МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

МІКЛІН ОЛЕГ ПЕТРОВИЧ

УДК: 618.1/2+618.5:572.781.66:615.84(477.75)

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ВЗАЄМОЗВ`ЯЗОК АНТРОПОФІЗІОЛОГІЧНИХ ХАРАКТЕРИСТИК І РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У ЖІНОК

КРИМСЬКОГО РЕГІОНУ

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Заболотнов Віталій Олександрович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, чл.-кор. НАН та АМН України Степанківська Галина Констянтинівна, Національний медичний університет ім. акад. Богомольця, професор кафедри акушерства та гінекології №1

- доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, медичний інститут УАНМ, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології та репродуктології, м. Київ

Захист відбудеться 18.05.2006 року о _13-30______ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бульвар Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий 15.04.2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Формування жіночої статевої сфери – складний багатоступеневий, генетично детермінований процес, у результаті якого організм досягає біологічної зрілості, здатності до репродукції (Ю.А. Крупко-Большова, А.И. Корнилова, 1990).

Репродуктивне здоров'я дівчаток разом з медичною набуло велику соціальну значущість у зв'язку з проблемою кількісного і якісного відтворення населення, що різко загострилася (Н.Г. Гойда і співавт., 2001). Фізичний і статевий розвиток підлітка – кардинальний показник його індивідуального здоров'я, сукупності показників росту і маси тіла, ступеня розвитку статевих ознак (В.П. Медведев, 1996).

Питання про критичні терміни розвитку тазу і причини його неправильного формування представляє великий практичний і науковий інтерес (P.M. Sarrel, 1999). Вплив соціально-економічних і біологічних чинників, що змінилися, не могло не позначитися на фізичному розвиткові жіночого організму взагалі та у формуванні кісткового тазу зокрема (R.M. Malina, P.T. Katzmarzyk, 1999). Процес фізичного розвитку тісно пов'язаний з функціонуванням ендокринної системи. Одним із найбільш чутливих показників статевого розвитку є термін настання менархе. Процес акселерації статевого дозрівання позначається на терміні початку менструації, який в середньому для дівчаток східно-європейської популяції склав 12,40,2 років (Ю.А. Ямпольская, 1999). Термін настання менархе відображає зрілість кісткової системи жінки. Якщо менархе доводиться на більш ранній період, ніж це властиво більшості підлітків, то кісткова система виявляється розвиненою. Навпаки, у разі затримки менархе рентгенологічно констатовано відставання скелетного віку від паспортного (Е.А. Богданова, 2000).

Проведення профілактичних заходів, рання діагностика гінекологічних захворювань у дівчаток, правильний вибір лікарської тактики, може сприяти зниженню гінекологічної захворюваності, зменшенню частоти неплідних шлюбів, зниженню частоти невиношування вагітності, передчасних пологів, перинатальної патології. Дитячі гінекологи повинні звертати особливу увагу на дівчаток, в яких у 11-12 років відсутні ознаки статевого розвитку, або до 13-14 років не було менструацій (А.С.Гарден, 2001; И.И. Дедов, 2002). Правильна оцінка стану репродуктивного здоров'я дівчаток дозволить не тільки організувати спеціалізовану допомогу на місцях, але і прогнозувати його в дітородному віці (И.С. Долженко, 2000).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики кафедри акушерства та гінекології № 1 Кримського державного медичного університету: “Прогнозування, профілактика і лікування патології репродуктивної системи жінок” (№ державної реєстрації 0102U006916, шифр 02/11).

Мета дослідження На підставі уявлення про антропометричну зовнішність і статевого розвитку у дівчаток Криму, з'ясувати основні причини його відставання і аномального розвитку, оцінити вплив указаних чинників на репродуктивне здоров'я, розробити, впровадити у клінічну практику і оцінити єфективність комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Дати характеристику основних параметрів антропофізиологічного і статевого розвитку дівчаток Криму, особливості їх соматичного статусу і гінекологічної захворюваності.

2. З'ясувати показники “норм” у мешканок Кримського регіону за віковими групами. Визначити причини відставання статевого і фізичного розвитку, аномального розвитку кісткового скелета взагалі і тазу зокрема.

3. Виявити дівчаток “групи ризику” з ознаками відставання статевого і фізичного розвитку і виробити комплекс профілактичних та лікувально-оздоровчих заходів з метою корекції їх відставання, аномального розвитку.

4. Виявити серед дівчат після 16 років методом розширеної клінічної і ультразвукої пельвіометрії наявність анатомічно вузького тазу з метою точного прогнозування пологів.

5. Науково обґрунтувати і оптимізувати тактику ведення пологів у жінок Криму на підставі визначення параметрів тазу після розширеної і ультразвукової пельвіометрії, розмірів голівки плоду за даними ультразвукого дослідження.

6. Оцінити ефективність запропонованого комплексу профілактичних та лікувальних заходів.

Об'єкт дослідження – репродуктивне здоров'я мешканок Кримського регіону та їхні антропофізіологічні характеристики у віці з 13-14 до 23-24 років.

Предмет дослідження – клінічні, денситометричні, ультразвукові, допплерографічні, антропофізіологічні показники у пацієнток з відставанням і аномальним статевим і фізичним розвитком, визначення ефективності лікувально-профілактичних заходів, направлених на нормалізацію репродуктивної функції.

Методи дослідження: клінічні, антропометричні, клініко-біохімічні, пельвіометричні, апаратні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчено стан фізічного здоров’я та антропопельвіометричні показники норм у різних вікових групах дівчаток Криму. У постпубертатному періоді визначено нові можливості швидкої і ефективної оцінки особливостей співвідношення рівнів гормональних впливів у період статевого дозрівання та у пацієнток із затримкою статевого і фізичного розвитку, що визначають розміри окремих частин тіла в період формування кісткового скелета на підставі результатів комплексної оцінки морфотипу за допомогою морфограм, ультразвукової пельвіометрії, денситометрії, кровотоку в матковій та яєчниковій артеріях.

Уперше на підставі результатів клініко-біофізичних досліджень науково обґрунтовано, розроблено і впроваджено комплекс лікувально-оздоровчих заходів (широко використані можливості пелоїдо-, фізіо-, бальнеотерапії, лікувальної фізкультури), що дозволило поліпшити антропофізіологічні показники і статевий розвиток пацієнток.

З метою контролю за проведенням комплексу лікувально-оздоровчих, санаторно-курортних заходів уперше застосовано показники кровопостачання яєчників і матки, які отримані за допплерометрії.

Шляхом додаткового прогнозування результату пологів для плоду і новонародженого у жінок нами вперше використано радіуси прямого розміру входу в малий таз і радіус прямого розміру виходу з малого тазу, висота лобкового зчленування, коло передлежачої головки плоду, для обчислення ємності малого таза та об'єму передлежачої головки плоду.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи мають практичне значення для сучасного уявлення про антропофізіологічний і статевий розвиток дівчаток Криму, з'ясування причин відставання статевого і фізичного розвитку та своєчасного застосовування розробленого комплексу лікувально-оздоровчих заходів, контролю ефективності терапії, що проводиться, дає рекомендації практичній охороні здоров'я з профілактики вищевказаних порушень.

Правильне трактування результатів розширеної клінічної і ультразвукової пельвіометрії, визначення ІУК, ПКІ, ємності таза, об'єму передлежачої частини може бути використана в практичній охороні здоров'я для ранньої діагностики невідповідності передлежачої головки плоду і малого таза вагітної до розвитку пологової діяльності або в латентну фазу пологів, це дозволяє оптимізувати тактику ведення пологів, а при високому ризику кефало-тазової диспропорції профілактично госпіталізувати для розродження в лікувальні установи другого або третього рівня. За результатами дослідження одержаний патент на винахід (Патент України UA 7 A61B8/00. №11553 “Спосіб діагностики ємності малого таза”).

Інформаційно-методичні матеріали і дані результатів наукових досліджень впроваджені в практичну діяльність родопомічних установ АР Крим та інших регіонів Україні, а також у педагогічну і науково-дослідну роботу Кримського державного медичного університету та ряду інших медичних університетів України.

Особистий внесок здобувача. Автору належить оригінальна ідея дослідження, вивчені параметри фізичного і статевого розвитку дівчаток Криму і складені пубертограми. Проведено ретроспективний аналіз перебігу гестації, оцінені антропофізіологічні показники, дані розширеної пельвіометрії, застосована розроблена методика санаторно-курортного лікування. У цих пацієнток дисертантом за спеціально розробленою програмою самостійно виконані антропометричні дослідження, розширена клінічна і ультразвукова пельвіометрія, УЗД органів малого тазу, денситометрія, застосовано розроблений спосіб діагностики клінічно вузького тазу; проведений статистичний аналіз результатів досліджень, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації, забезпечене їх застосування в медичній практиці. У авторських роботах, виконаних спільно з іншими співавторами, реалізовані наукові ідеї здобувача; не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на: засіданнях проблемної комісії з акушерства та гінекології Кримського медичного університету (2002-2005); засіданнях Кримського Республіканського наукового товариства акушерів-гінекологів (2003-2005); 4-ій Всеукраїнській науково-практичній конф. “Особливості становлення репродуктивної функції у дівчаток та їх порушення” (Чернівці, 2000); міжнародній науково-практичній конф. “Дні науки -2005” (Дніпропетровськ, 2005); науково-практичній конф. акушерів гінекологів України “Актуальні питання перинатології” (Львів, 2005); Міжнародній науково-практичній конф. “Наука і освіта – 2006” (Дніпропетровськ, 2006). Робота апробована на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології № 1, кафедри акушерства, гінекології і перинатології ФПО Кримського державного медичного університету і Клінічного об'єднання “Центр охорони материнства і дитинства” м. Сімферополя (2006). Тема дисертації затверджена на експертній проблемній комісії АМН та МОЗ України від 14.10.2005 р., протокол №4.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, з них 7 у виданнях, ліцензованих ВАК України. За темою дисертації одержано патент України на винахід UA 7 A61B8/00. №11553 “Спосіб діагностики ємності малого таза”.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 137 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду литератури, матеріали і методи, 3 розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 276 джерел, з них 76 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених у дисертаційній роботі мети і задач нами були вивчені параметри фізичного і статевого розвитку 1362 дівчаток мешканок Криму у віці 13-14 років і складені пубертограми. Під час виявлення невідповідності між хронологічним віком дівчини і параметрами фізичного, статевого розвитку пацієнтки були відібрані в три окремі групи. Критерії, що свідчать про порушення статевого розвитку пацієнток, визначалися за Чайка В.К., Вовк І.Б., Матіцина Л.А. (2000). У I, контрольну групу, були включені 50 дівчаток з фізіологічним перебігом препубертату і пубертату; II групу склали 54 пацієнтки, яким не проводилося санаторно-курортне лікування (група порівняння), III – 56, яким проводилося щорічне (не менше 4 разів) санаторно-курортне лікування (основна група). Для уточнення особливостей причинних чинників у даного контингенту пацієнток одержані клінічні і анамнестичні дані заносилися в спеціально розроблені карти.

Ступінь статевого розвитку оцінювали за формулою Ма, Ах, Р, Ме, які мали свій коефіцієнт: де Ма – молочні залози (1, 2), Ах – пахвинне обволосіння (0,4), Р – лобкове обволосіння (0,3), Ме – вік менархе (2,1). Під час оцінки ступеня вираженості вторичних статевих ознак використовується чотирибальна система. Оцінка статевого розвитку дівчат проводилася за стандартами М.В. Максимової (1992).

Антропометричне обстеження. Оцінювалися показники росту, маси тіла, особливості будови хребетного стовбура, обчислювався індекс дозрівання. Виконувалась розширена зовнішня пельвіометрія: вимірювання загальноприйнятих в акушерстві і антропології лінейних розмірів тазу; додаткових розмірів тазу: довжина таза, ширина лобка, висота симфізу, лобково-остистий розмір, лобково-гребінковий, лобково-крижовий, коло тазу; при дворучному вагінальному дослідженні – досягаємості миса, особливості будови крижі, вираженість крижової впадини, форма підлонної дуги за M. Steer (1980), товщина кісток тазу, поперечний розмір порожнини малого тазу – відстань між сідничними остюками.

Визначення морфотипу за допомогою морфограм за Decourt і Doumic (1981) дозволило дати ретроспективну оцінку особливостей співвідношення рівнів гормональних впливів у період статевого дозрівання, що визначають розміри окремих частин тіла в період формування кісткового скелета. Одержані при вимірюванні дані наносили на сітку морфограми.

Проводилося ультразвукове вимірювання істинної кон'югати за методикою Бакульової Л.П. і співавт. (1996) з використанням двомірної ехографії. За допомогою лінейних і секторних датчиків за методикою Крамарського В.А. (1985) визначалися: БПР – біпарієтальний розмір головки плоду, прямий розмір входу в малий таз (ПрВх), прямий розмір широкої частини малого тазу (ПРп) і прямий розмір виходу (ПрВих). Визначався індекс уплощення крижі (ІУК) та пельвіокраніальний індекс (ПКІ).

На підставі розширеної та ультразвукової пельвіометрії розроблений “Спосіб діагностики ємності малого таза” патент України на винахід UA 7 A61B8/00. №11553, який застосовується з 39 тижнів вагітності, і в першому періоді пологів. Ємність малого тазу визначалася згідно принципам визначення об'єму усіченого конуса Vмт:

де, R - радіус прямого розміру входу в малий таз; r – радіус прямого розміру виходу з малого тазу; Н – висота лобкового зчленування.

Об'єм передлежачої головки плоду визначали за формулою: Vпг=C3/6р2 де, C – коло передлежачої головки.

Потім, вже порівнюють ці значення, визначаючи співвідношення розмірів плоду і таза матері. Якщо об'єм передлежачої головки плоду перевищує ємність малого таза більше, ніж на 200 мл, це свідчить про абсолютну невідповідність. Якщо об'єм передлежачої головки плоду більше ємності малого таза на 150-200 мл, це свідчить про відносну невідповідність розмірів плоду і таза матері. Якщо об'єм передлежачої головки плоду більше ємності малого таза до 150 мл, то невідповідність відсутня.

Окрім стандартних методик при УЗД визначали об'єм і структуру ендометрію. Вивчення кровопостачання яєчників і матки проводилося за методикою Kupersic S., Kurjak A. (1994). Ультразвукову денситометрію проводили за допомогою кісткового денситометра “Achilles” фирми LUNAR Corp. (Поворознюк В.В., 1995).

Комплекс лікувально-оздоровчих, санаторно-курортних заходів проводився в кліматичних приморських курортах м. Євпаторія, м. Саки. Пацієнтки отримували лікування в амбулаторних умовах, або в умовах санаторію. Терапія починалася у віці 13-14 років, проводилася щорічно курсом протягом 30-60-90 днів. Пацієнтки отримували 3-4 курси. Застосовувалися: пелоїдотерапія, бальнеотерапія, лиманотерапія, апаратна фізіотерапія, голкорефлексотерапія, психотерапія, лікувальна фізкультура, гідрокінезотерапія, кліматолікування, медикаментозне лікування, лікувальне харчування.

Обробку одержаних даних проводили методом варіаційної статистики з використанням t – критерію Ст'юдента (істотними вважали відмінності при р<0,05), а також за непараметричним критерієм Вілкінсона-Манна-Уїтні для незв'язаних сукупностей з використанням програм статистичного аналізу Microsoft Exel 2002 для Windows XP Professional “Statistica” Ver. 6,0.

Основні результати дослідження. З 1362 мешканок Криму хронічна соматична патологія мала місце у 297 пацієнток (21,8 %). Середній вік менархе у обстежених склав 12-13 років, тобто співпадав з таковим в східно-європейській популяції дівчаток. Частота настання менархе в цей період була 86,6%. До 10 років менархе відмічено у 19 дівчаток (1,4 %), в 10-11 років – 35 (2,6 %), в 15-16 років – 98 (7,2 %), після 16 років – 31 (2,3 %). Представлені дані свідчать про те, що більше, ніж у кожної десятої пацієнтки є відхилення в термінах становлення менархе. Менструальній цикл встановився відразу у 1223 (89,9 %) мешканок Криму, протягом 6 місяців – у 72 (5,3 %), на протязі від 1 до 2 років – у 32 (2,4 %), від 2 до 5 років – у 19 (1,4 %) пацієнток. Порушення менструального циклу по типу аменореї спостерігалося у 16 (1,2 %) пацієнток; по типу опсо- і олігоменореї – у 56 (4,6 %).

Сексуально активними в 18 років виявилися 1012 пацієнток (74,3%). Контрацепцію використовувало 672 пацієнтки (66,4%). Серед них відмічена висока частота настання вагітності – 561 випадок (41,2 %). З яких 21 (3,7%) вагітність завершилися мимовільним викиднем, 186 (33,2%) - штучним абортом, 354 (63,1%) – пологами. Так, у кожної третьої першовагітної жінки результат вагітності – аборт, який у мешканок Криму продовжує залишатися одним з основних методів регулювання народжуваності. До 24 років кожна четверта мешканка Криму стала мамою (26,0%).

Після проведення досліджень серед 1362 пацієнток, складання пубертограм і виявленні невідповідності між хронологічним віком дівчини і параметрами статевого, фізичного розвитку були у 110 пацієнток (8,1%), які були відібрані в дві окремі групи.

У вивчаємих групах були виявлені наступні маркери, що свідчать про порушення фізичного і статевого розвитку: статевий розвиток за Таннер 0-I ступеня – в основній групі у 40 дівчаток (71,4%), в групі порівняння у 39 (72,3%); відношення маси тіла до довжини тіла менше 0,2 – в основній групі у 16 дівчаток (28,6%), в групі порівняння у 15 (27,7%) (p2:3>0,5).

Висока частота різних форм хронічної екстрагенітальної патології у обстежених нами пацієнток у вивчаємих групах порівняно з пацієнтками контрольної групи, підтверджує виражений вплив цих захворювань на фізичний і статевий розвиток дівчаток (p1:2,3<0,05). Найбільш істотною у вивчаємих групах виявилася частота нейроциркуляторної дистонії, хронічних бронхолегеневих захворювань, дискінезії жовчовивідних шляхів, хронічної залізодефіцитної анемії. Психічне і нервове перенапруження, важке фізичне навантаження (заняття спортом, аеробікою, шейпінгом і т.д.) були у 17 (30,4%) пацієнток основної групи і у 16 (29,6%) пацієнток групи порівняння. У контролі вказані фактори виявлені в 7 (14,0%) випадках, тобто в 2 рази рідше (p1:2,3<0,05).

У 110 пацієнток, що спостерігалися, значно частіше, ніж в контролі виявлено порушення менструального циклу по типу аменореї - у 13 (11,8%) (у контролі - у 1,2%; р<0,05); по типу опсо- і олігоменореї – у 26 (23,6%) (у контролі - у 7,0%; р<0,05) .

Тип статури дівчаток в препубертаті і пубертаті побічно свідчить про рівень екскреції і співвідношення статевих гормонів. Для з'ясування особливостей статури проведені антропометричні дослідження і розширена пельвіометрія за спеціально розробленою методикою. Дані оцінки індексу дозрівання свідчать про сповільнений фізичний розвиток у вивчаємих групах 13-14 років. Так, дані розширеної пельвіометрії свідчать про статистично значуще відставання ряду параметрів малого тазу від параметрів у пацієнток з фізіологічним перебігом препубертатного і пубертатного періодів (р<0,05): лобково-остистого – 8,6 ± 0,2 (контроль – 10,2 ± 0,2), лобково-гребінцевого – 13,7 ± 0,1 (контроль – 15,3 ± 0,2), лобково-крижового – 16,6 ± 0,2 (контроль – 18,4 ± 0,1), ширини лобка – 8,9 ± 0,1 (контроль – 10,0 ± 0,2), поперечного показника ромба Міхаеліса – 7,7±0,1 (контроль – 9,1±0,1),.

Під час аналізу морфограм відхилення виявлено у 24 пацієнток (42,9%) основної групи і у 22 (40,7%) групи порівняння, а в контрольній групі у 4 пацієнток – 8,0 % (р<0,05). У структурі патологічних морфограм превалював П-подібний тип у 24 з 46 дівчаток (52,2%), який характеризувався зменшенням кола грудної клітки і бітрохантерного діаметру; у 22 з 46 (47,8 %) з патологічним характером морфограм виявлений евнухоїдний тип. При цьому типі зафіксовано поєднане збільшення довжини ніг і зменшення бітрохантерного діаметру. Аналіз морфограм свідчить про патологічний вплив порушень в осі “гіпоталамус-гіпофіз-яєчники” в період росту і розвитку скелета, що в свою чергу визначає формування анатомічно вузького тазу.

За даними ультразвукової денситометрії щільність кісткової тканини була зниженою у 63,6% дівчаток на тлі відсутності менархе в основній групі і у 53,8% дівчаток групи порівняння, а також у 57,9% дівчаток з гіпоменструальним синдромом основної групи і у 63,2% дівчаток групи порівняння. На тлі відсутності менархе і гіпоменструального синдрому у вивчаємих групах статистично значуще зниження щільності кісткової тканини, що свідчить про недостатній вміст мінерального компоненту в кістковій системі, зафіксовано у 37 дівчаток (59,7%) з 62.

У вивчаємих групах кістковий вік відрізнявся від середнього для даної вікової групи більше, ніж на два стандартних відхилення. Виявлений сповільнений розвиток пацієнток виявляється остеопенічним синдромом. Найбільшою мірою це підтверджує індекс жорсткості (ІЖ), який склав в основній групі 75,4 ± 3,2%, в групі порівняння – 74,4 ± 3,8 % і в контролі – 92,7±3,3 % (р1:2,3<0,05).

Враховуючи, що ендометрий є головним об'єктом дії яєчникових гормонів і складається з різного виду клітин, таких як клітини строми і епітелію, а всі структури ендометрію непреривно синхронно змінюються, нами проведена ультразвукова оцінка стану ендометрію і кровопостачання яєчника і матки у вивчаємих пацієнток.

Тришарова структура ендометрію, яка відображає адекватний гормональний рівень, при ультразвуковому дослідженні виявлена у 19,6% пацієнток основної групи, у 18,5% пацієнток групи порівняння і у 42,0% контрольної групи, що більше, ніж 2 рази частіше, ніж в групі дівчаток, що вивчається.

Високі показники індексу резистентності і пульсаційного індексу в матковій і яєчниковій артеріях свідчать про понижений кровотік у вивчаємих групах порівняно зі здоровими дівчатками контрольної групи (табл. 1). Максимальна швидкість систоли кровотоку в матковій і яєчниковій артерії склала в контрольній групі. У вивчаємих групах ці показники були істотно нижче (р1:3<0,05).

У 78,6% пацієнток основної группи і у 77,8% пацієнток групи порівняння був відсутній кінцево-діастолічний кровотік; у контрольній групі - у 28,0% (р1:2,3<0,05).

Одержані показники свідчать про те, що в препубертаті, пубертаті протягом менструального циклу зміни судинного опору, що відбуваються, відображають гормональний фон у наших пацієнток, котрий залежить від дозрівання фолікула, овуляції, формування і функціонування жовтого тіла в яєчнику.

Таблиця 1

Деякі показники кровотоку у вивчаємих групах в матковій і яєчниковій артеріях

Параметри кровотоку | Контрольна група,

(n=50) | Група порівняння, (n=54) | Основна група,

(n=56)

Пульсаційний індекс маткової артерії 7-8 день циклу | 2,79±0,05 | 4,32±0,15 | 4,38±0,17

Пульсаційний індекс маткової артерії 21-22 день циклу | 2,75±0,04 | 4,86±0,18 | 4,56±0,15

Індекс резистентності маткової артерії 7-8 день циклу | 0,94±0,03 | 3,71±0,12 | 3,82±0,16

Індекс резистентності маткової артерії 21-22 день циклу | 1,06±0,04 | 3,64±0,11 | 3,87±0,14

Пульсаційний індекс яєчникової артерії 7-8 день циклу | 1,77±0,07 | 6,51±0,21 | 6,47±0,23

Пульсаційний індекс яєчникової артерії 21-22 день циклу | 1,89±0,04 | 6,47±0,23 | 6,44±0,20

Індекс резистентності яєчникової артерії 7-8 день циклу | 0,67±0,03 | 1,11±0,06 | 1,03±0,08

Індекс резистентності яєчникової артерії 21-22 день циклу | 0,51±0,04 | 1,12±0,07 | 1,04±0,06

Вірогідність р | р1:2,3<0,05 | р1:2<0,05 | р1:3<0,05

Динаміка ступеня статевого розвитку після проведення щорічного санаторно-курортного лікування була наступною: у 16 років вона відповідала Ма2Ах2Р2 у 5,4% пацієнток основної групи, у 14,8% - групи порівняння і у 2,0% - контрольної групи; Ма3Ах3Р3 – у 82,1% - основної групи, у 59,3% пацієнток групи порівняння і у 96,0% - контрольної групи. Проміжні варіанти, що відображають ступінь статевого дозрівання, коли відставала одна з ознак (наприклад, Ма3Ах3Р2), був виявлений у 12,5% пацієнток основної групи, у 25,9% - групи порівняння і у 2,0% - контрольної групи. Представлені дані свідчать про більш швидке статеве дозрівання в основній групі (82,1%), де до цього часу було проведено 3 курси санаторно-курортного лікування, в зіставленні із групою порівняння (59,3%).

Відношення маси тіла до довжини тіла в 16 років не відповідало показникам контрольної групи (0,339±0,006) у 3 пацієнток основної групи (5,4%) і у 8 - в групі порівняння (14,8%) (р3:2<0,05).

Аменорея до 16-річного віку мала місце: в основній групі – у 7,1% дівчаток (р1,2:3<0,05), в групі порівняння – у 16,7% (р1,2:3<0,05), в контролі у 2,0%; порушення менструального циклу (гіпоменструальний синдром) – в основній групі у 17,9% дівчаток (р1,2:3<0,05), в групі порівняння – у 29,6% (р1,3:2<0,05), в контролі – у 4,0%.

Після проведення ультразвукової денситометрії встановлено, що ШЗ склала в 16 років в основній групі 1575 ± 12 м/сек і була зіставлена з ШЗ в контролі 1579 ± 13 м/сек. У групі порівняння ШЗ була дещо нижче – 1564 ± 12 м/сек. ШУО склало в основній групі 111,4 ± 4,6 дБ/ Мгц, в групі порівняння – 102,3 ± 5,4 дБ/ Мгц, а в контролі – 115,7 ± 4,2 дБ/ Мгц. ІЖ склав в основній групі 95,9 ± 3,1%, в групі порівняння – і в контролі – 98,2 ± 2,1%. Щільність кісткової тканини в основній групі пацієнток у віці 16 років склала 1,58 ± 0,06 г/см3, в групі порівняння – 1,53 ± 0,05 г/см3, у контролі – 1,63 ± 0,02 г/см3 (р1,2:3<0,05).

Ми простежили взаємозв'язок показників, отриманих після денситометрії, з аменореєю, гіпоменструальним синдромом, результатами розширеної пельвіометрії. Аменорея до 16- річного віку мала місце у 21 пацієнтки. З них в 66,7% показник ШУО був значно нижче, ніж у пацієнток контрольної групи в 16 років і склав 100,2 ± 2,2 дБ/ Мгц (р<0,05). Гіпоменструальний синдром мав місце у 28 пацієнток. З них у 16 (57,1%) були виявлені явища остеопенічного синдрому, що виявляється зменшенням ШУО до 101,3 ± 2,3 дБ/ Мгц (р<0,05) і ІЖ до 90,1 ± 1,5% (р<0,05). Звертає на себе факт зниження щільності кісткової тканини у пацієнток з відставанням антропометричних показників від контрольної групи, тобто фактично з вузьким тазом, що формується, до 1,46 ± 0,03 г/см3 у 42,3% пацієнток (р<0,05).

Тришарова структура ендометрію, що відображає адекватність гормональної дії, при ультразвуковому дослідженні виявлена у 71,4% пацієнток основної групи, у 51,9% - групи порівняння і у 74,0% - контрольної групи (р1,3:2<0,05). При зіставленні з контрольною і основною групами нами виявлено виражене зменшення об'єму ендометрію і його структури у дівчаток в 16–річному віці в групі порівняння, що свідчить про сповільнене дозрівання осі “гіпоталамус-гіпофіз-яєчники”, статевого розвитку цих пацієнток і подальшого запізнення росту і розвитку кісток, створюються умови для формування анатомічно вузького тазу.

У основній групі в 16 років максимальна швидкість систоли кровотоку в матковій і яєчниковій артерії була в першу фазу циклу, відповідно, 18,7 ± 1,8 см/с і 9,1 ± 1,4 см/с, в другу фазу менструального циклу, відповідно – 27,1 ± 2,1 см/с і 12,9 ± 1,3 см/с і фактично не відрізнялася від значень, отриманих в контролі (р>0,5). Одержані результати свідчать про наявність двофазного менструального циклу і зіставлені зі значеннями в контролі (p1:3>0,5). У групі порівняння виявлений характер кривої швидкості кровотоку та її кількісні показники, нижчі, ніж в контролі, які не залежали від фази менструального циклу і свідчили про відсутність активності яєчника в даному циклі (р1:2<0,05).

У 16 років кінцево-діастолічний кровотік був відсутній у 25,0% пацієнток в основній групі і у 46,3% - в групі порівняння (р3:2<0,05). У контролі кінцево-діастолічний кровотік був відсутній лише у 8,0% пацієнток (р1,2:3<0,05). У 18 років ступінь статевого розвитку, відповідний Ма3Ах3Р3, був у 96,4% пацієнток основної групи, у 92,6% - групи порівняння і у всіх пацієнток контрольної групи. Проміжний варіант в основній групі виявлений у 3,6% пацієнток основної групи і у 7,4% - в групі порівняння.

До вказаного віку (18 років) в контрольній групі частота анатомічно звуженого тазу, після проведення розширеної пельвіометрії, була виявлена у 8,0% пацієнток. У основній групі частота звужених тазів склала 12,5% пацієнток (p1:3>0,5). Найчастіше анатомічно звужений таз після проведення розширеної пельвіометрії виявлений в групі порівняння (у 27,8%), це в 3,5 рази частіше, ніж в контролі (р1:2<0,05) і більш ніж в 2 рази частіше, ніж в основній групі (р3:2<0,05). З 160 пацієнток, котрі знаходилися під спостереженням, анатомічно звужений таз згідно даних розширеної пельвіометрії був виявлений в 16,3%. Найчастіше зустрічався ПЗТ у 14 пацієнток, ЗРЗТ був виявлений у 10 пацієнток і у 2 – простий плоский таз.

У 18 років гіпоменструальний синдром мав місце в основній групі у 3,6% (р2:3<0,05), в групі порівняння – у 11,1% (р1,3:2<0,05), в контролі у 4,0%, випадків аменореї не було.

Дані про динаміку об'єму ендометрію від 13-14 років до 18 років свідчать про позитивний вплив санаторно-курортного лікування (рис. 1). Вже в 16 років в основній групі порівняно з контролем відсутні статистично значимі відмінності об'єму ендометрію, тоді як в групі порівняння в цьому віці відмічено виражене відставання в його прирості (р1,3:2<0,05).

Рис. 1. Динаміка об'єму ендометрію в групах, що вивчаються, з 13-14 до 18 років.

У групі порівняння у пацієнток у 18 років зареєстроване відновлення допплерометричних показників індексу резистентності і пульсаційного індексу, максимальної швидкості систоли до значень, одержаних в основній і контрольній групах (p>0,5), проте кінцево-діастолічний кровотік був відсутній у пацієнток основної групи в 18 років в 10,7% випадків, в групі порівняння – в 20,4% (р3:2<0,05), в контролі – 6,0% (р1:2,3<0,05).

З 1362 мешканок Криму пацієнток, що спостерігалися, до 24 років пологи відбулися у 354, що склало 26,0%. У цих пацієнток нами проведена оцінка антропофізіологічних показників, даних розширеної пельвіометрії, вивчено перебіг гестації.

Хронічна соматична патологія була виявлена у 102 пацієнток (28,8%). Таким чином, майже у кожної третьої пацієнтки до 24 років формується той або інший вид соматичної патології. Часто екстрагенітальна патологія має поєднаний характер. У нашому дослідженні поєднаний характер соматичної патології виявлений в 88 випадках (24,9%).

Вагітність завершилася передчасно у 3,1% пацієнток, терміновими були 96,1% родів, пологи, що запізнилися, відмічені у 0,8%.

Серед 354 жінок частота анатомічно звуженого тазу, згідно з даними розширеної пельвіометрії, була виявлена у 15,0% пацієнток. У 35,9% випадках мав місце ЗРЗТ (I-II ступінь звуження), в 56,6% - ПЗТ (I ступінь звуження), в 7,6% – простий плоский таз.

При зіставленні даних розширеної пельвіометрії у 354 жінок з показниками, одержаними в контролі пацієнток в 18 років, не виявлено статистично значущих відмінностей (p>0,5). Ці дані свідчать про те, що після 18 років спостерігається певна стабілізація антропометричних параметрів, врівноваженість процесів перебудови та інтенсивності кісткоутворення тазу.

При розродженні пацієнток, на підставі даних розширеної пельвіометрії і ультразвукової пельвіометрії, з метою виявлення невідповідності передлежачої частини плоду і таза матері, зіставлялася ємність малого таза та об'єм передлежачої головки плоду.

Ємність малого таза у 354 вагітних становила 578,2 ± 34,3 мл, об’єм передлежачої головки – 645,3 ± 39,2 мл. Частота клінічної невідповідності виявлена в 8 випадках (2,3%). В даній групі пацієнток ємність малого таза була 412,7 ± 26,7 мл, це значно менше, ніж серед 354 породіль (р<0,05). Об’єм передлежачої головки у цих пацієнток досягнув 739,3 ± 62,9 мл (р<0,05). Різниця об’єму передлежачої частини і малого таза жінок становила 303,4 ± 42,5 мл і свідчила про абсолютну невідповідність .

Об’єм передлежачої частини не залежить від форми звуження таза і є відносно постійною величиною (p>0,05) (рис.2). На тлі стабільних показників об’єму передлежачої частини встановлено, що найменший об’єм таза мав місце у пацієнток з II ступенем звуження ЗРЗТ і пацієнток з простим плоским тазом. У 4 із 6 пацієнток із вказаними формами звуженого таза в зв’язку з формуванням клінічно вузького таза виконано оперативне розродження.

ПКІ у пацієнток серед 354 розроджених пацієнток становив 0,847 ± 0,041, середня величина ІУК – 0,612 ± 0,044. Якщо показник ІУК перевищував 0,810, то даний показник був прогностичним несприятливим і при доношеній вагітності і передбачуваній масі плоду більше 3500 г розродження через природні пологові шляхи сумнівно. Показник ІУК більше 0,810 був зафіксований у 4 із 6 породіль з аномаліями родової діяльності і у двох із них в зв’язку з відсутністю ефекту від корекції аномалії родової діяльності виконано кесаревий розтин.

У пацієнток із загальнорівномірнозвуженим тазом (ЗРЗТ) при вимірі прямого діаметру виходу малого таза виявлено, що мінімальне значення прямого діаметру становило 85,0 мм, максимальне значення –120,0 мм, середнє –94,0 ± 3,0 мм.

Рис. 2. Ємність малого таза у пацієнток Кримського регіону з різними формами його звуження.

При виконанні ультразвукової пельвіометрії в періоді гестації при ЗРЗТ виявлено виражене зменшення прямих розмірів малого таза: прямий розмір входу в малий таз становив 108,2 ± 0,7 мм (в контролі – 115,5 ± 0,5 мм; p<0,05); прямий розмір широкої части малого таза в основной групі – 109,2 ± 0,4 мм (в контролі – 121,4 ± 0,7 мм; p<0,05); прямий розмір виходу із малого таза – 99,3 ± 0,7 мм (в контролі – 111,1 ± 0,8 мм; p<0,05).

У групі жінок із ЗРЗТ середня величина ІУК становила 0,643 ± 0,040. У цих жінок встановлено вірогідний взаємозв’язок між величиною ІУК і наслідком пологів (p>0,5). У пацієнток із ЗРЗТ І ступеня і ІУК, що знаходиться в межах з 0,552 до 0,803 і масою плоду, яка не перевищує 4000 г у всіх випадках, не дивлячись на подовження родового акту, мало місце розродження через природні родові шляхи, задовільний стан новонароджених і сприятливий перебіг неонатального періоду. ПКІ у пацієнток із ЗРЗТ був 0,918±0,032 вірогідно перевищував аналогічний показник серед всіх розроджених жінок (0,847±0,041; р<0,05), що в свою чергу свідчить про зменшення прямих розмірів малого таза.

Ємність малого таза у 19 вагітних із ЗРЗТ становила 494,9±33,6 мл, об’єм передлежачої головки – 623,4±37,4 мл. У двох пацієнток із ЗРЗТ II ступеня, у яких в одному випадку: при масі плоду 3530 г, різниця в об’ємі передлежачої головки (646,4 мл) і малого таза (432,3 мл) була 223,1 мл; у другому випадку, при масі плоду 3770 г, різниця в об’ємі передлежачої головки (675,3 мл) і малого таза (437,4 мл) була 237,9 мл - в пологах діагностовано клінічно вузький таз і виконана операція кесаревого розтину.

При виміру прямого діаметру виходу з малого тазу, у 30 пацієнток з поперечнозвуженим тазом (ПЗТ), виявлено, що мінімальне значення прямого діаметру становило 86,0 мм, максимальне значення –121,0 мм, середнє – 95,0 ± 2,0 мм.

Ширина лобка становила 125,0 мм. Зменшення вказаного розміру менше 125,0 мм свідчить про укорочення поперечного діаметру входу в малий таз. Даний показник не досяг значення 125,0 мм у 56,7% пацієнток. Величина довжини таза коливалась від 84,0 до 149,0 мм і в середньому становила 119,0 ± 4,0 мм. Збільшення довжини таза більше 115,0 мм дає підставу припустити більш тяжкий перебіг пологів. В нашому дослідженні це було виявлено у 43,3% пацієнток.

У вагітних із ПЗТ ємність малого таза становила 487,8 ± 32,5 мл, об’єм передлежачої головки – 619,1±32,9 мл. Дані показники в порівнняні з показниками, одержаними у 354 жінок, не є статистично значимими (p>0,5). В той же час у двох пацієнток із ПЗТ виникло ускладнення пологів у вигляді високого прямого стояння стрілоподібного шва. Це свідчить про диспропорції між тазом матері і передлежачою частиною плоду.

Після проведення розширеної і ультразвукової пельвіометрії в 7,6% випадків був виявлений простий плоский таз. У цих пацієнток на тлі нормальних поперечних розмірів виявлено зменшення прямих розмірів малого таза. Прямий розмір входу в малий таз становив 99,2 ± 0,7 мм (в контролі – 115,5 ± 0,5 мм; p<0,05); прямий розмір широкої частини малого таза в основній групі – 102,4 ± 0,4 мм (в контролі – 121,4 ± 0,7 мм; p<0,05); прямий розмір виходу із малого таза – 98,7 ± 0,7 мм (в контролі – 111,1±0,8 мм; p<0,05). Згідно даних ультразвукової пельвіометрії величина ІУК становила 0,865 ± 0,042, ПКІ – 0,944 ± 0,031. Високі значения ПКІ свідчать про значне зменшення прямих розмірів малого таза, що в свою чергу визначає зменшення ємності малого таза.

Ємність малого таза у вагітних з простим плоским тазом була 452,6 ± 31,1 мл, об’єм передлежачої головки – 612,4 ± 37,4 мл. Різниця в об’ємі становила 159,8 мл. Даний показник дозволив в першому періоді пологів дотримуватися консервативно-вичікуваної тактики. Але в двох випадках виконано кесаревий розтин. Показаннями для оперативного розродження були: задній асинклітизм в сполученні з дистрес-синдромом плоду і клінічно вузький таз.

До 24 років із 160 пацієнток, які перебували у вивчаємих групах, пологи відбулися у 35,6%.

Після проведеної розширеної пельвіометрії анатомічно звужений таз виявлений у 4,8% пацієнток основної групи, у 25,0 % - групи порівнння і у 12,5% - в контролі.

Операція кесаревого розтину виконана в 7,0%. Показаннями для екстренного розродження стали: клінічно вузький таз, аномалії родової діяльності, які не піддаються медикаментозній корекції, прогресування внутрішньоутробної гіпоксії плоду.

Аналіз перебігу родів у обстежених жінок свідчить про високу частоту ускладнень, які зв'язані з подовженням родового акту, збільшенням числа вагінальних досліджень в пологах (аномалії пологової діяльності, гестози, вузький таз, кровотечі, неправильні вставляння передлежачої головки, гіпоксія плоду і т.д.). Клінічно вузький таз був у 2,3% випадків: високе пряме стояння стрілоподібного шва, виражений задній асинклітизм в поєднанні з передньоголовним