Академія медичних наук України

Інститут онкології

Губенко Ольга Владиславівна

УДК 616.831-001.31-073.756.8

КОМП’ЮТЕРНО-ТОМОГРАФІЧНА СЕМІОТИКА ФОРМУВАННЯ ПОСТТРАВМАТИЧНИХ ЗМІН ГОЛОВНОГО МОЗКУ ПРИ ЙОГО

ВОГНИЩЕВИХ КОНТУЗІЯХ

14.01.23 - променева діагностика, променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис:

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького Міністерства охорони здоров’я України, м.Донецьк.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, Танасічук-Гажиєва Наталія Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, професор кафедри радіології і променевої анатомії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Рогожин Володимир Олексійович, директор клініко-діагностичного центру “Здоров’я літніх людей” АМН України;

доктор медичних наук, професор, Гончар Олексій Андрійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, професор кафедри радіології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця (кафедра медичної радіології).

Захист дисертації відбудеться “18” січня 2006 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.560.01 в Інституті онкології АМН України (03022, м.Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту онкології АМН України (03022, м.Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий “16” грудня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук

старший науковий співробітник С.О.Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на постійне удосконалення засобів попередження травматизму, спостерігається виражена тенденція до росту числа потерпілих в усьому світі [Гайдар Б.В., 2002; Лебедев В.В. и соавт., 2003; Морозов А.М., 1999; Педаченко Е.Г. и соавт, 2003; Pickett W. et al., 2001]. Летальність цієї категорії хворих залишається дуже високою [Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Baguley I. et al., 2000; Sullivan J., 2000], щодо збереження працездатності - біля половини травмованих змушені змінювати вид діяльності чи професію [Гайдар Б.В., 2002; Dean S. et al., 2000; Salazar A.M.; 2000].

Незважаючи на широке застосування комп'ютерної томографії (КТ) для розв’язування різних діагностичних питань травматичної хвороби, прогнозування наслідків пошкоджень в більшості проводиться без уточнення КТ-виду внутрішньочерепних ушкоджень [Cullagh S. et al., 2001; Lehmann U. et al., 1997; Li T.Q. et al., 1998]. Що стосується вогнищевих церебральних контузій (ВЦК), існують нечисленні дослідження, присвячені вивченню клініко-КТ-семіотики як гострого, так і віддаленого періодів [Аминов М., 1993; Корниенко В.Я. и соавт., 1987; Лебедев В.В. и соавт., 2003]. Але прогностичні критерії КТ- ознак гострого періоду вимагають подальшого вивчення.

Поряд з цим є складності у виборі виду лікування потерпілих [Гайдар Б.В., 2002; Данчин А.Г., 2000; Лебедев В.В. и соавт., 2003; Маменко О.Ю. и соавт., 1998; Фраерман А.П. и соавт., 1998; Bullock R., 1997; Greenberg M., 1997]. Проблема ускладнюється тим, що при ВЦК виникає не тільки крововилив у паренхіму мозку, але і деструкція останньої. Наявність уточненого, КТ-візуалізованого діагнозу, необхідність термінового видалення вогнища некрозу і крововиливу логічно обґрунтовує хірургічне втручання. Однак видалення вогнища контузії може привести до значного випадання функцій мозку, тоді як консервативне лікування дає надії на їх часткове збереження [Данчин А.Г.,2000; Лихтерман Л.Б. и соавт., 1996].

Вибір виду лікування при ВЦК (оперативного чи консервативного) базується на комплексі прогностично значимих клінічних і КТ симптомів. У той же час рішення не може бути прийнято, якщо відсутні відомості про відхилення від стандартного перебігу хвороби. Без цієї інформації неможливий прогноз видужання і якості подальшого життя. Таким чином, аналіз КТ-симптомів різних періодів перебігу хвороби дозволить вибрати оптимальний та обґрунтований варіант терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано відповідно до теми науково-дослідної роботи Донецького державного медичного університету ім.М.Горького "Клініко-епідеміологічне математико-обчислювальне дослідження гострої черепно-мозкової травми і її наслідків у міського населення промислового центру Донбасу” (№ держреєстрації 0100U006371).

Мета дослідження. Прогнозування розвитку наслідків вогнищевих контузій головного мозку з геморагічним компонентом за даними КТ залежно від виду лікування (консервативного або оперативного).

Основні завдання дослідження:

1. Визначити КТ-ознаки гострого періоду ВЦК, які характеризують стандартне перетворення вогнища контузії (ВК) та прогнозують розвиток посттравматичних змін головного мозку.

2. Визначити КТ-ознаки ускладненої течії ВЦК і їх вплив на розвиток посттравматичних змін головного мозку при консервативному лікуванні.

3. Визначити КТ-ознаки станів, які потребують оперативного втручання при ВЦК.

4. Визначити КТ-ознаки гострого періоду ВЦК, які прогнозують розвиток посттравматичних змін головного мозку у оперованих.

5. Визначити КТ-ознаки термінального стану при ВЦК.

6. Визначити критичні періоди розвитку ускладнень при ВЦК для стандартизації строків КТ-контрольних досліджень.

Об’єкт дослідження: вогнищеві церебральні контузії.

Предмет дослідження: рентгенометричні показники КТ-сканограм головного мозку у пацієнтів з ВЦК у різні періоди травматичної хвороби в залежності від виду лікування. Клінічні ознаки церебральних контузій. Патоморфологічні зміни головного мозку.

Методи дослідження. Використано КТ головного мозку у різні періоди травматичної хвороби; магнітно-резонансну томографію головного мозку у посттравматичний період; краніографію; КТ-морфологічні (операційні та аутопсійні) зіставлення; клінічні та статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено КТ-ознаки гострого періоду ВЦК із геморагічним компонентом, які прогнозують оптимальне чи ускладнене перетворення ВК при консервативній терапії. Вперше виділені додаткові КТ-варіанти будови ВК в залежності не тільки від ступеню крововиливу, а і від його розподілу в пошкодженій ділянці мозку. Розроблено відповідні КТ-рентгенометричні показники. Визначено їх значення для удосконалення вибору виду лікування та прогнозування посттравматичних змін головного мозку. Вперше виявлено закономірність змін щільності гематом у ВК у взаємозв’язку з розвитком перифокального набряку, що дозволило визначати давність крововиливів у гострому періоді (деклараційний патент UA №63194А 7 А61В8/13). Удосконалені КТ-ознаки ВК, які сприяють вибору виду лікування (оперативного чи консервативного). Вперше визначена закономірність розвитку посттравматичних змін при стандартному перетворенні ВК і при виникненні різних ускладнень залежно від виду лікування. Удосконалені строки КТ-контрольних досліджень при ВЦК при стандартному та ускладненому видах перетворення ВК.

Практичне значення одержаних результатів. Виділення додаткових КТ-варіантів будови ВК сприяє удосконаленню вибору виду лікування. Визначені прогностичні КТ-ознаки гострого періоду розвитку посттравматичних змін (при стандпртному або ускладненому перетворенні ВК) допоможуть своєчасно коректувати комплекс лікувальних заходів.

Розроблено прогностичний алгоритм поетапної діагностики стану головного мозку при стандартному та ускладненому перетворенні ВК з визначенням строків контрольних КТ-досліджень.

Виявлена закономірність змін щільності гематом у ВК у взаємозв’язку з розвитком перифокального набряку дозволяє визначати давність крововиливів у гострому періоді травми при вирішенні судово-медичних і нейрохірургічних питань.

Результати проведеного дослідження впроваджені в рентгенологічних відділеннях ДОКТМО (м.Донецьк), Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН Украіни (м.Донецьк), міської клінічної лікарні №1 м.Макіївки.

Особистий внесок здобувача полягає в тому, що дисертантом особисто проведено КТ-дослідження травмованих з ВЦК та їх наукова оцінка, критичний аналіз сучасних літературних даних, обробка отриманих результатів, а також написання всіх розділів дисертації. У дисертації не викорастані ідеї або розробки, що належать співавторам опублікованих робіт. Підготовка статей, оформлення дисертаційної роботи й автореферату проведені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені і обговорені на Українських Конгресах радіологів (1995, 2000, 2003), республіканських науково-практичних конференціях радіологів України (Одеса, 1998; Алушта, Івано-Франківськ, 2001; Рівно, Слов’янськ, 2002; Запоріжжя, 2003; Кам’янець-Подільський, 2004; Полтава, 2005), 11-му Європейському конгресі радіологів (Австрія,1999), з'їздах нейрохірургів України (1998, 2000).

Публікації. Результати наукових досліджень викладено в 21 публікації: в 8 статтях у фахових журналах і збірках наукових праць (3 – одноосібно), а також у 13 публікаціях матеріалів і тез доповідей на з’їздах, конгресах і конференціях різного рівня. По темі дисертації є деклараційний патент.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 208 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів, обговорення результатів дослідження, висновку і списку 200 використаних літературних джерел (97 - кирилицею, 103 - латиницею). Дисертація містить 77 таблиць, 42 ілюстрації.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проведено КТ-обстеження в гострому, проміжному та віддаленому періодах 275 пацієнтів з ВЦК з геморагічним компонентом. Потерпілі пройшли стаціонарне лікування в обласному нейрохірургічному центрі м.Донецька з 1993 по 2003 рік. У проміжному і віддаленому періодах - спостерігалися амбулаторно.

Консервативне лікування одержали 217 хворих (78,9%), оперативне втручання проведене 58 (21,1%) потерпілим (кістково-пластична трепанація: 46 осіб - 79,3% і декомпресійна: 12 осіб - 20,7%). Групу контролю склали 45 пацієнтів, у яких при неврологічному й інструментальному дослідженні патологічних змін головного мозку не виявили.

Під спостереженням знаходилися хворі віком від 18 до 85 років. Середній вік склав 45,86,84 роки. Серед травмованих було 221 чоловіків (80,4%), 54 жінки (19,6%).

В усіх випадках аналізували закриту черепно-мозкову травму.

ВЦК виявляли в різних частках мозку, частіше в лобовій і скроневій: 124 (45,1%) і 66 (24,0%) спостережень відповідно. У 12 потерпілих (4,4%) виявлені ВК в декількох ділянках мозку.

Відповідно до класифікації Корнієнко В.Н. і ін. (1987) під спостереженням знаходилися 37 осіб (13,5%) з вогнищами геморагічного просочування - II вид, 85 (30,9%) - з розміжченням паренхіми - III вид. У 153 (55,6%) розміжчення мозку були поєднані з внутрішньомозковими гематомами - IV вид.

Усім потерпілим виконана краніографія. КТ дослідження виконувалися на томографах СРТ-1010, СТ-9000 (“General Electric”), СКТ Somaton Emoution (“Siemens”) зі зрізами завтовшки 0,5-1 см. У віддаленому періоді хвороби частині пацієнтам (24 особи – 8,7%) проводилася МРТ як у м.Донецьку, так і в інших лікувальних установах країни.

Періодичність досліджень визначалася клінічною картиною хвороби. Рішення про проведення КТ-сканувань приймав лікар-куратор. Потерпілих обстежували на момент надходження в стаціонар, на 3-14 добу, через 30-60 днів, 6 місяців і через рік після травми. Розподіл хворих по терміну проведення КТ представлено в таблиці 1.

Ефективна доза при стандартному КТ-дослідженні становила 12 МЗв. Для її зниження контрольні зрізи проводили тільки на рівні ВК.

Отримані зображення вивчали за загальноприйнятою схемою аналізу рентгенологічних досліджень.

Таблиця 1

Кількість первинних і повторних КТ-сканувань хворих з ВЦК

КТ до-слідження | Терміни дослідження |

Усього

1 день | 2 день | 3 день | 4-6 день | 10-12 дні | 30-45 дні | 6 міс. | 1-1,5 року

Первинне | 207 | 42 | 18 | 8 | - | - | - | - | 275

Повторне | 21 | 38 | 99 | 63 | 159 | 197 | 117 | 218 | 912

Усього | 228 | 80 | 117 | 71 | 159 | 197 | 117 | 218 | 1187

Вважали за необхідне виділити додаткові відносні КТ-показники з метою:

1) нівелювання впливу часткової локалізації ушкодження. Крім абсолютного показника об’єму ВК визначали об'ємний частковий індекс ВК: співвідношення об’ємів ВК і частки головного мозку.

2) визначення внеску перифокального набряку в об’єм зони ушкодження визначали об'ємний індекс зони набряку: співвідношення об’ємів зони набряку і зони ВК. Для поділу зон некрозу і перифокального набряку на відстрочених сканограмах (коли і та, і інша гіподенсивні) на КТ-сканограми накладали зафіксовані при первинному дослідженні контури ВК.

3) об’єктивізації переваги у вогнищі ушкодження деструкції чи гематоми розраховували відношення об’єму гематоми до об’єму ВК.

4) визначення переваги кількості ліквору у шлуночках мозку чи в субарахноїдальному просторі розраховували об'ємний індекс бічних шлуночків, для чого за допомогою цифрового варіанта гістографії одержували значення об’ємів субарахноїсубарахноїдальних просторів і бічних шлуночків. Індекс визначали по формулі:

VБШ = об’єм бічних шлуночків : об’єм лікворних просторів 100%,

де VБШ – об'ємний індекс бічних шлуночків.

У 39 випадках (14,2%) дослідження доповнювалося скануванням після внутрішньовенного введення рентгеноконтрастної речовини.

Для клінічної характеристики виявлених змін центральної нервової системи використовували класифікацію провідних посттравматичних синдромів: 1) неврологічного дефіциту (148 осіб – 53,8%); 2) епілептичного (35 осіб – 12,7%); 3) вегетативних дисрегуляцій (117 осіб – 42,6%); 4) психічних дисфункцій (21 осіб – 7,6%). Вищевказані синдроми співвідносили з КТ картиною.

Верифікація результатів КТ-досліджень проводилася оперативним втручанням (58 осіб), аутопсією (57 осіб), а також клініко-рентгенологічним спостереженням у динаміці.

Статистичний аналіз результатів дослідження був проведений за допомогою програмних пакетів Analyse – it for Microsoft Exel. Оцінка значимості розходження частоти прояву ознак у різних групах потерпілих проводилася за допомогою критерію t-Стьюдента. Для вивчення зв'язку між ознаками-причинами і результуючими ознаками використовувались як коефіцієнт параметричної кореляції (Пірсона – r), так і непараметричної Кендала - (). Проводився також аналіз часових рядів досліджуваних ознак. Обчислювали показники діагностичної ефективності методу КТ (чутливість, специфічність, точність) на різних етапах розвитку травматичної хвороби.

Результати власних досліджень та їх обговорення. У нашому дослідженні увагу приділили переважно КТ-семіотиці безпосередньо зони ушкодження. Існуючий в даний час поділ ВЦК із геморагічним компонентом на три КТ-види відображує тільки ступінь крововиливу в зону пошкодження. Але проведений нами кореляційний аналіз даних КТ-досліджень у динаміці (37 показників по кожній КТ-сканограмі), КТ-морфологічні зіставлення під час операцій і аутопсій показали, що істотне значення у подальшому перетворенні і результаті хвороби, а також у виборі виду лікування має і розташування крововиливів у ВК по відношенню один до одного.

У зв’язку з цим вважаємо доцільним доповнити існуючу класифікацію. Серед вогнищ розміжчення виділили варіанти з віддаленим (1,5 см і більше) і близьким (менше 1,5 см) розташуванням крововиливів, а у вогнищі розміжчення з гематомами - деструктивний (співвідношення об’ємів гематоми і ВК не більше 0,4) і гематомний (співвідношення об’ємів – 0,41-0,8) варіанти.

У процесі роботи були виділені два типи перетворення ВК: стандартний і ускладнений.

Для стандартного перетворення ВК виявилася характерною поступова зміна гіперденсивних ділянок на ізоденсивні та гіподенсивні, що збігається з літературними даними. Вогнища геморагічного просочування ставали ізоденсивними на третю добу після травми (=0,92), вогнища розміжчення як з віддаленим (=0,87), так і з близьким (=0,81) розташуванням крововиливів – на третю-четверту. При наявності гематом термін візуалізації залежав від їх первинного об’єму, що також відповідало даним інших авторів.

Слід зазначити, що поява КТ-ознак крововиливів у тканину мозку тільки при випаданні згустку крові заважала екстреному прийманню рішення про вибір виду лікування. Нами виявлено, що формування ВК може продовжуватися біля двох діб. Якщо в першу добу після травми чутливість, специфічність і точність КТ-симптома наявності ВК співпадали і склали 83,7%, то на третю добу ці показники зростали до 100%. Відповідність же виду ВК за даними КТ і аутопсії у першу добу мала чутливість 89,8%, специфічність – 62,4%, точність – 90,3%.

Стандартна зміна виявилася характерною для локалізації ВК у кортикальних і кортикально-субкортикально поверхневих відділах (=0,87), а також при об’ємах ВК, які не створюють виразного стискання лікворних просторів.

Набряк мозкової тканини при цьому не виходив за межі перифокального (=0,83). Виявлена залежність його виразності від КТ-виду ВК. В перші дні після травми розвиток перифокального набряку збільшив спільний об’єм ВК і зони набряку при геморагічному просочуванні в 1,2 рази; при розміжченні з віддаленим розташуванням крововиливів – в 2,0 рази; із близьким – в 3,3; при деструктивному варіанті ВК – в 2,6; гематомному – в 1,8 разів. Таким чином, найменше збільшення виявлялося при геморагічному просочуванні, найбільше – при вогнищі розміжчення із близьким розташуванням крововиливів.

При зіставленні КТ-змін щільності гематом у ВК і розвитку перифокального набряку нами виявлена закономірність, що дозволила визначати давнину крововиливу. У вогнищі розміжчення з гематомами при строках давнини травми від 6 до 9 годин зона набряку була відсутня, а щільність крововиливу не перевищувала 60 од.Н. У першу-другу добу після травми ширина зони набряку збільшувалася до 0,5 – 1 см, а щільність вогнища - до 70-80 од.Н. У разі давнини травми більше трьох діб зона набряку мала ширину більше 1 см при щільності гіперденсивної частини ВК до 60 од.Н.

Виявилося, що посттравматичні зміни в зоні пошкодження залежать як від структури ВК, так і від об’єму крововиливу. При стандартному перетворенні ВК у віддаленому періоді при консервативному лікуванні ділянки геморагічного просочування, незалежно від їх первинного об’єму, не знаходили відображення на КТ-сканограмах; вогнища розміжчень об’ємом більше 18,6 см3 визуалізувалися у виді локальної ділянки атрофії; а гематоми у ВК перетворювалися на кісти на фоні атрофії при їх об’ємі більше 4,8 см3. Деструктивний варіант ВК у більшості випадків завершувався атрофією, а гематомний – кістами (рис. 1).

КТ-дослідження, доповнене введенням контрастної речовини на різних етапах перетворення ВК (39 осіб), дозволило виявити, що відсутність відновлення кровотоку на 7-12 день після травми у вогнищі розміжчення є несприятливим прогностичним критерієм у плані відновлення структури мозкової тканини (=0,62).

Контрольні КТ-дослідження гострого періоду виявили нестандартні зміни у ВК. Так, близьке (менше 1,1 см) розташування гіперденсивних ділянок у ВК сприяло її злиттю в єдині конгломерати. При цьому щільність гіперденсивної частини вогнищ не збільшувалася. Відзначено, що візуальна оцінка та маркірування контурів елементів ВК виявилися більш інформативними в діагностиці цього явища, ніж гістографія. Злиття вогнищ крововиливів у конгломерати в 41,9% приводило до утворення внутрішньомозкових кіст.

На відміну від наведеного вище, виникнення через три і більше діб після травми у ВК нових гіперденсивних ділянок щільністю 60-70 од.Н свідчило про повторний крововилив. Надалі всі знов утворені гематоми перетворювалися в кісти.

Рис. 1. Схема прогнозування посттравматичних змін у зоні пошкодження при стандартному перетворенні вогнища контузії залежно від його КТ-варіанта.

Поява гіперденсивних вогнищ у шлуночковій системі вказувала на внутрішньошлуночковий крововилив. Нами визначено, що КТ-ознакою загрози прориву було розташування гематоми у ВК на відстані менше 0,8 см від шлуночків мозку. Посттравматичні зміни при цьому не відрізнялись від загальновідомих: утворювались поренцефалічні кісти.

Ми спостерігали 6 випадків, коли на фоні погіршення стану пацієнтів були виявлені зони порушень кровообігу вдалині від ВК. Поряд з цим виявлені зміни, розцінені як наслідки порушень мозкового кровообігу у ділянках мозкової тканини, що прилягали до ВК (8 осіб). Ретроспективний аналіз показав, що в гострому періоді КТ-картина порушення мозкового кровообігу маскувалося збільшенням перифокального набряку.

Розвиток посттравматичної та оклюзійної гидроцефалії, рубцево-спайного процесу поза ВК був пов’язан з субарахноїдальним крововиливом (=0,71).

Діагностика ускладнень ВЦК при КТ-скануванні в перші дні після травми утрудняється патогенетичними і інструментальними причинами. Проведені КТ-морфологічні зіставлення у 58 померлих показали, що чутливість КТ-візуалізації субарахноідального крововиливу в ВК склала 0%; поза ВК – 83,2%, специфічність - 90,6%, точність - 95,2%. Чутливість КТ-ознак внутрішньошлуночкового крововиливу склала лише 9,2%; специфічність - 87,7%; точність - 96,9%.

Велика кількість досліджень присвячена вивченню збільшенню об’ємів мозкової тканини при черепно-мозкової травмі як КТ-ознаки вазогеного набряку. Збільшення об’єму мозкової тканини (159 осіб - 78,3%) спостерігалося як при стандартному, так і ускладненому перетворенні ВК. Особливо ці симптоми були виразні при субарахноїдальному крововиливі (=0,90) і наявності крові в бічних шлуночках мозку (=0,82).

Тривале збереження (більш трьох тижнів) КТ-ознак збільшення об’єму мозкової тканини і дифузне зниження її щільності у гострому періоді (дифузний набряк) приводило до розвитку виразних дифузних атрофічних змін (=0,71).

У результаті спостережень визначено “критичний об’єм (КО) ВК”: мінімальний об’єм ВК, який створював виразні КТ-ознаки стискання мозкової тканини в осіб без преморбідних дифузних атрофічних змін. В першу добу він склав: при ВК лобної частки 78,5 см3; скроневої - 47,5 см3; тім’яної - 72,0 см3, потиличної - 38,0 см3. За тих самих умов виразне стискання мозкової тканини можна прогнозувати і при менших об’ємах на 2-4 добу після травми, коли спільний об’єм ВК і зони набряку досягне вищевказаної критичної величини.

Наявність преморбідних дифузних атрофічних змін зменшувала як ступінь зсуву серединних структур і компресію лікворних просторів у гострому періоді, так і зсув прилеглих до зони контузії розширених лікворних просторів у віддаленому періоді.

КТ ознаки, що вказують на необхідність видалення вогнища розміжчення, у тому числі з гематомами, у наших спостереженнях збігалися з літературними даними. Такими були: ВК більше КО, що створюють виражений латеральний (зсув прозорої перегородки більше 0,7 см) і аксіальний (виражена і груба деформація базальних цистерн) зсув мозку. По нашим даним додатковою КТ-ознакою грубої латеральної дислокації мозку був зсув шишкоподібної залози до 0,4 см.

Аналіз показав, що при виборі оперативного лікування перевагу віддавали гематомному варіанту. Ці ВК були об’ємом як більше, так і менше критичного.

Контрольні дослідження раннього післяопераційного періоду дозволили відзначити, що видалення ВК більше КО супроводжувалося післяопераційними крововиливами. Від інтраопераційних їх відрізняла поява нових гіперденсивних вогнищ щільністю на 8-10 од.Н. вище інших гіперденсивних елементів післяопераційного поля.

Закономірним при всіх видах операцій виявився розвиток післяопераційного набряку на 2-3 добу (рис. 2). Під час першого тижня після травми при ВК більше КО оперативне втручання збільшувало зону набряку більше, ніж консервативна терапія. Надалі різниці практично не спостерігалось. На відміну від приведеного вище, при об’ємі ВК менше КО операція зменшувала виразність розвитку перифокального набряку. Ступінь його виразності і збереження була вищою при видаленні ВК більше КО. Набряк вносив істотний вплив у тяжкість стану хворих (=0,76).

Оперативне видалення гематом у ВК менше КО запобігало утворенню кіст (=0,77). Видалення ВК більше КО приводило до значних дефектів паренхіми навіть при оперативному видаленні, що максимально зберігало мозкову тканину (=1,0).

При обох видах лікування гематомний варіант ВК більше КО в посттравматичному періоді завжди перетворювався в кісти. Інші данні отримані при гематомному варіанті ВК менше КО. При консервативному лікуванні частіше спостерігався розвиток кіст (=0,82), тоді як при оперативному - зон атрофії (=0,77).

Співвідношення об’ємів утвореної кісти і ВК при вогнищах більше КО при різних видах терапії практично не відрізнялось (табл. 2). Цей показник при консервативному лікуванні ВК менше КО був 0,6. На відміну від приведеного вище, оперативне видалення ВК менше КО залишало кісту в п’ять раз менше первинного об’єму ВК.

Необхідно відмітити, що порожнини на місці видалення кортикально-субкортикально поверхневих гематом у гематомному варіанті ВК менше КО у хворих, оперованих у першу добу після травми, не виникали. Їх знаходили у випадках відкладених за різними причинами оперативних втручань.

Таблиця 2

Співвідношення об’ємів зони пошкодження в посттравматичному періоді до первинного об’єму вогнища контузії (при гематомному варіанті)

Об’єм вогнища | Вид лікування | Співвідношення об’ємів

Об’єм менше критичного | консервативне | 0,60,11

оперативне | 0,20,06

p<0,05

Об’єм більше критичного | консервативне | 0,60,13

оперативне | 0,90,11

p>0,05

Якщо при ВК більше КО вид лікування практично не впливав на частоту і ступінь виразності неврологічної симптоматики, то при ВК менше КО оперативне втручання зменшувало ступінь неврологічного дефіциту. Якщо при консервативній терапії переважала виразна неврологічна симптоматика (11 осіб - 84,6%), то після оперативного видалення відмічались помірні зміни неврологічного статусу (16 осіб - 72,7%).

Залежності розвитку інших клінічних симптомів (епілептичного, вегетативних дисрегуляцій, психічних дисфункцій) від виду лікування й об’єму ВК не виявлено.

1

2

Рис. 2. Об’ємний індекс зони набряку залежно від виду лікування у динаміці: 1 – при об’ємі вогнища контузії менше критичного; 2 – при об’ємі вогнища контузії більше критичного. По осі абсцис – тривалість хвороби (діб), по осі ординат – об’ємний індекс зони набряку.

Таким чином, видалення (особливо при ранньому втручанні) гематомного варіанту ВК менше КО виправдано як зменшенням частоти утворення кіст, так і зменшенням ступеня вираженості неврологічного дефіциту в порівнянні з консервативним лікуванням подібних вогнищ. А при великих об’ємах ВК, незалежно від виду лікування, створюються значні деструктивні порушення мозкової тканини. Практично не відрізняється і клінічний наслідок хвороби, але смертність пацієнтів даної категорії при консервативному лікуванні у два рази вище, ніж при оперативному.

Характер змін післяопераційної зони (атрофія, кіста) у наших спостереженнях практично з 12-14 дня після операції не відрізнявся.

Тяжкість потерпілих збільшувалася зі зростанням об’єму (=0,55) і глибини пошкодження (=0,44).

КТ-критеріями термінальних станів пацієнта було: збільшення об’єму мозкової тканини (відсутність візуалізації III шлуночка і цистерни моста, груба деформація оточної цистерни - =0,57). Прогноз виживання зменшували множинність ВК (=0,83); наявність внутрішньошлуночкового крововиливу (=0,57) і масивного субарахноїдального крововиливу (=0,67), що приводило до порушення лікворообігу.

Нами доведено, що у пацієнтів з одиничним ВК без пошкодження стовбурових структур мозку термінальний стан розвивався в першу добу після травми при пошкодженні 70,0% лобової та 55,0% скроневої часток.

Аналіз КТ-сканограм хворих з ВЦК, які були зроблені в різні строки після травми показав, що необхідно диференційовано підходити до кратності КТ-досліджень хворих цієї категорії (рис. 3).

При одержанні інформації після первинного КТ- дослідження оцінюється відповідність неврологічної та КТ-картини. Якщо така є, то аналізом сканограм знаходимо прогностично значимі КТ-ознаки подальшого перетворення ВК: стандартного або з можливими ускладненнями. Пацієнти, у яких є КТ-ознаки можливих ускладнень або вже симптоми ускладнень, потребують на раннє КТ-спостереження.

У випадку припущення стандартного перетворення ВК потрібно врахувати наявність або відсутність преморбідних змін мозкової тканини. Всі прогностично значимі КТ-ознаки стандартного перебігу хвороби можуть виявитися даремними у хворих з преморбідними дифузними атрофічними змінами різної етіології. Такий контингент постраждалих також потребує КТ-контролю у ранні строки після травми. При збереженому до травми мозку кількість досліджень у гострому періоді хвороби скорочується до двох: під час госпиталізації та на 10-14 добу.

Примітка: При погіршенні стану пацієнта КТ-контроль показано незалежно від результатів попереднього дослідження

Рис 3. Алгоритм строків радіологічних досліджень при вогнищевих контузіях головного мозку

При невідповідності вогнищевої неврологічної та КТ симптоматики хворі тим більше потребують повторного раннього КТ-дослідження. Може виникнути дві ситуації: 1) коли ВК, яке візуалізується, по об’єму і КТ-виду не відповідає вираженості вогнищевої неврологічної симптоматики; 2) коли ВК не знаходить відображення на КТ-сканограмах, що, вірогідно, обумовлено як раннім (до 6-9 часів після травми) дослідженням, так і тривалим формуванням ВК. Слід відмітити, що додаткове дослідження потребують тільки пацієнти, що знаходяться у важкому стані і мають клінічно виражену вогнищеву симптоматику. В подальшому шлях КТ дослідження в цих випадках такий же, як і у хворих з відповідністю неврологічної і КТ- симптоматики.

Якщо при стандартному перебігу хвороби (незалежно від того, визуалізувалось ВК при первинному КТ-дослідженні чи ні), КТ-дослідження гострого періоду можливо завершити на 10-14 добу, то ускладнення в перетворенні ВК потребують отримання більш пізньої інформації: на 30-60 добу після травми.

В проміжному періоді обом категоріям хворих показано КТ контроль через 6 місяців, який зафіксує об’єм і характер посттравматичних змін.

Необхідно підкреслити, що погіршення стану пацієнта або поява нової неврологічної симптоматики є показанням до КТ-контрольного дослідження незалежно від результатів попереднього.

Зіставлення результатів КТ досліджень через 6 місяців і 1-1,5 років після травми показало вірогідну інформативність КТ даних кінця першого півріччя хвороби в усіх досліджуваних групах. На підставі цих даних вважаємо, що при відсутності погіршення неврологічної симптоматики чи появі нових неврологічних симптомів, КТ дослідження хворих з ВЦК через 6 місяців після травми повинно бути завершальним.

Результати проведеного дослідження показали можливість прогнозування по первинним КТ дослідженням наслідків ВЦК, визначити КТ показання до вибору виду лікування, рекомендувати алгоритм строків радіологічних досліджень.

ВИСНОВКИ

1. У гострий період ВК головного мозку з геморагічним компонентом КТ дозволяє прогнозувати наслідки травми при стандартному перетворенні вогнища контузії з точністю до 96,4%; при ускладненому – до 91,1%; при оперативному втручанні – до 93,1%.

2. Виділенні додаткові варіанти ВК (вогнища розміжчення з віддаленим (1,5 см і більше) і компактним (менше 1,5 см) розташуванням крововиливів, гематомний варіант (співвідношення об’ємів гематоми і ВК - 0,41-0,8) і деструктивний варіант (співвідношення не більш 0,4) вогнищ розміжчення з гематомами) є прогностичними критеріями перетворення ВК і розвитку посттравматичних змін.

3. Прогностичними КТ-критеріями стандартного перетворення ВК є: кортикальна та кортикально-субкортикальна локалізація ВК (=0,87); об’єми ВК, які не створюють виражений ступінь деформації шлуночків мозку (=1,0); розвиток перифокального набряку (=0,83). У віддаленому періоді локальна атрофія розвивається при вогнищах розміжчення з близьким і рідким розташуванням крововиливів об’ємом більше 18,6 см3; кіста на фоні атрофії - при об’ємі гематоми в вогнищі розміжчення більше 4,8 см3. Геморагічне просочування не приводить до видимих КТ-змін.

4. При розташуванні гематом на відстані менше 0,8 см від шлуночкової системи можна прогнозувати її прорив з наступним формуванням поренцефаличної кисти. Розміщення крововиливів у ВК на відстані менше 1,1 см один від одного веде до їх злиття, збільшує вірогідність розвитку внутрішньомозкових кист до 41,9 %. Поява у ВК нових гіперденсивних ділянок щільністю 60-70 од.Н. характеризує повторний крововилив, який збільшує ризик розвитку внутрішньомозкової кисти до 100,0%. Збереження КТ-ознак збільшення об’єму мозкової тканини і дифузного набряку більш трьох тижнів корелює з розвитком виразних дифузних атрофічних змін (=0,76).

5. КТ-ознаками станів, які потребують оперативного лікування, є наявність вогнищ розміжчень з об’ємом пошкодження більше критичного (для збереження життя); наявність гематомного варіанту вогнища розміжчення об’ємом менш критичного (видалення гематоми для максимального збереження мозкової тканини); дислокаційна та оклюзійна гідроцефалія (для збереження життя).

6. Видалення гематоми при гематомному варіанті вогнища розміжчення з об’ємом менше критичного запобігає розвитку кісти (=0,77). Видалення вогнища розміжчення об’ємом більше критичного приводить до розвитку значних дефектів мозкової тканини навіть при тканинозбережуючій операції (=1,00).

7. КТ-критеріями термінальних станів є: пошкодження 70,0% лобової і 55,0% скроневої часток у пацієнтів з одиничним ВК (=0,87); множинні ВК (=0,83); внутрішньошлуночковий (=0,57) і масивний субарахноідальний крововилив (=0,67); збільшення об’єму мозкової тканини (=0,57); грубий зсув серединних структур і стискання лікворних просторів (=0,57).

8. Строки контрольних радіологічних досліджень визначаються розвитком ускладнень у ранньому гострому періоді. Важливим для прогнозування характеру посттравматичних змін у зоні контузії є КТ-дослідження на 10-14 добу. У осіб з енцефалопатіями рекомендовано КТ-контроль на 2-3 добу після травми навіть при стабільному стані постраждалих. Виконання КТ через рік після травми показано при виникненні нових клінічних симптомів або погіршенні неврологічної симптоматики.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Губенко О.В. Можливості гістографії у оцінці структури осередків забою головного мозку з геморагічним компонентом //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ.- К., 1997.- Вип.1.- С.62-64.

2. Губенко О.В. Динамічне комп’ютерно-томографічне дослідження гострого загального мозкового набряку //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ.- К., 1997.- Вип.1.- С.59-60.

3. Губенко О.В. Комп’ютерно-томографічні ознаки формування деяких ускладнень раннього періоду забоїв головного мозку //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ.- К., 1998.- Вип.2.- С.120-122.

4. Губенко О.В. Комп’ютерно-томографічна семіотика наслідків забоїв головного мозку //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ.- К., 1998.- Вип.2.- С.122-124.

5. Губенко О.В. Комп’ютерно-томографічна семіотика формування паренхиматозних кіст при забоях головного мозку //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ.- К., 1998.- Вип.3.- С.112-114.

6. Вакуленко И.П., Губенко О.В., Гюлямерьянц А.В. Компьютерно- томографическая семиотика эпилепсии посттравматического генеза //Укр. нейрохірургічний журнал.- 2000.- №3.- С.112-114.

Дисертантом особисто було здійснено аналіз отриманих даних і написанняя статті.

7. Вакуленко И.П., Танасичук-Гажиева Н.В., Губенко О.В. Компьютерно- томографическая семиотика ушибов головного мозга в возрастном аспекте //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ.- К., 2002.- Вип.13.- С.102-109.

Дисертантом виконана клінічна частина роботи – обстеженя пацієнтів, обробка і аналіз отриманих даних, а також написання статті.

8. Вакуленко И.П., Танасичук-Гажиева Н.В., Губенко О.В., Скрынникова И.П., Поляк М.С. Субарахноидальные кровоизлияния при ушибах головного мозга //Архив клинической и экспериментальной медицины..- 2002.- Т11, №2.- С.245-248.

Дисертантом особисто було здійснено аналіз отриманих даних і написанняя статті.

9. Губенко О.В., Танасичук-Гажиева Н.В., Вакуленко И.П., Болгова И.И. Компьютерно-томографические и морфологические сопоставления при ушибах головного мозга с геморрагическим компонентом //Променева діагностика, променева терапія.- К., 2003.- Вип.16.- С.28-33.

Дисертантом особисто було здійснено аналіз отриманих даних і написання статті.

10. Танасічук-Гажиєва Н.В., Губенко О.В. Можливості прогнозування наслідків контузій головного мозку за даними комп’ютерно-томографічних досліджень //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ (Укр. конгрес радіологів).- К., 2003.- С.110-113.

Дисертантом виконана клінічна частина роботи – обстеженя пацієнтів, обробка і аналіз отриманих даних, а також написання статті.

11. Губенко О.В., Танасічук-Гажієва Н.В., Вакуленко І.П. Спосіб визначення строків давності крововиливів у тканину головного мозку. Деклараційний патент UA №63194А МПК 7 А61В8/13 від 15.01.2004. Бюл.№1.

12. Губенко В.В., Кардаш А.М., Воронин О.Ю., Губенко О.В., Мохамед Юнес Рентгенологические компьютерно-томографические признаки очагов ушиба головного мозга с геморрагическим компонентом //Укр. конгрес радiологiв: Тези доп.- К., 1995.- С.85.

13. Каменецький М.С., Кардаш А.М., Губенко О.В., Болгова І.І., Тулупова О.М. Діагностичні можливості КТ при черепно-мозковій травмі //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ.- К., 1998.- Вип.2.- С38.

14. Губенко О.В., Болгова И.И., Колесник Л.А. Возможности компьютерной томографии в оценке морфологических и патофизиологических изменений при ушибах головного мозга //Бюлетень Укр. Ас. Нейрохірургів.- К., 1998.- Вип.5.- С.75-76.

15. Gubenko O. Computed tomography in choosing the tactics in brain contusion surgery. 11th European congress of radiology (march 7-12, 1999).- Vienna, Austria.- №11-022.

16. Вакуленко И.П., Губенко О.В., Белкина Н.П. Компьютерно-томографическая семиотика отека-набухания головного мозга //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ (Укр. конгрес радіологів).- К., 2000.-Ви. 8.- С.6.

17. Вакуленко І.П., Губенко О.В. Комп’ютерна томографія у виборі методу хірургічного лікування забоїв головного мозку //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ.- Вип.9.- К., 2001.- С.14-15.

18. Губенко О.В., Болгова І.І., Мухіна В.І., Колесник Л.А. Ольшанський І.П. КТ-критерії тяжкості стану хворих з забоями головного мозку різної локалізації //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ.- К., 2001.- Вип.10.- С.136.

19. Вакуленко І.П., Танасічук-Гажиєва Н.В., Губенко О.В. Діагностичні можливості внутрішньовенного контрастування при комп’ютерно- томографічних дослідженнях забоїв головного мозку //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ.- К., 2002.- Вип.12.- С.12-13.

20. Вакуленко И.П., Губенко О.В., Брюханов В.М., Святецкая Ю.Г. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в оценке величины боковых желудочков конечного мозга //3-й національний конгрес анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів: Тези доп.- К., 2002.- С.13-14.

21. Губенко О.В., Енглезі А.П. КТ-гістологічні зіставлення при травматичному дифузному набряку головного мозку //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ (Укр. конгрес радіологів).- К., 2003.-С.113-114

22. Роль варіантів КТ-візуалізації вогнищ контузій головного мозку у тактиці лікування пацієнтів /Губенко О.В., Танасичук-Гажиєва Н.В., Вакуленко І.П., Болгова І.І. //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. праць АРУ.- К., 2004.- С.189-190.

АНОТАЦІЯ

Губенко О.В. Комп’ютерно-томографічна семіотика формування посттравматичних змін головного мозку при його вогнищевих контузіях.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23. – променева діагностика, променева терапія.- Інститут онкології АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена актуальному питанню КТ-діагностики та нейрохірургії - прогнозуванню розвитку наслідків вогнищевих контузій головного мозку з геморагічним компонентом за даними КТ залежно від виду лікування (консервативного або оперативного).

Виділено додаткові КТ-варіанти будови вогнища контузії залежно не тільки від ступеню крововиливу, а і від його розподілу в пошкодженій ділянці мозку. Розроблені КТ-рентгенометричні показники визначення видів вогнищ контузії. Виявлено залежність від останніх розвитку перифокального набряку. Знайдено спосіб визначення давності крововиливу (деклараційний патент UA №63194А 7 А61В8/13). Порівняні КТ-данні залежно від виду лікування. Знайдено КТ-ознаки гострого періоду вогнищ контузії, які прогнозують закономірність розвитку наслідків при стандартному перетворенні вогнища контузії і при виникненні різних ускладнень. Визначено їх значення для уточнення тактики лікування. Розроблено алгоритм термінів контрольних нейровізуалізацій залежно від КТ-симптомів перебудови вогнища контузії (стандартного чи з ускладненями) з урахуванням преморбідних змін мозкової тканини.

Ключові слова: вогнищева церебральна контузія, комп’ютерна томографія, пошкодження головного мозку.

АННОТАЦИЯ

Губенко О.В. Компьютерно-томографическая семиотика формирования посттравматических изменений головного мозга при его очаговых ушибах. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23. – лучевая диагностика, лучевая терапия. - Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена актуальной для диагностической радиологии и нейрохирургии научной задаче – прогнозированию развития последствий ушибов головного мозга с геморрагическим компонентом по данным КТ при разных видах лечения (консервативного или оперативного).

Исследование основывается на 275 наблюдениях в остром, промежуточном и отдаленном периодах больных с очаговыми ушибами головного мозга, которые лечились оперативно (58 чел.) и консервативно (217 чел.). Последних разделили на группы со стандартным преобразованием очага ушиба (56 чел.) и с осложнениями (161 чел.).

Пострадавшие прошли стационарное лечение в областном нейрохирургическом центре г.Донецка с 1993 по 2003 годы. Под наблюдением находились пациенты от 18 до 85 лет (в среднем 45,8 лет).

Дополнительно выделили относительные КТ-показатели: объемный долевой индекс, объемный индекс зоны отека,