МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

Науково-дослідний інститут медичних ПРОБЛЕМ сім'ї

гребельна наталя ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 618.3–008.6–06:616.61].–06–684

ПРОФІЛАКТИКА АКУШЕРСЬКИХ І перинатальних
УСКЛАДНЕНЬ У ЖІНОК З гестаційною
ПАТОЛОГІЄЮ НИРОК

14.01.01 – акушерство та гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк-2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО

Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Резніченко Галина Іванівна,
професор кафедри акушерства та гінекології
Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

доктор медичних наук, професор
Дашкевич Валентина Євдокимівна,
завідувач акушерського відділення екстрагенітальної патології
Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ)

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 20.12.2006 р. о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16)

Автореферат розісланий 18.11.2006 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент А.В. Чуриліна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Інфекції сечовивідних шляхів (ІСВШ) є одним з найбільш розповсюджених ускладнень вагітності. Звичайно вони представлені бактеріальним циститом у практично здорових жінок з відсутністю аномалій і нормальною функцією сечовивідних шляхів (СВШ) (Г.І. Резниченко та співавт., 2003; В.Е. Дашкевич та співавт., 2005; O. Bayrak et al., 2006; B. Kacmazet al., 2006). У більшості пацієнтів інфекція обмежується локалізацією в нижніх відділах СВШ. Вона може перебігати як у безсимптомній (асимптоматична бактеріурія), так і в маніфестній формі (гострий цистит). Поширеність асимптоматичної бактеріурії, за даними проведених в Америці, Європі й Австралії досліджень, коливається від 2 до 13; маніфестні форми інфекції розвиваються у
1-2вагітних жінок (О.Б. Лоран та ін., 1997; Г.І. Резниченко та співавт., 2003; M.A. Herraiz et al., 2005; D. Raveh et al., 2006).

Особливе значення має безсимптомна бактеріурія (ББ), яка виявляється у вагітних. Залежність частоти ББ від кількості пологів оцінюється по-різному. Більш вірогідно на частоту бактеріурії впливає соціальний статус, а також статева активність (О.Л. Тиктинський, С.М. Калініна, 1996; Л.С. Страчунський та ін., 2000).

Не завжди можна вирішити, чи є вперше виявлена під час вагітності бактеріурія дійсно придбаною в цей період, або ж вона є проявом хронічного пієлонефриту. Не можна не згадати про те, що виниклу під час вагітності ББ можна не знайти при першому дослідженні (І.В. Єлманов, 1997; D. Raveh et al., 2006). Небезпека інфекції та кількість мікроорганізмів у сечі особливо великі через добу після пологів. Це пов'язано в першу чергу зі збільшенням кількості залишкової сечі (І.В. Єлманов, 1997; O. Bayrak et al., 2006; D. Raveh et al., 2006).

Якщо ББ під час вагітності не лікувати, то в 30-40випадків розвивається пієлонефрит. Тому розробка науково-обґрунтованих схем діагностики, лікування і профілактики безсимптомної бактеріурії є важливим як для перебігу вагітності, тобто для матері й плода, так і для життя жінки надалі.

У зв'язку з вищевикладеним робота в напрямку розробки комплексу профілактики акушерських та перинатальних ускладнень у жінок з гестаційною патологією нирок є актуальною задачею.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом комплексної теми “Розробити, науково обґрунтувати та впровадити лікувально-профілактичні заходи зі зниження ускладнень у перинатальному періоді у жінок щодо збереження репродуктивного здоров'я сім'ї” (№ держ. реєстрації 0101U009004) МОЗ України, а також спільної Шведсько-Української програми “Покращання перинатальної допомоги”. Автор є співвиконавцем даної теми.

Мета дослідження: Знизити ускладнення перебігу вагітності, пологів і покращити стан немовлят у пацієнток з гестаційною патологією нирок шляхом розробки науково-обґрунтованих схем профілактики і лікування.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження – акушерські та перинатальні ускладнення у вагітних з гестаційною патологією нирок.

Предмет дослідження – стан цитокінового, імуно-гормонального гомеостазу у вагітних з гестаційною патологією нирок, перебіг перинатального періоду, морфо-функціональні особливості плацент.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, мікробіологічні, гормональні, імунологічні, морфологічні, імуногистохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Доповнено дані про особливості перебігу вагітності, пологів і стану немовлят у жінок з гестаційною патологією нирок.

Вперше в Донецькій області вивчено поширеність безсимптомної бактеріурії серед вагітних.

Вивчено фактори ризику виникнення і розвитку ускладнень вагітності та пологів у жінок з гестаційною патологією нирок.

Вперше вивчені деякі показники цитокинів, гормонального й імунного статусу у вагітних з гестаційною патологією нирок, а також стан системи плацента–плід–новонароджений.

Вперше розроблений алгоритм діагностики ІСВШ на етапі жіночої консультації та пологового будинку.

Вперше розроблений диференційований метод лікування і реабілітації пацієнток з гестаційною патологією нирок з урахуванням їх імунного і гормонального профілю.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена і впроваджена в практичну охорону здоров'я науково обґрунтована схема профілактичних заходів для вагітних груп ризику щодо гестаційної патології нирок, заснована на вивченні деяких показників цитокинів, імунітету і гормонального фону з використанням алгоритму діагностики ІСВШ на етапі жіночої консультації та пологового будинку, застосування поетапної схеми диспансеризації і реабілітації, дозволила покращити перебіг вагітності, пологів і результат для плода і новонародженого.

Результати дослідження впроваджені в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім'ї, міських лікарнях №№ 3, 6, 24, у гінекологічних відділеннях і жіночих консультаціях міських лікарень м. Донецька і Донецької області. Дані, отримані в науковій праці, використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовані джерела наукової літератури і патентна документація щодо проблеми гестаційної патології нирок.

Автором визначені мета і задачі наукової роботи, сформульована концепція дослідження. Розроблено методологію дослідження і спеціальні карти обліку, по яких обстежені пацієнтки та їхні немовлята. Відповідно меті і задачам обрані методи дослідження й обстеження пацієнток до та після лікування. Автором особисто проведене клінічне, інструментально-лабораторне обстеження жінок з подальшою інтерпретацією даних. Розроблено комплексну програму реабілітації жінок з гестаційною патологією нирок. Самостійно проведена статистична обробка та аналіз отриманих результатів дослідження.

Самостійно описані результати дослідження, сформульовані висновки і практичні рекомендації, а також забезпечено їхнє впровадження в практику охорони здоров'я і публікація в наукових виданнях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і результати наукових досліджень повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (м. Тернопіль, 2002); міжнародній науково-практичній конференції “Екстракорпоральні методи гемокорекції в акушерстві, гінекології та неонатології” (м. Донецьк, 2004), I Євро-Азіатському конгресі акушерів-гінекологів (м. Санкт-Петербург, 2004); міжнародній конференції “Улучшение перинатальной помощи” (м. Тарту, 2004); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України “Актуальні питання перинатології” (м. Львів, 2005); на ХІІ з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю “Репродуктивне здоров’я в ХХI столітті” (м. Донецьк, 2006); на засіданнях товариства акушерів-гінекологів Донецької області (м. Донецьк, 2005); спільному засіданні Вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї і кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО ДонДМУ (м. Донецьк, 2006); обласних науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих праць, з них 10 статей в журналах і збірниках, затверджених ВАК України. Отриманий патент на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу й обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текстова частина викладена на 135 сторінках. Літературний покажчик включає 166 джерел, з яких 41 – вітчизняних, 125 – іноземних авторів. Роботу ілюстровано 23 таблицями та 22 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і рішення задач була розроблена програма досліджень, що включала 5 етапів. Перед початком обстеження усі пацієнтки були інформовані про характер клінічного дослідження, про препарати, які будуть застосовуватися та можливі побічні ефекти. Дослідження проводилися після одержання згоди на участь у них і з урахуванням даних тестування за розробленою анкетою при зіставленні результатів дослідження пацієнток групи ризику щодо гестаційної патології нирок і здорових пацієнток. Дослідження проведені на базі ДРЦОМД, МКЛ №№ 6, 7.

Для виконання першого етапу був проведений ретроспективний аналіз 800 карт вагітних, історій пологів матерів та історій розвитку немовлят від матерів з гестаційною патологією нирок.

На другому етапі проводилося обстеження вагітних відповідно до наказів МОЗ України № 503 від 28.12.2002 р. і № 620 від 29.12.2004 р. у I, II і III триместрі (12, 27, 38 тижнів). Немовлята були під спостереженням протягом 1 року (вивчалася їхня оцінка за шкалою Апгар, антропометричні дані).

Дослідження рівня гормонів у сироватці крові виконано радіоімунологічним методом за допомогою готових комерційних наборів фірми “SEA-IRE-Soring” (Франція). Цими ж методами проводили обстеження на TORCH і урогенітальну інфекцію.

У сироватці крові за допомогою імуноферментного аналізу визначали кортизол (К), естріол (Е3), естрадіол (Е2), плацентарний лактоген (ПЛ), прогестерон (П), а також ІЛ та ІЛ .

Стан гуморальної ланки імунітету оцінювали на підставі вмісту імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G у сироватці крові методом радіарної імунодифузії за G. Manqhini et al. При проведенні досліджень використовували комерційні тест-системи фірм “ROCHE” (Швейцарія), “Bio-RAD” (Франція), “BioTechnic” (США), “Genesis Diagnostics” (Великобританія).

У сироватці крові визначали електроліти К, Na, Ca за допомогою аналізатора “Media” (США).

Усім пацієнткам було проведено бактеріоскопічне дослідження матеріалу з піхви, плаценти, прямої кишки, порожнини рота, порожнини носа, зіва, кон’юнктиви, плацент, а також сечі. Посіви матеріалу для культивування анаеробів проводили на кров'яний агар. Ідентифікація анаеробних бактерій була заснована на вивченні морфологічних, культуральних, біохімічних ознак, а також на визначенні спектра летючих жирних кислот методом газорідинної хроматографії.

Збір сечі для виявлення бактеріурії проводили при сечовипусканні з обов'язковим дотриманням стандартних вимог для одержання зразків сечі адекватної якості, після чого її максимально швидко транспортували до лабораторії.

На III етапі був упроваджений комплекс заходів реабілітації, диспансеризації та підготовки до планованої вагітності жінок з гестаційною патологією нирок.

На IV етапі був оцінений стан немовлят, що народилися від матерів з гестаційною патологією нирок, лікованих за нашою методикою та тих, хто отримував традиційну терапію.

На V етапі досліджена ефективність розроблених лікувально-профілактичних заходів.

Статистична обробка матеріалів проведена на РС АТ методами варіаційної статистики і рангової кореляції з використанням стандартного пакету прикладних програм Excel'2000 для Wіndоws'XP'Prоfеssіоnаl. Вірогідність розходжень параметричних показників оцінювали за допомогою t-критерію Ст'юдента, значимість розходження часток – за методом кутового перетворення Фішера. Розходження між порівнюваними величинами визнавали статистично достовірними при рівні значимості р < 0,05.

Результати дослідження і обговорення. Для рішення поставлених задач обстежено 164 пацієнтки, з яких 84 жінки склали основну, які отримували лікування за нашою методикою, 60 – групу порівняння, що отримували традиційне лікування, і 20 – контрольну групу (здорові вагітні).

За віком обстежувані пацієнтки розподілилися таким чином: до 15-17 років в основний і групі порівняння відповідно було 24 (28,574,93і 16 (26,675,7118-20 років – 44 (52,385,45і 31 (51,676,4521-25 і більш років – 16 (19,054,28і 13 (21,675,32жінок, у контрольній групі відповідно 6 (30,0010,2510 (50,0011,18і 4 (20,008,94Таким чином, значних розходжень між групами виявлено не було (р>0,05).

У пацієнток з ББ в основній (n=44) і в групі порівняння (n=20) у структурі перенесених захворювань практично в однаковому відсотку випадків (р>0,05) переважали хронічні захворювання органів дихальної системи: хронічний бронхіт – відповідно 19 (43,187,47та 9 (45,0011,12хронічний тонзиліт – 9 (20,456,08та 5 (25,009,68гайморит – 10 (22,736,32та 4 (20,008,94ГРВІ – 12 (27,276,71та 8 (40,0010,95пневмонія – 12 (27,276,71і 7 (35,0010,67випадків. Висока схильність до алергійних реакцій виявлена у 16 (19,054,28і 11 (18,335,00жінок основної і групи порівняння, з них відповідно у 10 (11,903,53і 6 (10,003,87мали місце алергійні захворювання (алергійний риніт, поліноз, алергійний дерматит), у контрольній групі цей показник склав 5,004,87

Основна і група порівняння за віком, соціальними ознаками, анамнестичними даними були репрезентативні.

Кожна третя пацієнтка мала обтяжений спадкоємний анамнез. Так, у найближчих родичів 26 (18,063,21жінок з гестаційною патологією нирок спостерігалися різні захворювання органів ендокринної системи, у 21 (14,582,94– серцево-судинної, а в 75 (52,084,16Ї захворювання СВШ. В основній групі з ББ цей показник склав 12 (27,276,71і 8 (18,185,81у групі порівняння відповідно 5 (25,009,68і 6 (30,0010,25випадків. Захворювання СВШ були у кожної другої пацієнтки як в основній, так і в групі порівняння.

Аналіз стану менструальної функції показав, що вік настання менархе в 60 (41,674,11випадках був пізнім, у той час як у всіх обстежених контрольної групи менструація настала до 14 років. У 64 (44,444,14жінок мало місце ПМЦ. В основній і групі порівняння при ББ ці дані були практично однаковими і не відрізнялися від аналогічних при гострому і хронічному пієлонефриті (р>0,05).

Даній вагітності передували медичні аборти у 53 (36,814,02жінок з гестаційною патологією нирок, в тому числі у 17 (11,812,69– за медичними показниками в зв'язку з пороками розвитку плода, з числа контрольної групи переривання вагітності було у 4 (20,008,94жінок.

Таким чином, обтяжений акушерський анамнез відзначений у 99 (68,753,86обстежених пацієнток з гестаційною патологією нирок, що вірогідно відрізняється від показників у контрольній групі (р<0,05).

У структурі генітальної патології у обстежених пацієнток переважали запальні захворювання піхви і шийки матки, сальпінгоофорити в однаковому відсотку випадків (р>0,05) як в основній, так і в групі порівняння у пацієнток з ББ.

Усі пацієнтки порівнюваних груп стояли на обліку в жіночій консультації. Причому, у I триместрі на облік стали 70,005,00жінок з основної, 70,005,92– групи порівняння, 85,007,98– контрольної групи. В II і III триместрі на облік стали відповідно 25,004,72и 5,002,38жінок з основної, 30,005,92– групи порівняння, 15,007,98– контрольної групи.

Був проведений ретроспективний аналіз 800 історій пологів пацієнток, які знаходилися під спостереженням у МКЛ № м. Донецька і ДРЦОМД з діагнозом “гестаційна патологія нирок”. У 243 (30,381,63пацієнток при даній вагітності була діагностована безсимптомна бактеріурія.

Вогнища хронічної інфекції в даній групі були діагностовані у 142 (58,443,16жінок (хронічний фарингіт, тонзиліт, гайморит, бронхіт). У структурі генітальної патології були відзначені кольпіт, сальпінгоофорит, ерозія шийки матки – усього 137 (56,383,18випадків. Перебіг даної вагітності ускладнився у 139 (57,203,17пацієнток, в тому числі, загрозою переривання – у 121 (49,793,21Передчасні пологи відбулися в 112 (46,093,20 термінові – у 131 (53,913,20ускладнені – у 120 (49,381,26пацієнток, внутрішньоутробна гіпоксія плода спостерігалася в 112 (46,093,20випадках. У післяпологовому періоді мали місце гнійно-запальні ускладнення: ендометрит – 134 (55,143,19, кольпіт – 142 (58,443,16розходження швів на промежині – 110 (45,273,19випадків.

При гормональному обстеженні жінок було встановлено, що у вагітних із хронічним пієлонефритом ПЛ склав 19,910,80 нмоль/л, що було достовірно нижче (р<0,05), ніж у контрольній групі, а в групі з гострим пієлонефритом він був ще нижче (18,920,70 нмоль/л) за показники контрольной групи (р<0,05). У групі вагітних із ББ цей показник був незначно нижче, ніж у контрольній групі, і склав 22,300,70 нмоль/л (р>0,05).

Вже в I триместрі в групі вагітних з гострим пієлонефритом у порівнянні з контрольною групою відзначалося достовірне зниження П (99,722,90 нмоль/л) (р<0,05). У порівнянні з контрольною групою рівень П також був нижче у групі вагітних з хронічним пієлонефритом (100,912,72 нмоль/л, р<0,05) та у пацієнток з ББ (101,932,11 нмоль/л, р<0,05).

Показники Е3 мали таку ж закономірність, як і П: 10,230,92; 9,611,00; 11,921,03 нмоль/л відповідно і 12,331,35 нмоль/л у контрольній групі (р>0,05).

Що стосується рівня Е2, то в групі вагітних з гострим пієлонефритом він склав 37,621,70 нмоль/л і був вірогідно нижче, ніж у контрольній групі (р<0,05). У групі вагітних із хронічним пієлонефритом він склав 39,201,20 нмоль/л (р<0,05), а в групі вагітних з ББ – 41,731,92 нмоль/л (р>0,05).

Кортизол мав таку динаміку: у групі вагітних із хронічним пієлонефритом він був не значно нижче, ніж у контрольній (337,7319,62 и 350,3023,71 нмоль/л відповідно, р>0,05). У групі вагітних з гострим пієлонефритом він був трохи нижче (322,6020,00 нмоль/л), ніж у групі вагітних із хронічним пієлонефритом і ББ (342,4021,73 нмоль/л, р>0,05).

Таким чином, гормональний фон в обстежених групах мав значну відмінність від показників контрольної групи, що свідчить про формування у жінок з гестаційною патологією нирок фетоплацентарної недостатності.

У пацієнток із ББ рівень ІЛ у сироватці крові (8,190,41 пг/мл) був нижче, ніж у пацієнток з гострим (9,620,70 пг/мл, р>0,05) і хронічним пієлонефритом (12,910,89 пг/мл, р<0,05), але вище, ніж у контрольній групі (7,810,19 пг/мл, р>0,05). У пацієнток із хронічним пієлонефритом рівень ІЛ у сироватці крові був вірогідно вище, ніж у пацієнток з гострим пієлонефритом (відповідно 12,910,89 и 9,620,70 пг/мл, р<0,05). Рівень ІЛ у пацієнток із ББ (18,720,98 пг/мл) був вірогідно нижче, ніж у пацієнток із хронічним і гострим пієлонефритом (відповідно 39,214,59 і 22,692,31 пг/мл, р<0,05), але вище, ніж у контрольній групі (15,590,91 пг/мл, р<0,05). При хронічному пієлонефриті рівень ІЛ був вірогідно вище, ніж у контрольній групі (р<0,05) і у пацієнток з гострим пієлонефритом (р<0,05).

Вміст Ig G у жінок обстежених груп вірогідно відрізнявся від контрольної групи і складав в групі пацієнток із хронічним пієлонефритом 6,921,01 г/л (р<0,05), з гострим – 7,131,02 г/л (р<0,05), із ББ – 8,700,15 г/л (р>0,05), у контрольній – 9,210,36 г/л.

В обстежених групах було виявлено зниження вмісту досліджуваних імуноглобулінів відносно контрольної групи, і це особливо явно було виражено в групі пацієнток з хронічним пієлонефритом.

Підвищенням рівня цитокінів і зниженням імуноглобулінів під час вагітності, ймовірно, можна пояснити, чому у вагітних частіше виникає ІСВШ.

Мікрофлора пологових шляхів у пацієнток з ББ вірогідно повторювала мікрофлору сечі. Ідентичність мікрофлори пологових шляхів і сечі свідчить як про гематогенне поширення інфекції, так і про висхідний шлях інфікування. Тісне анатомічне розташування, спільність ембріонального походження визначають їхній взаємний вплив.

При вивченні кількості лейкоцитів в сечі у пацієнток із хронічним і гострим пієлонефритом істинна лейкоцитурія виявлена в 65 (81,254,36випадках, а при ББ – у 11 (17,194,72випадках.

Підводячи підсумок отриманим даним, можна думати, що пієлонефрит є інфекційним захворюванням, у розвитку якого, паралельно з такими факторами, як порушення уродинаміки, наявність безсимптомної бактеріурії, важливу роль грає зниження імунологічної реактивності організму вагітної жінки. Складність оцінки імуносупресії, яка розвивається при гестаційній патології нирок, складається у тім, що захворювання виникає на зміненому імунному фоні, з огляду на дані про зміну активності різних факторів імунологічної реактивності при вагітності. Наявність пієлонефриту і ББ вимагає невідкладної терапії, обов'язковим компонентом якої є антибіотики, що впливають на імунітет, однак вони часто не призводять до лікування, і тому терапія хронічного пієлонефриту залишається невирішеною проблемою.

Комплексне лікування пієлонефриту у вагітних проводилося в наступних напрямках:

– антибактеріальна терапія ((Монурал – 3 г (однократно); або Амоксицилін – 1 г (однократно); або Аугментин – 625 мг, по 2 табл. 2 рази на день (1 доба); або Зиннат – 250 мг Ч 2 рази на день (3 доби); або Ампіцилін – 0,5 г Ч 4 рази на день (3 доби));

– корекція порушень гемодинаміки нирок і уродинаміки (трентал (0,15) або ксантинола никотинат (0,1) (по 1 таблетці 3 рази на день 10-15 днів); еуфілін (повільно струйно 10 мл 2,4розчину разом з 10-20 мл 5або 40розчину глюкози або крапельне в 5розчині глюкози, 10 днів); курантил (150-200 мг/добу курсами по 30 днів у II і III триместрах); новокаїн (по 5-7 днів крапельно 100-200 мл 0,25розчину на 100 мл 5розчину глюкози));

– дезинтоксикаційна терапія;

– профілактика ускладнень перебігу вагітності й розвитку плода (рис. 1, 2).

Основною умовою для успішної діагностики та лікування гестаційного пієлонефриту, сприятливого перебігу вагітності та пологів при цьому захворюванні була госпіталізація в стаціонар з постійним спостереженням уролога (нефролога) і акушера. Спроби амбулаторного обстеження і лікування привели до помилок, рецидивів і ускладнень пієлонефриту, іноді з несприятливим результатом. Задовільне самопочуття і стан жінки не відповідає змінам в організмі плода і майбутньої матері, і не повинно бути причиною відмови від госпіталізації.

При порівнянні рівня ПЛ у групі вагітних з хронічним пієлонефритом до і після проведеного лікування в II триместрі було відзначено його достовірне підвищення (р<0,05) з 19,910,80 до 88,922,41 нмоль/л. Схожа тенденція була відзначена й у групі пацієнток з гострим пієлонефритом (з 18,900,70 до 86,422,90 нмоль/л) і ББ (з 22,300,70 до 90,101,89 нмоль/л). Однак у жодній з досліджуваних груп вони не досягали рівня в контрольній групі (91,702,70 нмоль/л), хоча ця різниця і не мала достовірної значимості.

Показники П в досліджуваних групах у II триместрі мали достовірну (р<0,05) тенденцію до підвищення. Така ж тенденція відзначена в досліджуваних показниках Е2 (р<0,05) і Е3 (р<0,05).

Показники досліджуваних класів імуноглобулінів у обстежених пацієнток після лікування в II триместрі мали наступну динаміку. При хронічному пієлонефриті Ig G до лікування склав 6,921,01 нмоль/л, після лікування – 8,400,10 нмоль/л (р<0,05), при гострому пієлонефриті – відповідно 7,131,02 і 8,200,10 нмоль/л (р>0,05), при ББ – 8,700,15 і 9,500,10 нмоль/л (р<0,05), однак усі вони були вірогідно нижче, ніж у контрольній групі – 10,800,20 нмоль/л (р<0,05).

В II триместрі рівні досліджуваних интерлейкінів в сироватці крові у пацієнток з гострим і хронічним пієлонефритом та ББ після лікування мали тенденцію у бік нормалізації. Рівень ІЛ при хронічному пієлонефриті в основний і в групі порівняння істотно відрізнявся від такого в контрольній групі (відповідно 11,200,90 і 11,600,80 проти 8,800,20 пг/мл, р<0,05), не маючи між собою істотно значимих розходжень (р>0,05). При гострому пієлонефриті показник ІЛ в основній групі (9,400,60 пг/мл) відрізнявся від групи порівняння (9,500,40 пг/мл), але знаходився в межах показника контрольної групи (р>0,05). Подібна тенденція до нормалізації відзначалася й в показниках у пацієнток із ББ.

Рис. 1. Алгоритм діагностики ІСВШ на етапі жіночої консультації

Рис. 2. Алгоритм діагностики ІСВШ в умовах акушерського стаціонару

Рівень ІЛ при хронічному і гострому пієлонефриті в основний і в групі порівняння не мав вірогідно значимих розходжень і перевищував показник у контрольній групі (16,700,90 пг/мл, р>0,05). При ББ показник ІЛ не відрізнявся від такого в контрольній групі незалежно від проведеної терапії (в основній групі і групі порівняння відповідно 17,901,00 і 18,100,90 пг/мл, р>0,05).

При проведенні мікробіологічного дослідження вогнищ інфекції після лікування відзначено, що вірогідно (р<0,05) знизилася їхня кількість в основній групі. В групі пролікованих за загальноприйнятою схемою також було відзначено їхнє зниження. Проведення мікробіологічного дослідження флори з порожнини рота, носа і мигдалин показало, що епідермальний стрептокок переважав над гемолітичним і зеленавим, але в основній групі це було виражено незначно.

Вивчення гематологічних показників у порівнюваних групах вагітних із хронічним, гострим пієлонефритом та ББ після лікування в III триместрі показало, що гемоглобін у пацієнток з ББ в основній групі наближався до контрольної (126,701,80 г/л), у жінок з хронічнім і гострим пієлонефритом він був вище в основній групі, ніж у групі порівняння, але нижче, чим у контрольній. Подібна картина відзначена в показниках еритроцитів. Рівень лейкоцитів мав динаміку убік зниження, він був нижче в основній, ніж у групі порівняння, але вище, ніж у контрольній.

Відносна кількість паличкоядерних нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів і еозинофілів мала тенденцію до нормалізації, що було більш чітко виражено в основній групі (р<0,05). Динаміка досліджуваних показників свідчила про те, що проведене лікування сприяло їх нормалізації, і це було найбільш виражено в показниках індексу імунореактивності та лімфоцитарного індексу.

Показники протеїнурії, лейкоцитурії, еритроцитурії, бактеріурії у обстежених пацієнток порівнюваних груп після проведеного лікування в III триместрі свідчили про їхню нормалізацію в основній групі (р<0,05), у групі порівняння вони були гірше після лікування, ніж до лікування.

При вивченні особливостей перебігу пологів виявлено, що в основній групі пацієнток із хронічним пієлонефритом ускладнення зустрічалися у 16 (80,008,94жінок, з гострим пієлонефритом – у 18 (90,006,67з ББ – у 11 (25,006,53що вірогідно відрізнялося від показника в контрольній групі (2 (10,006,71р<0,05). У групі порівняння були отримані наступні результати: у пацієнток із хронічним пієлонефритом – 19 (95,004,87з гострим пієлонефритом – 19 (95,004,87з ББ – 4 (20,008,94випадків, що не мали достовірних розходжень з основною групою, але вірогідно відрізнялися від контрольних показників (р<0,05), за винятком показника для ББ.

Ускладнення в післяпологовому періоді в основній групі спостерігалися у 7 (35,0010,67пацієнток з хронічним пієлонефритом, у 5 (25,009,68– з гострим і в 7 (15,915,51– з ББ. У групі порівняння було відповідно 9 (45,0011,12р>0,05), 12 (60,0010,95р<0,05) і 15 (75,009,68р<0,05) випадків.

Таким чином, аналіз післяпологових захворювань матерів з групи порівняння показав, що у пацієнток з ББ гнійно-запальні ускладнення виникали в 1,43 рази частіше (р<0,05), ніж у тих, котрі перенесли гострий і хронічний пієлонефрит. Основними проявами післяпологової інфекції були ендометрит, кольпіт, розходження швів на промежині.

Проведені заходи в основній групі сприяли завершенню вагітності і пологів з низькими показниками ускладнень, що особливо показово в групі пацієнток з ББ – у 4,71 рази менше (р<0,05), ніж у групі порівняння.

Оцінка за шкалою Апгар на 5 хвилині склала 71 бал у 29 (20,143,34 %) новонароджених, у тому числі – від пацієнток з ББ у 11 (13,103,68в основній групі й у 18 (30,005,92– у групі порівняння (р<0,05).

Середня маса тіла новонароджених в основній групі склала 3050,0030,00 г, при ББ – 3275,00100,00 г, у групі порівняння – 3000,0050,00 і 3125,00100,00 г відповідно.

Частота внутрішньоутробного інфікування в основній групі при хронічному пієлонефриті склала 2 (10,006,71при гострому – 4 (20,008,94при ББ – 8 (18,185,81випадків; у групі порівняння відповідно 2 (10,006,714 (20,008,94і 4 (20,008,94випадків (р>0,05).

У пацієнток основної групи з ББ після лікування видовий склад мікроорганізмів плаценти був вірогідно меншим, ніж у групі порівняння, а також у групі пацієнток з гострим і хронічним пієлонефритом. У 20,456,08випадків в основній групі при ББ було виділено Enterobacter aerog., E.coli – у 22,736,32Proteus vulgaris – у 22,736,32у групі порівняння відповідно 50,0011,18(р<0,05), 55,0011,12(р<0,05) і 55,0011,12(р<0,05). Виявлення цих мікроорганізмів у тканинах плаценти може бути пов'язане з антенатальним трансплацентарним або висхідним шляхом інфікування.

Плаценто-плодовий коефіцієнт у пацієнток з ББ в основній групі наближався до показника в контрольній групі (р>0,05) і був нижче показників у всіх обстежених групах.

Частота внутрішньоутробного інфікування в основній групі при гострому пієлонефриті склала 5,004,87при хронічному – 10,006,71при ББ – 13,645,17у групі порівняння відповідно 50,0011,18(р<0,05), 50,0011,18(р<0,05) і 60,0010,95(р<0,05).

Таким чином, проведення терапії з використанням запропонованого алгоритму діагностики і лікування сприяло нормалізації досліджуваних показників, зниженню відсотка ускладненого перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду, а також покращенню стану новонародженого.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі приведене нове рішення однієї з важливих задач сучасного акушерства – покращення перебігу вагітності, пологів і стану немовлят у жінок з гестаційною патологією нирок на підставі клініко-лабораторного вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів, вивчення епідеміології захворювань нирок, оцінки мікробного спектру сечі, вивчення деяких показників цитокінів, гормонів, імуноглобулінів, розробки діагностичного і лікувального алгоритмів.

1. Доведено, що безсимптомна бактеріурія зустрічається в 30,38випадків і вперше діагностується під час вагітності. У 33,75вагітних гестаційна патологія нирок представлена у вигляді гострого й у 35,88– хронічного пієлонефриту. 33,38пацієнток страждають на пієлонефрит з дитинства, а у 22,50– хворіють родичі.

2. Встановлено, що при безсимптомній бактеріурії в мікробному спектрі сечі найбільш високою була питома вага бактероїдів (56,82кишкової палички (45,45клостридій (43,18та еубактерій (27,27Інша флора представлена стрептококами (56,82і стафілококами (50,00Мікрофлора пологових шляхів у пацієнток з безсимптомною бактеріурією вірогідно повторювала мікрофлору сечі.

3. Доведено, що в I триместрі вагітності при безсимптомній бактеріурії плацентарний лактоген (22,300,70 нмоль/л) та естрадіол (41,731,92 нмоль/л) вище, ніж при гострому і хронічному пієлонефриті відповідно на 17,86і 10,93а естріол (11,920,30 нмоль/л) – на 24,04що свідчило про формування порушень фетоплацентарного комплексу.

4. Виявлено, що в I триместрі вагітності при безсимптомній бактеріурії рівні ІЛ (8,190,41 пг/мл) та ІЛ (18,720,98 пг/мл) у сироватці крові були нижче на 57,32ніж при гострому, і на 65,63– при хронічному пієлонефриті (р<0,05), але вище, ніж у контрольній групі (відповідно 7,810,19 і 15,590,91 пг/мл). вміст імуноглобулінів G і А при безсимптомній бактеріурії (8,700,15 г/л і 0,940,02 г/л) був нижче, ніж у контрольній групі, а Ig М – вище (0,860,02 г/л). Підвищенням рівня цитокінів і зниженням вмісту імуноглобулінів під час вагітності можна пояснити, чому у вагітних частіше виникає ІСВШ, з огляду на те, що вагітність на фоні безсимптомної бактеріурії обтяжується імунологічними змінами, характерними для фізіологічної вагітності.

5. Проведене комплексне лікування безсимптомної бактеріурії із застосуванням діагностичного та лікувального алгоритму сприяло зниженню ускладнень перебігу вагітності з 57,20до 27,27(р<0,05), пологів з 49,38до 25,00(р<0,05), перинатальних ускладнень з 46,09до 29,09(р<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Алгоритм діагностики ІСВШ на етапі жіночої консультації

1. При першій явці в жіночу консультацію всім жінкам необхідно робити посів сечі для виявлення групи ризику щодо реалізації гестаційної патології нирок (безсимптомної бактеріурії).

2. Наявність ?105 КУО/мл сечі є абсолютним показанням до терапії (антибактеріальної протягом від 3 до 5 днів, у залежності від терміну гестації та вибору препарату), після якої проводиться повторний посів сечі з наступним контролем кожного місяця для виключення ІСВШ.

3. Наявність 102-104 КУО/мл сечі свідчить про малу бактеріурію, що вимагає моніторингу у випадку факторів ризику.

Алгоритм діагностики ІСВШ в умовах акушерського стаціонару

1. Призначення посіву сечі при надходженні до стаціонару та емпіричне лікування.

2. При відсутності росту бактерій – лікування припинити.

3. При наявності 102-104 КУО/мл та ?105 КУО/мл – продовжувати лікування у відповідності до чутливості бактерій.

4. Рекомендовано провести аналіз і посів сечі для вибору більш ефективної тактики лікування, оцінити фактори, що призводять до гестаційної патології нирок, та ускладнюють її.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гребельная Н.В. Влияние пиелонефрита беременных на клинико-иммунологические особенности новорожденных // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2000. – С. 156-158. (Виконала самостійно).

2. Гребельная Н.В. Проблемы инфекций мочевыводящих путей у женщин // Український медичний альманах. – 2004. – № 5. – С. 201-203. (Виконала самостійно).

3. Гребельна Н.В. Інфекція сечових шляхів і вагітність //Вісник наукових досліджень. – 2005. – № 1. – С. 82-85. (Виконала самостійно).

4. Гребельная Н.В. Структура и эпидемиология инфекции мочевыводящих путей при беременности // Медико-соціальні проблеми сім'ї. – 2005. – Т. 10, № 3-4. – С. 93-95. (Виконала самостійно).

5. Гребельная Н.В. Бессимптомная бактериурия и беременность // Український медичний альманах. – 2005. – Т. 8, № 3. – С. 48-49. (Виконала самостійно).

6. Могилевкина И.А, Гребельная Н.В. Особенности фетоплацентарного комплекса при бессимптомной бактериурии // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2005. – С. 305-306. (Дисертант підібрала та систематизувала матеріал).

7. Чайка В.К., Гребельная Н.В. Клиническая характеристика пациенток с гестационной патологией почек // Український медичний альманах. – 2005. – № 8. – С. 194-198. (Дисертант підібрала групи пацієнток, провіла обробку первинного матеріалу та інтерпретацію результатів).

8. Чайка В.К., Гребельная Н.В. Особенности микробного пейзажа организма беременных с бессимптомной бактериурией // Медико-соціальні проблеми сім'ї. – 2005. – Т. 10, № 2. – С. 48-51. (Дисертант підібрала матеріал, провела дослідження та статистичну обробку матеріалу, зробила та обґрунтувала висновки).

9. Яковлева Э.Б., Гребельная Н.В. Бессимптомная бактериурия при беременности: современные взгляды на проблему лечения // Здоровье женщины. – 2005. – № 4 (24). – С. 34-37. (Дисертант обрала напрямок дослідження, підібрала матеріал, провела дослідження та статистичну обробку матеріалу).

10. Чайка В.К., Гребельная Н.В. Эффективность профилактических мероприятий у беременных с гестационной патологией почек // Медико-соціальні проблеми сім'ї. – 2006. – Т. 11, № 2. – С. 96-100. (Дисертант підібрала матеріал, провела дослідження та статистичну обробку матеріалу, підготувала до друку).

11. Чайка В.К., Гребельная Н.В. Современные взгляды на этиологию и патогенез инфекции мочевыводящих путей во время гестации // Медицинские аспекты квалитологии: сборник научных статей и сообщений. Периодическое прилож. к журналу “Вестник новых мед. технологий” / Под ред. акад. А.А. Хадарцева. – Вып. 2. (Донецкий региональный центр охраны материнства и детства). – Львов, Тула, Донецк, 2006. – С. 71-77. (Дисертант підібрала матеріал, зробила висновки, підготувала до друку).

12. Спосіб лікування спричинених урогенітальною інфекцією вульвовагінітів у дівчат-підлітків з патологічним антенатальним анамнезом // Патент України № 53555 А, МПК7: А61К9/00, А61К31/41, А61К35/80, А61К38/00. – Заявка № 2002075920 від 17.07.2002. – Опубл. 15.01.2003. – Бюл. № 1. (Співавт.: Чайка В.К., Дьоміна Т.М., Ракша-Слюсарева О.А.). (Дисертант є співавтором ідеї винаходу, розробила методики лікування, обґрунтувала висновки).

АНОТАЦІЯ

Гребельна Н.В. Профілактика акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з гестаційною патологією нирок. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство та гінекологія. – Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2006.

Дисертаційна робота присвячена актуальній задачі акушерства – покращенню перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених у пацієнток з гестаційною патологією нирок на підставі клініко-лабораторного вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів, епідеміології захворювань нирок, оцінки мікробного спектру сечі, дослідження деяких показників цитокінів, гормонів, імуноглобулінів, розробки діагностичного та лікувального алгоритмів.

Доведено, що безсимптомна бактеріурія зустрічається в 30,38випадків та вперше діагностується під час вагітності. Рівень ПЛ в I триместрі при ББ склав 22,300,70 нмоль/л, Е2 – 41,731,92 нмоль/л, ІЛ6 – 8,190,41 пг/мл, ІЛ8 – 18,720,98 пг/мл.

Підвищенням рівня цитокінів та зниженням імуноглобулінів під час вагітності можна пояснити, чому у вагітних частіше виникають інфекції сечовивідних шляхів. Вагітність на тлі безсимптомної бактеріурії характеризується імунологічними зсувами, характерними для фізіологічного перебігу вагітності.

Проведення комплексного лікування безсимптомної бактеріурії з використанням діагностичного та лікувального алгоритмів сприяло зниженню ускладнень перебігу вагітності з 57,20до 27,27пологів – з 49,38до 25,00перинатальних ускладнень – з 46,09до 29,09

Ключові слова: гестаційна патологія нирок, безсимптомна бактеріурія, вагітність, пологи, діагностичний та лікувальний алгоритм.

АННОТАЦИЯ

Гребельная Н.В. Профилактика акушерских и перинатальных осложнений у женщин с гестационной патологией почек. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького МЗО Украины, Донецк, 2006.

Диссертационная работа посвящена актуальной задаче акушерства – улучшению течения беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток с гестационной патологией почек на основании клинико-лабораторного изучения особенностей течения беременности и родов, эпидемиологии заболевания почек, оценки микробного спектра мочи, исследования некоторых показателей цитокинов, гормонов, иммуноглобулинов, разработки диагностического и лечебного алгоритмов.

Доказано, что бессимптомная бактериурия встречается в 30,38случаев и впервые диагностируется во время беременности. Уровень ПЛ в I триместре при бессимптомной бактериурии составил 22,300,70 нмоль/л, Е2 – 41,731,92 нмоль/л, ИЛ6 – 8,190,41 и ИЛ8 – 18,720,98 пг/мл.

Повышением уровней цитокинов и снижением иммуноглобулинов во время беременности можно объяснить, почему у беременных чаще возникают ИМВП. Беременность на фоне бессимптомной бактериурии характеризуется иммунологическими сдвигами, характерными для физиологического течения беременности.

Анализ послеродовых заболеваний матерей в группе сравнения показал, что у пациенток с бессимптомной бактериурией гнойно-воспалительные осложнения возникали в 1,43 раза чаще (р<0,05), чем у тех, которые перенесли острый и хронический пиелонефрит. Основными проявления послеродовой инфекции были эндометрит, кольпит, расхождение швов на промежности.

Проведенные мероприятия в основной группе способствовали завершению беременности и родов с низкими показателями