МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Інститут стоматології

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Коритнюк Олексій Ярославович

УДК 615.012.8 -616.002153 -616.314.17 - 008.1

Застосування пародонтальних плівок з метронідазолом і міконазолом для лікування захворювань пародонту

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті стоматології Київської медичної академії

післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Білоклицька Галина Федорівна, Інститут стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, кафедра терапевтичної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Політун Антоніна Михайлівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра терапевтичної стоматології, професор

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Мащенко Ігор Сергійович, Дніпропетровська державна медична академія, кафедра терапевтичної стоматології, завідувач

Провідна установа :

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава).

Захист відбудеться "31" січня 2006р. о 13 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Пімоненка, 10-А.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий „28” грудня 2005 р.

Учений секретар

Спеціалізованої вченої ради Т.М.Волосовець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Висока розповсюдженість генералізованого пародонтиту (ГП), тяжкість перебігу, підвищення кількості ускладнених форм, стійких до існуючих методів лікування, вказують на актуальність пошуку нових підходів для його лікування (Т.А. Петрушанко, 2000; Г.Ф. Белоклицкая, 2000, 2004; В.Ф. Куцевляк, 2003; Н.Ф. Данилевский, 2003; И.С. Мащенко, 2002, 2003; А.В. Самойленко, 2004).

З літературних даних витікає, що серед провідних етіологічних факторів ризику виникнення генералізованого пародонтиту є мікроорганізми та продукти їх життєдіяльності - токсини та ендотоксини, ферменти агресії, накопичення яких над- і особливо, під- епітеліальним прикріпленням до зуба призводить до виникнення вогнища запалення (И.С. Мащенко, 2002, 2003; Безрукова И.В.,2004; Ю.Г.Чумакова, 2004). В останні роки все частіше зустрічаються дані по ускладненому перебігу ГП у зв'язку зі зростанням ступеня обсіменіння пародонтальних кишень (ПК) грибами роду Candida (Т.Д.Павлюк, 2002; А.М.Политун, Т.Д.Павлюк, 2005; J.Vinkelhoff, 1996). При дослідженні вмісту ПК виявляють дріжджоподібні гриби, серед яких переважають штами роду Candida albicans, тоді як інші види: Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida pseudotropicalis зустрічаються менш часто та переважно в асоціаціях з Candida albicans (В.Г. Кубась, Н.А.Чайка, 1994; М.С.Кордис, Г.С. Чучмай, А.Я. Акимова 1998). Відомо, що порушення імунологічної резистентності організму є одним із сприяючих чинників, на фоні якого можлива патогенізація сапрофітної мікрофлори пародонтальних кишень та розвиток, зокрема, грибів роду Candida. Наявність цих грибів у ПК навіть при відсутності характерних клінічних проявів не тільки підтримує, а й ускладнює перебіг патологічного процесу в тканинах пародонту (Т.В. Баглык, Л.Л. Давтян, А.Ф. Пиминов та ін., 1996).

Для зменшення патогенного впливу мікрофлори субгінгівальної бляшки широко використовують антибактеріальні засоби, серед яких, вже традиційними, є антисептики, сульфаніламіди та антибіотики. Важливе місце в лікуванні хворих на ГП займає метронідазол, що проявляє високу антибактеріальну активність по відношенню до анаеробної та аеробної мікрофлори, до яких належать і пародонтопатогени (К. Лемахин, Э. Хельвич, 1999; Т.Н.Модина, 2003; А.В. Грудянов, И.В. Безрукова, 2004). Проте тривалий і хронічний перебіг ГП, можливість змін у якісному складу мікрофлори ПК, поява резистентних форм мікроорганізмів потребують постійного оновлення лікарських препаратів з антимікробним механізмом дії (Ю.Г.Чумакова, 2003; Г.Ф.Белоклицкая, 2003; 2004; А.М. Политун, Т.Д. Павлюк, 2005).

Тому сучасні методи лікування ГП потребують акцентування на таких властивостях лікарських форм, як пролонгованість локальної дії з цільовим введенням необхідних активних компонентів (Р.В. Ушаков, А.И. Грудянов, Г.А. Чухаджян 2000). Таким вимогам відповідають пародонтальні плівки, як носії, що містять індивідуально підібраний комплекс лікувальних компонентів (А.И. Грудянов, С.А. Дедеян, В.Р. Дедеян 2000). Неабияку роль у ефективності пародонтальних плівок відіграє максимальний контакт лікарських засобів та тканин пародонту. Найбільш важлива перевага пародонтальних плівок пов'язана з можливістю регулювання швидкості вивільнення лікувальних компонентів, що суттєво поліпшує фармакотерапевтичну ефективність препарату, що застосовується.

Слід зазначити, що арсенал препаратів етіотропної дії специфічного призначення для місцевого лікування запальних та дистрофічно-запальних захворювань тканин пародонту досить обмежений, а наявні м’які лікарські форми представлені, в своїй більшості, лікарськими препаратами закордонного виробництва, в той час як вітчизняні засоби майже відсутні (С.А. Дедеян, В.Р. Дедеян, В.А. Фомин, В.В. Гузеев, 2001).

Виходячи з вищенаведеного, пошук та розробка нової лікарської форми місцевої дії з пролонгованим антимікробним і антимікотичним ефектом для застосування при лікуванні хворих на ГП є актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри терапевтичної стоматології Інституту стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України "Клініко-лабораторне обґрунтування застосування остеотропних препаратів при генералізованому пародонтиті" за № 0101U000241. Дисертант у зазначеній темі виконував окремі фрагменти.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на кандидо-асоційований генералізований пародонтит на підставі вивчення клініко-мікробіологічних особливостей у його перебігу та розробки методу місцевого лікування із застосуванням нової лікарської форми – пародонтальної плівки антимікробної та антимікотичної дії.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні задачі:

1. Вивчити розповсюдженість та особливості клінічного перебігу кандидо-асоційованого генералізованого пародонтиту залежно від віку та статі обстежених із визначенням ступеня обсіменіння пародонтальних кишень грибами роду Candida.

2. Встановити в дослідах in vitro оптимальну антимікробну і антигрибкову концентрацію її активнодіючих субстанцій: метронідазолу і міконазолу.

3. На експериментальній моделі пародонтиту визначити оптимально ефективні антимікробні та протигрибкові концентрації міконазолу та метронідазолу в пародонтальних плівках.

4. На експериментальній моделі пародонтиту визначити специфічну активність та безпечність пародонтальних плівок з метронідазолом та міконазолом.

5. Обґрунтувати і розробити метод місцевого лікування хворих на кандидо-асоційований генералізований пародонтит із застосуванням нової лікарської форми – пародонтальних плівок з міконазолом та метронідазолом.

6. Оцінити клінічну ефективність пародонтальної плівки з метронідазолом та міконазолом у комплексному лікуванні хворих на кандидо-асоційований генералізований пародонтит у найближчі та віддалені терміни.

Об’єкт дослідження - тканини пародонту, експериментальні тварини, пародонтальна плівка.

Предмет дослідження - оцінка ефективності лікування хворих на кандидо-асоційований генералізований пародонтит із місцевим застосуванням нової лікарської форми – пародонтальних плівок з міконазолом та метронідазолом.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі задач були використані наступні методи: клінічні та рентгенологічні – для оцінки пародонтального статусу хворих на КАГП, мікробіологічні – для визначення ступеня обсіменіння пародонтальних кишень хворих на КАГП грибами роду Candida у динамиці лікування, а також для визначення оптимально ефективної концентрації лікарських субстанцій у складі пародонтальних плівок, фармакокінетичні для визначення біологічної доступності запропонованого лікарського засобу, цитологічні для визначення клітинного складу мазків-відбитків із ПК, статистичні – для оцінки вірогідності отриманих результатів. Крім цього були використані біологічні моделі скипидарного та термічного опіку, моделі для вивчення алергізуючої та репаративної дії, гострої та хронічної токсичності з метою вивчення властивостей пародонтальних плівок.

Наукова новизна. Встановлені клінічні особливості притаманні ГП, перебіг якого обтяжений кандидозом. Серед хворих на КАГП встановлений зв’язок між ступенем тяжкості ГП і частотою грибкового ураження інших ділянок СОПР, з визначенням ступеня обсіменіння пародонтальних кишень хворих на КАГП грибами роду Candida у динаміці лікування.

Вперше застосована нова лікарська форма для місцевого застосування при лікуванні хворих на КАГП – пародонтальна плівка з міконазолом та метронідазолом, яка отримала умовну назву „Трикален”.

Вперше для пародонтальних плівок “Трикален” на моделі експериментального пародонтиту були встановлені оптимальні терапевтичні концентрації діючих речовин - метронідазолу і міконазолу.

Вперше на підставі виконаних гострих і хронічних досліджень по вивченню токсикологічної характеристики пародонтальних плівок “Трикален” доведена їх безпечність та специфічна активність, а також відсутність алергізуючої та місцево подразнюючої дії.

Вперше доведена лікувальна ефективність пародонтальних плівок “Трикален” при експериментальному виразковому стоматиті. В експерименті встановлена висока репаративна та специфічна антимікробна активність лікарського засобу.

Обґрунтовано раціональний режим дозування та схему лікування хворих на кандидо-асоційований генералізований пародонтит (КАГП) із місцевим застосуванням пародонтальних плівок “Трикален”.

Науково обґрунтована методика застосування протизапальних плівок “Трикален”, а також підтверджена їх висока протигрибкова та протизапальна ефективність при лікуванні хворих на КАГП, як у найближчі так і у віддалені терміни спостереження (6, 12 і 18 міс).

Пріоритетність дисертаційних досліджень підтверджена Деклараційним патентом України на винахід №54178 А, МКІ А61К 31/00, бюл. №2 від 17.02.2003р.“Стоматологічні плівки антимікробної та антимікотичної дії “Трикален”.

Практичне значення одержаних результатів:

Розроблені показання для клінічного використання нової лікарської форми - пародонтальних плівок “Трикален” у комплексному лікуванні хворих на КАГП.

Розроблена методика аплікації пародонтальних плівок “Трикален” при їх місцевому застосуванні.

Доведена належність пародонтальних плівок “Трикален” до групи токсично безпечних препаратів, що дозволяє її готувати за екстемпоральною рецептурою. Це сприятиме широкому впровадженню розробленої пародонтальної плівки в практичну діяльність лікарів-стоматологів.

Розроблений метод патогенетичного лікування хворих на КАГП з місцевим використанням пародонтальних плівок “Трикален” дозволяє підвищити якість лікування та подовжити період ремісії до 12-18 місяців.

Впровадження результатів досліджень. Фрагменти дисертації впроваджені в роботу стоматологічного підприємства ТОВ “Віва стом” (м. Харків), ВАТ “Стома” (м. Харків, акт від 15.04.2004р.), в лікувальну роботу лікувально профілактичного стоматологічного комплексу „Нейт” (м. Івано–Франківськ, акт від 15.02.2005р.), полтавської міської стоматологічної поліклініки №3 (м. Полтава, акт від 12.07.2004р.). Основні наукові та практичні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапевтичної стоматології та стоматології Інституту стоматології КМАПО ім. П.Л. Шупика,(м. Київ, акт від 4.10.2004р.), а також кафедри технології ліків та клінічної фармації КМАПО ім. П.Л.Шупика ,(м. Київ, акт від 5.10.2004р.) і стоматологічного факультету Одеського державного медичного університету (м. Одеса, акт від 4.01.2005 р.). По матеріалам дисертації видані методичні рекомендації.

Особистий внесок здобувача. Особисто здобувачем проведено аналіз літератури по темі дисертації, самостійно проведені всі клініко-лабораторні дослідження у хворих, експерименти на тваринах, здійснена статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, оформлення дисертації. Разом з науковим керівником проведено узагальнення отриманих результатів, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Експериментальні дослідження на тваринах проводились разом із співробітниками центральної науково-дослідної лабораторії КМАПО ім. П.Л. Шупика під керівництвом старшого наукового співробітника к.м.н. Ігрунової К.М. Мікробіологічні дослідження проводились разом із співробітниками кафедри клінічної імунології і мікробіології Харківської медичної академії післядипломної освіти під керівництвом професора, д. мед. н. С. В. Бірюкової.

Автор висловлює щиру подяку всім співробітникам кафедри та колективу лабораторії за практичну допомогу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на: науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми екстремальної і військової фармації (Київ, 2000 р.); ІХ Конгрес Світової Федерації Українських лікарських товариств (Луганськ, 2002 р.); Ш Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія” (Харків, 2003 р.); науково-практичній конференції “Сучасні проблеми терапевтичної стоматології” (Київ, 2004 р.); конференції молодих вчених КМАПО ім. П. Л. Шупика (Київ, 2005 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, серед яких 6 статей у фахових виданнях із яких - 6 в виданнях рекомендованих ВАК України, 4 – у матеріалах науково-практичних конференцій і конгресів, методичні рекомендації – 1 . Отримано 1 Деклараційний патент України на винахід №54178 А, МКІ А61К 31/00, бюл. №2 від 17.02.2003р. “Стоматологічні плівки антимікробної та антимікотичної дії “Трикален”.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації становить 183 сторінки комп'ютерного тексту. Текст ілюстровано 30 рисунками, 40 таблицями. Список літератури містить 237 джерел. Із них 152 - вітчизняних та авторів держав СНД, .82 - іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для реалізації клінічних задач було проведено клініко-лабораторне обстеження 191 хворого на генералізований пародонтит I, I-II та II-III ступеня віком від 21 до 65.років.

При стоматологічному обстеженні оцінювали стан присінку порожнини рота, зубних рядів, прикусу, характер оклюзії, наявність місцевих подразників, звертали увагу на колір, консистенцію та контур ясен і міжзубних ясеневих сосочків, наявність пародонтальних кишень (ПК), кровотечі з ясен і характер ексудату, що виділявся з ПК і рухливість зубів.

Пародонтальний статус оцінювали за допомогою індексу РМА (папіллярно-маргінально-альвеолярний), проби Шиллера-Писарева та вакуумной проби за Кулаженком за допомогою апарату „АЛП-02” (М.Ф. Данилевський із співавт., 2003), вираженість кровотечі та виділення гною із ПК визначали за трибальною шкалою (Г.Ф. Білоклицька, 1996). Для підсумкової оцінки стану тканин пародонту використовували індекси: Рамфьорда та CPITN. Гігієнічний стан порожнини рота оцінювали за індексами Грін-Вермільона та О'Лірі. Рентгенологічне дослідження проводили контактним внутрішньоротовим методом і методом панорамної рентгенографії (Н.А. Рабухіна, А.П. Аржанцев, 2002) з додатковою обробкою з використанням комп’ютерної програми “Dexis”.

Діагностику захворювань пародонту проводили відповідно до класифікації М.Ф. Данилевського (1994).

Для вивчення лікувальної ефективності пародонтальних плівок “Трикален” із 191 обстежених осіб хворих на ГП було відібрано 93 хворих ГП I-II ступеня, перебіг якого був обтяжений кандидозом, віком від 31 до 51 років.

Хворі були розподілені на 3 групи (по 31 особі у кожній): основну, групу порівняння та контрольну, склад яких був однотипний за віком, статтю та тривалістю перебігу КАГП.

Групу порівняння (першу) склали хворі, яким місцеве базове лікування доповнювали застосовуванням гелю „Метрагіл - Дента”. Для лікування хворих основної групи (другої) крім базового лікування була використана нова методика місцевого лікування з застосуванням пародонтальної плівки “Трикален”. Хворим контрольної групи (третя) проводили тільки місцеве базове лікування. Базова місцева терапія була ідентичною у хворих усіх груп. До неї входили ретельне зняття зубних відкладень, зрошення ясен 0,05% розчином хлоргексидину, усунення травматичної оклюзії за допомогою вибіркового пришліфовування зубів. При показаннях проводили тимчасове шинування, при наявності ПК глибиною до 5мм проводили закритий кюретаж пародонтальних кишень. Далі в залежності від розподілу хворих по групам базову місцеву терапію доповнювали відповідно до обраного методу лікування.

Оцінку ефективності лікування проводили за результатами клінічних, цитологічних, мікробіологічних та імунологічних показників до, безпосередньо після закінчення лікування та через 6, 12 і 18 місяців спостереження.

Вивчали бактеріальний вміст пародонтальних кишень (кількісний і якісний склад мікрофлори) та проводили їх цитологічне дослідження. Для підтвердження кандидозного ускладнення при генералізованому пародонтиті виділяли культури дріжджоподібних грибів роду Candida із пародонтальних кишень з одночасним визначенням ступеня грибкового обсіменіння (В.Н. Царев, 2002 ).

Вивчали бактерицидну активність метронідазолу у відношенні тест-культур Bacillus subtilis, Peptostreptococcus anaerobiсus і Bacteroides fragilis методом дифузії в м'ясо-пептоний агар. Для визначення антигрибкової активності міконазолу використовувались музейні штами грибів кафедри клінічної імунології і мікробіології ХМАПО, а також штам Candida albicans АТСС 885-653, Candida кrusei, Candida tropicalis, Aspergillus fumigatus, а також штам Candida albicans, виділений із пародонтальних кишень хворого на генералізований пародонтит. Антигрибкова активність міконазолу вивчалась методом дифузії міконазолу в агаровий гель (Державна фармакопея України, 2001, додаток І, 2004).

Для визначення антибактеріальної і антигрибкової активності лікувальних плівок “Трикален” з метронідазолом і міконазолом використано тест-штам дріжджеподібних грибів роду Candida – Candida albicans АТСС 885-653 (для визначення оптимальної концентрації міконазолу) і тест-штам Bacillus subtilis АТСС 6633 (для визначення оптимальної концентрації метронідазолу).

Хронічну токсичність пародонтальних плівок вивчали на 12 білих щурах лінії "Вістар", досліджувався їх вплив на загальний стан тварин, їх специфічна, алергізуюча та місцево-подразнююча дія. Вивчення “гострої” токсичності пародонтальних плівок здійснювали на 12 білих мишах (О.В. Стефанов, 2001).

Подразнююча дія препаратів вивчалась на трьох групах кроликів лінії "Шиншила" по 6 тварин в кожній групі. Вивчення місцево-подразнюючої і алергізуючої дії пародонтальних плівок проводили на 18 морських свинках. Вивчення репаративної дії проводили на 35 білих щурах масою тіла 150-180г після моделювання ураження тканин пародонту з використанням скипидару та термічного ураження. З метою об'єктивної оцінки ступеня вірогідності отриманих клінічних, мікробіологічних та експериментальних результатів використано варіаційно-статистичний метод аналізу на персональному комп'ютері Pentium Ш із застосуванням пакету статистичних програм "Statgraphic ". Розрахунки проведено у відповідності з Міжнародною Системою одиниць (СІ).

Результати досліджень. Для вивчення частоти ускладнення ГП кандидозом та встановлення особливостей клінічного перебігу кандидо-асоційованого генералізованого пародонтиту була обстежена група з 191 хворого на ГП різного ступеня (початковий – І, І-ІІ, ІІ-ІІІ).

Встановлено, що КАГП зустрічається у разі наявності супутніх захворювань, переважно травної системи, у 87,13% обстежених. Особливістю клінічного перебігу КАГП є часте загострення запального процесу в тканинах пародонту - в 62,10±3,64% проти 31,62±2,69% у хворих із необтяженим ГП.

Хронічний перебіг КАГП виявлено лише у 13,72±0,06% обстежених, у разі пародонтиту не ускладненого кандидозом цей показник зростає до 45,73±0,24, р<0,05. У 3,51 рази частіше у хворих на КАГП відмічається печія ясен (57,13±2,83% проти 16,24±0,95% у разі неускладненого ГП, (р<0,001). У хворих на КАГП швидко утворюється наліт на зубах, ця частина хворих (31,34±2,26%) перевищує аналогічну в групі хворих на ГП без кандидозу (6,71±2,21, р<0,001). У хворих на КАГП констатовано спотворення смаку. Ця ознака зустрічається у них у 3,42 рази частіше, порівняно з неускладненим ГП (р<0,001). Індекс гігієни за Грін-Вермільоном у хворих на КАГП складав 1,87 ±0,1 бали (при неускладненому ГП - 1,53±0,13 балів).

Про більш глибоке ураження тканин пародонту при значному обсіменінні ПК грибами роду Candida свідчить збільшення глибини ПК до 4,91±0,02 проти 4,36±0,07 балів у разі неускладненого ГП.

КАГП характеризується підвищеною кровотечєю з ясен, яка становить 1,92±0,03 балів; при неускладненому перебігу захворювання показник індексу вірогідно менший і становить 1,59±0,09 бали (р<0,05). У разі значного обсіменіння ПК дріжджоподібними грибами знижується стійкість капілярів за пробою Кулаженко до 17,35±1,08 сек. проти 21,83±1,2 (р<0,05) у хворих із неускладненим перебігом ГП.

Індекс Рамфьорда, залежно від ступеня розвитку патологічного процесу у хворих при КАГП початкового - І ступеня, складає 3,32±0,12 бала, у міру розвитку патологічного процесу зростає до 3,91±0,03 бала при КАГП I-П ступеня (р<0,05), досягаючи 4,97±0,07 бала (р<0,01) при КАГП ІІ-ІІІ ступеня. Індекс CPITN також зростає, складаючи у хворих на КАГП початкового-І ступеня 3,42±0,02 уражених секстанта, у хворих на КАГП І—II ступеня - відповідно, - 3,79±0,07 секстанта (р<0,001), а у хворих на КАГП ІІ-ІІІ ступеня - 4,97±0,21 секстанта (р<0,001).

Індекс кровоточивості, при КАГП початкового-І ступеня, складає 1,64±0,04 бала, при КАГП ІІ-ІІІ ступеня - до 2,23±0,02 бала (р<0,001). Проба Кулаженко: у хворих на КАГП І-ІІ ступеня час утворення гематоми зменшується у 1,5 рази, при ІІ-ІІІ ступені - у 1,9 рази (р<0,05). Зростає глибина ПК до 4,97 ±0,08 мм проти 4,19±0,02 мм у хворих на КАГП І-II ступеня, (р<0,05), в яких переважає гнійний ексудат у 79,60±2,07% проти 58,61±1,75%, (р<0,001); характеризується підвищенням індексу кровоточивості до 2,25±0,11 балів проти 1,91±0,03 балів, р(<0,001) та зменшенням стійкості капілярів до 14,58±1,21 сек. проти 21,27 ±0,68 сек., (р<0,05).

За результатами мікробіологічних досліджень було встановлено, що ступінь обсіменіння ПК грибами роду Candida при КАГП залежить від характеру його перебігу - 3,74±0,21 lg КУО/мл при хронічному та 5,12±0,31 lg КУО/мл при загостреному перебігу.

На підставі проведених клініко-лабораторних та мікробіологічних досліджень і з метою підвищення ефективності лікування хворих на ГП, обтяжений кандидозом, була запропонована нова методика місцевого лікування із застосуванням пролонгованого лікарського засобу – пародонтальна плівка (ПП) "Трикален".

Вибір антибактеріальних препаратів, що увійшли до складу ПП, був обумовлений результатами проведеного визначення чутливості грибів рода Candida, виділених із пародонтальних кишень хворих на КАГП. Дані мікробіологічного дослідження свідчили про те, що саме сполучення метронідазолу з міконазолом було більш ефективним, ніж кожний окремий антибіотик, чутливість до якого була вивчена. Тому до складу ПП були введени сполучення метронідазолу з міконазолом і плівка отримала умовну назву -"Трикален". Мікробіологічне дослідження ПП in virto показало, що вона проявляє високу антибактеріальну активність по відношенню до досліджуваних тест-штамів: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus аnaerobius і B.subtilis, значення яких у прогресуванні ГП добре відомо. Виходячи із отриманих даних, для виготовлення лікувальних плівок були використані концентрації метронідазолу від 0,4 до 1,6 % з подальшим визначенням їх оптимальної концентрації.

Проведеними in vitro дослідженнями встановлено, що концентрація метронідазолу в лікувальних плівках 0,4% повністю подавляє життєздатність досліджених штамів трихомонад.

Аналіз отриманих даних свідчить, що антигрибкова активність лікувальних плівок з міконазолом в концентраціях від 0,05 до 0,1 % різко зростає: зони затримки росту досліджених культур грибів зростали в 1,5 рази. Подальше збільшення концентрації міконазолу в плівках від 0,10 до 0,19 % не призводило до значних змін зон затримки росту досліджуваних культур грибів.

Таким чином, проведені мікробіологічні дослідження довели, що найбільш ефективним розчинником є ДМСО; найбільш оптимальною концентрацією міконазолу є 0,1%. Сполучення метронідазолу у концентрації 0,4% і міконазолу у концентрації 0,1% не пригнічує і не підсилює антимікробну, антигрибкову і антипротозойну дію кожного препарату окремо.

У подальшому були проведені експериментальні дослідження, що характеризують нешкідливість ПП ”Трикален”. При вивченні ”гострої” токсичності ПП ”Трикален” було встановлено, що при дозі 70 г/кг (що в 100 разів перевищує ту дозу, яку застосовує пацієнт протягом 1 дня) ПП ”Трикален” не викликала ”гостру” токсичність. Таким чином, отримані результати досліджень по ”гострій” токсичності дозволили віднести ПП ”Трикален” до групи токсично безпечних препаратів.

При вивченні “хронічної” токсичності ПП ”Трикален” встановлювали вплив ПП “Трикален” на основні показники загального стану організму (функціональний стан печінки, нирок, серцево-судинної та центральної нервової системи), зміни маси тіла, температури і зовнішнього вигляду тварин. Експериментально доведено, що ПП “Трикален” не мають істотного впливу на основні показники загального стану організму. Усі показники, що вивчалися, знаходилися в межах фізіологічної норми, характерної для даного виду тварин. Проведені патоморфологічні дослідження органів тварин при вивченні хронічної токсичності ПП “Трикален” показали, що досліджувані препарати не викликали патологічних змін у серці, селезінці, наднирниках, шлунку, тонкому і товстому кишечнику.

Дослідження лікувальної дії ПП ”Трикален” при експериментальному виразковому стоматиті, викликаного скипидаром у білих щурів, довели, що під дією лікарських плівок ”Трикален”, загоєння протікає в 2 рази швидше, ніж при застосуванні препарату порівняння.

На моделі експериментального термічного ураження слизової порожнини рота в білих щурів встановлено, що застосування ПП ”Трикален” скорочувало терміни лікування на 7-8 діб у порівнянні з препаратом порівняння. Встановлено, що ПП ”Трикален” не мають місцевоподразнюючої і алергізуючої дії на слизову оболонку рота і на шкіру експериментальних тварин. Проведені патоморфологічні дослідження шкіри морських свинок при вивченні подразнюючої і алергічної дії ПП ”Трикален” довели, що вони не мають подразнюючої та алергічної дії.

Проведені дослідження показали, що ПП „Трикален” мають переважно місцеву дію.

Таким чином, за результатами експериментальних досліджень було встановлено, що запропонована лікарська композиція, що поєднує у ПП метронідазол з міконазолом має високу антимікробну та протигрибкову дії, не шкідлива, не токсична, суттєво підвищує репаративні процеси слизової оболонки порожнини рота. Це стало підставою для клінічної апробації ПП „Трикален” у комплексному лікуванні хворих на КАГП.

Тому з метою оцінки ефективності лікування хворих на КАГП з місцевим використанням ПП „Трикален” було проведено клініко-мікробіологічні спостереження 93 хворих із встановленим раніше діагнозом - КАГП.

В результаті проведеного лікування було встановлена висока терапевтична ефективність запропонованого методу використання ПП „Трикален” практично у всіх хворих на КАГП основної групи. Серед цих хворих стабілізація патологічного процесу у тканинах пародонту відмічалась у 94,94% проти 84,21% у хворих групи порівняння. Разом із тим, у контрольній групі стабілізація наступала лише у 60,29% хворих, покращення - в 23,12%.

При порівнянні тривалості лікування встановлено достовірно нижчі показники у хворих, що склали основну групу (р<0,05). Кількість сеансів лікування хворих групи порівняння складала 6,19±0,084 проти 5,45±0,07 (р<0,05) основної групи. Результати лікування підтверджуються динамікою показників індексу Рамфьорда, який у хворих групи порівняння у процесі лікування знижується від 3,91±0,03 до 3,61±0,04 балів (р<0,05), у хворих основної групи - відповідно від 3,91±0,05 балів - до 3,13±0,04 (р<0,01), у хворих контрольної групи суттєвої зміни індексу не відмічали (р>0,05). За аналізом показників індексу СРІТN виявлено, що у хворих групи порівняння кількість уражених секстантів зменшилась з 3,79±0,072 до 0,29±0,07 (р<0,001), у хворих основної групи – з 3,84±0,07 до 0,15±0,04 (р<0,001). Отримані дані значно відрізняються від результатів у контрольній групі , де кількість уражених секстантів зменшилась з 3,84±0,08 до 1,26±0,09(р>0,05).

Ефективність запропонованої схеми лікування хворих на КАГП підтверджується змінами показників кровоточивості ясен, рухомості зубів, глибини пародонтальних кишень.

Індекс кровоточивості у хворих групи порівняння за час лікування зменшується з 1,91±0,03 до 0,29±0,06 балів (р<0,01), основної групи - з 1,93±0,03 балів до 0,14±0,02 балів (р<0,001), у хворих контрольної групи - з 1,92±0,04 до 1,09±0,07 балів (р<0,05). З наведених даних випливає, що з використанням розробленої схеми лікування значно зменшується патологічний процес у тканинах пародонту.

Глибина ПК під впливом проведеного лікування у хворих основної групи зменшується і складає 2,92±0,07 мм порівняно із 4,23±0,09 мм до лікування (р<0,01).

У хворих контрольної групи індекс гігієни за Грін-Вермільоном зменшився до 0,61±0,04 балів, що в 2,24 рази нижче вихідного рівня (р<0,01). У хворих групи порівняння відмічається зменшення індексу до 0,21±0,06 балів (р<0,001), тобто в 3,37 разів проти початкового значення, а у хворих основної групи - до 0,15±0,04 балів (р<0,001), що у 6,83 рази менше вихідних даних.

При визначенні обсіменіння ПК грибами роду Candida, встановлено, що через 7 днів лікування ступінь обсіменіння ПК у хворих основної групи складає 0,26±0,079 lgKyO/мл (р<0,01) і продовжує знижуватись до 0,05±0,003 lgKyO/мл к 14 дню від початку лікування. В групі порівняння ступінь обсіменіння через 7 днів становить 0,67±0,079 lgKyO/мл і зменшується до 0,61±0,19 через 14 днів. У хворих контрольної групи протягом відповідних термінів відбувається поступове зниження обсіменіння ПК грибами Candida і через 14 днів досягає 1,26±0,072. Результати бактеріологічного дослідження підтверджують перевагу запропонованого способу лікування хворих на КАГП порівняно із загальноприйнятим.

Ефективність лікування хворих на КАГП у віддалені терміни оцінювали за показниками клінічних, рентгенологічних та мікроскопічних досліджень через 6, 12 та 18 місяців після лікування.

Клініко-рентгенологічне та лабораторне обстеження хворих через 6 місяців після лікування виявило збереження стійкої ремісії у перебігу КАГП серед 90,68% хворих групи порівняння, у 92,13% хворих основної групи та 55,58% хворих контрольної групи. Вказаним даним відповідав низький ступінь обсіменіння ПК грибами роду Candida (у хворих групи порівняння - 0,58±0,07 lgKyO/мл, у хворих основної групи - 0,14±0,06 lgKyO/мл, у хворих контрольної групи - 1,84±0,04 lgКУ0/мл).

Через 6 місяців після лікування у пародонтальних кишенях В. gingivalis не виявлялись, або визначались поодинокі їх клітини в окремих полях зору у 84,61% обстежених групи порівняння, 90,9% обстежених основної групи та у 46,67% обстежених контрольної групи .

Через 12 місяців клініко-рентгенологічна стабілізація патологічного процесу в тканинах пародонту була встановлена у 72,51% хворих групи порівняння, у 79,84% хворих основної групи і у 43,70% хворих контрольної групи.

Отримані результати клінічних спостережень співпадають із даними мікробіологічного дослідження, за якими відсутність мікробного ускладнення ГП кандидозом констатована у 68,43% групи порівняння, 79,70% основної групи і у 39,10% контрольної групи.

Ефективність комплексної терапії КАГП із використанням запропонованої схеми лікування була підтверджена також даними індексних показників стану тканин пародонту.

Основні клінічні критерії стану тканин пародонту у хворих групи порівняння через 6 місяців після лікування достовірно не відрізняються від отриманих безпосередньо після проведеної терапії. Індекс Рамфьорда у хворих цієї групи через 6 місяців складав 3,61±0,06 (р>0,05); стійкість капілярів за пробою Кулаженко - 29,91±1,51 сек. проти 29,19±1,15 сек., (р>0,05) рухомість зубів - 0,43±0,02 проти 0,39±0,05, (р>0,05). Не спостерігалось збільшення глибини пародонтальних кишень, яка через 6 місяців після лікування становила 2,94±0,04 проти 2,92±0,07, (р>0,05). Але деякі показники уже в ці терміни погіршувались. Так, зросла кількість уражених секстантів за індексом CPITN до 1,84±0,14 проти 1,26±0,07, (р<0,01), зростає кровоточивість ясен до 0,43±0,04 балів проти 0,29±0,06 балів, (р>0,05).

Характер змін в тканинах пародонту через 6 місяців після лікування у хворих основної групи суттєво не відрізнявся від результатів безпосередньо після лікування. Винятком є індекс кровоточивості, показники якого зростали, але різниця була недостовірною і становила 0,19±0,02 проти 0,14±0,02, (р>0,05).

Порівняння індексних показників стану пародонту групи порівняння та основної групи виявило їх вірогідну різницю, що пов’язано із кращими результатами лікування, досягнутими при застосуванні ПП "Трикален". Так, індекс Рамфьорда через 6 міс. в основній групі складав 3,46±0,03 бали проти 3,61±0,06 в групі порівняння, (р<0,05), кількість уражених секстантів за індексом CPITN складала 1,21±0,12 проти 1,84±0,14, (р<0,05), індекс кровоточивості дорівнював 0,19±0,02 проти 0,43 ±0,04, (р<0,001). У хворих основної групи глибина ПК була вірогідно меншою і складала 2,61±0,06 мм проти 2,94±0,04 в групі порівняння, (р<0,01).

Через 6 місяців після комплексної терапії отримані результати у хворих основної групи суттєво відрізняються від даних, здобутих у ці терміни в осіб контрольної групи . Це відноситься до індексів Рамфьорда 3,46 ±0,02 проти 4,29±0,03 (p<0.01), CPITN 1,21±0,12 проти 1,29±0,079, кровоточивості 0,19±0,02 проти 0,55±0,04, (р<0,01), глибини ПК 2,61±0,08 проти 4,11±0,02, ( р<0,001), рухомості зубів 0,12±0,02 проти 0,58±0,06, (р<0,01), стійкості капілярів за пробою Кулаженко 43,67±2,39 проти 23,46±1,39, (р<0,001).

Клінічне обстеження хворих на КАГП через 6 місяців після лікування свідчить про нестійкість клінічного ефекту у разі традиційної терапії і стабілізацію патологічного процесу в тканинах пародонту у разі застосування в комплексному лікуванні гелю „Метрагіл-Дента” і ПП "Трикален", але більш стійка стабілізація спостерігається при використанні ПП "Трикален".

За індексними критеріями стану тканин пародонту у хворих основної групи через 12 місяців після лікування було виявлено стійку стабілізацію патологічного процесу в тканинах пародонту. Індекс Рамфьорда у хворих основної групи через 6 місяців після лікування становив 3,46±0,02 проти 3,41±0,06 через 12 місяців, (р>0,05), глибина ПК змінювалась з 2,61±0,06 мм до 2,13±0,12 мм, не відмічалось прогресування рухомості (р>0,05).

У 4,67% хворих групи порівняння виявлено ознаки прогресування захворювання, що відзначилось на кровоточивості ясен 0,51±0,08 проти 0,29±0,06 після лікування, (р<0,01). Кількість уражених секстантів за індексом CPITN зросла до 2,1±0,06 проти 1,26±0,08 після лікування, (р<0,01), погіршився стан гігієни і гігієнічний індекс підвищився до 0,55±0,08 проти 0,21±0,06 після лікування, (р<0,05).

Через 12 місяців у хворих групи порівняння на досягнутому після лікування рівні зберігаються тільки показники індексу Рамфьорда 3,73±0,12 проти 3,61±0,06 через 6 місяців, (р>0,05). Отримані результати за іншими критеріями оцінки стану пародонту свідчать про прогресування захворювання у 4,58% хворих.

У хворих групи порівняння через 12 місяців збільшується кровоточивість ясен до 0,61±0,12 проти 0,29±0,06 після лікування, (р<0,001), зменшується стійкість капілярів до 29,19±1,15сек. проти 26,55±1,51сек., (р<0,05). Про прогресування запального процесу в яснах свідчить збільшення глибини ПК 3,23±0,04 проти 2,92±0,07, (р<0,001) та індекс рухомості зубів 0,61±0,06 проти 0,43±0,02, ( р<0,001); погіршується гігієнічний стан, що відзначається зростанням індексу Грін-Вермільона до 0,55±0,08 балів проти 0,46±0,061 балів, (р<0,001). Наведені дані свідчать про більш виражений стійкий клінічний ефект, отриманий у хворих основної групи при порівнянні з даними, отриманими при обстеженні хворих групи порівняння.

На протязі всього курсу лікування хворих на кандидо-асоційований генералізований пародонтит І-II ступеня з використанням ПП “Трикален” не спостерігалося жодного випадку проявлення побічної дії плівки.

Таким чином, використання ПП “Трикален” у комплексному лікуванні хворих на кандидо-асоційований генералізований пародонтит позитивно впливало на перебіг запального процесу, процеси репаративної регенерації в тканинах пародонту, а також сприяло стійкій ремісії у перебігу захворювання протягом 12-18 місяців, що супроводжувалось бактеріальною санацією ПК із підвищенням рівня місцевого імунітету порожнини рота.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення наукової проблеми, котре постає в підвищенні ефективності лікування хворих на кандидо-асоційований генералізований пародонтит на підставі включення до місцевого лікування нового лікарського засобу локальної дії – пародонтальних плівок "Трикален", які мають значний антибактеріальний та антимікотичний ефект, завдяки поєднанню в оптимальних концентраціях препаратів міконазол та метронідазол, що було встановлено експериментальним шляхом.

1. Розповсюдженість ускладнення кандидозом серед обстежених хворих на ГП спостерігається в 68,54±2,42%, переважно серед жінок у віці від 41 до 50 років та наявністю в 87,13% супутніх захворювань травної системи. При цьому ступінь тяжкості ГП прямо корелює із зростанням частоти кандидозного обсіменіння ПК. При культуральному дослідженні вмісту ПК, виділення грибів роду Candida складало 100%, при цьому у 68,54% хворих гриби виявлені в значній кількості (більше 3 lg КУО/мл). До особливостей клінічного перебігу кандидо-асоційованого генералізованого пародонтиту відносяться характерні суб’єктивні скарги (печія у 57,13+2,83%) та більш часте загострення запального процесу в тканинах пародонту (в 62,10±3,64% проти 31,62±2,69% у хворих із неускладненим ГП) з наявністю вираженої кровотечі ясен та гноєтечі із ПК. Вказані зміни відбуваються на фоні різкого зниження рН змішаної слини (з 7,79+0,07 до 4,02+0,05, р <0,001) та зменшення відсотка позитивних значень РАМ (до 19,75%+0,07, проти 51,14%+0,02, р < 0,001) з підвищенням кількості зруйнованих форм нейтрофільних гранулоцитів, що свідчить про зниження рівня місцевого імунітету порожнини рота.

2. Мікробіологічними дослідженнями доведено, що поєднання в ПП "Трикален" метронідазолу в концентрації 0,4% з міконазолом в концентрації 0,1% появляє найбільш високу антимікробну, антигрибкову і антипротозойну активність.

3. Експериментальними дослідженнями доведено, що пародонтальні плівки ”Трикален” є нешкідливими. Відсутність ”гострої” токсичності при використанні у дозі 70 г/кг дозволяє їх віднести до групи токсично безпечних, та таких, що не викликають патологічних змін у внутрішніх органах дослідних тварин. Застосування пародонтальних плівок ”Трикален” скорочує терміни лікування на 7-8 діб відносно препарату порівняння, та не має місцевоподразнюючої і алергізуючої дії на слизову оболонку рота і на шкіру експериментальних тварин.

4. Наявність ускладнення у перебігу ГП кандидозом є підставою для включення до місцевого лікування таких хворих пролонгованого лікарського засобу – пародонтальної плівки "Трикален", що має значний антибактеріальний та антимікотичний ефект, завдяки поєднанню в оптимальних концентраціях діючих речовин - міконазолу та метронідазолу.

5.Комплексне лікування хворих на кандидо-асоційований генералізований пародонтит І-ІІ ступеня загостреного перебігу із застосуванням пародонтальних плівок "Трикален" призводить до усунення запального процесу у тканинах пародонту у 100% хворих безпосередньо після лікування, що підтверджується позитивною динамікою (р < 0,01-0,001) пародонтальних індексів (РМА, Рамфьорда, CPITN), проби Шиллера-Писарєва з покращенням гігієнічного стану порожнини рота, про що свідчать зміни індексів Грін-Вермільона та О'Лірі. При цьому тривалість курсу лікування скорочується до 5,45±0,07 сеансів проти 6,19±0,08 сеансів у хворих, що входили до групи порівняння. Означені клінічні зміни відбуваються на фоні достовірного (р<0,001) зниження рівня обсіменіння пародонтальних кишень грибами роду Candida та підвищення рівня місцевого імунітету.

6.Отримані дані клінічного та лабораторного обстеження у найближчі та віддалені терміни свідчать про високу ефективність запропонованої лікарської форми для місцевого застосування – пародонтальної плівки "Трикален" у комплексному лікуванні хворих на КАГП І-ІІ ступеня загостреного перебігу. Стійка клініко-рентгенологічна ремісія у перебігу ГП у хворих основної групи спостерігалась через 6 місяців після лікування у 92,13%, через 12-18 місяців - у 79,84%, тоді як в контрольній групі ремісія відмічалась у 55,58% та 43,70% хворих відповідно. Висока ефективність лікування підтверджується позитивною динамікою мікробіологічних параметрів та показників місцевого імунітету (підвищення позитивних значень РАМ) у віддалені терміни.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виявленні у хворих рефрактерного до традиційного лікування ГП доцільно зробити мікробіологічне дослідження вмісту ПК на гриби роду Candida.

2. Для патогенетичного лікування хворих на КАГП доцільно включати до місцевого лікування нову лікарську форму - пародонтальну плівку “Трикален”.

3. ПП “Трикален” використовуються шляхом аплікацій у пародонтальну кишеню після проведення терапевтичних та хірургічних маніпуляцій. Для цього необхідно ізолювати пародонтальну кишеню від ротової рідини та підсушити її. Плівку змочували стерильною очищеною водою та негайно вводили в пародонтальну кишеню пінцетом. Плівка залишається в ПК до повного її розсмоктування (60 – 90 хвилин). Курс лікування складає 4 –