МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

РЯЗАНОВ ДМИТРО ЮРІЙОВИЧ

УДК 616.37-002-06-07-089

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПАНКРЕАТИТУ

НА ЕТАПАХ РОЗВИТКУ ЙОГО УСКЛАДНЕНЬ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Запоріжжя – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорізькій медичній академії післядипломної освіти.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор ЯРЕШКО Володимир Григорович,

Запорізька медична академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

КОПЧАК Володимир Михайлович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

завідувач відділу хірургії підшлункової залози та

реконструктивної хірургії жовчних проток

заслужений діяч науки та техніки,

доктор медичних наук, професор

БОНДАРЕНКО Микола Матвійович,

Дніпропетровська державна

медична академія МОЗ України,

професор кафедри хірургічних хвороб

доктор медичних наук, професор

КЛИМЕНКО Володимир Микитович,

Запорізький державний медичний

університет МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської хірургії та онкології

Провідна установа: Медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, м.Київ, кафедра хірургії та проктології

Захист відбудеться ”22” червня 2006 р. о 1400 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 у Запорізькій медичній

академії післядипломної освіти (69096, м.Запоріжжя, бул.Вінтера, 20)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти (69096, м.Запоріжжя, бул.Вінтера, 20)

Автореферат розісланий ”18” травня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01,

кандидат медичних наук, доцент С.Є.Гребенніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Діагностика та лікування панкреатиту залишається актуальною проблемою сучасної хірургії, а, у зв’язку з існуючими чисельними поглядами на питання класифікаційних визначень, розробки лікувально-діагностичних стандартів, вибору показань і способу операції, її вирішення постає на першому плані у системі спеціалізованої хірургічної допомоги М.П. Павловський та співавт., 2003; Н.М. Бондаренко и соавт., 2003; В.М. Копчак и соавт., 2004; В.С. Савельев, 2005; К. Хоттенротт, 2000; M.J. Goldacre et al., 2004.

Проблемність питання полягає у неоднозначному сприйнятті як вітчизняними, так і закордонними хірургами безперервності запально-дегенеративного процесу при панкреатиті, використання як традиційних, так і сучасних ендовідеолапароскопічних і променевих методів з діагностичними та лікувальними властивостями, їх чередування, що призводить до високої летальності, яка досягає при розповсюджених формах панкреатичної інфекції 35-80 % М.Е. Ничитайло и соавт., 2003; Н.А. Яицкий и соавт., 2003; H.G. Beger et al., 2000; R. Isenmann et al., 2001.

Єдині механізми патоморфологічної трансформації підшлункової залози (ПЗ), постійно прогресуючий характер захворювання обгрунтовують необхідність розгляду у єдиному контексті питань діагностики і лікування ускладнень панкреатиту незалежно від гострого або хронічного періодів, навіть з позицій різноманітних етиологічних чинників А.А. Шалимов и соавт., 2000; Ю.А. Нестеренко и соавт., 2000; Б.М. Даценко и соавт., 2004; М.Е. Ничитайло и соавт., 2005; D.L. Conwell, 2001; G. Uomo et al., 2001; D.C. Whitcomb, 2002; T. Stevens et al., 2004.

Прагнення хірургів уніфікувати клініко-інструментальні аспекти діагностики та лікування не завжди погоджуються з єдиним поглядом на класифікаційні проблеми панкреатиту. Виникла потреба внесення змін, уточнень клінічних термінів та понять, конкретизації окремих форм і ускладнень, що дозволить стандартизувати показання і способи діагностики та лікування в хірургічній панкреатології, систематизувати результати О.Е. Бобров и соавт., 2002; Я.С. Березницкий и соавт., 2005; С.Ф. Багненко и соавт., 2005; В.Н. Клименко и соавт., 2005; E. Balthazar, 2002; G.J. Frei et al., 2003.

Незадовільні клінічні результати лікування ускладнень, висока частота рецидивів у хронічному періоді панкреатиту (ХПП) змушують хірургів виконувати повторні та реконструктивні операції, що потребує удосконалення тактики та розробки нових способів оперативного лікування В.М. Копчак и соавт., 2004; Э.И. Гальперин и соавт., 2003; М.В. Данилов и соавт., 2005. До теперішнього часу не визначено вибір способу операції з позицій стану протокової системи печінки і ПЗ, її екзокринної та ендокринної функції, а також не вирішені питання доопераційної морфологічної верифікації патології ПЗ А.А. Шалимов и соавт., 2003; Л.М. Парунян, 2003; И.М. Тодуров, 2005; Е.М. Благитко и соавт., 2005; Г.Б. Зегер, 2000; A.C. Garcia-Bueno et al., 2002; A. Andren-Sandberg et al., 2005.

Вказані особливості призводять до різноманітних тактичних установок, що пояснює відсутність до теперішнього часу єдиних стандартних протоколів та алгоритмів діагностики і лікування панкреатиту в гострому та хронічному періодах із застосуванням малоінвазивних та традиційних технологій Е.П. Коновалов и соавт., 2004; И.В. Люлько и соавт., 2005; Ю.А. Нестеренко и соавт., 2004; S.K. Toh et al., 2000; W. Uhl et al., 2002.

Невідповідність існуючих положень та широко впроваджуваних нових технологій, які уособлюють концептуально нові підходи діагностики та хірургічного лікування, визначає необхідність вирішення поставлених проблем з метою досягнення гарантованого мінімального рівня летальності, клінічного вилікування панкреатиту, збереження функції ПЗ та покращення якості життя.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти ”Малоінвазивні технології у хірургічному лікуванні панкреатиту” (Державний реєстраційний номер 0104U004603).

Мета і задачі дослідження. Встановити особливості розвитку ускладнень панкреатиту в гострому і хронічному періодах захворювання на підставі комплексної клінічної, лабораторної, інструментальної, морфологічної, імунохімічної оцінки функції підшлункової залози та якості життя хворих, використання етапних малоінвазивних і традиційних способів операцій з розробкою стандартних протоколів діагностики і лікування для забезпечення зниження післяопераційних ускладнень, рецидивів та летальності.

Відповідно до мети поставлені наступні задачі:

1) вивчити основні ускладнення панкреатиту у різних періодах захворювання, їх перебіг та наслідки на основі патоморфологічної трансформації підшлункової залози;

2) вивчити клініко-морфологічний взаємозв’язок перебігу панкреатиту з основними лабораторними та інструментальними показниками;

3) вивчити клінічне значення доопераційних та інтраопераційних методів морфологічної діагностики патології ПЗ на етапі диференційно-діагностичного пошуку;

4) встановити клінічне значення та інформативність імунохімічних методів дослідження у диференційній діагностиці патології ПЗ;

5) вивчити значення клінічних, функціональних, променевих, ендоскопічних, морфологічних методів діагностики в гострому та хронічному періодах захворювання;

6) на основі результатів тонкоголчатої аспіраційної біопсії (ТАБ), інтраопераційного матеріалу визначити характер мікробної контамінації при ускладненнях панкреатиту з обгрунтуванням необхідності та визначенням оптимальних режимів антибактеріальної терапії (АБТ);

7) створити протоколи та алгоритми, які стандартизують методи діагностики, терміни і способи хірургічних втручань з урахуванням клінічної форми та ускладнень панкреатиту;

8) розробити клінічну класифікацію панкреатиту для гострого і хронічного періодів захворювання на основі вивчення безпосередніх та віддалених результатів з метою доопераційного вибору способу операції;

9) розробити нові способи етапних комбінованих органо- та функціональнозберігаючих оперативних втручань на основі інтервенційної сонографії та ендовідеолапароскопічних методів;

10) оцінити якість життя хворих з урахуванням функції ПЗ на етапах лікування панкреатиту та у віддалені терміни захворювання;

11) дати порівняльну оцінку структурі післяопераціних ускладнень, летальності, рецидивів захворювання у ранньому та віддаленому періодах лікування при традиційних і розроблених лікувально-діагностичних протоколах.

Об’єкт дослідження - 1436 хворих на панкреатит.

Предмет дослідження – методи діагностики, малоінвазивні та традиційні оперативні втручання на підшлунковій залозі при ускладненнях панкреатиту.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні, імунохімічні, ультразвукове дослідження (УЗД), інтервенційна сонографія, ендоскопічна фіброгастродуоденоскопія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ), рентгенологічні, комп’ютерна томографія (КТ), лапароскопія, гістологічні, анкетування, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблені та науково обгрунтовані концептуально нові підходи до використання мінімально достатніх та найбільш ефективних методів діагностики і лікування панкреатиту та його ускладнень в гострому і хронічному періодах на підставі принципів сполучення етапних малоінвазивних органозберігаючих і традиційних операцій з розробкою нових способів хірургічного лікування, які спрямовані на зниження частоти післяопераційних ускладнень, летальності, рецидивів захворювання, збереження функції ПЗ, покращення якості життя пацієнта.

Вивчена частота інфікування при панкреонекрозі (ПНЗ), чутливість і видовий склад мікрофлори з розробкою оптимальних режимів та комбінованих схем стартової емпіричної профілактичної та спрямованої лікувальної системної антибактеріальної бітерапії.

Встановлена чутливість доопераційної трепан-біопсії (ТБ) при морфологічній верифікації патології ПЗ, чутливість онкомаркера СА19-9 при диференційній діагностиці панкреатиту і раку ПЗ.

Вперше вивчено значення та діагностична точність доопераційного визначення рівня фекальної еластази-1 (ФЕ-1) у діагностиці ступіня хронічних морфологічних змін ПЗ.

Розроблено та науково обгрунтовано впровадження стандартних протоколів і алгоритмів діагностичних і лікувальних консервативних і оперативних заходів усіх клінічних форм панкреатиту з урахуванням фази, періоду і ускладнень захворювання на підставі обов’язкового застосування інтервенційної сонографії, ендоскопічних, відеолапароскопічних втручань та операцій із мінідоступів з встановленням показань та об’єктивних критеріїв повторного виконання втручань.

Вперше розроблені стандартний протокол і алгоритм виконання КТ у динаміці гострого панкреатиту (ГП) у оперованих та неоперованих хворих, критерії та сроки спостереження за допомогою візуалізаційних технологій.

Створені нова клінічна класифікація ГП та нова хірургічна класифікація ускладнень хронічного панкреатиту (ХП), які дозволяють уніфікувати клінічні поняття і терміни, відокремити форми та ускладнення панкреатиту, стандартизувати тактику і способи лікування, реєструвати наслідки захворювання.

Розроблені та впроваджені в практику нові способи хірургічного лікування інфікованих форм панкреатиту, гострої та хронічної псевдокист (ПК), ХП, який ускладнений непрохідністю термінального відділу холедоху.

Вивчені ендокринна та екзокринна функції ПЗ, якість життя в динаміці у оперованих та неоперованих хворих в гострому та хронічному періодах панкреатиту з визначенням показань до оперативного лікування.

Науково доведені вірогідні переваги запропонованих стандартних діагностичних та лікувальних протоколів, алгоритмів і способів операцій у порівнянні з традиційними методами лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Малоінвазивні способи діагностики і оперативного лікування є обов’язковими на етапах розвитку панкреатиту та його ускладнень, а застосування інтервенційної сонографії є операцією вибору у хворих з гострою та хронічною ПК, панкреатичним абсцесом (ПА).

Розроблені способи лікування інфікованого ПНЗ і панкреатичної флегмони (ПФ) у два етапи з виконанням повторних операцій при наявності об’єктивних ознак персистуючої інфекції дозволяють вірогідно зменшити кількість ускладнень та летальність.

Розроблена тактика хірургічного лікування гострого біліарного панкреатиту з застосуванням термінової ендоскопічної та відкладеної відеолапароскопічної операцій є безпечною та дозволяє суттєво знизити летальність.

Впровадження запропонованого способу ендоскопічного внутрішнього дренування гострої та хронічної ПК дозволяє уникнути лапаротомної операції, а внутрішнього стентування при непрохідності термінального відділу холедоху – оперувати хворого на ХП, який ускладнений синдромом механічної жовтяниці (МЖ), у періоді, коли немає жовтяниці.

Запропонований спосіб хірургічного лікування ХП, який ускладнений кистою, є надійним і дозволяє збільшити частоту виконання дренуючих операцій, знизити частоту післяопераційних ускладнень, летальності та рецидивів захворювання.

Розроблені класифікаційні визначення панкреатиту та його ускладнень відповідають сучасним існуючим і розробленим способам діагностики і лікування захворювання та дозволяють визначити лікувальну тактику, обрати спосіб операції у конкретній клінічній ситуації.

Впровадження розроблених стандартних діагностичних та лікувальних протоколів і алгоритмів дозволяє якісно покращити роботу загальнохірургічних стаціонарів та забезпечити організаційні передумови для створення спеціалізованих центрів по лікуванню хворих на панкреатит, що гарантовано знизить частоту післяопераційних ускладнень, летальність і рецидиви, забезпечить збереження функції ПЗ та покращення якості життя пацієнтів у віддалені терміни.

Результати дисертації впроваджені у практику медичних закладів Дніпропетровської, Донецької, Запорізької, Кіровоградської, Миколаївської, Одеської, Херсонської, Чернігівської областей, Автономної Республіки Крим, а також у педагогічний процес при навчанні лікарів-курсантів та лікарів-інтернів кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором визначені напрямок, мета і задачі дослідження, обрані методи дослідження, застосування деяких з них оптимізовано.

Дисертант виконав інформаційний пошук, аналіз літературних джерел по проблемі, яка досліджувалась, формулювання невирішених питань та суперечливих положень.

Створена електронна база даних, систематизована первинна документація, виконана статистична обробка наукової інформації, її аналіз та узагальнення. Виконаний ретроспективний аналіз діагностики та хірургічного лікування хворих на панкреатит, яке проведене у період з 1990 по 1997 рр., встановлені причини незадовільних результатів, визначені шляхи їх попередження.

Разом з науковим консультантом професором В.Г. Ярешко сформульовані теоретичні положення і концепція діагностики та хірургічного лікування ускладнень панкреатиту. Розроблені та впроваджені стандарти і алгоритми діагностики та хірургічного лікування панкреатиту та його ускладнень.

Розроблені та впроваджені в практику нові способи хірургічного лікування, на які отримано патенти України на винахід (№4785, №5541, №54985А, №54986А, №62432А, №10802), обгрунтовані теоретичні положення їх застосування.

За особистою участю дисертанта або самостійно оперовано більшість хворих, які включені у дослідження.

Автором вперше розроблений та впроваджений у клінічну практику спосіб оперативного лікування – хірургічне лікування панкреатиту у два етапи, а також випробувані розроблені способи оперативного лікування інфікованих форм панкреатиту і псевдокист із застосуванням інтервенційної сонографії.

Вивчено взаємозв’язок між хронічними морфологічними та функціональними змінами ПЗ.

Виконана оцінка якості життя хворих, статистична обробка та аналіз результатів дослідження функції ПЗ у віддалені терміни.

У наукових статтях, які видані у співавторстві, пошукачу належить фактичний матеріал, його участь була визначальною та полягала у здійсненні бібліографічного пошуку, аналізі результатів клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень, хірургічних втручань, статистичних досліджень, формулюванні висновків.

Підготовлені та видані методичні рекомендації МОЗ України по діагностиці і хірургічному лікуванню панкреатиту, видан інформаційний лист.

Автором сформульовані висновки і практичні рекомендації дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на: ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002 р.); ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005 р.); Міжнародній науково-практичній конференції ”Нерешённые и спорные вопросы хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны” (Одеса, 2003 р.); Міжнародній науково-практичній конференції ”Малоінвазивна хірургія. Нові напрямки та проблеми” (Тернопіль, 2004 р.); Міжнародній науково-практичній конференції ”Современные вопросы диагностики и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости” (Харків, 2004 р.); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю ”Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю ”Сучасні аспекти хірургічного сепсису” (Запоріжжя, 2003 р.); ІХ Всеукраїнській науково-методичній конференції ”Викладання та сучасні проблеми хірургії” (Запоріжжя, 2003 р.); науково-практичній конференції ”Сучасні тенденції в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2002 р.); науково-практичній конференції ”Хірургічне лікування захворювань підшлункової залози” (Київ, 2003 р.); науково-практичній конференції ”Актуальні питання хірургії ХХІ століття” (Київ, 2005 р.); науково-практичній конференції ”Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк-Маріуполь, 2005 р.); Міжобласній науково-практичній конференції ”Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны” (Донецьк, 2003 р.); 62-66-й підсумкових науково-практичних конференціях Запорізької медичної академії післядипломної освіти (Запоріжжя, 2001-2005 рр.); засіданнях Асоціації хірургів Запорізької області (2000-2005 рр.).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 396 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 67 таблицями, 65 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури, 9 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає 381 посилання, у тому числі 210 – кирилицею, 171 – латиною.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації надруковано 39 робіт, з яких 21 – у вигляді статей у фахових наукових журналах, у тому числі 10 моностатей, які включені до переліку видань, що рекомендовані ВАК України, 10 – у наукових збірниках у вигляді тез доповідей в матеріалах вітчизняних з’їздів, науково-практичних конференцій, 1 методичні рекомендації МОЗ України, 1 – інформаційний лист, 6 патентів України на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу дослідження покладений аналіз обстеження і лікування 1436 хворих з панкреатитом та його ускладненнями, які знаходилися у клініці кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти у період з 1990 по 2005 рр., у тому числі ретроспективний аналіз результатів лікування 647 (45,1 %) хворих у період з 1990 по 1997 рр., які склали 1-у (контрольну) групу, та проспективний аналіз результатів лікування 789 (54,9 %) хворих у період з 1998 по 2005 рр., які склали 2-у (основну) групу.

В 1-й групі у гострому періоді панкреатиту (ГПП) було 371 (57,3 %), у ХПП – 276 (42,7 %), в 2-й - 515 (65,3 %) і 274 (34,7 %) хворих, відповідно.

В ГПП з 886 хворих у 204 (23,1 %) відмічались інфіковані форми, частота яких між групами не відрізнялась (2=0,24; P>0,5). В ХПП інфіковані форми відмічались у 38 (13,1 %) з 289 оперованих пацієнтів. Сепсис встановлений у 94 (38,8 %) з 242 хворих з інфікованими формами панкреатиту.

При тяжкому панкреатиті синдром поліорганної недостатності (СПОН) відзначався у 85 (49,1 %) хворих 1-ї та 70 (28,7 %) – 2-ї групи. Незважаючи на те, що загальна частота СПОН в 1-й групі була достовірно вища, ніж в 2-й (2=13,2; P<0,001), частота раннього СПОН достовірно не відрізнялась (2=1,4; P>0,05).

Первинне обстеження хворих проводилося за загальноприйнятою методикою з вивченням скарг, анамнезу хвороби та життя, загальноклінічного та біохімічного обстеження, у тому числі з визначенням кальція крові і С-реактивного білка.

Дослідження онкомаркеру СА19-9 здійснювали методом імуноферментного анализа з використанням рутенівої мітки (комплекс рутеніум (ІІ) – трис (биридил) [Ru (bpy)32+] і трипропіламіна).

Ендокринну функцію ПЗ оцінювали шляхом вивчення остаточної функції бета-клітин за допомогою кількісного визначення С-пептиду сироватки крові імуноферментним методом ”ELISA” з застосуваням стандартного набора ”C-Peptide of Insulin” фірми ”DSL” (США).

Екзокринну функцію ПЗ досліджували шляхом кількісного визначення ФЕ-1 імуноферментним методом ”ELISA” за допомогою стандартного солідно-фазного імуносорбентного набора поліклональних антитіл ”ELASTASE 1” фірми ”Bioserv” (Німеччина).

Інструментальне обстеження включало оглядову рентгенографію органів черевної та грудної порожнин, рентгенографію шлунку, у тому числі релаксаційну дуоденографію, УЗД, ендоскопічну фіброгастродуоденоскопію, ЕРПХГ, КТ з внутришньовенним контрастним підсиленням, відеолапароскопічне дослідження черевної порожнини, фістулографію, у тому числі черездренажну.

У 259 пацієнтів 2-ї групи виконана 401 КТ, з яких у ГПП було 180, у ХПП – 79 хворих.

В ГПП у 13 хворих з алкогольною та у 47 з біліарною етиологією захворювання виконана ЕРПХГ, що склало 11,6 % від числа хворих 2-ї групи. В ХПП дослідження виконано у 169 (61,7 %) з 274 хворих 2-ї групи.

Верифікація інфікування вогнищ деструкції ПЗ, заочеревинної клітковини та рідинних утворень проводилась за допомогою ТАБ під ультразвуковим контролем (УЗК), при операціях та у динаміці при дослідженні вмісту дренажів з бактеріоскопією, культуральним дослідженням та визначенням чутливості збудника до антибактеріальних препаратів експрес-методом за М.Ф. Камаевым та В.П. Ващуком (1986 р.). Видовий склад мікрофлори та контрольне дослідження чутливості здійснювали за допомогою стандартизованих методик. Дослідження неспороутворюючих анаеробних бактерій проводили за методикою В.И. Кочеровец и соавт. (1986 р.).

Матеріал для цитологічного та гістологічного дослідження отримували при доопераційній ТАБ і ТБ під УЗК ПЗ, лимфовузлів та рідинних утворень черевної порожнини, при ендоскопії з дослідженням промивної рідини головного панкреатичного протоку (ГлПП), біопсії великого сосочку дванадцятипалої кишки (ВСДК), інтраопераційній інцизійній біопсії (ІБ) ПЗ і лімфовузлів. Виконували гістологічне дослідження видаленого під час операції препарату. Черезшкіряні втручання під УЗК здійснювали через “ехобезпечне” вікно методом “free hand” з використанням для ТАБ голки “Сhiba“ діаметром 0,5 мм (25G), а для ТБ – біопсійної голки діаметром 2 мм (14G) фірми “Karl Storz” (Німеччина).

Якість життя оцінювали за допомогою специфічного опитувальника для хворих на панкреатит, який розроблений С.Ф. Багненко и соавт. (2000 р.). У ході дослідження обчислювали інтегративний показник якості життя (ІПЯЖ).

У ГПП в 1-й групі оперовано 171 (46,1 %), в 2-й – 226 (43,9 %) хворих. В 1-й групі застосовувались лише традиційні лапаротомні операції, які полягали у виконанні холецистектомії (Х/ЕКТ), абдомінізації або резекції ПЗ, панкреатсеквестрнекректомії (ПСНЕ), оментобурсопанкреатостомії, в 2-й – в 98,7 % випадків застосовувались розроблені нові способи лікування з використанням інтервенційної сонографії, ендоскопічних та відеолапароскопічних етапних втручань, операцій з локальних селективних мінідоступів згідно розроблених стандартних протоколів і алгоритмів.

У хворих 2-ї групи застосовували спосіб лікування інфікованого ПНЗ (патент України №54986А від 17.03.03 р.) і ПФ (патент України №5541 від 15.07.04 р.) у два етапи, який поєднує переваги закритого зовнішнього дренування, локального проточного лаважа та дебрайдмента: на першому етапі виконувалося зовнішнє черезшкіряне дренування вогнища ПНЗ або ПФ під УЗК троакаром. Це дозволяло видалити рідинну частину гнійника, зменшити прояви СПОН та стабілізувати стан хворого, ліквідувати напругу у заочеревинному просторі та попередити виникнення абдомінального компартмент-синдрому, зменшити та санувати порожнину гнійника, проводити спрямовану системну і місцеву АБТ, встановити межі розповсюдження порожнини при контрастній черездренажній фістулографії та проекцію лапаротомних розрізів для планової секвестрнекректомії (СНЕ). Другий етап виконувався на 13-15-у добу при інфікованому ПНЗ і на 2-3-ю добу – при ПФ та полягав у плановій СНЕ шляхом лапаротомії, переважно у вигляді мінідоступу (72,1 % хворих), у проекції локалізації залишкового вогнища некрозу ПЗ або множинних мінідоступів у проекції меж розповсюдження ПФ з дренуванням залишкової порожнини і проведенням високооб’ємного проточного локального лаважа розчинами антисептиків.

Показанням до виконання повторної операції були об’єктивні клінічні признаки персистуючої інфекції: збереження або погіршення тяжкості за критеріями Ranson; збереження температурної реакції; виділення гною по дренажам без тенденції до зменшення; збереження розмірів залишкових порожнин або їх збільшення за даними черездренажної фістулографії; виявлення при УЗД чи КТ нелізованих залишкових секвестрів.

При ПНЗ у сполученні з гострим або хронічним калькульозним холециститом виконували лапароскопічну Х/ЕКТ з одночасною СНЕ із лапаротомного мінідоступу у проекції локалізації вогнища ПНЗ (патент України №4785 від 15.02.05 р.), що дозволяло уникнути широкої лапаротомії та видалення некротично незміненої частини ПЗ, зменшити травматичність операції, попередити ускладнення в рані та з боку дихальної системи, зменшити больовий синдром.

У ХПП в 1-й групі оперовано 117 (42,4 %), в 2-й – 172 (62,8 %) хворих.

В 1-й групі у 40 (34,2 %) хворих застосовувалися резекційні операції (панкреатодуоденальна резекція - 29, лівобічна резекція підшлункової залози (ЛРПЗ) - 9, секторальна резекція (СР) - 1, дуоденопанкреатектомія - 1). У 42 (35,9 %) хворих виконано накладання цистодигестивного співустя (цистогастростомія (ЦГС) - 24, цистоєюностомія - 9, цистодуоденостомія (ЦДС) - 3) або панкреатоєюностомія (ПЄС) за Puestow (6). У 30 (25,6 %) пацієнтів виконано накладання біліодигестивного співустя (супрадуоденальна холедоходуоденостомія (СдХДС) - 26, транспапілярна холедоходуоденостомія - 1, гепатикоєюностомія (ГЄС) - 3), у 5 (4,3 %) - відкрита відновлювальна операція (трансдуоденальна папілосфінктеропластика у сполученні з вірсунгопластикою).

В 2-й у 104 (60,5 %) хворих виконані пункційно-дренуючі під УЗК (29) і ендоскопічні втручання (ЦГС - 2, ЦДС - 5, ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ) - 25, ендоскопічна супрапапілярна холедоходуоденостомія (ЕСпХДС) - 19, ТБ ПЗ у сполученні з внутрішнім стентуванням - 24), у 37 (21,5 %) - етапні комбіновані (операція Beger - 2, операція Beger у модифікації Puestow - 3, операція Frey - 2, дренування під УЗК з наступною операцією Beger або Frey - 14, дренування під УЗК з наступною ЛРПЗ або цистектомією - 7, дренування під УЗК з наступною ЕПСТ або ТБ – 4, ЕПСТ з наступною ТБ або холедоходуоденостомією - 5), у 23 (13,4 %) - біліодигестивні співустя або ПЄС, у 8 (4,6 %) – резекційні операції.

В 2-й групі при ПК ПЗ виконували ендоскопічну ЦДС або ЦГС за розробленою методикою (патент України №54985А від 17.03.03 р.): голчатим папілотомом виконується ЦДС або ЦГС шляхом розтину задньої стінки шлунку або медіальної стінки дванадцятипалої кишки (ДПК) з розсіченням до 1,5-2,5 см частини стінки псевдокисти ПЗ, яка прилягає, та тимчасовим трансназальним зовнішнім дренуванням залишкової порожнини для санації. В результаті виконується внутрішнє дренування ПК без лапаротомії, гастротомії, що зменшує травматичність та тривалість операції, попереджує післяопераційні ускладнення і летальність.

При непрохідності інтрапанкреатичного відділу загального жовчного протоку (ЗЖП) в ХПП виконували внутрішнє ендоскопічне протезування жовчних шляхів за розробленою методикою (патент України №62432А від 15.12.03 р.). Операція забезпечує внутрішнє дренування ЗЖП без лапаротомії, відкритої холедохотомії і пов’язаних з ними ризиком післяопераційних ускладнень у вигляді неспроможності швів холедоху.

В ХПП при наявності кисти ПЗ, яка з’єднується з ГлПП, лікування виконували способом у два етапи, питома вага яких у структурі комбінованих етапних операцій склала 58,7 % (патент України №10802 від 15.11.05 р.): на першому етапі виконувалося зовнішнє черезшкіряне дренування кисти троакаром під УЗК з проведенням локального лаважу, що дозволяло ліквідувати або значно зменшити порожнину кисти, санувати її, а у разі зв’язку з ГлПП – сформувати зовнішню панкреатичну норицю. Це створювало умови для проведення другого етапу – прямої операції на ПЗ, при якій виконували резекцію хронічно змінених її тканин з висіченням нориці та стінок залишкової порожнини кисти, видалення протокових та паренхіматозних конкрементів і накладання ПЄС за Frey або Beger. Спосіб дозволяв виконати пряме внутрішнє дренування дольових протоків вищого порядку у 100 % хворих з кистозним ураженням ПЗ, відмовитися від виконання цистодигестивних співусть, попередити рецидив кисти, больового синдрому, прогресування захворювання.

Статистичну обробку даних проводили з урахуванням принципів доказової медицини. Гіпотези дослідження, які перевірялися:

1) чи зменшується летальність, частота ускладнень, повторних операцій, рецидивів при використанні розроблених стандартів і способів діагностики та лікування?

2) чи зберігається функція ПЗ та чи покращується якість життя при використанні розроблених стандартів і способів лікування у порівнянні з традиційними?

Критерії оцінки гіпотез, які перевірялися:

1) основні – післяопераційні ускладнення, частота рецидива, повторної операції, летальність (загальна, післяопераційна, неоперованих);

2) додаткові - ІПЯЖ у віддаленому періоді, вміст ФЕ-1 та С-пептида у динаміці до та після лікування.

Статистична обробка виконувалася з використанням пакета для статистичного аналізу даних ”STATGRAPHICS Plus for Windows 7.0”.

Результати власних досліджень. Клінічна картина в ГПП проявлялась варіантами сполучення больового синдрому, диспептичного синдрому, синдрому МЖ, синдрому системної запальної відповіді, СПОН, гіперамілаземії і/чи гіперамілазурії.

Для встановлення точності діагностики ПНЗ за клінічними ознаками використовували дискримінантний аналіз, який довів, що при ГП сполучення двох критеріїв (тяжкість стану за Ranson не менш, ніж 3 і наявність СПОН) достовірно дозволяє встановити клінічний діагноз ПНЗ у 96,9 % хворих.

Клінічна картина в ХПП визначалась ускладненнями з боку ПЗ та суміжних органів: больовий синдром - 512 (93,1 %), синдром мальдигестії - 326 (59,4 %), синдром МЖ - 85 (15,4 %), синдром мальабсорбції - 70 (12,8 %), цукровий діабет - 59 (10,8 %), зовнішня або внутрішня панкреатична нориця - 34 (6,1 %), сегментарна портальна гіпертензія - 32 (5,8 %), хронічна дуоденальна непрохідність - 14 (2,5 %) хворих. Поєднання 2-х або більше ускладнень відзначалося у 82,5 % хворих.

Основними методами діагностики панкреатиту та його ускладнень в гострому періоді були інструментальні методи.

Частота візуалізації відділів ПЗ при УЗД склала: головка - 87,9 %, тіло – 89,2 %, хвіст – 63,1 %. Встановлено, що ультразвуковий симптом ”рідинного ободка” при ПНЗ підвищує точність діагностики в 1-й фазі захворювання до 84,8 %. В 2-й фазі точність діагностики ПНЗ за даними УЗД склала 28,6 %. Висока точність діагностики УЗД відмічалась при гострому рідинному утворенні (ГРУ), ПА, ПК та низька – при ПФ, що склало 98,5 % і 62,1 %, відповідно.

Пункційно-дренуючі операції під УЗК в ГПП виконували при: стерильному ПНЗ з панкреатогенним асцитом; ГРУ, ПК, ПА або їх рецидиві; інфікованому ПНЗ, ПФ (як перший етап хірургічного лікування); залишкових порожнинах у хворих, які оперовані раніше з приводу панкреатиту.

Встановлені показання до виконання КТ: інфільтрат черевної порожнини, що пальпується; повторний приступ ГП; важкість стану за Ranson не менш, ніж 3 та/або СПОН; наявність при УЗД гострої ПК, ГРУ, ПА, ПФ; залишкові порожнини або нелізовані секвестри ПЗ та заочеревинної клітковини після операції; підозра на сепсис; після виписки зі стаціонару – перенесений легкий ГП при наявності клінічних скарг, важкий ГП.

За даними КТ у хворих на ПНЗ некроз паренхими залози менше 30 % виявлений в 66,7 %, від 30 до 50 % - в 21,4 %, більше 50 % - в 11,9 % випадків. При інтраопераційно верифікованому ПНЗ частота його виявлення за даними доопераційної КТ склала 83,2 %.

На підставі отриманих даних розроблено стандартний протокол та алгоритм виконання КТ в ГПП, які включають моніторинг за допомогою візуалізаційних технологій, що дозволяє своєчасно встановити ранні та пізні ускладнення захворювання.

При першому приступі ГП і тяжкості за Ranson не менш, ніж 3 бали та/або наявності СПОН КТ виконується на 7-10-у добу від початку захворювання. Більш раннє виконання КТ не відображає реальні зони некроза. Наявність в анамнезі перенесеного ГП обумовлює необхідність виконання КТ на 2-3-ю добу, так як 69,9 % від числа всіх ПК і ПА формуються у терміни більше одного місяця від початку приступа та залишаються неверіфікованими на попередніх госпітальних етапах лікування.

В динаміці КТ у неоперованих хворих на тяжкий ГП слід виконувати не рідше одного разу у 7-10 діб. Вказана частота обумовлена можливою дисоціацією клінічних проявів ГП та морфологічних змін ПЗ і суміжних тканин, що може викликати відсрочку у хірургічному лікуванні та привести до розвитку ускладнень з летальними наслідками.

У оперованих хворих КТ слід виконувати, якщо при УЗД виявлені рідинні колектори (гострі ПК, ПА, ПФ) або при розвитку інфікованого ПНЗ, підозрі на сепсис, а повторне дослідження – при наявності ознак персистуючої інфекції, СПОН, сепсису з частотою не рідше 1 разу у 7-10 діб до повного клінічного одужання.

Після клінічного одужання хворого КТ-моніторинг слід виконувати на прикінці 1-го, а при відсутності патологічних змін – 6-го місяця, оскільки при відсутності клінічних проявів можлива пізня діагностика ПК та ПА. Якщо патологічні зміни візуалізуються при УЗД, то з метою зниження променевого навантаження доцільне динамічне спостереження за допомогою останнього.

Високоінформативною ЕРПХГ була лише при ГП біліарної етиології, що підтверджено попередніми даними УЗД, та дозволила встановити причину захворювання в 76,1 % випадків. Однак її термінове застосування у хворих на ГП іншої етиології вважали протипоказаним, оскільки це супроводжувалося погіршенням клінічного перебігу захворювання у всіх пацієнтів.

Діагностичну лапароскопію черевної порожнини здійснювали при неможливості виключення гострої хірургічної патології з боку інших органів.

Черездренажна фістулографія після зовнішнього дренування рідинних утворень дозволяла оцінити локалізацію, межі розповсюдження, динаміку змін розмірів утворення, наявність залишкових секвестрів, зв’язок з ГлПП та порожнистими органами.

В ХПП поліпозиційне рентгенологічне дослідження шлунку та ДПК, релаксаційна дуоденографія дозволяли виявити непрямі ознаки захворювання, встановити анатомічні співвідношення і функцію оперованих органів.

Частота виявлення ускладнень у оперованих хворих склала: хронічні ПК і ПА – 51,9 %, біліарна протокова гіпертензія – 44,1 %, панкреатична протокова гіпертензія – 28,3 %, калькульоз ПЗ – 16,6 %, портальна гіпертензія – 11,3 %, панкреатогенний асцит – 8,1 %. При порівнянні точності діагностики вказаних ускладнень панкреатиту при КТ та УЗД встановлено, що КТ виявилася достовірно більш інформативною, у тому числі при визначенні ПНЗ, ПФ, панкреатичної протокової гіпертензії, калькульозу ПЗ, панкреатогенного асциту, а загальна точність діагностики склала 99,1 % та 93,8 %, відповідно (P<0,05).

В ХПП діагностичні можливості ЕРПХГ у встановленні панкреатичної протокової гіпертензії та зв’язку ГлПП з ПК значно обмежені – загальна частота інформативних досліджень протокової системи ПЗ склала лише 30,1 % випадків.

Більш інформативним дослідженням в ХПП була черездренажна фістулографія, яка застосовувалася у всіх хворих після зовнішнього дренування кист або ПА та дозволяла з’ясувати тіж самі стани, що і в ГПП.

Порівняльний аналіз доопераційних інструментальних інвазивних методів (ТАБ, ТБ під УЗК) та інтраопераційної ІБ у диференційній діагностиці хронічних змін та раку ПЗ показав, що при специфічності 100 % найбільшу чутливість мала доопераційна ТБ під УЗК, яка склала 92,2 %. Чутливість доопераційної ТАБ під УЗК склала 58,4 %, а інтраопераційної ІБ - 32,4 %.

З метою встановлення інформативності онкомаркера СА19-9 у диференційній діагностиці ХП та раку ПЗ у 140 хворих з патологією ПЗ і клініко-морфологічною верифікацією діагнозу виконано його дослідження. Результати показали, що чутливість онкомаркера СА19-9 склала 46,6 %, специфічність – 94,8 %.

Для верифікації інфікування вогнищ некрозу ПЗ і рідинних утворень у 130 хворих 2-ї групи виконана ТАБ під УЗК. Показаннями до її виконання були: значні зміни ПЗ при КТ з порушенням перфузії більше 30 % її тканини; зміни при КТ з порушенням перфузії менше 30 % при відсутності клінічного покращення або його погіршенні на тлі консервативної терапії; СПОН; підозра на сепсис; встановлені при УЗД або КТ рідинні утворення.

При клінічних ознаках ПА або ПФ виконували зовнішнє дренування без попередньої ТАБ.

З 83 хворих, у яких при черезшкіряній ТАБ вміст був стерильним, в 69 (83,1 %) випадках консервативна терапія була кінцевим методом лікування. Частота мікробної контамінації некрозу і рідинних скупчень в терміни 7-10 діб від початку захворювання склала 3 (6,4 %), 16-21 доба – 33 (70,2 %), більше 28 діб – 11 (23,4 %) хворих.

Всього у динаміці виконано 574 мікробіологічних дослідження. У 206 (75,4 %) хворих виявлено аеробні, у 37 (13,5 %) - неспороутворюючі анаеробні збудники, а у 30 (11,1 %) - гриби. З них в асоціації збудники виявлені у 62 (22,7 %) хворих. Зміни мікрофлори у динаміці післяопераційного періоду встановлені у 29,6 % хворих.

На основі проведених досліджень встановлені рівнозначні оптимальні схеми комбінованої стартової системної емпіричної деескалаційної антибактеріальної бітерапії:

1) карбапенеми (меропенем або іміпенем) + орнідазол або метронідазол або кліндаміцин;

2) фторхінолони (левофлоксацин або гатіфлоксацин або ципрофлоксацин або пефлоксацин) + орнідазол або метронідазол або кліндаміцин або піперацилін;

3) аміноглікозиди (амікацин або тобраміцин) + орнідазол або метронідазол або цефепім або кліндаміцин;

4) цефепім або цефтазидим + орнідазол або метронідазол або кліндаміцин.

Інтенсивна консервативна терапія тяжкого ГП у хворих 2-ї групи включала обов’язкове комбіноване застосування інгибіторів секреції ПЗ на протязі 7-10 діб (сандостатин або октрестатин у комбінації з 5-фторурацилом), що призводило до стійкого односпрямованого зниження активності амілази крові і сечі та попереджувало хвилеподібні зміни її активності як у неоперованих, так і у оперованих хворих.

Показаннями до профілактичного призначення АБТ були тяжкий ГП без локальних ускладнень, стерильний ПНЗ, ГРУ, що дозволило достовірно знизити частоту вторинного інфікування в ГПП з 34,8 до 7,9 % (2=15,6; P<0,001).

З лікувальною метою АБТ призначалась при доведеному інфікуванні вогнищ некрозу або рідинних утворень: інфікований ПНЗ, ГРУ, ПК, ПА. Дослідження з використанням регресійного аналізу показали, що при інфікованому ГП комбінована антибактеріальна бітерапія на 23,9 % зумовлює результат лікування.

Обов’язковим було застосування подовженої епідуральної анестезії, антигрибкової терапії, екстракорпоральної детоксикації, імунотерапії з урахуванням стадії імунного дістрес-синдрому.

Показаннями до оперативного лікування ускладнень панкреатиту були:

1) інфікований ПНЗ;

2) ПА;

3) панкреатогенний асцит;

4) перитоніт;

5) локальні ускладнення (ГРУ, ПК, ПФ);

6) синдром МЖ;

7) зовнішня панкреатична нориця, яка з’єднується з ГлПП та сполуча-

ється з вмістом ФЕ-1 від 50 до 200 мкг/г.

Операціями вибору при гострих ПК були черезшкіряні пункційно-аспіраційні та пункційно-дренуючі під УЗК втручання, а також ендоскопічне дренування у просвіт шлунку або ДПК.

При невеликих розмірах ПК діаметром до 60 мм достатньою була пункція з аспірацією та одноразовою склеротерапією. При діаметрі кисти більше 60 мм виконували зовнішнє дренування під УЗК. Протипоказанням до останнього був зв’язок порожнини кисти з ГлПП при наявності у ньому неусуненої гіпертензії. У цих випадках проводилась ЕПСТ або ендоскопічне внутрішнє дренування. При зв’язку порожнини ПК з ГлПП склеротерапія була протипоказана.

Наявність неінфікованого ексудату у черевній порожнині у хворих з ПК або ПА не було протипоказанням до застосування черезшкіряного зовнішнього дренування головного гнійного вогнища. У цих випадках виконувалось дренування черевної порожнини з метою евакуації ексудата, що зменшувало прояви синдрому ендогенної інтоксикації.

Обов’язковою умовою успішного виконання ендоскопічної ЦГС або ЦДС вважали стерильний характер вмісту ПК, оскільки у 75 % хворих з інфікованими ПК потребувалося виконання лапаротомії і ПСНЕ, що обумовлено неможливістю адекватної санації залишкової порожнини.

Відсутність ефекту від ендоскопічних втручань було показанням до прямих операцій на ПЗ – цистектомії або резекції ПЗ з кистою, а при наявності умов – операції Frey або Beger. При рецидиві ПК і відсутності її зв’зку з ГлПП виконували повторні пункційно-дренуючі під УЗК або ендоскопічні операції.

При ПА операцією вибору було зовнішнє дренування під УЗК. При відсутності лікувального ефекту на протязі 3-х тижнів виконували лапаротомію з мінідоступу у проекції локалізації залишкових секвестрів, СНЕ, редренування гнійника.

Встановлені ознаки, які дозволили диференціювати ПА та ПНЗ з рідинним компонентом: відсутність секвестрації ПЗ, локалізація гнійника поза ПЗ. Спосіб доопераційної диференційної діагностики цих станів – КТ з внутрішньовенним контрастним підсиленням, інтраопераційної – наявність секвестрів або некрозу ПЗ. Відсутність некротичних змін ПЗ при КТ або оперативному лікуванні дозволяла встановити діагноз ПА. Подібний розподіл створює реальні можливості уніфікування діагнозу, тактики