міністерство охорони здоров’я україни

дніпропетровська державна медична академія моз україни

ЗАЯЦ ЮРІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК 616-001.17-001.36-036.882-08

РОЛЬ АКТИВНИХ МЕТОДІВ В ІНТЕНСИВНОМУ ЛІКУВАННІ ТЯЖКООБПЕЧЕНИХ

14.01.30 –анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім.В.К.Гусака АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Шано Валентина Петрівна

Інститут невідкладної і відновної хірургії ім.В.К.Гусака АМН України, завідуюча відділом анестезіології та інтенсивної терапії; професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО Донецького державного медичного університету ім. М.Горького

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Клігуненко Олена Миколаївна

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

доктор медичних наук, професор

Спіцин Олег Миколайович

Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідуючий кафедрою анестезіології, екстремальної та військової медицини

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра невідкладних станів та анестезіології

Захист відбудеться 21.01.2005 р. о 13 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9)

Автореферат розісланий 20.12.2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування тяжкообпечених у період опікового шоку вважають актуальною, однак не досить вирішеною проблемою інтенсивної терапії (Лавров В.А. и соавт., 2000; Повстяной Н.Е., 2000; Гусак В.К. и соавт., 2002), тому що летальність після опіків зросла в останній період у 2-2,5 рази (Аксенов В.А., 2000; Gregory M.S. et al., 2000; Крылов К.М. и соавт. 2002). При цьому шок, як безпосередня причина летальності займає 32-70%, маючи попереду тільки сепсис (Ahrns K.S. et al., 1999; Григорьева Т.Г., 2000; Вазина И.Р. и соавт., 2000; Жегалов В.А., 2001; Иашвили Б.П. и соавт, 2002; Таран А.К., 2002).

Актуальність теми складає ряд невирішених науково-теоретичних, організаційно-тактичних та лікувальних завдань інтенсивного лікування (Парамонов Б.А. и соавт., 2000; Шано В.П. и соавт., 2002).

Важливе значення при цьому на вихід опікової травми має її тяжкість, наявність глибоких та критичних опіків у поєднанні з опіком легень, отруєнням угаром, сп’янінням, що призводить до тяжкого шоку і супроводжується найбільшою летальністю (Patel P.J.et al., 1999; Усенко Л.В. и соавт., 2000; Barret J.P. et al., 2001; Крылов К.М. и соавт., 2002;). Результати лікування опікового шоку залежать від присутності супутніх хвороб, таких як туберкульоз, діабет, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, тощо (Колосова А.В., Тюрников Ю.И., 2001). Таким чином, в період опікового шоку у тяжкообпечених формується багато умов та причин для розвитку ендогенної інтоксикації: завдяки токсинам пошкоджених опіком тканин, внаслідок порушення кровообігу, гіповолемії, гіпоксії із порушенням кисневого статусу, порушенні мікроциркуляції органів детоксикації, неспроможності імунних механізмів внаслідок альтеративно-деструктивних змін органів імунітету (Козінець Г.П. та співавт., 2004; Клігуненко О.М., 2004; Вазина И.Р., Бугров С.Н., 2002; Kataranovski M. et al., 1999; Lighfoot E. et al, 1999; Mc Jill S. et al., 2003). Тому найважливішою складовою інтенсивної терапії слід вважати своєчасність в “золоту годину” в період опікового шоку виконання сучасних методів інтенсивного лікування, включаючи еферентні технології з метою попередження незворотних змін поліорганних порушень (Biewener A.et al., 2000; Jeschke M.G. et al., 2000; Leslie C.L. et al., 2001; Альтшулер Е.М. и соавт., 2002; Белянский Н.В. и соавт., 2002; Кошельков Я.Я. и соавт., 2002).

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Робота виконувалась в рамках планової науково-дослідної роботи відділу анестезіології, інтенсивної терапії та реанімації Інституту невідкладної та відновної хірургії ім.В.К.Гусака АМН України за державним реєстраційним номером 0103V003972 „Розробка методів детоксикації і біотехнології відновлення шкірного покрову у важкообпечених шахтарів і металургів Донбасу в період опікового шоку”.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було поліпшення результатів лікування тяжкообпечених шляхом розробки і своєчасного диференційованого застосування еферентних технологій у період опікового шоку.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження: тяжкообпечені в період опікового шоку, при проведенні в комплексі інтенсивного лікування еритроцитаферезу та плазмаферезу.

Предмет дослідження: опіковий шок, його клінічні прояви, гемодинамічні, метаболічні, імунологічні показники під впливом еферентних технологій.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, функціональні та фізіологічні для вивчення динаміки показників кровообігу систолічної й діастолічної функції серця, метаболізму, включаючи показники ендотоксикозу, імунітету, перш за все інтерлейкіни; морфологічні для встановлення структурного ушкодження органів померлих в період опікового шоку.

Наукова новизна отриманих результатів. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми, щодо лікування тяжкообпечених в період опікового шоку із доданням до робочої гіпотези факту залежності формування поліорганних порушень від умов макро- і мікроциркуляції з перерозподілом кровотоку, ушкодження еритрону, імунних змін та ендогенної інтоксикації.

Вперше визначено, що зміни гемодинамічного профілю дозволили характеризувати опіковий шок не тільки як гіповолемічний, а і вазогенний; встановлені I та II типи (стадії) діастолічної дисфункції лівого шлуночка серця, що відбиває ступінь тяжкості порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки при опіковому шоці; виявлено, що порушення макроциркуляції поєднувалися із мікроциркуляторними порушеннями внутрішніх органів, що становило підстави для деструктивних та дистрофічних порушень, які формують синдром поліорганних порушень; показано, що ендогенна інтоксикація при опіковому шоці супроводжується порушенням як монооксигеназної та екскреторної, так і імунної ланки системи детоксикації; встановлено, що зміна вмісту прозапального цитокіну TNF та імунорегуляційного цитокіну IL-2 p+ відбивали порушення саногенетичної відповіді системи імунітету на екстремальний подразник – опіковий шок.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження показників гемодинаміки, метаболізму та імунітету встановили характер, особливості та ступінь тяжкості стану постраждалих з опіковим шоком. Підвищення об’єктивності оцінки стану потерпілих досягалося завдяки спільному використанню оцінок функціонального статусу основних життєвих функцій (SAPS) та характеру опікової травми (індекс Франка, модифікований індекс тяжкості поразки МІТП). З метою поліпшення ефективності інтенсивного лікування доведена доцільність своєчасного та диференційованого використання в умовах опікового шоку активних методів – еритроцитаферезу та плазмаферезу, а також застосування технологій збереження ресурсів хворого; розроблена методика вибору еферентного методу, що дозволило скоротити тривалість опікового шоку, запобігти розвитку сепсису та поліорганних порушень. Поряд з цим, застосування такої програми лікування забезпечило зниження загальної летальності з 21,7% до 10,3%, в тому числі в I групі до 7,4% (Iа – 5,4%; Iб – 17,6%), в II групі до 13,8% (IIа – 11,9%, IIб – 23,5%). Результати дослідження впроваджені в практику лікування відділень анестезіології та інтенсивної терапії м. Маріуполь, Єнакієве, Краматорськ, Луганськ, а також Донецького обласного центру екстремальної медичної допомоги.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати дослідження є основним і полягає в доборі, обстеженні й лікуванні хворих на опіковий шок. Автором разом в науковим керівником проаналізована актуальність проблеми, сформовані мета та завдання дослідження; здійснена розробка основних теоретичних і практичних положень роботи, проведений аналіз літературних джерел. Здобувач оволодів усіма методиками клінічних досліджень, методами екстракорпоральної детоксикації; проаналізував клінічно-біохімічні та імунологічні показники, а також аутопсійні матеріали. Виконував статистичну обробку, написав всі розділи дисертації, зробив висновки й запропонував практичні рекомендації, впровадив у практику алгоритми транспортування постраждалих та вибір еферентного методу в умовах шоку. Підготував до друку результати власних досліджень. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були оприлюднені й обговорені на міжнародному конгресі “Комбустиология на рубеже веков” (Москва, 9-12 октября 2000 г.); у матеріалах наукової конференції “Актуальные проблемы травматологии и ортопедии” у межах міжнародного форуму “Человек и травма” (Нижний Новгород 2002 г.); у матеріалах міжнародної конференції, присвяченої 70-річчю НДІ швидкої допомоги ім. І.І.Джанелидзе та 55-річчю опікового центру (Санкт-Петербург, 27-29 июня 2002 г.); міжнародної конференції, присвяченої 50-річчу першої конференції (Москва 13-15 ноября 2002 г.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю (Київ, 16-17 травня, 2002 р.); матеріалах Першого об’єднаного конгресу (Москва, 29-31 мая 2002 г.); XX з’їзді хірургів України (Тернопіль 2002 р.); IV Всеросійської науково-практичній конференції з міжнародною участю (Геленджик 21-25 мая 2002 г); III міжнародній науково-практичній конференції (Ялта 14-15 жовтня 2002 г.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю (Запоріжжя 30-31 жовтня 2003 р.); IV міжнародній конференції (Москва 27-28 мая 2004 г); IV Національний конгрес анестезіологів України (Донецьк 13-17 вересня 2004 р.); VIII всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю (Нижний Новгород 22-24 сентября 2004 г.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 наукових праць, в тому числі у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України – 10, одноосібних – 1. Патентів – 3, методичних рекомендацій – 2.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана у традиційному стилі і складається зі вступу, 2 розділів (огляд літератури і розділ власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Матеріал викладено на 158 сторінках, ілюстровано 18 таблицями і 10 рисунками, які займають 28 повних сторінок. Бібліографія включає 274 найменування використаних джерел, з яких 148 вітчизняних та 126 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У відділенні інтенсивної терапії ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України був проаналізованій клінічний перебіг опікового шоку у 271 тяжкообпечених, з яких 43 (15,9%) жінок і 228 (84,1%) чоловіків у віці від 18 до 87 років.

Протягом 6 годин з моменту отримання травми доставлені 66 (24,4%) потерпілих, 200 потерпілих (73,8%) доставлені протягом 12 годин і 5 (1,8%) потерпілих – протягом 24 годин.

Усі потерпілі умовно розділені на дві групи в залежності від площі ушкодження шкіри (S): в І групу ввійшли 148 потерпілих S= 28,5±2%; у ІІ групу ввійшли 123 потерпілих S 46,8±4,4%. В залежності від тактики лікування виділено по дві підгрупи: підгрупа ,,а” включала пацієнтів, яким застосовувалися еферентні технології, а підгрупа ,,б” – які лікувалися без застосування еферентних технологій.

Відповідно до мети та завдань дослідження подалі рандомізацією на підставі показників, що відбивали функціональний статус SAPS та характер опікової травми (індекс Франка, ІТ, МІТП) з показників 148 постраждалих І групи відібрані показники 88 хворих, з яких Іа підгрупу склали 37 чоловік, Іб підгрупу склав 51 хворий, яким виконувалася традиційна інтенсивна терапія. Із 123 потерпілих ІІ групи відібрані показники 93 потерпілих, ІІа підгрупу склали 42 пацієнта, підгрупу ІІб склали 51 потерпілі.

В комплексній інтенсивній терапії постраждалим опіковим шоком I, II, III ступеню тяжкості (в Iа і IIа підгрупах) застосовувались такі еферентні методи: гастроінтестинальний лаваж з гастроентеросорбцією, еритроцитаферез, плазмаферез, „заготівля” аутоеритроцитів і аутоплазми.

Гастроінтестинальний лаваж з гастроентеросорбцією виконано усім постраждалим Iа і IIа підгруп (79) протягом всього періоду шоку.

Еритроцитаферез виконано 92 рази, в тому числі 1 раз 79 пацієнтам, двічі 4 постраждалим Iа і 9 постраждалим IIа підгруп.

Плазмаферез виконано 1 раз 79 пацієнтам, двічі 5 постраждалим Iа підгрупи та 11 пацієнтам IIа підгрупи.

„Заготівля” аутокрові виконана 16 постраждалим Iа підгрупи і 21 постраждалому IIа підгрупи.

Усім потерпілим було проведене комплексне обстеження при надходженні у першу та третю добу після лікування, включаючи вивчення систолічної та діастолічної функції (ACUSON ASPEN, USA): ударний об’єм (УО), ударний індекс (УІ), хвилинний об’єм кровотоку (ХОК), серцевий індекс (СІ), загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), швидкість раннє-дістолічного наповнення лівого шлуночка (Е), швидкість пізно-дістолічного наповнення лівого шлуночка (А), час ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка (IVRT); показники кислотно-лужного стану за допомогою COMBISYS (Eschweiler): pH, BE, pO2, pCO2, Sat O2 артеріальної, венозної, капілярної крові, рівень доставки кисню (DO2), рівень споживання кисню (VO2), коефіцієнт утилізації кисню (КУО2). Для оцінки функції еритрону поряд з вивченням вмісту гемоглобіну в еритроциті визначали сорбційну здатність еритроцитів, проникність еритроцитарних мембран (Колмаков В.Н., 1993), внутрішньосудинний гемоліз за рівнем вільного гемоглобіну (Рождественская М.П., 1998). Оцінка імунного статусу включала дослідження циркулюючих імунних комплексів (Козинец Г.П., 2000), вміст TNF імуноферментним методом (PR 2100 Sanofi diag. Pasteur – Франція) реактиви “Pro-con”; лейкоцитарний ядерний індекс інтоксикації (Коречкин с соавт., 2001), рівень середніх молекул (Горячковский А.М., 1998); рівень IL-2 p+ набір “Pro-Con IL-2 p+” (ООО “Протеиновый контур” Санкт-Петербург).

Характер і тяжкість опікової травми визначали за індексом Франка, модифікованим індексом тяжкості ураження (МІТУ).

Стан життєвих функцій оцінювали за шкалою SAPS (Налапко Ю.И., 1999; Шано В.П., 1998).

За допомогою світлової мікроскопії проводили морфологічні дослідження тканин печінки, нирок, селезінки, легень, головного мозку померлих після фарбування препаратів гемотоксилином і еозином (Автандилов Г.Г., 1990).

Отримані дані статистично оброблювали на персональному комп’ютері за допомогою одно- і багатофакторного дисперсійного і кореляційного аналізу (пакети ліцензійних програм "Mіcrosoft Excel", "Stadіa.6.1/prof" і "Statіstіca"). Оцінювали середні значення (M), їхні помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії Стьюдента (S) та вірогідність статистичних показників (р).

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено порушення систолічної та діастолічної функції серця: помірний гіпердинамічний тип гемодинамічного профілю постраждалих I та II груп з характерною особливістю – зміною тонусу артерій, про що свідчили показники низького, не менш ніж 30%, рівня ЗПСО в поєднанні з низьким, на 45% і більше, показником ЦВТ, що відображало наявність гіповолемії, зниження венозного тонусу, а також перерозподіл кровообігу. Дістолічна дисфункція першої стадії – аномальна релаксація міокарду – встановлена у 34% постраждалих I і у 11% II групи; друга стадія діаcтолічної дисфункції – псевдонормальний тип встановлено у 74% постраждалих II групи. Зміна кисневого стану супроводжувалася підвищенням на 30% і більше доставки та на 45% і більше в порівнянні з контролем споживання кисню, що свідчило про підвищення витрат енергії на обмін речовин. Важливу патогенетичну роль в цих розладах мало порушення функції еритрону: поліцитемія, підвищення у потерпілих I та II групи відповідно в порівнянні з контролем еритроцитів не менш ніж на 30%, гемоглобіну на 24% і 30%, гематокриту більш ніж на 30%; зниження на 40% показника швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ); зменшення сорбційної здатності еритроцитів (СЗЕ) на 27,5% і 38% відповідно у потерпілих I та II групи та проникності еритроцитарних мембран (ПЕМ) не менш ніж на 30% від контролю; підвищення середнього об’єму еритроцитів та внутришньосудинного гемолізу вище за контроль не менш як в 3 рази, зниження кліренсу сечовини не менш ніж на 35%, кліренсу креатиніну – не менш ніж на 23% у порівнянні з контролем; підвищення вмісту середніх молекул на 40-45%.

Певне значення в порушенні гомеостазу та формуванні у постраждалих поліорганної недостатності мали порушення імунітету. Вони виявлялися значною лімфопенією – зниження лімфоцитів на 22% в I та на 33% в II групі; тромбоцитопенією – не менш ніж на 40% в I та в II групі; підвищенням лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) – в 5-8 разів, зниження вмісту TNF в I групі нижче 6%, а в II – 20%, а також зниженням до 43% в I групі та до 62% в II групі показника IL-2 p+. Одержані нами дані свідчили про нездатність першої ланки імунного реагування – саногенетичної фази, що не забезпечувала локалізацію запального процесу.

Таким чином, виявлені порушення гомеостазу дозволили розглядати стан потерпілих опіковим шоком обох груп як критичний, що супроводжується поліорганними порушеннями. Це знайшло підтвердження при аналізі аутопсійного матеріалу потерпілих, що вмерли в період опікового шоку. Так, при цьому встановлено ураження 7 органів: легень, нирок, наднарників, печінки, головного мозку, серця і шлунково-кишкового тракту в 53,6% померлих, 6 органів – у 39,3% хворих, 5 органів – у 7,1% потерпілих.

При цьому морфологічним еквівалентом опікового шоку були гострі розлади макро- і мікроциркуляції. Так, у головному мозку спостерігалося повнокров’я, у деяких судинах – тромбоз, периваскулярний і перицелюлярний набряки, дистрофічні зміни нейроцитів, у мозочку – невиражений набряк, випадіння окремих клітин Пуркин’є. У серці: гіпертрофія і дистрофія кардіоміоцитів, набряк інтерстицію, склероз артеріол. При дослідженні шлунково-кишкового тракту – слизова тонкої кишки повнокровна, з набряками, з дрібними крововиливами й інфільтратами, переважно лімфоцитарними, виражені явища аутолізу. В окремих випадках у печінці виражений склероз строми, склероз артеріол, дистрофічні зміни гепатоцитів, внутрішньоклітинний холестаз. У нирках – атрофія та виражена дистрофія епітелію звитих канальців, виражений еластоз артеріол, склероз і гіаліноз окремих артеріол, набряк інтерстицію. В наднирниках – венозне повнокров’я, вакуольна дистрофія коркової речовини. У легенях визначається повнокров’я, чергування ділянок емфіземи і дистелектазів, склероз відгалужень легеневої артерії, перибронхіальний склероз, десквамація бронхіального епітелію. У селезінці – повнокров’я, гіперплазія і плазматизація червоної пульпи, склероз центральних артеріол; у кістковому мозку – між кістковими балками в жировій тканині дрібні вогнища кровотворення, представлені клітинами мієлоїдного ряду, нормобластами дрібні крововиливи, склероз судин.

Таким чином, критичний стан з поліорганними порушеннями, включаючи синдром ендогенної інтоксикації у потерпілих опіковим шоком, вимагав проведення екстреної спеціалізованої інтенсивної терапії, що включала екстракорпоральні технології – еритроцитаферез і/чи плазмаферез.

Був розроблений і впроваджений алгоритм вибору еферентного методу в період опікового шоку. Він включав кілька етапів: I етап – визначення показань і протипоказань до проведення еферентного методу, II етап – вибір еферентного методу і терміну його проведення, III етап – методика проведення еферентного методу IV етап – оцінка ефективності лікування.

Показанням до застосування еферентної технології була наявність у хворого опіковим шоком 1-3 ступеня тяжкості ендотоксикозу, гемоконцентрації, порушення функції еритроцитарних мембран, імунного дистресу.

Протипоказаннями до проведення еферентного методу вважали: критичний стан хворого (>20 балів SAPS); комбіновану травму, що вимагала оперативного втручання; гостру серцево-судинну недостатність; неусунуте джерело кровотечі.

Обов’язковою поставною частиною методик еферентного лікування хворих опіковим шоком вважали гемодилюцію та інотропну підтримку з метою попередження гемодинамічних і метаболічних порушень.

Показанням до еритроцитаферезу в 1-3 добу після опіку у хворих з опіковим шоком І, ІІ, ІІІ ступеня тяжкості вважали наявність гемоконцентрації Hb > 145г/л, Ht > 45%, еритроцитів > 4,6 Т/л.

Необхідний обсяг еритромаси, що видаляється, (Овид.ер.) розраховували по формулі: Овид.ер. = Ѕ?ЦКдолж*(Htх – Htб)/100, де ОЦКдолж – визначали за нормограмою (60-70 мл/кг маси тіла, Htх – Ht хворого, Htб – Ht бажаний (35-36%). У середньому, Овид.ер. складав 320,9±9,4 мл, тобто 6-7 мл/кг. Обсяг крові, що витягався у гемакон складав 10-12 мл/кг, тобто в середньому 610,7±4,2 мл за 1 раз.

Показанням до проведення плазмаферезу вважали наявність ендогенної інтоксикації, супроводжуваної клінічними проявами енцефалопатії, гепатопатії, нефропатії, в тому числі при наявності алкогольного сп’яніння й інгаляційного отруєння продуктами горіння пластмас і чадним газом (алкоголь у крові більше 20/00, наявність гемолізу понад 0,225 г/л, рівня середніх молекул (СМ) понад 0,29 у.о., ЛІІ понад 2,6, зменшення кліренсу сечовини менш 270 ммоль/доб).

При показниках гемоглобіну не менш 100 г/л, гематокриту не менш 33%, вмісту еритроцитів не менш 3,0 Т/л, тромбоцитів не менш 200 г/л проводили операцію "заготівлі" аутоплазми й аутоеритроцитів у зв’язку з передбачуваною крововтратою, яка складала від 0,4 до 0,6 мл/см2 чи 1-3 мл/см2 травмованої поверхні, що може відповідати близько 300 мл під час "ранньої" некректомії. Для цього за 12-24 години до операції після введення "прямих" антикоагулянтів (100 од/кг гепарину) витягали в гемакон кров в обсязі 400-600 мл на тлі гемодилюції, центрифугували, розділяли на плазму і клітинну масу. Останню двічі „відмивали” і поміщали в холодильник при t=4°С та повертали під час операції. В аутоплазмі визначали рівень гемолізу, СМ і при підвищенні гемолізу понад 0,225 г/л і СМ понад 0,29 – плазму видаляли, а її обсяг заповнювали стабізолом чи рефортаном. За 12-24 години до "заготівлі" поряд з гемодилюцією вводили 2000-4000 од. еритропоетіну. Це дозволило в середньому на 46% скоротити використання донорської еритроцитамаси і плазми. Оцінку ефективності лікування проводили за клінічним, гемодинамічним, метаболічним, імунологічним й економічним ефектами.

На рис.1 представлені показники гемодинаміки (систолічна й діастолічна функція), еритрону та імунітету в потерпілих опіковим шоком Іа і Іб підгруп у динаміці лікування. При цьому встановлено значне поліпшення показників центральної гемодинаміки в порівнянні з вихідними у потерпілих Іа підгрупи на відміну від Іб підгрупи. Так, через добу ЦВТ збільшувався на 40% у потерпілих Іа підгрупи, а у Іб підгрупі залишався зниженим і тільки до третьої доби досягав контролю. Як і раніше залишалися відмінними від контролю в цій підгрупі й інші показники центральної гемодинаміки: УО, УІ, ХОК, СІ, ЗПСО, тоді як у підгрупі Іа вже до третьої доби лікування спостерігали практично нормалізацію цих показників. Одночасно з цим, аналогічну позитивну динаміку показників кисневого бюджету – доставки, споживання і сатурації кисню спостерігали у хворих Іа підгрупи і відсутність динаміки у хворих підгрупи Іб. Використання еферентних технологій (Іa) забезпечувало достовірне поліпшення вмісту гемоглобіну, еритроцитів, цілком усувався гемоліз, нормалізувався гематокрит, а також сорбційна здатність еритроцитів і проникність еритроцитарних мембран, показників імунітету. У пацієнтів Іб підгрупи поліпшення цих показників не відзначалося і на третю добу консервативного лікування, у них не виявлялося достовірного поліпшення в порівнянні з контролем і показників ендотоксикозу та імунного реагування: вмісту лімфоцитів, тромбоцитів, ЦІК, ЛІІ, TNF, IL-2 p+

а

б

Рис. 1. Динаміка показників гемодинаміки, еритрону й імунітету в потерпілих І групи

Після лікування встановлено, що в Іа підгрупі рівня контролю досягло 91,3% показників, а в Іб підгрупі – 69,5%.

Це супроводжувалося поліпшенням загального стану, скороченням тривалості шоку з такими проявами як ендотоксикоз, гепатонефропатія, панкреатопатія, парез шлунково-кишкового тракту, серцево-судинна недостатність, а також летальність, що склала в Іа підгрупі 7,4%, а в підгрупі Іб – 12,8%.

При аналізі в динаміці показників гемодинамічного профілю в потерпілих з опіковим шоком ІІ групи (рис. 2) виявилося, що однотипні відмінні від контролю показники в ІІа й ІІб підгрупах до лікування, після проведення стандартної інтенсивної терапії мали лише тенденцію до поліпшення, тоді як ЦВТ, УІ, ХОК, ЗПСО у пацієнтів ІІа підгрупи вірогідно (р<0,05) наближалися до контролю. Корекція показників центральної гемодинаміки і кисневого бюджету в пацієнтів цієї підгрупи супроводжувалася повним усуненням гемолізу, відновленням функції еритроцитарних мембран, визначалася позитивна динаміка показників гематокриту, вміст гемоглобіну й еритроцитів. Імунологічний ефект проведеного лікування в хворих ІIа підгрупи виявлявся нормалізацією індексу Даштаянца, зниженням ЛІІ, помірним підвищенням ЦІК, вмісту TNF і імунорегуляторного цитокіну IL-2 p+, відновлення температурної реакції, що свідчило про закінчення періоду шоку, відновленні імунного реагування на опікову травму і було сприятливою прогностичною ознакою.

Аналізуючи показники гемодинамічного профілю в потерпілих IIб підгрупи не відзначено поліпшення ЧСС, рівня ЦВТ, УІ, ХОК, СІ, ЗПСО, що супроводжувалося порушенням кисневого бюджету: доставки, споживання і сатурації кисню. У потерпілих цієї підгрупи незважаючи на проведену стандартну інтенсивну терапію не нормалізувалася функція еритрону: СЗЕ, ПЕМ, МСН, МС, МСНС; не нормалізувалися показники гемоглобіну, вміст якого на третю добу складав 101,5±6,5 г/л, що відбивало розвиток анемії. Крім цього до третьої доби цілком не усувався гемоліз, не спостерігалося нормалізації кліренсу креатиніну, як і раніше була підвищена активність АСТ і АЛТ. Поряд з цим у потерпілих ІIб підгрупи спостерігали тромбоцитопенію, лімфопенію, не було відповідної реакції імунної системи на опікову травму, тому що не було відповідного антигенного навантаження підвищення активності прозапального цитокіну TNF, зберігалася низька температура тіла, була відсутня реакція IL-2 p+, як імунорегуляторного цитокіна, не зменшувалася тривалість періоду шоку. На відміну від цього, у потерпілих, яким у комплексі інтенсивної терапії використовували еферентні технології, встановлено до третьої доби відсутність погіршення вивчених показників гомеостазу, поліпшення на 60% у порівнянні з контролем до лікування по 84,7% показниках, тоді як в ІIб підгрупі тільки 60,8%. Крім цього, у порівнянні контролю досягало 31,1% показників у підгрупі ІIа, а в підгрупі ІIб на 17,3% менше. При цьому якісно показники в порівнянні з контролем поліпшувалися в ІIа підгрупі: 8,8% проти 54,3% в ІIб підгрупі.

а

б

Рис. 2. Динаміка показників гемодинаміки, еритрону й імунітету в потерпілих ІI групи.

Таким чином, аналіз результатів лікування в підгрупах: "а", де виконувалися еферентні методи і "б" – де проводилося загальноприйняте інтенсивне лікування встановив поліпшення результатів лікування в пацієнтів підгрупи "а", як в І, так і ІІ групі. Це виявлялося значним поліпшенням клінічних, біохімічних, гемодинамічних і імунологічних показників. Ці сприяло скороченню тривалості опікового шоку в середньому на 16 годин у пацієнтів Іа й ІIа підгруп. Поряд з цим, встановлено зниження загальної летальності у всіх постраждалих в порівнянні з періодом до використання еферентних методів – 21,7%, після їх використання – 10,3% (рис. 3). Загальна летальність в I групі склала 7,4%, в тому числі в Iа підгрупі 5,4%, в Iб підгрупі – 17,6%; в II групі – 13,8%, в тому числі в IIа підгрупі 11,9%, а в IIб підгрупі 23,5%.

Рис. 3. Летальність у постраждалих обох груп в залежності від виду лікування.

ВИСНОВКИ

1. Комплексна оцінка змін стану вітальних функцій (SAPS) і тяжкості опікової травми (індекс Франка, ІТУ, МІТУ) дозволила вважати стан тяжкообпечених у період опікового шоку критичним, що супроводжується синдромом ендогенної інтоксикації. Це визначило доцільність у комплекс інтенсивної терапії опікового шоку включати екстракорпоральні технології екстрений еритроцитаферез і/чи плазмаферез.

2. Характер гемодинамічних змін у тяжкообпечених в період опікового шоку свідчив про порушення систолічної функції з розвитком синдрому помірної гіпердинамії з характерним зниженням у порівнянні з контролем загального периферичного опору не менш ніж 30% і центрального венозного тиску на 45% і більше, що відбивало зниження тонусу вен, перерозподіл кровотоку і гіповолемію. Це дозволило вважати опіковий шок не тільки гіповолемічним, але і вазогенним. Порушення діастолічної функції лівого шлуночка у постраждалих на опіковий шок виявлялося наявністю аномальної релаксації у 34% постраждалих I групи і у 11% – II групи; псевдонормальний тип діастолічної функції спостерігали у 74% постраждалих лише II групи.

3. Порушення функції еритрону у тяжкообпечених у період опікового шоку супроводжувалося еритроцитозом, підвищенням не менш ніж на 25% вмісту гемоглобіну, зниженням не менш ніж на 30% і більш сорбційної здатності еритроцитів і проникності еритроцитарних мембран, збільшенням внутрішньосудинного гемолізу більш ніж у три рази в порівнянні з контролем.

4. Зниження вмісту рівня прозапального цитокіну TNF у порівнянні з контролем на 6% в I і 20% в ІІ групі і зниження вмісту на 30% і більш імунорегуляторного цитокіну ІL-2 р+ у сполученні з низьким показником температури тіла відбивало неспроможність першої саногенетичної фази імунного регулювання, що не забезпечувало локалізацію запального процесу, не попереджувало системну запальну реакцію на опіковий шок.

5. Розроблено і патогенетичне обґрунтовано диференційне застосування в комплексі інтенсивної терапії опікового шоку еритроцитаферезу при показниках гемоглобіну 145 г/л, гематокриту >45%, еритроцитів >4,6 Т/л та плазмаферезу при наявності енцефалопатії, гепатопатії, алкогольного сп’яніння, інгаляційного отруєння чадним газом у сукупності з гемолізом понад 0,225 г/л, СМ понад 0,29 у.о., ЛІІ понад 2,6, ЯІ Даштаянца більше 0,2, зменшення кліренсу сечовини менш 270 ммоль/доб і кліренсу креатиніну менш 86 ммоль/доб.

Застосування еферентних технологій у тяжкообпечених при опіковому шоку сприяло скороченню його тривалості в середньому на 16 годин, зниженню загальної летальності в період шоку, в тому числі у потерпілих Іа підгрупи склала – 5,4%; Іб – 17,6%, в ІIа підгрупі – 11,9%, ІIб – 23,5%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою підвищення точності діагностики тяжкості стану потерпілих з опіковим шоком доцільне використання оцінних систем SAPS, що враховують як "відтворені" показники вітальних функцій, так і патогномонічні для опікового шоку ознаки, а також індекси, що характеризують опікову травму – МІТП та індекс Франка.

2. З метою підвищення ефективності лікування в комплекс інтенсивної терапії доцільно в період опікового шоку диференційовано включати еферентні технології: екстрений еритроцитаферез, плазмаферез, метод ресурсозбереження. Показанням до екстреного еритроцитаферезу варто вважати підвищення Нb понад 145 г/л, гематокріту понад 45%, еритроцитоз понад 4,6 Т/л. Показанням до екстреного плазмаферезу варто вважати гемоліз понад 0,225 г/л, рівень СМ вище 0,29 при 280 нм, ЯІ Даштаянца більше 0,2, ЛІІ 2,6. Протипоказаннями для проведення еферентних методів є термінальний стан, наявність комбінованої травми, гостра серцево-судинна недостатність, кровотеча з виразок Курлінга.

3. Для забезпечення безпеки еферентних методів, необхідна корекція рівня АТ не менше 100 мм.рт.ст., ЧСС не більше 120 і не менше 60 ударів в хвилину, рівень ЦВТ більше 0, ЛІІ. Гемодилюція і інотропна підтримка є обов’язковою складовою частиною еферентного методу – найбільш надійним її варіантом варто вважати використання 0,85 %, 5% розчину NaCl у дозі 4-6 мол/кг зі швидкістю 9-14 мл/хв у сполученні з рефортаном чи рефортаном+, чи стабізолом 4 мл/кг зі швидкістю 12-15 мл/хв. Інотропна підтримка повинна включати введення симпатомиметиків у дозі 2,5-3 мкг/кг/хв; -адреноблокаторів – корданум – при гіпердинамії кровообігу (ЧСС>120 ударів в хвилину; ХОК>5 л/хв; СІ>3 л/хв) у дозі 10 мл; серцеві глікозиди – дігоксин – при тахісистолічній формі миготливої аритмії, ХОК<5 л/хв, ФВ=60% у дозі 0,25 мг; блокаторів кальцієвих каналів – верапаміл чи ізоптин при ХОК>5 л/хв, ЧСС>120 уд./хв., САТ>100 мм.рт.ст. у дозі 5мг; нітратів – нітрогліцерин або перлінганіт, чи ізокет у дозі 0,5 – 1мкг/кг/хв при ЦВТ більше 100 мм.вод.ст.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Заяц Ю.В. Патогенетическое значение функции эритрона и цитокинов в формировании критического состояния при ожоговом шоке //Вестник неотложной и восстановительной медицины.–2004.–Т.5, №3.–С.473-475.

2. Гусак В.К., Шано В.П., Заяц Ю.В., Сыроватка Г.А., Тарасенко С.А Ожоговый шок: оптимизация интенсивной терапии // Український медичний часопис.–2002.–№5(31)-9/10.–С.84-88. (Здобувачем проведене обстеження й лікування хворих).

3. Гусак В.К., Шано В.П., Миминошвили О.И., Заяц Ю.В. Дифференцированное применение активных методов при лечении ожогового шока // Вестник неотложной и восстановительной медицины.–2002.–Т. 3,№3.–С.394-397. (Здобувачем зібраний та проаналізований матеріал і написана стаття).

4. Гусак В.К., Шано В.П., Фисталь Э.Я., Заяц Ю.В., Сыроватка Г.А, Тарасенко С.А Ожоговый шок: особенности диагностики //Вестник неотложной и восстановительной медицины.–2002.–Т.3, №1.–С.41-43. (Автором узагальнено матеріал та зроблено висновки статті).

5. Шано В.П., Миминошвили О.И., Заяц Ю.В., Сыроватка Г.А, Тарасенко С.А. Роль SIRS в формировании полиорганных нарушений у больных в критическом состоянии //Травма.–2003.–Т.4, №2.–С. 140-145.( Здобувачем зібраний та проаналізований матеріал і написана стаття).

6. Шано В.П., Заяц Ю.В., Гладкая С.В., Гуменюк И.В. Мультифокальный атеросклероз: интенсивная терапия эндотелиальной дисфункции //Вестник неотложной и восстановительной медицины.–2004.–Т.5, №3.–С.426-427.

7. Шано В.П., Заяц Ю.В., Гуменюк И.В., Гладкая С.В. Значение ресурсосберегающих технология при массивной кровопотере //Вестник неотложной и восстановительной медицины.–2004.–Т.5, №4.–С.601-603.

8. Гусак В.К., Шано В.П., Фисталь Э.Я., Заяц Ю.В., Лаврухин Ю.Н. Ожоговый шок: тактика межбольничной транспортировки тяжелообожженных //Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва.–2002.–Т.3,№1.–С. 5-9. (Здобувачем узагальнений матеріал, зроблені висновки та підготовлені стаття до друку).

9. Шано В.П., Миминошвили О.И., Заяц Ю.В., Гладкая С.В., Гуменюк И.В. Новые технологии в интенсивной терапии ожоговой травмы // Нижегородский медицинский журнал. Комбустиология (приложение).–2004.–С.119-120. (Здобувачем проведене обстеження й лікування хворих).

10. Шано В.П., Заяц Ю.В., Гуменюк И.В., Гладкая С.В. Организация эвакуации тяжелообожженных в период ожогового шока // Нижегородский медицинский журнал. Комбустиология (приложение).–2004.–С.59-60. (Автором написано тези).

11. Шано В.П., Носенко В.М., Заяц Ю.В. Современный подход к диагностике и лечению критических состояний при ожоговой травме // Материалы научной конференции “Актуальные проблемы травматологии и ортопедии”. Нижний Новгород, 2001.–С.67-68. (Збобувачем проаналізова-ний матеріал і написана стаття).

12. Шано В.П., Заяц Ю.В., Сыроватка Г.А, Тарасенко С.А. Клинические предпосылки развития гипоксии при ожоговом шоке // Материалы Третьей Всероссийской конференции “Гипоксия (механизмы, адаптация, коррекция)”. Москва, 2002.–С.47. (Здобувачем особисто узагальнений матеріал, зроблені висновки та підготовлені тези до друку).

13. Шано В.П., Заяц Ю.В., Сыроватка Г.А, Тарасенко С.А Перспектива эритроцитафереза как “ресурсосберегающей” технологии при ожоговом шоке // Материалы Международной конференции, посвященной 50-летию I Всесоюзной конференции “Критические и терминальные состояния, патофизиология и терапия”, Москва, 13-15 ноября, 2002.–С.93. (Здобувачем проведене обстеження й лікування хворих, виконана оцінка отриманих результатів).

14. Гусак В.К., Шано В.П., Фисталь Э.Я., Заяц Ю.В., Столика О.И. Дифференцированное применение активных методов при ожоговом шоке //Матеріали ХХ з’їзду хірургів України, Тернопіль,2002. –Т.1.–С.590-591. (Автором узагальнено матеріал та зроблено висновки статті).

15. Гусак В.К., Шано В.П., Фисталь Э.Я., Заяц Ю.В., Дацко А.А. Эритрацитаферез в комплексной интенсивной терапии больных ожоговым шоком // Первый объединенный Конгресс “Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза” Москва, 29-31 мая 2002.–С.202. (Здобувачем проведене лікування хворих, підготовка матеріалів до друку).

16. Гусак В.К., Шано В.П., Носенко В.М., Фисталь Э.Я., Заяц Ю.В., Панарина Н.В. Тактика транспортировки обожженных в состоянии ожогового шока // Методические рекомендации. Донецк, 2001.–20 с.

17. Гусак В.К., Шано В.П., Миминошвили О.И., Фисталь Э.Я., Заяц Ю.В., Богославская С.Р., Сыроватка Г.А., Тарасенко С.А Выбор метода эфферентной терапии при ожоговом шоке // Методические рекомендации. Донецк, 2002.–16с.

18. Гусак В.К., Шано В.П., Міміношвілі О.І., Фіскаль Е.Я., Попандопуло Г.Д., Заяць Ю.В., Сироватка Г.А., Тарасенко С.А // Деклараційний патент на винахід, 51314А 7А61М1/38. Спосіб вибору лікування опікового шоку. 15.11.2002 Бюл.№11.

19. Гусак В.К., Шано В.П., Заєць Ю.В., Іванова К.В., Сироватка Г.А., Тарасенко С.О., Третяк В.В. // Деклараційний патент на винахід, 56735A 7А61В5/02, 7А61М1/38. Спосіб лікування шоку, 15.05.2003 Бюл.№5.

20. Гусак В.К., Шано В.П., Міміношвілі О.І., Заєць Ю.В., Сироватка Г.А., Тарасенко С.О. // Деклараційний патент на винахід. 62485А. 7А61М1/38. Спосіб анестезіологічного забезпечення операцій у важкообпечених. 15.12.2003 Бюл.№12.

АНОТАЦІЯ

Заяц Ю.В. Роль активних методів в інтенсивному лікуванні тяжкообпечених. –Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. – Дніпропетровська державна медична академія. Дніпропетровськ, 2005.

Дисертацію присвячено питанням обґрунтування та впровадження варіанту інтенсивного лікування постраждалих на опіковий шок.

Відкрите рандомізированя дослідження 271 тяжкообпечених в період опікового шоку, характер стану яких оцінювали за шкалою SAPS, а тяжкість опіку – індекс Франка та МІТУ. 79 потерпілим в період опікового шоку в комплексі інтенсивного лікування використовували активні методи – еритроцитаферез (92) та плазмаферез – 95, „заготування” аутоеритромаси та аутоплазми – 37. Стан кровообігу оцінювали за показниками, що відбивали систолічну та діастолічну функцію серця (ACUSON ASPEN USA),кисневого стану, оцінювали стан еритрону, метаболізму, імунітету, включаючи TNF та IL-2 p+.

Встановлено, що при опіковому шоку розвивається критичний стан з поліорганними порушеннями в формуванні яких має значення порушення макро- і мікроциркуляції, дисфункція еритрону, неспроможність першої ланки імунного реагування, що не попереджує розвиток системного запалювання, а також ендогенна інтоксикація. Це підтверджено морфологічними змінами внутрішніх органів на аутопсиї померлих.

Доведено, що проведення в комплексі інтенсивної терапії активних методів – еритроцитаферезу, плазмаферезу та методів ресурсозбереження приводить до значного поліпшення показників метаболізму, імунітету, гемодинаміки, скорочення тривалості шоку, а також зниження загальної летальності з 21,7% до 10,3%, при цьому летальність у постраждалих, яким виконували активні методи у 3,2 рази була меншої, проти тих, яким проводилася стандартна інтенсивна терапія.

Ключові слова: тяжкообпечені, опіковій шок, поліорганні порушення, еритроцитаферез, плазмаферез, технології ресурсозбереження.

АННОТАЦИЯ

Заяц Ю.В. Роль активных методов в интенсивном лечении тяжелообожженных. –Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия. – Днепропетровская государственная медицинская академия. Днепропетровск, 2005.

Диссертация посвящена вопросам обоснования и внедрение варианта интенсивного лечения пострадавших ожоговым шоком.

В основу работы положено открытое рандомизированное исследование 271 тяжелообожженного в период ожогового шока (I группа с площадью поражения <40%, II группа с площадью поражения > 40%). Общее состояние потерпевших оценивали по шкале SAPS, а тяжесть ожоговой травмы – согласно индексу Франка