АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського

ПОДГАЄВСЬКИЙ СВЯТОСЛАВ ГЕОРГІЙОВИЧ

УДК: 616.24 - 002.5.233 - 002 - 036 - 085

КЛІНІКО-БІОХІМІЧНА ОЦІНКА ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ КОНТРИКАЛ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ БРОНХІТОМ

14.01.26 – фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Науковий керівник доктор медичних наук, старший науковий співробітник Кужко Михайло Михайлович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, завідувач відділення фтизіопульмонології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Процюк Раду Георгійович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології

кандидат медичних наук, доцент Просвєтов Юрій Васильович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра туберкульозу, м. Київ

Захист відбудеться “ 17 ” квітня 2006 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради
Д 26.552.01 Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий “ 16 ” березня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Поєднання туберкульозу легень і хронічного бронхіту є актуальною соціально-епідеміологічною і клінічною проблемою (Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 1998; Ю.І. Фещенко, 2002; С.М. Куріло, 2004).

Згідно даних різних авторів хронічний бронхіт (ХБ) у хворих на туберкульоз легень зустрічається від 4,1 % до 87,1 % в залежності від віку пацієнтів, форми туберкульозу легень і тривалості його перебігу (М.А. Васильев, 1995; Н.М. Корецька, 1997; С.М. Куріло, 2004).

Хронічне запалення дихальних шляхів обумовлено комплексом морфологічних і імунопатологічних змін (І.В. Гомоляко, 1991; В.І. Любинець, 1992; Є.І. Суслов, 1993; К.Ф. Чернушенко, 1993; Bishai W., 2002; Britton J. W., Palendira U., 2003).

Припускається, що в основі патогенетичних механізмів формування затяжного і хронічного перебігу бронхолегеневого процесу може бути інтенсифікація оксидантно-антиоксидантної, протеазо-антипротеазної систем (Т.В. Беднаржевська, М.В. Мошнин, 1991; Г.С. Гаджиєв, 1997; Є.М. Нестєров, Г.М. Паневська, 2000).

До теперішнього часу не вивчений стан вищезазначених біохімічних систем, їх взаємозв'язок і взаємовплив у гомеостазі організму при поєднаному перебігу туберкульозу легень і хронічного бронхіту.

Провідне місце в лікуванні туберкульозу займає етіотропна терапія (В.М. Мельник, 1995; В.П. Мельник, С.І. Карнага, 1998; В.Ф. Москаленко, Ю.І. Фещенко, 2001), застосування якої дозволяє досягти видужання більшості хворих з вперше виявленим туберкульозом легень. Але при деструктивних формах хвороби сучасна антимікобактеріальна терапія не завжди діє ефективно, в ряді випадків вона призводить до побічних наслідків, таких як гепатотоксичні реакції, алергічні, неврологічні явища, тощо (В.В. Порохня, 1990; Й.Б. Бялик, 1993; T. Hagiwara et al., 1998). В зв'язку з цим разом з використанням етіотропних препаратів часто виникає необхідність призначати засоби, які стимулюють репаративні процеси, прискорюють розсмоктування інфільтративно-вогнищевих змін і закриття порожнин розпаду, попереджують розвиток залишкових змін в легенях, нормалізують імунологічний та біохімічний статус (О.О. Речкіна, 1999; К.Є. Гончар, 2000; О.П. Гулевич, 2003).

Експериментальні і клінічні дослідження, які проводились в різних галузях медицини показали, що контрикал має вплив на велику кількість процесів в клітині і організмі в цілому (Н.К. Тихомірова та ін., 1991; Ю.І. Фещенко, 1994; Г.С. Гаджиєв, 1997).

У зв'язку з активацією системи протеолізу, можливе застосування інгібітора протеаз контрикалу, як патогенетичного засобу лікування. Описується ефективне інгаляційне й ендобронхіальне застосування контрикалу у хворих на деструктивний туберкульоз легень на тлі антибактеріальної терапії (Ю.Л. Замборг, 1987; В.Д. Ломченков та ін., 1997). Однак, дотепер не розроблене внутрішньовенне застосування контрикалу у хворих на туберкульоз легень із супутнім хронічним бронхітом. Не досліджений вплив контрикалу на оксидантно-антиоксидантну систему, сироваткові інгібітори протеаз і протеолітичну активність сироватки крові у вищезазначених хворих.

Таким чином, мала вивченість стану оксидантно-антиоксидантної, протеазо-антипротеазної систем при поєднаному перебігу туберкульозу легень і хронічного бронхіту і невирішеність пов'язаних з цим лікувальних завдань, вимагають проведення подальших наукових досліджень.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дана робота є фрагментом НДР “Розробити методи ранньої діагностики і профілактики порушень бронхіальної прохідності у хворих на туберкульоз легень” № держреєстрації 0198U000759 (1998 - 2000), НДР “Розробити критерії діагностики ранньої стадії хронічного бронхіту та вивчити патогенетичний взаємозв'язок між ним та туберкульозом легень” № держреєстрації 0101U000383 (2001 - 2003).

Мета роботи – вивчити ефективність застосування препарату контрикал в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень з супутнім хронічним бронхітом.

Задачі дослідження:

1. Вивчити в експерименті ефективність впливу препарату контрикал на інтенсивність туберкульозного процесу, основні сироваткові інгібітори протеаз та протеолітичну активність сироватки крові.

2. Вивчити вплив контрикалу на показники основних сироваткових інгібіторів протеаз та протеолітичну активність сироватки крові у хворих на туберкульоз легень з супутнім хронічним бронхітом.

3. Вивчити вплив контрикалу на динаміку показників оксидантно-антиоксидантної системи крові у хворих на туберкульоз легень із супутнім хронічним бронхітом.

4. Співставити динаміку показників оксидантно-антиоксидантної системи крові і молекул середньої маси (МСМ) при застосуванні контрикалу та без нього у хворих на туберкульоз легень із супутнім хронічним бронхітом у процесі основного курсу хіміотерапії.

5. Вивчити вплив препарату контрикал у комплексному лікуванні на вентиляційну здатність легень та порівняти її із змінами при традиційному лікуванні.

6. Порівняти клінічну ефективність комплексного лікування із застосуванням та без застосування контрикалу у різних категорій хворих:

а) з вперше діагностованим туберкульозом легень і рецидивами у поєднанні із супутнім хронічним бронхітом;

б) з хронічним перебігом туберкульозу легень і з супутнім хронічним бронхітом.

Об'єкт дослідження – протеазно-антипротеазна і оксидантно-антиоксидантна системи крові при туберкульозі легень із супутнім хронічним бронхітом.

Предмет дослідження – вплив препарату контрикал на перебіг запального процесу і показники протеазно-антипротеазної і оксидантно-антиоксидантної системи крові при туберкульозі легень із супутнім хронічним бронхітом.

Методи дослідження. Застосовували клінічні, рентгенологічні, функціональні, бронхологічні, біохімічні методи дослідження. Обробку матеріалу проводили з використанням математико-статистичних методів.

Наукова новизна одержаних результатів

Виявлена одна з ланок механізму розвитку бронхообструкції, яка являє собою несприятливий вплив туберкульозного процесу та протитуберкульозних препаратів на протеазно-антипротеазну і оксидантно-антиоксидантну системи крові. Встановлено, що в результаті курсового застосування контрикалу в значній мірі зменшується важкість туберкульозного процесу у експерименті, що дозволяє вважати контрикал ефективним патогенетичним засобом при специфічному запаленні. Виявлено позитивний вплив контрикалу у поєднанні з хіміотерапією на стан загальної антитриптичної активності сироватки крові, б-2-макроглобуліну у хворих на туберкульоз легень із супутнім хронічним бронхітом.

Встановлено, що контрикал покращує стан оксидантно-антиоксидантної системи крові, знижує кількість МСМ і запобігає розвитку бронхообструкції у хворих на туберкульоз легень із супутнім ХБ.

Науково обгрунтована доцільність застосування контрикалу у хворих на туберкульоз легень із супутнім хронічним бронхітом, так як при цьому збільшується частота і скорочуються строки загоєння каверн у хворих на вперше виявлений туберкульоз легень і рецидиви туберкульозного процесу, загоєння каверн при хронічному перебігу туберкульозу відбувається переважно шляхом рубцювання, частіше й швидше досягається фаза ремісії ХБ.

Практичне значення одержаних результатів?

Розроблено новий медикаментозний метод патогенетичної терапії хворих на туберкульоз легень із супутнім ХБ, що дозволяє підвищити ефективність комплексних лікувальних заходів, зменшити кількість використаних ліків у порівнянні з традиційними схемами лікування. Доказано доцільність застосування контрикалу у хворих на вперше виявлений туберкульоз легень, рецидиви процесу і при його хронічному перебігу із супутніми хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) і хронічним необструктивним бронхітом (ХНБ). Контрикал може застосовуватися у комплексі із медикаментозним лікуванням хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень у стаціонарних або амбулаторних умовах.

Впровадження результатів дослідження в практику

Результати роботи впроваджені в практику роботи Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, а також Запорізького, Чернігівського, Одеського областних протитуберкульозних диспансерів.

Особистий внесок здобувача

Дисертантом особисто виконувався: інформаційний та патентний пошук, планування досліджень, збір, аналіз, електронний облік, статистична обробка матеріалів та інтерпретація результатів роботи. Усіх наведених у роботі хворих, які перебували у фтизіопульмонологічному відділенні, автор лікував особисто. Здобувачем повністю було виконано формулювання усіх наукових положень роботи, її графічне і мовне оформлення.

Апробація роботи. Матеріали дисертації представлені на VIII з'їзді фтизіатрів України (Донецьк, 1987), V Українському біохімічному з'їзді (Івано-Франківськ, 1987), Республіканській науковій конференції фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1983), засіданні Київського міського наукового товариства фтизіатрів (1986), науковій конференції Інституту фтизіатрії і пульмонології (1984, 1987, 2003, 2004), ІІ міжнародній конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (2002), ІІІ зїзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт: 7 статей у наукових фахових журналах, що входять до переліку ВАК України, решта – 5 у вигляді тез доповідей на конференціях і симпозіумах, в матеріалах з'їздів. Отримано 1 патент України на винахід. Видані методичні рекомендації “Діагностика ранньої стадії хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень” (Київ, 2004). Розповсюджено інформаційні листи: “Спосіб лікування хворих на туберкульоз легень з супутнім бронхообструктивним синдромом” (Київ, 2000), Спосіб лікування хворих на туберкульоз легень з супутнім хронічним бронхітом” (Київ, 2002).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 139 сторінках друкованого тексту, проілюстрована 5 рисунками, містить 28 таблиць. Вона складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, пяти розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку літератури, який налічує 218 джерел, з яких 165 - кирилицею, 53 - іншомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Проведено вивчення на гвінейських свинках терапевтичної ефективності контрикалу у лікуванні експериментального туберкульозу.

Експеримент проведений на 100 гвінейських свинках з початковою масою тіла (250,0 ± 25) г. Означені три контрольні (1, 2, 3-я) і дві дослідні (4 і 5-а) групи по 20 тварин у кожній:

1-а - контрольна - інтактні тварини;

2-а - контроль інфекції, тварини не одержували ніяких препаратів;

3-я - тварини, що одержували ізоніазид;

4-а - тварини, що одержували контрикал;

5-а - тварини, що одержували контрикал та ізоніазид.

Гвінейські свинки 2, 3, 4 і 5-ої груп були заражені МБТ лабораторним штамом мікобактерій туберкульозу (МБТ) H37Rv наступним чином: після двохтижневого культивування на щільному поживному середовищі Левенштейна-Йенсена МБТ знімалися, підсушувалися на фільтрувальному папері, зважувалися на торсіонних терезах, розтиралися у ступці з фізіологічним розчином хлориду натрію. При цьому МБТ емульгувалися так, щоб у 0,5 мл містилася інфікуюча доза (0,01 мг сухої речовини), яка вводилася підшкірно в пахову область тварини.

Тваринам 3, 5-ої груп через два тижні від моменту зараження було почато лікування ізоніазидом у дозі 3 мг на 1 кг маси тіла щодня усередину, а свинкам 4 - 5-ої груп із другого дня після інфікування використаний контрикал у дозі 1000 АТрО на 1 кг маси тіла внутрішньочеревно три рази на тиждень. По закінченні 8-ми тижневого терміну усі гвінейські свинки, що залишилися, забивалися з наступним взяттям крові для визначення загальної антитриптичної активності сироватки крові (ЗААСК).

Забій гвінейських свинок проводили шляхом викликання повітряної емболії із знекровленням.

Ступінь ураження туберкульозом внутрішніх органів і пахових лімфатичних вузлів у гвінейських свинок оцінювали макроскопічно за методикою К.Ф. Чернушенко і співавт. (1988) , згідно якої з 100 балів максимального ураження 40 складали ураження легень, 24 - селезінки, 28 - печінки, 8 - зміни у пахових лімфатичних вузлах та у місті підшкірного зараження.

За допомогою загальноприйнятих гістологічних методик (Г.О. Камінська та співавт., 1990) проведені патоморфологічні дослідження тканин легень експериментальних тварин. Тканини легень фіксували у нейтральному розчині формаліну, заключали у парафінові блоки, який розрізали, отримані зрізи забарвлювали гематоксилін-еозином та за методом Ван-Гізон. При мікроскопічному дослідженні, крім світлової, використовували поляризаційну мікроскопію.

Препарати, забарвлені гематоксилін-еозином, надали змоги отримати загальну характеристику туберкульозного процесу;

Забарвлені за методом Ван-Гізон, вони дозволили дослідити волокнисті структури як у вогнищах специфічного ураження, так і у тканинах міжальвеолярних перегородок.

Загальну антитриптичну активність сироватки крові визначили у 88 (88 %) гвінейських свинок за методикою, яка грунтується на дослідженні ступеня гальмування активності трипсину сироватки крові.

Хід визначення. До 0,2 мл розведеної у 100 разів сироватки крові (кількість її може варіювати в залежності від вмісту інгібіторів від 0,2 до 0,6 мл) додавали 0,2 мл ферменту (12,5 мкг). Для утворення комплексу Фермент-інгібітор реакційну суміш витримували при температурі + 20 С впродовж 15 хв; потім доводили об'єм проби до 1 мл медіналовим буфером, до суміші додавали 1 мл розчину казеїну, інкубували 20 хв при температурі + 35 С. Реакцію зупиняли додаванням 3 мл 5розчину трихлороцтової кислоти. Контрольні проби відрізняються від дослідних тим, що кислоту вносили перед додаванням казеїну. В прозорому фільтраті, який отриманий при центрифугуванні впродовж 30 хв при 3000 об/хв, визначали оптичну щільність продуктів розпаду казеїну, проводячи фотометрію у спектрофотометрі дослідної проби у порівнянні із контрольною при довжині хвилі 280 нм. Кількість ферменту, що зосталася після зв'язування з інгібітором, розраховували за калібрувальною кривою, складеною за кристалічним трипсином. За різницею між кількістю доданого ферменту і такого, що залишився після інкубації з сироваткою крові, визначали кількість трипсину, який зв’язаний з інгібіторами. Пряма залежність між кількістю сироватки і ступенем інактивації ферменту спостерігається до 70пригнічення.

Для побудови калібрувального графіка до проб вводили відому кількість трипсину (від 1 до 12,5 мкг) і за вищенаведеним способом визначали оптичну щільність проб після розщеплення трипсином казеїну. На осі абсцис відкладали кількість трипсину у пробі, а на осі ординат - відповідну оптичну щільність проб при довжині хвилі 280 нм.

Антитриптичну активність виражали у грамах інактивованого трипсину в 1л цільної сироватки.

До періоду забою від туберкульозу померли 23 тварини, з технічних причин – 2.

Для вивчення ефективності контрикалу обстежено 165 чоловік, з них 145 (87,9 %) хворих на активний туберкульоз легень із супутнім ХБ і 20 (12,1 %) з ХОЗЛ та залишковими неактивними змінами після перенесеного туберкульозу. Переважна більшість пацієнтів (146) знаходилась на лікуванні у відділенні фтизіопульмонології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, частина (19) лікувалася і спостерігалася амбулаторно.

У відповідності з поставленими задачами усі хворі були розподілені на 2 групи: основну групу склали 85 (51,5 %) пацієнтів, контрольну – 80 (48,5 %). До основної групи надійшли хворі, що одержували повноцінну хіміотерапію, в комплексному лікуванні яких застосовувався контрикал: з них – 42 (49,4 %) з вперше виявленим туберкульозом і рецидивом, 32 (37,6 %) - з хронічним перебігом процесу, у 11 (12,9 %) хворих с ХОЗЛ спостерігалися залишкові неактивні зміни після раніше перенесеного туберкульозу легень. У контрольній групі, яка складалася з 39 (48,8 %) вперше виявлених хворих і хворих з рецидивами туберкульозного процесу та 32 (40,0 %) з хронічними формами туберкульозу, а також 9 (11,3 %) з ХОЗЛ й залишковими неактивними змінами після перенесеного туберкульозу, одержували повноцінну хіміотерапію з приводу основного захворювання, а при супутньому ХБ - медикаментозне лікування у відповідності з показаннями.

Усі хворі за формою хронічного бронхіту розподілялися згідно Наказу № 499 МОЗ України: 111 (67,2хворих на ХОЗЛ та 54 (32,7на хронічний необструктивний бронхіт.

Контрикал призначали у найбільш ранні строки лікування у вигляді внутрішньовенних крапельних інфузій через день (три рази на тиждень) в добовій дозі 400-500 АТрО/кг або 6 раз на тиждень в добовій дозі 300-400 АтрО/кг. На курс лікування приходилось від 12 до 24 інфузій. У випадку збереження ознак порушення оксидантно-антиоксидантної системи та протеазо-антипротеазної рівноваги, курси застосування контрикалу повторювали в середньому від 1 до 4 разів.

За важкістю захворювання, статтю та віком хворі були ідентичні. Серед обстежених переважали особи чоловічої статі - 128 (77, 6 %).

Діагноз захворювання встановлювався на основі даних клінічного, рентгенологічного та лабораторних методів, дослідження функції зовнішнього дихання, фібробронхоскопії.

З метою визначення ефективності методики лікування, що застосовувалася, нами використовувалися деякі додаткові біохімічні дослідження. Для оцінки ступеня інтоксикації організму та спостереження за її виразністю у динаміці визначали рівень МСМ крові за експрес-методикою, яка запропонована Н.И. Габриэляном і В.И. Липатовой (1984). Важливе клініко-діагностичне значення має аналіз динаміки накопичення продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ): для визначення гідроперекисів ліпідів використовувалася методика Л.А. Романовой і И.Д. Стальной (1977), а для визначення рівня малонового діальдегіду - методика В.И. Бенесовича і Л.И. Идельсона (1982). Перекисну резистентність еритроцитів, яка служить критерієм функціонально-структурної цілісності мембран еритроцитів, стан яких багато в чому визначається інтенсивністю ПОЛ, досліджували також за методикою В.И. Бенесовича і Л.И. Идельсона (1982). Активність супероксиддисмутази у крові, яка свідчить про стан антиоксидантної системи, визначали за M.(1972), цитуємого по В.С. Гуревич, К. Н. Конторщикова, А.В. Шатилина (1990). Визначення загальної антитриптичної активності сироватки крові проводилось за методикою К.Н. Веремеенко (1971).

Лабораторні обстеження включали загальні клінічні аналізи крові, сечі, аналізи харкотиння на мікобактерії туберкульозу методом флотації та посіву на яєчне поживне середовище Левенштейна - Йенсена. При наявності бактеріовиділення визначали чутливість мікобактерії туберкульозу до всіх антибактеріальних препаратів.

Дані клінічного, біохімічного обстеження пацієнтів та дані експериментального дослідження оброблювали та обчислювали за параметричними і непараметричними методами статистики за допомогою інтегрованого пакета для статистичного аналізу “Microsoft Exel 2000”. Обраховувалася і визначалася: середня арифметична показника, середньоквадратичне відхилення. Порівняння середніх групових значень та оцінка достовірності відмінностей вивчалась за параметричними та непараметричними методами варіаційної та рангової статистики із застосуванням t-критерію Стьюдента-Фішера, U-критерию Уілкоксона – Mанна – Уїтні.

Результати досліджень та їх аналіз

Аналіз отриманих експериментальних досліджень показав, що у тварин 2-ої групи макроскопічна картина внутрішніх органів свідчила про активний тяжкий туберкульоз: різко збільшилася селезінка (індекс її маси становив (0,627 ± 0,122) умов. од. проти (0,136 ± 0,016) умов. од. у інтактних свинок, р ,01). Вона була пухка, повнокровна, з нечітко окресленими дрібними та дещо більшими вогнищами казеозного некрозу. У збільшеній печінці жовтого кольору визначались казеозні вогнища неправильної форми. У легенях визначалися склоподібні туберкульозні ураження, які скрізь були присутні у тканинах. У окремих більш великих вогнищах у центрі спостерігалися казеозні зміни. У більшої частини тварин спостерігалася тенденція до злиття вогнищ, самі вогнища і ступінь казеозного некрозу у них були більшими, ніж у легенях тварин 3-ї та 4-ї груп, які одержували антибактеріальну, патогенетичну та комбіновану терапію. Крім того, у місці підшкірного введення МБТ визначалися казеозна язва, повне розплавлювання регіонарного лімфатичного вузла, значне збільшення контрлатерального з розвитком у ньому казеозних змін у 12 з 20 тварин. Сумарний індекс ураження туберкульозом становив (80,4 ± 6,3) балів.

При застосуванні ізоніазиду (3-я група) або контрикалу (4-я група тварин) макроскопічна картина різко відрізнялася від наведеної вище. У місці зараження визначалася вузька нориця, контрлатеральний вузол не був ураженим, казеозні вогнища у селезінці визначались тільки у 13,3 % тварин, індекс маси селезінки знижувався у порівнянні з 2-ою групою (р < 0,05). У печінці казеозні зміни спостерігалися зрідка. Ураження тканин легень мало дрібновогнищевий характер з мінімальними казеозними змінами, у 13,3 % свинок вогнища в легенях макроскопічно не визначались. Сумарна макроскопічна ураженість складала у випадку використання контрикалу (52,4 ± 4,6) бали, ізоніазиду у субтерапевтичній дозі через 2 тижні після зараження - (39,7 ± 4,8) бали.

У випадку одночасного використання контрикалу і ізоніазиду (5-а група тварин) макроскопічна картина ще більш відрізнялася від описаного нелікованого туберкульозу (2-я група тварин). На місті зараження, як правило, визначався рубець. Збільшення регіонарного лімфатичного вузла було незначним і непостійним. У печінці і селезінці ознаки ураження відзначалися лише у половини тварин, при цьому вони носили характер гіперплазії з поодинокими фолікулами білуватого забарвлення без казеозних змін. Ураження тканин легень було дрібновогнищевим, лише в поодиноких випадках з наявністю казеозу, у 1/3 тварин вогнища у легенях макроскопічно не визначалися, сумарний індекс ураження туберкульозом у цій групі тварин становив (20,5 ± 4,8) бали.

У інтактних тварин (1-а група), які були забитими на 60-й день експерименту, при макро- і мікроскопічному дослідженні внутрішніх органів патологічні зміни були відсутні.

Проведено порівняльне патоморфологічне дослідження змін, головним чином, у тканинах легень гвінейських свинок різних груп, що дозволило виявити значні відмінності при лікуванні експериментального туберкульозу.

При гістологічній оцінці патологічного процесу в тканинах легень тварин 2-ої групи (нелікований туберкульоз) були виявлені масивні вогнища туберкульозного ураження, що зливалися, у центрі яких визначалися великі зони казеозного некрозу, які складали у середньому третину площі вогнища. Це свідчило про бурхливе прогресування туберкульозу. Навколо зони казеозного некрозу розташовувалися чисельні епітеліоїдні клітини і тільки по самій периферії вогнища ураження - лімфоїдні та поодинокі гігантські багатоядерні макрофаги типа Пирогова-Ланхганса. Як і у вогнищах ураження, так і в оточуючих тканинах мав місце виражений набряк, який проявлявся повнокров'ям кровопостачальних капілярів та виходом плазми за їх межі. Міжальвеолярні перегородки були різко потовщені за рахунок інфільтрації їх лімфоїдноклітинними елементами та набряку. У вогнищах визначався фіброз із щільною сіткою колагенових волокон та вираженою фуксинофілією. У потовщених міжальвеолярних перегородках також визначався фіброз, хоча виразність його була дещо меншою, ніж у туберкульозній гранульомі.

При застосуванні ізоніазиду (3-я група тварин) в тканинах визначались обмежені вогнища туберкульозного ураження розміром 0,5 - 07 мм у діаметрі, у деяких з них була наявна незначна кількість казеозних мас.

У центрі вогнища виявлялися епітеліоїдні клітини та гігантські клітини в стані деструкції. Ділянки повітряної тканини легень чергувалися з ділянками ураження туберкульозним процесом за рахунок нерівномірної інфільтрації клітинними елементами та набряку. Міжальвеолярні перегородки були потовщені, у них визначалися інфільтрати з наявністю лімфоїдних клітин, макрофагів, фібробластів з жмутками колагенових волокон. Явища метатуберкульозного склерозу були виражені, хоча і у меншій мірі, ніж у 2-ій групі тварин, свідчили про те, що ізоніазид поряд з позитивним ефектом не попереджає розвиток фіброзу.

Застосування контрикалу (4-а група тварин) сприяло тому, що вогнища ураження тканин легень були розміром у середньому 0,5 - 1,2 мм і не мали тенденції до злиття. Некротичні зміни у половини тварин були відсутні, а в окремих спостереженнях були вкрай незначними. Зона казеозного некрозу займала 1/10 розміру гранульоми. Між вогнищами ураження розташовувалася переважно повітряна тканина. Характерною особливістю було те, що міжальвеолярні перегородки уражалися незначно, як правило, набряк тканин не визначався, інфільтрати були відсутні або проявлялися невеликими скупченнями лімфоїдних клітин. Постзапальний склероз був незначним.

Дослідження тканин легень у групі тварин, які одержували ізоніазид у поєднанні з контрикалом (5-а група) показало, що обмеження специфічного запального процесу було виражено ще в більшій мірі: визначалися незначні за розміром вогнища у 1,5 - 2 рази менше, ніж при дії одного ізоніазиду або контрикалу, зона казеозного некрозу була відсутня. Одночасне застосування препаратів характеризувалося зміною складу гранульоми у бік збільшення переважного вмісту лімфоїдних клітин відносно епітеліоїдних (лімфонодулі), що свідчило про підвищення імунної реактивності. Набряк тканин практично був відсутній. Показово те, що при одночасному застосуванні препаратів майже повністю зникали запальні зміни у міжальвеолярних перегородках, при цьому зменшувалася проліферація септальних клітин, у зв'язку з чим тканина легені ставала більш повітряною, у той час як при застосуванні одного ізоніазиду зберігалися лімфоїдноклітинні інфільтрати у міжальвеолярних перегородках. Зменшення проліферації фібробластів сприяло попередженню формування явищ склерозу.

Досліджений рівень загальної антитриптичної активності сироватки крові у тварин. За норму приймалася величина (3,45 ± 0,13) г/л, яка визначалася у здорових тварин (11 гвінейських свинок склали 1-у групу), що утримувалися на ідентичному харчовому раціоні. Розвиток туберкульозного процесу супроводжувався різким підвищенням рівня загальної антитриптичної активності сироватки крові до (5,63 ± 0,15) г/л, (р < 0,01). Проведення терапії одним препаратом - ізоніазидом або контрикалом, так і у поєднанні цих препаратів знижувало рівень загальної антитриптичної активності сироватки крові наприкінці 60-го дня експерименту відповідно до (4,28 ± ,16) г/л, (4,12 ± ,13) г/л і (3,61 ± ,18) г/л (р < 0,01).

Таким чином, використання контрикалу у лікуванні експериментального туберкульозу зменшує набряк тканин, дистрофічні і некротичні зміни, перешкоджає розвитку деструктивних й ексудативних явищ, а також поєднання його з ізоніазидом призводить до нормалізації рівня загальної антитриптичної активності сироватки крові.

Аналізуючи отримані результати клінічного дослідження, можна відзначити відсутність яких-небудь достовірних розбіжностей у показниках оксидантно-антиоксидантної системи між групами хворих з хронічним перебігом туберкульозу, рецидивами і у вперше виявлених, а також в залежності від супутнього ХОЗЛ і ХНБ. Разом з тим, ці ж дані, незалежно від тривалості перебігу туберкульозу, були достовірно вищі (р < 0,05) у порівнянні з показниками 20 здорових донорів і складали: для хворих на туберкульоз легень – ГП (262,7 ± 14,3) Е480, МДА (103,2 ± 6,4) нмоль/мл еритроцитів, ПРЕ (76,2 ± 2,7) %, СОД (178,2 ± 1,3) умов.од./мл, МСМ (269,4 ± 6,9) од., для здорових донорів – ГП (150,0 ± 11,0) Е480, МДА (53,8 ± 4,0) нмоль/мл еритроцитів, ПРЕ (45,5 ± 0,7) %, СОД (136,8 ± 1,9) умов.од./мл, МСМ (225,0 ± 12,0) од.

У хворих основної групи після проведення курсу контрикалу відбувається достовірне зниження рівня ГП – з (262,7±14,3) Е480 до (217,1±13,7) Е480, МДА – з (103,2±6,4) нмоль/мл еритроцитів до (85,5±4,5) нмоль/мл еритроцитів, ПРЕ – з (76,2 ±2,7) % до (66,2 ±2,0) %, СОД – з (178,2±1,3) умов.од./мл до (165,4±2,2) умов.од./мл (р<0,05) і спостерігається тенденція до нормалізації МСМ у порівнянні з вихідними даними, що продовжувалося в процесі подальшого лікування.

При виписці ці показники складали: ГП (203,7 ± 13,5) Е480, МДА (79,5 ± 4,1) нмоль/мл еритроцитів, ПРЕ (64,2 ± 2,7) %, СОД (153,6 ± 2,9) умов.од./мл, МСМ (224,7 + 7,8) од.

В контрольній групі за 30-35 днів величина цих же показників істотно не змінилася, зниження ГП, МДА, і ПРЕ відбувалося поступово в процесі хіміотерапії. До кінця стаціонарного курсу лікування в контрольній групі достовірно знижувались тільки ГП, МДА і ПРЕ (з (251,1±10,4) Е480 до (196,8±5,9) Е480,, з (104,8±7,8) нмоль/мл еритроцитів до (84,0±6,1) нмоль/мл еритроцитів, з (79,7±2,7)% до (70,0±3,4) % відповідно, р < 0,05).

Таким чином, вивчення стану оксидантно-антиоксидантної системи організму у хворих, яких спостерігали, показало, що в усіх групах вихідні показники ГП, ПРЕ, МДА, СОД і МСМ були достовірно вище у порівнянні з групою здорових осіб, але достовірних розбіжностей між підгрупами в залежності від тривалості перебігу туберкульозу і супутніх ХОБ та ХНБ в рівнях даних показників не спостерігалося. Контрикал, впливаючи на оксидантно-антиоксидантну систему крові, дозволяє знизити рівень вивчених показників у більш стислі строки у порівнянні з традиційним лікуванням. По закінченні курсу контрикалу продовжується подальша їх нормалізація.

Також проведено вивчення впливу препарату контрикал на систему сироваткових інгібіторів протеаз та протеолітичну активність сироватки крові у хворих на туберкульоз легень з супутнім хронічним бронхітом. Визначалася загальна антитриптична активність сироватки крові (ЗААС), трипсинзв’язуюча активність 2_макроглобуліну (ТЗ б2-МГ), протеолітична активність сироватки крові (ПА) і коефіцієнт ЗААС/ТЗ б2-МГ. Дослідження проводилися двічі: на початку та наприкінці стаціонарного етапу лікування. За нормальні величини приймалися показники ЗААС, ТЗ б2-МГ, ПА і ЗААС /ТЗ б2-МГ у 20 здорових донорів.

В основній і контрольній групах хворих середні величини ЗААС на початку стаціонарного етапу лікування були достовірно збільшені у порівнянні з ЗААС здорових донорів (1,52 ± 0,03) г/л і складали відповідно (3,13 ± 0,09) г/л і (2,92 ± 0,08) г/л, р < 0,01. Наприкінці стаціонарного лікування відзначалася нормалізація ЗААС в основній групі (1,58 ± 0,02) г/л, р < 0,01 і зменшення її у контрольній групі (2,31 ± 0,06) г/л, р > 0,05.

На початку лікування спостерігалося достовірне зменшення ТЗ б2-МГ, у досліджуваних групах у порівнянні з показником ТЗ б2-МГ здорових донорів (0,147 ± 0,004) г/л і (0,138 ± 0,005) г/л відповідно, р < 0,01. Наприкінці стаціонарного етапу лікування відзначалася нормалізація ТЗ б2-МГ в основній групі (0,183 ± 0,01) г/л, р < 0,01, і тільки тенденція до її нормалізації у контрольній групі (0,154 ± 0,006) г/л, р > 0,05.

У хворих основної і контрольної групи на початку стаціонарного етапу лікування коефіцієнт ЗААС /ТЗ б2-МГ був достовірно збільшений у порівнянні з даним показником здорових донорів (21,29 ± 2,95 ) г/л і (21,01 ± 3,0) г/л, р < 0,01. Наприкінці лікування ЗААС /ТЗ б2-МГ в основній групі зменшився до нормальних величин (8,63 ± 1,19) г/л; р < 0,01. В контрольній групі хворих вищенаведений коефіцієнт достовірно не змінився (15,00 ± 2,14) г/л; р > 0,05.

До лікування відзначалося збільшення ПА як в основній, так і у контрольній групі (6,94 ± 0,36) ммоль/ч.л. і (7,61 ± 0,43) ммоль/ч.л відповідно, яке у порівнянні з ПА здорових донорів (1,73 ± 0,06 ммоль/ч.л) було достовірно вищим (р < 0,01). При повторному дослідженні в основній групі хворих виявлено зниження ПА до нормальних величин (1,80 ± 0,10) ммоль/ч.л, р < 0,01. В контрольній групі наприкінці стаціонарного етапу лікування виявлено зменшення ПА без її нормалізації, що склало (3,43 ± 0,17) ммоль/ч.л, р < 0,01.

Таким чином, наведені дослідження свідчать про те, що введення контрикалу в комплексне лікування хворих на туберкульоз легень дозволяє нормалізувати загальну антитриптичну активність сироватки крові, трипсинзв’язуючу активність 2_макроглобуліну, протеолітичну активність сироватки крові. Можна припустити, що це призведе до зменшення важкості стану, інтенсивності і розповсюдженості патологічного процесу.

Стан вентиляційної здатності легень (ВЗЛ) вивчався в динаміці в усіх хворих основної і контрольної груп. Для з'ясування ролі бронхоспазму у порушенні бронхіальної прохідності у обстежених проводилася фармакологічна проба з бронхолітиком (беротеком). Для оцінки ступеня зміни показників ВЗЛ визначалася різниця абсолютних значень до і після фармакологічної проби в процентах від вихідних величин.

В основній групі у хворих на вперше виявлений туберкульоз та з рецидивом процесу вже після курсу контрикалу збільшилися ПОШвид, МОШ75 (р < 0,05), при тому, що у контрольній групі за аналогічний проміжок часу СОШ25-75, ПОШвид і МОШ75 знизилися (р < 0,05). У кінці стаціонарного лікування у хворих основної групи достовірно збільшилися ЖЄЛ - (105,2 ± 2,9) %, ФЖЄЛ -(102,6 ± 2,9) %, ОФВ1 - (91,1 ± 2,9) %, ПОШвид - (100,1 ± 3,6) %, а після інгаляції беротеку і МОШ75 - (66,6 ± 3,7) % у порівнянні з поступленням (ЖЄЛ (92,9 ± 2,9) %, ФЖЄЛ (88,4 ± 2,7) %, ОФВ1 (79,6 ± 2,4) % і ПОШвид (76,8 ± 3,1) %), лише на рівні дрібних бронхів (МОШ75) при виписці відзначалися достовірні розбіжності до і після інгаляції беротеку ((49,7 ± 3,2) % і (66,6 ± 3,7) % відповідно), чого не спостерігалося при поступленні. В контрольній групі при виписці збільшилася тільки ПОШвид до і після інгаляції беротеку (р < 0,05), але реакція на бронхолітик не змінилася, інші показники залишалися без істотних змін.

У хворих основної групи при хронічному перебігу туберкульозу ряд показників (ОФВ1, індекс Тиффно, ПОШвид, МОШ50 і МОШ25) були більш порушені (р < 0,05), ніж в контрольній групі. Після застосування курсу контрикалу і за 30-35 діб у контрольній групі усі показники ФЗД змінилися мало, хоча в основній групі спостерігалася тенденція до їх збільшення. В основній групі після проби з беротеком при виписці змінилися ПОШвид, МОШ75 (р < 0,05), чого не спостерігалося у контрольній групі.

В групі хворих з супутніми хронічними обструктивними захворюваннями легень можна відзначити тенденцію до збільшення практично усіх показників після курсу контрикалу, при традиційному лікуванні за цей же проміжок часу спостерігалася тенденція до зниження ряду швидкісних показників: МОШ25, МОШ50, знизилися достовірно: СОШ25-75 з (57,8 ± 3,5) % до (41,5 ± 2,5) % і МОШ75 з (34,3 ± 2,6) % до (24,0 ± 2,1) %. Наприкінці стаціонарного етапу лікування в основній групі покращилися показники ФЗД у порівнянні з вихідними даними (р > 0,05), хоча вони були нижчими ніж при закінченні курсу контрикалу. У контрольній групі відбулося відновлення до вихідного рівня більшості параметрів та значне збільшення їх у порівнянні із 30 - 35 днем обстеження.

При співставленні результатів у хворих на хронічний необструктивний бронхіт вже після курсу контрикалу спостерігалася тенденція до покращання усіх досліджуваних параметрів, вони були близькі до тих, які були при поступленні після інгаляції бронхолітика. Наприкінці курсу стаціонарного лікування відзначався збільшення ЖЄЛ- (117,9 ± 2,5) %, р < 0,05, ФЖЄЛ - (112,1 ± 2,1) %, р < 0,05, ОФВ1 - (104,4 ± 2,1) %, р < 0,05, ПОШвид - (109,4 ± 1,8) %, р < 0,05, МОШ25 - (103,0 ± 3,7) %, р < 0,05. Разом з тим, у хворих контрольної групи через 30 - 35 діб відзначено зниження ОФВ1 -(92,8 ± 2,0) %, р < 0,05, ПОШвид -(92,3 ± 3,6) %, р < 0,05, і МОШ75 - (51,4 ± 2,3) %, р < 0,05. Наприкінці стаціонарного етапу лікування більшість показників повернулося до вихідного рівня, а у деяких спостерігалася тенденція до збільшення (ЖЄЛ, ФЖЄЛ, МОШ25).

В основній групі хворих з ХОЗЛ і залишковими неактивними змінами після перенесеного туберкульозу легень відзначена позитивна динаміка усіх досліджуваних параметрів, однак достовірно змінилися лише ЖЄЛ - (112,0 ± 3,6) %, р < 0,05, ФЖЄЛ - (110,3 ± 3,9) %, р < 0,05, також ЖЄЛ -(115,4 ± 2,6) %, р < 0,05, ФЖЄЛ -(111,4 ± 2,9) %, р < 0,05, ОФВ1 - (101,7 ± 4,7) %, р < 0,05 і швидкісні характеристики кривої “потік-об’єм” ПОШвид - (104,1 ± 5,3) %, р < 0,05, МОШ25 - (80,1 ± 5,6) %, р < 0,05, МОШ50 (85,9 ± 4,8) %, р < 0,05 і МОШ75 - (67,0 ± 3,8) %, р < 0,05 після інгаляції двох доз беротеку. В контрольній групі в усіх випадках зміни були незначними.

В результаті комплексного лікування вперше виявлених хворих припинення бактеріовиділення в основній групі досягнуто у 96,7хворих за (2,0 + 0,2) міс, в контрольній у 89,5 %. за (3,0 + 0,8) міс. Загоєння каверн в основній групі спостерігалося у 87,5 % хворих, в контрольній - у 73,3(р < 0,05) за (4,3 + 0,3) міс. і (5,9 + 0,4) міс. відповідно. Крім того, при застосуванні контрикалу вдалося досягнути максимального розсмоктування інфільтративних явищ в легенях і тим зменшити частоту виникнення великих залишкових змін. Аналіз результатів лікування показав, що у групі хворих, де застосовувався контрикал, отримані результати були вищими на 16,2 %.

У хворих на деструктивний туберкульоз легень з супутнім хронічним бронхітом, незважаючи на відсутність достовірних розбіжностей у частоті припинення бактеріовиділення і загоєння каверн, дещо скорочуються строки припинення бактеріовиділення у хворих основної групи (2,8 + 0,4) міс. у порівнянні з хворими контрольної групи - (3,9 + 0,7) міс. Загоєння каверн відбувається за (5,2 + 0,5) міс. і (8,5 + 0,7) міс. відповідно (p < 0,05), переважно шляхом рубцювання при застосуванні контрикалу. Рубцювання усіх каверн спостерігалося, як правило, у хворих з однією чи двома кавернами, при полікавернозному процесі рубцювалася частина каверн. У хворих контрольної групи значно частіше відбувалася кистозна трансформація. Часткова регресія каверн із зменшенням розмірів і потоншенням стінок спостерігалася у 8 (25,5 %) хворих основної групи і 12 (37,5 %) контрольної групи, без змін у 4 (12,5 %) і 5 (15,6 %) відповідно.

Застосування контрикалу у комплексному лікуванні хворих ХОЗЛ і ХНБ із супутніми неактивними змінами після перенесеного туберкульозу,