Академія медичних наук України

Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова

Різк Гаттас Еліас

УДК 616./26.52-002.3-022-089

Хірургічне лікування інфекційного ендокардиту, ускладненого абсцесами серця

14.01.04 – серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, м. Київ.

Науковий керівник – доктор медичних наук Руденко Анатолій Вікторович, Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, завідувач відділення хірургічного лікування вінцевої недостатності.

Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор Ніконенко Олександр Семенович, Запорізький інститут удосконалення лікарів, ректор інституту (м. Запоріжжя)

– доктор медичних наук, професор Ситар Леонід Лукич, Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, завідувач відділенням хірургічних методів лікування набутих вад серця (м. Київ).

Провідна установа – Інститут хірургії та трансплантології АМН України, м. Київ.

Захист відбудеться "___"____________ 2006 р. о ______ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.555.01 в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Амосова, 6.

Автореферат розісланий "___"_____________2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н., проф. ПАНІЧКІН Ю.В

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Абсцеси серця (АС) - одне із найбільш небезпечних і частих ускладнень інфекційного ендокардиту (ІЕ), септичного захворювання, морфологічним субстратом якого є поліпозно-деструктивні зміни ендокарда, яке проявляється швидким розвитком ознак недостатності клапанів, системними емболічними ускладненнями і імуно-патологічними реакціями (V.K. Dhavan 2003, А.В. Руденко, О.А. Крикунов, 2004). Частота ІЕ зростає в усіх країнах (Watanakunakorn C., Burkett T., 1993, Hoen B., Alla F., Selton-Suty C. et al, 2002, P. Moreillon P., Que Y.A., 2004).

Також стає важким клінічний перебіг ІЕ (Е.Б. Брусина, 2000) з розвитком надзвичайно важких ускладнень, в тому числі і абсцесів серця (А.В. Руденко, 1996, 2000, 2003; С. Romero-Menor, I. Espanol, F. Alcaide, et al., 1998; S. Kurland, E. Engolft, J. Landeluis et al., 1999). Разом з тим, методи діагностики і лікування АС залишаються недостатньо розробленими.

АС прижиттєво діагностується рідко. Хірургічне лікування ІЕ, ускладненого АС, є технічно складним і недостатньо розробленим, вимагає спеціальних заходів, спрямованих на радикальність усунення інфекційного вогнища, корекцію пошкоджених серцевих структур, попередження рецидиву інфекції.

Недостатньо вивченими залишаються морфологічні, патогенетичні, мікробіологічні і імунологічні аспекти проблеми, питання прижиттєвої діагностики АС, клінічних проявів ІЕ, ускладненого АС, питання хірургічного лікування АС.

Все вищевикладене свідчить про необхідність пошуку у вирішенні питань діагностики і хірургічного лікування ІЕ, ускладненого АС.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України і є фрагментом комплексної теми: „Розробити методи комплексної діагностики і хірургічного лікування інфекційного ендокардиту, ускладненого абсцесами серця”, № держреєстрації 0198U0000958, 2000 р. Дисертант був одним із виконавців цієї теми.

Мета роботи: створення алгоритму діагностики і оптимального хірургічного лікування ІЕ, ускладненого АС. Для досягнення цієї мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити клініку Іе, ускладненого АС.

2. Вивчити критерії діагностики внутрішньосерцевих абсцесів на основі співставлення клінічних, лабораторних, інструментальних, інтраопераційних і патоморфологічних даних хворих ІЕ без АС і з АС.

3. Вивчити морфологічні зміни в тканинах і клапанах серця при АС.

4. розробити показання до хірургічного лікування ІЕ, ускладненого АС.

5. Розробити оптимальні варіанти хірургічних операцій при АС в поєднанні з корекцією порушень клапанних і інших структур серця.

6. Розробити алгоритм лікування хворих ІЕ, ускладненого АС.

7. Вивчити безпосередні і віддалені результати операцій і розробити рекомендації з їх покращення.

Об’єкт дослідження. Інфекційний ендокардит, ускладнений абсцесами серця.

Предмет дослідження. Вивчено дві групи хворих ІЕ: І група 360 хворих ІЕ і ІІ група 114 хворих ІЕ, ускладненим АС.

Наукова новизна дослідження. Вперше описані клінічні особливості ІЕ, ускладненого АС; представлено диференціально-діагностичні ознаки перебігу, даних лабораторних і спеціальних методів дослідження у хворих ІЕ і у хворих ІЕ, ускладненим АС; вивчені особливості морфологічних змін в тканинах серця у хворих ІЕ, ускладненим АС, описано критерії діагностики АС і обґрунтовано показання до своєчасного хірургічного лікування. Розроблено техніку виконання операцій при АС, особливості ведення раннього і віддаленого післяопераційного періодів. Вперше створено алгоритм лікування хворих ІЕ, ускладненим АС, вивчено безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування внутрішньосерцевих абсцесів.

Дане дослідження виконано на найбільшому в країні клінічному матеріалі.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлено ознаки, що сприяють ранній діагностиці ІЕ, ускладненого АС, відкривають шлях до своєчасного виконання операцій та обґрунтування показань до них. Розроблена техніка операцій, яка дозволяє видалити гнійне вогнище, санувати порожнину абсцесу і камери серця, відновити зруйновані структури серця, попередити рецидиви інфекції.

Запропоновано методику диспансеризації оперованих з приводу АС з детальною схемою профілактики рецидиву інфекційного процесу при інтеркурентних захворюваннях і при виконанні інвазивних діагностичних чи лікувальних процедур.

Розробки даної дисертації впроваджені в практику Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України, м. Харків; у відділенні кардіохірургії Дніпропетровського обласного кардіологічного диспансеру; у відділенні кардіохірургії Львівської обласної лікарні, в Челябінському міжобласному кардіохірургічному центрі, в Інституті хірургії і трансплантології АМН України і на кафедрі серцево-судинної хірургії КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України, про що є відповідні акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором зібрані і проаналізовані дані літератури, здійснено патентно-інформаційний пошук, визначені мета і завдання дослідження, методики дослідження. Автор брав участь в 98 із 106 операціях з приводу ІЕ, ускладненого АС, брав участь в розробці техніки оперативних втручань, показань до них, розробляв протоколи ведення раннього та віддаленого післяопераційного періодів. Ним обстежені всі хворі АС, проведено науковий аналіз, статистична обробка і узагальнення результатів, на основі отриманих даних ним обґрунтовані наукові висновки і практичні рекомендації. Ним розроблено і впроваджено в практику “Алгоритм обстеження і хірургічного лікування хворих інфекційним ендокардитом, ускладненим абсцесами серця”.

Результати досліджень співавторів в дисертації не приводяться. В публікаціях та патентах, які були підготовлені у співавторстві, дисертанту належить представлення матеріалу для дослідження, обґрунтування обстежень, способів хірургічного лікування, розробка питань специфіки застосування методик при лікуванні АС, підготовка практичних рекомендацій та висновків.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження були викладені і обговорені на науковій конференції “Читання Караванова”, Львів, 1999р., Х, ХІ, ХІІ, ХІІІ наукових конференціях Асоціації серцево-судинних хірургів України в 2002, 2003, 2004, 2005 рр., на науковій сесії центру серцево-судинної хірургії ім.О.М.Бакулєва РАМН в 2004 р., на „Global forum on humanitarian medicine in cardiology and cardiac surgery” Geneva. 2003.

Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні відділень хірургічних методів лікування вроджених і набутих вад серця та лабораторно-діагностичних підрозділів Інституту серцево-судинної хірургії ім.М.М.Амосова АМН України та кафедри серцево-судинної хірургії КМАПО ім..П.Л.Шупика МЗ України 23 травня 2005 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових праць, з них 12 статей у наукових журналах, зарахованих ВАК України як фахові, отримано 2 деклараційних патенти на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація побудована за класичним зразком, викладена на 153 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, розділу про матеріал і методи досліджень, трьох розділів власних досліджень, розділу „Аналіз і узагальнення результатів дослідження”, практичних рекомендацій, висновків, списку використаних джерел літератури, який містить 152 найменування, 65 – на кирилиці, 87 – на латиниці. Робота ілюстрована 15 рисунками, документована 35 таблицями.

Основний зміст

Матеріал і методи. Дослідження базується на досвіді лікування 474 послідовних хворих ІЕ нативних клапанів серця, в ІССХ ім.М.М.Амосова з 01.01.1996 р. по 01.06.2000р. Діагноз ІЕ ставили на основі критеріїв Duke University (1994). Середній вік хворих склав 46±0,6 (коливання від 2 до 74 років). Серед них було 400 чоловіків і 74 жінки (співвідношення 5,4:1).

У 114 із них перебіг ІЕ ускладнився утворенням АС – вони склали І групу досліджених хворих. ІІ групу – 360 чоловік склали хворі, у яких перебіг ІЕ не супроводжувався утворенням АС.

Перед- та інтраопераційні характеристики 106 прооперованих хворих з АС стали основою для ідентифікації і верифікації діагностичних і прогностичних ознак, факторів ризику хірургічного втручання, післяопераційних ускладнень, виявлення груп хворих високого ризику, визначення найбільш прийнятного варіанту хірургічної корекції, оптимізації лікувального процесу.

Методи дослідження: вивчення скарг і анамнезу, фізикальні дослідження; лабораторні дослідження: посіви крові на мікрофлору, загальноклінічні аналізи крові і сечі, біохімічні і імунологічні аналізи крові; інструментальні дослідження: термометрія тіла, ЧСС, АТ, ВТ, ЕКГ,ФКГ, ЕхоКГ (трансторакальна – всім хворим і черезстравохідна – за показаннями), рентгенграфія органів грудної клітки, за показанням – катетеризація порожнин серця, ангіокардіографія, коронарографія, гістологічні та мікробіологічні методи дослідження.

При вивченні демографічних даних обох груп достовірної різниці за віком між ними не виявлено. В обох групах превалювали чоловіки – співвідношення 3,8:1,06 в групі без АС і 5,0:1,0 – в групі з АС. Тривалість захворювання ІЕ була достовірно меншою у хворих ІЕ без абсцесів, ніж з їх наявністю – 3,3±0,2 міс. і 4,1±0,4 міс. відповідно (р=0,047).

Вивчення причин, які сприяли проникненню інфекції в кров в обох групах не виявило достовірної різниці, за виключенням ситуації з наркоманами, кількість яких в групі ІЕ з АС була достовірно меншою. Основними причинами, які сприяли виникненню ІЕ були: перенесені пневмонії (20,0% в групі ІЕ без АС і 23,7% в групі ІЕ з АС), гострі респіраторні інфекції (11,4% і 16,8% в кожній групі відповідно), загальнохірургічні маніпуляції (10,6% і 8,8% в групах відповідно), стоматологічні процедури (по 5,3% в обох групах), інфекція сечовивідних шляхів (3,3% і 4,4%) і гінекологічні маніпуляції (2,7% і 1,8% відповідно в обох групах), наркоманія склала 8,6% в групі ІЕ без АС і 2,6% в групі з АС.

Особливістю досліджуваних груп було домінування вторинного ендокардиту: до виникнення ІЕ тільки в 17 (4,7%) хворих з групи ІЕ без АС і у 8 (7,1%) хворих групи Іе, ускладненого АС, не було попередньої серцевої патології (різниця не достовірна), що служило підтвердженням значущості початкового ушкодження структур серця, аномального внутрішньосерцевого кровотоку і гемодинамічної травматизації ендотелію, як важливих факторів в патогенезі ІЕ.

Вивчення взаємозв'язку ступеню кальцинозу при ревматичних вадах виявило, що наявність з самого початку масивного кальцинозу клапана з переходом на фіброзне кільце і оточуючі тканини є високим фактором ризику (р‹0,0001) розвитку внутрішньосерцевих абсцесів у випадку появи ІЕ на цьому фоні.

Мікробіологічний спектр ідентифікованих збудників в групі хворих з АС характеризувався достовірно більшою частотою реєстрації стафілококової мікрофлори.

У хворих з абсцесами серця виявлено більш виражене зниження кількості еритроцитів, еозинофілів, лімфоцитів, моноцитів і більш значний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, більша швидкість осідання еритроцитів і підвищений вміст креатиніну.

Тромбоемболічні ускладнення реєструвалися практично однаково часто як в групі хворих без абсцесів - 78 (21,2%) випадків, так і в групі ІЕ з АС - 22 (19,3%) випадків відповідно (р=0,763).

В клінічній картині хворих часто реєструвалися гломерулонефрит, пневмонія, капіляротоксикоз, периферичне абсцедування, перикардит, гепатолієнальний синдром, проте достовірні відмінності між групами виявлено тільки з частоти реєстрації перикардиту, який частіше виявлявся у хворих з внутрішньосерцевими абсцесами – 41 (36,8%) випадок проти 94 (26,1%) випадків в групі ІЕ без АС, відповідно р=0,045.

При вивчені електрокардіографічних змін установлено достовірну різницю між обома групами з порушень атріовентрикулярної провідності. Блокади І-ІІІ ступеню реєструвалися тільки в 51 (15,04%) випадку в групі ІЕ без АС у порівняні з 50 (43,9%) випадків в групі ІЕ, ускладненого внутрішньосерцевими абсцесами (р<0,0001). У хворих з АС частіше реєструвались порушення внутрішньошлуночкової провідності.

Для кардіохірургії важлива локалізація АС: в 91 (79,8%) випадку АС вогнища інфекційної деструкції тканин знаходилися в зоні аортального клапана. При цьому найбільш частою зоною локалізації внутрішньосерцевих абсцесів було фіброзне кільце аортального клапана – 61 (68,1%) випадок, в підклапанній ділянці аортального клапана частота склала 25 (26,6%) випадків.

Найбільш часто реєструвалися поодинокі абсцеси – 58 (63,7%) випадків, множинні і циркулярні склали відповідно 30 (32,9%) і 3 (3,2%) випадки.

При ІЕ мітрального клапана, ускладненого АС, абсцедування частіше локалізувалося в основі передньої стулки, рідше в основі задньої стулки і в комісуральній зоні.

Аналіз хворих за тривалістю захворювання ІЕ виявив достовірний взаємозв’язок з частотою розвитку внутрішньосерцевих абсцесів: зокрема, для ІІ (1,1міс.– 3,1 міс.), ІІІ (3,1міс–6,1міс.) і ІV (>6,1міс.) градацій тривалості захворювання частка хворих з абсцесами переважає над відповідними градаціями без абсцесів – 42,1% і 33,9% випадків; 22,8% і 18,9%; 15,8% і 13,9% випадків відповідно (р=0,033). Ці дані важливі тим, що переконливо вказують на необхідність раннього оперативного лікування ІЕ до появи АС та деструкції тканин серця.

Наші данні свідчать, що достовірно частіше реєструвалися ознаки ГСН у хворих з абсцесами, ніж у випадках їх відсутності – 98 (27,2%) і 13 (11,7%) випадків відповідно (р=0,001).

Проведений нами аналіз показав, що хворі з внутрішньосерцевими абсцесами мали достовірно більш виражене зниження функціонального стану, у порівнянні з хворими, у яких перебіг ІЕ не ускладнився утворенням АС: всі хворі з абсцесами серця знаходилися в ІІІ – 61 (53,5%) випадок і в Іv – 53 (46,5%) випадки функціональних класах, і жодного не було в І і ІІ класах. Хворі з ІЕ без АС (n=360) розподілялися за функціональними класами NYHA наступним чином: І клас – 26 (7,2%), ІІ клас – 165 (45,8%), ІІІ клас – 114 (31,7%), ІV клас – 55 (15,3%).

Таким чином, патогномонічних окремих ранніх ознак утворення АС нами не було виявлено, проте, сумарний аналіз ознак, які відрізняють обидві групи дозволяє створити картину загрози розвитку і виникнення АС. Згідно з отриманими даними АС частіше розвивався у хворих з більшою тривалістю при ураженні аортального клапана. Хворими частіше були чоловіки (співвідношення 5:1 в групі з АС проти 3,8:1 в групі ІЕ без АС); при цьому фоном, який передував розвитку хвороби, частіше був ревматизм (61,4% проти 51,4%) з вираженим кальцинозом клапана (55,7% випадків АС в групі з кальцинозом ?2+ і 18,7% випадків АС в групі з кальцинозом клапана ?2+). ідентифікованим збудником частіше був стафілокок (33,3% проти 16,1%). У хворих з АС були більш виражені зміни загального аналізу крові і сечі, що свідчило про поліорганну недостатність.

Для АС характерний розвиток А-V блокади І-ІІ ступеню, блокади ніжок пучка Гіса, перикардит і персистуюча температура ?380С, не дивлячись на активну антибіотикотерапію (р<0,001).

Важливу роль в установленні діагнозу АС відіграє ультразвукова діагностика. Ми проаналізували інформативність трансторакальної ехокардіографії (ТТЕхоКГ) і черезстравохідної ехокардіографії (ЧСЕхоКГ). В нашому дослідженні метод ТТЕхоКГ було застосовано у всіх 114 хворих з АС, і до операції діагноз внутрішньосерцевого абсцесу було встановлено у 99 (86,8%) з них. Тридцяти трьом хворим (28,9%) застосували ЧСЕхоКГ і з цієї групи діагноз абсцес серця було поставлено 30 (90,9%) хворим, а у 3 (9,0%) з них наявність АС було встановлено тільки під час операції.

Кардіальні ускладнення внутрішньосерцевих абсцесів грізні і, як правило, смертельні. В досліджуваній групі спостерігалися такі ускладнення АС: прорив в праве передсердя - 6 (5,4%) випадків, прорив в ліве передсердя - 1 (0,9%), в правий шлуночок - 2 (1,8%), в порожнину перикарду - 1 (0,9%) випадок. У двох випадках спостерігалося здавлювання коронарних судин в процесі формування АС. Перераховані внутрішньосерцеві ускладнення свідчать про велику важкість АС, їх реальну загрозу життю, а також про безперспективність консервативного лікування і необхідність невідкладного виконання операції.

Оперативне лікування АС. Поставлений діагноз АС є абсолютним показанням до операції, але оскільки прижиттєва діагностика АС є дуже важкою через відсутність патогномонічних симптомів, а АС є одним із ускладнень перебігу ІЕ то логічним є раннє оперативне лікування ІЕ з метою недопущення утворення АС, який створює безпосередню загрозу життю.

Показання до раннього хірургічного лікування ІЕ розподілились наступним чином: інфекційний процес, який не піддавався лікуванню, не дивлячись на 2-4 тижні інтенсивної антибіотикотерапії - 248 (52,3%) випадків; сепсис + виражена прогресуюча серцева недостатність - 112 (22,6%) випадків; поява дисфункції клапана - 2 (4,4%) випадки; тромбоемболії - 23 (4,8%) випадки; рухомі вегетації - 294 (62,0%) випадки; грибковий характер інфекції - 3 (0,6%) випадки.

Важкість і розповсюдженість ураження тканин серця вимагали розширеного об'єму операції. Тому, крім основних операцій, спрямованих на ліквідацію виниклої вади (протезування аортального клапана 96 випадків, протезування мітрального клапана - 3, протезування мітрального і аортального клапанів - 4, операція Бенталла - 2, пластика мітрального клапана - 1) було потрібно виконати ряд додаткових втручань з метою корекції супутніх ушкоджень (пластика мітрального клапана – у 20 хворих, пластика ДМШП - у 5, пластика аневризми синуса Вальсальви - у 3, пластика трикуспідального клапана - у 3, пластика ДМПП - у 2, аорто-коронарне шунтування - у 1).

Виконання операцій хворим ІЕ, ускладненим АС, обтяжувалося тим, що поруч з вадою серця в зоні хірургічних маніпуляцій знаходилося вогнище інфекції. Це ставило завдання, крім ліквідації вади, також усунути вогнище інфекції, не допустити мікробного обсіменіння оточуючих тканин, попередити рецидив інфекції. Тому, незалежно від виду операції з приводу ІЕ, нами розроблено ряд правил, спрямованих на виконання перерахованих завдань.

Враховуючи рихлість вегетацій, легкість їх відриву, першим етапом втручання було видалення уражених структур з вегетаціями. Після цього виконувалася ревізія порожнин серця для виявлення інших можливих вогнищ інфекції. Старанно видалявся вміст абсцесу, максимально можливо видалялись некротичні тканини в межах 2-х мм не ураженої зони з метою попередження рецидиву інфекції. Механічне видалення інфікованих тканин завершувалося хімічною обробкою порожнин серця і порожнин абсцесу.

Тривалість післяопераційної антибіотикотерапії складала 2-4 тижні і визначалася клінічним станом, аналізами крові, даними мікробіологічного дослідження. Обов’язковим було внутрішньовенне введення антибіотиків протягом перших 7 днів після операції.

Операції при паравальвулярних абсцесах мали ряд особливостей. Виконання клапанозберігаючих операцій при активному клапанному ІЕ, ускладненому АС, було можливе тільки в рідкісних випадках при обмеженому ураженні стулок. В наших спостереженнях виконати клапанозберігаючі операції виявилося можливим в 20 (18,9%) випадках при абсцесі стулки. Дефект, який утворювався після видалення абсцесу, ліквідовували за допомогою латки із аутоперикарда, фіксованої спочатку орієнтуючими одинокими вузловими швами, а потім неперервним обвивним швом ниткою Prolene - 5.0.

В решті випадків процес поширювався на більшу частину клапанного апарата, в тому числі і на фіброзне кільце, тому єдиним виходом була заміна клапана. Ми користувалися механічними протезами клапанів серця. Втручання переслідувало дві цілі: ліквідацію порожнини абсцесу і надійну фіксацію протеза.

Із 101 випадку при абсцесах фіброзного кільця в 97 (96,0%) з них порожнина абсцесу була ліквідована накладанням П-подібних швів з прокладками із тефлону. В залежності від локалізації порожнини абсцесу шви накладалися інтра- та екстракардіально: при поширенні порожнини абсцесу нижче фіброзного кільця шви накладалися переважно зсередини, при локалізації абсцесу вище фіброзного кільця шви проводилися зовні аорти.

В 3 (2,8%) випадках обширних порожнин абсцесу (більше 2 см в діаметрі) ліквідація їх за допомогою П-подібних швів виявилася затрудненою і небезпечною. В цих випадках для ліквідації порожнини абсцесу була застосована латка із аутоперикарда, оброблена 0,9% розчином глутаральдегіду, яка пришивалася обвивним швом ниткою Prolene 5.0 до краю абсцесу, а сам протез клапана потім фіксували до краю пришитої латки. З метою профілактики рецидиву інфекції ми надавали перевагу використанню аутоперикарду замість використання синтетичних матеріалів.

Фіксацію протеза в зоні абсцесу здійснювали проводячи шви через нижній край абсцесу, через його верхній край і через манжетку протеза.

В 12 (11,1%) випадках труднощі з фіксацією протезу були обумовлені витонченням тканини і загрозою появи параклапанної недостатності. В цій групі хворих безпека фіксації була досягнута виведенням П-подібних швів з манжетки протеза назовні аорти і прошиванням там укріплюючої тефлонової стрічки. В жодному випадку після проведених таким методом операцій не виникло параклапанної недостатності. У 5 (5,7%) хворих при операції виник повний А-V блок, як результат видалення абсцесу, який поширювався в зону проходження провідних шляхів. У 3 із них через 10-14-20 днів після операції відновився синусовий ритм, а двом (2,2%) з них було імплантовано постійні водії ритму.

Результати операцій. Після 106 операцій з приводу абсцесів серця померло 18 (16,9%) хворих. В структурі летальності провідне місце (8 випадків) займають серцеві причини: в 4 (22,2%) випадках клапанозалежні причини (протезний ендокардит, тромбоз протеза) і в 4 (22,2%) – клапанонезалежні (гостра серцева недостатність, обумовлена важким вихідним станом міокарду через довготривалий міокардит).

Установлено зв'язок між тривалістю інфекційного процесу до операції і частотою розвитку післяопераційної ГСН.

В решті 10 випадках причиною післяопераціної госпітальної летальності були несерцеві причини: ураження ЦНС – 6 (33,3%) випадків, печінково-ниркова недостатність – 2 (11,1%) випадки, шлунково-кишкова кровотеча – 1 (5,5%) випадок, пневмонія – 1 (5,5%) випадок.

Аналіз впливу різних факторів доопераційного стану на результати хірургічного лікування хворих АС показав, що найбільш суттєвий вплив здійснювали печінково-ниркова недостатність, перенесені тромбоемболічні ускладнення судин головного мозку, екстрене хірургічне втручання (необхідність в екстреній операції виникала при розвитку гострої лівошлуночкової недостатності).

В результаті впровадження розробок цієї роботи госпітальна летальність при оперативному лікуванні АС в ІССХ ім. М.М. Амосова АМН України знизилася з 20,1% до 10,5%.

Віддаленні результати операції з приводу ІЕ, ускладненого АС, вивчені у 84 (96,4%) із 88 виписаних хворих в строки від 1 міс. до 8 років після операції (в середньому 5,7+0,9р.).

Із ускладнень цього періоду, зареєстровано: міокардіальна недостатність в 32 (36,6%), порушення ритму серця в 6 (6,8%), артеріальні тромбоемболії в 4 (4,5%), пневмонії в 4 (4,5%), рецидив інфекції в 5 (5,6%).

Наш досвід свідчить, що поява симптомів рецидиву повинна розглядатися як показання до термінової операції - із 5 хворих, яких ми спостерігали, у 2-х затягнулася діагностика рецидиву інфекції на фоні масивної антибіотикотерапії і наступив летальний наслідок, а трьом була своєчасно виконана повторна операція репротезування клапана і вони вижили.

Таким чином, за 8-річний період спостережень, померло 10 (11,4%) хворих із 88 виписаних після операцій з приводу внутрішньосерцевих абсцесів. Найбільш частою причиною смерті у віддаленому післяопераційному періоді були міокардіальна недостатність - 3 (3,4%), рецидив інфекції - 2 (2,2%), артеріальні тромбоемболії - 2 (2,2%), та по одному (1,1%) випадку - порушення ритму серця і пневмонія, а в 1 (1,1%) причина не вияснена.

Актуарний аналіз виживання виписаних хворих після операції з приводу ІЕ, ускладненого АС, показав, що через 5 років, після операції виживання становило 89,9%, а через 8 років - 67,7% виписаних хворих з врахуванням госпітальної летальності.

При цьому не можна забувати, що без операції всі хворі з абсцесами серця померли б в найближчі місяці природнього перебігу хвороби.

Переважаюча більшість оперованих перейшли у віддаленому періоді спостережень в більш високий функціональний клас. На час останнього контрольного огляду 36 (46,2%) хворих перебували в І функціональному класі за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації кардіологів, 34 (43,6%) - у ІІ, 5 (6,4%) - в ІІІ і тільки 3 (3,8%) - в ІV функціональному класі, на противагу тому, що до операції в І і ІІ функціональних класах не було ні одного хворого, в ІІІ було 50 (70,7%) і в ІV - 23 (23,3%). На 8-й рік спостереження добрі результати операцій виявлено у 58 (74,3%) оперованих хворих, задовільні - у 18 (23,0%), у 2 (2,5%) хворих результати оцінено як незадовільні.

Таким чином, розроблені нами підходи в діагностиці АС, тактиці раннього проведення операцій, деталей їх виконання і ведення раннього та пізнього післяопераційного періодів дозволили досягти позитивних наслідків після операції у більшості хворих: на 8-й рік спостережень вижило 88,6% оперованих, з них 66,7% працюють, 28,2% ведуть активний спосіб життя, але не працюють і тільки 5,5% відчувають суттєві обмеження при фізичній активності.

Нами розроблено, апробовано і впроваджено в практику алгоритм обстеження і хірургічного лікування хворих інфекційним ендокардитом, ускладненим абсцесами серця. Аналіз та узагальнення отриманих результатів підтвердили його ефективність та доцільність використання у практичній медицині.

ВИСНОВКИ

1. Абсцеси серця є одним із найбільш важких ускладнень інфекційного ендокардиту, частота якого за нашими даними складає 24,0% серед 474 обстежених хворих інфекційним ендокардитом. Найбільш частою локалізацією абсцесів серця була зона аортального клапана - 77,8%, потім аортального і мітрального клапанів разом - 11,4%, мітрального - 6,1%, трикуспідального - 0,9% і інших локалізацій - 1,7%.

2. Передопераційна діагностика абсцесів серця складає значні труднощі і базується, в основному, на ехокардіографічному обстеженні. При цьому точність діагностики зростає з 68,4% при трансторакальній ЕхоКГ до 90,9% при черезстравохідному обстеженні.

3. Враховуючи відсутність патогномонічних симптомів абсцесів серця, які ускладнюють перебіг інфекційного ендокардиту і труднощі їх передопераційної діагностики, особливого значення набуває вияв клінічних і інструментальних ознак, при наявності яких ймовірний розвиток абсцесів серця. Порівняльний аналіз виділяє серед них тривалість захворювання більше 3-х місяців, більш часту реєстрацію патології серед чоловіків, переважну локалізацію процесу в зоні аортального клапана, ревматичний фон виникнення інфекційного ендокардиту, значний кальциноз клапанних структур, стафілококовий характер інфекції. Серед достовірних ознак ймовірного розвитку абсцесів серця при інфекційному ендокардиті була поява А-V блокад різного ступенню і порушень внутрішньошлуночкової провідності при ЕКГ обстеженні, поява ексудативного перикардиту.

При наявності перерахованих ознак, які характеризують загрозу розвитку абсцесів серця, в передопераційне обстеження необхідно включити черезстравохідну ехокардіографію.

4. Показання до хірургічного лікування інфекційного ендокардиту, ускладненого утворенням абсцесів серця, абсолютні. Операція повинна бути невідкладною, для виключення прогресування подальшої деструкції тканин серця, для зменшення ризику втручання і покращення його результатів.

Із основних втручань при видаленні абсцесів серця виконано: ПАК - 96, ПМАК - 4, ПМК - 3, операція Бенталла - 2, пластика МК - 1. Через виявлені поширені руйнування тканин серця і наявність супутньої патології виконано 34 додаткові втручання: пластика МК - 20, пластика ДМШП - 5, пластика ДМПП - 2, пластика аневризми синуса Вальсальви - 3, пластика трикуспідального клапана - 3, АКШ - 1.

Всього прооперовано з приводу абсцесів серця, які ускладнили перебіг ІЕ, 106 хворих з госпітальною летальністю 16,9%.

5. При хірургічному лікуванні інфекційного ендокардиту, ускладненого абсцесами серця, розроблено комплекс заходів, які забезпечують радикальність втручання. Він включає методики видалення внутрішньосерцевих абсцесів, санації їх порожнин і камер серця розчином антисептика, методики пластики порожнини абсцесу, пластики зруйнованих фіброзних кілець клапанів, протезування або пластики клапанів і виниклих дефіцитів тканин, розроблена методика профілактики післяопераційних рецидивів інфекційного ендокардиту на основі диференційованої антибіотикотерпії.

В результаті розробленого алгоритму обстеження, тактики лікування і вдосконалення методу хірургічного втручання досягнуто зниження госпітальної летальності з 20,1% в 1996 р. до 10,5% в 2000 р.

6. Розроблена система диспансеризації і реабілітації оперованих хворих з впровадженням методики профілактики рецидивів інфекційного ендокардиту, яка базується на антибактеріальному захисті при інтеркурентних інфекціях, інвазивних втручаннях і інших станах підвищеного ризику розвитку інфекційного процесу.

Віддалені результати операцій з приводу інфекційного ендокардиту, ускладненого абсцесами серця, вивчені у 84 з 88 (96,4%) виписаних хворих в строки спостереження до 8 років (в середньому, 5,7+0,9 р.). вижило 78 (88,6%) хворих. Причинами летальних наслідків у віддаленому періоді були: рецидив інфекції, який виник в перші 4 роки спостережень – у 5 (5,7%) хворих, тромбоемболії - в 2 (2,3%) випадках, прогресуюча міокардіальна недостатність - в 3 (3,4%) випадках, причина не встановлена у 1 (1,1%) хворого.

7. В результаті розробленої схеми комплексного лікування абсцесів серця, які ускладнювали перебіг інфекційного ендокардиту досягнуто докорінного і стійкого покращення стану здоров’я у більшості оперованих, що проявлялося у вираженій позитивній динаміці розподілу за функціональними класами NYHA.

До операції хворих в І-ІІ функціональних класах не було, в ІІІ функціональному класі було 75 (70,1%), в ІV - 31 (29,9%). У віддаленні строки після операції в І-ІІ функціональному класі виявилося 70 (89,6%) хворих, в ІІІ - 5 (6,4%) і в ІV класі тільки 3 (3,8%) хворих. Серед виписаних хворих 52 (66,7%) працюють, 19 (24,3%) осіб не працюють, але ведуть активний спосіб життя, у 7 (8,9%) осіб фізична активність суттєво обмежена.

Приведені дані свідчать про перспективінсть розроблених положень з покращення медичної допомоги хворим інфекційним ендокардитом, ускладненим абсцесами серця.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ризк Гатас И. Особенности хирургического лечения эндокардита, осложненного абсцессами сердца//Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України "Серцево-судинна хірургія", Київ - 1999.-Вип. 7.-С. 255-257.

2. Руденко А.В., Крикунов А.А., Ризк Г.Э. Актуальные проблемы хирургического лечения инфекционного эндокардита//Тези доповідей. Об’єднаний пленум кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю „Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування”, 6-8 жовтня// Київ, 1999.-С. 27.

3. Ризк Гаттас Э., Руденко А.В., Крикунов А.А. Принципы хирургического лечения инфекционного эндокардита аортального клапана, осложненного абсцессами сердца и корня аорты // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2000.-Вип. 8.-С. 209-213.

4. Руденко А.В., Ризк Гаттас Э., Крикунов А.А. Осложения инфекционного эндокардита, требующие экстренного хирургического вмешательства //Матеріали VI Конгресу кардіологів України (18-21 вересня 2000 р.). Тези наукових доповідей. Київ.-2000.-С. 63-64.

5. Войтюк Т.В., Баланник З.Т., Ризк Гаттас И. Оценка роли функциональной активности фагоцитирующих клеток у больных инфекционным эндокардитом, осложненным абсцессами сердца// Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2000.-Випуск 8.-С. 30-34.

6. Воробьева А.М., Руденко А.В., Вовянко С.И., Моргунов О.И., Войтюк Т.В., Ризк Гаттас Э. Иммунологические проблемы хирургического лечения инфекционного эндокардита, осложненного абсцессами сердца// Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України (21-24 травня 2000 р.) збірник наукових статей.-Харків, 2000.-С.183-184.

7. Воробьева А.М., Тяжова Н.С., Руденко А.В., Ризк Гаттас Э., Крикунов А.А., Моргунов О.И. Реактивные иммуноморфологические изменения клапанов сердца при хроническом эндокардите, осложненном абсцедированием// Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України (21-24 травня 2000 р.) збірник наукових статей.-Харків, 2000.-С.182-183.

8. Руденко А.В., Ризк Г.Э., Крикунов А.А. и др. Принципы ведения хирургических больных инфекционным эндокардитом, осложненным внутрисердечными абсцессами//Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2002.-випуск 10.-С.268-272.

9. Руденко А.В., Ризк Г.Э., Крикунов А.А. и др. Этиология, патогенез, диагностика абсцессов сердца при инфекционном эндокардите аортального клапана//Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2001.-Випуск 9.-С. 267-270.

10. Ризк Г.Э. Непосредственные результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита, осложненного внутрисердечными абсцессами и абсцессами корня аорты// Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2003.-Випуск 11.-С. 315-318.

11. Бешляга В.М., Руденко А.В., Ризк Г.Э. и др. Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита//Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2002.-Випуск 10.-С. 38-41.

12. Крикунов А.А., Исаенко В.В., Ризк Г.Э. и др. Этиология пороков митрального клапана в многолетней динамике// Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2002.-Випуск 10.-С. 157-162.

13. Руденко А.В., Крикунов А.А., Ризк Г.Э. и др. Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита митрального клапана//Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2002.-Випуск 10.-С. 260-264.

14. Воробьева А.М., Вовянко С.И., Ризк Г.Э. и др. Особенности биохимических и иммунологических изменений в тканях клапанов сердца при инфекционном эндокардите, осложненном абсцедированием// Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2003.-Випуск 11.-С. 89-92.

15. Крикунов О.А., Ісаєнко В.В., Різк Г.Е. та ін. Клапанозберігаюча корекція при інфекційному ендокардиті мітрального клапана із використанням опорного кільця// Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2003.-Випуск 11.-С. 192-194.

16. Крикунов А.А., Ризк Г.Э., Селезинка Р.М. и др. использование гомотрансплантатов при хирургическом лечении инфекционного эндокардита// Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2003.-Випуск 11.-С. 194-197.

17. Krykunov O., Rizk G.E. Le traitement chirurgical de l’endocardite infectious de la valve mitrale//Global forum on humanitarian medicine in cardiology and cardiac surgery. Gevena, May 17-20, 2003, р. 47.

Винаходи за темою дисертації

Патенти:

1. Книшов Г.В., Вітовський Р.М., Крикунов О.А., Ісаєнко В.В., Різк Г.Е., Селезінка Р.М., Бойко М.М. Спосіб хірургічного лікування мітральної недостатності від 10.10.2002 №65608.

2. Книшов Г.В., Вітовський Р.М., Крикунов О.А., Різк Г.Е. Спосіб хірургічного лікування міксоми лівого передсердя від 15.11.2001. №43286А.

АНОТАЦІЯ

Різк Гаттас Еліас. Хірургічне лікування інфекційного ендокардиту, ускладненого абсцесами серця. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 – серцево-судинна хірургія. – Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена проблемам діагностики і хірургічного лікування інфекційного ендокардиту, ускладненого абсцесами серця. В результаті досліджень, проведених на основі лікування 114 послідовних хворих з внутрішньосерцевими абсцесами, які ускладнили перебіг інфекційного ендокардиту, і 360 хворих інфекційним ендокардитом, не ускладненим абсцесами серця, вивчено особливості клінічних проявів і диференційно-діагностичні ознаки між названими групами. визначено групу симптомів і ознак, які дозволяють запідозрити розвиток абсцесу серця і призначити черезстравохідне ехокардіографічне дослідження, як вирішальне в діагностиці абсцесів серця та провести раннє хірургічне втручання, спрямоване на запобігання подальшої деструкції тканин серця, зменшення ризику втручання і покращення його результатів. Визначено показання до операції, доказана необхідність раннього втручання. Розроблено комплекс заходів, спрямованих на радикальність втручання: методика усунення абсцесів, санації його порожнини і камер серця розчином антисептика, методики пластики порожнини абсцесу, пластики зруйнованих фіброзних кілець клапанів, протезування або пластика клапанів серця і виниклих дефіцитів тканин серця, розроблена методика профілактики рецидивів інфекційного ендокардиту. Розроблена система диспансеризації і реабілітації оперованих хворих з впровадженням методики профілактики рецидивів ендокардиту.

Ключові слова: інфекційний ендокардит, абсцеси серця, діагностика, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Ризк Гаттас Элиас. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита, осложненного абсцессами сердца. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 – сердечно-сосудистая хирургия. – Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена проблемам диагностики и хирургического лечения инфекционного эндокардита (ИЭ), осложненного абсцессами сердца (АС).

На основании клинико-инструментального обследования 114 последовательных больных с внутрисердечными абсцессами, осложнившими течение ИЭ, и 360 больных ИЭ, не осложненного АС, изучены особенности клинических проявлений и дифференциально-диагностические признаки между названными группами. Учитывая отсутствие патогномонических симптомов АС, осложняющих течение ИЭ, и трудности их предоперационной диагностики, особое значение приобретает выявление клинических и инструментальных признаков, при которых вероятно развитие АС. Сравнительный анализ позволил выделить среди них длительность заболевания более 3-х месяцев, более частую встречаемость АС среди мужчин, преимущественную локализацию процесса в зоне аортального клапана, ревматический фон возникновения ИЭ, значительный кальциноз клапанных структур, стафилококковый характер инфекции. Среди достоверных признаков вероятного развития АС при ИЭ было возникновение А-V блокад различной степени и нарушений внутрижелудочковой проводимости при ЭКГ исследовании. При наличии перечисленных признаков угрожаемого развития АС в предоперационное исследование включали чрезпищеводную эхокардиографию – решающий метод в постановке диагноза АС, и обосновывали проведение раннего оперативного вмешательства, направленного на предупреждение дальнейшей деструкции тканей сердца, уменьшение риска вмешательства и улучшение его результатов. Целью операций было устранение внутрисердечного очага инфекции и коррекция поврежденных анатомических структур. При возникновении АС показания к операции абсолютны. Для раннего хирургического лечения ИЭ показаниями были: некупирующийся инфекционный процесс, несмотря на 2 недели интенсивной антибиотикотерапии – 248 (52,3%) случаев, сепсис + выраженная прогрессирующая сердечная недостаточность – 112 (22,6%) случаев, возникновение дисфункции клапана – 21 (4,4%) случай, тромбоэмболии – 23 (4,8%) случая, подвижные вегетации – 294 (62,0%) случая, грибковый характер инфекции – 3 (0,6%) случаев. Разработан комплекс мероприятий, направленных на радикальность вмешательств: методики удаления абсцесса, санации его полости и камер сердца раствором антисептика, методики пластики полости абсцесса, пластики разрушенных фиброзных колец клапанов, протезирования или пластики клапанов и возникших дефицитов тканей сердца, разработана методики профилактики рецидивов ИЭ.

Госпитальная летальность на 106 операций по поводу АС, осложнивших течение ИЭ, составила 16,9%. В результате разработанного алгоритма обследования, тактики лечения и совершенствования метода хирургического вмешательства достигнуто снижение госпитальной летальности с 20,1% в