МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

УДК 616.77-007.248-085.8

ВИШНЕВСЬКИЙ

Віктор Олександрович

Патогенетичне обґрунтування принципів

етапного відновлювального лікування

хворих на артроз

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня доктора медичних наук

Одеса – 2005

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Науковий консультант: | доктор медичних наук, професор

ПОЛІВОДА Олександр Миколайович, Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного відділу;

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор

НАСІБУЛЛІН Борис Абдуллайович, Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клініко-діагностичної лабораторії;

доктор медичних наук, професор

ВАСИЛЬЄВА-ЛІНЕЦЬКА Лариса Яківна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри фізіотерапії та курортології;

доктор медичних наук, професор

МАКОЛІНЕЦЬ Василь Іванович, Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України, завідуючий відділом консервативного лікування та реабілітації.

Провідна установа: |

Кримський державний медичний університет

ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, кафедра фізіотерапії факультету післядипломної освіти, м. Сімферополь.

Захист дисертації відбудеться 8 грудня 2005 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 при Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014,
м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 31 жовтня 2005 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г.О.Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зростання захворюваності на артроз, схильність його до циклічного перебігу, часті рецидиви, відносно короткі періоди ремісії після курсу лікування, прогресування процесу, високі показники тимчасової та стійкої втрати працездатності зумовлюють медичну, економічну та соціальну значущість цієї проблеми (Агабабова Є.Р., 1995; Григорьєва В.Д., Федотова Н.Е., 1996; Астапенко М.Г., 1997; Богатирьова Т.В., 2001; Семенів Е.П. і співавт., 2004).

Незважаючи на використання у лікуванні артрозу сучасних медикаментозних засобів, розробку і впровадження нових лікувальних технологій, суттєвих успіхів у терапії та профілактиці цього захворювання досягти не вдалося. Цифри захворюваності не тільки не знижуються, але й мають тенденцію до зростання (Коваленко В.М., 2002). У віці старше 65 років понад половину населення всього світу хворіють на артроз (68% - жінок і 58% - чоловіків), а показники непрацездатності, зумовленої артрозом, за останнє десятиріччя зросли у 3-5 разів (Лучихина Л.В., 2001; Halko G.I. et al., 1995).

Ці дані свідчать про недостатню ефективність лікувально-профілактичних заходів і запобігання прогресуванню процесу у хворих на артроз. Одним із суттєвих недоліків у лікуванні артрозу є його пізній початок, що пов'язано, головним чином, із несвоєчасною діагностикою.

Несвоєчасність розпізнавання артрозу пояснюється тим, що рентгенологічні ознаки захворювання виявляються при вже сформованій суглобовій патології, а системні біохімічні та місцеві структурно-функціональні порушення, що їм передують, своєчасно не виявляються. У той же час ступінь локальних порушень внутрішньосуглобових структур суттєво випереджає клінічні прояви, що маніфестують тяжкість порушень метаболізму хряща (Gluccert K., Blank-Schart A. et al., 1990; Muiz H., 1996).

До інших недоліків у системі відновлювального лікування (ВЛ) хворих на артроз слід віднести недотримання тривалості, систематичності та етапності у проведенні заходів ВЛ. У той же час тривалий прийом медикаментів, необхідний для ефективного лікування, і, в першу чергу, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), не завжди здійснюється. Це зумовлено здатністю НПЗП давати виражені побічні ефекти у вигляді явищ інтоксикації, гастропатій, алергійних, гіпертензійних реакцій та ін. (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003; Шостак Н.А. і співавт., 2004), що приводить до незавершеності курсів лікування, особливо на амбулаторно-поліклінічному етапі.

Слід також констатувати, що поки що в арсеналі лікаря немає надійних критеріїв, які дозволяють із достатньою вірогідністю визначити початок захворювання, а отже, розробити оптимальну програму ВЛ і об'єктивно контролювати її реалізацію.

З урахуванням патогенетичних особливостей артрозу ВЛ має бути безперервним і охоплювати всі етапи – госпітальний, амбулаторно-поліклінічний, санаторний. Лише реалізація такого підходу дасть змогу отримати відчутний результат. На жаль, у чисельних публікаціях, присвячених лікуванню хворих на артроз, автори торкаються лише окремих питань використання конкретних методик на одному з етапів медичної реабілітації (Кожевников В.С., 1995; Григорьєва В.Д., 1998; Баяндіна О.І., 1999; Антипова Н.М., 2000; Сердюченко Н.С. та співавт., 2000).

Між тим, висока ефективність саме етапного ВЛ підтверджена в боротьбі з наслідками інших тяжких захворювань, таких як інфаркт міокарда, мозкові інсульти та ін.; воно дозволяє відновлювати працездатність, повертати пацієнтів до колишньої професії (Князева Т.А., 1998; Боголюбов В.М., 2002). Для успішного лікування артрозу необхідні дослідження, які б розширювали та поглиблювали уявлення про його патогенез і фактори, що зумовлюють хронізацію. Це дозволило б сформувати принципи етапного ВЛ хворих на артроз і визначити його методичні особливості для кожного етапу.

За сучасними уявленнями, ефект лікування хворих на артроз залежить не лише від своєчасного початку, але й від урахування системних патогенетичних механізмів, що розвиваються вже в доклінічному періоді хвороби. До них можуть бути віднесені метаболічні зрушення, порушення в гормональній забезпеченості організму, аутоімунні реакції, складний комплекс відхилень і компенсаторних реакцій, які розвиваються на клітинному та субклітинному рівнях, зміни в'язкоеластичних властивостей синовіальної рідини. Важливе місце в патогенезі артрозу займає стан балансу у функціонуванні оксидантної та антиоксидантної систем, рівень активності лізосомальних ферментів і пов'язана з ними активність репаративних процесів.

Поряд із лікарськими препаратами, у ВЛ хворих на артроз знаходять широке застосування немедикаментозні лікувальні засоби. Показано, що використання природних і преформованих лікувальних факторів має позитивний лікувальний ефект при артрозі (Богатирьова Т.В., 2001; Пшетаковський І.Л., 2004). Встановлено, що фізичні лікувальні фактори мають протизапальну, десенсибілізуючу, імунонормалізуючу дію (Литвиненко А.Г., 1992). Їх відносять до патогенетичних засобів у терапії хворих із суглобовою патологією (Лещинський А.Ф., Улащик В.С., 1989). Вивчено механізм дії багатьох фізичних факторів у лікуванні артрозу (Ангелов А.П., 1994; Вайсфельд Д.Н., 1995; Лобенко О.О., 1997; Баяндина О.І., 1999). Разом із тим, потребують подальшого вивчення питання комплексного використання фізичних факторів і медикаментозних препаратів у лікуванні хворих на артроз з урахуванням стадії захворювання і наявності синовіту. Необхідна розробка методології етапного відновлювального лікування хворих на артроз, послідовності використання лікувальних впливів на всіх етапах реабілітації. Потребують подальшого вивчення питання механізмів дії сучасних фізичних факторів, що використовуються в останні роки у ВЛ хворих на артроз, зокрема, це може бути віднесено до низькоінтенсивного лазерного випромінення (НІЛВ) та електромагнітних хвиль міліметрового діапазону. Відсутність достатньо надійних патогенетичних критеріїв вибору адекватного способу ВЛ артрозу обмежує можливості раціонального використання існуючих методів лікування, спрямованих на підвищення ефективності медичної реабілітації хворих на артроз.

Вивчення вищевикладених та інших невирішених питань визначило зміст даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Матеріали дисертації є частиною планових науково-дослідних робіт, присвячених відновлювальному лікуванню хворих із суглобовою патологією з використанням фізичних лікувальних факторів, які виконувалися в Українському НДІ медичної реабілітації та курортології (№№ держ. реєстрації
0102U001612 та 0102U006558). Фрагмент роботи з ВЛ хворих на артроз виконаний здобувачем.

Мета дослідження: підвищити ефективність реабілітації хворих на артроз шляхом розробки принципів етапного відновлювального лікування (госпітальний, амбулаторно-поліклінічний, санаторний), що передбачає запобігання прогресуванню хронізації патологічного процесу, з використанням патогенетично обґрунтованих лікувальних комплексів, які включають преформовані, природні та фармакологічні лікувальні засоби.

Для досягнення цієї мети поставлені наступні завдання.

1. Дослідити у хворих на артроз до початку відновлювального лікування стан патогенетично значущих ланок гомеостазу за показниками метаболізму: маркерами запального процесу, станом оксидантної та антиоксидантної систем, активністю лізосомальних ферментів, а також клініко-функціональним станом хворих, електрогенезом навколосуглобових м'язів, локомоторною функцією і на підставі цього встановити фактори, що зумовлюють особливості перебігу хронічного процесу.

2. На експериментальній моделі артрозу, не ускладненого синовітом, вивчити особливості дії низькоінтенсивного лазерного випромінювання, електромагнітних хвиль міліметрового діапазону у вигляді монотерапії і в комплексі з препаратом хондромодулюючої дії остеоїзі на гістоморфологічні структури.

3. На експериментальній моделі артрозу, ускладненого синовітом, вивчити особливості дії низькоінтенсивного лазерного випромінювання у вигляді монотерапії і в комплексі з нестероїдним протизапальним препаратом месулідом і препаратом хондромодулюючої дії остеоїзі на гістоморфологічні структури.

4. На госпітальному етапі відновлювального лікування вивчити ефективність лікувальних комплексів, які включають лазеротерапію у сполученні з нестероїдним протизапальним препаратом месулідом, препаратами хондромодулюючої дії (остеоїзі, гіалуронова кислота – гіалган і алфлутоп) на патогенетично значущі ланки гомеостазу хворих на артроз ІІ і ІІІ стадії захворювання в залежності від наявності синовіту.

5. На амбулаторно-поліклінічному етапі відновлювального лікування вивчити дію лікувальних комплексів, що включають застосування електромагнітних хвиль міліметрового діапазону, їх сполучення з нестероїдним протизапальним препаратом месулідом, препаратом хондромодулюючої дії остеоїзі на патогенетично значущі ланки гомеостазу хворих на артроз І, ІІ, ІІІ стадії захворювання з урахуванням наявності синовіту і результатів лікування на госпітальному етапі.

6. Вивчити на санаторно-курортному етапі дію сірководневих ванн у вигляді монотерапії і в комплексі з препаратом хондромодулюючої дії остеоїзі у хворих на артроз І і ІІ стадії захворювання в залежності від наявності синовіту і результатів лікування на госпітальному та амбулаторному етапах.

7. За даними безпосередніх і віддалених результатів відновлювального лікування обґрунтувати і розробити принципи послідовності і диференційованості вибору оптимальних лікувальних комплексів для кожного етапу (госпітальний, амбулаторний, санаторний) з урахуванням стадії захворювання і наявності синовіту.

Об'єкт дослідження: хворі на артроз на госпітальному, амбулаторно-поліклінічному, санаторному етапах, експериментально індукований артроз у тварин.

Предмет дослідження: фізичні фактори, лікарські засоби в етапному комплексному відновлювальному лікуванні хворих на артроз, їх дія на стан хворих на артроз і тканини суглоба у тварин з експериментальним артрозом.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, лабораторні, в тому числі біохімічні, електрофізіологічні, морфологічні (морфометричні, електронно-мікроскопічні, поляризаційні).

Наукова новизна одержаних результатів. Сформульовані принципи трьохетапного послідовного відновлювального лікування хворих на артроз, що включають госпітальний, амбулаторно-поліклінічний і санаторно-курортний етапи на основі використання сполучених фізіофармакологічних дій.

Уперше на підставі даних про реакцію хондроцитів на лазерне випромінення, особливості розвитку специфічних і неспецифічних ультраструктурних перебудов розкриті більш глибоко окремі ланки механізму дії лазеротерапії на тканини суглобів у тварин з експериментальним артрозом. Сформульовано уявлення про ультраструктурні механізми реакції суглобового хряща у відповідь на дію низькоінтенсивного інфрачервоного лазерного опромінення та електромагнітних хвиль міліметрового діапазону на основі вивчення реакції внутрішньоклітинних структур. Розроблена концептуальна модель структурно-метаболічних проявів дії низькоінтенсивного інфрачервоного лазерного випромінювання на тканини суглоба при артрозі. Встановлено, що застосування додатково до лазеротерапії препарату хондромодулюючої дії остеоїзі поліпшує процес відновлення ультраструктурної організації хондроцитів та їх мембранних органел у тварин з артрозом, ускладненим синовітом, дозволяє у більш ранні терміни купірувати запальні процеси в суглобі. Ці дані послужили експериментально-теоретичним обґрунтуванням розробки патогенетичних лікувальних комплексів відновлювального лікування хворих на артроз.

Уперше встановлено, що у хворих на артроз у період відносної ремісії зберігаються зміни в патогенетично значущих ланках гомеостазу, які проявляються зрушеннями в ліпідному обміні, запальними реакціями, дисбалансом у функціонуванні оксидантної та антиоксидантної систем, підвищенням активності лізосомальних ферментів, що дозволило охарактеризувати їх як фактори, що підтримують хронізацію та прогресування патологічного процесу.

Встановлено, що на госпітальному етапі відновлювального лікування використання фізіофармакологічних лікувальних комплексів, що включають додатково до лазеротерапії препарати хондромодулюючої дії (остеоїзі, гіалуронова кислота, алфлутоп), посилює терапевтичний ефект, який виражається у значному зменшенні порушень у патогенетично значущих ланках гомеостазу хворих на артроз порівняно з лікувальними комплексами, що включають лазеротерапію і нестероїдні протизапальні препарати. Разом із тим встановлено, що один курс навіть стаціонарного відновлювального лікування не завжди виявляється достатнім для повної ліквідації порушень у патогенетично значущих ланках гомеостазу. У ряду хворих виявляється відносна стійкість дисрегуляції в системі перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) й антиоксидантного захисту (АОЗ), підвищений рівень активності лізосомальних ферментів, котрі слід розглядати як збережені маркери, що вказують на хронізацію і потенційну можливість рецидивування захворювання. Це зумовлює необхідність подальшого систематичного етапного лікування.

Доведено, що на амбулаторно-поліклінічному етапі ефективність лікування залежить від результатів лікування на попередньому етапі, збереження дисбалансу у функціонуванні оксидантної та антиоксидантної систем, наявності підвищеної активності лізосомальних ферментів. Включення додатково до НВЧ-терапії препарату хондромодулюючої дії остеоїзі посилює терапевтичний ефект.

Встановлено, що на заключному санаторно-курортному етапі результати лікування залежать від кількості та якості проведених попередніх відновлювальних етапів (госпітальний, амбулаторний). Включення на даному етапі додатково до бальнеотерапії препарату хондромодулюючої дії остеоїзі посилює терапевтичний ефект.

Показано, що використання трьохетапного відновлювального лікування сприяє вираженому купіруванню факторів, які зумовлюють хронізацію та прогресування патологічного процесу у хворих на артроз. Це проявляється подовженням періоду ремісії (до одного року і більше). Тривалість безрецидивного перебігу захворювання скорочується відповідно до зменшення кількості етапів відновлювального лікування.

Практичне значення роботи. Для практичної охорони здоров'я запропоновані принципи трьохетапного відновлювального лікування хворих на артроз, реалізація яких дозволяє підвищити ефективність відновлювального лікування, запобігати прогресуванню процесу, подовжувати період ремісії. Сформульована система використання фізіофармакологічних лікувальних комплексів підвищує ефективність лікування. Розроблені диференційовані показники для використання фізіофармакологічних лікувальних комплексів на різних етапах відновлювального лікування з урахуванням стадії захворювання і наявності синовіту. Видані методичні рекомендації з відновлювального лікування хворих на остеоартроз (Одеса, 2004). Розроблено два пристрої і на їх основі методики лазеротерапії у ВЛ хворих на артроз: артроскоп (патент 38709А, 2001) і термоелектричний прилад для локальної холодової дії (патент 38710А, 2001), які використовуються в лікувальних комплексах при застосуванні лазеротерапії у хворих на артроз.

Матеріали дисертації використовувались у навчальному процесі на кафедрах Дніпропетровського медичного інституту народної медицини та Запорізької медичної академії післядипломної освіти. Опрацьовані методики впроваджено у практику ряду лікувально-профілактичних та санаторних закладів Дніпропетровської та Одеської областей.

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно проаналізована патентно-інформаційна література з проблеми артрозу, сформульована мета роботи, розроблені її задачі. Сформовані групи обстежених хворих. Проведені клініко-лабораторні та інструментальні дослідження. Виконані експериментальні дослідження на тваринах та проведений аналіз експериментального матеріалу. Самостійно проведена статистична обробка, аналіз матеріалу, сформульовані основні положення та висновки дисертації.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації обговорювалися на ряді конференцій, симпозіумів, конгресів, у тому числі на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Лікувальні грязі: Екологічні аспекти, раціональна експлуатація та нові технології використання" (Бердянськ, 2002); на 2-му Національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів України "Курортні природні ресурси та фізичні фактори в медичній реабілітації" (Слов'янськ, 2002); на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Лікувальні фізичні чинники та здоров'я людини" (Одеса, 2003); на підсумковій конференції Київської медичної академії післядипломної освіти (Київ, 2003).

Апробація роботи відбулась на засіданні Вченої ради Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 31 наукова робота, з них 23 статті у журналах і збірниках наукових праць, ліцензованих ВАК України, 4 – у збірниках конгресів, наукових конференцій, 3 деклараційних патенти України на винахід, 1 – методична рекомендація.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація включає вступ, аналітичний огляд літератури, 7 глав, обговорення, висновки, практичні рекомендації, список літератури (421 джерело, в т. ч. 318 вітчизняних і 103 зарубіжних).

Дисертація викладена на 339 сторінках машинописного тексту, містить 76 таблиць та 35 рисунків.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Робота включає два розділи досліджень: експериментальний та клінічний.

Експериментальні дослідження відповідно до мети і завдань роботи були проведені на 223 білих лабораторних щурах лінії Вістар (жива маса 245±18 г). До початку експерименту вік тварин становив 3 міс. Проведено 9 серій дослідів. Здійснено моделювання артрозу шляхом введення в колінний суглоб дексаметазону і артрозу, ускладненого синовітом, шляхом введення тваринам у колінний суглоб карагеніну (Дедух Н.В. та ін., 1992; Mohr W., 1984). З метою вивчення механізмів дії інфрачервоного лазерного випромінювання, електромагнітних хвиль міліметрового діапазону у вигляді монотерапії і в комплексі з препаратом хондромодулюючої дії остеоїзі проведені серії експериментів з застосування цих лікувальних дій у тварин із неускладненим артрозом. У тварин з артрозом, ускладненим синовітом, проведені дослідження механізмів дії інфрачервоного лазерного випромінювання із НПЗП месулідом і препаратом хондромодулюючої дії остеоїзі.

Використані апарати: "Мустанг" – методика дії інфрачервоним лазерним випромінюванням – контактна стабільна, довжина хвилі 0,89 мкм, імпульсна потужність 7-8 Вт, сумарна потужність 40 Вт, імпульсна частота 800-1500 Гц, дія протягом 1 хв на ділянку суглоба протягом 7 днів; "Электроника – КВЧ-101" – частота електромагнітних коливань 57-65 ГГц, довжина хвилі 7,1 мм, дія протягом 30 хв, 10-15 процедур на курс.

Для вивчення механізмів дії обраних лікувальних впливів на тканини суглоба в експериментальних умовах проводили наступні дослідження. Мікроскопічний аналіз проводили з фотографуванням під мікроскопом Rathenow (Саркисов Д.С., Петров Ю.Л., 1996). При світловій мікроскопії оцінювали кількість клітин у суглобовому хрящі за допомогою окулярної сітки (Автандилов Г.Г., 1990). Здійснювали морфометричний аналіз (Фелдиш И.И. с соавт. 1980). Проводили поляризаційний оптичний аналіз за методиками (Constantine V. S., Movry B. W., 1968; Romhanyi G. et al., 1963) та методичними вказівками за оглядом (Керн М. та ін., 1985). Використовували мікроскоп “Rolmy-A”. Здійснювали електронну мікроскопію за допомогою електронного мікроскопа ЕМВ-100 БР, провели підготовку матеріалів (Уикли Б., 1980); виготовляли зрізи на мікротомі УМТП-ЗМ (Aparisio S.R., Marsden P., 1969).

Для вирішення клінічних задач було обстежено 463 хворих на гонартроз, серед яких 176 (38,0 %) були чоловіки, 287 (62,0 %) – жінки. Вік хворих коливався від 39 до 75 років. Під наглядом в основному перебували ті пацієнти, що хворіють протягом тривалого часу. У 358 (77,3%) пацієнтів тривалість захворювання коливалась від 5 до 15 років. При постановці діагнозу "артроз" використана класифікація ревматичних захворювань МКБ-10 і критерії, запропоновані М.О. Коржом зі співавт. (1997), В.Н. Коваленко зі співавт. (2003). Рентгенологічну стадію захворювання визначали за Н.С. Косинской (1961). Наявність синовіту діагностували за об’єктивними та суб’єктивними ознаками: припухлість суглоба, болючість при пальпації в ділянці суглобової щілини, наявність ексудату, ШОЕ понад 12 мм/год, виникнення постійного болю у суглобі після звичайного фізичного навантаження в кінці дня і збереження його протягом першої половини ночі, погіршення функції суглоба під час загострення.

Клініко-рентгенологічні зміни в суглобах у 104 (22,4 %) хворих відповідали І стадії артрозу, у 312 (67,4 %) обстежених – ІІ стадії і у 47
(10,2 %) – ІІІ стадії захворювання. У 174 деструктивно-дистрофічний процес у суглобах був ускладнений явищами реактивного синовіту.

Усі пацієнти були обстежені за єдиною програмою, котра включала клінічні, лабораторні, рентгенологічні та інструментальні дослідження, оцінку функціонального стану опорно-рухової системи. Обмеження рухомості в суглобах оцінювали в градусах, переведених у трибальну систему. Функціонально-навантажувальні проби (ходьба по 30-метровій доріжці, спускання і піднімання сходами в 10 сходинок) оцінювали в секундах, з подальшим переведенням у бальну систему (Н.М. Леонова, 1994). Ступінь вираженості болю оцінювали за чотирибальною шкалою. Ступінь вираженості запального процесу оцінювали за трибальною шкалою. Суму балів усіх функціональних проб використовували на початку і наприкінці лікування для об’єктивізації ефективності відновлювального лікування. Зменшення сумарного індексу на кінець курсу лікування на 50% розцінювали як значне поліпшення, на 50-25% - як покращення, менш ніж на 25% - як відсутність динаміки (В.Д. Григорьева и др., 1996).

Стан оксидантної системи оцінювали за рівнем концентрації малонового діальдегіду (МДА) за методом І.Д. Стальної, Т.Г. Гаришвілі (1977), концентрації дієнових кон’югатів (ДК) – за методом І.Д. Стальной (1977). Стан антиоксидантної системи оцінювали за рівнем супероксиддисмутази (СОД) і каталази за методом А.Л. Королюк і співавт. (1988). Активність лізосомальних ферментів вивчали за концентрацією ?-галактозидази і кислої фосфатази за методами Bessey O. et al., (1975); Beck G., Tappel A. (1994). Стан електрогенезу регіонарних м’язів (чотириглавий м’яз стегна, ікроножний та великогомілковий) оцінювали за електроміограмами (ЕМГ), записаними на міографі “Медикор”. Оцінку ЕМГ проводили за методикою Ю.С. Юсевич (1972).

Для оцінки стану хряща та синовіальної оболонки у ряду хворих на госпітальному етапі проводили артроскопічні дослідження за запропонованою нами методикою (патент України № 30605) з допомогою артроскопічного комплексу “Karl Stors” (Німеччина).

На основі даних, отриманих при вивченні механізмів дії лазерного випромінювання, електромагнітних хвиль міліметрового діапазону, НПЗП месулід, препарату хондромодулюючої дії остеоїзі в експериментальних дослідженнях на тваринах і сучасних уявлень про їх лікувальне застосування були обґрунтовані лікувально-відновні комплекси (ЛВК) для кожного етапу відновлювального лікування.

На госпітальному етапі було використано чотири лікувально-відновних комплекси (ЛВК). Три лікувальних комплекси (ЛВК-1, ЛВК-2, ЛВК-3) включали низькоінтенсивне лазерне випромінювання (НІЛВ). До складу ЛВК-1, крім НІЛВ, входили НПЗП-месулід і препарат хондромодулюючої дії остеоїзі. Месулід призначали по 1 таблетці (100 мг) два рази на день. Препарат хондромодулюючої дії остеоїзі, що містить в одній капсулі 1500 мг глюкозаміну гідрохлориду, призначали по 1 капсулі на день, через 3-5 днів після початку курсу лікування. Курс лікування – 3-6 тижнів. ЛВК-2 включав курс НІЛВ, що проводили після попередньої холодової локальної дії на ділянку суглоба (патент України № 38710). Одночасно хворий отримував препарат алфлутоп, що вводили внутрішньосуглобово по 2,0 мл 2 рази на тиждень, усього 5-6 ін’єкцій, з подальшим внутрішньом’язовим введенням по 1,0 мл щодня протягом 20 днів. ЛВК-3 включав курс лазеротерапії, що проводили після попередньої холодової дії на ділянку суглоба. Одночасно хворому внутрішньосуглобово вводили препарат гіалуронової кислоти – гіалган, 2,0 мл, 1 раз на тиждень, п'ять ін’єкцій на курс. ЛВК-4 включав НПЗП-месулід і служив контролем відносно лікувальних комплексів, в які було включено фізичний фактор – низькоінтенсивне лазерне випромінювання.

Для лазеротерапії використовували апарат “Мустанг”: методика контактна стабільна, довжина хвилі 0,89 мкм, імпульсна потужність 7-8 Вт, сумарна імпульсна потужність 40 Вт, імпульсна частота 800-1500 Гц.

Проводили місцеве опромінювання проекції суглоба і зон попереково-крижового відділу хребта. Локальну дію проводили на 2-3 поля, рефлекторно-сегментарне опромінювання – на 2 поля. Час дії на одне поле – 60-120 секунд. На курс лікування 7-14 процедур, через день.

На амбулаторно-поліклінічному етапі досліджували вплив трьох лікувально-відновних комплексів (ЛВКП). Перший лікувальний комплекс (ЛВКП-1) включав дію електромагнітних хвиль міліметрового діапазону, другий лікувальний комплекс (ЛВКП-2) включав процедури НВЧ-терапії, НПЗП месулід і препарат хондромодулюючої дії остеоїзі, який призначали на 3-5 день після початку курсу лікування.

Використовували апарат “Электроника КВЧ-101”. Режим роботи апарата: електромагнітні коливання частотою 57-65 ГГц, довжина хвилі 7,1 мм, щільність потоку енергії до 10 мВт/см2. Лікувальне застосування здійснювали на біологічно активні точки – Е36, Е35, Е33, RP9, V54, F7, F8, а також на точки м'язово-тригерної болючості, локалізовані в періартикулярній ділянці. За сеанс діяли на дві точки по 10-15 хвилин (базуючись на суб'єктивних відчуттях), сумарний час дії від 30 до 40 хвилин за один сеанс. На курс лікування – від 10 до 15 процедур, через день.

Третій лікувальний комплекс (ЛВКП-3) включав тільки НПЗП месулід і був контролем для ЛВКП-1 і ЛВКП-2, до складу яких входив фізичний фактор – електромагнітні хвилі міліметрового діапазону.

На санаторно-курортному етапі використовували два лікувально-відновних комплекси (ЛВКС). ЛВКС-1 включав курс сірководневих ванн за загальною бальнеотерапевтичною методикою, концентрація сірководня 50-100-150 мг/л, температура 360С, тривалість від 6 хв поступово підвищується до 15 хв, через день. На курс – 10-12 ванн. ЛВКС-2 включав сірководневі ванни і препарат хондромодулюючої дії остеоїзі.

Отримані результати досліджень були опрацьовані методом варіаційної статистики з використанням прикладного пакету STATISTICA 5.11 for Windows. Рівень вірогідності прийнятий 95 %.

Результати досліджень та їх обговорення. У першому розділі роботи проведено вивчення механізмів дії фізіотерапевтичних і медикаментозних засобів на експериментальних моделях артрозу у тварин.

Введення в колінний суглоб щурів дексаметазону (28 тварин) супроводжувалось порушенням позиційної упорядкованості молекул колагену і протеогліканів та зниженням рефракції. У товщі хряща різко зменшувалась щільність розподілу хондроцитів, спостерігалися спустілі капсули. Хондроцити, що збереглися, характеризувалися ультраструктурно підтвердженими, дистрофічними змінами. При введенні карагеніну (28 тварин), окрім дистрофічних та деструктивних змін хряща, відбуваються проліферативно-запальні зміни компонентів синовіальної оболонки капсули суглоба. Макроскопічно глибокі структурні ураження хряща проявились помутнінням, виникненням узур на поверхні, хондромаляцією, проліферативними виростами синовіальної оболонки на поверхню хряща. Нагляд вели за контрольною групою тварин, яким внутрішньосуглобово вводили фізіологічний розчин (35 тварин).

Тварини з артрозом без синовіту як лікувальну дію одержували низькоінтенсивне лазерне випромінення, що супроводжувалось активацією відновних процесів у суглобовому хрящі (22 тварини). На це вказувало підвищення загальної кількості клітин, щільності хондроцитів. Ультраструктурна організація хондроцитів зазнавала змін, що відповідали підвищенню біосинтетичної активності. Такі клітини мали розвинуті ендоплазматичні сітки, як гранулярну, так і гладку. У них було велике ядро з гіпохромним волокнистим хроматином і великою кількістю мембранних пор. Відзначено підвищення показників рефракції глікозаміногліканів і колагену, що позитивно позначилось на структурі матриксу.

Включення до лікувального комплексу додатково до лазерного випромінювання хондромодулюючого препарату остеоїзі викликало у піддослідних тварин (22 тварини) ефект дії. При цьому відмічалось не лише відновлення ультраструктурної організації хондроцитів – їх мембранних органел, але й удосконалення організації цих органел. Це проявилось розвитком складно організованої мережі канальців і цистерн ендоплазматичної сітки, збільшенням площі, яку займають мембранні органели. Відновлюється структура ядерного апарату, що позначається на проліферативній і біосинтетичній функції хондроцитів. Підтвердженням цьому служить нормалізація рефракції протеогліканів і колагену, яка вказує на те, що відбувається не тільки їх накопичення, але й позиційна упорядкованість. Відмічається регенерація, “заростання” запустілих капсул хондроцитів, відновлюється поверхня суглобового хряща – Lamina Splendes.

Друга група тварин з артрозом, не ускладненим синовітом, як лікувальний фактор отримувала дію процедур НВЧ-терапії (22 тварини). У цієї групи тварин при мікроскопічному дослідженні виявлялось зменшення території хряща без клітин, зростала кількість невеликих, всього з 3-4 хондроцитів, ізогенних груп, у порівнянні з контролем, що можна розглядати як компенсаторні зміни, спрямовані на відновлення щільності клітин у суглобовому покритті і посилення біосинтезу компонентів матриксу.

За даними електронно-мікроскопічного дослідження хондроцитів і поляризаційно-оптичного дослідження стану макромолекул міжклітинного матриксу за ступенем їх рефракції відмічена позитивна дія НВЧ-терапії на артрозні зміни у суглобі. Вони проявляються, в першу чергу, гіперплазією ультраструктурних компонентів хондроцитів – мембранних органел. Крім того, підвищується біосинтетична активність клітин, що приводить до упорядкування макромолекул матриксу і виражається підвищенням ступеня рефракції глюкозамінгліканів. Відновлення мікромолекулярної організації колагену відбувається повільніше. Дія НВЧ-терапії приводить до розвитку відновних процесів у клітинах субхондральної кісткової тканини. На 28 добу досліду у кістковій тканині, що прилягає до хряща, не виявляються остеоцити з явищами пікнозу. Тинкторіальні властивості кістки відновлюються.

Однак курс НВЧ-терапії не усуває повністю всіх дистрофічних і деструктивних змін, що розвинулись у суглобі. Залишкові порушення, характерні для початкових етапів артрозу, зберігаються, що зумовлює доцільність повторних курсів НВЧ-терапії або включення до лікувального комплексу додаткових лікувальних дій.

Включення додатково до НВЧ-терапії препарату хондромодулюючої дії остеоїзі (22 тварини) супроводжується більш суттєвою активацією відновних процесів у суглобі. Визначається зростання щільності розподілу клітин у суглобовому хрящі, у хондроцитах різко збільшується щільність клітинних мембранних органел, особливо тих, що відповідають за білковий синтез і синтез вуглеводних компонентів матриксу. Це супроводжується підвищенням ступеня рефракції глікозаміногліканів і колагену у матриксі. У цілому відновні процеси у суглобі переважають над деструктивними. Визначається відновлення товщини суглобового хряща.

Лікування тварин з експериментально змодельованим артрозом, ускладненим синовітом, дією низькоінтенсивного лазерного випромінення сприяє зниженню запальних процесів у суглобі і позитивно впливає на структурні показники суглобового хряща (22 тварини). Однак, незважаючи на позитивну дію НІЛВ, у суглобовому хрящі переважають клітини у стані атрофії, які мають низьку щільність мембранних органел.

Включення до лікувального комплексу, окрім лазерного випромінювання, додатково НПЗП месуліду і препарату хондромодулюючої дії остеоїзі сприяє більш значному зниженню запального процесу в суглобі і захищає хрящ від прогресуючого руйнування (22 тварини). НПЗП месулід вводили тваринам у дозі 3 мг/кг живої маси протягом 14 діб, препарат хондромодулюючої дії остеоїзі в дозі 250 мг/кг живої маси – щодня протягом 14 діб.

Наприкінці курсу лікування у хрящі переважають клітини в активному метаболічному стані; рефракція колагену і глікозаміногліканів матриксу підвищена у порівнянні з тваринами, лікованими тільки лазерним випромінюванням, і наближається до показників тварин контрольної серії. Контролем служили тварини, яким як лікувальний засіб використовували плацебо.

Клінічні дослідження. Клінічні спостереження включали два етапи досліджень. На першому етапі у хворих на артроз була здійснена комплексна оцінка вихідного стану (до початку лікування) патогенетично значущих ланок гомеостазу і виявлення факторів, що сприяють хронізації патологічного процесу. На другому етапі було вивчено вплив лікувально-відновних комплексів на виявлені зміни гомеостазу на госпітальному, амбулаторно-поліклінічному і санаторно-курортному етапах. Оцінку результатів лікування здійснювали на кожному етапі з урахуванням стадії захворювання, наявності синовіту, результатів проведеного відновлювального лікування на попередньому етапі.

Основним результатом першого етапу досліджень стало встановлення факту, що у хворих на артроз у період відносної ремісії виявляються порушення клініко-функціонального стану, а також зрушення у патогенетично значущих ланках гомеостазу, які свідчать про хронізацію процесу. Ступінь і вираженість змін залежать від стадії захворювання і наявності синовіту. У цей період хворі скаржаться на болі в суглобах, які посилюються при вертикальному навантаженні в кінці дня. Вони виявлялись у 87 (83,6 %) хворих із І стадією захворювання, у 297 (95,2 %) – з ІІ стадією захворювання і у 41 (87,2 %) хворих з ІІІ стадією захворювання. Біль при ходьбі, підніманні сходами і при спусканні непокоїв 64 (61,5%) хворих з І стадією артрозу, 198 (63,5 %) – з ІІ стадією артрозу і 29 (61,7 %) хворих з ІІІ стадією захворювання. Тугорухомість і обмеження об’єму рухів в ураженому суглобі реєструвались у 15 (14,4 %) хворих з І стадією захворювання, у 184 (58,9 %) – з ІІ стадією захворювання і у 27 (57,4 %) хворих з ІІІ стадією захворювання. Крім того, хворих непокоїли ранкова скутість, хруст у суглобах під час руху, вегетативні розлади у вигляді слабкості, пітливості, порушенні сну, підвищеної стомлюваності, головного болю.

Дослідження вираженості клініко-функціональних порушень у залежності від синовіту виявило, що проходження 30-метрової доріжки у хворих ІІ стадії захворювання при наявності синовіту в 1,4 раза триваліше, у хворих з ІІІ стадією захворювання – в 1,8 раза, ніж у пацієнтів без синовіту. Це було зумовлено болем, що посилювався при ходьбі. Інші функціональні навантаження, такі як спускання, піднімання сходами в 10 сходинок, також виявили суттєві утруднення у виконанні цих спроб більшою мірою у хворих із синовітом.

Збільшенню об’єму суглоба у хворих із синовітом при ІІ і ІІІ стадії артрозу відповідало і прискорення ШОЕ, і частота виявлення позитивної реакції на СРБ. У хворих із другою стадією захворювання середня величина ШОЕ при наявності синовіту була в 1,3 раза більше, рівень оксипроліну (Р<0,01) був вище у хворих із синовітом.

Загальний холестерин крові при порівнянні з контрольною групою (донори) був підвищений у хворих із синовітом і становив при І стадії артрозу 5,4±0,19 ммоль/л (Р >0,1), при ІІ – 6,7±0,17 ммоль/л (Р <0,001) і при ІІІ стадії – 6,5± 0,20 ммоль/л (Р <0,001). У хворих без синовіту він був менш підвищений: при І стадії артрозу становив 5,1±0,18 ммоль/л (Р >0,5), при ІІ стадії – 5,9±0,19 ммоль/л (Р <0,01). Рівень ?-ліпопротеїдів у хворих із синовітом також був підвищений більшою мірою. У хворих із синовітом він становив при І стадії 476±18,0 мг/дл (Р <0,01), при ІІ стадії – 510,0±23,0 мг/дл (Р <0,01) і при ІІІ стадії – 520,0±24,0 мг/дл (Р <0,05). У хворих без синовіту концентрація ?-ліпопротеїдів була підвищеною лише при ІІ стадії – 480,0±21,0 мг/дл (Р <0,05) і при ІІІ стадії – 490,0±22,0 мг/дл (Р <0,05).

Дослідження оксидантної та антиоксидантної систем виявило дисбаланс у їх функціонуванні, який проявився у підвищенні рівня МДА і ДК при всіх трьох стадіях артрозу і зниженні рівня антиоксидантного захисту. Виявлені суттєві відмінності у рівні підвищення ферментів ПОЛ у хворих із синовітом і без синовіту. Відмінності мали місце і були виражені у хворих із І, ІІ, ІІІ стадією артрозу. При порівнянні з контрольною групою (донори) встановлено, що при І стадії артрозу рівень ДК становив 13,2±0,21 нмоль/г/л (Р<0,01) у хворих із синовітом і 12,1±0,22 нмоль/г/л (Р>0,5) – без синовіту. Рівень МДА при ІІ стадії при наявності синовіту – 2,61±0,22 нмоль/мл (Р<0,01), без синовіту – 2,37±0,21 нмоль/мл (Р<0,05), при ІІІ стадії з синовітом – 3,12±0,21 нмоль/мл (Р<0,001) і 2,82±0,27 нмоль/мл (Р<0,01) без синовіту. Рівень ДК при ІІ стадії артрозу при наявності синовіту дорівнював 25,11±0,31 нмоль/г/л (Р<0,001), без синовіту – 18,02±0,29 нмоль/г/л (Р<0,001). Активність антиоксидантного захисту була знижена. Рівень СОД у хворих з І стадією артрозу з синовітом становив 9,7±0,31 ум. од. (Р<0,01), без синовіту – 10,4±0,35 ум. од. (Р>0,5). У хворих з ІІ стадією захворювання при синовіті 8,64,28 ум. од. (Р<0,001), без синовіту 8,91,31 ум. од. (Р<0,001), при ІІІ стадії артрозу – 8,71,27 ум. од. (Р<0,001) із синовітом і 9,12,23 ум. од. у хворих без синовіту. Суттєво була знижена активність каталази у хворих із І,ІІ,ІІІ стадією артрозу (Р<0,05, Р<0,001, Р <0,001) відповідно.

Порушення балансу функціонування оксидантної та антиоксидантної систем супроводжувалось підвищенням активності лізосомальних ферментів. Рівень ?-галактозидази при І стадії артрозу у хворих із синовітом становив 5,9±0,17 мкмоль/л/год (Р <0,01), без синовіту – 5,5±0,15 мкмоль/л/год (Р >0,5), при ІІ стадії артрозу - 6,4±0,20 мкмоль/л/год (Р <0,001) і 6,1±0,1 мкмоль/л/год (Р<0,01) відповідно і при ІІІ стадії 7,1±0,23 (Р<0,001) і 6,4±0,21 мкмоль/л/год (Р<0,01) відповідно.

При електроміографічних дослідженнях виявлені зміни величини електрофізіологічних показників досліджуваних м'язів. Середня амплітуда напруження за даними електроміограм великогомілкового м'яза у хворих на артроз була вірогідно більше (Р<0,001) відносно контролю. Встановлено, що вираженість м'язово-тонічних реакцій у хворих на артроз корелює з тяжкістю патологічного процесу в суглобі.

Таким чином, у хворих на артроз у вихідному стані у період відносної ремісії виявлені порушення клініко-функціональних показників ліпідного обміну, наявність реакцій запалення, дисбаланс оксидантної та антиоксидантної систем, підвищення активності лізосомальних ферментів, зміни електроміографічних показників. Виявлений комплекс цих змін дозволив охарактеризувати їх як наявність факторів, що підтримують хронізацію патологічного процесу у період між загостреннями і є потенційними ініціаторами чергового рецидиву захворювання.

Госпітальний етап відновлювального лікування проходило 285 хворих, із них 238 з ІІ стадією артрозу і 47 хворих із ІІІ стадією захворювання. У 107 (44,9%) хворих із ІІ стадією і у 29 (61,7%) хворих із ІІІ стадією захворювання були діагностовані явища синовіту.

ЛВК-1 отримували 63 хворих із синовітом, із них 34 – з ІІ стадією і 29 – із ІІІ стадією захворювання; ЛВК-2 отримували 89 хворих із ІІ стадією захворювання, з них 37 – з явищами реактивного синовіту; ЛВК-3 отримували 74 хворих із ІІ стадією артрозу, з них у 36 були явища синовіту; ЛВК-4 отримували 59 хворих без синовіту, із них 41 – із ІІ стадією і 18 – із ІІІ стадією артрозу.

ЛВК-1 викликав суттєве зменшення проявів суглобового синдрому (Р <0,001). Зникнення болю у хворих із ІІ і ІІІ стадією із синовітом визначалось у 58,7 % випадків.

На кінець курсу лікування суттєво зменшились прояви синовіту: зменшився випіт, набряклість. У 14 (41,2%) хворих із ІІ стадією хвороби суглоб набув нормальних розмірів. При ІІІ стадії розмір хворого суглоба відновився до нормальних величин у 8 (27,6 %) хворих. Зменшення запальних явищ привело до збільшення обсягу рухів в ураженому суглобі, поліпшення локомоторної функції. Покращились часові показники виконання функціональних проб. Відстань в 1 км проходити без болю і зупинки могли 14 (41,2 %) хворих із ІІ стадією і 9 (31,0%) – із ІІІ стадією артрозу.

При артроскопічних дослідженнях підтверджено діагноз хронічного синовіту, виявлено розростання синовіальної оболонки на артикулюючій поверхні, дегенеративні розволокнення менісків, їх ураження, встановлена хондромаляція суглобового хряща І-ІІІ ступеня.

У дослідженнях на госпітальному етапі