МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

СЕЙДАМЕТОВ Решат Рефатович

УДК: 616.381+616–089+616–06.001.76

УДОСКОНАЛЕННЯ ТАКТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕВНИХ УСКЛАДНЕНЬ

(експериментально – клінічне дослідження)

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Криворучко Ігор Андрійович,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Шаповал Сергій Дмитрович,

Запорізька медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, проректор з учбової роботи, професор

кафедри хірургії з курсом гнійно–септичної хірургії

доктор медичних наук, професор

Береснєв Олександр Васильович,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії №2.

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

відділ хірургії стравоходу, шлунка та кишечника

Захист відбудеться „ 26 ” січня 2006р. о 13–30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному медичному університету за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4; тел. 707–73–27

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4)

Автореферат розісланий „ 24 ” грудня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема ранніх післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень (РПВУ) є однією із центральних в абдомінальній хірургії як на Україні, так і за її межами (Жебровский В. В., 2000; Саенко В. Ф. и соавт., 2003; Bosscha K. et al., 2000; Schein M., 2002). За даними літератури ці ускладнення виникають у 6–10 % оперованих хворих (Каншин Н. Н., 2004; Шуркалин Б. К. и соавт., 2000; Bannerman, 2003; Wolf G. et al., 1999).

Не зменшується й залишається в центрі уваги хірургів інтерес до проблеми ускладнень, для лікування яких необхідне виконання повторного оперативного втручання на органах черевної порожнини, або релапаротомії (Зайцев В. Т. и соавт., 1998; Сипливый В. А. и соавт., 2005; Makela J. et al., 1998; Wittmann D. H., 2001). Частота релапаротомій за останні 15 років коливається від 1,4 до 8,6 %, летальність – від 28,8 до 82 % і не має тенденції до зниження (Бойко В. В. и соавт., 2002; Люлько И. В. и соавт., 2005; Trembley L. N. et al., 2001; Van Goor H., 2004).

Більше 80 % абдомінальних інфекцій з високою летальністю викликаються грамнегативними мікроорганізмами, патогенність яких обумовлена їх ендотоксином – ліпополісахаридом А (ЛПС) (Аполлонин А. В. и соавт., 1990; Кригер А.Г. и соавт., 2002; Morrison D. S. et al., 1995). Останній є причиною активації імунопатологічних реакцій, що запускають безліч порочних кіл, що викликають ушкодження життєво важливих органів і систем й призводять до синдромоу множинної дисфункції органів (multiple organ dysfunction syndrome – MODS) (Косульников С. О. и соавт., 2002; Гордиенко А. И. и соавт., 2002; Bauer P. et al., 2000; Fukatsu K. et al., 2001).

Транслокація кишкової мікрофлори й ЛПС відбувається при розвитку РПВУ, що супроводжуються порушеннями мезентеріального кровообігу й розвитком синдрому ішемії/реперфузії кишечнику, підвищенням внутрішньочеревного тиску, розвитком синдрому ентеральної недостатності (странгуляційна кишкова непрохідність, післяопераційний перитоніт та інш.) (Никитенко В. И. и соавт., 2001; Тарасенко В. С. и соавт., 2000; Blevins D. V. et al., 2001; Hong J. J. et al., 2002; Oda J. et al., 2002). Підвищення внутрішньочеревного тиску й розвиток інраабдомінальної гіпертензії (ІАГ) і Abdominal Compartment Syndrom (ACS) являють собою певну небезпеку в плані розвитку синдрому ішемії/реперфузії кишечнику й спланхнічних органів (Абакумов М. М. и соавт., 2003; Рощін Г. Г. і співавт., 2005; Чадаев А. П. и соавт., 2003; Shachtrupp A. et al., 2002; Yukioka T. et al., 2004).

Відсутність єдиної думки серед хірургів про основні фактори, що впливають на вибір оптимальних термінів, кількості й об'єктивних показань до виконання релапаротомій, а також відсутність однозначних рекомендацій про спосіб закриття живота після повторної операції вказують на актуальність розглянутої проблеми (Жебровский В. В., 2000; Радзиховский А. П. и соавт., 2001; Савельев В. С. и соавт., 1996; Bosscha K. et al., 2000; Hau T. et al., 2003; Penninckx F. M. et al., 2003; Schein M., 2002).

У зв'язку з вищевикладеним, необхідне вдосконалення тактики й розробка нових ефективних методів хірургічного лікування РПВУ, спрямованих на профілактику розвитку MODS і вторинних ускладнень після релапаротомії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України ВН.2.2002 “Розробка до профілактики й лікування поліорганної недостатності в умовах травматичної хвороби на підставі вивчення шлунково–кишкових дисфункцій і імунних зрушень” (№ держ. реєстрації 0102U003237), а також виконується в рамках НДР ВН.3.2005 “Розробити нові способи гемостазу лікування та профілактики ускладнень синдрому внутрішньочеревної гіпертензії при травмі органів живота та кровотечах” (№ держ. реєстрації 0105U000897).

Мета й задачі дослідження. Метою даного дослідження є поліпшення результатів комплексного хірургічного лікування хворих із ранніми післяопераційними внутрішньочеревними ускладненнями шляхом розробки вдосконаленої тактики лікування й методів повторних оперативних утручань на органах черевної порожнини.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження – ранні післяопераційні внутрішньочеревні ускладнення.

Предмет дослідження – синдром ішемії/реперфузії тонкого кишечнику, інраабдомінальна гіпертензія та лікувальна тактика при ранніх післяопераційних внутрішньочеревних ускладненнях.

Методи дослідження – загальноклінічні, клініко–лаболаторні, біохімічні (оцінка загального стану хворих); бактеріологічні (вивчення транслокації бактерій та дослідження перитонеального ексудату), імунологічні (дослідження анти–ЛПС–імуноглобулінів); морфологічні (електронно–мікроскопічне дослідження біоптатів тонкої кишки щурів після її ішемії/реперфузії); інструментальні (рентгенологічна, ультразвукова діагностика (УЗД) внутрішньочеревних ускладнень та комп'ютерна томографія (КТ), непрямий вимір внутрішньочеревного тиску через сечовий міхур); статистичні методи.

Наукова новизна. В експерименті й клініці доведена роль ішемічно/реперфузійних порушень кишечнику в транслокації бактерій і динаміці рівня антитіл до ЛПС, формуванні органних і поліорганних порушень при розвитку ІАГ у хворих на РПВУ.

Удосконалена тактика повторних оперативних утручань на органах черевної порожнини в пацієнтів із РПВУ, що дозволяє провести профілактику вторинних ускладнень після релапаротомії.

Розроблена тактика лікування й методи оперативної корекції ІАГ і ACS у пацієнтів із РПВУ, що дозволяють також проводити профілактику й корекцію MODS у пацієнтів цієї категорії й домогтися значного зниження летальності після повторних оперативних утручань на органах черевної порожнини.

Практична значимість. Проведені дослідження дозволили виявити ряд факторів і патологічних станів, що найчастіше приводять до ІАГ і ACS і оцінити частоту зазначеного синдрому серед пацієнтів з РПВУ, що дозволяє прогнозувати можливість розвитку в них ACS і вжити необхідних заходів з профілактики й лікування даного синдрому. Розроблена тактика лікування ІАГ, яка базується на об'єктивних критеріях динаміки показників внутрішньочеревного тиску й клінічних даних, що дозволяє індивідуалізувати вибір способу корекції ІАГ у пацієнтів із РПВУ (патент України №61499 А, від 17.11.2003 р.).

Розроблені нові операції на органах черевної порожнини й способи закриття лапаротомної рани (патент України №70450 А, від 15.10.2004 р.; патент України №72112 А, від 17.01.2005 р.), які спрямовані на декомпресію черевної порожнини й дозволяють зручно робити етапну санацію черевної порожнини, профілактику й корекцію ІАГ, ACS і MODS і значно знизити летальность серед пацієнтів із РПВУ.

На підставі вираженості ІАГ і ступеня важкості перебігу патологічного процесу в пацієнтів із РПВУ вдосконалена тактика повторних оперативних утручань, яка спрямована на об'єктивізацію показань до виконання програмованої релапаротомії й лапаростомії, що дозволило поліпшити результати лікування.

Результати дослідження впроваджені в роботу хірургічних відділень Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, Харківської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. А.І.Мєщанінова, Харківської міської клінічної лікарні №26.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем проведено науково–патентний пошук та здійснено узагальнення даних літератури, сплановані та виконані експериментальні дослідження. Автор самостійно провів набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів лікування. На підставі результатів експерименту й клінічних досліджень здобувачем були розроблені нові способи й удосконалена тактика хірургічного лікування хворих із РПВУ. Дисертант брав участь у більшості оперативних утручань, частина з яких виконана ним самостійно.

Апробація роботи. Основні положення дисертації були представлені на науково–практичній конференції за міжнародною участю “Нове в хірургії та трансплантології. Проблеми профілактики, діагностики та лікування післяопераційних ускладнень. Клінічні аспекти трансплантації органів” (Київ, 2003); на Міжнародній конференції хірургів “Окремі питання невідкладної хірургії” (Ужгород, 2003); на республіканській науково–практичній конференції “Перспективи гнійної хірургії в ХХІ столітті” (Судак, 2003); на республіканській науково–практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2005); на республіканській науково–практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Ялта, 2005); засіданні Вченої ради Інституту загальної та невідкладної хірургії (Харків, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 статей, з яких 5 робіт у виданнях, які ввійшли до переліку ВАК України та 2 в матеріалах і тезах конференцій, отримано 3 патенти України на винаходи.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація надрукована на 193 сторінках і складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних джерел та додатків. Робота ілюстрована 33 малюнками, містить 27 таблиць (що складає 29 стор.). Список використаних джерел складає 254 роботи (з них – 104 англомовних джерел).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Робота виконана в Інституті загальної й невідкладної хірургії АМН України. Розділ власних досліджень представлений експериментальною й клінічною частинами.

Експеримент проведений на 94 білих щурах–самцях лінії Вістар, масою 200–280 г. Утримання тварин, догляд і методи експериментальної роботи здійснювалися відповідно до Міжнародних принципів Європейської конвенції про захист хребетних тварин. Щурів оперували в асептичних умовах під знеболюванням кетаміном (12,5 мг/100 г внутрішньом’язово).

Усі тварини розподілені на три групи: 1(контрольну) склали 24 щурів, по 4 у кожній серії, яким проводили лапаротомію й релапаротомію в досліджуваний термін; в 2 групу ввійшли 30 щурів, яким моделювали синдром ішемії/реперфузії тонкої кишки й вивчали виживаність після 30; 45 і 60–хвилинної ішемії; 3 групу склали 24 щурів, яким моделювали ішемію тонкої кишки протягом 30 хвилин з наступною реперфузією й 16 щурів, у яких моделювали ішемію протягом 60 хвилин. Синдром ішемії/реперфузії моделювали шляхом накладення турнікета на брижу, перетискаючи судини, що кровопостачають дистальну половину тонкої кишки.

У всіх групах вивчали динаміку анти–ЛПС–Ig, транслокацію бактерій і екстракцію О2. Оцінювали вихідні дані, а також дані, отримані через 2; 6; 12; 24; 48 годин і 10 діб після релапаротомії.

Для вивчення екстракції О2 брали по 0,4 мл крові з нижньої порожнистої вени, аорти й воротної вени та визначали рівень гемоглобіну, pН, pО2 за допомогою кислотно–лужного аналізатора. Вміст О2 в артеріальній і венозній крові, загальну екстракцію О2 та екстракцію О2 у травному каналі визначали відповідно рекомендації C. Fonzi (1991).

Вивчали транслокацію кишкової мікрофлори. Для цього забирали 0,2 мл крові з аорти, нижньої порожнистої й воротної вени, здійснювали забір мезентеріальних лімфовузлів. Забір здійснували в стерильних умовах. Для визначення якісного складу мікрофлори кишечнику здійснювали забір вмісту дистальної частини тонкої кишки й поперечної ободової кишки. Визначали якісний склад та кількість мікроорганізмів у 1 мл вмісту за уніфікованими методиками (Матвеев К. И., 1973).

Рівень антитіл до ЛПС E. coli K235 класу G (анти–ЛПС–IgG) у щурів визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням комерційного набору ЛПС із біомаси грамнегативних бактерій Escherichia coli K235 (Sigma, USA). Для дослідження забір крові здійснювали з НПВ після лапаротомії в необхідний термін, у кількості 0,5 мл. Оптичну щільність кінцевого продукту ферментативної реакції визначали за допомогою імуноферментного аналізатора АКІ–Ц01 при довжині хвилі 492 нм, рівень анти–ЛПС–IgG виражали в одиницях екстинції.

Проводили електронно–мікроскопічне дослідження біоптатів тонкої кишки щурів для оцінки морфологічних змін слизової оболонки в залежністі від терміну її ішеміі. Дослідження здійснювали за допомогою електронного мікроскопа ЕОМ – 100 БР при прискорювальній напрузі 75 кв.

Виконувався статистичний аналіз на персональному комп'ютері за допомогою стандартного офісного пакету Microsoft Office 2000 з використанням критеріїв Ст’юдента.

Клінічний розділ роботи заснований на вивченні результатів хірургічного лікування 156 хворих у віці від 21 до 80 років, що перебували на стаціонарному лікуванні в клініці Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України із січня 2000 р. по липень 2005 р. і перенесли релапаротомію з приводу РПВУ. Усі хворі були розподілені на дві групи: групу порівняння, яку склали 80 хворих, оперованих в 2000–2002 рр., у яких проаналізовані результати лікування; і основну – 76 хворих, оперованих в 2002–2005 рр. із застосуванням запропонованої тактики й методів лікування.

Оцінка загального стану пацієнтів проводилася за допомогою шкали APACHE II на основі загальноклінічних, клініко–лаболаторних, біохімічних досліджень, показників кислотно–лужного стану. Діагностували наявність ССЗВ (ACCP/SCCM Concensus Conference Committee, 1992) і поліорганної недостатності за шкалою MODS (Multiple Organ Dysfunction Score). Оцінка важкості стану хворих виконувалась до релапаротомії й через 5–7 діб після неї. Оцінювали рівень післяопераційної летальності.

Розподіл пацієнтів за структурою РПВУ, які стали причиною виконання релапаротмії, представлено в таблиці 1.

Таблиця 1

Ускладнення, що потребували виконання релапаротомії

Ускладнення | Основна група | Група порівняння

Абс. | % | Абс. | %

Перитоніт | 39 | 51,3 | 41 | 51,25

ОКН | 18 | 23,7 | 17 | 21,25

Панкреатит | 6 | 7,9 | 7 | 8,75

Кровотеча | 5 | 6,6 | 6 | 7,5

Інші | 8 | 10,5 | 9 | 11,25

Усього | 76 | 100 | 80 | 100

Усі хворі в обох групах за важкістю стану у відповідності зі шкалою APACHE II, розділені на 3 підгрупи: 1–у склали пацієнти з кількістю балів менш 10 (прогнозована летальність менше 10 %), в основній групі їх було 22,4 %, а в групі порівняння – 23,7 %; 2–у – з кількістю балів від 10 до 20 (прогнозована летальність 10 – 22 %), 43,4 % пацієнтів в основній групі й 42,6 % – у групі порівняння; 3–ю – з кількістю балів більше 20 (прогноз летальності 30 – 82 %), в основній групі було 33,3 % і в групі порівняння – 29,2 %.

Поліорганні порушення до релапаротомії за шкалою MODS діагностовано в 42,10 % хворих основної групи й в 48,75 % хворих із групи порівняння.

З метою вивчення транслокації бактерій під час операцій здійснювали забір перитонеального ексудату, не менш 2 мезентеріальних лімфовузлів, а також 5 мл крові з нижньої порожнистої й воротної вени. На 5–7 добу після релапаротомії проводили повторне дослідження портальної крові й крові, відібраної із системи порожнистих вен. Бактеріологічні дослідження виконувались за уніфікованими методиками (Матвеев К. И., 1973).

Діагностика післяопераційних ускладнень ґрунтувалася як на клінічних, так і на даних рентгенологічного (Neo–Diagnomay Мedicop), УЗД (Simens Sonoline С50) органів черевної порожнини й КТ (Marconi SeleCT SP).

Застосовували метод непрямої реєстрації внутрішньочеревного тиску через сечовий міхур за Kron I. L. et al. (1984). Суть методу полягає в тому, що сечовий міхур виконує роль пасивної мембрани, а через попередньо встановлений сечовий катетер з роздувною манжеткою, вимірюється внутришньоміхуровий тиск за допомогою приєднаного до катетера апарата Вальдмана або манометра (рівень лобкового симфізу є нульовою оцінкою), що відтворює рівень внутрішньочеревного тиску.

У хворих основної групи вивчали динаміку анти–ЛПС–IgA, –IgM і –IgG, а також загальних імуноглобулінів (Ig) класу A, M і G до релапаротомії, через 6; 12; 24; 48 годин і через 10 – 14 діб після релапаротомії. Для визначення концентрації загальних Ig використовували стандартний набір моноспецифічних антисироваток до Ig кожного класу (тест–система, Горьківський НДІ епідеміології й мікробіології, Росія). Вміст IgA, IgM, IgG до ЛПС кишкової палички Escherichia coli K30 визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу, для чого використовували комерційний препарат ЛПС, з біомаси грамнегативних бактерій Escherichia coli K30 (Serva).

Виконувався статистичний аналіз на персональному комп'ютері за допомогою стандартного офісного пакету Microsoft Office 2000 з використанням критеріїв Ст’юдента й 2, кореляційного аналізу.

Результати досліджень. В експерименті для дослідження в 3 групі тварин були обрані терміни ішемії кишечнику 30 і 60 хвилин. Вибір цих термінів здійснений на підставі проведеного контролю виживання щурів 2 групи й обумовлений тим, що після 30–хвилинної ішемії тонкої кишки спостерігалось 100 % виживаність експериментальних тварин, а значить, і зворотність патологічних змін, а після 60–хвилинної – 100 % їхня летальність протягом доби. При 45–хвилинній ішемії результат неоднозначний: вижило 40 % щурів, що створює певні труднощі для прогнозування та трактування отриманих даних.

Аналіз отриманих даних показав, що у тварин після 30– і 60–хвилинної ішемії в середньому рівень анти–ЛПС–IgG уже через 6 годин після реперфузії кишки складав 75,5 і 57,3 % (відповідно) від вихідних значень, тоді як у щурів контрольної групи рівень анти–ЛПС–IgG у відповідь на лапаротомію змінювався незначно (р<0,05). Далі спостерігалось прогресивне зниження рівня анти–ЛПС–IgG у крові щурів, які перенесли 60–хвилинну ішемію, і через 24 години складав 12,2 % від вихідного рівня. Всі тварини, які перенесли 30–хвилинну ішемію, вижили, а рівень анти–ЛПС–IgG у їхній крові в ранній термін мав тенденцію до росту й через 48 годин становив 87,2 %, а на 10 добу – 143,3 % від вихідного.

Після ішемії/реперфузії циркуляторні порушення проявляються підвищенням загальної екстракції О2 уже через 2 години, у той час, як у кишечнику цей показник знижується, що свідчить про порушення його оксигенації через гіповолемію й збільшення потреби в О2, значно перевищуючи його доставку.

При бактеріологічному дослідженні артеріальної й венозної крові, мезентеріальних лімфатичних вузлів у тварин 1 групи, мікроорганізми не виявлені в усі терміни спостереження.

У щурів, які перенесли 30–хвилинну ішемію тонкої кишки, через 6 годин після реперфузії в мезентеріальних лімфатичних вузлах і в крові з воротної вени виявляли E. coli. У крові, отриманій з аорти й нижньої порожнистої вени, мікроорганізми не виявлені. У щурів, які перенесли 60–хвилинну ішемію петлі тонкої кишки, у крові, отриманій з аорти и нижньої порожнистої вени і в мезентеріальних лімфовузлах виявлені E. coli у вигляді монокультури та асоціації з Enterobacter spp. і Proteus vulgaris уже через 6; 12 і 24 години після релапаротомії.

Проведене електронно–мікроскопічне дослідження дозволило констатувати, що гостра 30–хвилинна ішемія тонкої кишки щурів викликає в ендотеліоцитах мікроциркуляторного русла перебудову органел, характерну для компенсаторно–адаптаційних процесів. Ці зміни є зворотними після усунення ішемізуючого фактору. Ішемія протягом 60 хвилин викликає незворотні зміни в ультраструктурній архітектоніці клітини. Спостерігається повний розпад клітин.

Неадекватне забезпечення кишечнику О2 у ранній термін розвитку синдрому ішемії/реперфузії спричиняється через дисфункцію ентероцитів, а в більш пізні – їхнє ушкодження, що є однією з причин порушення кишкового бар'єру й збільшення транслокації бактерій і їх ендотоксину. При порушенні бар'єрних функцій мезентеріальних лімфатичних вузлів і печінки мікроорганізми висівали із загального кровообігу. Зниження рівня анти–ЛПС–IgG у крові пропорційне вираженості транслокації й кількості ендотоксину, що надходить у загальний кровообіг, що говорить про зв'язування його специфічними імуноглобулінами.

Отримані експериментальні дані свідчать про значиму роль ішемічно/реперфузійних порушень кишечнику в транслокації бактерій та їх ендотоксину, що відіграє значну роль в розвитку необоротних порушень в організмі аж до летального результату. Ці дані є патогенетичним обґрунтуванням необхідності раннього включення в комплекс лікування хворих на РПВУ, заходів, спрямованих на профілактику порушень спланхнічного кровообігу.

Вимір внутрішньочеревного тиску в пацієнтів основної групи проводився до релапаротомії з інтервалами в 6 годин після неї. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду, внутрішньочеревний тиск дорівнює 0 – 0,98 кПа (10 см вод. ст.). У клініці ми користувалися класифікацією вираженості ІАГ, розробленою J. Burch et al. (1996). Відповідно до цієї класифікації, 1 ступінь ІАГ реєструється при внутрішньочеревному тиску від 0,98 до 1,47 кПа (100–150 мм вод. ст.); 2 ступінь – від 1,47 до 2,45 кПа (150–250 мм вод. ст.); 3 ступінь – більше 2,45 кПа (>250 мм вод. ст.). При ІАГ, асоційованої з MODS, констатується абдомінальний компартмент синдром (ACS).

Проведено аналіз ступеня вираженості ІАГ у пацієнтів основної групи залежно від тривалості перебігу в них РПВУ до виконання релапаротомії. При корекції ускладнення в ранній термін – до 24 годин від початку розвитку, ІАГ була помірно вираженою й рідко перевищувала 2 ступінь. Серед 43 хворих (56,6 %), яким релапаротомія виконувалася до 24 годин після початку ускладнення, у 24 (31,6 %) діагностували ІАГ 1 ступеня, у 17 (22,4 %) – 2 ступеня і в 2 (2,6 %) – 3 ступеня. Найбільш виражена ІАГ розвивалася в 21 пацієнта, яким релапаротомія була виконана пізніше, ніж через 24 години від початку розвитку ускладнення.

При вивченні динаміки внутрішньочеревного тиску в пацієнтів основної групи дійшли до висновку, що РПВУ завжди супроводжуються розвитком ІАГ того або іншого ступеня вираженості (табл. 2).

Таблиця 2

Ступінь вираженості ІАГ у пацієнтів основної групи

Ступінь ІАГ | Характер ускладнення

ПП | РПКН | ГПП | Кровотеча | Інші

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

1 | 8 | 20,5 | 6 | 33,3–– | 4 | 80 | 6 | 75

2 | 15 | 38,5 | 9 | 50 | 4 | 66,7 | 1 | 20 | 2 | 25

3, ACS | 16 | 41,1 | 3 | 16,7 | 2 | 33,3––––

Усього | 39 | 100 | 18 | 100 | 6 | 100 | 5 | 100 | 8 | 100

У переважній більшості випадків ІАГ була найбільш вираженою при післяопераційному перитоніті (ПП) і гострому післяопераційному панкреатиті (ГПП). У хворих з даними ускладненнями ймовірність розвитку важкої ІАГ найбільш висока, що необхідно враховувати при виборі тактики лікування й прогнозуванні характеру перебігу патологічного процесу.

Між важкістю стану й ступенем ІАГ виявлена закономірність: чим більше виражена ІАГ, тим важчий стан пацієнта. У більшості пацієнтів з 1 ступенем ІАГ (62,5 %) важкість стану не перевищувала 9 балів за шкалою APACHE II. Серед пацієнтів з ІАГ 2 ступеня переважали хворі (71 %) з кількістю балів від 10 до 20. Стан пацієнтів з 3 ступенем ІАГ і ACS був найбільш важким і в 90,5 % оцінювався за шкалою APACHE II більше 20 балів.

При дослідженні транслокації мікроорганізмів у хворих основної групи одержали такі результати. У пацієнтів з ІАГ 1 ступеня лише в 1 пацієнта виявлена мікрофлора в мезентеріальних лімфовузлах. У 31 хворого з 2 ступенем ІАГ в 11 випадках (35,5 %) встановлена наявність ентеральних бактерій у мезентеріальних лімфовузлах. У 3 хворих цієї підгрупи (9,7 %) встановлена наявність портальної й в 1 випадку (3,2 %) – системної бактеріемії. У 17 (80,9 %) пацієнтів з 3 ступенем ІАГ і ACS у мезентеріальних лімфовузлах виявлена кишкова мікрофлора. Портальна бактеріемія виявлена у 8 пацієнтів (38,1 %) цієї підгрупи, а системна – в 5 (23,8 %).

Таким чином, у більшості хворих із РПВУ спостерігалось порушення проникності кишкового бар'єру для ентеральних бактерій. Інтенсивність транслокації була більше вираженою у найбільш важких пацієнтів, що свідчить про неспроможність бар'єрної функції печінки й мезентеріальних лімфовузлів. Виникає “прорив” ентеральної мікрофлори в загальний кровообіг. Ці дані співвідносяться з результатами експериментальних досліджень. Тканинна гіпоксія також сприяє активації імунної системи внаслідок патологічної дії ендотоксину грамнегативних мікроорганізмів.

Аналізуючи отримані результати, виявили певну закономірність у динаміці анти–ЛПС–Ig всіх 3–х класів, що залежить від важкості стану пацієнтів. Ця закономірність дозволила нам поділити хворих основної групи на 2 підгрупи, у яких пацієнти відрізнялися за важкістю стану, тактикою хірургічного лікування й результатом.

1 підгрупу (n=35) склали хворі з 1 і 2 ступенями ІАГ, клінічно менш важкі, що мають за шкалою APACHE II кількість балів від 6 до 20, зі сприятливим перебігом післяопераційного періоду після однієї релапаротомії. У 2 підгрупу ввійшли пацієнти (n=41) з ІАГ 2 – 3 ступенями й ACS, що перебували у більш важкому стані, оцінюваному за шкалою APACHE II більше за 20 балів, які перенесли більше 1 релапаротомії. У свою чергу в 2 підгрупі були пацієнти з успішним результатом лікування (n=21) і пацієнти, які померли (n=20).

У всіх хворих у перші 6 годин після повторного оперативного втручання спостерігалося зниження концентрації анти–ЛПС–Ig всіх класів. Причому це зниження було більш вираженим у пацієнтів з несприятливим перебігом післяопераційного періоду, що можна пояснити найбільш масивним надходженням ЛПС у загальний кровообіг через більш виражені патологічні процеси в черевній порожнині та втратою бар'єрної функції органами шлунково–кишкового тракту.

Надалі у хворих із сприятливим перебігом післяопераційного періоду спостерігалося підвищення рівня анти–ЛПС–Ig всіх класів. У пацієнтів з летальним результатом спостерігали стійке зниження концентрації антитіл до ЛПС імовірно, через масивне надходження ендотоксину в загальний кровообіг, з яким зв'язувалися наявні в крові антитіла.

Отже, профілактика транслокації мікроорганізмів та ендотоксину й ефективна його елімінація із системного кровообігу є одним із стратегічних напрямків лікування хворих із РПВУ, що має сприяти профілактиці розвитку MODS у цієї категорії хворих.

Усі аналізовані хворі були оперовані в умовах комбінованої загальної анестезії після відповідної передопераційної підготовки. Характер оперативних утручань у хворих групи порівняння полягав у ліквідації причини ускладнення, ретельній санації черевної порожнини при наявності вогнища інфекції розчином антисептиків, інтубації тонкої кишки, дренуванні черевної порожнини з 4 ділянок за Петровим.

У групі порівняння релапаротомія виконувалася за показниками або обиралась тактика лапаростомії з програмованими санаціями черевної порожнини. Релапаротомія “за показами” проводилась при розвитку або прогресуванні вже наявних РПВУ. Показниками для застосування лапаростомії слугувала наявність запущених форм розповсюдженого післяопераційного перитоніту, як правило, гнійного або калового, більше 24–годинної тривалості, що вимагало в подальшому виконання програмованої санаційної релапаротомії. Лапаростомія формувалася, коли прогнозували прогресування патологічного процесу, і не було впевненості в надійному усуненні джерела перитоніту або в надійності швів, накладених у цих умовах. Найчастіше в групі порівняння застосовувався спосіб лапаростомії за Макохою.

Результати аналізу лікувальної тактики, що застосовувалась у пацієнтів групи порівняння, а також експериментальних досліджень лягли в основу запропонованої нами тактики лікування хворих із РПВУ залежно від важкості патологічного процесу.

В обсяг повторного оперативного втручання входило: усунення внутрішньочеревного ускладнення, ретельна санація черевної порожнини 0,9% розчином NaCl без антисептиків (оскільки останні, руйнуючи мікроорганізми звільнюють їх ендотоксин, що потім надходить у великій кількості в загальний кровообіг і може призвести до розвитку септичного шоку), інтубації кишечнику, дренування черевної порожнини й необхідна корекція ІАГ.

Хворим основної групи до релапаротомії проводилася “стартова” інфузійна терапія гіпертонічним (10 %) розчином натрію хлориду з розрахунку 4 мл/кг/30 хв у співвідношенні 1:1 з колоїдними розчинами. Антибактеріальна терапія в пацієнтів обох груп ґрунтувалася на принципах де–ескалаційної терапії. Паралельно обов'язково застосовували протигрибковий препарат (флуконазол) і пробіотики (біфікол, лінекс, колібактерин, біфідумбактерин, хілак–форте), які вводили в просвіт кишечнику через інтубаційний зонд 2 рази на добу.

З метою зменшення транслокації мікроорганізмів і ЛПС хворим обох груп у перші кілька діб після релапаротомії виконувався інтестинальний діаліз сольовими розчинами, ентеросорбція, селективна деконтамінація кишечнику (за показаннями), призначалося раннє ентеральне зондовое харчування.

У 36 (47,4%) хворих основної групи, у яких до релапаротомії діагностували MODS, під час повторної операції здійснювали катетеризацію портальної системи шляхом реканалізації пупової вени для проведення в післяопераційному періоді внутрішньопортальної гемодилюції й поліпшення мікроциркуляції паренхіми печінки.

З метою корекції ІАГ нами розроблена й успішно використана у всіх пацієнтів основної групи тактика лікування абдомінальної гіпертензії (патент України №72112А: „Спосіб обрання лікувальної тактики абдомінальної гіпертензії”). Відповідно до запропонованого способу, при позначенні внутрішньочеревного тиску до 2,45 кПа (250 мм вод. ст.) і при відсутності ознак поліорганної недостатності діагностується ІАГ, що коректується консервативно; при тиску вище 2,45 кПа та при наявності ознак поліорганної недостатності виконується хірургічна декомпресія черевної порожнини (табл. 3).

Таблиця 3

Оцінка ІАГ і її корекція

Ступінь | ІАГ | Тактика

1 | 0,98 – 1,47 кПа | Підтримка нормоволемії

2 | 1,47 – 2,45 кПа | Досягнення гіперволемії

3, ACS | >2,45 кПа + MODS | Релапаротомія й хірургічна декомпресія

З метою профілактики й лікування ACS нами розроблений спосіб хірургічної декомпресії й завершення релапаротомії (патент України №70450А: „Спосіб профілактики й лікування Abdominal Compartment Syndrome”). Спосіб включає декомперсію заочеревинного простору шляхом розтину парієтальної очеревини по лівій та правій перехідній складці, після чого пальцями кисті мобілізують заочеревинну клітковину, крім того, гострим шляхом розтинають уздовж внутрішній листок піхви прямого мязу живота. Закриття лапаротомної рани здійснюється шляхом ушивання її вузловими П–подібними швами з полівінілхлориду на прокладках, що накладають з двох боків і паралельно лапаротомній рані на усій її довжині з подальшим дозованим зведенням її країв.

За тактикою хірургічного лікування всі хворі основної групи були розподілені на 3 підгрупи: у 1 виконувалася релапаротомія “за показами” (48 пацієнтів), в 2 застосовувалася тактика планової релапаротомії (19 пацієнтів) і в 3 – лапаростомія (9 пацієнтів). У свою чергу, серед пацієнтів з плановою релапаротомією й релапаротомією “за показами” виділили підгрупи хворих, яким під час першої релапаротомії змогли здійснити надійний контроль над джерелом інфікування черевної порожнини (39 пацієнтів з релапаротомією “за показами” і 9 – з плановою релапаротомією) і підгрупи, у яких цього виконати не вдалося (9 хворих з релапаротомією “за показами” і 11 – із плановою релапаротомією). Лапаростомія в основній групі проводилася тільки в тих випадках, коли здійснити контроль над джерелом інфекції було неможливо.

Релапаротомія “за показами” виконувалась в екстреному порядку, коли були клінічні дані, що свідчили про розвиток або прогресування РПВУ, а також при підвищенні внутрішньочеревного тиску більше за 2,45 кПа із загрозою розвитку ACS.

При утворенні вогнищ персистуючого абдомінального сепсису (внутрішньочеревний абсцес, внутрішня кишкова нориця, абсцес підшлункової залози та інш.) застосовували тактику відстроченої релапаротомії “за показами”, КТ– або УЗД–орієнтованої. Подібна тактика була застосована в 10 хворих (12,8 %).

Планова релапаротомія обиралась у хворих із важкими інтраабдомінальними інфекціями й травмами, коли повторне втручання виконувалося через 24–72 години незалежно від перебігу післяопераційного періоду. Найчастіше (в 69 % пацієнтів) черевна порожнина ушивалась наглухо у взв'язку з адекватним контролем джерела інфекції й зниженням внутрішньочеревного тиску до безпечних показників.

Абсолютними аргументами на користь вибору подібної тактики ведення пацієнта для нас слугували: 1) розповсюджений інфікований панкреонекроз; 2) перфорація порожнистого органу або неспроможність анастомозу, що не вдається надійно вшити або екстеріоризирувати; 3) нестабільна гемодинаміка, що вимагає мінімізації первинних заходів з наступною плановою релапаротомією для контролю над джерелом інфекції або кровотечі.

Лапаростомія (9 пацієнтів) передбачала відкрите ведення черевної порожнини для лікування ІАГ і ACS, виняткрво в тих випадках, коли черевну порожнину вшити або не можна, або немає можливості, наприклад, при крайньому ступені набряку внутрішньоабдомінальних органів або заочеревинного простору, частіше при гнійно–септичних процесах (перитоніт, флегмона заочеревинної клітковини при панкреонекрозі та інш.), а закриття можливо тільки під дуже великою напругою, що створює ризик прогресування ІАГ і ACS.

При лапаростомії ми використовували розроблений нами пристрій для тимчасового прикриття черевної порожнини, що відповідає техніці “сендвич” (патент України №61499А: „Спосіб лікування розлитого гнійного перитоніту”). Спосіб включає усунення дії ускладнення, санацію черевної порожнини, укладання великого сальника поверх петель кишечнику, потім укривають двошаровою поліетиленовою плівкою, нижня пластина якої містить перфоранти. Між пластинами плівки паралельно розташовують трубкові дренажі, дистальний кінець одного з яких розташовують під нижньою пластиною. Плівку підшивають до країв шкірної рани безперервним обвивним швом. У післяопераційному періоді здійснюють візуальний контроль за станом черевної порожнини, етапні санації.

Найбільша кількість повторних релапаротомій як в основній, так і в групі порівняння, виконувалася пацієнтам, у яких під час попереднього оперативного втручання не вдалось здійснити надійний контроль над ускладненням. При проведенні кореляційного аналізу виявлена сильна пряма залежність між кількістю повторних реексплорацій черевної порожнини і кількістю ускладнень після релапаротомій в обох групах: коефіцієнт кореляції r = 0,94.

Аналіз вторинних ускладнень, що виникли після релапаротомії, в обох групах, показав, що практично всі ускладнення, що призвели до повторної релапаротомії, носять гнійно–септичний характер. Серед них основні: персистуючий абдомінальний сепсис, післяопераційний перитоніт, ускладнення з боку лапаротомної рани, що включають нагноєння й флегмону черевної стінки, евентрацію, некротизуючий фасциїт.

Усього в основній групі в 76 хворих відзначено 66 випадків розвитку ускладнень, що становить 86,8 % від загальної кількості пацієнтів. У групі порівняння число ускладнень склало 121 на 80 чоловік, або 151,3 %. Таким чином, застосувавши запропоновану тактику лікування хворих із РПВУ, нам удалося знизити кількість вторинних ускладнень, що призводять до повторних релапаротомій, у 1,76 рази.

У післяопераційному періоді відзначена позитивна динаміка в стані пацієнтів основної групи. Через 5–7 діб після останньої релапаротомії кількість хворих у 1 підгрупі (до 9 балів по APACHE II) виросла з 17 (22,4 %) до 37 (48,7 %) за рахунок поліпшення стану пацієнтів 2 і 3 підгруп, зниження в них кількості балів і міграції в 1 підгрупу (табл. 4).

Таблиця 4

Динаміка важкості стану пацієнтів за шкалою APACHE II у процесі пропонованого й традиційного комплексу лікування хворих

Терміни | Показник | Підгрупи основної групи | Підгрупи групи порівняння

1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3

До релапаротомії | Кількість хворих, абс.(%) | 17 (22,4) | 33 (43,4) | 26 (34,2) | 19 (23,7) | 34 (42,6) | 27 (33,7)

Бали (M±m) | 7,74 ±

± 0,32 | 18,38 ±

± 0,53 | 30,21 ±

± 0,72 | 8,15 ±

± 0,19 | 17,47 ±

± 0,53 | 31,63 ±

± 0,72

Через 5–7 діб | Кількість хворих, абс.(%) | 37 (48,7) | 18 (23,7) | 17 (22,4) | 22 (27,5) | 31 (38,7) | 21 (26,3)

Бали (M±m) | 2,27 ±

± 0,67* | 13,55 ±

± 0,33* | 27,36 ±

± 0,45* | 4,53 ±

± 0,34* | 15,3 ±

± 0,41* | 32,64 ±

± 0,55*

*– вірогідність між даними до і після релапаротомії, p0,05

У хворих групи порівняння в процесі лікування спостерігалась менше виражена позитивна динаміка. Поліпшення стану й міграція пацієнтів з 2 і 3 підгруп у 1 через 5–7 діб після останньої релапаротомії були незначними. Збільшення числа пацієнтів у 1 підгрупі через 5–7 діб після останньої релапаротомії було лише на 3,8%. Зниження середньої кількості балів за шкалою APACHE II в 2 підгрупі було малопомітним, а в 3 підгрупі – навіть незначно виросла.

Як у групі порівняння, так і в основній групі головною причиною смерті була прогресуюча MODS. Усього в групі порівняння пацієнтів із прогресуванням MODS до 5–7 доби після релапаротомії було 76,9 %. В основній групі таких пацієнтів виявилося 46,8 %, що на 30,1 % менше, ніж у групі порівняння.

Підсумків різних тактичних підходів до хірургічного лікування пацієнтів із РПВУ приведені у таблиці 5.

Таблиця 5

Летальність в основній