Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Копаєнко Ганна Іванівна

УДК 617.735-02-092:616.379-008.64:612.017:616-08

РОЛЬ ДИСБАЛАНСУ АНТИЕНДОТОКСИНОВОГО ІМУНІТЕТУ У ПАТОГЕНЕЗІ ДІАБЕТИЧНОЇ РЕТИНОПАТІЇ

14.01.18 – офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі офтальмології Національного медичного університету імені академіка О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Жабоєдов Геннадій Дмитрович, Національний медичний університет імені академіка О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри офтальмології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних хвороб;

доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра офтальмології.

Захист відбудеться “13”жовтня 2006 р. о 12.00 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Щупика МОЗ України (03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, “Центр мікрохірургії ока”, кафедра офтальмології НМАПО)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “____” ____________ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцент Н. С. Лаврик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Кількість хворих на цукровий діабет (ЦД) у світі становить близько 150 млн. чоловік, а в Україні – понад 1 млн. [З.Ф. Веселовська, В.П. Петренко, 2000]. Але, згідно вибірковим епідеміологічним даним експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, ця цифра в 2–3 рази більша, і число хворих на ЦД подвоюється кожні 10–15 років [Ю.В. Цісельський, 2004].

Частота діабетичної ретинопатії (ДР), тяжкого ускладнення ЦД, у хворих на ЦД коливається від 10 до 97% [Ю.В. Цісельський, 2004; З.Ф. Веселовська, 2004], залежно від тривалості й особливостей перебігу ЦД. За останнє десятиліття ДР частішає, особливо у людей працездатного віку. Це є серйозна медико-соціальна проблема [Г.Д. Жабоєдов, 2003].

За оцінками експертів, у всьому світі щорічно близько 40000 чоловік, які страждають на ЦД, втрачають зір внаслідок розвитку ретинопатії [П.А. Бездітко, 2003]. Cент-Вінсентська декларація (1989) визначила глобальну концепцію лікування і профілактики ускладнень ЦД, запропонувавши національним системам охорони здоров’я скласти відповідні спеціалізовані програми. Ця декларація ставить мету зменшити кількість нових випадків сліпоти внаслідок діабету на 1/3 або більше [Н.Д. Халангот, 2004]. В Україні створено спеціальну Державну програму “Цукровий діабет”, яка охоплює дослідження методів діагностики, лікування і профілактики ускладнень цього тяжкого захворювання сучасності [Н.Д. Тронько, Б.М.Маньковський, 1999].

Незважаючи на новітні досягнення у контролі рівня глюкози крові, сучасні терапевтичні і хірургічні методики лікування ДР, ця патологія посідає перше місце серед ускладнень ЦД, що призводять до сліпоти [Г.Д. Жабоєдов, 2000; Н.Ф. Леус, 2003; Е.В. Мальцев, 2003]. Інвалідність через втрату зору в хворих на ЦД досягає 10%.

Більшість дослідників вважають, що патологічні процеси при ДР є наслідком хронічної гіперглікемії, гормонально-метаболічних та імунних порушень, які обумовлюють дисфункцію ендотелію капілярів сітківки. Однак компенсація глікемічних порушень і ангіопротекторне лікування хворих на ДР не може зупинити розвиток патологічних змін на сітківці, особливо росту новоутвореної тканини [Г.Д. Жабоєдов, 2000; З.Ф. Веселовська, 2002].

Багато досліджень присвячено вивченню питань розвитку імунних процесів у сітківці, що стимулюють продукцію вазопроліферативних факторів та перехід ДР у проліферативну форму. Сучасні дослідження [Г.Д. Жабоєдов, 2001; Р.Л. Скрипник, 2003; А.М. Петруня, 2004] виявили дисбаланс в імунній системі хворих на ДР, активацію вазопроліферативних факторів, прозапальних цитокінів. Однак немає досліджень антиендотоксинового імунітету у хворих на ДР. Хоча відомо, що ліпополісахарид (ЛПС, ендотоксин) впливає на розвиток ретинітів і неоваскуляризацію сітківки [J.M. Ruiz-Moreno, 1992; K. Ando, 1994; M.D. Silverman, 2005]. Рівні антиендотоксинових антитіл, з одного боку, визначаються генетично детермінованою здатністю імунної системи реагувати на гліколіпідні антигени, а з іншого боку – залежать від антигенного навантаження та імунореактивності організму [В.О. Білоглазов, 2000; А.І. Гордієнко, 2001].

У зв’язку з цим доцільно провести дослідження вмісту антиендотоксинових антитіл у сироватці крові і сльозовій рідині, а також їхній взаємозв’язок з рівнями загальних імуноглобулінів, киснезалежним метаболізмом нейтрофілів і відносною кількістю нейтрофілів периферійної крові, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори у хворих з різними формами ДР. Це дозволить простежити додаткові патогенетичні механізми ураження ендотеліоцитів судин сітківки при ЦД, виявити закономірності зниження зорових функцій при ДР.

Складною та не до кінця вирішеною є проблема лікування хворих на ДР. Хоча для усунення патологічних явищ на сітківці за умов ДР запропоновано чимало медикаментозних і хірургічних методик, однак проблема підвищення ефективності лікування хворих на ДР залишається дуже актуальною, оскільки більшість методик впливають на наслідки ураження сітківки, а не на патогенетичні ланки розвитку ДР.

Методики лікування ДР здебільшого сприяють усуненню патологічних змін гемомікроциркуляції та обмеженню зон ішемії у сітківці [О.А. Андрушкова, 2000; М.І. Балаболкін, 2003; Л.Т. Кашинцева, 2001; D.W. Flanagan, 1993], проте вони не впливають на порушення системних і місцевих імунних процесів, не мають ангіостатичних властивостей, не нормалізують кількість ростових факторів, не зміцнюють бар’єрні властивості ретинальних ендотеліальних клітин.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертація є структурною частиною науково-дослідної роботи “Діагностика та лікування діабетичної нейро- та ретинопатії” (номер держреєстрації 0102V000795), що є частиною Державної програми “Цукровий діабет”, а також складовою частиною наукової теми кафедри офтальмології НМУ “Нові методи діагностики та лікування дистрофічних уражень сітківки і зорового нерва” (номер держреєстрації 0101V000683). Здобувач є співвиконавцем цієї науково-дослідної роботи.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи: підвищення ефективності лікування хворих на ДР шляхом вивчення особливостей імунологічних аспектів її патогенезу, корекції порушень антиендотоксинового імунітету, інгібування неоваскуляризації.

Для досягнення вказаної мети було поставлено такі завдання:

1. Залежно від функціонального стану зорового аналізатора, вивчити рівень сироваткових антиендотоксинових антитіл класів А, M і G (відповідно, анти-ЛПС-IgA, анти-ЛПС-IgM і анти-ЛПС-IgG) у хворих з різними формами ДР.

2. Визначити вміст антиендотоксинового секреторного IgА (анти-ЛПС-sIgA) у сльозовій рідині у здорових осіб і у хворих з різними формами ДР, залежно від функціонального стану зорового аналізатора.

3. Встановити відносну кількість нейтрофілів периферійної крові, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори, і продукцію активних форм кисню (АФК) нейтрофілами у хворих з різними формами ДР.

4. Проаналізувати кореляційні взаємозв’язки між індивідуальними показниками сироваткових і сльозових антиендотоксинових антитіл, між рівнями загальних імуноглобулінів, відносною кількістю нейтрофілів периферійної крові, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори, продукцією АФК нейтрофілами і тяжкістю перебігу ДР.

5. Розробити та обґрунтувати на підставі клінічних даних, результатів вивчення стану антиендотоксинового імунітету і киснезалежного метаболізму нейтрофілів схему призначення ентеросорбентів (ентеросгель) і кортикостероїдів пролонгованої дії (депо-медрол) для лікування хворих на ДР. Вивчити ефективність впливу цього методу лікування на функціональні показники органа зору, порівняно з традиційним медикаментозним лікуванням (ТМЛ), ТМЛ з ентеросгелем, ТМЛ з депо-медролом.

6. Дослідити ефективність комплексного лікування з використанням ентеросгелю і депо-медролу на стан антиендотоксинового імунітету, продукцію АФК нейтрофілами, відносною кількістю нейтрофілів периферійної крові, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори, порівняно з іншими способами лікування ДР.

Об’єкт дослідження – хворі на ДР, яка призводить до погіршування функцій органа зору аж до повної сліпоти.

Предмет дослідження – зміни функціонального стану зорового аналізатора у хворих на ДР, порушення антиендотоксинового імунітету, загального гуморального імунітету, продукції АФК нейтрофілами, клініко-імунологічні кореляції, особливості застосування та оцінка ефективності способу лікування, що включає ентеросгель і депо-медрол у хворих з різними формами ДР.

Методи дослідження. Комплекс методів дослідження функціонального стану зорового аналізатора, які всебічно характеризують ступінь порушень функцій органа зору при ДР: візометрія, периметрія (на периметрі CARL ZEISS), біомікроскопія, офтальмоскопія, біомікроофтальмоскопія, візоконтрастопериметрія (ВКП) (за допомогою атласу з ВКП), дослідження критичної частоти злиття миготінь (КЧЗМ), порогу електричної чутливості по фосфену (ПЕЧФ) і лабільності зорового аналізатора по фосфену (ЛЗАФ) (приладом ЕСО-2), флуоресцентна ангіографія (з використанням фундус-камери VISUCAM lite). Імунологічні дослідження, завдяки яким визначали рівні сироваткових антиендотоксинових антитіл і вміст анти-ЛПС-sIgA у сльозовій рідині (метод твердофазного імуноферментного аналізу), загальних імуноглобулінів класів А, M і G (відповідно, IgA, IgM і IgG; мікротурбідиметричний метод), продукцію АФК нейтрофілами (метод люмінолзалежної хемілюмінесценції) та відносну кількість нейтрофілів периферійної крові, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори (метод проточної лазерної цитофлуориметрії).

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше досліджено рівні анти-ЛПС-IgA, анти-ЛПС-IgM і анти-ЛПС-IgG у сироватці крові хворих з різними формами ДР. Виявлено, що у хворих на ДР є зміни рівнів сироваткових антиендотоксинових антитіл, які посилюються згідно прогресуванню ДР.

Вперше вивчено вміст анти-ЛПС-sIgА у сльозі здорових осіб і хворих з різними формами ДР. Виявлено підвищення його рівня у хворих на ДР усіх форм та збільшення в міру прогресування ДР.

Вперше у хворих на ДР визначено відносну кількість нейтрофілів периферійної крові, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори.

Вивчено кореляційні взаємозв’язки між індивідуальними показниками антиендотоксинового імунітету, рівнями загальних імуноглобулінів, відносною кількістю нейтрофілів периферійної крові, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори, продукцією АФК нейтрофілами і тяжкістю перебігу ДР.

Розроблено патогенетично обґрунтований комплексний спосіб лікування ДР з використанням ентеросгелю і депо-медролу на основі базисної цукрознижувальної терапії та ангіопротекторного лікування (патент України на винахід № 9407 А61F9/00 від 15.09.2005 р. “Спосіб лікування діабетичної ретинопатії”).

Вперше вивчено вплив лікування з використанням ентеросгелю і депо-медролу на зорові функції, електрофізіологічні показники органа зору, рівні сироваткових і секреторних антиендотоксинових антитіл, продукцію АФК нейтрофілами, ендотоксинзв’язувальний потенціал нейтрофілів у хворих на ДР. Проведено порівняльний аналіз комплексного лікування ДР з використанням тільки ентеросгелю або тільки депо-медролу і ТМЛ.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені порушення антиендотоксинового імунітету обґрунтовують виділення груп ризику розвитку ДР. Зростання рівня анти-ЛПС-IgA у хворих на непроліферативну ДР (НДР) вище 0,41 у. о. і його зниження у пацієнтів з проліферативною ДР (ПДР) нижче 0,32 у. о. є несприятливими прогностичними ознаками щодо прогресування ДР.

Розроблено і впроваджено в практику патогенетично обґрунтований комплексний спосіб лікування ДР з використанням ентеросгелю і депо-медролу, на основі базисної цукрознижувальної терапії та ангіопротекторного лікування (патент України на винахід № 9407 А61F9/00), який підвищує ефективність лікування хворих з цією патологією. Цей метод лікування сприятиме покращенню функціональних показників органа зору: гостроти зору (ГЗ) у хворих на НДР – на 0,1±0,02 (р<0,05), у пацієнтів з препроліферативною ДР (ППДР) – на 0,14±0,03 (р<0,05), з ПДР – на 0,06±0,01 (р>0,05); сумарного поля зору (ПЗ) при НДР – на 35°±4,7° (р<0,05), при ППДР – на 40°±5,6° (р<0,05), при ПДР – на 23°±3,9° (р<0,05); просторової контрастної чутливості (ПКЧ) – у середньому на 8,9±0,7 % (р<0,05); нормалізації імунологічних факторів та збереженню одержаних результатів на тривалий час.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджено в практику Офтальмологічного і Ендокринологічного центрів Кримської республіканської клінічної лікарні імені М.О. Семашка в м. Сімферополі. Матеріали дисертаційної роботи використовувались під час лекцій і проведення практичних занять на кафедрі офтальмології Національного медичного університету імені академіка О.О. Богомольця та на кафедрі оториноларингології та офтальмології Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Клінічні спостереження за хворими, комплексне електрофізіологічне обстеження хворих на ДР, статистичний та кореляційний аналізи одержаних результатів автор проводила самостійно в Офтальмологічному і Ендокринологічному центрах Кримської республіканської клінічної лікарні імені М.О. Семашка.

Імунологічні дослідження автор здійснювала разом із співробітни-ками імунологічної лабораторії (зав. лабораторією – кандидат біологічних наук А.І. Гордієнко) Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського, що відображено у спільних публікаціях.

Запропонований спосіб лікування ДР розроблено спільно з завідувачем кафедри офтальмології НМУ імені академіка О.О. Богомольця, членом-кореспондентом АМН України, професором Г.Д. Жабоєдовим.

Апробація результатів дисертації. Матеріали були представлені на Ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією” у м. Києві, 2004 р., на II Міжнародній конференції “Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору” у м. Києві, 2005 р., на Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нове в офтальмології” у м. Одесі, 2005 р., на XV Конгресі європейського офтальмологічного товариства у м. Берліні, 2005 р., на XIV Міжнародному науковому симпозіумі “Одеса – Генуя” “Дистрофічні захворювання органа зору” у м. Одесі, 2005 р., на 1-й науково-практичній конференції молодих учених-офтальмологів України “Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органа зору” у м. Харкові, 2006 р.

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 14 наукових працях, з яких 6 – у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 – в іноземному науковому журналі. Отримано 1 Патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків та списку використаних джерел, що містить 90 вітчизняних і 132 іноземних (у тому числі російських) публікації. Дисертацію викладено на 168 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 32 рисунками і 27 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 138 хворих з різними формами ДР (274 ока). З них 61 чоловік (44,2 %), 77 жінок (55,8%). ЦД I типу було діагностовано у 74 хворих (53,6%), ЦД II типу – у 64 пацієнтів (46,4 %). Вік хворих – від 18 до 76 років. Усі хворі були поділені на три групи залежно від форми захворювання, яку визначали за класифікацією Kohner та Porta (1991). Першу групу спостереження становили 52 хворих (104 очей, 37,7 %) з НДР. Другу групу – 40 хворих (80 очей, 29 %) з ППДР. Третю групу – 46 хворих (90 очей, 33,3 %) з ПДР. Було дві контрольні групи: у першу контрольну групу входило 29 хворих на ЦД, які не мали ДР, у другу контрольну групу – 97 практично здорових осіб відповідної статі й віку.

Комплекс офтальмологічних досліджень включав: візометрію, периметрію (сумарне ПЗ за вісьмома меридіанами на периметрі CARL ZEISS), біомікроскопію, офтальмоскопію, біомікроофтальмоскопію, ВКП за допомогою атласу з ВКП, дослідження КЧЗМ приладом для визначення КЧЗМ, ПЕЧФ і ЛЗАФ приладом ЕСО-2, ангіографію (з використанням фундус-камери VISUCAM lite). Імунологічні дослідження полягали у вивченні рівнів сироваткових антиендотоксинових антитіл, вмісту анти-ЛПС-s IgA у сльозовій рідині (методом твердофазного імуноферментного аналізу), загальних IgA, IgM і IgG (мікротурбідиметричним методом), продукції АФК нейтрофілами (методом люмінолзалежної хемілюмінесценції) та відносної кількості нейтрофілів периферійної крові, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори (методом проточної лазерної цитофлуориметрії).

При дослідженні ефективності лікування хворих поділено на чотири групи. Перша група – ТМЛ (30 хворих). Друга група – ТМЛ з використанням ентеросгелю – всередину по 15 г три рази на добу протягом 15 днів і депо-медролу (метилпреднізолону) – одноразово ретробульбарно 20 мг (50 хворих). Третя група – ТМЛ з використанням ентеросгелю (29 хворих) і четверта – ТМЛ з депо-медролом (29 пацієнтів).

Статистичне обробляння кількісних клінічних та імунологічних даних проводили методами варіаційної статистики з розрахунком середніх величин, показників варіації, статистичною оцінкою міжгрупової різниці середніх величин з визначенням критерію Стьюдента. Для оцінки достовірності одержаних результатів було прийнято рівень вірогідності р<0,05.

Результати власних досліджень. Проведені дослідження показали, що у хворих на ДР всіх груп було зниження ГЗ, сумарного ПЗ та ПКЧ, які пропорційно залежать від форми ретинопатії та ступеня патологічних змін на сітківці. Найбільше відхилення від норми вказаних показників спостерігалось при ПДР. Зміни електрофізіологічних даних прогресували відповідно змінам на очному дні.

При дослідженні анти-ЛПС-IgA, анти-ЛПС-IgM і анти-ЛПС-IgG у хворих на ДР виявлено, що найвищий рівень анти-ЛПС-IgA був у хворих I (НДР) і II (ППДР) груп.

Так, рівень анти-ЛПС-IgA у хворих I і II груп був, відповідно, в 1,7 і 2,4 рази більшим (р<0,05), ніж у хворих III групи (I група – 0,534±0,069 у. о., II група – 0,770±0,072 у. о. і III група – 0,319±0,054 у. о.). Порівняно з показниками I контрольної групи хворих на ЦД без ДР (0,199±0,026 у. о.), рівень анти-ЛПС-IgA у хворих I і II груп був, відповідно, підвищений в 2,7 і 3,9 рази (р<0,01). А, порівняно з показниками осіб II контрольної групи (0,386±0,031 у. о.), рівень анти-ЛПС-IgA у хворих I та II груп був, відповідно, підвищений в 1,4 і 2 рази (р<0,05).

На нашу думку, у пацієнтів I групи (НДР) і II групи (ППДР) має місце надмірна транслокація ендотоксину у системний кровотік, що призводить до підвищення вмісту анти-ЛПС-IgА. Зниження рівня анти-ЛПС-IgА у пацієнтів III групи (ПДР) пов’язане не зі зменшенням транслокації ендотоксину у системний кровотік, а початком виснаження системи антиендотоксинового імунітету. У хворих на ДР I, II і III груп виявлено зниження рівнів анти-ЛПС-IgМ (I група – 0,140±0,05 у. о., II група – 0,163±0,045 у. о., III група – 0,144±0,032 у. о.), відповідно, в 1,8, 1,5 і 1,7 рази (p<0,01), порівняно з I контрольною групою (0,247 ± 0,022 у. о.), і в 2,4, 2,0 і 2,3 рази (p<0,001), порівняно з II контрольною групою (0,334 ± 0,023 у. о.). Враховуючи, що найвираженішим протективним ефектом щодо ендотоксину, який подолав імунний бар’єр у кишечнику і потрапив у кровотік, володіють саме анти-ЛПС-IgМ, знижений вміст анти-ЛПС-IgM у хворих на ДР можна розглядати як несприятливий фактор відносно ризику виникнення і прогресування ретинопатії.

При аналізі даних, які відображають вміст анти-ЛПС-IgG, виявлено, що у хворих I , II і III груп ці показники вищі (I група – 0,319±0,053 у. о., II група – 0,364 ±0,066 у. о., III група – 0,287±0,039 у. о.), ніж у хворих I контрольної групи – 0,171±0,022 у. о. (р<0,01).

Для порівняльної оцінки стану гуморальної ланки імунітету у хворих на ДР було вивчено вміст загальних IgA, IgM і IgG. У хворих на ДР II групи виявлено позитивну кореляцію (r = 0,6) між рівнями в сироватці крові загального IgA та вмістом анти-ЛПС-IgA.

Вміст анти-ЛПС-sIgА у хворих на НДР був підвищений до 0,201±0,034 у. о (p<0,05), порівняно з II контрольною групою. В інших групах також встановлено підвищення рівня анти-ЛПС-sIgА: при ППДР рівень анти-ЛПС-sIgА підвищувався до 0,252±0,029 у. о. (p<0,05); при ПДР – до 0,357±0,032 у. о. (p<0,01), порівняно з I і II контрольними групами (0,140±0,036 і 0,134±0,028 у. о., відповідно). Виявлено збільшення рівня анти-ЛПС-sIgА в міру зростання тяжкості ДР. У хворих на ПДР спостерігали негативну кореляцію між сироватковим анти-ЛПС-IgA і анти-ЛПС-sIgA у сльозі (r = – 0,7).

Таким чином, підвищення анти-ЛПС-sIgA сльози можнарозглядати як несприятливу прогностичну ознаку прогресування патологічного процесу в сітківці й розвитку проліферації.

При вивченні продукції АФК нейтрофілами виявлено, що показники спонтанної хемілюмінесценції (СХЛ) у хворих на ДР всіх груп у середньому достовірно не відрізняються від осіб контрольних груп. Показники зимозанзалежної хемілюмінесценції (ЗХЛ) у пацієнтів з ДР всіх груп у середньому підвищені, порівняно з результатами контрольних груп. Зростання показників ЗХЛ спостерігалося у міру прогресування ДР. У зв’язку з підвищенням ЗХЛ у хворих на ДР підвищувався і індекс активації. Значне підвищення продукції АФК стимулює розвиток окислювального стресу, який виконує важливу роль у прогресуванні ДР. Виявлено позитивну кореляцію між сироватковим анти-ЛПС-IgA і індексом активації у хворих на НДР і ППДР (відповідно, r = 0,7 і 0,8). Враховуючи, що у хворих цих груп спостерігалося підвищення сироваткових анти-ЛПС-IgA, наявність цього зв’язку побічно свідчить про участь ЛПС у формуванні імунорегуляторних порушень у хворих на ДР.

У хворих на НДР відмічено підвищення відносної кількості нейтрофілів, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори на 6,2 %, 5,2 % і 10,1 %, відповідно, порівняно з I і II контрольними групами і хворими на ПДР (р<0,05). У пацієнтів з групи на ППДР кількість клітин, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори, була вищою, відповідно, на 6 %, ніж у хворих на ПДР (р<0,01).

Ми розглядаємо підвищення кількості клітин, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори у хворих на НДР і ППДР, як компенсаторну реакцію на метаболічне і антигенне навантаження. Зниження кількості клітин, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори у хворих на ПДР, свідчить про зниження потенціалу нейтрофілів у цих хворих зв’язувати ЛПС. Якщо враховувати, що у пацієнтів цієї групи відмічено зниження анти-ЛПС-IgA і анти-ЛПС-IgM, то можна стверджувати, що у хворих з тяжкими діабетичними ураженнями сітківки є порушення в системі детоксикації і кліренсу ендотоксину, що в свою чергу може посилювати перебіг ДР.

При дослідженні ефективності різних методів лікування відразу після закінчення лікування відмічено практично ідентичне (відмінності статистично не достовірні) покращення зорових функцій хворих з однаковою формою ДР незалежно від методу лікування. ГЗ достовірно покращилася у пацієнтів з НДР в середньому на 0,09±0,01 і з ППДР – на 0,14±0,03. Середні показники ГЗ у хворих з ПДР ні в одній з груп достовірно не змінилися. ПЗ в середньому сумарно розширилося у хворих з НДР на 30°, з ППДР – на 40°, з ПДР – на 23°. ПКЧ підвищилась у середньому при НДР на 8,8 %, при ППДР – на 9,5 %, при ПДР – на 8,9 %.

Електрофізіологічні показники також мали позитивну динаміку в усіх групах хворих. КЧЗМ у середньому зросла у хворих на НДР на 2,8 Гц, у пацієнтів з ППДР – на 2,2 Гц; ПЕЧФ достовірно знизився при НДР на 22,5 мА, ППДР – на 32,5 мА; ЛЗАФ у середньому зросла у хворих на НДР на 9,1 Гц (р<0,05).

Через 1 місяць після завершення лікування ми спостерігали найвищі зорові функції у групі хворих, де застосовували ентеросгель і депо-медрол у комплексному лікуванні ДР.

Так, у I групі (ТМЛ) не відмічено достовірної зміни ГЗ, у II групі (із застосуванням ентеросгелю і депо-медролу) було підвищення ГЗ в середньому: при НДР – на 0,04±0,01, при ППДР – на 0,09±0,02, при ПДР – на 0,05±0,01, порівняно з результатами, одержаними одразу після лікування. У III групі достовірне підвищення ГЗ на 0,04±0,01 відмічено у групі хворих з НДР, а в IV групі – на 0,09±0,02 у пацієнтів з ППДР. У пацієнтів всіх груп через місяць після проведеної терапії зміни у сумарному ПЗ не достовірні, порівняно з результатами, одержаними одразу після лікування. У I групі виявлено зниження рівня ПКЧ у хворих усіх форм ДР і тільки у групі на ППДР цей показник залишався вірогідно більшим, ніж до лікування. У II групі відмічено зростання рівня ПКЧ при НДР до 92,9±3,5 % і ППДР – до 0,71±0,04 %, у хворих на ПДР цей показник майже не змінився. В III групі зберігався рівень ПКЧ при НДР і ППДР, але в групі ПДР цей показник знизився і вірогідно не відрізнявся від показників до лікування. У IV групі відмічено збереження рівнів ПКЧ при НДР та зростання при ППДР до 73,2±4,4 % і при ПДР – до 48,8±4,3 %. Електрофізіологічні показники через місяць після закінчення лікування змінились аналогічно змінам у зорових функціях.

Аналізуючи результати обстеження хворих через три місяці після лікування, виявлено, що у пацієнтів II групи була стабілізація ГЗ, тоді як в решті груп – зниження ГЗ. Також в осіб II групи була стабілізація меж ПЗ, тоді як у хворих I групи (ТМЛ) помічено звуження сумарних периферійних меж ПЗ в середньому на 17° у хворих на НДР, на 15° – у хворих на ППДР і на 22° – у пацієнтів з ПДР, порівняно з результатами, одержаними відразу після закінчення лікування. У хворих III групи (ТМЛ з ентеросгелем) відмічено звуження сумарних периферійних меж ПЗ в середньому на 15° у хворих на НДР, на 12° – у хворих на ППДР і на 20° – у пацієнтів з ПДР. У пацієнтів IV групи (ТМЛ з депо-медролом) також є тенденція до звуження периферійних меж ПЗ, проте відмінності недостовірні.

У I групі хворих середня ПКЧ знизилася практично до рівня, зафіксованого до лікування, в II групі у хворих на НДР та ППДР рівень ПКЧ залишився стабільним і вірогідно не відрізнявся від результатів, отриманих через місяць після завершення лікування. Але у пацієнтів з ПДР середня ПКЧ знизилася до 43,2±4,4 % і вірогідно не відрізнялася від рівня, зафіксованого до лікування. У III групі у хворих на НДР і ПДР рівень ПКЧ знизився до 84,8±3,3 % і 42,5±4,1 %, відповідно, і вірогідно не відрізнявся від результатів, зафіксованих до лікування. У пацієнтів з ППДР рівень ПКЧ залишився на рівні, отриманому одразу після закінчення лікування. У IV групі у хворих на НДР, ППДР та ПДР рівень ПКЧ знизився до 82,5±3,3 %, 65,2±4,5 і 41,1±4,2 %, відповідно, і вірогідно не відрізнявся від результатів, зафіксованих до лікування.

Електрофізіологічні показники через три місяці після застосування ТМЛ погіршились до рівнів, зафіксованих до лікування. У хворих, які одержували ентеросгель і депо-медрол, спостерігалося збереження електрофізіологічних показників на рівнях, зафіксованих через місяць після закінчення лікування. У пацієнтів, які одержували ентеросгель, позитивні зміни у показниках КЧЗМ, ПЕЧФ і ЛЗАФ, порівняно з показниками до лікування, зберігалися тільки у хворих на НДР. У групі, яка одержувала депо-медрол рівні КЧЗМ і ПЕЧФ були достовірно кращими, ніж до лікування у хворих на НДР і ППДР, а показники ЛЗАФ знизилися і достовірно не відрізнялися від показників, одержаних до лікування.

Таким чином, у ранній період після лікування всі вивчені методи лікування достатньо ефективно покращували зорові та електрофізіологічні показники у хворих на ДР (переважно з непроліферативною та препроліферативною формами). Через місяць після завершення лікування найбільше покращення функціональних показників було у групі, де застосовували комплексний метод із використанням ентеросгелю і депо-медролу, хоча їхня стабілізація досягнута при проведенні всіх методів лікування, що вивчались.

У період через 3 місяці стабілізація деяких показників спостерігалась в усіх групах хворих, крім групи із застосуванням ТМЛ. Але найкращими функціональні показники органа зору були у групі, де здійснювали лікування з ентеросгелем і депо-медролом.

При аналізі імунологічних показників після застосування ТМЛ відмічено достовірні зміни тільки у показниках продукції АФК нейтрофілами: у хворих на НДР відбулось зниження індексу активації на 6,67±0,47 (р<0,05), у хворих на ПДР зростали рівні ЗХЛ та індексу активації, незважаючи на лікування, відповідно, на 252,14±5,48 мВ/106 (р<0,05) та на 41,33±2,52 (р<0,05), що пов’язано з посиленням аутоімунних механізмів у процесі розвитку хвороби, незважаючи на проведене лікування.

Після використанні ТМЛ з ентеросгелем і депо-медролом і ТМЛ з ентеросгелем рівень анти-ЛПС-IgA при НДР зменшився у середньому на 0,197±0,029 у. о. (р<0,01), при ППДР – на 0,228±0,035 у. о. (р<0,01). Показники анти-ЛПС-IgМ мали тенденцію до зростання: при НДР цей показник підвищився у середньому на 0,134±0,026 у. о. (р<0,05); при ППДР – на 0,113±0,022 у. о. (р<0,05). Вміст анти-ЛПС-sIgA зменшився у хворих на ППДР у середньому на 0,087±0,018 у. о. (р<0,05). При аналізі продукції АФК виявлено зниження рівня ЗХЛ у середньому у хворих на ППДР на 26,66±2,59 мВ/106 (р<0,05) та індексу активації у хворих на НДР і ППДР, відповідно, на 7,4±0,27 і на 19,8±0,31 (р<0,05). Відносна кількість нейтрофілів, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори зросла на 5,7±0,69 % у хворих на ПДР (р<0,05).

При використанні депо-медролу рівень сироваткових анти-ендотоксинових антитіл і відносна кількість нейтрофілів, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори, вірогідно не змінились у хворих ні з жодною формою ДР. У хворих на ППДР вміст анти-ЛПС-sIgA зменшився на 0,062±0,013 у. о. (р<0,05), індекс активації – на 7,07±0,61 (р<0,05).

Таким чином, комплексне лікування із застосуванням ентеросгелю і депо-медролу, лікування з ентеросгелем та лікування з депо-медролом позитивно впливають на імунологічні показники у хворих на ДР. Однак ефективніший вплив на аутоімунну відповідь має комплексне лікування з використанням ентеросгелю і депо-медролу.

Проведені дослідження встановили певну кореляцію між клінічною ефективністю того чи іншого способу лікування та інтенсивністю зрушень в імунологічних показниках.

З результатів роботи випливає, що найефективнішим із досліджуваних способів комплексного лікування ДР є спосіб із застосуванням ентеросгелю і депо-медролу.

ВИСНОВКИ

1. За останні десятиліття захворюваність на ЦД неухильно зростає. ДР, тяжке ускладнення ЦД, у хворих на ЦД коливається від 10 до 97%, залежно від тривалості й особливостей перебігу ЦД. Останнім часом частота ДР збільшується, особливо у людей працездатного віку, що є серйозною медико-соціальною проблемою. У середньому сліпота у хворих на ЦД розвивається у 25 разів частіше, ніж у загальній популяції, а інвалідність через втрату зору досягає 10%. У зв’язку з цим вивчення додаткових ланок патогенезу ДР, а також розроблення нових методів профілактики і лікування діабетичних змін сітківки є надзвичайно актуальною проблемою.

2. У хворих на ДР виявлено дисбаланс антиендотоксинового імунітету. Так, порівняно з хворими на ЦД без ДР і здоровими особами, у пацієнтів з НДР рівні анти-ЛПС-IgA були, відповідно, вищі в 2,7 і 1,4 рази, а у пацієнтів з ППДР – у 3,9 і 2 рази. Відмічено зниження вмісту анти-ЛПС-IgM у середньому в 1,7 і 2,3 рази, порівняно з хворими на ЦД без ДР і здоровими особами, відповідно, при всіх формах ДР.

3. У здорових осіб вміст анти-ЛПС-sIgА у сльозовій рідині у середньому становив 0,134 ± 0,028 у. о. Виявлено достовірне підвищення рівня секреторного анти-ЛПС-sIgА в сльозі при НДР, ППДР і ПДР, порівняно з хворими на ЦД без ДР і здоровими особами. Відмічено збільшення вмісту анти-ЛПС-sIgA в міру прогресування ДР.

4. У хворих на НДР і ППДР має місце достовірне збільшення, а у пацієнтів з ПДР – достовірне зниження відносної кількості нейтрофілів периферичній крові, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори. У хворих на ДР відмічено підвищення продукції АФК, що свідчить про порушення у системі неспецифічного захисту.

5. У хворих на ППДР відмічено позитивну кореляцію (r = 0,6) між рівнями в сироватці крові загального IgA і вмістом анти-ЛПС-IgA. Виявлена позитивна кореляція між сироватковим анти-ЛПС-IgA і індексом активації у хворих на НДР і ППДР (r = 0,7 і 0,8). У хворих на ПДР спостерігали негативну кореляцію між сироватковим анти-ЛПС-IgA і анти-ЛПС-sIgA у сльозі (r = – 0,7). Наявність цих кореляційних зв’язків вказує на участь ендотоксину в імунопатологічних реакціях у хворих на ДР.

6. Розроблено патогенетично обґрунтований спосіб лікування ДР із застосуванням ентеросорбенту ентеросгелю і кортикостероїду пролонгованої дії депо-медролу, який сприятиме покращенню зорових функцій: ГЗ у хворих на НДР – на 0,1±0,02 (р < 0,05), у пацієнтів з ППДР – на 0,14±0,03 (р < 0,05), з ПДР – на 0,06±0,01 (р > 0,05); ПЗ при НДР – на 35°±4,7° (р < 0,05), при ППДР – на 40°±5,6° (р < 0,05), при ПДР – на 23°±3,9° (р < 0,05); ПКЧ – у середньому на 8,9±0,7 % (р < 0,05) та збереженню одержаних результатів на тривалий час.

7. При порівнянні способу лікування, що включає ентеросгель і депо-медрол, із використанням в комплексній терапії ентеросгелю та депо-медролу окремо відмічено позитивний вплив на імунологічні показники, що вивчались, у всіх групах хворих. Однак найефективніший вплив на аутоімунну відповідь має комплексне лікування з використанням ентеросгелю і депо-медролу (рівень анти-ЛПС-IgA зменшився при НДР на 0,197±0,029 у. о. (р<0,01), при ППДР – на 0,228±0,035 у. о. (р<0,01); вміст анти-ЛПС-IgМ зріс при НДР на 0,134±0,026 у. о. (р<0,05); при ППДР – на 0,113±0,022 у. о. (р<0,05); вміст анти-ЛПС-sIgA зменшився у хворих на ППДР на 0,087±0,018 у. о. (р<0,05); ЗХЛ знизилась у хворих на ППДР на 26,66±2,59 мВ/106 (р<0,05)).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Жабоедов Г.Д., Копаенко А. И. Антиэндотоксиновый иммунитет у больных диабетической ретинопатией с инсулинзависимым сахарным диабетом //Офтальмологический журнал. – 2005. – № 2. – С. 4–8.

2. Копаенко А.И., Гордиенко А.И., Белоглазов В.А., Жабоедов Г.Д. Антиэндотоксиновый иммунный статус больных диабетической ретинопатией // Імунологія та алергологія. – 2005. – № 2. – С. 41–45.

3. Жабоедов Г.Д., Копаенко А.И. Эффективность комплексного лечения диабетической ретинопатии с применением энтеросорбентов и кортикостероидов пролонгированного действия // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 2005. – 3 (66). – С. 87–96.

4. Жабоедов Г.Д., Копаенко А.И., Гордиенко А.И. Состояние антиэндотоксинового иммунитета больных диабетической ретинопатией // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. – 2005. – Т. 141, ч. 5. – С. 65–69.

5. Жабоедов Г.Д., Копаенко А.И., Гордиенко А.И., Бакова А.А., Химич Н.В. Состояние антиэндотоксинового и клеточного иммунитета у больных диабетической ретинопатией и его коррекция энтеросгелем и депо-медролом // Офтальмологический журнал. – 2006. – № 2. – С. 10–15.

6. Жабоедов Г.Д., Копаенко А.И. Нарушение антиэндотоксинового иммунного статуса у больных диабетической ретинопатией // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 2005. – Вип. 4 (67). – С. 75–83.

7. Жабоедов Г.Д., Копаенко А.И. Нарушение антиэндотоксинового иммунного статуса у больных диабетической ретинопатией с сахарным диабетом II типа //Вестник офтальмологии. – 2005. – № 6. – С. 29–31.

8. Копаєнко Г.І., Жабоєдов Г.Д. Деклараційний патент на корисну модель № 9407, А61F9/00 – Спосіб лікування діабетичної ретинопатії.

9. Жабоедов Г.Д., Копаенко А.И. Изменения в антиэндотоксиновом иммунном статусе у больных диабетической ретинопатией с сахарным диабетом II типа // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Нове в офтальмології”, присвяченої 130 - річчю з дня народження академіка В.П. Філатова. Одеса. – 2005 – С. 167–168.

10. Жабоедов Г.Д., Копаенко А.И. Нарушение антиэндотоксинового иммунного статуса у больных диабетической ретинопатией с сахарным диабетом I типа // Матеріали II Міжнародної конференції “Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору”. – Київ. – 2005 – С. 54–56.

11. Жабоедов Г.Д., Копаенко А. И. Применение энтеросорбентов и кортикостероидов пролонгированного действия в комплексном лечении диабетической ретинопатии // Матеріали XIV Міжнародного наукового симпозіуму “Одеса – Генуя” “Дистрофічні захворювання органа зору”. Одеса. – 2005 – С. 176–177.

12. Жабоедов Г.Д., Копаенко А.И. Антиэндотоксиновый иммунный статус больных диабетической ретинопатией // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування хворих з офтальмологічною патологією”. – Київ. – 2004 – С. 116–119.

13. Копаенко А.И. Влияние лечения с применением энтеросорбентов и кортикостероидов пролонгированного действия на иммунологические показатели при диабетической ретинопатии // Матеріали 1-ї науково-практичної конференції молодих вчених-офтальмологів України “Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органа зору”. – Харків, – 2006. – С. 65–68.

14. Kopayenko A. I., Beloglazov V. A., Gordienko A. I., Khimich N. V., Bakova A. A. Antiendotoxin immunity in patient with diabetic retinopathy // American academy of allergy, asthma and immunology 61st Annual meeting. San Antonio. – 2005. – P. 19.

15. Kopayenko G.I., Zhaboedov G. D. Antiendotoxin immunity in patients with diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus // 15th Congress of European Society of Ophthalmology. – Berlin. – 2005. – P. 503.

АНОТАЦІЯ

Копаєнко Ганна Іванівна. Роль дисбалансу антиендотоксинового імунітету у патогенезі діабетичної ретинопатії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – офтальмологія. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2006 р.

Дисертаційне дослідження присвячене вирішенню завдання: аналізу взаємозв’язку функціональних показників органа зору і вмісту сироваткових антиендотоксинових антитіл, секреторного антиендотоксинового IgA у сльозі, відносної кількості нейтрофілів, що несуть ЛПС-зв’язувальні рецептори, загальних сироваткових імуноглобулінів, продукції активних форм кисню нейтрофілами у хворих з різними формами діабетичної ретинопатії. Виявлено позитивний вплив ентеросорбенту ентеросгелю та кортикостероїду пролонгованої дії депо-медролу (метилпреднізону) на функціональні показники органа зору та імунний статус хворих на діабетичну ретинопатію.

Ключові слова: діабетична ретинопатія, ендотоксин, антиендотоксиновий імунітет, ЛПС-зв’язувальні рецептори, продукція активних