МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЧЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

ПАЩЕНКО СЕРГІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 618.2-059-072.1-08

Диференціальний підхід до реабілітації репродуктивної функції жінок після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного генезу

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Яковлевич,

Медичний інститут Української Асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології;

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться “3” березня 2006 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “31” січня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.

Загальна характеристика роботи

актуальність теми. Однією з основних причин порушення репродуктивної системи жінок є тубооваріальні утворення (гідросальпінкс, піосальпінкс, кіста), що вимагає удосконалення питань діагностики, лікування, реабілітації у разі цієї патології (В.Н. Запорожан та співавт., 1999).

Тубооваріальні утворення частіше зустрічаються у жінок репродуктивного віку і є безпосередньою причиною безплідності, позаматкової вагітності тощо (С.В. Хміль та співавт., 2002).

Домінуючу роль ендоскопічної хірургії в оперативній гінекології можно було передбачити ще наприкінці 80-х років, коли використання лапароскопа стало розглядатися хірургами-гінекологами як звичайна щодення процедура. Нині при лікуванні гінекологічних захворювань широко використовуються ендоскопічні методи лікування. В той же час збільшується число втручань, для яких лапароскопічний підхід тільки розробляється. Це відноситься як до діагностичних, так і до хірургічних (органозберігаючих та радикальних) операцій (І.З. Гладчук, 1999). Сьогодні гінеколог використовує лапароскопію, щоб виявити захворювання, провести його корекцію та прогнозувати подальший стан пацієнтки (В.І. Кулаков та співавт., 2000).

Вивчення етіології захворювання, розробка патогенетичної терапії, реабілітації та профілактики запальних захворювань внутрішніх статевих органів є першочерговим завданням програми охорони здоров’я жінки та її майбутніх дітей (Б.М. Венцківський та співавт., 2002).

Незважаючи на значну кількість наукових праць з проблеми реабілітаційних заходів щодо збереження репродуктивної функції у жінок, які перенесли хірургічні втручання з приводу тубооваріальних утворень різної етіології, немає чітко розробленої тактики з ведення цих хворих (О.М. Юзько та співавт., 2000).

Усе зазначене свідчить про актуальність обраного наукового завдання, вирішення якого дасть змогу в комплексі відпрацювати єдиний підхід до проведення реабілітації у жінок репродуктивного віку.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування та реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” (№ держ. реєстрації: 0101 U007154).

Мета дослідження. Знизити частоту порушень репродуктивної функції у жінок після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різної етіології на підставі результатів вивчення клініко-функціональних, ендокринологічних та імунологічних особливостей, розробки та впровадження диференціального підходу до проведення лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити порівняльні клініко-функціональні аспекти ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу;

2. Встановити частоту та причини порушення репродуктивної функції у жінок після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу;

3. З’ясувати особливості ендокринного статусу пацієнток до і після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень;

4. Вивчити зміни системного імунітету, неспецифічної резистентності та мікробіоценозу статевих шляхів у жінок до і після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень;

5. Розробити та впровадити диференціальний підхід до проведення лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів у жінок після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу.

Об’єкт дослідження – порушення репродуктивної функції у жінок з тубооваріальними утвореннями різного ґенезу.

Предмет дослідження – вміст гормонів крові, субпопуляцій лімфоцитів, неспецифічні фактори захисту та мікробіологічний статус статевих шляхів.

Методи дослідження – загально-клінічні, біохімічні, імунофлюоресцентний, імуноферментний, мікробіологічні, ендокринологічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчено порівняльні аспекти відновлення репродуктивної функції у жінок після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу. Встановлено роль порушень ендокринологічного статусу, системного імунітету, неспецифічної резистентності та мікробіоценозу статевих шляхів в ґенезі порушень репродуктивної функції жінок після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу.

Уперше встановлено зв’язок між клінічними, ендокринологічними, імунологічними та мікробіологічними змінами у пацієнток до і після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу. Це дозволило розширити існуючі дані про патогенез жіночої безплідності, а також науково обґрунтувати необхідність використання диференціального підходу до реабілітації репродуктивної функції.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено основні клінічні особливості та структуру показань до оперативного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу. Встановлено вплив різного обсягу ендоскопічного лікування на відновлення репродуктивної функції. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом раннього та віддаленого післяопераційного періоду у жінок після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу.

Розроблено і впроваджено алгоритм діагностичних, лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів щодо зниження порушень репродуктивної функції у жінок з тубооваріальними утвореннями різного ґенезу.

Результати дослідження впроваджено у роботу Центру охорони здоров’я матері та дитини Київської області, відділення репродуктивного здоров’я поліклініки № 2 Шевченківського району м. Києва і в навчальний процес кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2002 по 2005 рр. Автором проведено клініко-статистичний аналіз 173 операцій з приводу новоутворень придатків, клініко-лабораторне та функціональне обстеження 150 жінок, з яких 100 були після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу і були оперативно проліковані в Київському обласному Центрі охорони здоров’я матері та дитини. Самостійно зроблено забір і підготовку матеріалу. Автор брав участь майже у всіх операціях. Автором написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки, розроблено практичні рекомендації щодо зниження репродуктивної функції жінок після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу. Матеріали дисертації викладено в 4 наукових самостійних працях, а також у тій частині актів впровадження, що стосується науково-практичної новизни

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на науково-практичній конференції “Актуальные вопросы репродуктологии” (Крим, Симеїз, 2004), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (2004 червень, жовтень, грудень), на засіданні проблемної комісії акушерів-гінекологів Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (червень 2005).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, з яких 3 – у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 – у матеріалах конференції.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 169 сторінках комп’ютерного друку, складається зі вступу, шістьох розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового та практичного використання здобутих результатів, списку джерел літератури (всього 153 найменування). Бібліографічний опис джерел літератури, ілюстрації та додатки 23 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження було проведено у 2 етапи:

І етап – клініко-статистичний аналіз 173 лапароскопічних операцій у жінок з тубооваріальними утвореннями різного генезу;

ІІ етап - клініко-статистичний аналіз 150 лапароскопічних операцій у жінок з тубооваріальними утвореннями різної етіології.

Для вирішення поставлених мети і завдань нами було обстежено 150 пацієнток, розподілених на три групи: контрольна група - 50 гінекологічно і соматично здорових жінок репродуктивного віку; 1 група - 50 пацієнток після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу, які одержували загальноприйняті реабілітаційні заходи (підгрупа 1.1. – 12 пацієнток, у яких настала вагітність); 2 група - 50 пацієнток після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу, які одержували запропоновану нами методику реабілітації (підгрупа 2.1. – 28 пацієнток, у яких настала вагітність). Загальноприйняті реабілітаційні заходи проводилися відповідно до рекомендацій (В.І. Кулакова та співавт., 2000) й включали використання антибактеріальної терапії; гормональних препаратів; імунокорекцію та фізичні фактори впливу. Основна різниця в запропонованих нами реабілітаційних заходах полягає в диференціальному підході з урахуванням генезу тубооваріальних утворень.

При запальному генезі тубооваріальних утворень ми використовували: з протизапальною метою - Доксициклін 100 мг/добу протягом 14 діб, в поєднанні з Метронідазолом 400 мг двічі на добу протягом 5 діб; з дезинтоксикаційною метою - інфузійну терапію в об’ємі 1,5-2,5 л на добу при співвідношенні колоїдних та кристалоїдних розчинів 2:1, в тяжких випадках для зниження інтоксикації вводили свіжозаморожену плазму та альбумін; з метою корекції гіповолемії та відновлення мікроциркуляції використовували гідроокис крохмалю; також призначали препарати, які підвищують проникність клітинних та тканинних бар’єрів та підсилюють проникнення медикаменту в уражені органи: системні поліензими (вобензим, трофосан), ферментні препарати (трипсин, хімотрипсин), вазоактивні препарати (теонікол); впливали на імунну систему та неспецифічну резистентність організму: індукторами інтерферон (циклоферон), препаратами тимусу (тималін), біогенними стимуляторами, вітамінами, фізіотерапевтичними методами; проводили корекцію мікробіоценозу статевих шляхів (мікожинакс та пімафуцин); з метою підвищення ефективності лікування антибактеріальні препарати (таривід і ципролет) підводили через тонкий катетер до вогнища інфекції. За наявності зовнішнього ендометріозу використовували бусерелін та антигонадотропіни (Неместран) протягом 3-6 місяців. При наявності кіст та кістом проводили реабілітаційні заходи: курс протизапальної терапії, гормонотерапію (новінет та регулон), імуномодулюючу терапію (віферон) та системну ензимотерапію (вобензим за схемою). При різних поєднаних варіантах підходили індивідуально з урахуванням ступеня вираженості процесу та перерахованих вище моментів.

Лапароскопію здійснювали за допомогою устаткування фірм “Livantec”, “Martin”, “Karl Storz”. У якості анестезіологічної допомоги використовували тільки ендотрахеальний наркоз. УЗД проводили за допомогою апарата “Toshiba”, що працює в реальному масштабі часу.

Гормональні дослідження проводили імуноферментним методом (О.Г. Резніков, 2002) та включали визначення в плазмі крові вмісту естрадіолу, прогестерону, ФСГ і ЛГ.

Для оцінки імунного статусу хворих вивчали субпопуляції Т-лімфоцитів: CD3+; CD4+; CD8+ і співвідношення CD4+/CD8+ (Т.Г. Сухих, 1999). У основі методу лежить виявлення поверхневих антигенів (маркерів), наявних на поверхні лімфоцитів визначених субпопуляцій. Ми застосовували метод мембранної імунофлюоресценції з використанням гідриномних моноклональних антитіл до лейкоцитарних диференційованих анигенів і антигенів активації серії LT підприємства “Сорбент” (Інститут імунології РАМН, Москва). Активність лізоциму досліджували фотонефелометричним методом. З показників неспецифічної резистентності визначали: фагоцитарний показник, фагоцитарне число і фагоцитарний індекс (Т.Г. Сухих, 1999).

Подальше дослідження матеріалу та урахування результатів фагоцитарної реакції виконували за загальноприйнятою методикою. Кількісне визначення імуноглобулінів проводили за загальноприйнятою методикою (Т.Г. Сухих, 1999).

Морфологічне дослідження макропрепаратів, видалених під час лапароскопії, робили після попередньої фіксації шматочків тканини в 10% нейтральному формаліні за звичайною методикою (В.П. Сильченко та співавт., 2001).

Для діагностики вагінального дисбіозу використовували критерії Amsell. Бактеріологічне дослідження піхвового секрету проводили за загальноприйнятою методикою (В.А. Анохін, 1999; А.С. Павлюк, 1999) з незначними модифікаціями.

Цифровий матеріал, який отримано в результаті досліджень, опрацьовували методом варіаційної статистики на комп’ютері Pentium Centrino з використанням програми Microsoft Excel. Для аналізу динаміки змін та зіставлення показників у варіаційних рядах обчислювали середню арифметичну величину (М) і стандартну помилку середньої арифметичної (m). Визначення показника суттєвої різниці між двома середніми арифметичними та їх стандартними помилками проводили за критерієм Ст’юдента (t). Крім того, проводили лінійну кореляцію, обчислюючи коефіцієнт кореляції Pearson (r): слабкий ступінь взаємозв’язку характеризується значеннями від 0 до ±0,29, середній – від 0,3 до 0,69 (від – 0,3 до – 0,69), сильний – від 0,7 до 1,0 (від – 0,7 до – 1,0) та його достовірність р (О.П. Мінцер, 2002). Результати статистичної обробки даних візуалізовано за допомогою таблиць, графіків та діаграм.

Результати дослідження та їх обговорення.

В умовах гінекологічного стаціонару нами проведено обстеження та лікування 173 хворих з тубооваріальними утвореннями різної етіології. Найбільша кількість лапароскопічних втручань з метою лікування тубооваріальних утворень у жінок припадає на вік 30,3±3,1 року. Це визначається наявністю в анамнезі хворих хронічних запальних процесів придатків матки, збільшенням кількості хворих, прооперованих з приводу гідросальпінксів та гематосальпінксів, а також збільшенням кількості випадків позаматкової вагітності та ендометріоїдних кіст.

Серед різних анамнестичних даних особливе значення займає репродуктивний анамнез. Згідно з отриманими нами результатами у 41,8% прооперованих жінок мали місце артифіціальні аборти та мимовільні викидні. Не планували вагітність 18,5% прооперованих жінок. Серед жінок, які були прооперовані лапароскопічним шляхом з приводу тубооваріальних утворень, велику частку складають хворі з нереалізованою репродуктивною функцією, тобто жінки з первинною безплідністю. Середня тривалість безплідності у групі прооперованих жінок складала 7,1±0,4 року. Жінки з тривалістю безплідності більше 5 років складали 72% в структурі прооперованих жінок з безплідністю. Це зумовлено тим, що хворі пізно звертаються до лікарів, деякі жінки мають у своєму минулому тривалі курси консервативного лікування без відповідного ефекту. Вагітність була в анамнезі у 79 (45,2%) жінок, які були прооперовані з приводу тубооваріальних утворень. Загальна кількість вагітностей у групі складала 247. На одну жінку з тих, які були прооперовані, в середньому припадало 1,4 вагітності. Загальна кількість абортів складала 161. На одну досліджувану жінку в середньому приходиться 0,93 аборту. Серед жінок, які мали вагітності, цей показник складав 2,04 аборту. Співвідношення числа абортів до числа пологів в середньому складало 1,9, ці дані відображають високий ризик запальних захворювань жіночих статевих органів.

Аналіз анамнестичних даних показав, що більша частина прооперованих жінок перенесла в минулому гінекологічні захворювання. Супутню генітальну патологію було виявлено у 73,2% жінок, яких було лапароскопічно прооперовано з приводу тубооваріальних утворень. З них найчастішими були хронічні запальні процеси матки та придатків матки (53,2%), порушення менструального циклу (18,5%), захворювання шийки матки (16,2%). Ці дані підтверджують думку провідних спеціалістів (В.М. Запорожан та співавт., 2000; В.М. Венцківський та співавт., 2002) про перевагу поєднаних варіантів генітальної патології в ґенезі тубооваріальних утворень.

Одним із факторів ризику виникнення тубооваріальних утворень є оперативні втручання на органах черевної порожнини та малого таза (В.М. Запорожан та співавт., 2000). Виявлено, що деяка кількість жінок перенесла в минулому ті чи інші оперативні втручання – 29 (16,8%), з них з приводу позаматкової вагітності та гідросальпінксів – по 5 жінок, з приводу синдрому полікистозних яєчників та поліпектомії – по 4 жінки, інші оперативні втручання перенесли 11 хворих.

Особливий інтерес викликають дані щодо структури показань до лапароскопічного оперативного лікування. Згідно з нашими результатами значну більшість в структурі показань до оперативного лікування тубооваріальних утворень складали кісти яєчників – 87 (51,0%) випадків. Приблизно однаковий процент займали показання до оперативного лікування позаматкової вагітності (24%) та з приводу гідросальпінксів. Апоплексію яєчників було зареєстровано лише в 4% випадків. Значну кількість новоутворень яєчників складають серозні кісти – 37%, тобто 32 випадки з 87. Приблизно однакову кількість в структурі новоутворень яєчників складають дермоїдні, лютеїнові, параоваріальні та ендометріоїдні кісти. Ендометріоїдні кісти в декількох випадках супроводжувалися поширеним ендометріозом.

Найчастішою хірургічною маніпуляцією стало проведення адгезіолізису (27,2%). Цей факт зумовлений високою частотою спайок між органами малого таза у групі прооперованих жінок. Найрідше виконувалася аднексектомія, що зумовлено бажанням максимально зберегти ендокринну та репродуктивну функції жінок. Велика кількість резекцій яєчників та цистектомій пов’язана з тим, що у структурі жінок, які були лапароскопічно прооперовані з приводу тубооваріальних утворень, велику кількість складали жінки з кістами придатків. У 56 жінок (32,3%) проведено пластично-реконструктивні операції на маткових трубах, що мало на меті відновлення репродуктивної функції.

Таким чином, як показали результати даного етапу досліджень – ендоскопічне лікування тубооваріальних утворень різної етіології є сучасною та достатньо ефективною методикою. Разом з цим одним з найбільш невивчених питань даної проблеми є реабілітація репродуктивної функції жінок, в чому і полягає дане дослідження.

Основним завданням наступного етапу дослідження є вивчення ефективності загальноприйнятих реабілітаційних заходів у плані відновлення репродуктивної функції жінок, прооперованих ендоскопічним шляхом з приводу наявності тубооваріальних утворень різної етіології. Всі отримані дані показано в порівняльному аспекті відносно контрольної групи.

При вивченні динаміки основних клінічних симптомів при диференціальному підході до реабілітації репродуктивної функції жінок після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу ми вважали доцільним проводити оцінку чотирьох основних параметрів у підгрупах 1.1 (жінки з новоутвореннями ендокринного генезу) і 1.2 (жінки з новоутвореннями запального генезу), які є основними та в багатьох випадках залежать від ґенезу (Л.І. Іванюта та співавт., 2001).

Так, через 3 місяці після оперативного лікування частота больового синдрому знизилася в 1.1 підгрупі лише на 12,0%, а в підгрупі 1.2 – на 26,0%. Також відмічено зниження показника, який відображає клінічний симптом “диспареунія”, в обох підгрупах на 16 та 12% відповідно. Іншу картину можливо спостерігати при аналізі динаміки порушень менструального циклу. Так, беручи до уваги отримані результати, зміни носили поодинокий характер. Наступним клінічним симптомом, який ми розглядали, був “субфебрилітет”. Динаміка змін носила ідентичний характер. Безумовно, що одним із найбільш інформативних критеріїв клінічної ефективності реабілітаційних заходів є рецидиви процесу. Так, вже через 3 місяці після операції рецидиви було відмічено у 8% в підгрупі 1.1 та у 4% в підгрупі 1.2.

Протягом всього досліджуваного періоду і через 24 місяці зберігалася закономірність, щодо зниження частоти больового синдрому, яка складала відповідно 32% в підгрупі 1.1 та 24% в підгрупі 1.2, практично не відрізнялися від початкових даних динаміка порушень менструального циклу та через 24 місяці складала у підгрупі 1.1 20% і в підгрупі 1.2 – 16%. В подальшому відмічено також зменшення цієї частоти, причому більшою мірою після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень запального ґенезу: різниця між початковим рівнем і через 24 місяці складала у підгрупі 1.1 – 32%, а в підгрупі 1.2 – 36%. Частота показника клінічного симптому “субфебрилітет” носила ідентичний характер та через 24 місяці складала по 16% у кожній підгрупі. Тенденція щодо рецидивів повністю зберігалася і через 24 місяці склала 28% у підгрупі 1.1 та 24% в підгрупі 1.2.

Основними клінічними симптомами рецидиву були гіпертермія та больовий синдром, що збігається з даними літератури (В.М. Запорожан та співавт., 2000, В.М. Венцківський та співавт., 2002)

Серед допоміжних методів досліджень мікробіологічний займає одне з провідних місць (Г.В. Шитова, 2001). Дані проведеного мікроскопічного дослідження до лікування свідчать про явне переважання в 1 групі клітин епітелію і лейкоцитів. Також у цих пацієнток переважала змішана флора значною кількістю (1 група – 78,0%). У всіх випадках в першій групі спостерігалася 100,0% наявність „ключових клітин” з високим рівнем їх лізису (94,0%), а також поява таких мікроорганізмів, як Mobiluncus (62,0%) і Bacteroides (44,0%). Запальна реакція слизової оболонки піхви характерна для запальних захворювань, при мікроскопуванні мазків піхвового відокремлюваного нерідко відмічали до 5 і більше лейкоцитів у полі зору в поєднанні з коковими і кокобацилярними морфотипами, в значній кількості адгезованих на лейкоцитах. Після 1 циклу проведених реабілітаційних заходів мікроскопічна картина піхвового відокремлюваного, практично, не відрізнялася від початкового рівня до лікування. Надалі після 2 циклів лікування у 1 групі можна було констатувати незначне зниження кількості змішаної флори (з 60,0 до 54,0%); рясної кількості флори (з 78,0 до 58,0%); числа „ключових клітин” (з 100,0 до 76,0%) і їх лізису (з 94,0 до 80,0%). Аналогічна закономірність збереглася і після 3-го циклу проведених реабілітаційних заходів.

Одним із способів контролю піхвової мікрофлори є висока адгезивна здатність молочно-кислих бацил до поверхні епітеліальних клітин. Ендогенні штами лактобактерій, які тісно взаємодіють з слизовою оболонкою піхви та володіють високою адгезивною активністю, мають селективні переваги як над екзогенними лактобактеріями, так і над умовно-патогенними мікроорганізмами. Автохтонні штами, прикріплюючись до епітеліоцитів, забезпечують таким чином феномен резистентності колонізації. Мікроскопічне дослідження, що проводиться на першому етапі обстеження, часто не дає вичерпної інформації про стан мікрофлори. В зв’язку з цим нами було зроблено детальне бактеріологічне дослідження.

У пацієнток контрольної групи виявлено представники лактофлори, що переважають в кількісному відношенні. Умовно-патогенні мікроорганізми зустрічалися (16-28%) в кількості, що не перевищує 4 Ig КУО/мл. При цьому найчастіше висівалися S. epidermidis і представники роду Corynebacterium. В 1 групі нами встановлено достовірне зниження Lactobacillus spp. і Bifidobacterium spp. при одночасному збільшенні числа E. coli; Enterococcus spp. і S. aureus, а також появу Bacteroides spp.; Peptococcus spp. і Peptostreptococcus spp. Причому, така закономірність була характерна як щодо типу моноінфекції, так і у складі багатоклітинних асоціацій.

Ми вважали за доцільне навести динаміку бактеріологічних досліджень в процесі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів (Л.А. Товштейн та співавт., 2001).

Так, після 1 циклу лікування відмічено достовірне збільшення в 1 групі кількості Lactobacillus spp. на фоні одночасного зниження числа E. coli (lac-). Така сама закономірність збереглася і після 2 циклів проведеної реабілітації. На завершальному етапі проведеного обстеження – після 3 циклів лікування достовірні відмінності між контрольною та 1 групами були з боку кількості Lactobacillus spp.; Bifidobacterium spp.; Enterococcus spp.; S. aureus та Candida spp. Крім того, тут можна вказати і на наявність тільки в 1 групі таких мікроорганізмів, як E. coli (haem+); Peptococcus spp. і Peptostreptococcus spp.

Найсильніша кореляція проглядається у зазначених випадках: зміна кольору виділень в більшості випадків пов’язана зі збільшенням вмісту ентерококів; рясні виділення спостерігали за відсутністю лактобактерій; наявність характерного запаху була зумовлена надлишковим ростом анаеробної флори; гіперемія слизової з грибками Candida spp. При спробі виявити зв’язок між численністю умовно-патогенних мікроорганізмів та даними анамнезу позитивну кореляцію відмічено лише з кількістю статевих партнерів (r=0,55). Крім того, виявлено зв’язок частоти виділення умовно-патогенних мікроорганізмів з вмістом лактобактерій в відокремлюваного з піхви.

Як свідчать результати проведених мікробіологічних досліджень, до і після різних варіантів оперативного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу у жінок спостерігаються значні зміни у складі мікрофлори, які проявляються пригніченням лактофлори, яка забезпечує резистентність колонізації. На цьому фоні відбувається розширення спектру і збільшення численності умовно-патогенної мікрофлори. Хоча мікроскопічна картина піхвового відокремлюваного характеризується відносним збідненням мікробного пейзажу, при бактеріологічному дослідженні виявляються в значній кількості асоційовані мікроорганізми, особливо їх анаеробні представники. Очевидно, що така мікробіологічна картина становить загрозу репродуктивному здоров'ю жінки. Оскільки такі зміни мікроекології піхви є серйозною загрозою для настання вагітності, необхідність їх своєчасної корекції уявляється очевидною.

Ендокринологічні методи досліджень за даними літератури (Е.М. Вихляєва та співавт., 2000) дозволяють об’єктивно судити про можливості відновлення репродуктивної функції. При оцінці отриманих ендокринологічних показників враховували дані за першою фазою менструального циклу, яка є найбільш інформативною. До лікування відмічено достовірне зменшення вмісту естрадіолу на фоні підвищення рівня ФСГ та ЛГ при незміненому рівні прогестерону (р>0,05). Слід зазначити, що через 3 місяці після проведеного оперативного лікування вираженість дисгормональних порушень залишилася на тому ж рівні. Проте вже через 6 місяців всі ендокринологічні показники, крім естрадіолу, достовірно не відрізнялися порівняно з контролем. Через 12 і 24 місяці характер ендокринологічних порушень залишався на доопераційному рівні.

Прояви оваріальної недостатності яєчників у обстежених жінок, як правило, відбивають процеси порушення темпу розвитку домінантного фолікула з виходом у лютеїнову недостатність у 76,0%, а частоту ановуляції, як більш тяжкого прояву гормональної недостатності яєчників, було виявлено відповідно в 24,0% спостережень. Отримані результати вказують на виражений характер ендокринологічних порушень у жінок з тубооваріальними утвореннями різного генезу, що, на наш погляд, указує на необхідність проведення корекції гормонального статусу з урахуванням отриманих результатів.

Ми вважаємо, що вивчення імунного статусу у пацієнток з тубооваріальними утвореннями різного ґенезу є доцільним при проведенні лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів, на що також вказує ряд авторів (Г.В. Іванов., 1998, Л.П. Кучер, 2001).

Отримані нами результати до лікування свідчать про дійсне зниження вмісту СД3+; СД4+; СД16+ і СД20+ (р<0,05) при одночасному збільшенні числа СД8+ та СД23+ (р<0,05). Такі явні зміни системного імунітету до різних варіантів оперативного лікування свідчать про вираженість запального процесу, що вимагає проведення лапароскопічних операцій. Така сама закономірність зберігалася через 3 місяці від початку загальноприйнятих реабілітаційних заходів. На наступному етапі дослідження – через 6 місяців між групами була відсутня достовірна різниця з боку наступних параметрів: СД16+; СД20+ та СД23+ (р>0,05). Всі інші параметри були достовірно змінені, таким самим чином, як і до лікування. На заключному етапі через 12 і 24 місяці розбіжності між контрольною та 1 групами носили мінімальний характер та проявлялися достовірним зниженням числа СД4+ (р<0,05) при одночасному збільшенні СД8+ ( р<0,05).

Серед основних показників неспецифічної резистентності ми також віддавали перевагу найбільш інформативним (Л.П. Кучер, 2001). В зв’язку з тим, що більшість мікроорганізмів є індукторами синтезу інтерферону, нами проведено вивчення інтерферонового статусу в порівнюваних групах.

Отримані результати свідчать про те, що до лікування мали місце достовірні розбіжності з боку всіх параметрів неспецифічної резистентності: достовірне зниження ФП, ФЧ, ФІ, лізоцима, в-лізинів на фоні одночасного збільшення б-інтерферону і сироваткового інтерферону. Через 3 місяці проведення загальноприйнятих реабілітаційних заходів тільки один показник неспецифічної резистентності нормалізувався відносно контрольної групи – вміст в-лізинів, а усі інші показники знаходилися на рівні до лікування. Через 6 місяців також нормалізувалися ФЧ та ФI. На заключному етапі – через 12 і 24 місяці - достовірні зміни мали місце лише з боку двох показників: зниження ФП та збільшення сироваткового інтерферону.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, відновлення репродуктивної функції жінок, яким проведено ендоскопічне лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу, має свої специфічні особливості, які включають в себе наявність вираженої клінічної симптоматики на фоні порушень мікробіоценозу статевих шляхів, дисгормональних змін та імуносупрессії. Отримані дані вказують на недостатню ефективність загальноприйнятих реабілітаційних заходів, що вказує на необхідність їх удосконалення та розробки диференціального підходу з урахуванням етіологічного фактора.

При оцінці ефективності запропонованих реабілітаційних заходів ми вивчали порівняльні аспекти клінічної симптоматики між 1 та 2 групами в позначених раніше терміни. В першу чергу слід відмітити відсутність алергічних реакцій та індивідуальної непереносимості застосованих лікарських препаратів.

Проводячи аналіз динаміки змін клінічного симптому “больовий синдром”, слід зазначити, що різниця через 3 місяці складала 10%, а потім поступово зростала та через 12 місяців була вже 18%. Досить показовою є динаміка зміни частоти порушень менструального циклу. Якщо до лікування їх рівень складав 22,0 і 24,0%, то через 6 місяців різниця носила суттєвий характер (1 група – 14,0% і 2 – 8,0%), збільшуючись через 24 місяці (1 група – 18,0% і 2 – 4,0%). Позитивний вплив запропонованої методики також спостерігається за частотою такого симптому, як диспареунія. При цьому, вже через 3 місяці після проведеного оперативного лікування цей показник був нижчим в 2 групі на 8,0%, що зберігалося і в подальшому та складало 16,0% через 24 місяці після операції. На заключному етапі було вивчено частоту клінічного симптому “субфебрилітет”. Враховуючи отримані результати різниці до лікування, практично, не було, але вже через 3 місяці вона стала помітною (1 група – 24,0% і 2 – 18,0%), а по закінченню всього досліджуваного терміну (24 місяці) складала 8,0%.

Підтвердженням перерахованих вище клінічних особливостей є і частота рецидиву запальних процесів після оперативного лікування. Початково, через 3 місяці це мало місце в поодиноких випадках, а надалі різниця ставала більш помітною і складала 16,0% на заключному етапі. Досить показовим є і той факт, що в 2 групі усі випадки рецидиву були куповані тільки консервативним шляхом, при тому, що в 1 групі в 10,0% випадків було проведено повторні оперативні втручання з приводу рецидиву патології геніталій запального генезу.

Зазначені особливості мали суттєвий вплив і на динаміку відновлення репродуктивної функції жінок у І групі, які прооперовані з приводу тубооваріальних утворень різного ґенезу. Так, перша вагітність настала через 6 місяців на фоні специфічної корекції. Також одна вагітність настала самостійно. Через 12 місяців було відмічено одну вагітність після ендоскопічного лікування з приводу гідросальпінксу та 2 вагітності після лікування кіст яєчників. Також дві жінки завагітніли за допомогою екстракорпорального запліднення. Протягом наступних 12 місяців ще одна вагітність настала у жінки, яка мала запальне тубооваріальне утворення та одна – у жінки, яка мала в анамнезі тубооваріальні утворення ендокринного походження. Ще 3 жінки завагітніли за допомогою екстракорпорального запліднення. Отже, на заключному етапі через 24 місяці сумарна частота вагітностей склала 12 випадків. На момент виконання дослідження пологами закінчилися 3 вагітності, а інші знаходились на різних етапах виношування.

Аналізуючи дані динаміки відновлення репродуктивної функції досліджуваних жінок (наявність планованої вагітності), через 3 місяці після запропонованих реабілітаційних заходів відмічено 3 випадки запланованої вагітності (2 жінки завагітніли самостійно, 1 – завагітніла на фоні корекції мікробіологічного статусу), а через 6 місяців – ще у 6 жінок настала планована вагітність (у 4 – самостійно, у 2 – на фоні протизапальної терапії та корекції мікробіологічного статусу, відповідно). Найбільш висока частота відновлення репродуктивної функції мала місце через 12 (10 вагітностей – 5 самостійно, по дві вагітності на фоні протизапальної терапії та корекції мікробіологічного статусу, ще 1 жінка завагітніла за допомогою екстракорпорального запліднення) і 24 місяці (9 жінок завагітніли: 4 – самостійно, 1 – на фоні протизапальної терапії, 2 – за допомогою корекції мікробіологічного статусу, 2 – за допомогою екстракорпорального запліднення). На момент завершення даного наукового дослідження нормальним розродженням завершились 6 (21,4%) вагітностей, а всі інші були на етапі виношування.

Клінічний ефект запропонованої нами методики підтверджено результатами допоміжних методів дослідження, а саме мікробіологічними, ендокринологічними, імунологічними, на більш ретельній характеристиці яких ми вважаємо недоцільно зупинятися.

За доцільне ми вважали окремо показати основні особливості клінічного перебігу та результати допоміжних методів досліджень у І триместрі вагітності у пацієнток, які отримують різні реабілітаційні методики.

Згідно з отриманими нами результатами, в І триместрі вагітності відмічається незначне погіршення мікроскопічної картини піхвового відокремлюваного за рахунок високого рівня клітин епітелію та лейкоцитів. Крім того, у пацієнток підгрупи 1.1 переважала змішана флора значною кількістю. В більшості випадків (70,0%) відмічено наявність “ключових клітин” з високим рівнем їх лізису (78,0%), а також високу частоту таких мікроорганізмів, як Mobiluncus (38,0%) та Bacteroides (28,0%).

При оцінці бактеріологічних змін в І триместрі вагітності найбільш характерною особливістю є достовірно нижчі значення кількості Lactobacillus spp. та Bifidobacterium spp. при одночасному збільшення числа Enterococcus spp. і S. aureus, а також поява високих значень E. coli (lac+); E.(haem+); Bacteroides spp.; Peptococcus spp. та Peptostreptococcus spp.

Особливий інтерес викликають дані, які отримані в І триместрі вагітності. Показники інтерферону в І триместрі вагітності були на такому ж самому рівні, як і до лікування. Показники фагоцитозу характеризувалися достовірним зниженням усіх параметрів, причому як у крові, так і в піхвовому вмісті з ідентичною закономірністю, так як і вміст лизоциму і в-лізинів.

Клінічний перебіг вагітностей ускладнювався загрозою їх переривання: у підгрупі 1.1 загроза переривання у І триместрі спостерігалася у 5 жінок (41,6%), а підгрупі 2.1 – у 9 (32,1%).

Таким чином, як свідчать проведені клінічні дослідження, запропонований нами диференційний підхід до реабілітації репродуктивної функції жінок після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень є більш ефективним. Це підтверджується зниженням частоти основних клінічних проявів і рецидиву, а також суттєвим рівнем відновлення репродуктивної функції та сприятливим перебігом І триместру вагітності.

Методика є простою та доступною і може використовуватись в практичній охороні здоров’я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання сучасної гінекології – відновлення репродуктивної функції у жінок після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень на підставі вивчення клініко-мікробіологічних, ендокринних та імунних особливостей, а також розробки та впровадження комплексу лікувально-реабілітаційних заходів.

1. В структурі показань до ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень переважно зустрічаються: кісти яєчників – 51% порівняно з гідросальпінксамии, гематосальпінксами та піосальпінксами – 24%, позаматковою вагітністю – 21%, апоплексією яєчника – 4%. В структурі кіст яєчників частіше зустрічаються серозні кісти – 37%, параоваріальні – 17%, дермоїдні – 16% та по 15% складають лютеїнові та ендометріоїдні кісти.

2. Відновлення репродуктивної функції у жінок після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різного ґенезу відбувається протягом 24 місяців в 24% випадків: за допомогою допоміжних репродуктивних технологій завагітніло 10% жінок, при протизапальному лікуванні та корекції мікробіологічного статусу – 6%, при корекції ендокринологічного статусу – 6% та 2% жінок завагітніли самостійно.

3. Ендокринологічні порушення у жінок з тубооваріальними утвореннями різного ґенезу характеризуються достовірним зменшенням вмісту естрадіолу на фоні підвищення рівня ФСГ та ЛГ при незміненому рівні прогестерону. Загальноприйняті лікувально-профілактичні реабілітаційні заходи не дозволяють ліквідувати дисгормональні порушення в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді.

4. Зміни системного імунітету у жінок з тубооваріальними утвореннями різного ґенезу характеризуються: зниженням вмісту СД3+; СД4+; СД16+ і СД20+ при одночасному збільшенні числа СД8+ та СД23+. У віддаленому періоді після ендоскопічного лікування зберігається достовірне зниження числа СД4+ при одночасному збільшенні СД8+, які є найбільш інформативними показниками.

5. Зміни в параметрах неспецифічної резистентності у жінок з тубооваріальними утвореннями різного ґенезу характеризуються: достовірним зниженням фагоцитарного показника, фагоцитарного числа, фагоцитарного індексу, лізоциму, в-лізинів на фоні одночасного збільшення б-інтерферону і сироваткового інтерферону. У віддаленому періоді після ендоскопічного лікування достовірні зміни мали місце лише з боку двох показників: зниження ФП та збільшення сироваткового інтерферону.

6. Зміни мікробіоценозу статевих шляхів у жінок з тубооваріальними утвореннями різного ґенезу характеризуються зменшенням кількості Lactobacillus spp, Bifidobacterium spp. при одночасному збільшенні числа анаеробів. Ця закономірність зберігається протягом 24 місяців після операції.

7. Запропонований нами диференційний підхід до реабілітації репродуктивної функції жінок після ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень дозволяє відновити репродуктивну функцію жінок в 2,3 раза частіше. В структурі відновлення репродуктивної функції: самостійно завагітніли 14% жінок, 16% жінок завагітніли на фоні корекції ендокринологічного статусу, 20% – при корекції мікробіологічного статусу та протизапальній терапії, 6% – за допомогою екстракорпорального запліднення.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для відновлення репродуктивної функції жінок с тубооваріальними утвореннями різного ґенезу необхідно використовувати ендоскопічне лікування з наступним курсом реабілітаційних заходів.

v При запальному генезі тубооваріальних утворень необхідно використовувати:

Ш з протизапальною метою: Доксициклін 100 мг/добу протягом 14 діб, в поєднанні з Метронідазолом 400 мг 2 рази на добу протягом 5 діб;

Ш з дезинтоксикаційною метою: інфузійну терапію в об’ємі 1,5-2,5 л на добу при співвідношенні колоїдних та кристалоїдних розчинів 2:1, в тяжких випадках для зниження інтоксикації вводити свіжозаморожену плазму та альбумін;

Ш з метою корекції гіповолемії та відновлення мікро циркуляції: гідроокис крохмалю;

Ш препарати, які підвищують проникність клітинних та тканинних бар’єрів та підсилюють проникнення медикаменту в уражені органи: системні поліензими (вобензим, трофосан), ферментні препарати (трипсин, хімотрипсин), вазоактивні препарати (теонікол);

Ш корекцію системної та неспецифічної резистентності: індукторами інтерферону (циклоферон), препаратами тимусу (тималін), біогенними стимуляторами, вітамінами, фізіотерапевтичними методами;

Ш корекцію мікробіоценозу статевих шляхів (мікожинакс та пімафуцин);

Ш з метою підвищення ефективності лікування та підведення антибактеріального препарату до вогнища інфекції антибіотики (таривід і ципролет) підводили через тонкий катетер до вогнища інфекції.

v За наявності зовнішнього ендометріозу ми використовували бусерелін та антигонадотропін (Неместран) протягом 3-6 місяців;

v При наявності кіст та кістом проводили реабілітаційні заходи: курс протизапальної терапії, гормонотерапію (новінет та регулон), імуномодулюючу терапію (віферон) та системну ензимотерапію (вобензим за схемою);

v При різних поєднаних варіантах ми підходили індивідуально з урахуванням ступеня вираженості процесу та перерахованих вище моментів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пащенко С.О. Особливості ендоскопічного лікування тубооваріальних утворень різної етіології // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.- 2004.- Вип..13, кн. 6.- С. 158-160.

2. Вдовиченко Ю.П., Пащенко С.А. Профилактическое использование препарата Гинекит после лапароскопических операцій в гинекологии // Репродуктивное здоровье женщины.- 2004.- №4 (20).- С.127-128. (Дисертант самостійно провів набір та аналіз клінічного матеріалу та підготовку статті до друку).

3. Пащенко С.А. Дифференцированный подход