуальний та кількісний аналіз даних РЛГ свідчив про значне зниження пульсового кровонаповнення (з двох сторін у хворих з остеохондрозом та супутнім хронічним простатитом, незначним коефіцієнтом асиметрії, у хворих з виключно вертеброгенною патологією відчутне зниження пульсового кровонаповнення було в більшості випадків на ураженій стороні, у хворих з хронічним простатитом пульсове кровонаповнення менш знижено з обох сторін), підвищення судинного тонусу, що, на наш погляд, пов`язане зі складною системою регуляції кровообігу та в деякій мірі „захисною” дією судинного гіпертонусу під впливом больового фактору. Больовий симптомокомплекс обумовлювався підвищенням тонусу великих, а потім дрібних судин, ускладнюючи венозний відтік.

Для хворих першої групи було притаманним зменшення кровотоку з двох сторін, більше знижене на ураженій (за клінічними ознаками та відповідним неврологічним дефіцитом) стороні, коефіцієнт асиметрії (КА) дорівнював 46,06 + 11,85% , був спазм судин мілкого та середнього калібру, більш виражений на хворій стороні та спостерігалось затруднення венозного відтоку на ураженій стороні (ВВ=22,78 + 11,37%). У хворих з вертеброгенною патологією та хронічним простатитом зменшення кровонаповнення реєструвалося з двох сторін та було більш симетричним (КА=17,5 + 11,4 %), а спазм артерій середнього та мілкого калібру та утруднення венозного відтоку - з обох боків.. Для хворих третьої групи було притаманне незначне, в порівнянні з іншими групами, зменшення кровонаповнення, що було симетричне, тонус судин був зниженим та виявлялось утруднення венозного відтоку.

За допомогою двовибірного t-тесту з різними дисперсіями нами порівняні кількісні показники в трьох групах. Ми дослідили, що достовірні значимі різниці були виявлені за показниками кровонаповнення – РП, в яких р < 0,05, та, як наслідок, коефіцієнт асиметрії кровонаповнення між першою - другою та першою-третьою групами був достовірно значимий р<0,01, між 2-ю та 3-ю він склав також достовірне значення, але зі значно меншою похибкою - р<0,05.

При РВГ дослідженні, як і на РЛГ, в 68,5% спостережень другої та 75,3%-першої груп, спостерігалось порушення периферичної гемодинаміки, підвищення судинного тонусу у хворих першої та другої групи з корінцевим синдромом, утруднення венозного відтоку та зниження пульсового кровонаповнення.

Таким чином, отримані дані свідчать, що судинний фактор займає важливе місце в патогенезі болю в нижньому відділі спини та більш симетрично реагує при вертеброгенній патології попереково-крижового відділу хребта з супутніми захворюваннями органів малого тазу.

Рентгенологічні ознаки у вигляді зниження висоти міжхребцевих дисків, сколіозу, деформуючого спондільозу та спонділоартрозу, склерозу замикальних платівок, незарощення дуги L5-S1 та люмбалізації свідчили про наявність остеохондрозу попереково-крижового рівня у пацієнтів всіх груп хворих, причому у чоловіків 96,5% першої та 97,3% другої групи.

МРТ дослідження підтверджувало наявність гриж міжхребцевих дисків, які були у 32 (53,3%) хворих першої групи та у 36 (56,3%) пацієнтів другої з розміром грижі від 3 до 9 мм. У 11 хворих (18,3%) з виключно вертеброгенними захворюваннями та у 12 (18,5%) чоловіків з поєднанням остеохондрозу та хронічного простатиту виявлено протрузії міжхребцевих дисків (відсоткове відношення від загальної кількості пацієнтів у групах), також МРТ ознаки підтверджували наявність остеохондрозу у всіх обстежених.

При визначенні етіологічного фактору хронічного простатиту в секреті передміхурової залози та уретральних виділеннях трихомонади виявлено у 40 (41,25%) чоловіків, при цьому відсоткове відношення було приблизно однакове між групами хворих (40,6% для другої та 42,5% для третьої групи); хламідії спостерігались у 35 хворих (36,08%) та були більш притаманними для чоловіків з хронічним простатитом без вертеброгенної патології. У 3 (9,1%) хворих третьої групи та 2 (3,1%) пацієнтів другої були знайдені два збудника-хламідії та трихомонади. У 1 чоловіка з поєднанням остеохондрозу та хронічного простатиту виявлено при мікроскопії секрету передміхурової залози гарднерели та трихомонади.

У 22 (22,68%) пацієнтів етіологічного чинника встановлено не було, це явище спостерігалось у 18 (28,1%) пацієнтів з поєднанням вертеброгенної патології та хронічного простатиту і у 4 чоловіків із суто урологічною патологією (12,12%).

В результаті мікробіологічного дослідження біоптатів вилучених у 50 хворих, аеробних та факультативно - анаеробних мікроорганізмів не виявлено. В одному спостереженні в першій групі була висіяна Еscherichia coli та в одному спостереженні другої групи Staphylococcus epidermidis. Ці дані, на наш погляд, не можна вважати достовірними, а отримані результати пояснюються погрішностями під час транспортування, що обумовлюють напрямок для подальшої роботи в напрямку диференційних підходів до мікробіологічної верифікації патогенних збудників при грижах міжхребцевих дисків. Тобто, не дивлячись на можливість за даними літератури серотипу D-K Chlamydia trachomatis призводити до ураження суглобів і кісток, за даними нашого дослідження доведено не було. Можливо це підтверджує суттєву роль асептичного запалення при болю в нижньому відділі спини.

Отримані нами морфологічні дані, що відображають вираженість ураження структур МХД при грижах попереково-крижового рівня хребта у хворих із супутньою урогенітальною патологією, були проаналізовані в залежності від тривалості захворювання, вираженості больового синдрому та неврологічного дефіциту. В біопсійному матеріалі відмічено, що глибина патоморфологічних змін тісно пов`язана з вираженістю клінічних проявів.

Виявлена тенденція до збільшення вираженості морфологічних змін дегенеративних процесів у групі хворих середнього віку, у яких було поєднання вертеброгенної та урологічної патології. Так, в пульпозному ядрі МХД відмічались вогнища гомогенізації міжклітинної речовини з втратою фібрилярної структури та некрозом клітинних елементів в зв`язку з поглибленням дегенеративних змін в суміжних тканинах, а також потовщення колагенових волокон фіброзного кільця, їх фрагментація та гіалінізація, з вогнищами зменшення кількості клітинних елементів.

Гостроту клінічних проявів не завжди визначає розмір грижі міжхребцевого диска, а, насамперед, визначає наявність вогнищ некрозу багатьох хондроцитів та матриксу МХД. Дезінтеграція клітин з повним зникненням їх уламків призводить до швидкого прогресування клінічної картини.

Таким чином, за результатами проведеного багатофакторного клініко-параклінічного дослідження встановлено, що особливістю патогенезу БНС у чоловіків при остеохондрозі попереково-крижового відділу хребта та супутньому хронічному простатиті, на наш погляд, є залежиність розвитку синдромологічних варіантів від первинної вісцеральної патології (хронічного простатиту, що виникає внаслідок впливу патогенних мікроорганізмів). З передміхурової залози патологічна аферентація розповсюджується по вегетативним утворенням, проекується в зони Захар`їна-Геда та адресується через сегментарний апарат у вогнища нейроостеофіброзу на попереково-крижовий рівень хребта, що було доведено морфогістологічними дослідженнями. Це сприяє формуванню вогнища патологічного збудження в сегменті спинного мозку, а потім залученням сегментарних утворень симпатичного стовбуру спінальних гангліїв. Тому, виникають дисциркуляторні та гіпоксичні зміни в спинному та головному мозку, що доведено за допомогою реографічних досліджень. Таким чином, виникає дисфункція вазомоторних регуляторних центрів на різних рівнях вегетативної нервової системи, що призводить до центральної сенситизації, яка викликає ноцицептивну стимуляцію. Це пояснює збільшення активності спинного мозку, внаслідок чого посилюється біль.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і доповнено сучасне уявлення про патогенез попереково-крижового болю в залежності від поєднання вертеброгенної патології попереково-крижового відділу хребта із захворюваннями органів малого тазу.

2. У хворих на остеохондроз попереково-крижового відділу хребта в поєднанні з хронічним простатитом виникають різні функціональні та органічні неврологічні порушення периферичного відділу нервової системи, які повинні розглядатись у взаємозв`язку соматогенної та вертеброгенної патології як єдиний сомато-неврологічний синдром.

3. Біль в нижньому відділі спини має подібний клініко-неврологічний симптомокомплекс у хворих з остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта та вертеброгенною патологією із супутніми захворюваннями малого тазу, але більш виражений та вегетативно забарвлений больовий симптом з переважанням сенсорних розладів на території їз залученням інших дерматомерів притаманний для чоловіків з поєднаною патологією.

4. Дані реолюмбографії свідчать про статистично значиме зменшення кровонаповнення поперекового відділу з двох сторін у хворих з поєднанням остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта та захворюваннями органів малого тазу в порівнянні з суто вертеброгенною патологією, утруднення венозного відтоку при хронічному простатиті і поєднаній патології та наявністю спазму артерій переважно на стороні ураження при корінцевих синдромах вертеброгенного ураження хребта.

5. Ступінь можливої вираженості клінічних проявів при грижах міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта у хворих із супутньою урогенітальною патологією не завжди визначає розмір грижі міжхребцевих дисків, а корелюється, як правило, з глибиною патоморфологічних змін в тканинах міхжребцевих дисків.

6. Дезінтеграція клітин міжхребцевих дисків з повним зникненням їх уламків з матриксу призводить до швидкого прогресування клінічної картини остеохондрозу попереково-крижового рівня хребта у хворих з хронічним простатитом. Підтверджене значення патоморфологічних досліджень для уточнення тяжкості вертеброгенної патології попереково-крижового відділу хребта та його прогнозу.

7. Негативний результат мікробіологічної верифікації у хворих з остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта та пацієнтів з поєднанням вертеброгенної патології і хронічного простатиту свідчить про важливу роль асептичного запалення в міжхребцевих дисках у формуванні патогенетичних механізмів попереково-крижового болю, що ймовірно полягає у створенні патологічного вогнища іритації на сегментарному рівні з подальшим порушенням регуляції вегетативих процесів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На основі проведених досліджень особливостей патогенезу БНС розроблені рекомендації щодо покращення диференційної діагностики вертеброгенної патології попереково-крижового рівня хребта при поєднанні даної патології з хронічним простатитом.

1.

2.

3.

4.

СПИСОК РОБІТ ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клименко А.В. Патогенетические особенности вертеброгенной патологии у мужчин с сопутствующими заболеваниями органов малого таза // Здоровье мужчины. - 2004. - № 1. - С. 134-136.

2. Трещинская М.А., Клименко А.В., Косянчук В.Г., Головченко Ю.И. Патогенетические особенности пояснично-крестцовых болей у лиц фертильного возраста // Український медичний альманах. - 2002. - Т. 5, № 6. - С. 140-142 (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного дослідження, статистична обробка даних)

3. Клименко О.В., Головченко Ю.І., Каліщук-Слободін Т.М., Колосова Т.В. Клініко-неврологічні особливості болю в нижньому відділі спини у осіб із супутньою патологією органів малого тазу // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2003. - Вип. 12, кн. 2. – С. 218-223. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних реолюмбографії та реовазографії, клінічного спонділографічного дослідження, статистична обробка даних, написання роботи).

4. Головченко Ю.І., Сова С.Г., Каліщук-Слободін Т.М., Клименко О.В., Парпалей Я.І., Колосова Т.В. Сучасні методи комплексної терапії захворювань периферичної нервової системи із застосуванням препарату амирідин // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2003.- Вип. 12, кн. 1. –С. 517-526. (Клименко О.В. проводив набір клінічного матеріалу і його обробку, лікування пацієнтів, літературне оформлення роботи).

5. Головченко Ю.И., Колосова Т.В., Клименко А.В., Калищук-Слободин Т.Н., Косянчук В.Г., Парпалей Я.И. Применение "Мовалиса" в комплексном лечении заболеваний периферического отдела нервной системы // Український вісник психоневрології. - 2003. - Т.11, вип.3. - С. 8-13. (Дисертантом особисто