АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ

БІЯКОВА Олена Вячеславна

УДК 616.611-002-036.12-06-085:[615.831+615.849.112]

КВАНТОВО-медикаментозна корекція

вазорегуляторних, гемодинамічних та

імунних порушень у хворих

на хронічний гломерулонефрит

14.01.37 – нефрологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Мойсеєнко Валентина Олексіївна,

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, професор кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, чл.-кор. НАН України, академік АМН України, заслужений діяч науки і техніки Пиріг Любомир Антонович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра нефрології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дудар Ірина Олексіївна, Інститут нефрології АМН України, відділ еферентних технологій, завідувач відділу

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 1, м. Донецьк

Захист дисертації відбудеться 20.10.2006 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 при Інституті нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а

З дисертацією можна буде ознайомитися в бібліотеці Інституту нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а

Автореферат розісланий 18.09.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Величко М.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний гломерулонефрит (ХГН) є однією з поширених нозологічих форм хронічної хвороби нирок (ХХН). В Україні розповсюдженість ХГН становить 80,8 на 100 тисяч дорослого населення (Колесник М.О., 2004). Захворюваність та поширеність хронічної ниркової недостатності (ХНН) становить відповідно 6,9 та 32,6 на 100 тисяч дорослого населення (Колесник М.О., 2005). Актуальність ХХН – в соціально-економічному і в загальномедичному аспектах: інвалідизуються хворі молодого, працездатного віку. ХНН, яка виникає при прогресуванні ХГН, потребує позаниркових методів очищення крові, згодом – трансплантації нирки. Ці методи дорогі та в Україні є малодоступними (Пиріг Л.А., 2003). Проблема ефективного лікування ХГН і профілактики ХНН є дуже важливою в сучасній нефрології (Дудар І.О., 2000; Никула Т.Д., 2001; Пиріг Л.А., 2004). Це пояснюється тенденцією до збільшення питомої ваги гломерулонефриту (ГН) в структурі госпіталізованої захворюваності. За три останні роки вона зросла від 12,3 до 22,2%. Одночасно збільшилась кількість повторних госпіталізацій, переважно з метою продовження лікування (Пиріг Л.А., 2001). Серед чинників швидкого розвитку і прогресування ХХН виділяють артеріальну гіпертензію (АГ) (Мойсеєнко В.О., 2002; Никула Т.Д., 2004; Топчий И.И., 2004; Zhou X., 2003; Rabelink T.J., 2004), порушення ліпідного обміну (Дудар І.О., 2004; Семидоцька Ж.Д., 2005), масивну протеїнурію (Семидоцька Ж.Д., 2003), а також гіперактивність симпатичної нервової системи (Іванов Д.Д., 2003; Blankesteijn P.J., 2004).

Відомо, що ефективність медикаментозного лікування хворих на ХГН залежно від морфологічної форми коливається від 35 до 40% (Лапчинська І.І., 2001). У зв’язку з недостатньою ефективністю існуючих методів лікування ХГН, труднощами при корекції АГ, дисліпідемії, розвитком мембранодеструктивних процесів, імунних порушень необхідний пошук нових методів лікування з метою стабілізації патологічного процесу в нирках.

Дані про клінічну ефективність поляризованого світла, мікрохвильової терапії неоднозначні. Не вивчений їх вплив на основні ланки патогенезу ХГН, АГ, не розроблена методика впливу поляризованого світла на рівень АТ у хворих на ХГН. Недостатньо вивчені механізми рефлекторної регуляції серцево-судинної системи, показники варіабельності серцевого ритму, імунні порушення в хворих з ренальною гіпертензією та гемодинамічними розладами (Умаров Р.Х., 2001; Fukuta H., 2003; Rubinger D., 2004). Тому зниження АТ шляхом усунення проявів вегетативного дисбалансу в регуляції серцево-судинної системи, корекція проявів систолічної та діастолічної дисфункції серця, імуномодулюючі впливи, покращення функціонального стану нирок є важливими лікувальними заходами при ХГН.

Останнім часом набула широкого використання в нефрологічній практиці системна ензимотерапія (Синяченко О.В., 2000; Степанова Н.М., 2001; Тодор І.М., 2001; Мойсеєнко В.О., 2004; Євтушенко І.С., 2005). Віддалені результати використання поліферментної терапії при ХГН ще не вивчені та потребують оцінки (Мухін І.В., 2001). Це свідчить про необхідність тривалого динамічного спостереження за результатами використання флогензиму в комплексному лікуванні хворих на ХГН. Пошук раціональних комбінацій як фармзасобів, так і їх поєднання з немедикаментозними методами лікування ХГН залишається актуальним. Вирішенню даних питань присвячена ця робота.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках планової науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2 Національного медичного університету “Клінічна оцінка анемії, серцево-судинних і нейровегетативних порушень при хронічній нирковій недостатності, розробка нових способів їх діагностики та лікування” (номер державної реєстрації теми 0102U000787). Автором опрацьована програма досліджень вазорегуляторних, гемодинамічних та імунних порушень у хворих на ХГН, особисто проведені підбір, обстеження, лікування хворих, аналіз отриманих даних.

Мета дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності лікування хворих на ХГН на основі вивчення вазорегуляторних, гемодинамічних та імунних розладів шляхом розробки методу їх квантово-медикаментозної корекції.

Задачі дослідження:

1. Вивчити гемодинамічні, вазорегуляторні та імунні порушення у хворих на ХГН на різних стадіях ХХН.

2. Дослідити вплив квантових методів лікування (поляризованого світла та мікрохвильової терапії) на стан вегетативної регуляції серцево-судинної системи, показники кардіогемодинаміки у хворих на ХГН.

3. Розробити новий спосіб квантово-медикаментозної корекції АГ у хворих на ХГН.

4. Порівняти ефективність комплексної квантово-медикаментозної та стандартної медикаментозної терапії ХГН.

5. Оцінити вплив комплексного лікування з включенням світлотерапії на показники імунного статусу та ліпідного спектру крові у хворих на ХГН.

6. Дослідити вплив системної ензимотерапії на темпи прогресування ХГН.

Об’єкт дослідження. ХХН І-ІІІ стадій: ГН.

Предмет дослідження. Вазорегуляторні, гемодинамічні та імунні порушення у хворих на ХГН, динаміка цих показників під впливом комплексного квантово-медикаментозного лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі комплексного клініко-інструментального обстеження хворих на ХГН виявлено високу частоту виникнення у них вегетативних розладів, які проявляються вазорегуляторними і гемодинамічними порушеннями та мають відмінності на різних стадіях ХХН.

Вперше показана можливість корекції вазорегуляторних, гемодинамічних та імунних порушень у хворих на ХГН за допомогою квантово-медикаментозного лікування (з використанням поляризованого світла та мікрохвильової терапії).

За результатами дисертаційної роботи отримано патент на винахід № 59893 України А61 N5/06 “Спосіб лікування артеріальної гіпертензії при хронічному гломерулонефриті”.

Вперше показана можливість корекції за допомогою поляризованого світла порушень метаболізму ЖК сироватки крові, які відображають мембранодеструктивні процеси у хворих на ХГН на різних стадіях ХХН.

Набуло подальшого розвитку вивчення ефективності препаратів системної ензимотерапії в нефрологічній практиці. Вперше за результатами тривалого спостереження за клініко-лабораторно-інструментальними показниками хворих на ХГН доведено, що використання флогензиму сповільнює темпи прогресування захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність роботи полягає у розробці і впровадженні в клінічну практику комплексного лікування ХГН з включенням квантових методів (поляризованого світла та мікрохвильової терапії), що дозволяє підвищити його ефективність за рахунок корекції вегетативного дисбалансу, гемодинамічних розладів, імунних та ліпідних порушень.

Доведено доцільність використання серед методів досліджень у хворих на ХГН визначення вегетативного статусу, проведення кардіоінтервалографії, як методу визначення вазорегуляторних порушень з метою диференційованого підходу та контролю за лікуванням.

Розроблений спосіб лікування АГ у хворих на ХГН шляхом впливу поліхроматичним некогерентним лінійним плоско поляризованим світлом на проекцію синокаротидної ділянки та зону точки Е36.

Обґрунтовано курсове застосування флогензиму хворим на ХГН за результатами тривалого динамічного спостереження. Доведено, що використання флогензиму в комплексній терапії у хворих на ХГН сповільнює темпи прогресування захворювання.

Впровадження результатів дослідження. Результати досліджень впроваджені в лікувальну роботу Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, міської клінічної лікарні №3 м. Києва, Київського міського нефрологічного центру, Київської центральної басейнової клінічної лікарні, Обласної клінічної лікарні м. Чернівці та Обласної клінічної лікарні м. Вінниця, а також в педагогічний процес кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, госпітальної терапії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Здобувач провела патентно-інформаційний пошук, огляд сучасної вітчизняної та зарубіжної наукової літератури з обраної тематики. Разом із науковим керівником розроблено програму досліджень, визначено мету та задачі. Автором самостійно проведено підбір та обстеження хворих на ХГН згідно програми дослідження. Розшифровка даних функціональних досліджень, їхня первинна обробка, розробка та заповнення формалізованих карт-історій хвороб, формування груп і статистична обробка результатів досліджень на компютері проведені автором власноручно. Написаний огляд літератури, проведений науковий аналіз отриманих результатів, сформульовані основні положення дисертації, висновки і практичні рекомендації, які базуються на результатах даного дослідження, оформлена дисертаційна робота. Дисертант підготувала низку доповідей на наукових конференціях, наукові публікації та дисертацію до захисту. У співавторстві розроблений винахід на спосіб лікування АГ у хворих на ХГН. Здобувачем не використовувались ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені на 56й науковій конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (Київ, 2001), Міжнародній конференції нефрологів та урологів “Geriatric Nephrology and Urology” (Lisbon, 2001), наукових конференціях “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми” (Київ, 2002) та “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике” (Київ, 2002), XIV нефрологічній науково-практичній конференції (Ужгород, 2003), II Міжнародній конференції “Біоптрон – світлотерапія” (Київ, 2005), І Національному з’їзді нефрологів України (Донецьк, 2001), ХV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004), ІІ Національному з’їзді нефрологів України (Харків, 2005), симпозиумі “Патогенетичні механізми токсичних нефропатій” (Одеса, 2006), представлені та обговорені на розширеному засіданні кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 Національного медичного університету (01.12.2004, протокол № 11). Рішенням конкурсної комісії АМН України автор удостоєна академічної премії для молодих учених за цикл наукових робіт за темою дисертації (06.12.2005, протокол № 2). Апробація дисертації відбулася на засіданні апробаційної ради “Загальні питання внутрішніх хвороб” Національного медичного університету (11.10.2005, протокол № 82).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових робіт, з них – 9 у фахових виданнях, затверджених ВАК України. Серед опублікованих робіт: 6 статтей – у збірниках наукових праць, 3 статті – у фахових наукових журналах (1 – самостійна), 6 тез в матеріалах з’їздів та конференцій (5 – у вітчизняних виданнях, 1 – за кордоном). В співавторстві отриманий патент на винахід та впроваджене нововведення. Підготовлено та подано до друку 1 методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 172 сторінках друкованого тексту та складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів, розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списка використаних літературних джерел, додатків. Роботу ілюстровано 24 таблицями, 1 схемою, 20 рисунками. Список використаних джерел включає 273 найменування, із них 186 кирилицею та 87 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 173 хворих на ХХН I-III стадій: ГН, віком від 16 до 65 років, серед них чоловіків – 93 (53,7±4,6%), жінок – 80 (46,2±4,6%), які перебували на стаціонарному та амбулаторному лікуванні в Київському міському нефрологічному центрі клінічної лікарні № 3 та 30 практично здорових осіб. Всі обстежені хворі розподілені на групи в залежності від терапії, що проводилась, стадії ХХН. Використовували класифікацію ХХН, прийняту на II-му Національному з’їзді нефрологів України (Харків, 2005), критерії діагностики клінічних груп ХНН – за класифікацією Т.Д. Никули (2003, 2004), АГ – за класифікацією ВООЗ (1999). Діагноз верифікований на підставі даних анамнезу, результатів об’єктивного обстеження, лабораторно-інструментальних методів досліджень. До основної групи увійшло 137 хворих, серед яких аннефротична форма захворювання була у 122 (89,1±2,7%) осіб. ХХН I стадії: ГН було діагностовано у 83 хворих (60,5±4,2%), ХХН II стадії: ГН – у 42 осіб (30,6±3,9%) та ХХН III стадії: ГН – у 12 хворих (8,7±2,4%). Серед обстежених хворих основної групи у 119 (86,8±2,8%) була АГ, з них у 24 (20,1±3,6%) хворих – м’яка, у 65 (54,6±4,5%) – помірна, у 30 (25,2±3,9%) – важка. В основній групі 116 хворих на тлі стандартної терапії отримували квантові методи лікування: ПАЙЛЕР-світло та мікрохвильову терапію. Поляризоване світло (PILER – Polarized Polychromatic Incoherent Low-Energy Radiation – поляризоване поліхроматичне некогерентне низькоенергетичне світло) призначили 82 хворим, яке здійснювали за допомогою апарата Біоптрон (Швейцарія). Апарат відповідає всім міжнародним стандартам якості (DEKRA) для виробництва медичного обладнання 9001/12.2000-ISO 13485/11.2000, зареєстрований комітетом з нової медичної техніки МОЗ України (01.07.1998). Мікрохвильову терапію (надвисокочастотні електромагнітні хвилі з низькою інтенсивністю в діапазоні 10-17-10-18 Вт/Гц·см?) проводили 34 хворим за допомогою апарата “ІХТ-Колбун” (Україна), зареєстрованого комітетом з нової медичної техніки МОЗ України (27.05.1996). 21 пацієнту основної групи був призначений препарат системної ензимотерапії флогензим (фірма “МUCOS-FARMA”, Німеччина) в дозі 6-8 таблеток на добу. Хворі контрольної групи отримували тільки стандартну медикаментозну терапію: антигіпертензивні препарати, антиагреганти, периферичні вазодилятатори, антикоагулянти, діуретичні засоби, антиоксиданти. Хворі основної та контрольної груп були еквівалентні за діагнозом, віком і статтю. Дослідження та лікування проводили після отримання від кожного пацієнта інформованої згоди на лікування та обстеження.

Були використані загальноклінічні та спеціальні методи дослідження. В ході проведеної роботи оцінювали: показники загального аналізу крові, біохімічного дослідження крові, коагулограми, рівнів глюкози та електролітів крові, загального аналізу сечі, добової протеїнурії, аналізу сечі за Нечипоренком, проби за Зимницьким. Із спеціальних лабораторних були включені методи, що дозволяють оцінити імунний статус та спектр ЖК сироватки крові. Серед показників імунограми оцінювали: кількісну характеристику Т- і В-лімфоцитів (за методиками S.Steel, 1974, A.Basten, 1972, A.Shore, 1978), імуноглобуліни (за G.Mancini, 1965), ЦІК (за Л.С.Косицькою, 1990), фагоцитарну активність лейкоцитів (за методикою відновлення тетразолієвого нітросинього). Показники спектру ЖК сироватки крові визначали за допомогою газового хроматографа (“Цвет-500”, Росія).

Серед інструментальних методів використовували: Ехо-КГ, ультразвукове дослідження нирок та органів черевної порожнини (на сканері Sonoline SL-1 фірми “Siemens”, Німеччина), добове моніторування АТ (апарат АВРМ-04 Meditech, Угорщина), електрокардіографію. Із спеціальних нефрологічних методик проводили непряму ренангіографію, динамічну реносцинтиграфію (на гамма-камері РНО Gamma LFDV фірми “Sеаг1е”, Голандія). ШКФ отримували за допомогою динамічної реносцинтиграфії та визначали розрахунковим методом з використанням формул. Частині хворих з метою верифікації діагнозу виконано біопсію нирок та екскреторну урографію.

Визначення вегетативного статусу та вазорегуляторних порушень проводили за допомогою таблиць-анкет (О.М.Вейн, 1998). Показники вегетативної регуляції серцево-судинної системи, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення діяльності організму обчислювали за даними комп’ютерної кардіоінтервалографії з використанням дихальної проби, психомоторного тесту (А.В.Писарук, 1996). Варіабельність серцевого ритму досліджували згідно рекомендацій та стандартів Європейського товариства кардіологів та Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології (1996).

Отримані дані результатів досліджень були оброблені загальноприйнятими методами варіаційної статистики з використанням комп’ютерних програм Microsoft Excel 7.0, стандартної версії SPSS 9.0 (США).

Результати власних досліджень та їх обговорення. При вивченні вегетативного статусу у хворих на ХГН нами виявлено, що у 93,3±3,4% хворих були діагностовані ознаки вегетативної дисфункції з проявами вазорегуляторних та гемодинамічних порушень. Оцінюючи показники кардіоінтервалографії в стані спокою та при проведенні навантажувальних тестів, у хворих на ХГН з АГ виявлені ознаки порушення вегетативного гомеостазу (дисбаланс вегетативного впливу на серцево-судинну систему): у більшості обстежених – в 70,6±6,2% хворих виявлені ознаки симпатикотонії, у 11,6±4,4% – парасимпатикотонії, у 17,6±5,2% – стан еутонії. При проведенні порівняльного аналізу показників кардіоінтервалографії у хворих на ХГН в залежності від стадій ХХН спостерігається підвищення симпатичної активності з прогресуванням захворювання (VLF-компонента у хворих з І стадією ХХН становила 51,2%, ХХН II – 57,4%, ХХН III – 64,1%). Хвильова структура серцевого ритму в стані спокою в хворих на ХГН в порівнянні із здоровими відрізнялась дисбалансом частотних компонент (рис. 1).

Рис. 1. Структура варіабельності серцевого ритму (%) у хворих на ХГН (n=54)

та здорових осіб (n=30).

В результаті проведеного обстеження з виконанням дихальної проби у більшості хворих була отримана знижена реакція (54,8±6,8%). Нормальна та парадоксальна реакції на пробу були виявлені у 32,5±6,4% і у 12,6±4,5% пацієнтів відповідно. Аналіз індивідуальних змін АТ у хворих на ХГН при виконанні психомоторного тесту встановлено два типи реакцій: у 68,5±6,4% хворих – нормореактивний тип та гіперреактивний – у 31,5±6,4% хворих. Зміни хвильової структури серцевого ритму при виконанні психомоторного тесту характеризувались збільшенням на 52,2% (P<0,05) VLF-компоненти в порівнянні з вихідними показниками, та зменшенням на 9,1% (P>0,05) LF-компоненти, що свідчить про послаблення барорефлекторних впливів на серцево-судинну систему та посилення симпатичної активності.

Проведено оцінку кардіогемодинамічних параметрів та ниркової гемодинаміки у хворих на ХГН з АГ. У хворих на ХГН в залежності від стадії ХХН відбувається перебудова морфо-функціональних параметрів серця, яка полягає в збільшенні розмірів і об’ємів ЛШ та ЛП, що відповідає ремоделюванню серця та проявам систолічної та діастолічної дисфункції. На I стадії ХХН ці зміни проявляються у вигляді гіпертрофії ЛШ та збільшенні порожнини ЛП, а у разі ХХН ІІ-ІІІ стадій приєднується збільшення КДР, КДО, КСО ЛШ. Найвища частота гіпертрофії ЛШ за даними Ехо-КГ була виявлена у хворих на ХХН ІІ-ІІІ стадій – у 91,6% обстежених. У хворих на ХХН І стадії гіпертрофія ЛШ визначена у 76,1% осіб. У хворих на ХХН ІІ-ІІІ стадій збільшені показники КДР ЛШ (53,2±1,9 мм), КСО ЛШ (53,8±7,4 мл), КДО ЛШ (139,7±12,1 мл) свідчили про систолічну дисфункцію. Було виявлене збільшення розміру ЛП у хворих як на ХХН ІІ-ІІІ (40,41±1,09 мм), так і на І стадії ХХН (36,42±0,91 мм), що є проявом діастолічної дисфункції. Скоротлива функція серця за показником ФВ ЛШ була незміненою у хворих на ХХН І, а в хворих на ХХН ІІ-ІІІ мала тенденцію до зниження. Кореляційний аналіз між рівнем АТ та гіпертрофією ЛШ свідчить про наявність прямого помірного зв’язку як в хворих на ХХН І (r=+0,31, P<0,05), так і в хворих на ХХН ІІ-ІІІ стадій (r=+0,43, P<0,05). Прямий слабкий кореляційний зв’язок між розміром ЛП та рівнем АТ встановлений у хворих на ХХН ІІ-ІІІ стадій (r=+0,27, P<0,05).

В ході досліджень були отримані вихідні радіонуклідні параметри ниркової гемодинаміки у хворих на ХГН, які характеризувались зменшенням артеріальної ємності нирок (константа швидкості заповнення артеріального русла – 0,246±0,011 ум.од.), венозною дисфункцією (константа швидкості виведення з венозного русла – 0,055±0,005 ум.од.).

На вихідних реносцинтиграмах у хворих основної групи в залежності від стадії ХХН визначались суттєво значущі порушення секреторно-екскреторних та фільтраційних процесів у нефронах, які виражались уповільненням часових параметрів, зниженням ШКФ та коефіцієнту елімінації РФП. Так, зниження фільтраційної функції нирок за показником ШКФ спостерігалось у хворих на ХХН ІІ-ІІІ (ШКФ в перерахунку на стандартну поверхню тіла – 55,8±1,9 мл/хв/м2). Аналіз екскреторної здатності нирок виявив низку порушень в хворих як на ХХН ІІ-ІІІ, так і ХХН І стадії, а саме зменшення коефіцієнту елімінації РФП, дифузну затримку РФП в паренхімі нирок, яка носила дифузний двобічний симетричний характер (коефіцієнт асиметрії – 0,95). Показник залишку РФП на 20 хвилині дослідження був збільшений в хворих як на ХХН ІІ-ІІІ, так і на ХХН І стадії. У хворих на ХХН І залишок РФП правої нирки – 68,1±1,8%, лівої – 66,4±1,6%, а в хворих на ХХН ІІ-ІІІ – 72,8±2,1% і 78,8±2,4% відповідно. При аналізі секреторної ємності нирок за показником часу максимального накопичення РФП, були виявлені наступні зміни: у хворих на ХХН ІІ-ІІІ стадій відмічено уповільнення часових параметрів (час максимального накопичення РФП правої нирки – 4,8±0,2 хвилин, лівої – 5,6±0,3 хвилин), а у хворих на ХХН І стадії цей показник зберігався в межах нормальних значень.

При проведенні порівняльного аналізу імунограм у хворих на ХГН та практично здорових осіб було встановлено, що вихідний статус хворих характеризувався пригніченням кількісного стану Т-системи імунітету: зниження відносного рівня Т-лімфоцитів – 35,1±1,1% (Р<0,05) та зниження Т-хелперів і Т-супресорів, які становили відповідно 17,1±0,6% та 18,0±0,8%. У обстежених хворих в порівнянні з контрольною групою спостерігалось зниження фагоцитарної активності лейкоцитів за показником НСТ-теста, який склав 23,3±1,5% (Р<0,05). З боку гуморальної ланки імунітету також виявлені суттєві порушення: підвищення рівня ЦІК, імуноглобулінів класів A, М, G. Так, у обстежених хворих підвищення рівня ЦІК становило 0,15±0,01 од.опт.щ. проти 0,09±0,004 од.опт.щ. здорових осіб (Р<0,05) і збільшення концентрації Ig A – 3,1±0,5 г/л проти 1,3±0,2 г/л контрольної групи (Р<0,05), Ig G – 14,3±1,0 г/л та Ig M – 2,1±0,5 г/л.

Отримані результати дослідження ліпідного спектру сироватки крові в хворих на ХГН на різних стадіях ХХН свідчать про порушення метаболізму ЖК: підвищення інтенсивності мембранодеструктивних процесів, порушення співвідношення між про- та протизапальними показниками. Встановлено збільшення суми ННЖК та ПНЖК, дисбаланс складу ПНЖК (як представників сімейства ?-3, так і ?-6) на різних стадіях ХХН в порівнянні з контролем. Так, сума ?-6 була підвищеною в середньому в 1,4 рази, особливо за рахунок значного збільшення вмісту арахідонової кислоти, збільшення якого у хворих на ХНН ?ІІ стадії склало 5,20±0,29% проти 2,88±0,31% у здорових осіб. Причому з прогресуванням захворювання ці зміни були виражені максимально. При порівняльному аналізі вмісту ПНЖК сімейства ?-3 між основною та контрольною групами виявлені суттєво значущі відмінності як серед показника суми ?-3 ЖК, так і серед окремих їх фракцій. Відмічено вірогідне зниження суми ?-3 ЖК з наростанням стадії ХХН в середньому в 1,7 разів. Причому спотерігалось зниження відсоткового вмісту як ліноленової, так і ейкозопентаєнової кислот. Аналіз коефіцієнту ??-6/??-3, який опосередковано відображає співвідношення між прозапальними та протизапальними зсувами спектру ЖК сироватки крові та інтенсивністю мембранодеструктивних процесів, показав вірогідне його збільшення в основній групі як при ХХН ІІ та ІІІ стадій, так і при ХХН І у порівнянні з контролем.

Отже, при обстеженні хворих на ХХН І-ІІІ стадій: ГН були виявлені вазорегуляторні, гемодинамічні, імунні та ліпідні порушення, які мають відмінності на різних стадіях ХХН.

При проведенні комплексного лікування хворих на ХГН з включенням квантових методів нами був отриманий загальний позитивний клінічний ефект, вищий ніж під впливом лише стандартної медикаментозної терапії: у разі використання поляризованого світла – вище на 28% (P<0,05), а в хворих, які отримували мікрохвильову терапію – на 21% (P<0,05). Покращення стану хворих відбулось завдяки антигіпертензивному ефекту, корекції вазорегуляторних та гемодинамічних розладів.

Під впливом комплексного лікування з включенням поляризованого світла на проекцію синокаротидної ділянки та точку Е36 (впродовж 4-8 хвилин) по 5-10 сеансів на курс відбулись позитивні зміни з боку вегетативної регуляції серцево-судинної системи. За даними кардіоінтервалографії (рис. 2), спостерігалось вірогідне зменшення потужності низькочастотної компоненти спектру серцевого ритму – VLF на 15,9% (P<0,05), що відображає зниження симпатичної активності та збільшення потужності високочастотної компоненти, показника парасимпатичної активності – HF на 6,8% (P<0,05). Відмічений суттєвий вплив на барорефлекторну регуляцію серцево-судинної системи (збільшення потужності середньочастотної компоненти спектру – LF на 8,9%, P<0,05).

Рис. 2. Зміни показників кардіоінтервалографії під впливом комплексного лікування з включенням поляризованого світла у хворих на ХГН.

Примітка. * – P<0,05 – у порівнянні з вихідними даними.

Під впливом мікрохвильової терапії впродовж 15-20 хвилин з використанням 3-4 біологічно-активних зон спостерігалась тенденція до покращення з боку симпатичної та парасимпатичної активності за даними кардіоінтервалографії (зменшення потужності VLF від 41,2±1,4% до 31,8±1,2% та збільшення потужності HF від 33,4±1,2% до 42,4±1,5%), не відмічено суттєвого впливу на барорефлекторну регуляцію серцево-судинної системи (P>0,1).

Аналізуючи антигіпертензивний ефект при використанні квантових методів лікування у хворих на ХГН з АГ на різних стадіях ХХН, встановлено залежність ступеня вираженості ефекту від стадії ХХН та форми захворювання. Антигіпертензивний ефект був більший у хворих на І стадії ХХН як при використанні поляризованого світла, так і мікрохвильової терапії. Найменш вираженим і не досягав цільового рівня був ефект у хворих на ХХН ІІІ та нефротичною формою захворювання. Так, у групі хворих на ХХН І, яким проводили терапію ПАЙЛЕР-світлом, на 10й день від початку лікування САТ знизився на 35,9 мм рт. ст., ДАТ на 22,3 мм рт. ст. (P<0,05). У хворих на ХХН ІІ також відмічено вірогідне зниження АТ – САТ на 29,2 мм рт. ст., ДАТ на 13,1 мм рт. ст. У хворих на ХХН ІІІ стадії антигіпертензивний ефект був недостатнім (САТ знизився від 177,0±4,8 до 155,0±3,6 мм рт. ст., ДАТ від 105,0±2,7 до 93,1±2,1 мм рт. ст.).

При використанні мікрохвильової терапії в комплексному лікуванні у хворих на ХГН з АГ також простежувалась залежність ефекту від стадії ХХН. При І стадії ХХН САТ знизився на 29,3 мм рт. ст., а ДАТ на 13,8 мм рт. ст. (P<0,05). На ІІІ стадії ХХН антигіпертензивний ефект був найнижчий: до лікування САТ і ДАТ складали 172,3±4,4 і 101,8±3,2 мм рт. ст., а після лікування – 161,2±3,8 і 95,4±2,5 мм рт. ст. Треба відмітити, що включення квантових методів до комплексного лікування дозволило зменшити дозу антигіпертензивних препаратів у 23% хворих.

На тлі комплексного лікування з включенням світлотерапії поряд з антигіпертензивним ефектом відбулися позитивні зміни з боку кардіогемодинаміки. У хворих на ХНН ІІ-ІІІ стадії в динаміці відбулось вірогідне зменшення показників КСР та КСО ЛШ (КСР зменшився від 33,1±1,2 мм до 30,5±1,1 мм, а КСО – від 46,0±1,6 мл до 39,4±1,4 мл, P<0,05). Порівняльний аналіз помпової функції серця в динаміці показав, що відбулося збільшення ФВ на 5,6% (P<0,05) за рахунок зменшення КДО та КСО ЛШ. При аналізі динаміки показника розміру ЛП, звертає на себе увагу тенденція до його зменшення від 40,0±1,5 мм до 38,0±1,5 мм (P>0,1), що можна розглядати як корекцію діастолічної дисфункції ЛШ.

У групі хворих на ХНН І, які мали АГ середні показники КСР, КДР, КСО, КДО залишились в межах вихідних нормальних значень. З боку показників ниркової гемодинаміки у хворих на ХГН під впливом комплексного лікування з включенням поляризованого світла не відбулось суттєво значущих модифікацій показників, а простежувалась лише тенденція до покращення таких часових параметрів, як часу артеріальної та венозної фази ниркового кровотоку.

Порівняльний аналіз показників динамічної реносцинтиграфії на тлі комплексного лікування хворих на ХГН з включенням квантових методів показав, що не відбулось суттєвих змін у порівнянні з вихідними даними.

Під впливом комплексного квантово-медикаментозного лікування відмічено вірогідне зменшення протеїнурії, яке можна пояснити зниженням системного АТ. Так, при використанні поляризованого світла через 3-4 тижні від початку лікування рівень добової протеїнурії знизився від 0,84±0,07 до 0,37±0,02 г/добу (P<0,05). А в групі хворих, що отримували мікрохвильову терапію цей показник зменшився від 0,52±0,06 до 0,30±0,05 г/добу (P<0,05).

У хворих основної групи, які отримували поляризоване світло, порівняно з вихідним рівнем відмічені модифікації деяких імунологічних показників: спостерігалось підвищенням фагоцитарної активності лейкоцитів (підвищення показника НСТ-теста від 23,3±1,5% до 33,2±0,9%, P<0,05), односпрямовані зміни кількісних параметрів Т-системи, які проявились збільшенням відносного рівня Т-лімфоцитів: від 35,1±1,1% до 40,1±1,1% (P<0,05) (за рахунок як теофілінчутливих – від 18,0±0,8% до 20,6±0,9%, так і теофілінрезистентних – від 17,1±0,6% до 19,7±0,6%). Зміни з боку гуморальної ланки імунітету проявились зменшенням ЦІК від 0,15±0,01 од.опт.щ. до 0,12±0,005 од.опт.щ. (P<0,05).

Виявлені деякі модифікації між прозапальними та протизапальними показниками спектру ЖК сироватки крові під впливом комплексного лікування з включенням квантової терапії. Позитивні зміни з боку представників сімейства ?-6 ПНЖК проявились зменшенням загальної ??–6 (від 27,3±0,6% до 25,6±0,6%) головним чином за рахунок тенденції до зниження вмісту арахідонової (від 4,9±0,1% до 4,0±0,1%) та линолевої ЖК (від 22,3±0,6% до 21,5±0,6%), що може опосередковано свідчити про зменшення мембранодеструктивних процесів. В динаміці спостерігалось вірогідне зменшення коефіцієнту ??-6/??-3 (від 24,5±1,4 до 20,3±1,1), який змінився в бік зниження потенціалу запалення.

У хворих основної групи, що лікувались флогензимом, за результатами тривалого динамічного спостереження відмічена позитивна динаміка. Зменшення активності патологічного процесу за лабораторними показниками відбулось як у хворих на ХХН І, так на ХХН ІІ-ІІІ, що проявлялось стабільним зменшенням добової протеїнурії, ШОЕ, концентрації сечовини крові. Найбільш чітко рівень протеїнурії в основній групі зменшується з 4-го тижня від початку терапії. З другого місяця параметри протеїнурії стабілізуються на значеннях не більше 0,5-0,7 г/добу та залишаються такими впродовж року. Звертає на себе увагу той факт, що рівень добової протеїнурії в контрольній групі також мав тенденцію до зниження на 2-4му місяцях спостереження і коливався в межах 0,6-0,7 г/добу, але в подальшому повернувся майже до вихідного рівня і в середньому становив 0,8 г/добу. У хворих на ХХН І відбулося вірогідне зниження ШОЕ від 23,6±1,8 до 15,1±1,1 мм/год (на 6 місяці), а через рік цей показник склав 16,5±1,2 мм/год (P<0,05). Показники концентрації сечовини та креатиніну крові залишились на стабільному рівні та відповідали нормальним значенням. У хворих на ХХН ІІ-ІІІ стадії динаміка показників ШОЕ та добової протеїнурії також виявилася позитивною, але ступінь вираженості їх був дещо нижчим. Аналіз рівня сечовини також показав суттєві зміни – зниження сечовини крові від 11,5±0,8 ммоль/л до 9,3±0,7 ммоль/л в динаміці. Рівень креатиніну крові в цих хворих суттєво не відрізнявся від вихідних значень.

В процесі досліджень отримані радіонуклідні параметри функціонального стану нирок в динаміці через 6 і 12 місяців від початку лікування флогензимом. Відмічено позитивний вплив проведеного лікування на екскреторні процеси в нирках у хворих як на ХХН І, так і на ХХН ІІ-ІІІ, що проявилось вірогідним зменшенням залишку РФП та збільшенням швидкості виведення РФП на 20 хвилині. Так, залишок РФП у хворих на ХХН І зменшився в правій нирці – від 68,1±1,8% до 57,2±1,2%, в лівій нирці – від 66,4±1,6% до 56,8±1,2%, а в хворих на ХХН ІІ-ІІІ стадій від 72,8±2,1% до 62,8±1,5% та від 78,8±2,4% до 64,6±1,5% відповідно (P<0,05). Покращення функціонального стану нирок за показником ШКФ відмічено у хворих на ХХН І стадії. Так, ШКФ/ст.пов. збільшилась в цих хворих на 10,2 мл/хв/м2 (P<0,05). Треба зазначити, що зменшення залишку РФП відображає покращення екскреторних процесів, а ступінь вираженості змін цього показника був приблизно однаковим у всіх хворих незалежно від наявності ХНН. Можливо, покращення часових параметрів, фільтраційних та екскреторних процесів нирок відбулось за рахунок зменшення активності патологічного процесу. Динаміка показника залишку РФП зображена на рис. 3.

Результати проведеного дослідження доводять, що тривале використання флогензиму в комплексному лікуванні хворих на ХГН дозволяє отримати позитивний ефект, вищий, ніж в контрольній групі, за рахунок покращення функціонального стану нирок, зменшення активності патологічного процесу та сповільнення темпів прогресування захворювання завдяки позитивному впливу на важливі патогенетичні ланки ГН.

Рис. 3. Динаміка показника залишку РФП за даними реносцинтиграфії через 12 місяців у хворих на ХГН, що приймали флогензим.

Примітка. * – P<0,05 – у порівнянні з вихідними даними.

Аналіз віддалених наслідків за результатами річного спостереження показав відмінності темпів прогресування ХХН між основною та контрольною групами за показником ШКФ. Так, у хворих, які отримували флогензим, спостерігались переважно повільний (зменшення ШКФ<4мл/хв/рік) та середній (зменшення ШКФ>4<8мл/хв/рік) темпи прогресування захворювання, які спостерігались відповідно у 42,8±11,0% та 38,1±10,8% хворих. Швидкий темп прогресування (зменшення ШКФ>8мл/хв/рік) був у 19,1±8,7% осіб. В той час у хворих контрольної групи переважали середній (43,3±9,2%) та швидкий (40,0±9,1%) темпи прогресування захворювання, а повільний темп прогресування спостерігався у 16,6±6,9% пацієнтів.

Таким чином, результати проведеного дослідження показали, що включення квантових методів в комплексну терапію ХГН підвищує ефективність лікування за рахунок корекції вегетативного дисбалансу, гемодинамічних розладів та імунних порушень. Терапія флогензимом підвищує ефективність лікування хворих на ХГН шляхом покращення функціонального стану нирок, сприяє сповільнню темпів прогресування захворювання.

ВИСНОВКИ

У роботі наведене теоретичне узагальнення, обґрунтування і нове вирішення наукової задачі ? підвищення ефективності лікування хворих на ХГН на основі вивчення вазорегуляторних, гемодинамічних та імунних розладів і розробки методу їх квантово-медикаментозної корекції.

1. У хворих на ХГН виявлені вазорегуляторні, гемодинамічні та імунні порушення, що проявляються дисфункцією вегетативної нервової системи (зростання симпатичної активності при ХХН ? на 27,5%, ХХН І? – на 33,7% та ХХН ?ІІ – на 40,4%, послаблення барорефлекторної регуляції серцево-судинної системи при ХХН ? на 27,3%, ХХН І? – на 28,7% та ХХН ?ІІ – на 28%), перебудовою морфо-функціональних параметрів серця (при ХХН ?-?ІІ – гіпертрофією ЛШ та систоло-діастолічною дисфункцією у хворих на ХХН ??-?ІІ), зниженням фагоцитарної активності лейкоцитів, змінами клітинної (зниження рівня Т-лімфоцитів, їх субпопуляцій та співвідношення Т-хелперів/Т-супресорів) та гуморальної (підвищенням рівня ЦІК, імуноглобулінів А, М, G) ланок імунітету.

2. Під впливом поляризованого світла відбувається зменшення симпатикотонії (на 15,8%), збільшення парасимпатичної активності (на 6,9%) та підсилення барорефлекторних впливів (на 8,9%) на серце і судини. У хворих на ХХН ІІ-?ІІ збільшується ФВ ЛШ (на 5,6%) та знижується КСО ЛШ (на 6,5мл), що свідчить про корекцію систолічної дисфункції лівого шлуночка. Під впливом мікрохвильової терапії відбувається тенденція до покращення симпатовагального індексу.

3. Розроблений новий спосіб лікування АГ у хворих на ХГН шляхом впливу поліхроматичним некогерентним лінійним плоско поляризованим світлом на проекцію синокаротидної ділянки та зону точки Е36 на тлі програмної дієтотерапії та стандартної медикаментозної терапії забезпечує зниження та стабілізацію АТ, дозволяє зменшити дозу антигіпертензивних фармпрепаратів.

4. Включення до комплексної терапії хворих на ХГН квантових методів лікування (поляризованого світла, мікрохвильової терапії) у порівнянні зі стандартною медикаментозною терапією забезпечує більш високий (відповідно на 28% і на 21%) сумарний позитивний ефект завдяки антигіпертензивному впливу, корекції вазорегуляторних, гемодинамічних, імунних та ліпідних порушень.

5. Використання поляризованого світла в комплексному лікуванні хворих на ХГН сприяє покращенню фагоцитарної активності лейкоцитів (збільшенню показника НСТ-тесту на 9,9%), збільшенню в крові числа Т-лімфоцитів (від 35,1±1,1% до 40,1±1,1%), зменшенню ЦІК (від 0,15±0,01 од.опт.щ. до 0,12±0,005 од.опт.щ.). Комплексне лікування забезпечує сповільнення процесів мембранодеструкції (спостерігається зниження суми омега-6 ПНЖК від 27,3±0,6% до 25,6±0,6%).

6. Аналіз віддалених наслідків річного спостереження за хворими на ХХН:ГН показав відмінності у темпах прогресування ХГН в основній групі (хворі якої отримували впродовж 6 і більше місяців системну ензимну терапію, зокрема, флогензим) та контрольній: повільний темп прогресування захворювання спостерігався на 26% частіше в хворих, які отримували флогензим.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для виявлення порушень вегетативної регуляції серцево-судинної системи та при динамічному спостереженні за хворими на ХГН з АГ доцільно проводити кардіоінтервалографію, яка дозволяє виявити вазорегуляторні розлади на різних стадіях ХХН та оптимізувати лікування.

2. У комплексному лікуванні хворих на ХХН I-III:ГН з АГ доцільно використовувати поліхроматичне некогерентне лінійне плоско поляризоване світло (ПАЙЛЕР-світло). Лікування здійснюється за допомогою апарата „Біоптрон” (Швейцарія) шляхом впливу на проекцію синокаротидної ділянки (впродовж 4 хвилин) і зону точки Е36 (4-8 хвилин) в сидячому або в лежачому положенні хворого, переважно в ранкові години на тлі програмної дієтотерапії та стандартного медикаментозного лікування впродовж 5-10 днів і сприяє зниженню та стабілізації АТ, покращує кардіогемодинаміку, дозволяє отримати вегетонормалізуючий, імунокорегуючий ефекти, позитивно впливає на ліпідний обмін.

3. У комплексному лікуванні хворих на ХХН I-III:ГН з АГ доцільно застосовувати мікрохвильову терапію, яка проводиться за допомогою апарата “ІХТ-Колбун” (Україна) шляхом впливу на 3-4 біологічно-активні зони на сеанс впродовж 15-20 хвилин в сидячому або в лежачому положенні хворого, переважно в ранкові години на тлі програмної дієтотерапії та стандартного медикаментозного лікування, на курс 5-10 сеансів, що дозволяє отримати антигіпертезивний ефект, покращує вегетативну регуляцію серцево-судинної системи.

4. Хворим на ХХН I-III:ГН рекомендується додатково до стандартних схем лікування включати препарат системної ензимотерапії флогензим у дозі 6-8 таблеток на добу за 1 годину до їди впродовж 6-12 місяців, що дозволяє підвищити ефективність лікування завдяки зниженню активності патологічного процесу, покращенню функціонального стану нирок, сповільненню темпів прогресування захворювання.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Никула Т.Д., Мойсеєнко В.О., Терзов А.І., Головацький І.В., Крижанівська В.М., Крот В.Ф., Біякова О.В., Кармазіна О.М. Поліферментний препарат “Флогензим” у лікуванні хворих на хронічний гломерулонефрит // Актуальні проблеми нефрології. Зб. наук. праць (Вип. 7) /