ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ
Синишин Юрій Іванович
УДК 616.617-003.7-089-06:616.61-002.3-036.11
ОБГРУНТУВАННЯ ТА РОЗРОБКА ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
НА КАМЕНІ СЕЧОВОДА, УСКЛАДНЕНІ ГОСТРИМ ПІЄЛОНЕФРИТОМ
14.01.06 – урологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті урології АМН України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Пасєчніков Сергій Петрович,
Інститут урології АМН України, завідувач відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Возіанов Сергій Олександрович
Інститут урології АМН України, завідувач відділу рентгенендоурології та літотріпсії
доктор медичних наук, професор
Щербак Олександр Юрійович,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика,
професор кафедри урології
Провідна установа: Донецький державний медичний університет МОЗ України,
кафедра госпітальної хірургії та урології
м. Донецьк
Захист відбудеться 23.05.2006 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою:
04053, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою:
04053, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а
Автореферат розісланий 19.04.2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Старцева Л.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Сечокам`яна хвороба (СКХ) займає друге місце в структурі захворювань нирок та сечовивідних шляхів і третє – в структурі причин смертності від урологічних захворювань (Возіанов О.Ф., 2000). Широке розповсюдження та зростання захворюваності на СКХ, особливості перебігу і лікування каменів сечовода (КС) зумовило пошук нових підходів до лікування уретеролітіазу.
Новітні технології дають можливість у 50-65% випадків при СКХ застосувати екстракорпоральну удано-хвильову літотрипсію (ЕУХЛ) (Возіанов С.О., 1999; Тиктинський О.Л., 2000), яка з точки зору найменшої інвазивності, малої травматичності і високої ефективності є найкращим малоінвазивним методом (Лопаткин Н.А., 1992; Люлько О.В., 1995). Впровадження ЕУХЛ зменшило кількість відкритих оперативних втручань до 2% (Возіанов О.Ф., 1998), скоротився термін перебування хворих у стаціонарі. Ефективність ЕУХЛ за даними різних авторів коливається від 60% до 99% (Дзюрак В.С., 1994; Лопаткин Н.А., 1992) і залежить від локалізації, розмірів, хімічного складу та тривалості перебування каменя на певному місці. Для підвищення ефективності лікування даної категорії хворих першочерговою задачею є вирішення питань прогнозування результатів літотрипсії та вибору оптимальної тактики.
Незважаючи на високу результативність і малоінвазивність, ЕУХЛ має і деякі недоліки. Діапазон побічних ефектів ЕУХЛ від змін клітинного метаболізму та порушень мікроциркуляції сягає серйозних ушкоджень паренхіми нирки і сусідніх органів (Roth R.A., 1988; Kaudе J.V., 1985). Серед ускладнень ЕУХЛ травматичні пошкодження нирки, як найбільш небезпечні, становлять 0,2-4,0 % (Возианов А.Ф., 1994; Лопаткин Н.А., 1994). Дослідження змін реноспецифічних ферментів підтверджують травматичність ЕУХЛ (Неймарк А.И., 1997). Однак, останні мають тимчасовий та транзиторний характер (Kallerhoff M., 1991; Karlin G.S., 1990; Ruiz Marcellan F.J.,1986). Оцінку травматичного пошкодження нирки під час ЕУХЛ проводили також за допомогою визначення С-реактивного білка (СРБ), як одного з найбільш чутливих маркерів тканинного пошкодження (Wolff J.M., 1996; Mladenov D., 1994). Хоча зміни рівня СРБ і не в змозі підтверджувати чи виключати діагноз, його динамічний моніторинг має значну допоміжну діагностичну цінність (Wu T.T., 1994; Clyne B., 1999; Schmidt – Matthiessen A., 1990).
Інфекція сечовивідних шляхів має великий вплив на результати ЕУХЛ та частоту ускладнень (Возіанов О.Ф., 2002; Ravah G., 1995). У хворих на СКХ бактеріурія зустрічається в 52-98% (Люлько А.В., 1984; Тиктинский О.Л., 2000). Серед хворих з початково стерильною сечею частота виникнення бактеріурії після ЕУХЛ спостерігається у 13 – 16 % випадків, а бактеріємії – у 3,9% (Jonitz H., 1987; Yilmaz E., 2003). Однак, бактеріурія носить транзиторний характер, не призводить до наступних ускладнень та тримається протягом перших двох тижнів після ЕУХЛ.
Технічне удосконалення та набутий практичний досвід дозволили поширити показання до застосування ЕУХЛ. Однак, можливість травматичного впливу ЕУХЛ та ризик виникнення інфекційно – запальних ускладнень є факторами, що можуть завадити ефективному лікуванню за допомогою ЕУХЛ. Тому вивчення змін С-реактивного білка, як маркера травматичного пошкодження, та спектра мікробних збудників у хворих на калькульозний пієлонефрит необхідне для наукового обґрунтування поширення показань до застосування ЕУХЛ, зокрема в ургентному порядку. Відсутність таких досліджень вимагала визначення ступеня безпечності та, водночас, наукового обґрунтування технології застосування ЕУХЛ в лікуванні хворих на камені сечовода, ускладнені гострим пієлонефритом (КСГП). Адже за традиційним підходом в умовах наявності гострого пієлонефриту ЕУХЛ протипоказана.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась за планом науково-дослідних робіт Інституту урології АМН України і є фрагментом НДР „ Розробити методи неоперативного лікування каменів сечовода, ускладнених гострим пієлонефритом, і визначити показання до їх застосування”, № держреєстрації 0101U000522. Автор брав безпосередню участь у плануванні, розробці і впровадженні методів діагностики та лікування хворих на камені сечовода, ускладнені гострим пієлонефритом. Проведена біоетична експертиза дисертаційного дослідження.
Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на камені сечовода, ускладнені гострим пієлонефритом, шляхом диференційованого застосування екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії на різних етапах ведення пацієнтів.
Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:
1. Визначити ефективність застосування відстроченої ЕУХЛ у лікуванні пацієнтів з каменями сечовода, ускладненими гострим серозним пієлонефритом, та пацієнтів з каменями сечовода, прооперованими з приводу гнійного пієлонефриту.
2. Провести порівняльний аналіз ефективності лікування хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом, в залежності від стадії гострого пієлонефриту та рівня обструкції сечовода.
3. Вивчити спектр мікробних збудників у сечі та сечових каменях хворих на СКХ в залежності від локалізації каменя, активності та перебігу запального процесу, а також визначити можливість зміни мікрофлори сечі після ЕУХЛ.
4. Вивчити зміни рівня С-реактивного білка сироватки крові для оцінки ступеня травматичного пошкодження тканин під час ЕУХЛ каменів нирки і сечовода з врахуванням наявності гострого пієлонефриту.
5. Обґрунтувати та оцінити клінічну ефективність застосування екстреної ЕУХЛ каменів сечовода, ускладнених гострим пієлонефритом, і розробити алгоритм тактики ведення хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом.
Об’єкт дослідження: пацієнти на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом, що проліковані із застосуванням ЕУХЛ.
Предмет дослідження: фактори, що впливають на ефективність ЕУХЛ та виникнення ускладнень у післяопераційному періоді.
Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічний аналіз крові, бактеріологічні, рентгенологічні, ультразвукові, інструментальні дослідження, статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлені особливості динаміки госпіталізованої захворюваності пацієнтів з каменями сечовода та структури методів їх лікування, які полягають в достовірному зростанні з 1991р. до 2000р. кількості таких хворих, у половини з яких перебіг захворювання ускладнюється гострим пієлонефритом (ГП), що, водночас, супроводжується зменшенням питомої ваги відкритих оперативних втручань (з 37,4 % до 4,0 %) та консервативного лікування і зростанням частоти застосування ЕУХЛ (з 6,0 % до 40,6 %).
Вперше доведена відсутність клінічно значущих змін мікрофлори сечі, як наслідку вивільнення збудника з сечових каменів після їхньої фрагментації. Встановлені особливості сучасного мікробного спектру збудників калькульозного пієлонефриту в багатофакторному аспекті: в залежності від локалізації конкремента, стадії запального процесу та характеру перебігу захворювання.
Вперше для об`єктивної оцінки ефективності відновлення пасажу сечі з блокованої каменем сечовода нирки застосований УЗД – моніторинг периметру порожнинної системи нирки та визначені терміни його проведення після екстреної ЕУХЛ.
Вперше відсутність клінічно значущого травматичного впливу ЕУХЛ на нирку, сечовід та оточуючі тканини у хворих на нефроуретеролітіаз та уретеролітіаз, ускладнений ГП, доведено за допомогою моніторингу рівня С-реактивного білка сироватки крові.
Вперше науково обґрунтована можливість проведення екстреної ЕУХЛ у хворих на камені сечовода, ускладнені гострим серозним пієлонефритом, як альтернативного методу відновлення пасажу сечі із блокованої нирки, що дає можливість перегляду та поширення показань до ЕУХЛ в цілому.
Практичне значення одержаних результатів Запропонований алгоритм тактики лікування хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом, забезпечує диференційований підхід до лікування хворих на різних стадіях запального процесу, вибір методу малоінвазивної терапії та термін його застосування , що в цілому підвищує ефективність надання спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам цієї категорії на базі урологічних відділень міських та обласних клінічних лікарень та вищих медичних закладів третього і четвертого рівня акредитації.
Проведення екстреної ЕУХЛ з метою ліквідації гострого уростазу у хворих з каменями сечовода, ускладненими гострим серозним пієлонефритом, дозволяє скоротити термін госпіталізації при позитивних клінічних результатах.
Впровадження моніторингу периметру порожнинної системи нирки за допомогою ехосканування до та після ЕУХЛ каменів сечовода дозволяє об`єктивізувати стан уродинаміки верхніх сечових шляхів під час проведення літотрипсії.
Вивчення чутливості мікрофлори в сечі та сечових каменях забезпечує раціональне емпіричне призначення антибактеріальних препаратів всім хворим на гострий калькульозний пієлонефрит і, зокрема, в структурі розробленого алгоритму ведення хворих на КСГП.
Особистий внесок здобувача. Ідея роботи запропонована науковим керівником. Дисертантом разом з керівником розроблені основні теоретичні та практичні положення роботи, визначена мета та завдання дослідження. Особисто автором проаналізована література з досліджуваної проблеми, проведені інформаційний пошук та статистична обробка отриманих результатів. Сумісно з керівником теоретично обґрунтована та доведена практична цінність запропонованого алгоритму тактики ведення хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і висновки роботи доповідались та обговорювались на:
- засіданні Київського міського осередку Асоціації урологів України (2003р.)
- українсько-польському симпозіумі урологів у м.Ужгород (2004р.)
- конференціях молодих вчених у м.Києві (2002, 2003 рр.)
- конференції Інституту урології АМН України (2005р.)
- конференції Львівського національного медичного університету у
м. Львові (2005р.)
Публікації. За темою дисертації надруковано 9 наукових робіт, з них 6 – у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, та отримано 1 деклараційний патент на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, клінічної характеристики хворих, чотирьох розділів, присвячених результатам власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних результатів, узагальнень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текст роботи викладений на 138 сторінках. Бібліографічний вказівник містить 282 джерела, з них вітчизняних та ближнього зарубіжжя - 131 і 151 - іноземних. Робота ілюстрована 24 таблицями та 3 рисунками, має 2 додатки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Програмою дослідження передбачено 6 етапів, послідовна реалізація яких дозволила досягти мети. При цьому, результати попереднього етапу були підгрунтям наступного, а разом відображають концепцію роботи. Схема програми дослідження подана на рис. 1.
Першим етапом дослідження було проведення ретроспективного аналізу первинної медичної документації 1298 пацієнтів з поодинокими каменями сечовода, що знаходились на лікуванні у клініці запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів Інституту урології АМН України, з 1991 по 2000 роки.
Аналіз спектру збудників калькульозного пієлонефриту базується на результатах мікробіологічного дослідження 94 сечових каменів та сечі 356 хворих на сечокам`яну хворобу.
Наступним етапом проведено визначення рівня сироваткового вмісту СРБ до ЕУХЛ та через 24 і 72 години після літотрипсії у 32 хворих з нефролітіазом , 60 – з уретеролітіазом та у 14 пацієнтів, яким ЕУХЛ каменів сечовода проведено після ліквідації явищ гострого обструктивного пієлонефриту. Контрольну групу склали 17 пацієнтів жіночої статі з гострим необструктивним пієлонефритом.
Проведено аналіз ефективності відстроченої ЕУХЛ каменів сечовода, яка виконана 135 хворим на гострий серозний пієлонефрит на 3-7 добу після катетеризації сечовода, за умов позитивної клініко-лабораторної динаміки, та післяопераційної ЕУХЛ, що проведена 10 хворим з функціонуючою нефростомою на 12-14 добу після відкритого оперативного втручання на нирці з приводу гострого гнійного пієлонефриту. Після невдалої ЕУХЛ застосовували інтракорпоральну літотрипсію апаратом Lithoclast у 3 пацієнтів.
Для з’ясування впливу літотрипсії каменів сечовода на стан порожнинної системи нирки проведені виміри периметру чашково - мискової системи нирки за допомогою ехосканування в динаміці до та після ЕУХЛ у 65 хворих з неускладненим запальним процесом уретеролітіазом.
Рис.1. Схема програми дослідження та кількісна характеристика матеріалу
Сукупність отриманих даних дозволила науково обґрунтувати можливість застосування екстреної ЕУХЛ, розробити алгоритм тактики ведення хворих на КСГП з використанням ЕУХЛ та провести оцінку ефективності екстреної ЕУХЛ. Остання виконувалась в першу добу після госпіталізації у 41 хворого без попередньої катетеризації сечовода в умовах наявності гострого серозного пієлонефриту.
ЕУХЛ виконувалась на апараті „Dornier-U50” з електромагнітним генератором ударних хвиль з діаметром фокусуючої лінзи 220мм та тиском у фокальній зоні 410-1450 бар. Ефективність проведеного сеансу оцінювали за наступними критеріями: ступінь зменшення дилятації порожнин нирки, відходження фрагментів зруйнованого каменя, утворення "кам'яної доріжки", виявлення резидуальних каменів у сечоводі.
Результати власних досліджень. Аналіз динаміки госпіталізованої захворюваності пацієнтів з каменями сечовода та структури методів їх лікування засвідчив достовірне зростання з 1991р до 2000р кількості таких хворих на 82%, у половини з яких перебіг захворювання ускладнювався гострим пієлонефритом (1991р. – 39,6%, 2000р. – 49,1%). Констатовано зменшення питомої ваги відкритих оперативних втручань (з 37,4 % до 4,0 %) і зростання частоти застосування ЕУХЛ (з 6,0% до 40,6%).
Бактеріологічне дослідження сечі хворих на СКХ та калькульозний пієлонефрит найчастіше виявляло E.сoli – 34,8+2,5%, причому частіше серед жінок (38,0+3,0%), особливо з першим проявом СКХ (52,7+4,1%) (p<0,05). При рецидивному каменеутворенні та з віком достовірно збільшується частота виявлення Enterococcus spp. та Pseudomonas spp. (до 30,7+7,8 % та 15,3+6,4 % відповідно у жінок старшої вікової групи, p<0,05).
При проведенні паралельного бактеріологічного дослідження сечі та каменів від 94 хворих, які було вилучено під час оперативних втручань, та таких, що відходили самостійно після ЕУХЛ чи літокінетичної терапії, встановлено, що загальна інфікованість каменів становить 42,5+5,1%. Серед ідентифікованих із конкрементів збудників найчастіше зустрічались Enterococcus spp. – 17,0+3,9% (p<0,05) та ентеробактерії – 15,9+3,8%, з яких домінувала E.coli – 7,4+2,6% випадків (p>0,05). При співпадінні бактеріального збудника мікробне число у камені перевищувало його титр у сечі. Це може бути обумовлено тим, що пориста структура каменя сприяє абсорбції бактеріального збудника. Серед 94 хворих, у яких вилучено конкремент, лише у 10 (10,6+2,7%) випадках відмічалось співпадіння бактеріального збудника у камені та в одному із зразків сечі.
Антибіотикограми мікробних збудників, що виділено із сечі та каменя, не мають суттєвої різниці. Найбільшу активність відносно основних збудників калькульозного пієлонефриту виявили наступні антибактеріальні препарати (у порядку зменшення їх ефективності): E.сoli: іміпенем = амікацин, цефтріаксон, цефотаксим, гентаміцин, ципрофлоксацин, норфлоксацин; Proteus spp.: амікацин, іміпенем = цефотаксим, цефтріаксон = ципрофлоксацин, норфлоксацин, гентаміцин; Pseudomonas spp.: іміпенем = амікацин, ципрофлоксацин = цефотаксим, норфлоксацин, гентаміцин, цефтріаксон ; Enterococcus spp.: іміпенем = амікацин, цефтріаксон, цефотаксим, ципрофлоксацин, норфлоксацин, гентаміцин.
Травматичне пошкодження нирки внаслідок ЕУХЛ сечових каменів оцінено з використанням моніторингу рівня СРБ сироватки крові, як маркера тканинного пошкодження (табл. 1).
Таблиця 1
Рівень С-реактивного білка сироватки крові (нг/мл) в процесі лікування
за допомогою ЕУХЛ в залежності від локалізації конкремента
min – max
М + m
Локалізація конкремента | Рівень СРБ | До ЕУХЛ |
Через 24 години |
Через 72 години |
Верхня 1/3
сечовода (n=22) | 365- 1743
1206 +78,7* | 620- 8200
4658+433,1* | 3012-8100
6062+290,7*** | Середня 1/3
сечовода (n=6) | 312- 1011
964 +123,7* | 509- 6300
5212 +1024,9* | 1700- 6900
5801 + 920,3* | Нижня 1/3
сечовода (n=18) | 490- 980
675 +32,6*** | 649- 5900
4500+350,0* | 530- 5890
4900 +357,0** | Нирка (n=32) | 478-3540
1566+133,1*** | 590-7274
4569+290,6* | 1600-8307
5955+291,6*** |
Примітки: * - різниця достовірна в динаміці;
** - різниця достовірна по групах в залежності від локалізації каменя
(р <0,05).
До літотрипсії рівень СРБ у середньому становив 948,3+115нг/мл ( N = 6000нг/мл.). Початкові значення СРБ в залежності від локалізації каменя не мали між собою статистичної розбіжності. Лише значення СРБ при каменях нижньої третини сечовода були достовірно нижчими за аналогічний показник при каменях нирки. Через добу після ЕУХЛ , незалежно від локалізації каменя, відмічено достовірне зростання рівня СРБ. Через 72 години рівень СРБ набував максимальних значень, однак, достовірної різниці по групах в залежності від локалізації каменя не відмічено.
У хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом (табл.2), після проведення відстроченої ЕУХЛ середні значення СРБ перевищували референтну межу (6000нг/мл) , але не сягали двократного збільшення, яке відповідає клінічно значущому тканинному пошкодженню (Тиц А., 1997; Stahi W.M., 1987).
Таблиця 2
Рівень СРБ сироватки крові (нг/мл) в динаміці у хворих на уретеролітіаз,
ускладнений гострим пієлонефритом, до та після ЕУХЛ (n = 14)
Термін
обстеження | Рівень СРБ |
Min-max | M+m | До ЕУХЛ | 7064-9012 | 7090+158,5 | Через 24 години | 6310-13080 | 9200+550,8 | Через 72 години | 7100-9700 | 7940+211,5 |
Аналіз ефективності відстроченої ЕУХЛ (ВЕУХЛ) проведено в залежності від локалізації та розмірів каменя (табл. 3 ).
Розмiри каменя коливались в межах 0,5-1,5 см. Найкращi результати отриманi при мiнiмальних розмiрах каменя. Незалежно від локалізації, при розмiрах каменя 0,5 см позитивнi результати отриманi у 96,0+3,5%, при розмiрах 0,6-1,0 см – 84,6+4,5% випадків. Не відмічено статистичої різниці між позитивними результатами ВЕУХЛ каменів розмірами 0,5см та 0,6-1,0см в залежності від локалізації конкремента. Лише ефективність ВЕУХЛ каменів розмірами 1,1-1,5см нижньої третини сечовода (60,8+10,1%) достовірно нижча в разі розташування каменя в верхньому (94,1+5,7%) та середньому (100,0%) відділах сечовода (p<0,05). Також слід зазначити, що ефективність ВЕУХЛ каменів верхньої третини сечовода (93,1+3,8%) перевищує ефективність при каменях нижньої третини сечовода (79,4+4,5%) (p<0,05).
Загалом, відстрочена ЕУХЛ у хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим серозним пієлонефритом, забезпечила позитивний ефект у 84,4+3,1% хворих.
У 10 хворих з каменями дистального відділу сечовода ЕУХЛ проведена на 10-14 добу після відкритої операції на нирці з приводу гострого гнійного пієлонефриту. У 7 хворих (70,0+14,5%)цієї групи результати ЕУХЛ розцінені як „позитивні”, а в інших 3 випадках (30,0+14,5%) – як „негативні”. Останнім було проведено інтракорпоральну уретеролітотрипсію. Ускладнень після малоінвазивних втручань не відмічено.
Для з’ясування впливу літотрипсії каменів сечовода на стан порожнин нирки проведено вимірювання периметру чашково-мискової системи нирки в динаміці. Досліджувались випадки неускладненого уретеролітіазу до та через 5 годин після проведення
Таблиця 3
Ефективність відстроченої ЕУХЛ у хворих з каменями сечовода, ускладненими
гострим пієлонефритом, в залежності від локалізації та розмірів каменя
Локалізація
каменя
сечовода |
Розміри
каменя, см |
Кількість
хворих, абс. | Ефективність
позитивний результат | негативний результат
абс. | % | + m | абс. | % | + m |
Верхня
третина | 0,5 | 12 | 12 | 100,0 | - | - | - | - | 0,6 - 1,0 | 15 | 13 | 86,6 | 8,7 | 2 | 15,3 | 9,2 | 1,1- 1,5 | 17 | 16 | 94,1 | 5,7 | 1 | 5,8 | 5,6 | Всього по групі | 44 | 41 | 93,1 | 3,8 | 3 | 6,8 | 3,7 |
Середня
третина | 0,5 | 5 | 4 | 80,0 | 17,8 | 1 | 20,0 | 17,8 | 0,6 - 1,06 | 5 | 83,3 | 15,2 | 1 | 16,7 | 15,2 | 1,1- 1,5 | 2 | 2 | 100,0 | - | - | - | - | Всього по групі | 13 | 11 | 84,6 | 10,0 | 2 | 15,4 | 10,0 |
Нижня третина | 0,5 | 11 | 11 | 100,0 | - | - | - | - | 0,6 - 1,0 | 44 | 37 | 84,0 | 5,5 | 7 | 16,0 | 5,5 | 1,1- 1,5 | 23 | 14 | 60,8 | 10,1 | 9 | 39,2 | 10,1 | Всього по групі | 78 | 62 | 79,4 | 4,5 | 16 | 20,6 | 4,5 | Всього |
135 | 114 | 84,4 | 3,1 | 21 | 15,5 | 3,1 |
ЕУХЛ (табл.4). З’ясовано, що найбільші зміни спостерігались при локалізації каменя у верхній
та середній третинах сечовода. Так, збільшення периметру порожнин нирки, викликане каменем верхньої третини сечовода, становило у середньому 15,8+0,4см. Після сеансу ЕУХЛ відбулося достовірне зменшення дилятації до 7,2+0,2см (p<0,05). Для середньої третини відповідні дані становили 14,3+0,4 см та 10,1+0,3 см (p<0,05). У хворих з каменем нижньої третини сечовода середні показники ступеня дилятації порожнин нирки через 5 годин залишались майже без змін. При збільшенні терміну спостереження за станом порожнинної системи нирки в останній групі хворих було виявлено достовірне зменшення її периметру через 24 години з 15,2+0,3 до 11,2+0,3см.
Таким чином, після ЕУХЛ каменів нижньої третини сечовода порожнинна система нирки скорочується повільніше, що можна пояснити більш віддаленим рівнем перешкоди й розподілом ретенційних змін між порожнинами нирки та всіма відділами розширеного сечовода. Проведені дослідження рівня СРБ в динаміці та доведена ефективність ЕУХЛ каменів сечовода по відновленню пасажу сечі з блокованої нирки дозволили науково
Таблиця 4
Периметр порожнинної системи нирки (см) до та через 5 годин після ЕУХЛ
каменів сечовода
Локалізація каменя
сечовода | Периметр порожнинної системи нирки | Вірогідність відмінності | до ЕУХЛ, M+m | після ЕУХЛ,
M+m | Верхня третина (n=20) | 15,8+0,4 | 7,2+0,2 | Р < 0,05 | Середня третина
(n=15) | 14,3+0,4 | 10,1+0,3 | Р < 0,05 | Нижня третина
(n=30) | 15,2+0,3 | 14,5+0,3 | Р > 0,05 |
обґрунтувати можливість екстреного проведення ЕУХЛ для зняття гострого уростазу, у тому числі, і в умовах гострого серозного пієлонефриту і включити екстрену ЕУХЛ в алгоритм ведення хворих на гострий пієлонефрит, що представлено на рисунку 2. Першочергове питання ліквідації уростазу може бути вирішено одним з традиційних шляхів (катетеризація сечоводу чи пункційна нефростомія), а також за допомогою екстреної ударно-хвильової літотрипсії, яка, за нашою оцінкою, у разі гострого серозного пієлонефриту є пріоритетною.
Екстрена ЕУХЛ проведена 41 хворому на КСГП без попередньої спроби катетеризації сечовода протягом першої доби після госпіталізації і була ефективною у 90,2+4,6% випадків (табл. 5). Найкращі результати отримано при ЕЕУХЛ каменів розмірами 0,5-1,0см незалежно від локалізації конкремента. Позитивні результати ЕЕУХЛ каменів розмірами 1,1-1,5см верхньої, середньої та нижньої третин сечовода відповідно становили: 60,0+21,9% < 100,0% >84,0+7,6% (p>0,05).
При аналізі ефективності ЕЕУХЛ в залежності від локалізації каменя також не отримано статистично достовірної різниці. Середня кількість проведених сеансів ЕУХЛ дорівнювала відповідно: для верхньої 1/3 сечовода – 1,7 сеансу, для середньої 1/3 -1,6 та для нижньої 1/3 сечовода – 1,5 сеансу.
Лише у чотирьох хворих, що становить 17% від групи пацієнтів з розмірами каменя 1,1-1,5см або 9,8% від загальної групи, екстрена літотрипсія була неефективна. Відсутність фрагментації каменя та, як наслідок, відсутність зменшення периметру порожнин нирки за даними повторного УЗД змусило провести катетеризацію сечовода, після чого хворі були
Рис. 2. Алгоритм тактики ведення хворих на камені сечовода, ускладнені гострим пієлонефритом
проліковані за допомогою повторних сеансів планової ЕУХЛ. Загалом висока ефективність екстреної ЕУХЛ ще раз підтвердила значення для успіху лікування факторів тривалості перебування каменя в певному місці сечовода та ступеня його фіксації до стінки сечовода, які у досліджуваній групі були нетривалими і мало вираженими.
Таблиця 5
Ефективність екстреної ЕУХЛ у хворих з каменями сечовода, ускладненими гострим пієлонефритом, в залежності від локалізації та розмірів каменя
Локалізація каменя сечовода | Розміри
каменя, см | Кількість
хворих, абс. | Ефективність
позитивний результат | негативний результат
абс. | % | + m | абс. | % | + m
Верхня третина | 0,5 – 1,0 | 8 | 8 | 100,0 | - | - | - | -
1,1 – 1,5 | 5 | 3 | 60,0 | 21,9 | 2 | 40,0 | 21,9
Всього по групі | 13 | 11 | 84,6 | 10,0 | 2 | 15,3 | 9,9
Середня третина |
0,5 – 1,0 | 1 | 1 | 100,0 | - | - | - | -
1,1 – 1,5 | 4 | 4 | 100,0 | - | - | - | -
Всього по групі | 5 | 5 | 100,0 | - | - | - | -
Нижня третина |
0,5 – 1,0 | 9 | 9 | 100,0 | - | - | - | -
1,1 – 1,5 | 14 | 12 | 85,7 | 9,3 | 2 | 14,2 | 9,3
Всього по групі | 23 | 21 | 84,0 | 7,6 | 2 | 8,6 | 5,8
Всього | 41 | 37 | 90,2 | 4,6 | 4 | 9,8 | 4,6
Аналіз результатів ведення хворих за опрацьованим алгоритмом показав, що найбільш вагомим з них є тривалість лікування. Диференційна діагностика, визначення стадії запального процесу та вибір адекватної тактики лікування виконувались протягом першої доби
після поступлення хворого у стаціонар. Екстрена ЕУХЛ проводилась протягом першої доби після госпіталізації в той час, як відстрочена ЕУХЛ застосовувалась через 5-8 діб після госпіталізації на фоні встановленого сечоводного катетера та після регресу явищ гострого запального процесу. Повторні сеанси ЕУХЛ виконувались з інтервалом у 2-3 доби. Середнє значення ліжко-дня серед пацієнтів в кожній з груп достовірно не відрізнялись в залежності від локалізації каменя. І навпаки, середній ліжко-день у хворих після екстреної ЕУХЛ виявився достовірно меншим за такий у хворих, яким проводилась відстрочена ЕУХЛ (10,5+1,0 проти 17,3+0,4, p<0,05). Найбільшої величини (більше, ніж у 2 рази) ця різниця сягає при порівнянні груп пацієнтів з каменями нижньої третини сечовода ( 9,2+0,4 проти 18,6+0,4, p<0,05).
Таким чином, застосування екстреної ЕУХЛ призводить до скорочення середнього терміну госпіталізації у хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом, на 6,8 ліжко-днів, тобто у 1,6 рази.
ВИСНОВКИ
У дисертації вирішена актуальна наукова задача – покращення якості лікування хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом, шляхом наукового обґрунтування включення ЕУХЛ в алгоритм тактики ведення пацієнтів, що дає можливість уникнути використання інвазивних засобів лікування та небажаних наслідків їхнього застосування і, таким чином, скоротити термін госпіталізації, чим забезпечується практичне значення наукової розробки і відповідність її основним напрямкам розвитку охорони здоров`я.
1. На фоні достовірного зростання кількості госпіталізованих хворих з уретеролітіазом на 82,3% з 1991р. по 2000р. частина хворих серед них з перебігом захворювання, ускладненого гострим пієлонефритом, вірогідно зменшилась впродовж 1996-2000 років, однак, залишається високою і становить 49,1+3,8%.
2. Домінуючим мікробним збудником калькульозного пієлонефриту є E.соli (34,8+2,5%). Серед збудників, ідентифікованих із каменів нирок та сечоводів, найчастіше зустрічались грамнегативні бактерії – 37,1+4,3 % ( E.coli та Pseudomonas spp. – по 7,4+2,6 %, Klebsiella-Enterobacter – 5,3+2,3 % та Enterococcus spp. – 17,0+3,9 %). Співпадіння бактеріального збудника, виділеного із сечі та з каменя, виявлено у 10,6+2,7 % хворих, що свідчить про невисокий ризик зміни мікрофлори сечі, як можливого наслідку вивільнення збудника з каменя після його фрагментації.
3. Відстрочена ЕУХЛ у хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом, яка проводилась після ліквідації ознак гострого пієлонефриту за допомогою катетеризації сечовода та антибіотикотерапії, забезпечила ефективність лікування у 84,4+3,1% хворих.
4. За рівнем С-реактивного білка сироватки крові, як гострофазного маркера пошкодження тканин та активності запальних змін, встановлена відсутність клінічно значущої травматичної дії на нирку ЕУХЛ каменів сечовода і не підтверджено її негативний вплив на активізацію запального процесу у випадках застосування методу на фоні антибактеріальної терапії при наявності гострого пієлонефриту, що обґрунтовує можливість проведення екстреної ЕУХЛ у хворих на камені сечовода, ускладнені гострим серозним пієлонефритом.
5. Висока ефективність екстреної ЕУХЛ (90,2+4,3 %) дозволяє застосувати її як альтернативний метод відновлення пасажу сечі з блокованої нирки у хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим серозним пієлонефритом, при каменях розміром до 1,0см у верхній третині та каменях до 1,5см у середній та нижній третинах сечовода.
6. Обєктивним показником ефективності відновлення пасажу сечі з нирки може служити зменшення периметру порожнинної системи останньої щонайменше на 20 %, яке визначається за допомогою повторного УЗД через 5 годин після сеансу ЕУХЛ при каменях верхньої і середньої третин сечовода та через 24 години - нижньої третини сечовода.
7. Розроблений алгоритм тактики ведення хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом, дозволяє на базі урологічних відділень міських та обласних клінічних лікарень та вищих медичних закладів третього і четвертого рівня акредитації без додаткових витрат поліпшити якість спеціалізованої допомоги, зокрема у хворих на серозний гострий пієлонефрит досягти позитивного клінічного ефекту, виключити застосування інвазивних методів лікування та скоротити термін госпіталізації в середньому на 6,8 діб.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. В умовах урологічних відділень міських та обласних клінічних лікарень та вищих медичних закладів третього і четвертого рівня акредитації рекомендується застосування екстреної ЕУХЛ у лікуванні хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим серозним пієлонефритом, з метою ліквідації гострого уростазу, викликаного каменем до 1,0см у верхній третині сечовода та каменем до 1,5см у середній та нижній третинах сечовода.
2. Пропонується моніторинг змін периметру порожнинної системи нирки за допомогою ехосканування до та після ЕУХЛ. При зменшенні периметру порожнинної системи нирки щонайменше на 20% через 5 годин після ЕУХЛ при каменях верхньої і середньої третин сечовода та через 24 години при каменях нижньої третини сечовода обмежуються ЕУХЛ, без застосування додаткових методів відновлення пасажу сечі (катетеризації сечовода чи перкутанної нефростомії).
3. При неможливості виконання екстреної ЕУХЛ рекомендується застосування відстроченої ЕУХЛ після регресу явищ гострого серозного пієлонефриту, який забезпечується на тлі відновлення пасажу сечі за допомогою катетеризації сечовода, перкутанної або відкритої нефростомії.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Пасєчніков С.П., Мітченко М.В., Синишин Ю.І. Сучасні можливості лікування хворих на гострий калькульозний пієлонефрит із застосуванням малоінвазивних методів лікування // Урологія.– 2003.– №1.– С. 94-101. Здобувач самостійно провів огляд літературних джерел.
2. Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Руденко А.В., Мітченко М.В., Синишин Ю.І. Видовий спектр збудників калькульозного пієлонефриту та його зміни під впливом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ) // Урологія.– 2004.– №4.– С. 7-14. Здобувач зібрав клінічний матеріал, провів аналіз та обробку результатів, брав участь у підготовці статті до друку.
3. Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Мітченко М.В., Синишин Ю.І. Досвід застосування малоінвазивних методів лікування хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом // Практична медицина.– 2002.– №1.– С. 130-133. Здобувач самостійно проаналізував історії хвороб пацієнтів, провів обробку і аналіз даних, зробив попередні узагальнення і висновки.
4. Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Мітченко М.В., Синишин Ю.І. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія при уретеролітіазі, ускладненому гострим пієлонефритом // Урологія.- 2002.- №3.- С. 5- 11. Здобувач брав участь у лікуванні хворих із зазначеною патологією, проаналізував клінічні результати, провів обробку даних.
5. Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Мітченко М.В., Синишин Ю.І. Екстрена ударно-хвильова літотрипсія у лікуванні хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом // Урологія.– 2005.– №2.– С. 5-10. Здобувач брав участь у розробці алгоритму тактики ведення хворих із зазначеною патологією.
6. Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Мітченко М.В., Синишин Ю.І. Моніторинг С-реактивного білка в оцінці ступеня пошкодження нирки при екстракорпоральній ударно-хвильовій літотрипсії та при гострому пієлонефриті // Урологія.– 2004.– №3.– С. 5-10. Здобувач самостійно зібрав і провів оцінку клінічного матеріалу.
7. Vozianov A.F.,Pasechnikov S.P., Mitchenko M.V., Sinishin Y.I. Urgent Extracorporal shockwave Lithotripsy (ESWL) in the treatment of patients with ureterolithiasis complicated with acute pyelonephritis // Advances in clinical and experimental medicine.- 2003.- Vol. 12, № 4, suppl. 1.- P. 159. Здобувач самостійно зібрав матеріал, дослідив результати проведеного лікування, провів статистичну обробку отриманих даних, сформулював узагальнення.
8. Синишин Ю.І. Застосування малоінвазивних методів у лікуванні хворих на уретеролітіаз, що ускладнений гострим обструктивним пієлонефритом // Матеріали третьої української конференції молодих вчених. – К.: Ін-т геронтології АМНУ. – 2002. – С. 235.
9. Синишин Ю.І. Мікробіологічна характеристика хворих на сечокам’яну хворобу та калькульозний пієлонефрит на сучасному етапі // Матеріали четвертої української конференції молодих вчених. – К.: Ін-т геронтології АМНУ. – 2003. – С. 273.
10. Деклараційний патент на винахід 51478А Украіна, МПК А61В17/225, А61В8/00. Спосіб лікування уретеролітіазу, ускладненого гострим пієлонефритом Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Мітченко М.В., Синишин Ю.І. (Україна); Інститут урології АМН України – №2002042807; Заявл. 08.04.2004; Опубл.15.11.2004, Бюл.№ 11. Здобувач самостійно зібрав клініко-статистичний матеріал, виявив особливості, брав участь у роботі над патентом на винахід.
АНОТАЦІЯ
Синишин Ю.І. Обґрунтування та розробка тактики лікування хворих на камені сечовода, ускладнені гострим пієлонефритом.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. Інститут урології АМН України, Київ, 2006.
Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих на камені сечовода, ускладнені гострим пієлонефритом (ГП), шляхом диференційованого застосування екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ) в клінічній практиці на базі урологічних відділень обласних клінічних лікарень.
Доведена відсутність клінічно значущих змін мікрофлори сечі, як наслідок вивільнення збудника з каменів нирки та сечовода після їхньої фрагментації.
Для об`єктивної оцінки ефективності відновлення пасажу сечі з блокованої каменем сечовода нирки застосований УЗД – моніторинг периметру порожнинної системи нирки та визначені терміни його проведення після екстреної ЕУХЛ.
Відсутність клінічно значущого травматичного впливу ЕУХЛ на нирку, сечовід та оточуючі тканини у хворих на нефроуретеролітіаз та уретеролітіаз, ускладнений ГП, доведено за допомогою моніторингу рівня С – реактивного білка сироватки крові.
Науково обґрунтована можливість проведення екстреної ЕУХЛ у хворих на камені сечовода, ускладнені гострим серозним пієлонефритом, як альтернативного методу відновлення пасажу сечі із блокованої нирки , що дає можливість перегляду та поширенню показань до ЕУХЛ в цілому.
Ключові слова: камені сечовода, гострий пієлонефрит, екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія, С-реактивний білок, мікробні збудники, ультразвуковий моніторинг.
АННОТАЦИЯ
Синишин Ю.И. Обоснование и разработка тактики лечения больных с камнями мочеточника, осложненными острым пиелонефритом. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология. Институт урологии АМН Украины, Киев, 2006.
Работа посвящена повышению качества лечения больных с камнями мочеточника, осложненными острым пиелонефритом (ОП), путем дифференциального применения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) в клинической практике на базе урологических отделений областных клинических больниц.
Выявлены особенности динамики госпитализированной заболеваемости пациентов с камнями мочеточника и структуры методов их лечения, которые заключаются в достоверном увеличении с 1991г. по 2000г. количества таких больных, у половины которых течение заболевания осложняется острым пиелонефритом, что, одновременно, сопровождается уменьшением доли открытых оперативных вмешательств (с 37,4% до 4,0%) и консервативного лечения и увеличением частоты применения малоинвазивных методов (с 9,3% до 44,0%).
ЭУВЛ выполнялась на аппарате „Dornier-U50” с электромагнитным генератором ударных волн. Отстроченная ЭУВЛ у больных с уретеролитиазом, осложненным острым пиелонефритом, проводившаяся после ликвидации признаков острого пиелонефрита с помощью катетеризации и антибиотикотерапии, обеспечила эффективность лечения у 84,4% пациентов.
Доказано отсутствие клинически значимых изменений микрофлоры мочи, как следствие освобождения возбудителя из камней почки и мочеточника после их фрагментации. Установлены особенности современного спектра возбудителей калькулезного пиелонефрита в многофакторном аспекте: в зависимости от локализации конкремента, стадии воспалительного процесса и характера течения заболевания. Доминирующим микробным возбудителем калькулезного пиелонефрита на современном этапе является E.соli (34,8%). При рецидивном камнеобразовании достоверно увеличивается частота выявления Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella-Enterobacter и Proteus spp. Установлено, что общая инфицированность камней составляет 42,5%.
Для объективной оценки эффективности восстановления пассажа мочи из блокированной камнем мочеточника почки применен УЗИ – мониторинг периметра полостной системы почки и определены сроки его проведения после экстренной ЭУВЛ. Установлено, что объективным показателем эффективности восстановления уродинамики может служить уменьшение периметра полостной системы не меньше чем на 20%, которое определяется при помощи повторного УЗИ через 5 часов после сеанса ЭУВЛ при камнях верхней и средней трети мочеточника и через 24 часа – нижней трети мочеточника.
Отсутствие клинически значимого травматического влияния ЭУВЛ на почку, мочеточник и окружающие ткани у больных с нефроуретеролитиазом и уретеролитиазом, осложненным острым пиелонефритом, доказано с помощью мониторинга С – реактивного белка сыворотки крови.
Научно обоснована возможность проведения экстренной ЭУВЛ у больных с камнями
