АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

ЧИШКЕВИЧ ІННА ВАСИЛІВНА

УДК 616.834-002.152-08:615.038+535.514

РОЛЬ АМІЗОНУ ТА ПОЛЯРИЗОВАНОГО СВІТЛА В ПІДВИЩЕННІ

ЕФЕКТИВНОСТІ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

НА ОПЕРІЗУВАЛЬНИЙ ГЕРПЕС В ПОЛІКЛІНІЧНИХ УМОВАХ

14.01.13 – ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ

А в т о р е ф е р а т

дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ -2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім.

Л.В. Громашевського АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор РУДЕНКО АНТОНІНА ОЛЕКСІЇВНА, Заслужений лікар України, завідувач відділенням нейроінфекцій клінічного відділу Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ВОВК АЛЛА ДМИТРІВНА, завідувач відділенням вірусних гепатитів з блоком СНІДу Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України;

доктор медичних наук, професор ЧЕРНИШОВА ЛЮДМИЛА ІВАНІВНА, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Провідна установа:

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України

Захист відбудеться „__27___”__квітня__________2006 року о 11___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України ( 01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23 )

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України ( 03038,

м. Київ, вул. М.Амосова,5)

Автореферат розіслано „___25__”_березня___2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат мед. наук В.В. Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В останні роки проблема захворюваності на оперізувальний герпес (ОГ) набуває все більшого значення. У зв’язку з погіршенням екологічної ситуації, зниженням захисних можливостей організму, розвитком вторинного імунодефіциту спостерігається активація персистентних інфекцій, до яких належить також і ОГ. На сьогоднішній день це захворювання є серйозною медичною проблемою – не з точки зору уражень шкіри , які в абсолютній більшості перебігають сприятливо, а з огляду на розвиток низки ускладнень ( невралгії, парези, паралічі, енцефаліти...) ( Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.И., Гребенюк В.Н., 1986). Також враховуючи значне зростання в Україні в теперішній час кількості таких нозологій, як гематологічні хвороби, пухлини, СНІД, потрібно з особливою обережністю підходити до діагностики ОГ, який може виступати індикатором імунодефіциту в організмі внаслідок розвитку вказаних захворювань ( Богомолов Б.П., 1990, Никитин К.А.,1991).

Тому актуальність оперізувального герпесу в нашій країні не зменшується і покращення його лікування, пошук нових методів залишається досить важливим завданням.

Для лікування ОГ, крім противірусних препаратів на основі ацикловіру ( зовіракс, віролекс, герпевір та ін.) також використовуються рекомбінантні інтерферони ( реаферон, лаферон, віаферон та інші ( Туркот Л.А., 1992, Курята І.Г., 1998). Існує ряд особливостей та обмежень щодо використання перерахованих препаратів, наприклад, антитілоутворення до екзогенних інтерферонних препаратів ( Руденко А.О. та співавт., 1999), супресивна дія препаратів інтерферону на ендогенний інтерфероногенез ( Коломиец А.Г., Коломиец Н.Д., 1997 ) і висока вартість вказаних препаратів. Також перебіг та наслідки захворювання залежать від швидкості включення синтезу інтерферону у процес противірусного захисту. Якщо продукція ендогенного інтерферону знижена або затримується, перебіг захворювання, вірогідно, буде несприятливим, аж до летальних наслідків. Всі перераховані чинники диктують необхідність пошуку інших методів лікування. Останнім часом багато дослідників приділяють увагу індукторам ендогенного інтерферону, як перспективним засобам лікування вірусних інфекцій, до яких належить новий вітчизняний препарат амізон. Спектр його фармакологічної активності поряд з анальгезуючою включає також протизапальну, жарознижуючу та імунокорегуючу дії. За даними Руденко А.Е. та ін.(1996), амізон можна рекомендувати для лікування герпетичних гангліонітів, гангліорадикулоалгій як імуномодулятор, знеболюючий і протизапальний засіб. При наявності місцевих запальних змін на шкірі ( як при оперізувальному герпесі) пероральне вживання амізону доцільно сполучати з призначенням 5% амізонової мазі, яка чинить знеболюючий, протизапальний ефекти та стимулює загоєння ерозій на шкірі ( Бухтіарова Т.А., Даниленко В.Ф., Фролов А.Ф., 2000 ).

Враховуючи, що одним із серйозних проявів оперізувального герпесу є больовий симптом, доцільним є пошук нових фізіотерапевтичних засобів лікування цього симптому. Нині для лікування низки інфекційних захворювань використовують світлотерапевтичний апарат Біоптрон - унікальне джерело поляризованого поліхроматичного світла, особливістю дії якого є знеболюючий і стимулюючий ефекти ( Гуляр С.О., 1999 ).

Ми не знайшли в доступній літературі вичерпних даних про використання амізону, амізонової мазі , в тому числі в комплексі з поляризованим світлом апарату Біоптрон при оперізувальному герпесі. Враховуючи властивості вказаних методів лікування, вважаємо доцільним вивчення їх ефективності при оперізувальному герпесі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною планових науково-дослідних робіт „Удосконалити лікування і діагностику моно- та асоційованих герпесвірусних уражень центральної та периферійної нервової системи з метою попередження несприятливих наслідків” ( шифр теми 079, № Державної реєстрації 0199V000705, 2002-2004) і „ Вивчення патогенетичних механізмів і шляхів фармакологічної корекції уражень центральної та периферійної нервової системи герпесвірусної етіології” ( шифр теми 096, № Державної реєстрації 0105U000016, 2005-2007 ), які виконувались у відділенні нейроінфекцій Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України.

Мета дослідження - підвищити ефективність лікування хворих на оперізувальний герпес шляхом застосування в комплексі терапевтичних засобів індуктора ендогенного синтезу інтерферону амізону і поляризованого світла. Для досягнення визначеної мети сформульовано такі основні завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу оперізувального герпесу в сучасних умовах на фоні супутньої патології і без неї.

2. Вивчити особливості імунологічного статусу у хворих на оперізувальний герпес ( СD-3, CD-4, CD-8, В-клітини, NK-клітини, імуноглобуліни А, М, G, ЦІК).

3. Вивчити дію індуктора інтерферону, похідного ізонікотинової кислоти амізону та 5% амізонової мазі на перебіг хвороби та імунологічний статус у хворих на оперізувальний герпес.

4. Вивчити дію поляризованого світла на перебіг хвороби та імунологічний статус у хворих на оперізувальний герпес.

5. Визначити роль досліджуваних препаратів і поляризованого світла при оперізувальному герпесі.

6. Розробити оптимальні схеми застосування вказаних методів лікування.

Об’єктом дослідження є хворі на оперізувальний герпес.

Предмет дослідження - клініко-лабораторні особливості уражень нервової системи вірусом оперізувального герпесу, лікування хворих на ОГ з використанням амізону, 5% амізонової мазі і поляризованого світла.

Методи дослідження. Для встановлення діагнозу ОГ використовувалися клінічні дані та серологічні обстеження. При аналізі клінічної картини бралися до уваги наявність симптомів загальної інтоксикації, місцеві шкірні прояви у вигляді однобічної везикульозної згрупованої висипки з серозним вмістом у зоні розгалуження сенсорних нервів, больовий синдром. Для оцінки динаміки клінічних проявів ОГ у хворих, лікованих різними методами, виконувались імунологічні ( показники клітинного і гуморального імунітету) і статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчена дія індуктора інтерферону амізону та 5% амізонової мазі на перебіг захворювання та імунний статус у хворих на оперізувальний герпес. Вивчена дія поляризованого світла на перебіг захворювання і імунний статус у хворих на оперізувальний герпес. Вперше показано, що застосування препарату амізон, 5% амізонової мазі і поляризованого світла в комплексі сприяє скороченню тривалості клінічної симптоматики, знижує частоту ускладнень, скорочує термін лікування. Вперше розроблені оптимальні схеми призначення вказаних методів лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтована доцільність використання індуктора інтерферону амізону, 5% амізонової мазі та поляризованого світла в комплексному лікуванні хворих на оперізувальний герпес. Доведено, що комбінована терапія вище перерахованими методами при оперізувальному герпесі сприяє швидшому регресу основних клінічних проявів захворювання, попереджає розвиток низки ускладнень і скорочує тривалість лікування хворих. Тому для лікування ОГ можна застосовувати амізон, 5% амізонову мазь і поляризоване світло.

Результати досліджень впроваджені в центральній міській лікарні м. Рівне, відділі охорони здоров’я УМВС України в Рівненській області, Городоцькій амбулаторії ЗП-СМ. За матеріалами дисертаційного дослідження Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України видав інформаційний лист „ Застосування „амізону” і 5% амізонової мазі в комплексній терапії оперізувального герпесу” ( №159-2005), який розіслано головним спеціалістам управлінь охорони здоров’я обласних ( міських) державних адміністрацій.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проаналізована наукова література, здійснено патентний пошук з проблеми герпесвірусних інфекцій, зокрема ОГ. Автор самостійно проводила формування груп, клінічні спостереження, аналіз і узагальнення матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів. Дисертант проаналізувала архівні матеріали. Автор самостійно написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки і практичні рекомендації, забезпечила їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були викладені та обговорені на Міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій пам’яті Л.В. Громашевського ( м. Київ, 2002 ); в матеріалах науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України „Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз” ( м. Тернопіль, 2004 ); на ХХІІ-й Міжнародній науково-практичній конференції „Застосування лазерів в медицині і біології” ( м. Ялта, 2004 ) і на ІІ Міжнародній конференції „БІОПТРОН-світлотерапія” ( м.Київ, 2005 ).

Апробація дисертації проведена на засіданні Вченої ради Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України 19 жовтня 2005 року, протокол №8.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з них 3 статті у фахових виданнях, які визначені ВАК України для публікації матеріалів дисертаційних досліджень, один інформаційний лист з грифом Укрмедпатентінформу.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису методів досліджень, 2 розділів з аналізом отриманих результатів, обговорення результатів дослідження та висновків, а також списку використаних джерел із 201 найменування. Основний текст займає 144 сторінки. Дисертація ілюстрована 38 таблицями і 15 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. У відповідності до поставленої мети проведене комплексне обстеження 114 хворих, які перебували на амбулаторному лікуванні в медичних закладах м. Рівного в 2001-2005 роках. Пророблений ретроспективний аналіз 40 історій хвороби пацієнтів з ОГ, які знаходились на стаціонарному лікуванні у клініці Інституту інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського з 1991 по 2005 роки. Крім того, визначено імунологічні показники у 15 здорових осіб. Для вирішення поставлених завдань в роботі використовували загальноклінічні, морфологічні, серологічні, імунологічні, статистичні методи дослідження.

Для встановлення діагнозу ОГ використовувалися клінічні дані (наявність симптомів загальної інтоксикації, місцеві шкірні прояви у вигляді однобічної везикульозної згрупованої висипки з серозним вмістом у зоні розгалуження сенсорних нервів, больовий синдром), морфологічний метод дослідження вмісту везикул ураженої ділянки. Також деяким хворим із нетиповою клінічною картиною захворювання етіологія встановлювалась наростанням або високим рівнем антитіл класу IgG і визначенням антитіл класу IgM до вірусу Varicella - zoster в сироватці крові. Дослідження проводили в лабораторії Українського лікувально-діагностичного центру і в медичній лабораторії „Діла” м. Київ.

Для оцінки динаміки клінічних проявів ОГ у хворих, лікованих різними методами визначались імунологічні показники клітинного і гуморального імунітету: СD-3, CD-4, CD-8, 3F3, NK-клітини ( імунограма 2-го рівня методом моноклональних антитіл), імуноглобуліни А, М, G, ЦІК. Обстеження хворих проводили в гострому періоді хвороби ( з 2-го по 8-й дні) і в періоді реконвалесценції ( з 11-го по 30-й дні). Всього виконано 100 аналізів при обстеженні в динаміці 50 хворих на ОГ. Обстеження проводили в Рівненському обласному клінічному лікувально-діагностичному центрі ім. В. Поліщука.

Результати дослідження оброблені методом варіаційної статистики. Вираховували середнє арифметичне (М) і відхилення від середньої (m). Достовірність значимості розходжень встановлювали за допомогою критерія Ст’юдента. Отримані цифрові дані обробляли на ПЕОМ в електронних таблицях Microsoft Excel 2003 для Windows XP Pro за допомогою пакета статистичного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення

Встановлено, що кількість хворих на ОГ збільшується з віком, досягаючи максимуму в осіб після 40 років. У віці понад 50 років ОГ був у 68 чоловік, що становило 44,1% всіх хворих. У більшості пацієнтів ( 58,5%) захворювання на ОГ виникло внаслідок дії провокуючих факторів ( переохолодження, стреси, перенесені напередодні захворювання тощо ). У 65,5% хворих перед виникненням висипу спостерігались продромальні явища у вигляді болів в місцях майбутніх висипань, підвищення температури тіла, головного болю, загальної слабості і ін. Враховуючи важливість початку ранньої терапії у хворих на ОГ, нами виявлено, що переважно хворі звертаються по медичну допомогу пізно – після 3-го дня висипу – таких пацієнтів було 99 чоловік ( 64,2%). У середньому первинне звернення за медичною допомогою після появи висипу було на 4,41±1,87 день.

Сильний больовий синдром, який не завжди піддавався дії анальгетиків і супроводжувався порушенням сну у хворих, спостерігався у 57 хворих (37%), помірної сили больовий синдром, при якому анальгетики хворі використовували на ніч і сон порушений не був, спостерігався у 62 чол. (40,2%) і слабкий больовий синдром, який не потребував використання знеболювальних, спостерігався у 35 чол. ( 22,7%).

У всіх хворих на ОГ захворювання супроводжувалось висипаннями. Найчастіше спостерігалась везикульозна форма – у 120 осіб ( 77,9%), бульозна – у 10 осіб ( 6,5%), геморагічна – у 19 чоловік ( 12,3%), гангренозна – у 2-х випадках ( 1,3%), дисемінована - у 3-х ( 1,9%). Найбільш легкий перебіг захворювання спостерігався у пацієнтів з везикульозною формою ( був менше виражений больовий синдром і явища інтоксикації ), ніж у пацієнтів з бульозною, геморагічною, некротичною і дисемінованою формами.

Найбільш поширеною локалізацією висипу у хворих була грудна клітка і живіт – у 51,3%, голова вражалась у 16,2%, очі – в 6,5%, шия – в 7,8%, попереково-крижова ділянка – у 14,9%, верхні кінцівки – у 2,6%, нижні – у 7,1% всіх випадків захворювання.

Встановлено, що з віком збільшується кількість більш тяжких форм захворювання – бульозної, геморагічної, гангренозної і дисемінованої. А везикульозна форма найчастіше спостерігається у осіб молодого віку ( до 40 років).

Збільшення лімфатичних вузлів відзначено у 44,1% пацієнтів.

У більшої частини хворих ( 51,9%) ОГ розвинувся на фоні супутньої патології. Кількість осіб з супутніми захворюваннями, в яких розвинувся ОГ, починає зростати після 40 років. Найчастішими супутніми захворюваннями були ураження серцево-судинної системи ( 27,9%), шлунково-кишкового тракту ( 10,3%), гепато-біліарної системи ( 12,3%). Найрідше супутні захворювання спостерігались при везикульозній формі – у 45,8%, а найчастіше – при гангренозній і дисемінованій формах – у 100% випадків. У хворих із супутньою патологією висип на 6,6% більше локалізувався в ділянці голови, частіше уражались очі. Значно частіше у пацієнтів з обтяженим преморбідним фоном виникали ускладнення ОГ: ПГН – в 2,7 раза, нагноєння – в 3,2, порушення чутливості – в 3,5 разів частіше, ніж в пацієнтів без супутньої патології.

Найбільш серйозним ускладненням ОГ була ПГН, яка спостерігалась у 30 хворих – 19,4%. ПГН найчастіше розвивалася при локалізації висипу в ділянці голови – у 24% і попереково - крижовій ділянці – у 30,4%. При везикульозній формі захворювання ПГН розвивається в 2-4 рази рідше, ніж при інших формах. Найчастіше ПГН виникає у осіб понад 50 років – від 33,3% до 40% таких хворих в подальшому мають ускладнення у вигляді ПГН.

Серед інших ускладнень спостерігалось нагноєння герпетичних елементів - в 13,6%, порушення чутливості – в 23,3%, синдром Ханта і контрлатеральний геміпарез - по 1-му випадку, менінгоенцефаліт – у 2-х хворих.

Хворих, в яких спостерігався тяжчий перебіг ОГ частіше направляли на стаціонарне лікування. Так, у хворих, які перебували на амбулаторному лікуванні, легкий перебіг захворювання спостерігався у 55 чол. ( 49,6% ), середньої тяжкості – у 49 чол. ( 44,1%) і тяжкий – у 7 чол. ( 6,3% ), в той час як у хворих на стаціонарному лікуванні – у 3-х ( 7% ), 26 ( 60,5% ) і 14 ( 32,5% ) відповідно.

При проведенні імунологічних досліджень на початку захворювання ( з 2-го по 8 день) виявлено виражені зміни основних показників імунної системи – достовірне зниження кількості CD3-лімфоцитів - у здорових осіб їх кількість становила 63,25±2,8 %, а у хворих – 54,86±2,1% ( p<0,05 ) – тобто на 8,39% менше., CD4 - лімфоцитів з 36,5±2,1% у здорових до 32,5±2,2% у хворих - на 4% менше, CD8-лімфоцитів з 24,8±2,1% до 22,6±2,08%, відповідно на 2,2% менше, ніж в середньому у здорових осіб. Також на початку захворювання значно зростала кількість циркулюючих імунних комплексів - у здорових осіб їх кількість становила 0,019±0,004 опт. од, в той час як у хворих – 0,122 ±0,05 опт. од ( p<0,05 ) – на 0,103 опт. од. більше. Збільшувалась також кількість Ig A, але достовірних даних зростання цього показника, порівняно з контрольною групою здорових осіб, отримано не було ( p>0,05 ).

Кінцевою метою будь-яких досліджень у клінічній медицині є підвищення ефективності діагностики і лікування. У цьому аспекті вивчення сучасної клінічної картини, імунологічних змін при ОГ при різних методах лікування є дуже важливим.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Всього під спостереженням було 114 хворих у віці від 15 до 87 років, які були розділені на 5 груп : 1 група – контрольна, хворі якої отримували тільки симптоматичну терапію ( 29 чол.), 2 група – хворі, які отримували амізон ( 23 чол.), 3 група – хворі, які отримували амізон у поєднанні з 5% амізоновою маззю ( 24 чол.), 4 група – хворі, які отримували комплексну терапію амізоном, 5% амізоновою маззю і аплікації поляризованим світлом апарату Біоптрон ( 20 чол.), 5 група – хворі, які отримували поряд із симптоматичним лікуванням аплікації поляризованим світлом апарату Біоптрон (18 чол.). При порівнянні п’яти груп хворих відзначались несуттєві відмінності їх за віком, статтю, локалізацією герпетичних висипань, тяжкістю перебігу і тривалістю захворювання на момент первинного звернення. Всі хворі отримували симптоматичну терапію, яка включала протизапальні, знеболювальні, антигістамінні засоби, антидепресанти, вітаміни групи В та С і місцеве лікування у вигляді анілінових барвників ( метиленовий синій, брильянтовий зелений, фукорцин ). Оцінку лікувальної ефективності проводили з врахуванням клінічних даних : скарги хворих, швидкість регресу герпетичних елементів, наявність ускладнень, тривалість лікування, а також показників імунологічного статусу.

Найкращі показники отримано у хворих, які отримували комплексну терапію за допомогою амізону з 5% амізоновою маззю і поляризованого світла апарату Біоптрон ( 4-а група). Середня тривалість висипань після початку лікування в 1-й групі ( симптоматичне лікування ) становила 2,69±1,01, в той час як в 4-й групі вона була значно меншою – 0,33 ±0,5 дня ( p<0,05 ). Застосування комплексної терапії за допомогою амізону, 5% амізонової мазі і поляризованого світла обумовило скорочення тривалості еритеми з 5,9±1,08 в 1-й групі до 2,2±0,93 ( p<0,05 ) в 4-й групі, набряку з 5,8±1,1 в 1-й групі до 2,0±1,1 ( p<0,05 ) в 4-й групі. Утворення і відпадіння кірочок в 4-й групі хворих також відбувалось швидше, порівняно з 1-ю групою. Так, в 1-й групі ( симптоматичне лікування ) хворих кірочки з’явились на 7,15±1,25 день, а повністю відпали на 15,29±1,9 день, в той час як в 4-й групі ( комплексна терапія )– на 3,9±0,75 і 9,3±1,02 день ( p<0,05 ) відповідно. Нормалізація температури тіла також в 4-й групі хворих відбулась швидше – на 1,2±0,6 день ( p<0,05 ), в той час як в 1-й групі – на 3,2±0,8 день. У середньому больовий синдром зменшувався на 5,6±1,3 день в 1-й групі, в той час як в 4-й групі – на 1,23±0,7 день ( р<0,05 ). В групі, де використовувалась комплексна терапія, больовий синдром зник на 6,04±2,3 день ( p<0,05 ), в той час, як в контрольній групі значно пізніше – на 16,7±2,1 день. Отже, практично за усіма показниками клінічного перебігу внаслідок використання комплексної терапії отримано достовірно кращі дані ( p<0,05 ) ( таб. 1 ).

Найгірші показники лікування були у хворих, які отримували симптоматичне лікування ( 1 група ). При порівнянні між собою 2 ( амізон ), 3 ( амізон і 5% амізонова мазь ), і 5 ( поляризоване світло ) груп виявлено такі особливості. Щодо тривалості висипань, то непогані результати отримано в 3-й групі ( амізон і 5% амізонова мазь ) - вони припинялись на 0,88±1,1 день після початку лікування і в 5-й групі – на 1,0±1,19 день. Хоча достовірних показників у вказаних групах отримано не було. Швидше зниження температури тіла спостерігалось в 2 і 3 групах ( там, де в лікуванні використовувався амізон в таблетках, який має жарознижувальну дію) – на 1,3±1,11 і 1,6±0,4 день ( p<0,05 ) відповідно. Щодо появи кірочок, то в 3-й ( амізон і 5% амізонова мазь ) і 5-й ( поляризоване світло ) вони з’являлись практично одночасно ( на 5,6±1,33 і 5,5±1,03 дні лікування відповідно ) і на 1,04 дня швидше в 2-й групі ( амізон ). Хоча достовірних даних в жодній з цих груп отримано не було. Щодо швидкості відпадіння кірочок, то в 2-й, 3-й і 5-й групах воно відбувалось практично одночасно - на 11,04±1,03 (p<0,05 ), 11,4±0,8 і 11,5±1,4 дні відповідно ). Зменшення інтенсивності больового синдрому відбувалось швидше в 3-й і 5-й групах - на 1,68±0,23 (p<0,05 ) і 2,62±0,7 (p<0,05 ) дні відповідно, а зник больовий синдром швидше в 2-й і 3-й групах - на 9,8±1,27 (p<0,05 ) і 8,15±1,7 (p<0,05 ) дні відповідно ( таб. 1 ). Тобто, поляризоване світло більше впливало на зменшення інтенсивності больового синдрому і меншою мірою – на його тривалість.

Таблиця 1

Ефективність лікування хворих на оперізувальний герпес ( M±m )

Група хворих |

n |

Показники ефективності лікування, в днях від початку лікування

Тривалість

висипань | Нормалізація

t тіла | Поява

кірочок | Повністю відпали кірочки | Зменшення болю | Зникнення болю

1-а група |

29 | 2,69±1,01 | 3,2±0,8 | 7,15±1,25 | 15,29±1,9 | 5,6±1,3 | 16,7±2,1

2-а

група |

23 | 1,27±1,1 | 1,3±1,11 | 4,56±0,92 | 11,04±1,03* | 3,1±0,91 | 9,8±1,27*

3-я

група |

24 | 0,88±1,1 | 1,6±0,4* | 5,6±1,33 | 11,4±0,8 | 1,68±0,23* | 8,15±1,7*

4-а група |

20 | 0,33±0,5* | 1,2±0,6* | 3,9±0,75* | 9,3±1,02* | 1,23±0,7* | 6,04±2,3*

5-а

група |

18 | 1,0±1,19 | 2,0±0,5 | 5,5±1,03 | 11,5±1,4 | 2,62±0,7* | 13,8±1,25

Примітка:* - достовірно в порівнянні з симптоматичним лікуванням – 1 групою ( p<0,05-0,01 )

Найчастіше ускладнення розвивались у 1 групі хворих ( симптоматичне лікування ), а найрідше - в 4-й групі хворих ( амізон, 5% амізонова мазь, поляризоване світло). Хоча нагноєння герпетичних елементів рідше спостерігалося в групі, де в лікуванні використовувалось поляризоване світло ( 5 група ) – в 5,5%, а порушення чутливості рідше було у пацієнтів 2 групи ( амізон ) – в 17,4%, ніж у пацієнтів в 4 групі, в якій нагноєння висипу було в 10 % , а порушення чутливості – в 20% всіх випадків захворювання.

При порівнянні між собою 2-, 3-, і 5-ї груп встановлено, що ПГН рідше розвивалась в 3-й групі ( амізон і 5% амізонова мазь ) – в 12,5%, а нагноєння висипу найрідше було в 5-й групі ( поляризоване світло ) – в 5,5% , в той час як у 3-й групі хворих це ускладнення спостерігалось в 16,6%. Щодо порушення чутливості, то найчастіше дане ускладнення реєструвалось також в 3-й групі хворих – у 25 %, а найрідше – в 2 групі ( амізон ) – у 17,4 % пацієнтів. ( рис. 1 ).

Рис. 1

При вивченні впливу різних методів лікування на динаміку імунологічних показників встановлено, що до початку лікування зміни основних показників імунітету були однотипними у всіх групах хворих ( таб. 2 ). Спостерігалося достовірне (p<0,05 ) зниження відносного числа CD3-, CD4-, CD8-лімфоцитів, збільшення кількості ЦІК, IgA, в деяких групах збільшувався IgM. При повторному комплексному обстеженні імунологічних показників, яке проводили через 10-12 днів, у більшості хворих з’являлась тенденція до підвищення кількості CD3-, CD4-, CD8-, СD16-лімфоцитів, незначне зниження кількості ЦІК, IgA, IgM. Як видно з таблиці 2, в контрольній групі хворих достовірного зростання показників клітинного імунітету не виявлено. Кількість ЦІК у цій групі хворих знижувалась, але показник не був достовірним. Найкращих показників імунологічного гомеостазу досягнуто в 4-й групі хворих, у якій для лікування використовувались амізон, 5% амізонова мазь і поляризоване світло апарату Біоптрон. У цій групі виявлене достовірне підвищення вмісту CD3-лімфоцитів з 55,5±1,42 % до 64,5±2,13% ( p<0,05 ) проти 56,8±1,86% у групі з симптоматичним лікуванням; відбулося також збільшення вмісту CD4-лімфоцитів з 32,8±2,67% до 36,2±1,79% ( p<0,05 ) проти 31,7±0,95% у групі з симптоматичним лікуванням і CD8-лімфоцитів з 22,1±2,68% до 28,1±0,93% ( p<0,01 – у порівнянні з показниками до лікування і p<0,02 – у порівнянні з показниками пацієнтів контрольної групи ) проти 23,1±1,09% у 1 групі. Концентрація циркулюючих імунних комплексів в процесі лікування знижувалась в усіх групах, але досягла достовірно нижчих цифр в 4-й групі – до 0,04±0,02 опт. од ( p<0,05 – у порівнянні з показниками до лікування і p<0,01 – у порівнянні з показниками пацієнтів контрольної групи ), в той час, як в контрольній групі – до 0,1±0,05 опт. од.

В 2 групі хворих, які для лікування отримували амізон в таблетках, також відмічене достовірне зростання кількості CD3-лімфоцитів ( p<0,05 – у порівнянні з показниками до лікування ) і CD4-лімфоцитів ( p<0,05 – у порівнянні з показниками пацієнтів контрольної групи) ( таб.2 ). Досить гарні результати показників імунологічного статусу отримано також в хворих 5 групи, в яких для лікування використовувалось поляризоване світло. В цій групі відмічалось достовірне зростання кількості CD3-лімфоцитів ( p<0,01 – у порівнянні з показниками до лікування і p<0,05 – при порівнянні з показниками пацієнтів контрольної групи ), CD8- лімфоцитів ( p<0,05 – у порівнянні з показниками до лікування і p<0,02 – у порівнянні з показниками пацієнтів контрольної групи), також у цій групі хворих спостерігалось достовірне зниження ЦІК ( p<0,05 – у порівнянні з показниками до лікування і p<0,01 – у порівнянні з показниками пацієнтів контрольної групи ). Щодо показників гуморального імунітету, то достовірних змін у жодній групі не виявлено, хоча відзначена тенденція до зниження кількості IgM у всіх групах, крім 1 ( симптоматичне лікування ), збільшення кількості IgG у всіх групах, крім 5 ( поляризоване світло ) і зниження кількості IgA у всіх групах ( хоча в 4 групі – дуже незначне). Як відомо, гуморальний імунітет при видужанні хворих на ОГ має менше значення, ніж клітинний.

Таблиця 2

Показники імунологічної реактивності у хворих на ОГ

Показники | Норма | Контроль

n=29 | Амізон

n=23 | Амізон+Амізонова мазь+Біоптрон

n=20 | Поляризоване світло

n=18

До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування

CD3,% | 63,25±2,8 | 55,5±2,1 | 56,8±1,86 | 53,1±2,4 | 59,1±1,83** | 55,5±1,42 | 64,5±2,13*** | 55,2±1,42 | 62±1,5***

CD4,% | 36,5±2,1 | 32,2±1,86 | 31,7±0,95 | 32,7±2,7 | 36,2±2,1* | 32,8±2,67 | 36,2±1,79* | 32,1±1,8 | 36,6±2,6

CD8,% | 24,8±2,1 | 22,4±1,23 | 23,1±1,09 | 22,0±2,6 | 25,4±1,1 | 22,1±2,68 | 28,1±0,93*** | 23,8±1,3 | 27±1,02***

3F3,% | 26,7±1,4 | 27,5±1,85 | 28,3±2,3 | 31,1±2,11 | 29,4±3,36 | 31,2±2,57 | 25,1±0,4 | 31,8±1,9 | 27,8±1,64

CD16,% | 11,5±1,7 | 12±1,65 | 11,3±1,03 | 9,3±1,84 | 13±3,03 | 10±2,44 | 13,5±1,3 | 11,1±0,78 | 11,7±1,79

CD4/CD8 | 1,52±0,07 | 1,43±0,06 | 1,37±0,12 | 1,48±0,027 | 1,42±0,041 | 1,48±0,23 | 1,29±0,74 | 1,34±0,03 | 1,35±0,04

ЦІК, опт.од. | 0,019±0,004 | 0,132±0,055 | 0,1±0,005 | 0,143±0,1 | 0,066±0,03 | 0,114±0,037 | 0,04±0,02*** | 0,102±0,01 | 0,07±0,005**

Ig M,г/л | 1,38±0,31 | 1,02±0,5 | 1,2±0,34 | 1,36±0,5 | 1,2±0,38 | 1,55±0,45 | 1,42±0,53 | 1,44±0,43 | 1,42±0,34

Ig G,г/л | 11,4±1,14 | 11,3±3,15 | 11,56±2,5 | 10,8±2,61 | 12,05±2,02 | 12,9±3,91 | 13,5±3,9 | 13,1±4,04 | 11,3±3,75

Ig A,г/л | 1,39±0,38 | 1,84±0,96 | 1,59±0,69 | 1,49±0,73 | 1,13±0,26 | 1,75±0,68 | 1,73±0,69 | 1,89±0,94 | 1,75±0,91

Примітка:*- достовірно в порівнянні з показниками пацієнтів контрольної групи;

** - достовірно в порівнянні з показниками до лікування

Тривалість захворювання і лікування найменшою була у пацієнтів, де використовувалась комплексна терапія, хоча непогані показники також отримано у хворих 2 ( амізон ) і 3 ( амізон і 5% амізонова мазь ) груп – рис. 2

Рис. 2

Примітка:* - достовірно в порівнянні з симптоматичним лікуванням ( p<0,05-0,01 ).

Таким чином, комплексна терапія, яка включає амізон в таблетках, 5% амізонову мазь і аплікації поляризованим світлом апарату Біоптрон є досить ефективним методом лікування хворих на ОГ. На нашу думку, далеко не всім хворим при ОГ є показані антирепліканти і препарати інтерферону, в зв’язку з низкою побічних впливів, обмеженим терміном їх призначення в перші 3 дні після появи висипу, а також необов’язковим їх призначенням при легких формах захворювання, які в амбулаторній практиці спостерігаються досить часто ( до 49,6% ). У середньому хворі на ОГ звертаються по медичну допомогу на 4,2±1,9 день після появи висипу. Тобто вже в цей термін застосування антиреплікантів і препаратів інтерферону буде значно менш ефективним. Також потрібно враховувати досить високу вартість цих препаратів і тому неспроможність багатьох пацієнтів використовувати їх в ефективних дозах. Враховуючи сказане, доцільним є призначення індуктора ендогенного інтерферону амізону і поляризованого світла апарату Біоптрон для лікування хворих на ОГ, які є набагато дешевшими і значно не поступаються за ефективністю препаратам з групи ацикловіру і інтерферону.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено вирішення наукової задачі – підвищення ефективності комплексного лікування хворих на оперізувальний герпес з використанням амізону, 5% амізонової мазі і поляризованого світла апарату Біоптрон.

1. У хворих на оперізувальний герпес виявлено дисбаланс основних субпопуляцій лімфоцитів периферичної крові, що визначають клітинну ланку імунітету, який проявляється зниженням відносного вмісту CD3,- CD4,- CD8-лімфоцитів, підвищенням рівня ЦІК. На тлі симптоматичної терапії спостерігалось повільне згасання клінічних проявів захворювання і незначне відновлення показників імунологічної реактивності. У більшості таких хворих виникали ускладнення оперізувального герпесу ( постгерпетична невралгія – у 20,6%, нагноєння висипу – у 13,7%, порушення чутливості – у 27,5% ).

2. Призначення амізону в таблетках, поряд з позитивним впливом на клінічний перебіг оперізувального герпесу ( вираженість набряку, відпадіння кірочок, зникнення болю ), зменшувало частоту розвитку ускладнень ( постгерпетичної невралгії – до 13,0%, порушення чутливості – до 17,4% ) і сприяло нормалізації показників клітинної ланки імунітету.

3. При використанні поряд з амізоном у таблетках 5% амізонової мазі виявлено кращі показники клінічного перебігу ( вираженості набряку, еритеми, зменшення інтенсивності і зникнення больового синдрому, нормалізації температури тіла ), рідше спостерігалась ПГН , але дещо частіше відмічалось нагноєння висипу – у 16,6% хворих.

4. Призначення для лікування хворих на оперізувальний герпес аплікацій поляризованим світлом сприяло покращенню клінічного перебігу захворювання ( зменшення тривалості еритеми і зменшення інтенсивності больового синдрому ), рідшому розвитку ПГН ( у 16,6% ) і нагноєння висипу ( у 5,5% ), нормалізації основних показників клітинного імунітету і ЦІК.

5. Застосування комплексної терапії з використанням амізону в таблетках, 5% амізонової мазі і поляризованого світла апарату Біоптрон дозволило отримати найкращі результати стосовно регресу герпетичних висипань на шкірі ( була найменшою тривалість висипань, еритема і набряк, пришвидшилось формування і відпадіння кірочок), сприяло швидшому зменшенню та припиненню больового синдрому, найрідше розвивались ускладнення – ПГН – у 10%, нагноєння висипу – у 10%, порушення чутливості – у 20%. Внаслідок застосування комплексної терапії вдалося досягти нормалізації більшості досліджуваних показників імунної системи та усунути імуносупресію. Також використання розробленої комплексної терапії дозволяє зменшити „медикаментозне навантаження” на пацієнта, оптимізувати досягнення швидкого терапевтичного ефекту, скоротити тривалість і здешевити лікування

РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИЧНОЇ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

1. Амізон показаний для лікування хворих на оперізувальний герпес будь-якої клінічної форми та локалізації. Оптимальна доза складає по 0,25 г тричі на день при легких і середньої тяжкості формах і по 0,5 г тричі на день при важких формах.

2. З метою підвищення ефективності лікування хворих на оперізувальний герпес доцільно використовувати поряд з амізоном у таблетках 5% амізонову мазь, яка легко може бути виготовлена в аптечних умовах із порошку амізону на вазеліновій основі. До 5-го дня після появи висипу 5% амізонову мазь рекомендовано використовувати місцево навколо висипу, щоб обмежити його подальше розповсюдження і зменшити ризик виникнення нагноєння, а після 5-го дня - і на елементи висипу, змазуючи 4-5 разів на день.

3. При лікуванні хворих на ОГ позитивно зарекомендувало себе поляризоване світло апарату Біоптрон, аплікації яким можна проводити 1-2 рази на день протягом 4-х ( на ділянки висипу, де не виражений больовий синдром ) і 10-и хвилин ( на ділянки з вираженим больовим синдромом ), а також на ділянку тимусу для корекції імунодефіцитного стану протягом 4-х хвилин щоденно. Лікування поляризованим світлом апарату Біоптрон можна проводити як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.

4. Застосування амізону в таблетках, 5% амізонової мазі і поляризованого світла в комплексній терапії оперізувального герпесу дозволяє зменшити тривалість основних клінічних симптомів, скоротити термін лікування. Розроблена схема комплексної терапії знижує відсоток ускладнень та прискорює одужання хворих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1) Жигарев Ю.А., Окружнов Н.В., Сидорова Ж.П., Карловский А.А., Чишкевич И.В. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии заболеваний ЦНС герпетической этиологии // Імунологія та алергологія.-2001.-№4.- С.44.

2) Муравська Л.В., Руденко А.О., Чишкевич І.В., Окружнов М.В. Тяжкі форми оперізувального герпесу з ураженням нервової системи // Тяжкі форми інфекційних хвороб і невідкладні стани: Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. Дніпропетровськ, 2002.- С.156-158.

3) Руденко А.О., Муравська Л.В., Берестова Т.Г., Пархомець Б.А., Андреєва О.Г., Карловський О.А., Жигарєв Ю.О., Подопригора О.В., Чишкевич І.В. Сучасний перебіг уражень нервової системи вірусної етіології : Матеріали 6-го з’їзду інфекціоністів України. Одеса, 2002.- С.190-191.

4) Руденко А.О., Муравська Л.В., Чишкевич І.В. Актуальні питання герпесвірусних уражень нервової системи // Проблеми епідеміології, діагностики, клініки, лікування та профілактики інфекційних хвороб: Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції, присвяченої пам’яті Л.В. Громашевського. Київ, 2002.- С.290-294.

5) Матяш В.І., Муравська Л.В., Руденко А.О., Боброва І.А., Чишкевич І.В. Клінічні особливості проявів і ускладнень оперізуючого герпесу (Herpes zoster) у хворих, які в анамнезі хворіли на вітряну віспу// Вітряна віспа: аналіз проблеми та шляхи вирішення.- Київ: Телеоптик, 2003.- С.30-34.

6) Руденко А.О., Муравська Л.В., Берестова Т.Г., Пархомець Б.А., Жигарєв Ю.О., Андреєва О.Г., Карловський О.А., Чишкевич І.В. Сучасні особливості моногерпесвірусних уражень нервової системи за даними клініко-інструментальних досліджень// Сучасні інфекції.- 2003.-№2.-С.37-43. Автор брала участь в підборі та курації хворих, в написанні і оформленні роботи.

7) Руденко А.О., Муравська Л.В., Берестова Т.Г., Пархомець Б.А., Жигарєв Ю.О., Андреєва О.Г., Карловський О.А., Піддубна О.В., Чишкевич І.В. Роль герпесвірусів як асоціантів в етіології уражень нервової системи// Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз: Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. Тернопіль, 2004.- С.176-178.

8) Чишкевич І.В., Матяш В.І., Шевчук З.Д., Романюк О.І., Даниленко В.П., Шустик А.А. Значення індуктора ендогенного інтерферону амізону та поляризованого світла в комплексній терапії хворих на оперізувальний герпес// Сучасні інфекції.-2004.-№1.- С. 31-35. Автором проведена діагностика захворювання і лікування пацієнтів, статистична обробка результатів, написання та оформлення роботи.

9) Чишкевич І.В., Медун Ю.Д., Семигайло В.О., Ридзак Л.А. Застосування амізону та 5% амізонової мазі для підвищення ефективності комплексної терапії хворих на оперізувальний герпес// Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз: Матеріали науково-практичної конференції і пленуму