НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Кіржнер Геннадій Давидович

УДК 615.273.55

лікування пацієнтів з гострим інфарктом міокарда на догоспітальному етапі при використанні системної тромболітичної терапії та негемоглобінового носія кисню

14.01.11– кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Бого-мольця МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

ГИРІНА Ольга Миколаївна,

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри поліклінічної підготовки

та сімейної медицини.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, завідуючий кафедрою терапії і геріатрії КМАПО ім. П.Л. Шупика;

доктор медичних наук Іркін Олег Ігорович, старший науковий співробітник відділу гострої коронарної недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра госпітальної терапії №2, МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться “_2_” ___березня_____ 2006 року о __15_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.08 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України (01030,
м. Київ, б-р Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (03057, м. Київ-57,
вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий “ 01 ” лютого 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,
доцент Барна О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) – важкий патологічний стан, що вимагає невідкладного проведення інтенсивної терапії. В даний час ГІМ є основною причиною смерті хворих в економічно розвинутих країнах. Тільки в 1990 р. за даними ВООЗ, з
10 912 000 хворих померли від ішемічної хвороби серця (ІХС) 2 695 000 (25%). Це змушує шукати нові форми організації надання допомоги хворим з ГІМ і ефективні методи його лікування [Бобров В.О., Долженко М.М., 2001].

В даний час у провідних клініках світу летальність від ГІМ складає, за даними різних авторів, від 5 до 9%. Можливість впливу на подальше зниження летальності від ГІМ обґрунтовує необхідність пошуку нових тромболітичних препаратів, режимів і схем їх введення. Основними факторами, що визначають кінцевий розмір ІМ, є час до настання реперфузії міокарда і її стабільність. Це визначає лікувальну тактику, мета якої – досягнення ранньої і стійкої прохідності оклюзованої судини, результатом чого буде збереження міокарда [Morrow D.A., Antman E.M., Sayah A. et al., 2002]. Відновлення прохідності ушкодженої судини сприяє поліпшенню залишкової функції лівого шлуночка (ЛШ), зменшенню смертності та кількості інших ускладнень ІМ [Перцева Т.О., Черкасова О.Г., 1998].

Було вивчено кілька шляхів введення тромболітичних препаратів від внутрішньокоронарного тромболізису до внутрішньовенного введення як у стаціонарах, так і вдома [Moltke A., 2002]. Великі клінічні дослідження чітко показали, що внутрішньовенний тромболізис пов’язаний з більш низьким рівнем смертності у хворих з гострим болем у грудній клітці і підйомом ST у перші 12 годин від появи симптомів [Killip T., 1969; Schroder R., 1983; TIMI, 1985].

Застосовувані в даний час методи тромболізису, на жаль, не гарантують достатню реперфузію міокарда [Nonogi H., 2003]. Рання і повна реперфузія досягається менш ніж у 50% хворих через 90 хв. після початку лікування, і реоклюзія відбувається приблизно в 20-25% хворих протягом 1-го року спостереження [O'Connor R., Persse D., Zachariah B. et al, 2001]. Більш того, тільки 3-4% хворих одержують тромболітичний препарат протягом 1-ї години від появи симптомів, коли користь може бути максимальною. Тому необхідність удосконалювання підходів до лікування ГІМ не викликає сумнівів [Амосова К.М., 1998]. Одним із методів, який, імовірно, може покращити результати тромболітичної терапії, є перенесення її на догоспітальний етап [Рedley D.K., Bissett K., Connolly E.M., 2003] та використання методів додаткового газообміну в міокарді для збільшення часового отвору ефективного тромболізису [Усенко Л.В., 1996; Черкасова О.Г., 1998; Premaratne S., 1995].

У двох дослідженнях, проведених у Європі [GREAT, EMIP, 1993], показані можливість, безпека й ефективність ранньої тромболітичної терапії перед госпіталізацією. В обох дослідженнях догоспітальне введення зменшувало час між появою симптомів та початком тромболітичної терапії і супроводжувалося більш низьким рівнем смертності. Такі самі результати отримані в іншому дослідженні [Марков В.М., 1999]. Останні дані, отримані в дослідженні CAPTIM, показали, що користь від тромболітичної терапії зберігається принаймні 5 років [Steg P.G., Bonnefoy E., Chabaud S., 2003]. Додаткові переваги можуть бути отримані при застосуванні нових методів тромболізису.

На основі вищесказаного визначається актуальність та доцільність комплексного вивчення можливості збереження скоротливого міокарда завдяки організаційним діям (перенесення початку фібринолітичної терапії на догоспітальний етап та комбінації стандартного лікування з засобами додаткового забезпечення газообміну в ушкоджених тканинах).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота відповідає основним напрямкам планової науково-дослідної роботи “Розробка технології використання негемоглобінового переносника кисню – перфторану при критичних станах в умовах експерименту і клініки” (Реєстраційний шифр договору по МОЗ України ЦФ 406).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є оптимізація лікування хворих на гострий інфаркт міокарда шляхом комбінації застосування негемоглобінового носія кисню (Перфторану) та ранньої (догоспітальної) системної фібринолітичної терапії.

Відповідно до цього сформовані наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження – ефективність системної ТЛТ у хворих на ГІМ на догоспітальному етапі та шляхи її підвищення.

Предмет дослідження – оцінка клінічної ефективності та безпеки поєднання інфузії ПФ та системної ТЛТ стрептокіназою порівняно зі стандартним лікуванням за допомогою клінічних, інструментальних та лабораторних критеріїв на догоспітальному етапі лікування.

Методи дослідження: загальноклінічне дослідження, електрокардіографічне дослідження у 12 загальноприйнятих відведеннях з маркуванням точок накладання грудних електродів, добове безперервне моніторування електрокардіограми за методикою
Н. Холтера з дослідженням ритму серця, еволюції сегменту ST, динаміки QT та оцінкою варіабельності серцевого ритму, моніторування артеріального тиску осцилометричною методикою під час лікування, реєстрація даних сатурації кисню в артеріальній крові методом фотометрії, ехокардіоскопія, визначення рівня MB-KK, статистичні методи обробки наукових даних.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених досліджень вперше з’ясовано:

1.

2.

3.

4.

5.

Практичне значення отриманих результатів. В процесі дослідження обґрунтовано доцільність поєднання ранньої (догоспітальної) фібринолітичної терапії з призначенням препарату, що дозволяє забезпечити додатковий газообмін в ішемізованих тканинах, завдяки чому подовжується часовий отвір ефективного застосування тромболітичних засобів. Доказано безпечність такого способу лікування.

Основні результати дослідження впроваджено в клінічну практику кардіологічних бригад Київської міської станції швидкої медичної допомоги. Результати і висновки роботи викладено в методичному керівництві з лікування гострого інфаркту міокарда на догоспітальному етапі. Отриманий деклараційний патент України на винахід №47264А.

Матеріали дисертації використовуються у навчально-педагогічному процесі при вивченні тем: “Організація допомоги хворим на гострий інфаркт міокарду на догоспітальному етапі” на кафедрі сімейної медицини та поліклінічної підготовки Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентний пошук та огляд і аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною темою, розроблені основні теоретичні й практичні положення роботи. Розроблені критерії відбору хворих у дослідження.

Автор самостійно обстежив хворих, які взяли участь у дослідженні, провів догоспітальний етап їх лікування (системна тромболітична терапія в поєднанні з призначенням Перфторану, стабілізація гемодинаміки, знеболення, реанімаційні дії у деяких хворих), виконав спостереження за клінічними даними на догоспітальному етапі, добове моніторування ЕКГ з аналізом еволюції сегменту ST, динамікою QT та варіабельністю серцевого ритму. Автор самостійно спостерігав за станом пацієнтів протягом трьох років після проведення їм тромболітичної терапії, проводив повторні “холтерівські” дослідження, аналізував клінічні дані та розробляв схеми лікування для кожного пацієнта.

Дисертантом проведено аналіз, узагальнення отриманих результатів та їх математично-статистичну обробку. Оформлення дисертаційної роботи виконано здобувачем особисто. Результати досліджень викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені у вигляді доповідей та статей у матеріалах форуму “Скорая помощь – 2002” (Москва, 2002), науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю Київської міської станції швидкої медичної допомоги (Київ, 2002), науково-практичної конференції з сімейної медицини (Львів, 2002), ХІІІ науково-практичної конференції “Перфторорганические соединения в биологии и медицине” (Пущино, 2003).

Основні результати роботи заслухано й обговорено на засіданні терапевтичної апробаційної ради Національного медичного університету імені О.О. Богомольця №74 від 21.12.2004 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 5 статей – у наукових фахових виданнях, внесених до переліку ВАК України, 4 – у матеріалах наукових конгресів та конференцій, в тому числі і з міжнародною участю. Отримано 2 патенти на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 162 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих та опису методик досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Бібліографічний покажчик літератури містить 314 джерел, з них 62 – кирилицею та 252 – латиною. Робота ілюстрована 18 таблицями та 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. В основу даної роботи покладені результати обстеження і лікування 72 хворих великовогнищевим і трансмуральним ГІМ (39 чоловіків і 33 жінки, 54,1% і 45,9% відповідно) у віці від 33 до 88 років (середній вік 65,9±2,1 років), що звернулись на Київську міську станцію швидкої медичної допомоги в перші 6 годин захворювання (у середньому через 1,2±0,3 години від моменту розвитку ангінозного приступу). Із загальної кількості обстежених, 14 хворих (19,4%) звернулись в першу годину захворювання. Діагноз гострого інфаркту міокарда був установлений на підставі клінічних, електрокардіографічних і біохімічних критеріїв відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів. При зверненні усі хворі мали показання для проведення ФТ. У дослідження не включалися хворі з хронічною серцевою недостатністю IIб – III ст., істинним кардіогенним шоком, нирковою і печінковою недостатністю, бронхіальною астмою, порушеннями в системі гемостазу, чи з ознаками недавно перенесеної серйозної кровотечі, гострого порушення мозкового кровообігу, травмою, великим хірургічним втручанням і з іншими абсолютними протипоказаннями для проведення ФТ.

Усі хворі дали письмову згоду на участь у дослідженні згідно вимог Комітету ВООЗ з етики.

Усім хворим проводилася системна ФТ шляхом внутрішньовенної інфузії стрептокінази (Кабікіназа, “Pharmacia & Upjohn”, США) в дозі 1,5 млн. МЕ протягом 30 хвилин. Також хворі отримували базисну терапію, що включала дезагреганти, бета-адреноблокатори, нітрати, наркотичні аналгетики (за необхідністю). Після проведення ТЛТ всі пацієнти отримували лікування низькомолекулярним гепарином (Фрагмін, “Pharmacia & Upjohn”, США). Аспірин призначали в добовій дозі 325 мг сублінгвально. При відсутності протипоказань всі пацієнти отримали анапрілін 40 мг сублінгвально; при наявності вираженого болю чи ознак гострої лівошлуночкової недостатності проводили внутрішньовенну краплинну інфузію нітрогліцерину. З метою підвищення стійкості міокарда до ішемічного і реперфузійного ушкодження в ранній термін ГІМ третій групі хворих призначався негемоглобіновий носій кисню (Перфторан, НВО “Перфторан”, Росія). Наркотичні анальгетики, діуретики, антиаритмічні препарати (аміодарон) застосовувалися в ході лікування з появою показань до їхнього призначення (рецидиви ангінозного болю, наростання явищ лівошлуночкової недостатності, поява шлуночкових аритмій, які загрожували життю хворих).

Методом випадкової вибірки з хворих, які дали згоду на участь у дослідженні на догоспітальному етапі було сформовано три групи, що розрізнялися за наявністю чи відсутністю інфузії ПФ та місцем початку ТЛТ. Пацієнти з першої групи (24 особи) отримали на догоспітальному етапі бета-блокатор, аспірин, оксигенотерапію та симптоматичне лікування (наркотичні аналгетики, антиаритмічні засоби, електроімпульсна терапія, тощо). ФТ цим пацієнтам проведено в стаціонарі. Ці пацієнти склали контрольну групу. Хворим другої групи, що включає також 24 особи, проведене стандартне лікування (ФТ, бета-блокатор, аспірин, оксигенотерапія). Хворим третьої групи (24 особи) ПФ починали вводити внутрішньовенно крапельно одночасно з початком ФТ (в іншу вену) в дозі 2 мл емульсії/кг маси тіла. Одночасно призначали оксигенотерапію. Спосіб лікування ГІМ на догоспітальному етапі з використанням ПФ був запатентований (деклараційний патент України №47264-А).

По основним вихідним клініко-анамнестичним даним достовірних розходжень між порівнюваними групами не було. Цілком придатними для порівняння були досліджувані групи по глибині і локалізації ГІМ. Базисна медикаментозна терапія хворих з ГІМ у всіх групах істотно не відрізнялися.

Для вирішення поставлених задач проводилося комплексне клініко-інструментальне і лабораторне вивчення перебігу гострого періоду ГІМ у обстежуваних хворих з використанням сучасних методик. Основну роботу проведено автором під керівництвом д.мед.н., проф. О.М. Гиріної на базі Київської міської станції швидкої медичної допомоги та медицини катастроф (головний лікар – А.В. Вершигора). Лабораторні дослідження проведені експрес-лабораторіями Центральної міської клінічної лікарні та Головного військового клінічного госпіталю. Клінічний перебіг ГІМ оцінювали за числом ускладнень догоспітального періоду захворювання та першої доби перебування в стаціонарі. ГЛШН реєстрували відповідно до класифікації T. Killip. До I класу відносили хворих, у яких були відсутні застійні явища в легенях, до II класу – хворих, у яких спостерігалися вологі хрипи не більш ніж над 50% поверхні легень, до III класу – при наявності цього симптому більш ніж над 50% поверхні легень чи клінічних ознак серцевої астми й альвеолярного набряку легень. Хворих з лівошлуночковою недостатністю IV класу (у стані істинного кардіогенного шоку) у дослідження не включали. Електрокардіограму реєстрували за допомогою 12-канального електрокардіографа “Ucard – ”, вироб-ництва “ЮТАС”, Україна, Київ. Місця накладання електродів на передню поверхню грудної клітини маркували. Місця накладання електродів для добового моніторування ЕКГ визначали за локалізацією вогнища (для того, щоб отримати максимальний ступінь підйому ST на електрокардіограмі).

Порушення серцевого ритму реєстрували шляхом добового моніторування ЕКГ протягом першої доби захворювання за методом Холтера з використанням кардіореєстратора “Diacard – 2/03100” (НТО “Solvaig”, Україна) і кардіомоніторів “Passport – 5L” фірми “Datascope corp.”, США. Запис з кардіореєстратора “Diacard – 2/03100” піддавався подальшому комп’ютерному аналізу на персональній ЕОМ IBM PC/AT за допомогою пакетів прикладних програм “Diacard – ” (Україна). Одночасно оцінювали реканалізацію коронарної артерії, яка зумовила інфаркт (КАЗІ) за швидкістю повернення сегменту ST до ізолінії за даними “холтерівського” моніторування.

Відповідно до міжнародних стандартів, для аналізу варіабельність ритму серця (ВРС) проводили реєстрацію мінімум 400 кардіоциклів і вимірювали значення всіх інтервалів часу між нормальними скороченнями серця – NN (normal-to-normal) інтервали. Точність вимірів інтервалів NN була не меншою ніж 5 мс. Перед розрахунком показників ВРС усували з запису артефакти й екстрасистоли. NN інтервали, що перевищували середнє значення більш ніж на два стандартних відхилення вважалися артефактами і замінювались на сусідні нормальні значення.

Для аналізу ВРС використовували стандартні статистичні методи: розрахунок середньої величини, дисперсії, стандартного відхилення (SDNN), моди, амплітуди моди, асиметрії, побудова гістограми розподілу кардіоциклів. Ультразвукове дослідження виконували на
УЗ-сканері LOGIC 500 (GE Medical Systems).

Інтенсивність болю вимірювали за суб’єктивними відчуттями хворого. Використано Цифрову рейтингову шкалу для визначення інтенсивності болю Budzynski і Melzack. Пацієнтам пропонували оцінити свої больові відчуття цифрами від 0 (немає болю) до величини максимальної її інтенсивності (до 10). Після проведення догоспітального етапу лікування всіх хворих госпіталізували до відділення кардіологічної реанімації. Всі хворі проходили стандартні етапи медичної реабілітації. Після закінчення реабілітаційного лікування пацієнтів викликали для контрольних обстежень на кафедру сімейної медицини та поліклінічної підготовки Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Статистичну обробку отриманих результатів проводили методом варіаційної статистики з використанням комплексної програми
SPSS 10.0 for Windows. Вірогідність різниці показників оцінювали за
t-критерієм Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення. Першочерговим завданням при лікуванні ГІМ було припинення болю. Виходячи з цього, лікування майже завжди розпочиналось з внутрішньовенного введення фентанілу, призначення інфузії нітрогліцерину. Виходячи із терміну дії фентанілу (30 хвилин), першою контрольною точкою був час через 30 хвилин після початку лікування. Рівень больових відчуттів кожного пацієнта до початку лікування вважали рівним 10 балам. В подальшому кожні 30 хвилин пацієнта просили порівняти свої больові відчуття з болем до початку лікування. Динаміку та інтенсивність болю зображено на рис. 1.

В першій групі пацієнтів (стандартний протокол лікування з проведенням фібринолітичної терапії в клініці) інтенсивність болю знижувалась поступово, у 75% пацієнтів відбулися рецидиви болю, які вимагали повторного призначення наркотичного аналгетика. Максимум інтенсивності болю під час рецидивів відбувався на 70±11 хвилині.

В другій групі (стандартний протокол лікування з перенесенням початку фібринолітичної терапії на догоспітальний етап) на 45±7 хвилині у 98% пацієнтів відбулося повне зняття болю. Характерно, що пацієнти точно відмічали час, коли зникав біль (навіть неінтенсивні парестезії). Біль у пацієнтів другої групи відновлювався в 29% випадків з повторним використанням наркотичних аналгетиків.

В третій групі (стандартний протокол лікування з перенесенням початку ФТ на догоспітальний етап та інфузія ПФ) взагалі не знадобилось повторного введення наркотичних аналгетиків: біль повністю зникав на фоні інфузії ПФ нітрогліцерину та ФТ. Різниця в інтенсивності болю між першою та третьою групами достовірні впродовж перших трьох годин, між другою та третьою групами до 90 хвилин. Крім того результати дослідження показали досить добру переносність ПФ. Не було відзначено жодного випадку алергійної реакції. У невеликого числа пацієнтів спостерігалися короткочасні дискомфортні відчуття в ділянці попереку, які проходили після уповільнення швидкості інфузії та не вимагали припинення терапії.

Рис. 1. Динаміка болю у пацієнтів.

По осі ординат – інтенсивність болю, по осі абсцис – номер виміру.

Протягом першої доби спостереження у 3 пацієнтів першої групи (12,5%) відбулися епізоди гострої затримки сечовиділення, які вимагали катетеризації сечового міхура. Далі у хворих цієї групи найчастіше
(у 37,5%) були парези товстої кишки, які вимагали постановки клізм або призначення сильних послаблюючих.

У пацієнтів другої групи випадків затримки сечі не було, закріп стався у 25% пацієнтів.

В третій групі пацієнтів випадків закрепу чи гострої затримки сечовиділення не зареєстровано.

Різниця в кількості епізодів закрепу та гострою затримкою сечовиділення між першою та другою або між першою та третьою групами достовірна (р<0,05).

Прояви гострої лівошлуночкової недостатності у вигляді альвеолярного набряку легень протягом першої доби спостереження стались у 3 (12,5%) пацієнтів першої групи. Ще у 6 пацієнтів (25%) були короткочасні епізоди серцевої астми. В другій групі ці показники були відповідно 2 (8,3%) та 5 (20,8%). В третій групі хворих у 6 пацієнтів (25%) відбулись короткочасні епізоди серцевої астми. Випадків альвеолярного набряку легень не зареєстровано.

В результаті аналізу добових безперервних записів електрокардіограм за методикою Н. Холтера була виявлена достовірно велика частота реєстрації ШЕС протягом першої доби в II групі хворих. Максимальну кількість шлуночкових епізодів зареєстровано через 52±4 хвилини після початку введення стрептокінази. У чотирьох пацієнтів ІІ групи відбулися запуски фібриляції шлуночків, які успішно були зняті за допомогою електроімпульсної терапії (використаний імпульс Н. Гурвіча в модифікації Zoll). В трьох випадках відновлення синусового ритму відбулося з першого розряду 50 Дж, в одному випадку відбулися рецидиви фібриляції шлуночків, для відновлення стабільного синусового ритму застосовано внутрішньовенну інфузію кордарону в дозі 150 мг болюсно та 450 мг крапельно протягом 2-х годин. Після цього отриманий правильний синусовий ритм.

В першій групі зареєстровано невелику кількість поодиноких шлуночкових екстрасистол, кількість яких розподілено в часі майже рівномірно. Деяке побільшення кількості екстрасистол невисоких градацій відбулося, в середньому, після 7-ї години спостереження. Епізодів шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків в цій групі пацієнтів не зареєстровано.

В третій групі кількість екстрасистол та інших шлуночкових епізодів незначно перевищувала таку в першій до початку ТЛТ (різниця недостовірна, р>0,1). Якщо співставити таку непряму ознаку відновлення коронарного кровообігу, як припинення болю та динаміку повернення до ізоелектричної лінії сегменту ST з динамікою кількості шлуночкових епізодів в групі пацієнтів, які отримали Перфторан та фібринолітичну терапію, можливо зробити висновок, що в даному випадку не можна судити про те, що реперфузія відбулась по наявності або відсутності шлуночкових порушень ритму, оскільки шлуночкові порушення ритму віддзеркалюють не стільки факт відновлення коронарного кровообігу, скільки факт ушкодження міокарда під час реперфузії. Якщо завдяки лікуванню стають меншими ушкодження, які з’явились з причини ішемії, то логічно з цього витікає і поменшання ушкодження внаслідок реперфузії (рис. 2).

Рис. 2. Динаміка кількості ШЕС у пацієнтів.

По осі абсцис – точки підрахунку кількості екстрасистол (кожні півгодини), по осі ординат – кількість випадків.

При аналізі сегменту ST оцінювали такі показники: швидкість повернення ST до ізоелектричної лінії та кількість повторних тимчасових елевацій. Отримані такі дані: найвищу інтегральну швидкість повернення ST до ізолінії зареєстровано в третій групі пацієнтів. Найвищий показник, якого вдалось досягти в цій групі
склав 0,02 мВ/хвилину, середня швидкість повернення ST до ізолінії 0,016±0,1 мВ /хв. В другій групі ці показники склали відповідно
0,0194 мВ/хв та 0,015±0,1 мв/хв., а в першій групі – 0,0154 мВ/хв. та 0,0132±0,1 мВ/хв. Ці дані відображено на рис. 3.

Рис. 3. Порівняння швидкостей повернення сегменту ST до ізолінії в групах пацієнтів.

По осі абсцис – точки спостереження з інтервалом в півгодини, по осі ординат – швидкість повернення сегменту ST до ізолінії (мВ/хв.).

Повторних елевацій протягом доби спостереження в третій групі пацієнтів не зареєстровано. В другій групі протягом першої доби спосте-реження у трьох пацієнтів зареєстровані по одній повторній елевації ST тривалістю до 3 хвилин, які пацієнти не відчували. В першій групі пацієнтів такі самі елевації зареєстровано у чотирьох пацієнтів. Різниця по цьому показнику між другою та першою групами недостовірна.

Аналізуючи варіабельність серцевого ритму протягом першої та третьої доби лікування, можна зауважити, що саме в третій групі пацієнтів зареєстровано найшвидше зникнення монотонності ритму (це добре збігається з показником кількості епізодів “німої” ішемії. Оскільки перші дві групи відрізнялися лише часом початку фібринолітичної терапії, то логічно зв’язати значне зменшення кількості епізодів “німої” ішемії в третій групі пацієнтів з дією ПФ. У першу добу ІМ перша група характеризується зменшенням тривалості R-R інтервалів (0,8±0,13 сек), що не спостерігається в третій групі (0,98±0,15 сек), р<0,05. У третю добу відбувається стирання розходжень, що, очевидно, пов’язано зі збільшенням ВРС і стабілізацією пульсу.

Під час динамічного дослідження механічних параметрів серця за даними ехокардіоскопії ми звертали увагу на такий інтегральний показник, як динаміка фракції викиду. Саме в третій групі пацієнтів перша похідна від фракції викиду за одиницю часу була найвищою та найшвидше завершився період стабілізації цього показника. Швидкість збільшення ФВ в третій групі склала 0,9±0,05%/годину, тоді як в другій групі цей показник становив 0,7±0,05%/годину, а в першій –
0,65±0,05%/годину. Відповідно час стабілізації ФВ склав у третій групі 23±0,3 години, у другій групі 35±0,5 години, у першій групі – 37±0,54 години). Різниця під час порівняння третьої групи з іншими достовірна (p<0,05). Це можна пояснити швидшим виходом міокарда периінфарктної зони зі стану “оглушення” завдяки додатковому каналу газообміну, який забезпечується ПФ. Різниця між першою та другою групою по цьому параметру дуже низька.

Аналізуючи динаміку титру МБ-КФК, який було виміряно в периферійній крові через 12 та 36 годин, можна відмітити, що у пацієнтів третьої групи відсоток нормалізації склав за цей проміжок часу 92±3%, у пацієнтів другої групи – 83±4%, а у пацієнтів першої групи – відповідно 80±3%. Динаміка титру МБ-КФК в даному випадку, незважаючи на відсутність серійних вимірювань, може свідчити про можливе більш раннє поновлення коронарного кровообігу в третій групі пацієнтів.

В подальшому звертає на себе увагу, що пацієнти третьої групи менше знаходились на “реанімаційному” ліжку (1,8±0,2 доби) на відміну від пацієнтів, які увійшли до другої групи (1,9±0,3 доби) та першої групи (1,95±0,2 доби).

В результаті динамічного трирічного спостереження за пацієнтами, які увійшли до дослідження отримано такі дані: всі пацієнти, які увійшли до дослідження, пройшли стандартні етапи медичної реабілітації: вони лікувались спочатку в умовах відділення кардіологічної реанімації, інфарктному відділенні, відділенні кардіологічної реабілітації та в санаторії кардіологічного профілю. Всі пацієнти після проходження медичної реабілітації отримали рекомендації із модифікації способу життя, медикаментозні призначення. Протягом трьох років автор здійснював динамічне спостереження за пацієнтами. Огляди проводились із інтервалом один раз на два місяці. Якщо протягом спостереження у пацієнта наставав новий коронарний епізод, його виключали із дослідження. Хірургічне лікування проведене двом пацієнтам із першої групи
(за життєвими показниками) та одному пацієнту з третьої групи (нестабільна стенокардія). Цих пацієнтів також виключено з дослідження.

У п’яти пацієнтів першої групи (20,8%) протягом трьох років спостереження виникли значущі коронарні епізоди, які вимагали або повторної тромболітичної терапії, або хірургічного лікування. Один з цих пацієнтів (чоловік 78 років) помер. Цих пацієнтів виключено з дослідження. У решти пацієнтів (19) протягом трьох років епізодів нестабільності коронарного кровообігу не виникло, тому коректно пов’язувати динаміку їх стану з ефективністю проведеного лікування на догоспітальному та госпітальному етапах. З 24 пацієнтів першої групи, до інфаркту мали прояви серцевої недостатності І або ІІ ступеня
8 пацієнтів (33,3%). Протягом трьох років п’ять з них вибули з дослідження (один помер, а у чотирьох були значущі коронарні епізоди). Серед 19 пацієнтів, які залишились в дослідженні, три (12,5%) мали прояви серцевої недостатності до інфаркту. Протягом років спостереження клінічні прояви серцевої недостатності у вигляді зниження толерантності до фізичного навантаження, периферійних набряків відмічались у 6 (25%) пацієнтів (у трьох вони були до інфаркту міокарда). Хронічної аневризми серця внаслідок перенесеного інфаркту міокарда не виникло у жодного пацієнта. Серед 16 (66,6%) пацієнтів, які палили до захворювання, 10 (41,6%) продовжили палити, 6 (25%) – припинили.

В другій групі шість пацієнтів (25%) протягом трьох років вибули із дослідження по причині виникнення коронарних епізодів, серед них один пацієнт помер внаслідок повторного інфаркту міокарда. Серед 18 пацієнтів (75%), які залишились в дослідженні протягом циклу спостереження, прояви серцевої недостатності виникли у двох пацієнтів. Ще чотири пацієнти мали прояви серцевої недостатності до перенесеного інфаркту міокарда. Хронічної аневризми серця внаслідок перенесеного інфаркту міокарда не виникло у жодного пацієнта.

Серед 17 пацієнтів, які палили до початку дослідження, продовжують палити 10.

В третій групі вибули з дослідження також шість пацієнтів (25%). Всі пацієнти були живими на контрольний трирічний строк. Серед 18 пацієнтів (75%), які залишились в дослідженні протягом циклу спостереження, прояви серцевої недостатності виникли у одного пацієнта. Крім того у трьох пацієнтів прояви серцевої недостатності були до захворювання на гострий інфаркт міокарда.

В соціальному плані групи майже не розрізняються: всі пацієнти, які до захворювання виконували фізичну працю були змушені або припинити трудову діяльність або змінити фах. Майже всі пацієнти, які виконували інтелектуальну працю продовжують працювати.

Серед працівників фізичної праці в усіх трьох групах виникли 14 випадків депресивних станів, які вимагали консультації психіатра та призначення антидепресивного лікування.

Серед пацієнтів, які померли – один (з першої групи) помер внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу, інший (з другої групи) – внаслідок гострого повторного інфаркту міокарда. Обидва летальні випадки стались на протязі другого року після перенесеного інфаркту.

Таким чином, з’ясовано, що після трьох років спостереження приріст пацієнтів з клінічними проявами серцевої недостатності в третій групі найнижчий.

Загалом, сукупність отриманих даних обґрунтовує доповнення стандартної схеми лікування хворих на гострий інфаркт міокарду Перфтораном.

ВИСНОВКИ

У дисертації на основі порівняльного дослідження змін клінічних, біохімічних, електрофізіологічних та біомеханічних параметрів хворих на гострий інфаркт міокарда під впливом різних схем організації лікування, доведено переваги ранньої (догоспітальної) системної тромболітичної терапії стрептокіназою та її поєднання з негемоглобіновим носієм кисню (Перфтораном) за розробленою оригінальною схемою, встановлено можливий шлях оптимізації лікування хворих на гострий інфаркт міокарда.

1. Рання (догоспітальна) тромболітична терапія дозволяє частіше досягти реперфузії міокарда (за вторинними ознаками), ніж у випадку початку тромболітичної терапії у стаціонарі.

2. Інфузія Перфторану на фоні системної тромболітичної терапії дозволяє зменшити больові відчуття в перші години захворювання на 35% (за суб’єктивною шкалою) та, завдяки цьому, зменшити дозу наркотичних аналгетиків, не погіршуючи якість знеболення. Зменшення дози наркотичних аналгетиків автоматично призводить до зменшення їх побічних ефектів.

3. Тромболітична терапія в поєднанні з інфузією Перфторану супроводжується достовірно меншою кількістю порушень ритму, ніж тромболітична терапія без інфузії Перфторану.

4. Кількість епізодів реоклюзії протягом першої доби у пацієнтів, які отримали догоспітальну тромболітичну терапію та інфузію Перфторану менша на 50% порівняно з пацієнтами, які не отримали Перфторан, але отримали тромболітичну терапію на догоспітальному етапі.

5. Догоспітальне виконання інфузії Перфторану та системної тромболітичної терапії технічно не відрізняються від таких, що проведені в стаціонарі і не призводять до збільшення кількості ускладнень.

1.

2.

3.

Список опублікованих праць
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Киржнер Г.Д. Возможности модификации системной тромбо-литической терапии на догоспитальном этапе // Збірник наукових праць КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2000.– Випуск 9, книга 1. – С. 444-446.

2. Вершигора А.В., Гирина О.Н., Киржнер Г.Д., Лемзякова Т.Г., Глущенко А.В. О целесообразности преимущественного проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе //Збірник наукових праць КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2000. – Випуск 9, книга 1.
– С. 389-393. Автором особисто виконано клінічну частину роботи (лікування пацієнтів).

3. Гиріна О.М., Кіржнер Г.Д. Використання дефібрилятора-монітора з біфазною технологією в умовах швидкої медичної допомоги //Збірник наукових праць КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2002.
– Випуск 11, книга 3. – С. 52-57. Автором особисто виконано теоретичне обгрунтування роботи та проведено клінічну частину роботи.

4. Гирина О.Н., Киржнер Г.Д. Методика купирования стенокардитической боли на догоспитальном этапе с применением негемоглобинового носителя кислорода // Материалы 3-го Российского научного форума “Скорая помощь – 2002”. – Москва, 2002. – С. 158-159. Автором особисто виконані статистичні дослідження та узагальнення результатів.

5. Пат. №47264А України МКІ А61В10/00 Спосіб лікування хворих на гострий інфаркт міокарду на догоспітальному етапі
// Г.Д. Кіржнер (Україна). - №2001096654; Заявл. 28.09.2001 р. Опубл. 17.06.2002 р. Бюл. 2002 №6. – С. 5-7.

6. Пат. №53322А України МКІ А61В10/00 Спосіб лікування хворих з нестабільною стенокардією на догоспітальному етапі // О.М. Гиріна, Г.Д. Кіржнер (Україна). - №2002043454; Заявл. 25.04.2002 р. Опубл. 15.01.2003 р. Бюл. 2003 №1. – С. 4-5. Автором особисто виконано клінічну частину роботи (лікування пацієнтів).

7. Вершигора А.В., Гирина О.Н., Киржнер Г.Д., Лемзякова Т.Г. Лебединская М.Р. Результаты годичного наблюдения за пациентами, перенесшими острый инфаркт миокарда и получившими на догоспитальном этапе стандартное лечение, дополненное перфтораном // Материалы ХІІІй Научно-практической конференции “Перфторорга-нические соединения в биологии и медицине”. – Пущино, 2003. – С. 256-258. Автором виконано огляд літератури та клінічні спостереження.

8. Вершигора А.В., Гирина О.Н., Киржнер Г.Д., Глущенко А.В. Насколько реальны опасности догоспитальной системной тромбо-литической терапии при остром инфаркте миокарда? // Матеріали науково-практичної конференції з сімейної медицини. – Харків, 2003.
– С. 56-57.

9. Гиріна О.М., Кіржнер Г.Д. Деякі проблеми знеболювання пацієнтів з гострим коронарним синдромом на догоспітальному етапі // Матеріали науково-практичної конференції з сімейної медицини.
– Львів, 2002. – С. 42-43.

10. Гиріна О.М., Кіржнер Г.Д. Динаміка тривалості та якості життя пацієнтів, які перенесли гострий інфаркт міокарда та отримали на доклінічному етапі фібринолітичну терапію протягом трьох років спостереження // Збірник наукових праць КМАПО ім. П.Л. Шупика.
– Київ, 2004. – Випуск 13, книга 2. – С. 353-357. Автором особисто виконано теоретичне обгрунтування роботи та проведено клінічну частину роботи.

11. Вершигора А.В., Киржнер Г.Д., Несукай В.А. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе: роль медицинского страхования в современных условиях // Матеріали Пленуму правління наукового товариства кардіологів України “Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування”. – Київ, 1998. – С. 45-46. Автором виконані огляд літератури та обгрунтування метода.

Анотація

Кіржнер Г.Д. Лікування пацієнтів з гострим інфарктом міокарда на догоспітальному етапі при використанні системної тромболітичної терапії та негемоглобінового носія кисню. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2006.

Дисертаційне дослідження присвячене оптимізації лікування пацієнтів з гострим інфарктом міокарда на доклінічному етапі через догоспітальний початок системної тромболітичної терапії, доповненої інфузією негемоглобінового носія кисню (Перфторану).

В роботі доведено, що такий метод лікування дозволяє отримати додаткові переваги в лікуванні таких пацієнтів: полегшити больові відчуття, зменшити кількість ускладнень, зменшити час перебування на реанімаційному ліжку, прискорити реабілітацію.

Ключові слова: інфаркт міокарда, догоспітальне лікування, тромболітична терапія, Перфторан.

АННОТАЦИЯ

Киржнер Г.Д. Лечение пациентов с острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе при использовании системной тромболитической терапии и негемоглобинового носителя кислорода.
– Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Нацио-нальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, 2006.

При лечении пациентов с острым инфарктом миокарда среди прочих проблем, возникающих в ходе лечения, приходится решать проблему временного окна для проведения тромболитической терапии или хирургического лечения. В большей части случаев (почти 55%) в задержке начала лечения виноваты сами пациенты, неверно трактующие собственные ощущения и не обращающиеся за медицинской помощью. Остальная задержка – за этапами оказания медицинской помощи. Необходимо отметить, что даже при отсутствии задержки с началом лечения, тромболитическому агенту необходимо время для разрушения тромба в инфарктзависимой коронарной артерии. Особенно четко заметна необходимость этого времени при использовании наиболее старого из реально применяемых препаратов – стрептокиназы. Для сохранения максимального объема работоспособного миокарда начало системного тромболизиса переносится на догоспитальный этап, однако, даже в этом случае, время от начала заболевания до начала лечения составляет в среднем не менее 1,5 часа.

Нами предпринята попытка продлить время возможной гибернации миокарда с целью сохранения максимально возможного массива миокарда путем назначения параллельно с введением стрептокиназы негемоглобинового переносчика кислорода – Перфторана.

В работе использована стандартная методика ведения пациентов с острым инфарктом миокарда (бета-адреноблокатор, аспирин, фибрино-литический препарат), дополненная введением негемоглобинового носителя газов – Перфторана.

Оценивались клинические показатели (динамика боли, артериальное давление осциллометрическим способом), скорость снижения сегмента ST по данным холтеровского мониторирования, количество нарушений ритма, динамика вариабельности ритма, динамика сократительной активности по данным эхо-кг.

Полученные результаты позволяют утверждать, что включение в схему лечения Перфторана позволяет максимально использовать эффект введения тромболитических препаратов, а перенос начала реперфузионной терапии на догоспитальный этап не сопряжен с увеличением количества осложнений, а дает дополнительный прирост выживаемости.

По результатам проведенной работы разработаны методические рекомендации по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда для врачей скорой медицинской помощи, которые внедрены в практику на Киевской городской станции.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, догоспитальное лечение, тромболитическая терапия, Перфторан.

SUMMARY

Kirzhner G.D. Treatment of MI patients in prehospital stage using of thrombolytic therapy