МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЛЮЛЬКА Юлія Петрівна

УДК: 616.124.2 – 005.8:616.126.42 : 612.18] – 072

Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки, ремоделювання міокарду лівого шлуночка та функція мітрального клапана у хворих з Q - інфарктом міокарда на етапі реабілітації

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАПОРІЖЖЯ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор

Дзяк Георгій Вікторович,

Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України, завідувач кафедрою

госпітальної терапії № 2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України, завідувач кафедрою терапії та геріатрії;

доктор медичних наук, професор Фуштей Іван Михайлович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України: відділ хронічної серцевої недостатності м. Київ

Захист відбудеться “ 1 ” березня 2006 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 при Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий “_28_” __січня___ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останнє десятиріччя незважаючи на досягнення в профілактиці та лікуванні, ішемічна хвороба серця (ІХС), як і раніше, залишається однією з основних проблем охорони здоров’я в цілому світі. Аналіз показників, які характеризують стан здоров’я населення в Україні, свідчить про збереження високого рівня смертності від серцево-судинних захворювань (ССЗ), які займають перше місце серед різноманітних причин смертності всього населення 62,2% та друге – серед людей працездатного віку (Коваленко В.М., 2005, Коваль Е.А, 2004, Лутай М.І.,2002). В структурі поширеності ССЗ - ІХС займає друге місце і складає 33,7% (Братусь В.В., 2004). Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) загрозливий для життя ураженням серця, яке значною мірою визначає загальну смертність від серцево – судинних захворювань в Україні та світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, в індустріально розвинутих країнах кожні 20 секунд реєструється 1 випадок гострого інфаркту міокарду. В Україні більш ніж 15% населення страждає на хронічні форми ішемічної хвороби серця (показник смертності від ІХС у 2004 році склав 651,0 на 100 тис. населення), при цьому частка ІМ в структурі захворюваності та смертності складає 2,0%. Але, незважаючи на низький рівень цього показника, невчасно виявлений та неефективно вилікуваний ІМ призводить до виникнення кардіосклерозу та його ускладнень, які складають 80% в структурі смертності від ІХС. Крім того, за рік від ІМ вмирає майже 10000 хворих, четверта частина з них – ще по дорозі до лікарні. Станом на 2004 рік смертність від ІМ в Україні серед дорослого населення склала 18,5%, на 100 тисяч населення (Шумаков В.А., 2004, Коваленко В.М.,2005).

В останні роки рівень смертності при ГІМ знизився приблизно на 30%, але для третини пацієнтів ГІМ є фатальним захворюванням. Протягом першого року після розвитку ГІМ приблизно 25% всіх смертей відбувається в перші 48 годин після початку виникнення симптомів, 50% - у перший місяць після розвитку симптоматики. Основною причиною смерті хворих, які перенесли ГІМ, як в ранні, так і в пізні строки, є розвиток хронічної серцевої недостатності (ХСН). Приблизно у 25% хворих, які перенесли ГІМ, протягом 10 років формується серцева недостатність (СН) (Глезер М.Г., Асташкін Е.Н., 2000). Виникненню цього ускладнення сприяє ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ). Незважаючи на велику кількість робот, присвячених вивченню цього процесу, досі немає остаточного уявлення що до впливу післяінфарктного ремоделювання на прогнозування перебігу ГІМ та розвиток хронічної серцевої недостатності.

Друге важливе питання, актуальність якого з часом все більш посилюється, є прогнозування перебігу ГІМ. Підтвердженням тому є безперервне зростання кількості наукових робіт на цьому напрямку досліджень, розробок методик лікування та діагностики таких хворих, а також з метою більш ефективного їх застосування – стратифікації груп ризику. Останнє пояснюється тим, що у багатьох випадках ефективність та доцільність того чи іншого лікувального режиму однозначно визначити дуже важко. Тим більш, що, звичайно їх рекомендації стосуються лише певних груп пацієнтів, а саме пацієнтів з високим або підвищеним ризиком ускладнень. Крім того, існуючі різноманітні прогностичні системи, як правило, дозволяють прогнозувати лише за двома кінцевими точками – смерть або виживання, ускладнений або неускладнений перебіг ГІМ тощо. Однак, для підбору оптимальної лікувально-діагностичної тактики важливо знати не тільки ймовірність летальних наслідків, але й найімовірніші ускладнення, які з часом можуть виникнути у такого пацієнта. Між тим, у багатьох прогностичних системах прогноз складається тільки на підставі одномоментного дослідження пацієнта (на початку захворювання або при потраплянні хворого до лікарні), але не враховується динамічна зміна прогностичних факторів у наступні дні захворювання, що негативно відображається на рівні смертності та ускладненнях при цьому захворюванню. Тому для сучасної кардіології є досить актуальною можливість комплексного підходу до створення мультіфакторної динамічної прогностичної системи перебігу ГІМ та розробка нових методик прогнозування, які б використовували неінвазивні підходи та могли надати можливість оптимізації лікувальної тактики у таких пацієнтів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в межах науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії. Вона входить до тематичного плану кафедри як фрагмент комплексної науково-дослідної роботи: “Клініко-функціональна, імунологічна оцінка ефективності нових методів медикаментозної терапії найбільш поширених серцево-судинних захворювань – артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, ішемічної хвороби серця”, затвердженої МОЗ України (номер державної реєстрації – 0199U001556). Автором вивчені зміни систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка, параметри післяінфарктного ремоделювання серця та функція мітрального клапана у хворих на Q – інфаркт міокарда, розроблені прогностичні моделі щодо розвитку ХСН.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є оптимізація діагностики структурно-функціональної та геометричної перебудови міокарда лівого шлуночка, а також функції мітрального клапана у хворих на Q – інфаркт міокарда на етапі реабілітації та розробка на основі отриманих результатів прогностичних моделей, які дозволяють покращити якість прогнозування розвитку хронічної серцевої недостатності.

Згідно мети сформульовані такі задачі:

1) визначити напрямки структурно-функціональної перебудови та ремоделювання міокарда лівого шлуночка, а також зміни функції мітрального клапана у хворих на Q – інфаркт міокарда протягом періоду реабілітації.

2) визначити вплив характеру післяінфарктного ремоделювання лівого шлуночка на функцію мітрального клапана.

3) визначити залежність гемодинамічних змін та післяінфарктного ремоделювання міокарда від локалізації ділянки некрозу.

4) визначити вплив тромболітичної терапії на гемодинамічні зміни та характер ремоделювання лівого шлуночка у хворих на етапі реабілітації.

5) визначити вплив післяінфарктного ремоделювання міокарда лівого шлуночка на розвиток хронічної серцевої недостатності.

6) виявити структурно-функціональні зміни, які мають предикторне значення для покращення якості прогнозування розвитку хронічної серцевої недостатності у даної категорії хворих.

Об’єкт дослідження – хворі на первинний Q – інфаркт міокарда на етапі реабілітації.

Предмет дослідження – структурно-функціональні та геометричні зміни міокарда лівого шлуночка та функція мітрального клапана на етапі реабілітації інфаркту міокарда.

Методи дослідження. Були застосовані загально-клінічні, інструментальні та аналітично-статистичні методи дослідження: 12-канальна електрокардіографія з визначенням середнього балу Сельвестра; комплексне ехо - та доплеркардіографічне дослідження серця з визначенням лінійних та об’ємних показників, систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка, параметрів ремоделювання міокарда; дискримінантний аналіз для створення прогностичних моделей щодо розвитку хронічної серцевої недостатності.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлені особливості післяінфарктного ремоделювання міокарда ЛШ, яке супроводжується зниженням індексу відносної товщини стінки лівого шлуночка, збільшенням індексів кінцево-діастолічного об’єму, сферичності та маси міокарда лівого шлуночка в динаміці реабілітаційного періоду, вплив на ці показники розміру некрозу встановленого за допомогою визначення балу Сельвестра, локалізації інфаркту міокарда та стану гемодинаміки. Встановлено, що розвитку хронічної серцевої недостатності сприяє формування ексцентричного типу ремоделювання, наявність мітральної регургітації та поширеність некротичного ураження міокарда лівого шлуночка. Визначено, що раннє відновлення кровотоку супроводжується покращенням скоротливої здатності за рахунок збільшення ударного об’єму та фракції викиду, релаксації міокарда з підтримкою співвідношення раннього та пізнього діастолічного наповнення в межах норми, але сприяє сферифікації порожнини лівого шлуночка зі збільшенням індексів сферичності та маси міокарда лівого шлуночка.

На основі вивчення клінічних особливостей перебігу структурно-функціональних та гемодинамічних змін, ремоделювання міокарда лівого шлуночка, та функції мітрального клапана визначені прогностичні критерії для виникнення хронічної серцевої недостатності. Запропоновані прогностичні моделі, які дозволяють з високою точністю отримати індивідуальний прогноз щодо розвитку хронічної серцевої недостатності на етапі реабілітації.

Практичне значення отриманих результатів. Доведена необхідність визначення таких, що мають високу діагностичну цінність, показників відносної товщини стінки лівого шлуночка, індексів кінцево-діастолічного об’єму, сферичності, маси міокарда лівого шлуночка, ступеня мітральної регургітації, балу Сельвестра та EPSS, що дає можливість застосування їх в клінічній кардіології в якості прогностичних критеріїв для виявлення осіб з підвищеним ризиком несприятливого перебігу інфаркту міокарда. Використання розроблених прогностичних моделей дозволяє суттєво покращити існуючі методи визначення стратифікації ризику, щодо розвитку хронічної серцевої недостатності та ефективніше визначити стратегію лікування. Виявлення факторів ризику вже наприкінці госпітального періоду, а також контроль перебігу періоду реабілітації, дозволяє попередити розвиток хронічної серцевої недостатності та покращити якість життя та виживаність у пацієнтів даної категорії.

За результатами досліджень видано інформаційний лист № u 2005 07862 “Спосіб прогнозування розвитку хронічної серцевої недостатності.” Запропонований метод діагностики та прогнозування впроваджений в практичну роботу Дніпропетровського обласного діагностичного центру, лікувальних закладів м. Дніпропетровська (обласної лікарні ім. Мечнікова, міської клінічної лікарні № 2, міської клінічної лікарні № 11, лікарні Придніпровської залізниці, міської лікарні швидкої медичної допомоги, поліклініки медичної академії). Результати досліджень використовуються в навчальному процесі кафедри госпітальної терапії № 2 Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела інформаційно-патентний пошук і аналіз наукової літератури за темою дисертації. Автором самостійно обґрунтовані актуальність і необхідність проведеного дослідження, його мета і задачі, розроблена схема обстеження, протоколи дослідження та виконаний клінічний етап дослідження, включаючи обстеження вибраного контингенту. Автором проведений аналіз клінічних та інструментальних досліджень: розшифровка електрокардіограм з визначенням балу Сельвестра, самостійне проведене ехо- та доплеркардіографічне обстеження, розроблена база даних, виконане статистичне опрацювання, аналіз, узагальнення отриманих результатів та сформульовані виводи. Самостійно проведена підготовка наукових даних до публікацій, написання і остаточне оформлення всіх розділів дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на VII національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2003, 2004), Українсько – французькому навчальному центрі з ехокардіографії (Черкаси, 2003), конференції молодих вчених Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2004), засіданнях кардіологічного відділення лікарні Придніпровської залізниці (Дніпропетровськ, 2005), IX Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2005). Апробація дисертаційної роботи відбулася на засіданні кафедри госпітальної терапії № 2 (протокол № 2 від 04.10.05).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 робіт, з них 6 праць без співавторів у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Об’єм та структура дисертації. Дисертаційна робота обсягом 150 сторінок складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, результатів власних спостережень, обговорення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Список використаної литератури містить 167 джерела, з них 94 російською та українською мовами 73 закордонних авторів. Дисертація ілюстрована 29 рисунками і документована 27 таблицями.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Клінична характеристика хворих і методи дослідження. До дослідження було включено 130 осіб: з них 100 осіб хворих на Q–інфаркт міокарда з неускладненим перебігом віком від 33 до 70 років, середній вік (55,67 0,87 років), з котрих 53 хворих (53%) мали інфаркт міокарда передньої і 47 хворих (47%) – задньо-нижної локалізації. АГ в анамнезі мали 57% хворих, ознаки післяінфарктної стенокардії - 32%. Всі обстежені знаходилися на стаціонарному лікуванні з жовтня 2003 по грудень 2004 року у інфарктному відділенні лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська. В групу контролю було включено 30 пацієнтів зі стабільною стенокардією I-II функціонального класу (ФК), серцевою недостатністю 0-I ФК згідно з NYHA, віком від 40-65 років, середній вік 57,07 1,29, які були обстежені на базі діагностичного центру Дніпропетровської державної медичної академії.

У пацієнтів з ІМ були досліджені структурно-геометричні та функціональні зміни лівого шлуночка, визначені основні параметри стану систолічної і діастолічної функції та функції мітрального клапана всередині групи в динаміці реабілітаційного періоду, дані за якими були порівнянні з відповідними показниками групи контролю. Наприкінці дослідження всі пацієнти були розділені на 3 групи.

- Перша група, в свою чергу, в залежності від локалізації ІМ була розділена на дві підгрупи: до IA підгрупи увійшли 53 (53%) пацієнта, середній вік 55,5 ± 1,17 років, які мали передню локалізацію ІМ (вогнищеві зміни в передньо-перетинковій, верхівковій ділянках та в ділянці бокової стінки лівого шлуночка); до IIA підгрупи увійшли 47 (47%) пацієнтів, середній вік 55,9 ± 1,3 років, з ІМ задньо-нижньої локалізації (вогнищеві зміни в ділянці заднього – 36% (17 хворих), діафрагмального – 21,3% (10 хворих) та задньо-діафрагмального – 42,5% (20 хворих) відділів лівого шлуночка);

- Друга група, в залежності від застосування заходів, спрямованих на відновлення кровотоку, також була розділена на дві підгрупи: до IB підгрупи було включено 20 (20%) пацієнтів, які на фоні стандартної терапії отримали тромболітичні препарати; до IIB підгрупи увійшли 80 (80%) пацієнтів, середнім віком 55,5 ± 0,94, які отримали тільки стандартну терапію.

- Третя група була розділена на дві підгрупи, в залежності від наявності або відсутності симптомів ХСН наприкінці дослідження: в IС підгрупу увійшли 34 (34%) пацієнта з середнім віком 55,2 ± 1,1 з гострим Q – ІМ, які через 6 місяців від початку захворювання мали клінічні прояви ХСН; в IIС підгрупу увійшли 66 (66%) пацієнтів з гострим Q-ІМ з середнім віком 56,6 ± 1,5, які наприкінці дослідження не мали клінічних ознак ХСН.

У дослідження не були включені пацієнти, які мали не– Q інфаркт міокарда або інфаркт міокарда в анамнезі, гемодинамічно значущі порушення ритму та провідності, вродженні або придбані клапанні вади серця, миготливу аритмію, цукровий діабет, наявність в анамнезі захворювань, які здатні впливати на результати дослідження, а також незадовільну ехо-візуалізацію.

Протягом періоду дослідження пацієнти основної групи отримували стандартну терапію у гемодинамічно адекватному дозуванні: антитромбоцитарні препарати, - адреноблокатори, іАПФ, статини та метаболітичні препарати. 20 хворих (20%) отримали тромболітичну терапію. Протягом періоду дослідження 5 пацієнтам (5%) провели коронарне стентування, 4 пацієнтам (4%) було проведене аорто-коронарне шунтування.

Вивчення процесів післяінфарктного ремоделювання у хворих на Q– ІМ проведено в залежності від розміру ураження міокарда, яке оцінювалося в балах за Сильвестром, локалізації зони некрозу, отримання заходів, спрямованих на відновлення кровотоку, та наявності симптомів ХСН.

Оцінка ступеня некротичного пошкодження міокарда, проводилась методом аналізу стандартної ЕКГ в 12-відведеннях з визначення балу Сельвестра (на основі аналізу ширини зубців Q та R і співвідношення амплітуд зубців R і Q та R і S) за допомогою 12 - канального комп’ютерного електрокардіографу з розшифровкою “CORINA” Marquette зі швидкістю 50 мм/с.

Ультразвукове обстеження серця проводилось на апараті PHILIPS (En Visor A.1.1, виробництва США, 2003), датчиком 2-4 МГц за стандартною методикою з урахуванням рекомендацій Американського товариства ехокардіографії (Sahn D.J., 1978), з визначенням в М–режимі кінцево-систолічного розміру (КСР, см) ЛШ, кінцево-діастолічного розміру (КДР, см) ЛШ, товщини міжшлуночкової перетинки в систолу і діастолу (ТМШП, см), задньої стінки (ТЗС, см) ЛШ в систолу та діастолу, E- point septal separation (EPSS, см). В 2D–режимі за допомогою модифікованого методу Симпсона визначали кінцево-діастолічний об’єм (КДО, мл) ЛШ, кінцево-систолічний об’єм (КСО, мл) ЛШ, ударний об’єм (УО, мл), фракцію укорочення (ФУ,%), фракцію викиду (ФВ,%). З метою підвищення інформативності цих параметрів розраховували індексовані показники КДІ, КСІ, УІ, що дало можливість усереднити показник за антропометричними характеристиками як співвідношення показника об’єму до площі поверхні тіла (BSA м2).

При вивченні процесів післяінфарктного ремоделювання лівого шлуночка визначали наступні показники: відносну товщину стінки (ВТМ) за формулою: ВТМ = (ТМШП(Д) + ТЗС(Д)) / КДР; індекс кінцево-діастолічного розміру ЛШ (ІКДР, см/м2) за формулою: ІКДР = КДР/BSA; індекс сферичності (ІС), як співвідношення довгої та короткої вісей лівого шлуночка в діастолу; Масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ, г/м2) розраховували за допомогою формули Penn Convention, модифікованої Devereux R.B. зі співавторами, яка закладена до ультразвукового апарату PHILIPS En Visor A.1.1 виробником: ММЛШ (гр) = 1,04 ([КДР + ТЗС + ТМШП]3 - [КДР]3) – 13,6; індекс маси міокарда лівого шлуночка розраховувався як співвідношення ММЛШ до BSA (г/м2).

При дослідженні стану діастолічної функції ЛШ вивчали зміни показників трансмітрального потоку за допомогою імпульсно-хвильового доплеру з чотирьох– та двохкамерного доступів зі встановленням контрольного об’єму в порожнині лівого шлуночка одразу ж під стулками мітрального клапана та визначали максимальну швидкість раннього діастолічного наповнення (пік Е, м/сек.); максимальну швидкість передсердного наповнення (пік А, м/сек.); співвідношення Е/А; час прискорення раннього наповнення (АТ, мс); час сповільнення раннього наповнення (DT, мс); час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT, мс).

Ступінь мітральної регургітації (МР) оцінювали шляхом визначення глибини її проникнення в порожнину лівого передсердя за допомогою кольорового доплера із парастернального доступу по повздовжній осі серця та верхівкового чотирикамерного перерізу.

Статистичне опрацювання результатів проводилося на персональному комп'ютері з використанням програмної системи “Excel for Windows-XP” і “Ststistica 6.0” (StatSoft, США). Вираховувалися значення середньої величини (М), середньо-квадратичного відхилення (SD), помилки середньої величини (m), критерію достовірності (t) і значення достовірності (р). Для оцінки значущимості відмінностей одержаних результатів в різних групах хворих був використаний тест Ст’юдента, а також проведені кореляційний та дискримінантний аналізи. За допомогою дискримінантного аналізу були збудовані прогностичні моделі щодо розвитку ХСН. Первинний стиск інформації проводився за допомогою вивчення та оцінки зв’язку предикторних ознак з ознакою, яка характеризує вихід ІМ за допомогою параметричного (Пірсона) і рангового (Спірмена) кореляційного аналізу. В матриці вихідних даних для подальшої математичної обробки були залишени тількі ті ознаки, у яких був виявлений сильний (r > 0,7) або помірний (0,7 > r > 0,3) та статистично значущий (? < 0,05) зв’язок з результуючою ознакою.

Створення моделей поетапного прогнозу здійснювали за допомогою математико-статистичного апарату дискримінантного аналізу, який відповідає рішенню поставленного задання розподілу хворих на ІМ за варіантами виходів (розвиток або відсутність ХСН) в залежності від низки предикторніх факторів, які оцінюють, як за кількісною, так і за інтервальною шкалою. Для кожної групи хворих (з наявністю або відсутністю симптомів ХСН) окремо визначали лінійну дикримінантну функцію (ЛДФ), яка узагальнювала всі включені в модель ознаки:

ЛДФj = b0 + b1 *x1 + b2 *x2 + … + bk *xk,

де: ЛДФj – лінійна дискримінантна функція для j – ї групи хворих (одної з двох за виходом ІМ);

b0 - константа;

b1, b2, …bk – коефіцієнти для симптомів x1, x2, …xk;

x1, x2, …xk – можливі значення симптомів

При порівнянні розрахованих значень ЛДФ1 (група хворих без ознак ХСН) та ЛДФ2 (хворі з ознаками ХСН) конкретного хворого його слід відносити до тієї групи, де значення ЛДФ є максимальним (або позитивним).

Результати дослідження та їх обговорення. Зміни структурно-функціонального стану у хворих на Q– ІМ характеризувалися монотонним зростанням показників розміру та об’єму порожнини ЛШ та їх індексованих показників.

Аналіз структурно-функціонального стану міокарда та внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на Q– ІМ у порівнянні з контрольною групою показав, що дилатація порожнини ЛШ супроводжується зростанням КДІ на 11,6% (? < 0,05), збільшенням УО на 10,6% (? < 0,05) та УІ на 15,5% (? < 0,05), що свідчило про включення компенсаторних механізмів, спрямованих на підтримку адекватного серцевого викиду. Ремоделювання ЛШ супроводжувалося недостовірним зниженням ВТМ та ІММЛШ і зростанням ІКДР та ІС зі схильністю до формування ексцентричного типу та продовженням сферифікації порожнини ЛШ впродовж періоду реабілітації.

Структурно-геометричні зміни, обумовлені некрозом міокарда, супроводжувалися порушенням діастолічної функції серця. Аналіз показників трансмітрального потоку виявив зниження швидкості раннього діастолічного наповнення на 7,9% та достовірне зниження співвідношення ранньої та пізньої швидкостей діастолічного наповнення на 15,3%, достовірне зростання швидкості пізнього діастолічного наповнення і скорочення часу ізоволюмічного розслаблення на 11,4%. Отримані дані свідчили про початкові порушення діастолічного наповнення за рахунок порушення релаксації міокарда.

Протягом дослідження значно знижувався ступінь МР на 10,9%, який достовірно перевищував відповідне значення групи контролю на початку спостереження, що пояснюється відновленням скорочення зон міокарда, особливо в ділянках закріплення папілярних м’язів, які, можливо, знаходились у стані гібернації. Але паралельне зростання розміру на 2,5% та об’єму на 13,2% ЛП можна пояснити пасивним розтягненням фіброзного кільця мітрального клапана на фоні дилатації порожнини лівого шлуночка. Це підтверджується зменшенням електрокардіографічного балу Сельвестра на 6,7%, який може змінюватися при відновленні кровопостачання міокарда, що знаходився у стані гібернації.

У пацієнтів з передньою та задньо-нижньою локалізацією Q–ІМ, включених до даного дослідження, вихідні показники, які характеризують розмір та об’єм порожнини ЛШ, були достовірно вищими за відповідні показники контрольної групи, що свідчило про дилатацію порожнин ЛШ, яку слід розглядати як включення компенсаторного механізму, спрямованого на підтримання систолічного об’єму. Слід зазначити, що у хворих з передньою локалізацією ІМ ці параметри були більшими, ніж у хворих з задньою локалізацією ІМ протягом всього періоду спостереження, що можна пояснити більшою схильністю передньо-верхівкової ділянки до феномену “експансії”. Так, у хворих з передньою локалізацією ІМ достовірно зріс УО на 11,1% (? < 0,05) і складав 89,2 ± 3,25 мл, УІ на 14,3% (? < 0,05) – 45,0 ± 1,69 мл/м2 лише через 6 місяців спостереження, а у хворих з задньою локалізацією ІМ вже через 3 місяці спостереження УО зріс на 10,0% (? < 0,05) – 84,9 ± 3,48 мл, УІ на 15,5% - 44,1 ± 1,86. В обох групах виявлений тісний кореляційний зв’язок між величиною КДР, де коефіцієнт кореляції (r) склав 0,454 у пацієнтів IA підгрупи та 0,439 у пацієнтів IIA підгрупи на початку дослідження, КСР – 0,525 та 0,517, КДО – 0,338 і 0,436, КСО – 0,483 і 0,478 відповідно, та їх індексованими значеннями КДІ – 0,299 у хворих з передньою локалізацією ІМ та КСІ - 0,420 і 0,322 з розвитком хронічної серцевої недостатності, причому ступінь кореляційного зв’язку поступово зростає, набуваючи максимального значення через 6 місяців після перенесеного ІМ. Найбільш виражений негативний кореляційний зв’язок на початку дослідження мали показники ФУ– -0,394 у хворих IА підгрупи і -0,394 у хворих IIА підгрупи та ФВ – -0,352 і -0,359 відповідно. Наприкінці дослідження ці параметри показали найбільш тісний кореляційний зв’язок з розвитком ХСН: ФУ – -0,569 і -0,585 та ФВ – -0,682 і -0,773, відповідно.

Зміна показників післяінфарктного ремоделювання у хворих з передньою локалізацією ІМ мала схильність до формування ексцентричного типу ремоделювання зі зниженням ВТМ та ІММЛШ і зростанням ІКДР та ІС, причому ВТМ був достовірно нижчим за показник в групі з задньо-нижньою локалізацією ІМ (табл.1). У пацієнтів IА підгрупи кореляційний зв’язок з розвитком ХСН ВТМ (r = -0,345) та ІКДР (r = 0,351) мали вже через 3 тижні від початку симптомів ІМ, тоді як ІС (r = 0,335) та ІММЛШ (r = 0,463) набували такого зв’язку лише через 3 місяці спостереження. У пацієнтів IIА підгрупи, навпаки, ІС (r = 0,345) та ІММЛШ (r = 0,420) мали досить міцний кореляційний зв’язок з розвитком ХСН ще на початку спостереження, а ВТМ (r = -0,324) набував такого зв’язку лише через 3 місяці від початку захворювання. ІКДР (r = 0,385) мав постійний, поступово зростаючий зв’язок.

В обох підгрупах спостерігалася тенденція до змін стану діастолічної функції за типом початкового порушення діастолічного наповнення з перевагою кровотоку під час систоли передсердь. У хворих з задньою локалізацією ІМ достовірно знизилася швидкість раннього діастолічного наповнення на 8,0% (? < 0,05), співвідношення ранньої і пізньої швидкостей діастолічного наповнення на 18,03% (? < 0,05), скоротився час ізоволюмічного розслаблення на 7,1% та збільшилася швидкість пізнього діастолічного наповнення на 11,9% (? < 0,05), що свідчило про порушення піддатливості лівого шлуночка.

Таблиця 1.

Основні показники післяінфарктного ремоделювання ЛШ

у залежності від локалізації ІМ

Показник | IA підгрупа

(n = 53)

M1 ± m1 | IIA підгрупа

(n = 47)

M2 ± m2 | Група контролю

ВТМ | 0,42 ± 0,01** | 0,45 ± 0,01 | 0,46 ± 0,02

ІКДР, см/м2 | 2,91 ± 0,05 | 2,85 ± 0,06 | 2,82 ± 0,04

ІС | 0,79 ± 0,02* | 0,76 ± 0,02* | 0,70 ± 0,02

ІММЛШ, г/м2 | 152,6 ± 6,38* | 153,1 ± 5,05* | 122,76 ± 4,54

Примітка: Різниця достовірна (? < 0,05): * – при порівнянні з групою контролю, ** – при порівнянні між підгрупами.

В обох підгрупах ступінь МР достовірно перевищував відповідне значення групи контролю, поступово знижувався і наприкінці дослідження досягав, в середньому, нормативного значення і не відрізнявся від групи контролю – в IA підгрупі 1,4 ± 0,1, в IIA підгрупі – 1,36 ± 0,01. На цьому фоні, протягом дослідження, продовжували збільшуватися показники розміру та об’єму ЛП, досягаючи достовірної різниці, особливо в IA підгрупі, що свідчило про пошкодження базальних відділів ЛШ та, як наслідок, пасивне розтягнення кільця мітрального клапана. У хворих з задньою локалізацією ІМ був встановлений кореляційний зв’язок між ступенем МР (r = 0,429) та розвитком ХСН.

БС в IA підгрупі знизився з 7,77 ± 0,38 до 7,02 ± 0,38, і достовірно перевищував показник IIA підгрупи (БС знизився 6,02 ± 0,49 до 5,87 ± 0,44) протягом всього спостереження. Виявлений помірний кореляційний зв’язок між локалізацією ІМ та БС, який складав – 0,273.

Структурно-функціональні зміни в підгрупі хворих, які отримали терапію, спрямовану на відновлення кровотоку, характеризувалися недостовірним монотонним зростанням КДР, КСР, КДО, КСО, КДІ, КСІ і EPSS та достовірним збільшенням УО на 8,6% (? < 0,05) – 91,7 ± 4,5 мл та УІ на 19,7% (? < 0,05) – 46,8 ± 2,7 мл/м2, що свідчило про адекватний рівень механізмів компенсації, спрямованих на підтримку серцевого викиду.

Ремоделювання міокарда в IB підгрупі характеризувалося недостовірним зниженням ВТМ та ІММЛШ і зростанням ІС та ІКДР, причому ІС збільшився на 3,7%, достовірно перевищував показник IІB підгрупи і складав 0,83 ± 0,03 (? < 0,05), що свідчило про сферифікацію порожнини ЛШ і схильність до формування ексцентричного типу ремоделювання.

Відповідні зміни спостерігалися у хворих, які не отримали відповідну терапію, але на фоні дилатації порожнини ЛШ зростання показників скоротливої функції серця – УО, УІ, ФУ та ФВ, не досягало достовірної різниці, що свідчило про відносну недостатність активації механізмів компенсації.

Ремоделювання міокарда характеризувалося зниженням ВТМ, ІММЛШ та помірним зростанням ІКДР, що при незмінному ІС (0,76 ± 0,01) свідчило про підтримку нормальної еліпсоїдної форми порожнини ЛШ зі схильністю до формування концентричного типу ремоделювання (табл. 2).

Характер змін трансмітрального потоку у хворих в IB підгрупі був недостовірним зі зростанням швидкостей раннього та пізнього діастолічного наповнення (піків Е та А), зменшенням співвідношення Е/А та скороченням часу сповільнення раннього діастолічного наповнення та часу ізоволюмічного розслаблення, що свідчило про збереження нормального типу трансмітрального потоку, але зі схильністю до початкових порушень діастолічного наповнення ЛШ. У хворих IІB підгрупи спостерігалися зміни трансмітрального потоку за типом початкових порушень діастолічного наповнення за рахунок підвищення жорсткості міокарда зі зниженням піку Е, достовірним зниженням співвідношення Е/А – 1,11 ± 0,07 (? < 0,05), скороченням часу сповільнення раннього діастолічного наповнення та ізоволюмічного розслаблення та зростанням піку А.

Таблиця 2.

Основні показники післяінфарктного ремоделювання ЛШ

у залежності від відновлення кровотоку

Показник | IВ підгрупа

(n = 20)

M1 ± m1 | IIВ підгрупа

(n = 80)

M2 ± m2 | Група контролю

(n = 30)

ВТМ | 0,43 ± 0,02 | 0,44 ± 0,01 | 0,46 ± 0,02

ІКДР, см/м2 | 2,98 ± 0,09 | 2,86 ± 0,04 | 2,82 ± 0,04

ІС | 0,83 ± 0,03*,** | 0,76 ± 0,01* | 0,70 ± 0,02

ІММЛШ, г/м2 | 158,8 ± 7,85* | 151,3 ± 4,75* | 122,76 ± 4,54

Примітка: Різниця достовірна (? < 0,05): * – при порівнянні з групою контролю, ** – при порівнянні між підгрупами

В обох групах на фоні зростання розміру та площі ЛП спостерігалося недостовірне зниження ступеня МР в IB підгрупі на 10,0% (1,35 ± 0,06), в IIB підгрупі на 14,3% (1,50 ± 0,14).

БС у пацієнтів ІВ підгрупи достовірно перевищував показник IIB підгрупи, несуттєво знизився з 7,60 ± 0,67 до 7,40 ± 0,49. Відповідні зміни БС спостерігалися в ІІВ підгрупі (з 6,78 ± 0,36 до 6,25 ± 0,31), що свідчило про фактично відсутнє відновлення кровопостачання в ушкоджених ділянках міокарда.

Проведення терапії, спрямованої на відновлення кровотоку, позитивно впливає на стан систолічної та діастолічної функції ЛШ, покращуючи активацію компенсаторних механізмів, але сприяє формуванню ексцентричного типу післяінфарктного ремоделювання та сферифікації порожнини ЛШ. Відновлення кровотоку сприяє зниженню ступеня МР.

Аналіз структурно-функціональних змін у хворих з наявністю симптомів ХСН виявив неспроможність компенсаторних механізмів, що проявилося дилатацією порожнини ЛШ зі збільшенням КДР, КСР, КДО, КСО, КДІ, КСІ та EPSS та падінням його насосної функції з недостовірним збільшенням УО, УІ при фактично незмінних ФУ та ФВ. Показники ремоделювання міокарда ЛШ вже наприкінці госпітального періоду достовірно перевищували відповідні показники хворих без ознак ХСН та з групи контролю (табл. 3), відповідали ексцентричному типу та мали негативну динаміку зі зниженням ВТМ на 7,0%, ІММЛШ на 5,8% та збільшенням ІКДР на 2,2% та ІС на 2,5%.

Таблиця 3

Основні показники післяінфарктного ремоделювання ЛШ

у залежності від наявності симптомів ХСН через 6 місяців спостереження

Показник | IС підгрупа

(n = 34)

M1 ± m1 | IIС підгрупа

(n = 66)

M2 ± m2 | Група контролю

(n = 30)

ВТМ | 0,40 ± 0,01*,** | 0,46 ± 0,01 | 0,46 ± 0,02

ІКДР, см/м2 | 3,15 ± 0,07*,** | 2,75 ± 0,04 | 2,82 ± 0,04

ІС | 0,83 ± 0,02*,** | 0,75 ± 0,01* | 0,70 ± 0,02

ІММЛШ, г/м2 | 171,5 ± 8,38*,** | 143,2 ± 4,05* | 122,76 ± 4,54

Примітка: Різниця достовірна при ? < 0,001: * – при порівнянні з групою контролю, ** – при порівнянні між підгрупами.

Спостерігалися зміни трансмітрального потоку за типом порушення релаксації з достовірним зниженням піку Е на 12,3% (? < 0,05), співвідношення Е/А - на 17,5% (? < 0,05), фактично незмінним часом сповільнення раннього діастолічного наповнення та скороченням часу ізоволюмічного розслаблення.

Знизився ступінь МР на 15,7% і складав 1,50 ± 0,11 що на фоні зростання розміру та об’єму ЛП на 14,4% ( ? < 0,05) говорило про недостатність клапанного апарату ЛШ на фоні його вираженої дилатації.

У хворих з наявністю симптомів ХСН характер післяінфарктного ремоделювання чітко визначився вже наприкінці госпітального періоду, що дозволило вважати предикторними значення ВТМ ? 0,43, ІКДР ? 3,0 см/м2, ІС ? 0,80 та ІММЛШ ? 160,0 г/м2 щодо розвитку ХСН. Ступінь МР та електрокардіографічний БС та EPSS в цій групі були значно вищими за показники хворих без ознак ХСН та позитивно корелювали з розвитком ХСН, що дозволило вважати додатковим предикторним показником значення ступеня МР > 1,5, БС > 6,5 та EPSS > 1,0.

Отримані математичні прогностичні моделі на 3-4 тиждень від початку симптомів ІМ у вигляді ЛДФ = 16,80 – 2,18КДР – 1,23МР – 0,05ЧСС + 8,74DT – 0,84ЛП мали інформаційну здатність – 81,0 %, забезпечуючи збіг перебігу з реальним в групі пацієнтів без ознак ХСН у 90,0 % випадків, в групі пацієнтів з ознаками ХСН – в 61,7 % випадків. Через 3 місяці: ЛДФ = 13,31 + 0,06ФВ – 0,28 ІКДО + 22,91DT + 0,10 КДО – 43,83АТ – 3,63КДР – 1,87ПС – 1,49АГ, мали інформаційну здатність 94,0 %, забезпечуючи збіг перебігу з реальним в групі пацієнтів без ознак ХСН у 98,48 % випадків, в групі пацієнтів з ознаками ХСН – в 85,3 % випадків.

Через 6 місяців: ЛДФ = –18,28 + 0,91ФВ + 0,60 ІУО – 5,91ПікЕ – 2,61EPSS – 0,34ФУ – 11,83ІКДР – 0,30УО + 4,76КСР + 18,21IVRT, мали інформаційну здатність - 95,0 %, забезпечуючи збіг перебігу з реальним в групі пацієнтів без ознак ХСН у 96,96 % випадків, в групі пацієнтів з ознаками ХСН – в 91,17 % випадків.

В И С Н О В К И

У дослідженні вирішено конкретне наукове завдання кардіології щодо визначення напрямків післяінфарктного ремоделювання міокарда лівого шлуночка та функції мітрального клапана у хворих на перший Q-інфаркт міокарда на етапі реабілітації та визначено особливості характеру ремоделювання від локалізації ділянки некрозу, проведення терапії, яка спрямована на відновлення кровотоку та наявності мітральної регургітації.

1. Структурно-функціональна перебудова лівих відділів серця у хворих на інфаркт міокарда впродовж періоду реабілітації супроводжується дилатацією порожнини лівого шлуночка зі зниженням насосної функції, зміною трансмітрального потоку за типом початкових порушень діастолічного наповнення та зміною геометрії лівого шлуночка зі схильністю до формування ексцентричного типу ремоделювання міокарда зі зниженням значення відносної товщини стінки лівого шлуночка і зростанням індексу кінцево-діастолічного розміру та індексу сферичності.

2. Післяінфарктна структурно-функціональна перебудова лівого шлуночка супроводжується проявами недостатності мітрального клапана у вигляді мітральної регургітації, ступінь якої поступово зменшується протягом періоду реабілітації. Ексцентричний тип ремоделювання міокарда сприяє зростанню ступеня мітральної регургітації за рахунок розтягнення базальних відділів лівого шлуночка і, як наслідок, дилатації фіброзного кільця.

3. Передня локалізація інфаркту міокарда сприяє більш вираженій дилатації порожнини зі зниженням насосної функції та сферифікацією лівого шлуночка з формуванням ексцентричного типу ремоделювання міокарда зі зменшенням індексу відносної товщини стінки лівого шлуночка та зростанням індексу кінцево-діастолічного розміру та індексу сферичності. Задня локалізація інфаркту міокарда супроводжується порушенням діастолічного наповнення лівого шлуночка за рахунок зниження швидкості раннього діастолічного наповнення з формуванням концентричного типу ремоделювання. Ступінь мітральної регургітації не залежить від локалізації зони некрозу, але у хворих з задньою локалізацією інфаркту міокарда викликає несприятливий перебіг реабілітаційного періоду та розвиток хронічної серцевої недостатності.

4. Відновлення кровотоку позитивно впливає на стан систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка, покращуючи активацію компенсаторних механізмів та супроводжується формуванням ексцентричного типу післяінфарктного ремоделювання зі зменшенням індексу відносної товщини стінки лівого шлуночка і збільшенням індексу кінцево-діастолічного розміру та сферифікації порожнини лівого шлуночка зі збільшенням індексу сферичності. Відновлення кровотоку сприяє зниженню ступеня мітральної регургітації.

5. Ексцентричний тип ремоделювання сприяє дилатації порожнини лівого шлуночка та набуттю ним гемодинамічно невигідної сферичної форми, що супроводжується порушенням систолічної та діастолічної функції і призводить до виникнення симптомів хронічної серцевої недостатності. Предикторами розвитку хронічної серцевої недостатності є значення ВТМ ? 0,43, ІКДР ? 3,0 см/м2, ІС ? 0,80 та ІММЛШ ? 160,0 г/м2.

6. Прогностична модель, яка включає величини, отримані наприкінці госпітального періоду: ЛДФ = 16,80 – 2,18КДР – 1,23МР – 0,05ЧСС + 8,74DT – 0,84ЛП, має інформаційну здатність – 81,0 %, забезпечуючи збіг перебігу з реальним в групі пацієнтів без ознак ХСН у 90,0 % випадків, в групі пацієнтів з ознаками ХСН – в 61,7 % випадків.

7. Прогностична модель, яка включає значення, отримані через 3 місяці від початку захворювання: ЛДФ = 13,31 + 0,06ФВ - 0,28ІКДО + 22,91DT + 0,10КДО - 43,83АТ