МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

ЧЕБОТАРЬОВА ЮЛІЯ МИКОЛАЇВНА

УДК 612.17:616.12-009.72-053.9:612.67:577.31

ОСОБЛИВОСТІ БІОЛОГІЧНИХ РИТМІВ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ ТА ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСУ У ЗДОРОВИХ ОСІБ ТА ХВОРИХ НА ІХС ПОХИЛОГО ВІКУ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Інституті геронтології АМН України

Науковий керівник

академік АМН України, член-кореспондент НАН України, член-кореспондент АМН Росії, доктор медичних наук, професор КОРКУШКО Олег Васильович, Інститут геронтології АМН України, завідуючий відділом клінічної фізіології та патології внутрішніх органів

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ЖАРІНОВ Олег Йосипович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики

доктор медичних наук, професор ЛИЗОГУБ Віктор Григорович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, завідувач кафедри факультетської терапії №2

Провідна установа

Інститут кардіології імені акад. М. Д. Стражеска АМН України, відділ інфаркту міокарда та відновлювального лікування, м. Київ.

Захист відбудеться 18.05.2006 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.08 при Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця за адресою: 01601, м. Київ-1, бульвар
Т.Г.Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вулиця Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 17.04.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.М. Барна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. У зв'язку з високим рівнем захворюваності і смертності від серцево-судинної патології, де безумовним лідером є ІХС, вивчення механізмів розвитку коронарної недостатності є актуальною проблемою [Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2001; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000]. Відомо, що ускладнення ІХС, зокрема тромбози коронарних артерій і епізоди ішемії міокарда мають закономірну добову структуру [Демидова М.М., Тихоненко В.М., 2005; Magorzata Kurpesa, Trzos E., Dro J., 2002]. У проведених багатоцентрових дослідженнях, таких як ISAM (1982-1985), доведена певна циркадна закономірність у часі розвитку ГІМ. Було показано, що частота розвитку ГІМ значно вище в період з 6 до 12 години ранку, у порівнянні з іншими годинами доби. Так, ГІМ в 3,8 разів частіше виникає о 8-9 годині ранку, ніж о 0-1 годині ночі. Певну циркадну структуру мають також інші ускладнення ІХС. Так, тромбози та емболії спостерігаються з більшою частотою в ранні ранкові та вечірні години, утворюючи двогорбу криву розподілу цих ускладнень. Двогорбою є також крива розподілу частоти раптової смерті [Gillis A.M., Conolly S.J., Dubuc M., 2001].

Накопичені в теперішній час експериментальні і клінічні дані не викликають сумніву в тому, що порушення добових біологічних ритмів є чинником, що спричиняє патологічні зміни в організмі [Парнес Е.Я., Александрова О.Д., 2005; Gillis A.M., Conolly S.J., Dubuc M. et al., 2001]. На думку багатьох дослідників неузгодженість добових ритмів (десинхроноз) передує розвитку патологічних станів з наступними інформаційними, енергетичними, обмінними та структурними змінами [Заславская Р.М., 1991; Комаров Ф.И., 2000].

Згідно з даними літератури, при порушенні добових ритмів різних систем організму знижуються адаптаційні можливості людини, її стійкість до стресів, інфекції, що сприяє розвитку патології [Комаров Ф.И., 2000; Iorio A.D., Marini E., Lupinetti M. et al., 1999]. У той же час механізм вікових змін добового ритму ССС, а також їх зв'язок з віковими змінами добового ритму ВНС практично не вивчений. Тому є актуальним з'ясування цього зв'язку. Викликає також зацікавленість питання щодо зв'язку змін вегетативного тонусу протягом доби з розвитком епізодів ішемії міокарда у хворих на ІХС похилого віку. Відомо, що підвищення симпатичної активності сприяє розвитку ішемії міокарда [Коркушко О.В., Шатило В.Б., 2002]. Аналіз наукових джерел літератури показав, що ця проблема у віковому аспекті вивчена недостатньо.

В останні роки збільшується кількість клінічних досліджень щодо вивчення можливості корекції порушень добових ритмів організму людини при різних захворюваннях за допомогою препаратів мелатоніну – основного фізіологічного синхронізатора добових ритмів [Коркушко О.В., Хавинсон М.Х. та інші, 2002; Defrance R., 1999; Claustrat B, Brun J, Borson-Chazot F. et al., 2001]. Проте, практично відсутні дослідженя, присвячені застосуванню мелатоніну для корекції добового ритму ССС у хворих на ІХС похилого віку. З огляду на важливу роль порушень добового ритму ССС у механізмах розвитку ішемії міокарда у хворих на ІХС літнього віку, ми вважали актуальним вивчити вплив дії мелатоніну з метою нормалізації виявлених порушень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є частиною комплексних досліджень, які були виконані у відділі клінічної фізіології та патології внутрішніх органів Інституту геронтології
АМН України протягом 1999-2003 рр.: “Вікові особливості біологічних ритмів кардіореспіраторної системи та можливі шляхи корекції їх порушень у осіб похилого віку” (шифр 00.43.98, № держреєстрації 0198U000610), “Дослідження можливих геропротекторних та стрес-протекторних ефектів застосування мелатоніну у осіб з прискореним типом старіння” (шифр 00.81.01, № держреєстрації 0101U002032), де автор є одним із виконавців досліджень.

Мета дослідження. Встановити особливості біологічних ритмів ССС і вегетативного тонусу у здорових і хворих на ІХС людей похилого віку та вивчити можливість корекції цих порушень за допомогою мелатоніну.

Задачі дослідження:

1. З'ясувати характер змін ВРС при старінні та у хворих на ІХС похилого віку.

2. Вивчити зміни барорефлекторної регуляції ССС при старінні та у хворих на ІХС похилого віку.

3. Виявити особливості добових ритмів ССС і вегетативного тонусу у здорових і хворих на ІХС похилого віку.

4. Встановити зв'язок добової структури ішемії міокарда з добовими ритмами ССС і вегетативного тонусу у хворих на ІХС похилого віку.

5. Оцінити ефективність корекції порушень добових ритмів ССС і вегетативного тонусу у хворих на ІХС похилого віку за допомогою мелатоніну.

Об'єкт дослідження – ВРС і добові ритми ССС та вегетативного тонусу у здорових осіб молодого та похилого віку та у хворих на ІХС похилого віку.

Предмет дослідження – вплив віку та ІХС на ВРС, добові ритми ССС і ВНС, а також зв'язок ішемії міокарда з добовими ритмами ССС та вегетативного тонусу.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні, лабораторні. Для аналізу ВРС і добових ритмів ССС і вегетативного тонусу використовувались: холтерівське моніторування ЕКГ, добове моніторування АТ, добове моніторування RR-інтервалів, аналіз ВРС, добова термометрія, ортостатична проба, статистичний аналіз. Отримані результати обчислювали методом варіаційного аналізу з використанням t – критерію Ст’юдента. Якісні показники оцінювали за методикою оцінки непараметричних критеріїв.

Наукова новизна отриманих результатів. У дисертаційній роботі представлені дані щодо особливостей ВРС, добових ритмів ССС і вегетативного тонусу у хворих на ІХС похилого віку, а також у здорових осіб різного віку.

Було встановлено, що при фізіологічному старінні у людей похилого віку,
а також у хворих на ІХС похилого віку, спостерігаються зміни біологічних ритмів ССС, значно знижується ВРС, переважно в області коливань низької і високої частоти. При цьому вегетативний баланс зміщується у бік переваги симпатичного відділу ВНС. Вперше було встановлено, що однією з причин зниження ВРС при старінні є порушення барорефлекторної регуляції ССС.

Вперше комплексно вивчені добові ритми серцево-судинної і вегетативної нервової систем при старінні і у хворих на ІХС похилого віку. Показано, що при старінні та за умов розвитку ІХС у похилому віці відбуваються односпрямовані зміни добових ритмів ССС і вегетативного тонусу: знижується їх амплітуда навіть до повного зникнення та інверсії ритмів, відбувається випереджальний зсув фази, розвивається десинхронізація добових ритмів. Такі зміни добових ритмів найвиразніші у хворих на ІХС похилого віку та можуть інтерпретуватися як розвиток десинхронозу.

Вперше було встановлено, що у хворих на ІХС похилого віку має місце залежність добової динаміки ішемії міокарда від добових ритмів серцево-судинної і вегетативної нервової систем. У хворих з відсутністю нічного зниження АТ (“non-dippers”) частота епізодів ішемії міокарда в ці (нічні) години доби значно вище. Також було показано, що у хворих на ІХС похилого віку відзначається ранковий пік ішемії міокарда, що корелює зі зниженням парасимпатичного та підвищенням симпатичного тонусу, ЧСС і АТ, тобто з факторами, що збільшують потребу міокарда в кисні. Відзначено, що швидкість зміни цих факторів у хворих на ІХС похилого віку вища, ніж у здорових людей тієї ж вікової групи.

Практичне значення одержаних результатів. Показано, що для оцінки ефективності вегетативної регуляції ССС у хворих на ІХС похилого віку доцільно використовувати аналіз ВРС при проведенні пасивної ортостатичної проби.

Встановлено, що для виявлення порушень добових ритмів ССС та вегетативного тонусу, а також оцінки циркадіанної структури ішемії міокарда у хворих на ІХС похилого віку доцільно використовувати добове моніторування ЕКГ і АТ з аналізом ВРС.

Доведено можливість корекції порушень добового ритму ССС у хворих на ІХС похилого віку за допомогою препаратів мелатоніну. Встановлено, що призначення "Віта-мелатоніну" на ніч нормалізує добові ритми ССС та вегетативний баланс у хворих на ІХС похилого віку, а також зменшує у них частоту епізодів ішемії міокарда в нічні та ранкові години доби.

Обґрунтовано необхідність обліку добових ритмів ССС та вегетативного тонусу, а також циркадіанної структури ішемії міокарда для оптимізації часу призначення антиангінальних препаратів при лікуванні ІХС.

Результати дослідження впроваджені в роботу відділень кардіології та терапії Інституту геронтології амн України (м. Київ), кафедри терапії і геріатрії КМАПО імені П.Л. Шупика (м. Київ), в клінічну практику Інституту кардіології імені М.Д. Стражеска АМН України (м. Київ), та Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України (м. Київ).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обґрунтовані актуальність і необхідність проведення досліджень. Дисертантом самостійно проведено аналіз наукової літератури та патентно – інформаційний пошук, результати яких представлені в розділі “Огляд літератури”, сформульовано мету і завдання дослідження. Автором самостійно здійснено відбір хворих і проведено дослідження. Самостійно сформована комп'ютерна база даних, проведені аналіз і статистична обробка отриманих результатів. Підготовлено наукові праці до публікації. Написано всі розділи дисертації, узагальнені результати досліджень, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Автором самостійно підготовлено дисертацію до захисту. Претендент не використовувала ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні та практичні положення дисертації були представлені на I Українській конференції молодих учених, присвяченій пам'яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 31 березня – 1 квітня 2000 року), ІІІ національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ,
26-28 вересня 2000 року), I Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Порушення ритму серця: вікові аспекти“ (Київ, 19-20 жовтня 2000 року),
II Українській конференції молодих учених, присвяченій пам'яті академіка
В.В. Фролькіса (Київ, 13 квітня 2001 року), III Українській конференції молодих учених, присвяченій пам'яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 28 січня 2002 року),
IV Всеукраїнській науково-практичній конференції (з міжнародною участю “Нове в клінічній фармакології й фармакотерапії захворювань внутрішніх органів“ (Харків, 30-31 травня 2002 р.), II міжнародній конференції “Мікроциркуляція і її вікові зміни“ (Київ, 22 – 24 травня 2002 р.), I Міжнародній науковій конференції “Аналіз варіабельності ритму серця в клінічній практиці” (Київ, 24-25 жовтня 2002 року),
V-th European Congress of Gerontology (Barselona/Spain, July 2-5, 2003), на засіданнях наукової ради сектора клінічної геронтології та геріатрії Інституту геронтології АМН України. Основні результати та висновки дисертаційної роботи були заслухані та обговорені на засіданні вченої ради сектору клінічної геронтології та геріатрії Інституту геронтології АМН України (протокол № від 21.06.2005року).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 наукових праць (серед них 4 – у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 1 – у провідному науковому журналі Росії, 15 тез матеріалів національних і міжнародних конференцій, конгресів).

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 161 сторінці. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису контингенту обстежених та методів дослідження, трьох розділів власних спостережень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури (43 вітчизняних і 186 іноземних авторів). Робота ілюстрована 28 рисунками, містить 25 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач було обстежено 140 осіб 60-74 років (табл. ). З них практично здорових 45 осіб (середній вік – 72,5±3,8) і хворих на ІХС ІІ ф.к. – 95 осіб. Середній вік пацієнтів з ІХС становив 71,3±4,7 років, середня тривалість захворювання – 12,2±3,4 років. Контрольна група складалася з 25 практично здорових людей у віці 20-29 років. Середній вік молодих людей становив 26,4±2,9 років.

Таблиця 1

Контингент обстежених людей

Група | Вік | Стать | Загальна кількість людей

чоловіки | жінки

Здорові | 20-29 років | 12 | 13 | 25

60-74 роки | 20 | 25 | 45

Хворі на ІХС | 60-74 роки | 50 | 45 | 95

Відбір, обстеження і лікування осіб похилого віку здійснювали в клініці Інституту геронтології АМН України. При відборі практично здорових осіб за допомогою клініко-лабораторних та інструментальних методів обстеження з проведенням функціональних навантажувальних тестів, ехокардіографії, пневмотахографії та ін. дозволило виключити у них наявність патології серцево-судинної, дихальної, ендокринної та інших систем організму. За станом здоров'я обстежені особи відповідали віковим нормативам, розробленим в Інституті геронтології АМН України, без ознак гострих і хронічних захворювань будь-якої етіології.

У групу хворих на ІХС відбиралися особи зі стабільним перебігом стенокардії II функціонального класу без ознак недостатності кровообігу, що перебували на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні Інституту геронтології АМН України. При проведенні ВЕМ у всіх хворих на висоті навантаження 75 Вт спостерігалося горизонтальне зміщення сегмента ST більш ніж на 1 мм, переважно в грудних відведеннях з V3 по V6, а також у стандартних – I, AVL.

Обстежені хворі на ІХС перебували на стандартній базовій терапії, що включала ацетилсаліцилову кислоту в дозі 125 мг на добу і, при необхідності, застосовувалися нітрати. Прийом в-блокаторів виключався, тому що вони впливають на ВРС і добові ритми.

Для корекції добових ритмів хворим на ІХС (34 особи) призначався препарат мелатоніну "Віта-мелатонін" (Київський вітамінний завод) у дозі 3 мг за 30 хвилин до сну протягом 14 діб на підставі того, що мелатонін є одним з основних регуляторів добової періодики організму [Claustrat B., Brun J., Borson-Chazot F., 2001].

Окрім клінічного обстеження, проводили такі спеціальні дослідження:

1. Добове моніторування ЕКГ (холтерівське моніторування) і артеріального тиску проводилося за допомогою комбінованого кардіомонітора “Кардіотехніка-4000 АТ”, виробництва фірми “Інкарт”, Росія. ЕКГ реєструвалась на 3-х каналах. При проведенні аналізу результатів холтеровского моніторування нами використовувалися наступні загальноприйняті критерії значимого зміщення сегмента ST: депресія ST ? 1 мм (на відстані 60 мс від точки J); зсув по горизонтальному або косонисхідному типі; час тривалості змін ? 1 хв.; мінімальний час нормалізації змін сегмента ST, що дозволяє визнати епізод закінченим – ?1 хв.

2. Аналіз ВРС (часовий і частотний) виконаний відповідно до міжнародних стандартів [Task Force of the European Society of Cardiology the North American Society of Pacing Electrophysiology, 1996]. Аналізувалася ВРС за кожні послідовні
5-хвилинні відрізки часу протягом доби. Підраховувалися середні значення показників за денні (8.00-22.00 години) та нічні (22.00-8.00 години) періоди доби.

3. Дослідження барорефлекторної регуляції АТ проводилося за допомогою пасивної ортостатичної проби на поворотному столі. При цьому реєструвались ЧСС, АТ і тривалість RR-інтервалів.

Отримані результати опрацьовані методами варіаційної статистики із використанням пакетів прикладних програм “Microsoft® Exel 2000” (Microsoft®), “STATISTICA® for Windows 6.0“ (StatSoft Inc.). Достовірність розбіжностей показників між групами та достовірність зрушень параметричних та непараметричних (кількісних і якісних) показників оцінювали з використанням t – критерію Ст'юдента.

Результати досліджень та їх обговорення. Варіабельність ритму серця. Отримані нами середні значення показників ВРС у здорових і хворих на ІХС людей похилого віку наведені в таблиці 2. У людей похилого віку, у порівнянні з молодими, достовірно нижче такі часові показники, як SDNN, SDNNi, SDANN, RMSSD і pNN50, що характеризують як загальну ВРС (SDNN, SDNNi), так і її низькочастотну (SDANN) і високочастотну (RMSSD, pNN50) компоненти. Як видно із представлених даних (табл. 2), у хворих на ІХС похилого віку мають місце більш виражені зміни показників ВРС, у порівнянні зі здоровими людьми тієї ж вікової групи. У них достовірно нижче такі часові показники, як SDNN, SDNNi, SDANN, RMSSD і pNN50. Зниження RMSSD і pNN50 у здорових і хворих на ІХС людей похилого віку свідчить про зменшення парасимпатичного тонусу.

Зміни спектральних показників ВРС у здорових осіб похилого віку, у порівнянні з молодими людьми, аналогічні змінам часових показників: значно зменшується потужність коливань серцевого ритму у всіх областях спектра, однак найбільші зміни спостерігаються в діапазонах LF (в 2,1 рази) і HF коливань (в 2,4 рази). У хворих на ІХС похилого віку зниження спектральних показників ВРС більш виражено (LF – в 2,8 рази, HF – в 3,3 рази).

Таблиця 2

Середні значення показників ВРС (M±m) у здорових осіб молодого
та похилого віку та у хворих на ІХС похилого віку (за даними ХМ)

Часові

показники | Здорові молоді люди (n=25) | Здорові люди похилого віку (n=45) | Хворі на ІХС похилого віку (n=95)

RR, мс | 802 ±17 | 87818* | 88017

SDNN, мс | 159,2±4,5 | 1343,8* | 1084,2**

SDNNi, мс | 63,6±2,1 | 47,11,9* | 39,01,7**

SDANN,мс | 122,0±3,7 | 82,54,4* | 95,45,5**

RMSSD, мс | 36,1±1,7 | 27,21,6* | 23,51,3**

pNN50, % | 12,1±1,4 | 5,80,9* | 4,10,7**

Спектральні показники

TP, мс2 | 3972±211 | 2134181* | 1652177**

VLF, мс2 | 2178±177 | 128795* | 100589**

LF, мс2 | 1128±77 | 54771* | 40143**

HF, мс2 | 697±62 | 29626* | 21220**

LF/HF | 1,60±0,07 | 1,870,14* | 1,890,10*

LFn, % | 61,7±1,0 | 64,81,1* | 65,41,3*

HFn, % | 38,2±1,08 | 35,21,4* | 34,61,4*

Примітки:

1.* – p<0,05 у порівнянні зі здоровими молодими людьми.

2. ** – p<0,05 у порівнянні зі здоровими людьми похилого віку.

Зменшення потужності високочастотного компонента ритму серця (HF) свідчить про зниження парасимпатичних впливів на серце, а потужності LF компоненти – про зменшення барорефлекторної чутливості [Vaile J.C., Stallard T.J., Jordan P.J., et al., 2002], що може призводити до порушень барорефлекторної регуляції гемодинаміки.

У здорових осіб похилого віку і у хворих на ІХС того ж віку, співвідношення LF/HF і величина LFn істотно вище, ніж у молодих людей, що свідчить про перевагу в них симпатичного відділу ВНС.

Згідно даних літератури, зниження ВРС і зрушення вегетативного балансу у бік переваги симпатичної активності у хворих на ІХС похилого віку збільшує ризик розвитку гострої серцево-судинної патології [Dekker J., Crow R., Folsom A., 2000].

Барорефлекторна регуляція. Відомо, що основним фактором ВРС є барорефлекторна регуляція ССС. Тому була вивчена реакція ВНС на ортостатичний вплив у здорових молодих і людей похилого віку, а також у хворих на ІХС похилого віку (рис. 1). Як видно з отриманих даних, у здорових осіб похилого віку зрушення потужності LF і HF-коливань при ортопробі достовірно (p<0,05) менше, ніж у молодих людей. У хворих на ІХС похилого віку зрушення потужності HF-коливань достовірно (p<0,05) менше, ніж у здорових людей похилого віку. Ці дані свідчать про зниження з віком, і більшою мірою у хворих на ІХС, реакції ВНС на ортостатичний вплив, тобто про порушення барорефлекторної регуляції ССС. Звідси можна припустити, що в основі зниження ВРС при старінні та ІХС лежить

порушення барорефлекторної регуляції ССС.

Рис. 1. Зрушення (в %) спектральних показників ВРС при пасивній ортостатичній пробі у здорових осіб молодого і похилого віку та у хворих
на ІХС похилого віку

Примітки:

1. * – p<0,05 у порівнянні з молодими здоровими людьми;

2. ** – p<0,05 у порівнянні зі здоровими людьми похилого віку.

Добові ритми ССС. Дослідження показали (табл. 3), що у здорових людей похилого віку ступінь нічного зниження та циркадні індекси ЧСС і АТ достовірно (p<0,01) менше, у порівнянні з молодими людьми, що свідчить про зменшення при старінні амплітуди добового ритму ССС. У ряді випадків (близько 30 %) у здорових людей похилого віку не спостерігалося достовірних розходжень середнього рівня ЧСС і АТ у денні і нічні години доби. Рідко (близько 7 %) зустрічалася інверсія добових ритмів, коли вночі ЧСС і АТ були вище, ніж удень. Кореляційний аналіз показав, що у молодих людей має місце достовірний взаємозв'язок добових ритмів ЧСС і АТ, тобто їхня синхронізація (r=0,4-0,5, p<0,05). При старінні цей взаємозв'язок значно слабшає (r=0,1-0,2; р>0,1), розвивається десинхронізація добового ритму ССС. У ряді випадків ступінь десинхронізації такий, що його можна розцінювати як десинхроноз – патофізіологічний синдром, що супроводжує десинхронізацію добових ритмів. Показано, що у здорових людей похилого віку з порушенням добового ритму АТ (“non-dippers”) значно знижена амплітуда добового ритму вегетативного тонусу. Цей факт дозволяє зробити висновок, що однією з причин вікових порушень добового ритму ССС є зміни добового ритму ВНС. На підставі даних літератури [Karasek M., Reiter R.J., 2002] можна припустити, що в основі цих змін лежить зниження з віком секреції мелатоніну епіфізом у нічні години доби.

Таблиця 3

Показники (M±m) добового моніторування ЧСС і АТ у здорових осіб
молодого та похилого віку, а також у хворих на ІХС похилого віку

Показники | Здорові молоді

люди (n=25) | Здорові люди

похилого віку (n=45) | Хворі на ІХС

похилого віку (n=95)

день | ніч | день | ніч | день | ніч

ЧСС, хв-1 | 822,1 | 631,7 | 722,5 * | 612,4 | 701,8 | 642,1

САТ, мм рт.ст. | 1193,5 | 1014,3 | 1213,6 | 1145,0 * | 1283,8 | 1235,2

ДАТ, мм рт.ст. | 762,3 | 652,9 | 782,3 | 742,9 * | 822,6 | 782,2

Нічне зниження показників

ЧСС, % | 23,12,1 | 15,51,3 * | 8,571,5 **

САТ, % | 15,11,8 | 5,860,44 * | 3,910,52 **

ДАТ, % | 14,41,6 | 5,010,48 * | 4,880,36

Циркадні індекси показників

ЧСС | 1,300,04 | 1,180,04 * | 1,090,03 **

САТ | 1,180,03 | 1,070,05 * | 1,040,06

ДАТ | 1,170,02 | 1,050,06 * | 1,050,07

Примітки:

1.* – р < 0,05 у порівнянні з відповідними показниками у молодих здорових людей.

2. ** – р < 0,05 у порівнянні з відповідними показниками у здорових людей похилого віку.

Одним з основних завдань даної роботи було з'ясування особливостей добових ритмів серцево-судинної і вегетативної нервової систем у хворих на ІХС похилого віку, а також їх зв'язку з добовою структурою ішемії міокарда.

Вивчення добового ритму ССС у хворих на ІХС похилого віку показало, що зміни цих ритмів, в основному, аналогічні тим, які спостерігаються у здорових людей похилого віку, однак ступінь їх виразності істотно більший (табл.3). Так, якщо у здорових людей похилого віку нічне зниження ЧСС і АТ становило,
в середньому, 15,5 і 5,86 %, відповідно, то у хворих на ІХС зниження значень цих показників у нічні години доби було достовірно нижчим (8,57 і 3,91 %, відповідно). Встановлено, що в 50 % випадків у хворих на ІХС нічне зниження АТ склало менше 10 % (“non-dippers”). Рідко (близько 15 %) зустрічалася інверсія добового ритму, коли вночі ЧСС і АТ були вище, ніж удень (“night-peakers”). Ці дані свідчать про порушення добового ритму ССС у хворих на ІХС похилого віку. Такі зміни добового ритму сприяють розвитку нічної ішемії міокарда у хворих на ІХС похилого віку. Кореляційний аналіз показав, що у хворих на ІХС похилого віку немає достовірного взаємозв'язку добового ритму різних показників гемодинаміки (r=0,1-0,2; p>0,1), тобто виникає їх десинхронізація.

Особливий інтерес викликає питання про циркадний ритм вегетативної активності. Відомо, що для нормального функціонування організму, забезпечення високого рівня адаптивності необхідна ритмічна зміна симпатичної та парасимпатичної активності протягом доби. Так, удень переважає симпатичний відділ ВНС, що забезпечує високий рівень енергозабезпечення фізичної активності, а вночі – парасимпатичний, що переводить організм у режим відновлення енергетичних резервів. Отримані нами дані свідчать про зниження амплітуди цього ритму при ІХС. На рис. наведені усереднені криві добової динаміки потужності HF-коливань ритму серця у здорових людей похилого віку та хворих на ІХС похилого віку. Видно, що у хворих на ІХС нічне зростання парасимпатичного тонусу значно менше, ніж у здорових людей похилого віку. У ряді випадків (14 %) у хворих на ІХС спостерігається інверсія добового ритму ВНС, коли симпатична активність уночі вище, ніж удень. Такий стан свідчить про десинхронізацію добового ритму ВНС і сприяє розвитку патології ССС.

Рис. 2. Добова динаміка парасимпатичної активності (HF) у здорових людей похилого віку (суцільна лінія) і хворих на ІХС похилого віку (пунктирна лінія)

Як показали проведені дослідження, кількість епізодів ішемії міокарда у обстежених хворих склала, в середньому, 3,8±0,4 за годину. Середня тривалість одного епізоду ішемії міокарда дорівнювала 3,3±0,4 хв. Частота епізодів ішемії міокарда і їх середня тривалість у різні години доби представлені в таблиці 4.

Таблиця 4

Середня частота і тривалість епізодів ішемії міокарда у хворих на ІХС похилого віку в різний час доби (M±m)

Показники | Час доби

день | ніч

Частота епізодів ішемії за годину | 4,2±0,4 | 3,1±0,3*

Середня тривалість епізоду ішемії, хв | 3,6±0,4 | 2,9±0,3

Сумарна тривалість ішемії, хв | 212±22 | 89,9±19*

Примітка. * – p<0,05 у порівнянні з денним періодом доби.

Як видно з отриманих даних, у денні години доби частота епізодів ішемії міокарда та їх сумарна тривалість є достовірно вищими (p<0,05), ніж у нічний період. Це можна пояснити фізичними та психоемоційними навантаженнями в денні години доби.

Спостереження також показали, що 21 % всіх епізодів ішемії супроводжувався болем в ділянці серця, 79 % епізодів ішемії були безбольовими. Із всіх зареєстрованих епізодів ішемії міокарда 34 % супроводжувалися прискоренням пульсу, 25 % були пов'язані з фізичним навантаженням. При підвищенні артеріального тиску, не пов'язаному з фізичним навантаженням і збільшенням ЧСС, в 12,9 % епізодів виникала депресія сегмента ST. Таким чином, 46,9 % епізодів ішемії міокарда були пов'язані із збільшенням потреби міокарда в кисні, до якого приводило збільшення ЧСС і підвищення АТ.

Проведені дослідження показали, що добова динаміка ішемії міокарда у хворих на ІХС похилого віку пов'язана з добовими ритмами ЧСС, АТ і вегетативним тонусом. Періоди збільшення числа епізодів ішемії міокарда протягом доби звичайно збігаються з періодами зростання ЧСС, АТ і симпатичної активності, що дозволяє припустити наявність причинно-наслідкового зв'язку між ними. Основний добовий пік епізодів ішемії міокарда припадає на ранковий період доби (з 6 години до 12 години). Крім того, у хворих на ІХС, на відміну від здорових людей того ж віку, спостерігається більш швидке зростання ЧСС і АТ у ранкові години доби, що сприяє розвитку в цей період доби ішемії міокарда. У хворих на ІХС похилого віку ранковий пік частоти ішемії міокарда корелює (r=0,3-0,4; p<0,05) із зниженням парасимпатичного тонусу, зростанням симпатичної активності, ЧСС і АТ, тобто з факторами, що збільшують потребу міокарда в кисні.

Аналіз добової структури ішемії міокарда у хворих на ІХС із порушенням добового ритму АТ (“non-dippers”) показав, що у цих хворих, на відміну від хворих на ІХС зі збереженим добовим ритмом АТ (“dippers), частіше реєструються епізоди ішемії міокарда в нічні години доби (рис. 3). Це вимагає особливого підходу в плані їх лікування.

Рис. 3. Добова динаміка епізодів ішемії міокарда у хворих на ІХС похилого віку

зі збереженим (dippers – суцільна лінія) і порушеним
(non-dippers – пунктирна лінія) добовим ритмом АТ

Корекція порушень добових ритмів. Виявлені особливості добової структури ішемії міокарда у хворих на ІХС похилого віку та її залежність від добових ритмів ССС і вегетативного тонусу можуть бути теоретичною основою для оптимізації лікувальних заходів. Тому одним з важливих завдань даного дослідження, що має велике практичне значення, стало вивчення можливості корекції порушень добових ритмів ССС і вегетативного тонусу за допомогою гормону епіфіза – мелатоніну. Використання з цією метою препаратів мелатоніну цілком обґрунтовано, тому що відомо, що мелатонін є одним з основних регуляторів добової періодики організму. Крім того, в ряді досліджень було показано, що при старінні, а особливо у випадку розвитку ІХС, спостерігається недостатність мелатонінпродукуючої функції епіфізу та зниження нічного рівня мелатоніну в крові.

Дослідження показали, що після курсу лікування мелатоніном (3 мг на ніч) достовірно (p<0,05) збільшилася амплітуда добових ритмів ЧСС і АТ (різниця між мінімальним і максимальним значенням показника протягом доби) за рахунок зниження значень цих показників у нічні і ранкові години доби. Також відзначено нормалізуючий вплив мелатоніну на вегетативний баланс у хворих на ІХС. Все це, імовірно, призвело до істотного зниження частоти епізодів ішемії міокарда в нічні і ранкові години доби, що спостерігалося після лікування (рис. 4). Відзначено, що у хворих на ІХС із повністю порушеним добовим ритмом ССС ефект препарату був більш вираженим.

Рис. 4. Добова динаміка епізодів ішемії міокарда у хворих на ІХС похилого віку до (суцільна лінія) і після (пунктирна лінія) курсового прийому мелатоніну

Результати досліджень дозволяють рекомендувати застосування мелатоніну для корекції порушень добового ритму ССС у хворих на ІХС похилого віку.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення науково-практичної проблеми порушень біологічних ритмів серцево-судинної системи у хворих на ІХС похилого віку – з'ясування вікових змін варіабельності ритму серця і добового ритму ЧСС і АТ, особливостей цих ритмів у хворих на ІХС похилого віку на основі даних добового моніторування ЕКГ і артеріального тиску. Вивчено зв'язок циркадної структури ішемії міокарда у хворих ІХС похилого віку з добовими ритмами серцево-судинної системи та вегетативного тонусу, а також можливість корекції порушень біологічних ритмів серцево-судинної системи препаратом мелатоніну.

1. У фізіологічно старіючих осіб похилого віку спостерігаються зміни біологічних ритмів серцево-судинної системи, значно знижується варіабельність ритму серця, переважно в області коливань низької (в 2,1 рази, p<0,05) і високої (в 2,4 рази, p<0,05) частоти. При цьому вегетативний баланс зміщується у бік переваги симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Встановлено, що однією з причин зниження варіабельності ритму серця при старінні є порушення барорефлекторної регуляції серцево-судинної системи.

2. У хворих на ІХС похилого віку значення показників варіабельності ритму серця достовірно (p<0,05) нижче порівняно з такими ж у здорових осіб того ж віку. Симпатовагальний баланс у хворих на ІХС похилого віку зміщується у бік переваги симпатичного тонусу.

3. У хворих на ІХС похилого віку спостерігаються більш виражені
(у порівнянні зі здоровими людьми похилого віку) порушення барорефлекторної регуляції серцево-судинної системи, про що свідчить подовження перехідного періоду серцевого ритму при ортостатичній пробі та зменшення реакції з боку вегетативної нервової системи.

4. У хворих на ІХС похилого віку, у порівнянні зі здоровими людьми, спостерігаються більш виражені зміни добових ритмів ЧСС, АТ і вегетативного тонусу: знижується їх амплітуда до повного зникнення циркадних ритмів (у 50 % випадків), спостерігається їх інверсія (у 15 % випадків), розвивається десинхронізація добових ритмів серцево-судинної і вегетативної нервової систем. Ці зміни можна інтерпретувати як розвиток десинхронозу.

5. У хворих на ІХС похилого віку відзначається зв'язок добової структури ішемії міокарда із циркадними ритмами серцево-судинної системи і вегетативним тонусом (кореляції між показниками 0,3-0,4). У хворих з порушеним добовим ритмом АТ (“non-dippers”) спостерігається високий рівень симпатичного тонусу в нічні години доби та виявляється збільшення кількості і тривалості епізодів ішемії міокарда.

6. У хворих на ІХС похилого віку ранковий пік ішемії міокарда корелює (p<0,05) зі зниженням парасимпатичного тонусу, зростанням симпатичної активності, ЧСС і АТ, тобто з факторами, що збільшують потребу міокарда в кисні. При цьому відзначено, що швидкість ранкового підйому ЧСС і АТ у хворих на ІХС похилого віку вища, ніж у здорових людей тієї ж вікової групи, що сприяє розвитку ішемії міокарда.

7. Прийом "Віта-мелатоніну" (3 мг на ніч) сприяє нормалізації добових ритмів ЧСС, АТ у хворих на ІХС похилого віку. При цьому у хворих на ІХС похилого віку відзначається істотне зниження частоти та тривалості епізодів ішемії міокарда в нічні та ранкові години доби.

Практичні рекомендації

1. Для виявлення порушень добових ритмів серцево-судинної системи і вегетативного тонусу, а також з'ясування циркадної структури ішемії міокарда у хворих на ІХС похилого віку доцільно використовувати добове моніторування ЕКГ і АТ з аналізом варіабельності ритму серця.

2. Для оптимізації часу призначення антиангінальних препаратів при лікуванні ІХС необхідно враховувати добові ритми серцево-судинної системи і вегетативного тонусу, а також циркадну організацію ішемії міокарда. З огляду на ранковий пік ішемії міокарда у хворих на ІХС похилого віку доцільно призначати ці препарати в ранні ранкові години доби.

3. З метою корекції порушень добового ритму серцево-судинної системи (при відсутності нічного зниження ЧСС і АТ) і зменшення частоти епізодів ішемії міокарда у хворих на ІХС похилого віку доцільно використовувати препарати мелатоніну, призначаючи їх на ніч.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Коркушко О.В., Писарук А.В., Чеботарев Н.Д., Чеботарева Ю.Н. Возрастные изменения вариабельности ритма сердца // Журнал Амн України. – 2004. – Т. 10, № . – С. 756-768. (Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, підборі та клінічному обстеженні хворих, проведенні статистичної обробки отриманих результатів дослідження. Дисертантом особисто проводився аналіз ВРС. Підготовка статті до друку).

2. Коркушко О.В., Писарук А.В., Лишневская В.Ю., Чеботарева Ю.Н. Вариабельность ритма сердца у здоровых лиц и пациентов с ишемической болезнью сердца пожилого возраста // Укр. кардіолог. журн. – 2002. – № . – С. 18-23. (Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, підборі та клінічному обстеженні хворих, проведенні статистичної обробки отриманих результатів дослідження. Підготовка статті до друку.

3. Коркушко О.В., Писарук А.В., Чеботарев Н.Д., Лишневская В.Ю., Чеботарева Ю.Н. Вариабельность ритма сердца при старении и патологии кардиореспираторной системы // Клинич. геронтология. – 2002. – Т. 8, № .– С.16-23. (Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, підборі та клінічному обстеженні хворих, проведенні статистичної обробки отриманих результатів дослідження. Дисертантом особисто проводились ДМАТ та ЕКГ, аналіз ВРС. Підготовка статті до друку.

4. Писарук А.В., Лишневская В.Ю., Чеботарева Ю.Н., Леводо Д. Вегетативная регуляция гемодинамики при ортостатическом воздействии у здоровых и больных пожилого возраста с ИБС // Укр. кардіолог. журн. 2004. № . С. 21-25. (Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, підборі та клінічному обстеженні хворих, проведенні статистичної обробки отриманих результатів дослідження. Підготовка статті до друку. Дисертантом особисто проводились ДМАТ та ЕКГ, аналіз ВРС).

5. Чеботарева Ю.Н. Суточные ритмы сердечно-сосудистой системы у больных ИБС пожилого возраста // Проблемы старения и долголетия. – 2005.
Т. 14, № . С. 263-267.

6. Лишневская В.Ю., Коркушко О.В., Федько Г.П., Чеботарева Ю.Н. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике безболевой ишемии и нарушений сердечного ритма у больных ИБС пожилого возраста // Вестник аритмологии. – 2000. – № . – С. 49-50. (Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, підборі та клінічному обстеженні хворих, проведенні статистичної обробки отриманих результатів дослідження. Дисертантом особисто проводились ДМАТ та ЕКГ, аналіз ВРС. Підготовка тез до друку).

7. Писарук А.В., Лишневская В.Ю., Чеботарева Ю.Н. Утренний пик экстрасистолии у больных ХИБС пожилого возраста: возможные механизмы // Матеріали І Укр. науч.-практ. конф. "Порушення ритму серця: вікові аспекти"
(19-20 жовтня 2000 р.). – Київ: Ін-т геронтології АМН України, 2000. – С. 11-12. (Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, підборі та клінічному обстеженні хворих, проведенні статистичної обробки отриманих результатів дослідження. Дисертантом особисто проводились ДМАТ та ЕКГ, аналіз ВРС. Підготовка тез до друку).

8. Федько Г.П., Лишневская В.Ю., Чеботарева Ю.Н. Холтеровское мониторирование в диагностике ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста // ІІІ Національний конгрес геронтологів і геріатрів України. Тези доп.
(26-28 вересня 2000 р.) – Київ, 2000. – С. 28. (Особистий внесок дисертанта полягає