ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

РЯБЕНКО ОЛЕНА ПАВЛІВНА

УДК 618.3+616-053.31:618.177-089.888.11

ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ

ТА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ЖІНОК ПІСЛЯ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЗАПЛІДНЕННЯ

І РЕДУКЦІЇ ЕМБРІОНІВ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор Туманова Лариса Євгенівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділу профілактики та лікування гнійно-запальних захворювань в акушерстві

доктор медичних наук, стар. наук. співробітник

Хомінська Зінаїда Борисівна Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник лабораторії ендокринології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Щупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Донецьк

Захист дисертації відбудеться “31 ” жовтня 2006 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями „Педіатрія”, „Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

Автореферат розіслано “20” вересня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У вирішенні проблеми неплідного шлюбу в усіх розвинутих країнах світу все більшого значення набуває метод екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) та переносу ембріонів (ПЕ) у порожнину матки (Чайка В.К., 2001; Кулаков В.И., 2005; Корсак В.С., 2005). Частота настання вагітності після ЕКЗ-ПЕ знаходиться у межах 20-30 %, а жива дитина народжується тільки в 65-70 % індукованих вагітностей. Найбільший відсоток мимовільного переривання вагітності припадає на І триместр (Сидельникова В.М., 2000; Лысая Т.Н. и соавт., 2002; Товстановская В.А. и соавт., 2003; Грищенко В.І., 2003; Вдовиченко Ю.П., Шлемкевич А.М., 2005).

Ризик порушення гестаційного процесу зростає при багатоплідних вагітностях, підвищений відсоток котрих має місце при використанні всіх видів допоміжних репродуктивних технологій. Частота багатоплідної вагітності не змінюється впродовж багатьох років на рівні 20-30 % (Колчин А.В., 1997; Барашнев Ю.В., 2004; Bergh T., 1999). При багатоплідній вагітності народжуються діти із низькою вагою тіла, зростає кількість передчасних пологів, перинатальна патологія та смертність (Романенко Т.Г. та співавт., 2004; Кулаков В.И., 2005; Здановский В.М., 2005; Papageorghiou A.Т. et al., 2006). На думку більшості авторів, ефективною процедурою профілактики перерахованих вище проблем є селективна редукція ембріонів (Aberg A., 1978; Dumez Y. et al., 1986), яка вважається виправданим видом медичної допомоги з 1986 року, коли були опубліковані дані про вагітність 15 жінок, яким провели селективну редукцію, і лише у трьох пацієнток вона перервалася. Проте дані про результати проведення редукції ембріонів свідчать про 8,7-27,0 % частоти спонтаного переривання вагітності після цієї процедури (Shalev J. et al., 1989; Калініна Е.Ф., 1997).

Комплекс патофізіологічних процесів, що відбуваються в результаті механічної травми матки, складний і до кінця не вивчений, тому необхідне визначення характера ураження хоріона (плаценти) і, у подальшому, ембріона.

Таким чином, проблема клінічного перебігу вагітності, гормонального моніторингу за функцією жовтого тіла та трофобласту після селективної редукції ембріона/нів є актуальною і потребує подальшого вивчення і вирішення питань оптимізації тактики ведення вагітності (тривалість та терміни проведення підтримуючої гормональної терапії) у жінок з багатоплідними вагітностями після селективної редукції..

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана згідно з планом НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Вона є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи „Клініко-морфологічні особливості та імуноцитохімічна характеристика плацент у жінок з екстракорпоральним заплідненням”, № держ. реєстрації 01.06.U005985.

Мета роботи. Зниження частоти ускладнень вагітності та перинатальної патології у жінок з ЕКЗ та після селективної редукції ембріона/нів на підставі вивчення клініко-гормональних особливостей перебігу та оптимізації тактики ведення вагітності.

Завдання дослідження.

1. З’ясувати особливості клінічного перебігу вагітності та стан новонароджених у жінок в результаті ЕКЗ та ПЕ після селективної редукції ембріона/нів.

2. Провести гормональний моніторинг за функцією жовтого тіла та трофобласту (вміст прогестерону та естрадіолу в крові) у вагітних після ЕКЗ та редукції ембріонів в І – ІІ триместрах вагітності.

3. Визначити особливості ендокринних і біохімічних маркерів внутрішньоутробного розвитку та вроджених вад плода за умов селективної редукції ембріонів у програмі ЕКЗ-ПЕ.

4. Дослідити в динаміці доплерометричні показники кровотока в артеріях пуповини у вагітних з редукованими ембріонами.

5. Визначити імунологічні зміни у вагітних після ЕКЗ та селективної редукції ембріона/нів.

6. Вивчити морфологічні та імуногістохімічні зміни плаценти у вагітних в результаті ЕКЗ та селективної редукції ембріона/нів.

7. Науково обґрунтувати та розробити тактику ведення вагітності, що включає комплекс діагностичних і лікувально-профілактичних заходів, зокрема тривалість та терміни проведення підтримуючої гормональної терапії.

Об'єкт дослідження: перебіг вагітності у жінок з ЕКЗ.

Предмет дослідження: показники гормональної функції фетоплацентарного комплексу, морфології та імуногістохімії плацент, кровотока в судинах пуповини, імунологічного стану.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, імунологічні, морфологічні, імуногістохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі проведених комплексних досліджень визначено особливості перебігу вагітності у жінок з ЕКЗ та редукцією ембріонів, у т.ч. визначена частота та особливості клінічних проявів загрози переривання. Вперше продемонстровано істотні відмінності характера порушень гормональної функції жовтого тіла та трофобласта у жінок з ЕКЗ та редукцією. Визначено характер морфологічних та імуногістохімічних змін плаценти, в т.ч. особливості апоптозу та фактору некрозу пухлин. Визначено підвищення імунної відповіді з збільшенням рівня Т-лімфоцитів, Т-хелперів 1 типу, активованих цитотоксичних Т-лімфоцитів та посиленням активності натуральних кілерів. Обґрунтовано та розроблено патогенетично обумовлений комплекс лікувально-профілактичних заходів, в т.ч. тривалість та терміни проведення підтримуючої терапії.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено клініко-гормональні особливості перебігу вагітності та розроблена система заходів для жінок з ЕКЗ та редукцією ембріонів, яка дозволяє істотно покращити перебіг вагітності, стан плода та новонародженого (профілактика оксидативного стресу по відношенню до хоріона, що розвивається; підтримуюча гормональна терапія, використання препаратів, націлених на корекцію порушень у системі “мати-плацента-плід”).

Результати дослідження впроваджено в практику роботи акушерських клінік Інституту ПАГ, жіночих консультацій та пологових будинків м. Києва, Донецька, Харкова.

Теоретичні положення та практичні рекомендації, що були одержані в процесі роботи, використовуються в навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології Харківського та Донецького державних медичних університетів МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено інформаційно-патентний пошук, розробку завдань дослідження та вибір методів для його вирішення; клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, а також результатів вагітності у жінок з ЕКЗ та редукцією ембріонів; проведено статистичну обробку, науковий аналіз та інтерпретацію клініко-лабораторних досліджень; сформулювано основні положення та висновки дисертації; патогенетичне обґрунтованння та розроблено комплекс медикаментозних заходів для запобігання ускладнень вагітності у жінок з ЕКЗ, оцінку його ефективності та впровадження в практичну роботу органів охорони здоров'я.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені на ХІІ Міжнародній конференції „Репродуктивные технологии сегодня и завтра” (Санкт-Петербург, 2003), Сателітному симпозіумі „Актуальні проблеми в репродуктивній медицині” (Київ, 2004), ХІV Міжнародній конференції „Репродуктивные технологии сегодня и завтра” (Москва, 2004), на ХХХIV конгресі Північної асоціації акушерів-гінекологів (Хельсінкі, 2005), науковій конференції асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, 5 з них – у наукових провідних фахових журналах, що входять до переліку ВАК України та 1 – в збірнику.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 136 сторінках тексту, вона складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел вітчизняних і зарубіжних авторів, який нараховує 227 джерел, що займає 23 сторінки. Робота ілюстрована 4 рисунками та 33 таблицями, викладених на 6 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Матеріалом дослідження були результати комплексного обстеження 108 жінок, які проходили лікування в клініці „Ісіда”, Інституті ПАГ АМН України та Інституті репродуктивної медицини міста Києва.

Жінки були розподілені на три групи: І - 38 вагітні після ЕКЗ та редукції ембріонів, ІІ - 38 вагітних після ЕКЗ без редукції, контрольна - 32 вагітні без обтяженого анамнезу.

При проведенні обстеження вагітних ретельно вивчали акушерський та гінекологічний анамнези, встановлювали наявність хронічних екстрагенітальних захворювань, проводили клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, консультації суміжних спеціалістів.

Гормональний моніторинг вмісту естрадіолу (Е2) та прогестерону (П) в крові проведено на 5-8, 9, 11, 13, 15-17 тижнях вагітності. Вміст в-хоріонічного гонадотропіну (в-ХГ) та РАРР-А (асоційований з вагітністю білок-А) на 11-12 тижні, вміст альфа-фетопротеїну (АФП) та вільного естріолу (Е3) в крові визначено на 16-17-й тиждень вагітності. Гормональні дослідження проведено імуноферментним методом за допомогою стандартних наборів системи „DELFIA” на аналізаторі „1420 Victor 2” фірми Perken Elmer (США). Дослідження проводили за інструкціями виробника.

Дослідження структурно-функціональних особливостей плаценти включали морфологічні, морфометричні та імуно-гістохімічні методи (непрямий стрептавідин–пероксидазний метод виявлення експресії антигену фактора некрозу пухлин (TNF), ядерного антигену проліферативної активності клітин (PCNA)). Оцінка результатів імуногістохімічної реакції здійснювалась за допомогою методів, прийнятих в імуногістохімії, з визначенням ступеня експресії в балах та апоптозного індексу (АІ).

Сонографічна фето- і плацентометрія проводилися в клініці ІСІДА-IVF на ультразвуковому сканері ATLHDJ 1500 (США) і Medison 8000 (Корея).

В І триместрі вагітності за допомогою УЗД визначали місце імплантації плідного яйця, КТР та життєздатність ембріона, наявність патологічних змін в хоріоні (ділянок відшарувань та інш.) з використанням трансвагінального датчика (Стрижаков А.Н. та співавт., 1988).

В ІІ-ІІІ триместрах вагітності за допомогою УЗД визначали фетометричні показники: товщина і локалізація плаценти, кількість навколоплідних вод, особливо - ступінь зрілості плаценти. Крім цього, в динаміці вагітності оцінювали наступні показники кровотока в артеріях пуповини: S/D - систоло-діастолічне співвідношення і RI – індекс резистентності (Медведєв М.В. та співавт., 1999).

Пацієнткам проводились імунологічні дослідження. Розширена імунограма виконувалась на 6-8 тижнях вагітності методом трьохколірної проточної цитометрії на проточному цитофлюорометрі FACScan фірми “Becton-Dickinson” (CШA) з використанням моноклональних антитіл цієї ж фірми. Оцінювали ха-рактеристики таких показників поширених імунограм: наявність і активність різних видів імунних клітин, їх абсо-лютна та відносна кількість: Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, Т-лімфоцитів-хелперів, цитотоксичних Т-лімфоцитів. Крім того, оцінювали експресію хемокінових рецепторів на Т-хелперах, маркерів активації на цитотоксичних Т-лімфоцитах та натуральних кілерах. Вивчали загальну активність NK-клітин та активність однієї NK-клітини (Lanier L. et al., 1983).

Математичні методи дослідження використовували згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера (2003) з допомогою комп’ютера „Pentium-IV”. Достовірність різниць пари середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм „Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз з’ясував, що серед вагітних після ЕКЗ вірогідно частіше були жінки віком понад 36 років (І група – 21,1 %; ІІ – 18,4 %). В контрольній групі таких жінок не було взагалі.

Термін неплідності у жінок з ЕКЗ до 5 років дорівнював в І групі – 57,2 %; в ІІ групі – 63,1 %. Тривалість неплідності понад 6 років в І групі досягала – 44,7 %; в ІІ групі – 36,8 %. Слід звернути увагу на той факт, що у 18,4 % жінок обох груп тривалість неплідності досягала 10 років.

В анамнезі у обстежених жінок І та ІІ груп переважала первинна неплідність відповідно 55,3 і 60,5 %.

Основною формою неплідності серед обстежених груп були трубно-перитонеальна (36,8-42,0 %) та ендокринна (21,1-21,9 %), чоловічий фактор неплідності дорівнював 7,9-28,9 %. Операції на придатках зареєстровано у 10,5 та 13,2 % жінок І та ІІ груп.

Вагітність за першою спробою настала у 57,9 % у І групі та 44,7 % у ІІ групі жінок. За другою спробою вагітність настала у 13,2 % у І групі та у 28,1 % ІІ групи. Однак спостерігались і вагітності після п’ятої та більше спроб (І група – 7,9 %, ІІ група – 15,8 %).

Мінімальна кількість ембріонів (2) перенесена в І групі у двох випадках (5,3 %), в ІІ групі в шести випадках (15,8 %). У І групі 3 ембріони перенесено у 19 випадках (50 %), у ІІ групі в 21 випадку (55,3 %). Максимальна кількість перенесених ембріонів (4-5) в І та ІІ групах склала відповідно 44,7 та 26,3 %, p<0,05. Тобто в І групі значний відсоток жінок, яким було перенесено максимальну кількість ембріонів.

Редукція ембріонів була виконана у 38 жінок з багатоплідною вагітністю. Усім вагітним було проведено УЗД, за допомогою якого визначали кількість та локалізацію ембріонів, їхні розміри, характер серцебиття, тип плацентації, контролювали стан живих та регрес редукованих ембріонів. Кількість редукованих ембріонів склала від 1 до 4.

Редукція 1-го ембріона проводилась у 20 жінок (52,6 %), 2-х ембріонів - у 10 жінок (26,3 %), 3-х - у 4 (10,5 %), також зустрічались випадки редукції з саморедукцією (2 редукованих ембріони в поєднанні з саморедукцією 1 ембріона в одному випадку, та 1 редукований ембріон в поєднанні з саморедукцією 1 ембріона в трьох випадках).

Нами ретельно був вивчений репродуктивний анамнез обстежених жінок. Відсоток штучних абортів в анамнезі у І та ІІ групах був приблизно однаковий (18,4 – 21,1 %), у контрольній групі - 37,5 %. У жінок з ЕКЗ мав місце значний відсоток мимовільних абортів в анамнезі (13,2 %).

При аналізі перебігу І триместру вагітності у обстежених жінок визначено ряд особливостей. Насамперед, слід зазначити, що цей період був ускладнений в усіх обстежених групах, але клінічні прояви були різними (таблиця). Основною була загроза переривання вагітності. За даними УЗД (підвищений тонус міометрію, відшарування хоріона та плодових оболонок) в контрольній групі відповідно - 21,9 та 9,4 %; в ІІ групі 23,7 та 21,1 %. Достовірно вищими ці показники були у жінок після редукції ембріонів (65,8 та 50,0 %). В переважній більшості випадків загроза переривання була симптомною. Біль також спостерігався частіше у вагітних І групи – 23,7 %, контрольної – 6,3 % ( p<0,05).

Слід звернути увагу на підвищення показника кровотеч у жінок після редукції – 42,1 %, який достовірно вищий показників ІІ групи (15,8 %; p<0,01). В контрольній групі кровотеч у вагітних в І триместрі відзначено не було.

Гормональний моніторинг свідчив про прогресивне збільшення вмісту естрадіолу та прогестерону в динаміці І триместру у жінок контрольної групи (рис. 1, 2).

Однак у жінок ІІ групи ці показники мали свої особливості (рис. 1). Так, на першому етапі обстеження (5-8-й тиждень вагітності) рівень естрадіолу в крові значно перевищував аналогічний показник у здорових жінок і тільки на 13-й тиждень при одноплідній вагітності та на 15-17-й тижні при двоплідній виникала відповідність показникам контрольної групи. Такі високі концентрації естрадіолу в І триместрі в програмі ЕКЗ-ПЕ пояснюються контрольованою індукцією суперовуляціі при одержані яйцеклітини.

Одноплідна вагітність після селективної редукції ембріонів супроводжувалась підвищенням рівня естрадіолу в 9 тижнів вагітності відносно жінок ІІ групи. В подальшому в 11 тижнів цей показник не відрізнявся, а в 15-17 тижнів був значно нижчим, ніж у жінок без редукції ембріонів.

При вагітності двійнятами у жінок І групи на 11-му тижні вагітності спостерігалось зниження вмісту естрадіолу порівняно із цим показником ІІ групи та підвищення на 13-му тижні вагітності.

Вміст прогестерону (рис. 2) в крові всіх жінок І групи до 11-го тижня, а у жінок ІІ групи до 13-го тижня вагітності також був значно вищим ніж в контрольній групі, що було пов’язано із проведенням підтримуючої терапії препаратами прогестагенової дії. Надалі цей показник був таким, як у жінок із природною вагітністю. Хронологічно це співпадало із поступовим зниженням дози прогестагенів. Вміст прогестерону в крові жінок із редукцією на початку обстеження був достовірно вищим, ніж без редукції, залишався близьким до показників інших груп порівняння до 13-го тижня, коли у жінок з двійнятами І групи концентрація прогестерону достовірно знижувалась відносно ІІ групи. На 15-17 тижні вміст прогестерону в крові жінок І групи з одноплідною вагітністю був меншим, ніж у жінок ІІ групи.

Оскільки у І триместрі індукованих вагітностей реєструється найбільш високий відсоток загроз переривання, було доцільним вивчення співвідношення прогестерон/естрадіол в цей період гестації як критерія збалансованості гормональних впливів на міометрій.

При природній вагітності у жінок контрольної групи індивідуальні коливання коефіцієнта П/Е2 знаходились у межах 77,4-8,8. Найбільші показники спостерігались на 5-8-му тижні з наступним зниженням до 13-го тижня і підвищенням до 15-17-го тижня.

У жінок І та ІІ груп в період з 5 до 13-го тижня вагітності коефіцієнт П/Е2 відповідав такому ж у контрольній групі, що свідчило про адекватність підтримуючої терапії. Виняток склали показники у жінок І групи з двійнятами, цей показник в 13 тижнів достовірно зменшувався. Це було пов’язано як із зниженням вмісту прогестерону, так і підвищенням естрадіолу в крові, що свідчило про абсолютну та відносну гіпопрогестеронемію та обумовлювало небезпеку щодо розвитку невиношування вагітності. Надалі, у 15-17 тижнів коефіцієнт П/Е2 у жінок І групи з двійнятами підвищувався, проте відносна гіпопрогестеронемія визначалась.

Таким чином, в період 13-17 тижнів згідно з лабораторними критеріями у жінок в програмі ЕКЗ-ПЕ мали місце ознаки відносного дефіциту прогестерону, які у вагітних з двійнятами та попередньою редукцією ембріонів виникають раніше, ніж у відповідних групах без редукції ембріонів. Цей факт необхідно враховувати при вирішенні питання про зменшення та відміну підтримуючої терапії прогестинами саме в цей період вагітності.

Виходячи з поставленої мети, доцільно співставити вміст альфа-фетопротеїну, РАРР-А (асоційованого з вагітністю білка А), хоріонічного гонадотропіну та вільного естріолу у обстежених жінок як класичних маркерів скринінгу уроджених вад розвитку плода та ризику виникнення ускладнень перебігу вагітності.

Відношення вмісту АФП до медіани (МоМ АФП) на 16-17-му тижні вагітності у жінок контрольної групи склало 1,05+0,12, ІІ групи з одноплідною вагітністю - 0,944+0,07, ІІ групи з двійнятами - 2,65+0,35. Збільшення показника було пов’язане з наявністю двох плодів у жінок ІІ групи.

Редукція не спричинила достовірної зміни МоМ АФП як при одноплідній (1,32+0,25, p>0,05), так і при двохплідній вагітності (2,50+0,54, p>0,05).

В нормі рівень РАРР-А в материнській крові підвищується, починаючи з 7-го тижня вагітності. Експотенціальний на початку вагітності ріст вмісту РАРР-А продовжується до початку родів. При самостійному початку вагітності (контрольна група) концентрація РАРР-А в крові на 11-12 тижні склала 4090+476 мМО/л. Близьким до нього був показник в ІІ групі жінок з одноплідною вагітністю та значно вищим при двійнятах. Попередня редукція плодів як при одноплідній, так і двоплідній не впливала на рівень білка в крові, котрий не відрізнявся від відповідних показників у жінок ІІ групи.

Аналогічні зміни були визначені і для в-хоріонічного гонадотропіну. Вагітність двійнятами сприяла значному підвищенню показника відносно такого при одноплідних вагітностях, як і при самостійному заплідненні. Селективна редукція ембріонів достовірно не змінювала середній вміст в-ХГ в крові жінок відносно відповідних груп порівняння.

Найбільші зміни гормонального скрінінгу визначено за показником вільного естріолу, котрий є високо інформативним критерієм щодо внутрішньоутробного стану плода. При одноплідній вагітності у жінок ІІ групи відмінностей вмісту Е3 в крові та МоМ Е3 відносно відповідних показників контрольної групи не було. При вагітності двійнятами в системі ЕКЗ-ПЕ спостерігалось майже двохразове підвищення цих показників.

В той же час у жінок І групи з одноплідною вагітністю мало місце достовірне зменшення концентрації вільного естріолу в крові відносно показників жінок як контрольної, так і ІІ групи. Відповідна тенденція зберігалась і у жінок І групи з двійнятами. Відношення до медіани рівня Е3, характерного для цього періоду вагітності (Мом Е3), свідчило про більш низький рівень вільного естріолу при редукції плодів.

Таким чином, селективна редукція ембріонів здійснює певний негативний вплив на стан плода та формування плаценти. Якщо у вагітних жінок в програмі ЕКЗ-ПЕ (ІІ група) порушився з 15-17 тижня баланс прогестерон/естрадіол в бік відносної гіпопрогестеронемії, то у жінок із попередньою селективною редукцією ембріонів та вагітністю двійнятами цей показник зменшується вже на 13-й тиждень вагітності.

Зниження секреції вільного естріолу та достовірне відхилення цього показника від медіани також свідчить про негативний вплив селективної редукції ембріонів на подальший розвиток плодів у жінок із ЕКЗ-ПЕ та обумовлює необхідність розробки адекватної корекції цих порушень.

Динаміка показників доплерометрії, отриманих у вагітних контрольної групи в різний термін збігалась з результатами подібних досліджень (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998). Відзначалося зниження чисельних значень S/D і IR в артеріях пуповини в динаміці вагітності. Вагітні з одноплідною вагітністю після ЕКЗ за даними показниками не відрізнялися від пацієнток контрольної групи.

Аналіз результатів дослідження кровотока в артеріях пуповини при багатоплідній вагітності в І і ІІ групах виявив відмінність від даних контрольної групи вже на 18-19 тиждень. У вагітних із двійнями відношення S/D було нижчим відповідний показник в контрольній групі на 22,0-28,0 %. Розходження досліджуваних показників збереглося й на 22-24-й тижні і значно зменшувалося в ІІІ триместрі вагітності.

Незважаючи на розходження початкових показників у жінок І і ІІ груп з двійнятами у порівнянні з даними контрольної групи, динаміка зміни кровотока у артеріях пуповини в динаміці вагітності була аналогічною.

Таким чином, у вагітних з багатоплідною вагітністю після ЕКЗ відзначаються початкові низькі показники S/D в артеріях пуповини в 18-19-й і 22-24-й тижні. Отримані показники демонструють достовірну тенденцію більш вираженого зниження резистентності кровотока в артеріях пуповини в першу половину вагітності, хоча з динамікою вагітності різниця нівелюється.

Вплив зниження толерантності материнської імунної відповіді на плід може бути одним з можливих патогенетичних механізмів загрози викидня.

Ми вивчили стан імунітету вагітних жінок після ЕКЗ. Однією із перших змін в периферичній імунній відповіді є збільшення кількості лімфоцитів. Найбільш вивчені зміни стану Т-лімфоцитів. В популяції Т-лімфоцитів можна виділити Т-хелпери (Т-х) та Т-цитотоксики (Т-с).

Проведені дослідження виявили наступні зміни в Т- клітинній ланці імунітету. Рівень Т-лімфоцитів в І та ІІ групах був вищим, ніж у групі контролю. Середні значення Т-лімфоцитів (СD3+) у жінок І групи склали 1530,4+143,5 кількість/мкл, у ІІ групі -1688,1±167,8 кількість/мкл, у групі контролю - 1096,1±95,2 кількість/мкл (p<0,05). Відомо, що при загрозі переривання вагітності збільшується кількість (СD3+). Враховуючи той факт, що загроза переривання вагітності в першому триместрі у жінок з ЕКЗ була високою, збільшення (СD3+) корелює з цими даними.

Рівень Т-хелперів 1 типу (CxCR3+) у жінок І групи склав 330,7±32,8 кількість/мкл. Цей показник був вищим, ніж у групі контролю (226,3±26,1 кількість/мкл), але дещо нижчим, ніж у ІІ групі (415,2±61,9 кількість/мкл). Вважають, що реакція, обумовлена клітинами Т-x l типу, є антагоністичною по відношенню до вагітності та може викликати її переривання.

Рівень Т-хелперів 2 типу (ССR4+) у жінок І групи був вищим, ніж у групі контролю, можливо, за рахунок активності обох типів імунної відповідності Th 1 і Th 2.

Рівні експресії маркера ранньої активації (CD69+) та маркера тривалої активації (HLA DR) були підвищені у пацієнтів І та ІІ групи як в абсолютних рівнях, так і в відсотковому співвідношенні. Найбільші показники відмічено у пацієнтів І групи, що, вірогідно, пов’язано з вищим відсотком загрози переривання вагітності у жінок після редукції.

З імунологічної точки зору в регуляції імунної рівноваги в період вагітності бере участь система імунотоксичних NK-клітин. При перериванні вагітності цитотоксичність та кількість цих клітин підвищена. Експресія активаційного маркера на натуральних кілерах (CD3-CD56+ HLA DR+) підвищується у вагітних І та ІІ груп. У вагітних І групи це підвищення більш виразне. Аналізуючи активність 1 NK, треба зауважити, що рівень цього показника у І групі склав 1,39+0,25, що було достовірно вищим, ніж у групі контролю 0,68+0,03. Загальна активність NK також була високою у цих жінок. У вагітних ІІ групи мали місце аналогічні зміни. Це свідчить про більш високий рівень активації системи натуральних кілерів та про значний вплив цієї системи на процес репродукції.

При гістологічному дослідженні в І групі в 71,5 %, на відміну від ІІ та контрольної групи спостерігалась хронічна плацентарна недостатність І ступеня, в 28,5 % – ІІ. При цьому на фоні ворсин, які відповідають терміну гестації в 57,1 % випадків, зустрічаються ділянки хаотично склерозованих ворсин з характерним розгалуженням дрібних ворсин, що утворюють щільні скупчення. У 42,85 % плацентах спостерігався “вогнищевий” варіант незрілості ворсистого дерева по типу проміжних диференційованих ворсин, з переважанням в субхоріальній та середній зонах плаценти, ворсин з поодинокими термінальними гілками. Капіляри в цих ворсинах нечисленні, розташовані переважно у центрі. На материнській поверхні плаценти спостерігалися переважно ворсини з потоншеним епітелієм, а також ділянки зі склеєними ворсинами, тобто „афункціональні зони”, які поєднуються між собою синцитіальними містками. Характерною ознакою проміжних незрілих ворсин є здатність до компенсаторних реакцій у вигляді прискоренної синусоїдальної трансформації капілярів і їх наближення до епітелію ворсин.

Поряд із виявленими деструктивними змінами, хронічною плацентарною недостатністю, спостерігається середній (28,58 %), а в деяких випадках високий (71,42 %) рівень компенсаторних процесів у вигляді ангіоматозу судин, збільшення кількості синцитіальних вузликів та синусоїдальної трансформації капілярів.

Наявність компенсаторних процесів підтверджується регенеративними маркерами, до яких відноситься PCNA, що експресується в ядрах клітин.

В плацентах ІІ групи вагітних спостерігалася більш виразна, ніж у групі контролю, експресія антигену PCNA (3 бала), в ядрах клітин Кащенко-Гофбауера і фібробластах строми, в синцитіотрофобласті – помірна (2 бали) і слабка (1 бал) - в ядрах ендотеліальних клітин судин, переважно ворсин середнього калібру та термінальних.

Імуногістохімічне дослідження PCNA в групі плацент від жінок з ЕКЗ та редукцією ембріона\нів, порівняно з контрольною та ІІ групами, виявило більш високий ступінь експресії антигену PCNA (3-4 бали) в ядрах клітин цито- та синцитіотрофобласта. В фібробластах строми рівень експресії був дещо знижений у порівнянні з ІІ групою (переважно 2 бали , в поодиноких клітинах – 3 бали). В ядрах ендотелію судин та децидуальних клітинах рівень експресії майже не відрізнявся від групи контролю і був дещо вищий лише в поодиноких клітинах.

Експресія PCNA, який є маркером проліферації та регенерації, в клітинах плацентарного бар’єру вказує на виразність регенеративних процесів.

Проведене дослідження апоптозу плацентарного бар’єру в плацентах від пацієнтів після редукціі виявило достовірне збільшення кількості клітин з ознаками апоптозу (АІ), майже в 2 рази в синцитії ворсинок (12,0+0,42 %, контроль – 7+0,21 %). В стромі ворсин показник апоптозного індексу був менший ніж у ІІ групі, але достовірно більший ніж у групі контролю (10,0+0,30 %; контроль – 8,0+0,24 %), також відмічалося збільшення показника апоптозного індексу в децидуальній оболонці (11,0+0,33 %; контроль – 8+0,24 %). В ендотелії судин цей показник майже не відрізнявся від контрольної групи.

В плацентах пацієнток ІІ групи (жінки після ЕКЗ) у порівнянні з контролем, виявлено значну кількість TNF-позитивних клітин з помірним та високим (2-3 бали) рівнем експресії антигену TNF в мембранних структурах цитоплазми фібробластів строми ворсин середнього калібру та термінальних, в клітинах епітелію, переважно ворсин середнього калібру та термінальних, особливо в „афункціональних зонах” – помірним (2 бали). В ендотелії судин та децидуальних клітинах рівень експресії TNF не відрізнявся від групи контролю.

Імуногістохімічне дослідження TNF, який є біологічно активною молекулою цитокинів, виявило в плацентах від пацієнтів І групи збільшення кількості TNF - позитивних клітин з більш виразним ступенем експресії антигену TNF – 3-4 бали, ніж у плацентах ІІ групі, особливо в мембранних структурах цитоплазми синцитія та цитотрофобласта. Кількість TNF-позитивних клітин та рівень експресії в фібробластах строми стовбурових ворсин середнього калібру та термінальних не відрізнялися від цих показників контрольної групи. В ендотелії судин та децидульних клітинах кількість TNF - позитивних клітин та рівень експресії антигену TNF був більш виразним, ніж у групі контролю (1-2 бали).

В плацентах жінок з ЕКЗ та редукцією мають місце хронічна плацентарна недостатність, підвищений рівень експресії TNF (особливо в епітелії), високий показник апоптозного індексу в епітелію, стромі і децидуальних клітинах та збільшення інтенсивності антигену проліферативної активності (PCNA) в епітелію ворсин.

Таким чином, комплекс патофізіологічних процесів, що відбуваються в результаті механічної травми матки, складний і до кінця не вивчений.

Недостатнє забезпечення кров'ю ділянки матки після редукційних дій, набряк міометрія, його надмірна скорочутлива активність у результаті механічної травми поєднана з локальним оксидативним стресом, що прискорює темпи локальної загибелі клітин, що особливо не бажано під час плацентації.

Проведені дослідження дозволили нам визначити найбільш значні зміни і на їхній підставі розробити тактику ведення вагітності з ЕКЗ та редукцією ембріонів (див. “Практичні рекомендації”).

Розроблений нами комплекс застосовано при спостереженні у 17 жінок (основна група). 21 вагітна знаходилась на загальноприйнятій терапії - група порівняння. Обидві групи співставлялись за віком, соматичним та гінекологічним анамнезом.

Отримані дані ми аналізували також з аналогічним показником в групі контролю та у жінок зі стандартною процедурою ЕКЗ (ІІ група).

Наші спостереження довели, що в ІІ триместрі відмічалась тенденція до зниження частота загрози переривання вагітності в основній групі, в контрольній та ІІ групах також значно зменшилась частота цього ускладнення. В групі порівняння частота загрози переривання практично не змінилась.

Про позитивний вплив запропонованого алгоритму свідчить те, що жодна вагітність у основній групі не переривалась. У групі порівняння протягом ІІ триместра перервалося 6 вагітностей (28,6 %).

В ІІІ триместрі в основній групі частота загрози передчасних пологів досягала 29,4 %, яка була вища показників контрольної групи, але не відрізнялась від показників ІІ групи. Частота загрози передчасних пологів в контрольній та ІІ групах була відповідно 12,5 та 26,3 %. В групі порівняння цей показник був достовірно вищим (60,0 %), ніж в основній групі (29,4 %, p<0,01).

У жінок основної групи частота передчасних пологів досягала 29,4 %, а до 32 тижня їх не було взагалі. . В групі порівняння 46,7 % пологів були передчасними, і дуже прикро, що у 26,7 % жінок вони відбулися до 32 тижня вагітності. Відомо, що пологи саме у цей термін супроводжуються підвищеним ризиком загибелі новонароджених, а діти, які вижили, мають різні захворювання (Кэмпбелл С., Лиз К., 2004).

В контрольній групі всі пологи були своєчасні, в ІІ групі 13,2 % - передчасними (в 35-36 тижнів вагітності), всі вони відбулись у жінок, які виношували двійнят.

У вагітних І групи, з запропонованою схемою лікування, кесарів розтин був проведений в 88,2 %,у групі порівняння – 100 %. У жінок ІІ групи частота оперативного втручання досягала 86,5 % . Частота кесаревого розтину в контрольній групі дорівнювала 31,2 %.

Важливим показником ефективності лікувально-профілактичних заходів є стан новонароджених.

Зменшення частоти передчасних пологів в основній групі благоприємно вплинуло на масу новонароджених. Так, кількість дітей масою більше 2500 г в основній групі досягала 60,0 %, в групі порівняння 40,0 % (p<0,05).В основній групі знизились показники захворюваності новонароджених. Асфіксія і респіраторний дистрес синдром зареєстровані в 16,7 % на відміну від групи порівняння, в якій з респіраторним дистрес синдромом народилось 37 %, асфіксією – 41,1 % (p<0,05).

Таким чином, аналіз різних лікувально-профілактичних заходів виявив сприятливий вплив рекомендованого комплекса на перебіг вагітності. Розроблені нами лікувально-профілактичні заходи дозволили значно знизити частоту пізніх викиднів та передчасних пологів (до 32 тижнів їх не було взагалі) і позитивно вплинути на стан новонародженого.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані про нове вирішення наукової задачі сучасного акушерства - профілактики ускладнень вагітності та перинатальної патології у жінок з ЕКЗ, та після селективної редукції ембріона/нів на підставі вивчення клініко-гормональних особливостей перебігу та оптимізації тактики ведення вагітності.

1. Вагітність після ЕКЗ та редукції супроводжується більшою кількістю ускладнень, ніж у жінок з ЕКЗ без редукції. Має місце загроза переривання вагітності у 66,7 %, пізніх самовільних викиднів – 28,6 %, передчасних пологів – 46,7 %. Клінічними проявами загрози переривання вагітності у жінок з ЕКЗ та редукцією є кровотечі (42,1 %), часткове відшарування хоріона (50,0 %), больовий синдром (23,7 %), тонус матки (65,8 %).

2. У жінок із селективною редукцією ембріонів спостерігається достовірно нижчий рівень прогестерону, ніж у жінок без додаткових інвазивних втручань при використанні програми ЕКЗ-ПЕ. При двоплідній вагітності такі розбіжності виникають на 13-й тиждень вагітності, при одноплідній на 15-17-й. Ці зміни в поєднані із достовірним зниженням прогестерон/естрадіолового індексу відносно жінок із природною вагітністю свідчать про наявність плацентарної недостатності та більш виражену гормональну дисфункцію за умов селективної редукції ембріонів в програмі ЕКЗ-ПЕ.

3. Селективна редукція ембріонів при індукованій вагітності не впливає на загальновизнані біохімічні та гормональні маркери вроджених вад плода: вміст альфа-фетопротеїну, в-хоріонічного гонадотропіну та РАРР-А в крові жінок не відрізняється від відповідних показників у жінок із природною вагітністю.

4. Суттєве зниження концентрації вільного естріолу в крові пацієнток на 16-17-й тиждень вагітності при селективній редукції ембріонів в програмі ЕКЗ-ПЕ відносно жінок без такого втручання та із спонтанною вагітністю, а також відхилення цього показника від медіани, визначеної для здорових жінок, свідчать про негативний вплив селективної редукції ембріонів на подальший розвиток плодів.

5. У жінок з багатоплідною вагітністю після ЕКЗ на 18-19-й та 22-24-й тижні вагітності має місце зниження резистентності кровотока в артеріях пуповини відносно показників при одноплідній вагітності, з динамікою вагітності ця різниця нівелюється.

6. У вагітних після ЕКЗ визначено підвищення імунної відповіді з збільшенням рівня Т-лімфоцитів, Т-хелперів 1 типу, активованих цитотоксичних Т-лімфоцитів та посиленням активності натуральних кілерів.

7. В плацентах жінок з ЕКЗ та редукцією мають місце морфологічні прояви хронічної плацентарної недостатності, підвищення експресії TNF, антигену проліферативної активності (PCNA) (особливо в епітелії ворсин), збільшення показника апоптозного індексу в епітелію, стромі і децидуальних клітинах.

8. Завдяки застосуванню запропонованого алгоритму ведення вагітності після ЕКЗ та редукції ембріонів поліпшується перебіг та зменшуються негативні наслідки вагітності, а також частоти передчасних переривань вагітності, передчасних пологів, особливо в терміні до 32 тижнів, поліпшується стан новонароджених, а саме знижується відсоток асфіксії та респіраторного дистрес синдрому.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Після редукції ембріонів вагітним жінкам необхідно проводити антибактеріальну терапію (цефотаксим 1,0 х 2 рази на день в\м, 5 днів).

2. Для своєчасної діагностики загрози мимовільних абортів у жінок після селективної редукції ембріонів в програмі ЕКЗ-ПЕ показано подовження гормонального моніторингу вмісту прогестерону, естрадіолу, визначення коефіцієнту прогестерон/естрадіол до 20-го тижня вагітності з періодичністю 1 раз у 7-10 днів.

3. Враховуючи більш ранній розвиток неповноцінності жовтого тіла та трофобласту, погіршення показників гормонального скринінгу в разі зменшення дози прогестинів на 13 тижні вагітності, вагітним із селективною редукцією ембріонів доцільно проведення підтримуючої терапії прогестинами до 18-20 тижня вагітності з одночасним визначенням концентрації прогестерону та естрадіолу в крові.

4. Всім вагітним після редукції необхідна профілактика плацентарної недостатності (тривалий відпочинок в ліжку, актовегін 0,2 х 2 рази на день 14-21 день, в 16, 24, 32 тижні вагітності).

5. На 29-30-й тиждень вагітності після ЕКЗ та редукції ембріонів варто проводити профілактику дистрес синдрому (дексаметазон 6 мг х 2 рази на день в/м впродовж двох днів).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Современное состояние проблемы супермногоплодных беременностей и селективной редукции эмбрионов //Здоровье женщины. - №2 (14). – 2003. – С.66-70 (співавт.: Туманова Л.Е., Берестовой О.А.). – Аналітичний огляд