АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

„ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ імені академіка М.Д.СТРАЖЕСКА”

УРСОЛ НАТАЛІЯ БОРИСІВНА

УДК 616.89.611.1

РЕВМАТОЇДНА МІОПАТІЯ: МЕТОДИ ОЦІНКИ, ФАРМАКОЛОГІЧНА ТА ФУНКЦІОНАЛЬНА КОРЕКЦІЯ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.12-ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Вінницькому національному медичному університеті
ім. М.І. Пирогова МОЗ України та Хмельницькій обласній лікарні МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Станіславчук Микола Адамович, завідувач кафедри

факультетської терапії Вінницького національного

медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бабиніна Лідія Яківна,

професор кафедри сімейної медицини Національної

медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

Яременко Олег Борисович,

професор кафедри госпітальної терапії № 1 Національного

медичного університету ім. О.О. Богомольця

МОЗ України.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб.

Захист відбудеться „26” вересня 2006 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного наукового центру „Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий „22” серпня 2006 р.

Учений секретар
спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ревматоїдний артрит (РА) як системне захворювання сполучної тканини, характеризується значною поширеністю, неухильно прогресуючим перебігом, ураженням багатьох органів та систем організму, ранньою інвалідизацією хворих [В.М. Коваленко, 2002; J. Fransen et al., 2002; A. Young, J. Dixey et al., 2002]. За даними експертів ВООЗ на РА страждають в залежності від етнічної приналежності та соціального прошарку від 0,6 до 7% населення, а захворюваність становить в середньому 0,02% [A.J. Silman, J.E. Pearson, 2002; D. Symmons et al., 2002]. В українській популяції поширеність РА складає 330 на 100 тисяч населення [В.М. Коваленко, 2005]. Значні збитки, які несе суспільство у зв’язку з ранньою інвалідизацією працездатного населення, робить РА не тільки медичною, але й соціальною проблемою. Втрату працездатності хворими на РА традиційно пов’язують з прогресуванням ерозивно-деструктивних змін в суглобах, формуванням контрактур та анкілозів [T. Uhlig et al., 2000; A. Young et al., 2000; T.K. Kvien, 2002]. В той же час, м’язова система, яка є складовою опорно-рухового апарату і в значній мірі визначає фізичну і функціональну здатність, в цьому контексті залишається поза увагою дослідників. Для РА є характерним ранній розвиток аміотрофії, особливо поблизу запалених суглобів [В.Н. Кова-лен-ко и др., 2001].

Клінічно м’язовий синдром при РА проявляється міалгіями, порушенням тонусу (гіпотонія, гіпертонус), зменшенням м’язової маси (гіпотрофія, генералізована аміотрофія), слабкістю скелетних м’язів [И.В. Иткина, 1995; Р.А. Хабиров, 1996; Е.А. Улано-ва и др., 2002; A. Hakkinen et al., 2001, 2005]. Сьогодні обго-во-рю-єть-ся кілька механізмів ураження скелетної мускулатури при РА: ревматоїдний імунокомплексний васкуліт, довготривала імобілізація, вплив прозапальних цитокінів, які викликають міоліз [В.И. Мазуров, А.М. Лила, 2000; L.C. Rall, R. Roubenoff, 2004], порушення трофіки внаслідок ураження периферичної нервової системи [В.Н. Коваленко и др., 2001; R.Rosenbaum, 2001]. Дещо рідше активний запальний процес супроводжується міозитом з вогнищами некрозу м’язових волокон, підвищенням рівня креатин-кінази (КК), трансаміназ, альдолази [Р.М. Балаба-нова, 1997]. Не виключене і ятрогенне походження міопатії, оскільки остання може бути побічним ефектом тривалого застосування таких препаратів як D-пеніциламін чи глюкокортикоїди [O. Miro et al., 1996; M. Touno et al., 1996; O.R. Madsen, C. Egsmose, 2001]. У більшості хворих існує сукупність патогенетичних чинників ураження скелетної мускулатури, що і призводить до прогресуючої м’язової слабкості, яка є вагомим додатковим фактором ранньої інвалідизації хворих на РА [В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 2001; A. Hakkinen et al., 2001]. А тим часом основні лікувальні заходи при РА спрямовані переважно на суглобовий синдром, залишаючи поза увагою м’язовий компонент функціональ-ної неспроможності пацієнтів.

До теперішнього часу залишаються до кінця не з’ясованими патогенетичні механізми ураження м’язів при РА, участь в них прозапальних цитокінів, не вивчено зв’язок патології м’язів з активністю та стадією захворювання, характером лікування. Не визначена роль ревматоїдної міопатії в формуванні функціональної недостатності хворих, не розроблено простих, але об’єктивних методів її оцінки, фармакологічної та фізичної корекції. Наукові дослідження, присвячені цій проблемі, поодинокі і носять суперечливий характер [Н.В. Чичасова и др., 2002; G. Stucki et al., 1998; A. Hakkinen, 2004; D. Kane et al., 2004; A. Hakkinen et al., 2005].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри факультетської терапії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова „Розробити комплекс заходів по підвищенню ефективності реабілітації хворих на ревматоїдний артрит на стаціонарному, амбулаторному та санаторно-курортному етапах” (№ держреєстрації 0101 U 006178). Пошукувач є співвиконавцем теми.

Мета дослідження. На основі вивчення біохімічних, гістологічних та функціональних маркерів ревматоїдної міопатії науково обґрунтувати нові підходи до її фармакологічної та функціональної корекції.

Задачі дослідження.

1. В експерименті на моделі ад’ювантного артриту щурів оцінити стан м’язів в процесі формування артриту та його розвитку, оцінити можливість використання тіотриазоліну (ТТ), як засобу корекції ад’ювантної міопатії та токсичного впливу метотрексату (МТ).

2. Запропонувати комплекс лабораторно-інструментальних діагностичних тестів для виявлення ревматоїдної міопатії, визначення її важкості та основних чинників прогресування.

3. Вивчити клінічні, біохімічні, гістологічні, в т. ч. ультраструктурні та функціональні зміни м’язів у хворих на РА, їх зв’язок з активністю та стадією захворювання, функціональним станом пацієнтів, характером та ефективністю фармакотерапії.

4. Розробити простий і доступний для використання в амбулаторних умовах метод оцінки функціонального стану м’язів у хворих на РА, визначення величини необхідного ізометричного навантаження та контролю за ефективністю реабілітації пацієнтів.

5. Розробити та запропонувати для клінічного використання комплекс дозованого індивідуалізованого ізометричного навантаження, який може застосовуватись у хворих незалежно від активності патологічного процесу, глибини деструктивних змін в суглобах, наявності контрактур та анкілозів.

6. Оцінити вплив вітчизняного препарату з політропними властивостями – ТТ на ефективність лікування хворих на РА, побічні дії МТ та покращення функціональної реабілітації пацієнтів з використанням ізометричного навантаження.

Об’єкт дослідження – ад’ювантна міопатія у щурів, ревматоїдна міопатія у хворих на РА.

Предмет дослідження – ефективність функціональної корекції ревматоїдної міопатії дозованим ізометричним навантаженням та тіотриазоліном.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні, імуноферментні, антропометричні, інструментальні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в вітчизняній практиці оцінено роль аутоімунного запалення в розвитку міопатії та вивчено вплив базисної терапії МТ на стан м’язів в процесі моделювання ад’ювантного артриту щурів. В експерименті підтверджено двофазність формування ад’ювантної міопатії з переважанням елементів запалення на ранніх етапах і дистрофічно-склеротичних процесів в пізній стадії розвитку ад’ювантного артриту. Встановлено, що застосування МТ не тільки не зменшує прояви міопатії, але й справляє помірний міотоксичний вплив.

Удосконалено методи оцінки стану м’язової системи у хворих на РА шляхом комплексного підходу, на різних рівнях (організму, тканини, ультраструк-тури) з використанням інструментальних, біохімічних та морфологічних ме-то-дів дослідження. Встановлено, що у хворих на РА під впливом хронічного аутоімунного запального процесу відбувається втрата маси тіла переважно за рахунок його м’язового компоненту з відносним накопиченням жиру і формуванням у частини хворих синдрому „кахектичного ожиріння”. Оцінено взаємозв’язок між вираженістю ревматоїдної міопатії та вмістом в крові проза-пальних цитокінів (ТНФ-б, ІЛ-1в, ІЛ-6). Встанов-лено, що втрата м’язової маси у хворих асоціюється з високим вмістом в крові ТНФ-б, ІЛ-6 та ІЛ-1в. Максимальної сили зворотний зв’язок виявлено між часткою м’язів в масі тіла та рівнем ТНФ-б. Доведено, що маса м’язів та індекс м’язової сили разом з рентгенологічною стадією захворювання є вагомими чинниками функціональної здатності хворих на РА.

Вперше в вітчизняній клінічній практиці розроблено комплекс фізичної реабілітації пацієнтів з використанням дозованого індивідуалізованого ізометричного наванта-ження (ДІІМН). Показано, що виконання комплексу ДІІМН супроводжується зниженням вмісту в крові прозапальних цитокінів, які володіють катаболічними властивостями, що є одним з можливих механізмів позитивного впливу ізометричного навантаження на синдром міопатії у хворих на РА.

Виявлено здатність вітчизняного препарату з політропними властивос-тями ТТ запобігати побіч-ним діям МТ та формуванню аутоімунної міопатії. Показа-но в експерименті та підтверджено в клініці, що ТТ володіє помірною власною протизапальною активністю при РА.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано лабораторно-інструментальний комплекс для оцінки стану м’язової системи у хворих на РА, який дозволяє об’єктивізувати зміни опорно-рухового апарату і визначити вклад м’язового компоненту в загальну втрату функціональної здатності пацієнтів.

Створено прилади для визначення сили м’язових скорочень, тренувань м’язів кінцівок та контролю за ефективністю лікування. Роз-роблено метод фізичної реабілітації пацієнтів з ревматоїдною міопатією шляхом вико-рис-тання дозованого ізометричного навантаження, який може застосовуватись у хворих на РА незалежно від активності запального процесу, важкості деструктивних змін в суглобах, наявності контрактур та анкілозів.

Встановлено в експерименті на моделі ад’ювантного артриту щурів, що ТТ зменшує негативний вплив МТ на печінку, справляє помірну протизапальну дію, зменшує прояви ад’ювантної міопатії. На основі експериментальних досліджень з метою профілактики та корекції ревматоїдної міопатії та зменшення побічних дій МТ у хворих на РА обгрунтовано включення до комплексу лікування ТТ, розроблено покази до його призначення.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику ревматологічних відділень Хмельницької обласної лікарні, Хмельницької міської лікарні, Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, Українського державного науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено патентно-інформаційний пошук, проаналізовано літературні дані, сплановано і виконано моделювання ад’ювантного артриту, клінічні дослідження. Експериментальну частину виконано на базі центральної науково-дослідної лабораторії ВНМУ ім. М.І. Пирогова. Морфологічну частину дослідження проведено під керівництвом доцента кафедри гістології к. мед. н. А.П. Короля та за участі патанатома вищої категорії Хмельницького державного патолого-анатомічного центру – к.мед.н В.М. Сарнацького. Автором особисто проведено статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз, написання усіх розділів дисертації, формулювання висновків та практичних рекомендацій. В роботах, опублікованих у співавторстві, автору належить основна ідея та фактичний матеріал.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження представлялись та доповідались на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів”, Вінниця, 2003; Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб”, Вінниця, 2004; Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів”, Вінниця, 2004; ІV Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю з клінічної фармакології „Актуальні питання фармакології”, Вінниця, 2004; Міжнародному конгресі в Единбурзі (Велика Британія) „The British Society for Rheumatology Annual Meeting, Edinburgh,” 21-23 April 2004, Міжнародному конгресі в Бірмінгемі (Велика Британія) „The British Society for Rheumatology Annual Meeting, Birmingham”, 19-22 April 2005, ІV Національному конгресі ревматологів України, Полтава, 2005.

Апробація результатів дисертації відбулась 29 грудня 2005 р. на спільному засіданні кафедр факультетської терапії, госпітальної терапії №1, загальної та біоорганічної хімії, гістології та клінічної фармації Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 друкованих робіт, в тому числі 4 статті в журналах, зареєстрованих ВАК України, 2 деклараційні патенти України на винахід та 7 тез у матеріалах наукових конференцій та конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 193 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів, моделей і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Текст дисертації ілюстровано 38 таблицями, 23 малюнками (з них 13 мікрофотографій). Список літератури містить 281 джерело, з яких 88 кирилицею та 193 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Експериментальна частина дослідження проведена на 52 щурах популяції Вістар вагою 115-185 г. Модель ревматоїдного артриту – ад’ювантний артрит (АА) щурів викликали введенням під апоневроз підошви тварин 0,1 мл повного ад’юванта Фрейнда, що містить 0,5 мг вбитої вакцини БЦЖ на вазеліновій олії з ланоліном в співвідношенні 1:1. МТ чи ТТ тваринам вводили упродовж 2 тижнів – з 14-го по 28-й день експерименту. Було сформовано 5 груп експериментальних тварин. Першу групу склали 8 здорових щурів, яким не вводили лікарських препаратів (здоровий контроль). Друга група – АА без лікування (17 тварин). Тварини 3-ої групи (9 щурів) упродовж 14 днів отримували інтрагастрально МТ в дозі 0,1 мг/кг. Щурам 4-ї групи (10) інтрагастрально вводили ТТ в дозі 25 мг/кг. Тварини 5-ї групи (8) отримували комбіновану терапію MT та TT. З досліду тварин виводили шляхом декапітації під легким ефірним наркозом: 9 тварин з групи АА без лікування на 14-й день та решту – на 28-й день експерименту.

У тварин визначали масу м’язів стегна та активність КК в процесі формування АА і при застосуванні різних варіантів лікування. Крім цього, розраховували питому масу м’язів стегна, як відношення маси м’язів стегна до загальної маси тіла, та проводили морфологічне дослідження чотириголового м’язу стегна. Активність КК (КФ 2.7.3.2. аденозинтрифос-фат-кре--атин-фосфо-кіназа) визначали з викорис-танням стандартного набору фірми „LACHEMA” (Чеська Республіка). Морфо-логічне дослідження м’язів здійснювали загальноприйнятими методами після фіксації матеріалу в формаліні і забарвлення гематоксилін-еозином та за Ван-Гізон [Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перова, 1996]. Морфометричний аналіз проводили за допомогою окуляр-мікрометра [Г.Г. Автандилов, 1980].

Ефективність лікування АА оцінювали за динамікою об’єму ураженої кінцівки та порогу больової чутливості [Ф.П. Тринус, 1975; М.А. Станіс-лавчук, 1997].

В гомогенаті печінки визначали вміст загальних ліпідів за реакцією з фосфорнованіліновим реактивом, фосфоліпідів за їх здатністю утворювати гідрофобний комплекс з феротіоціанатом амонію [А.А. Пентюк та ін., 1987]. Рівень відновленого глутатіону визначали ензиматичним методом [K. Asaoka, K. Takahashi, 1981], загального білку – мікробіуретовим методом [Г.А. Кочетов, 1980], малонового диальдегіду – за реакцією з тіобарбітуро-вою кислотою [Ю.А. Владимиров, А.И. Арчаков, 1972], активність запального процесу – за рівнем серомукоїду та сіалових кислот в сироватці крові [В.С. Камышников, 2000].

В умовах клініки усім хворим та здоровим особам визначали композицію тіла. Для визначення частки жирового компоненту користувались методом, що ґрунтується на вимірюванні товщини жирових складок в 4 ділянках тіла (в ділянці тріцепсів, біцепсів, підлопатковій та надклубовій). На основі цих визначень вираховували щільність тіла за формулою J. Durnin, J. Womersley (1974), а потім за формулою W.E. Siri (1961) знаходили частку жиру в масі тіла. Масу м’язів визначали за добовою екскрецією креатиніну [K. E. Yarasheski et al., 1999].

Силу максимального скорочення (СМС) згиначів та розгиначів в ліктьовому та колінному суглобах з обох сторін вимірювали за допомогою спеціально сконструйованого приладу (Патент № 59256 А, Патент № 70892 А). Користуючись показником СМС, знаходили індекс м’язової сили (ІМС) за формулою: СМС хворого /середню СМС обстежених здорових осіб Ч 100 (%). Статичну витривалість визначали як час (с), упродовж якого хворі могли утримувати скороченими м’язи на рівні сили максимального скорочення. На основі СМС та статичної витривалості вираховували максимальну роботу згиначів та розгиначів, як добуток СМС та статичної витривалості.

Активність хвороби оцінювали за шкалою активності (DAS), як описано van der Heijde D.M. та ін. (1998), функціональну спроможність – згідно HAQ. Ефективність терапії контролювали за динамікою клінічних, лабораторних показників та на основі критеріїв Американської колегії ревматологів (ACR-20,50) [D.T. Felson et al., 1995]. Контроль здійснювали на початку лікування, через 4, 12 та 24 тижні.

Активність АлАТ (КФ 2.6.1.2), АсАТ (КФ 2.6.1.1), гамаглутамілтранс-пептидази (КФ 2.3.2.2), рівень білірубіну, cечовини, креатиніну та С-реактивного білку визначали уніфікованими методами [В.В. Меньшиков, 1987]. В сироватці крові досліджували вміст метаболітів оксиду азоту – нітритів та нітратів за реакцією з реактивом Гріса [И.М. Коренман, 1975; С.Сиггиа, Д.Г.Ханна, 1983].

Рівень цитокінів – ІЛ-1в, ІЛ-6 та ТНФ-б визначали імуноферментними методами [R. Smith, S.Bagloni, 1987; H. Brailly et al., 1994] з використанням стандартних наборів „Протеиновый контур”, Санкт-Петербург (Росія) на аналізаторі STAT FAX-4100.

Гістологічні дослідження м’язової тканини виконувались за традиційною методикою після пункційної біопсії m. brachioradialis, m. biceps.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за загальноприйнятими методами варіаційної статистики. Розрахунки проводили на персональному комп’ютері за допомогою пакету статистичних програм “Мicrosoft Excel” для “Windows 2000”.

В експерименті та клініці користувались фармакопейними препаратами – метотрексатом (метотрексат фірми „Ebewe”, Австрія) /№ П.06.99/00728 від 25.06.1999/ та тіотриазоліном (тіотриазолін фірми „Галичфарма,” Україна) /№ П.05.01/03132 від 25.05.2001/.

Клінічна характеристика обстежених хворих. У відповідності до мети та завдань обстежено 120 хворих на РА. Контролем служили 97 здорових осіб для визначення композиції тіла, у 31 особи додатково досліджували функціональні та лабораторні показники. Діагноз РА встановлювали на основі критеріїв Американської колегії ревматологів (ACR, 1987) і формулювали згідно класифікації, прийнятої в Україні [В.М. Коваленко, 2002]. У зв’язку з наявністю суттєвих відмінностей в тілобудові між чоловіками та жінками і переважною поширеністю РА серед осіб жіночої статі до дослідження включались лише жінки з активними проявами захворювання.

Середній вік обстежених нами хворих склав 50,4±10,2 (±) років. У 31 обстеженої (26%) мала місце мінімальна активність захворювання, у 70 (58%) помірна активність і у решти 19 (16%) – висока активність РА. Згідно критеріїв O. Steinbrocker та ін. (1949) перша рентгенологічна стадія була встановлена лише у трьох (2,5%) хворих, друга стадія діагностована у 77 (64,2%) пацієнтів, третя – у 39 (32,5%) і четверта – у 1 пацієнтки.

В залежності від отриманої терапії всі хворі були розподілені на чотири групи. Пацієнти усіх груп в якості базисного засобу отримували МТ в дозах 7,5-15 мг в тиждень, за потребою призначались нестероїдні протизапальні препарати та/або преднізолон в добовій дозі до 10 мг/добу, фолієва кислота в дозі 5-7 мг/тиждень, ЛФК [А.Ф Каптелин, И.П. Лебедева, 1995]. Такий лікувальний комплекс був базовий – його отримували хворі першої, контрольної групи. Хворим другої групи додатково призначали ТТ в дозі 300 мг/добу упродовж 4 тижнів, 200 мг/добу – до 12 тижнів і по 100 мг на день ще 12 тижнів (усього 24 тижні). Пацієнти третьої групи на тлі базового лікування виконували розроблений нами комплекс ДІІМН з величиною разового навантаження на рівні 75% від сили максимального скорочення два рази на тиждень, який вони освоїли в стаціонарі і продовжували в амбулаторних умовах. Пацієнти ІV групи отримували додатково ТТ в комбінації з комплексом ДІІМН.

Всі пацієнти, включені до дослідження, дали свою згоду, що було схвалене Комітетом з біоетики при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова.

Результати роботи та їх обговорення. Оцінка стану м’язової системи у експериментальних тварин показала, що при АА вже на 14-й день після введення ад’юванта має місце зниження не тільки загальної маси м’язів стегна, але й їх питомої маси, оскільки втрата маси м’язів випереджала втрату загальної маси тварин (табл. 1). Застосування МТ в дозі 0,1 мг/кг справляло помірний позитивний вплив на рівень КК крові, однак не запобігало падінню маси тіла і м’язів, при цьому втрата загальної маси щурів навіть дещо прискорювалась. Введення ТТ в дозі 25 мг/кг було більш ефективним як стосовно втрати загальної маси, так і стосовно збереження маси м’язів. Маса м’язів стегна у щурів цієї групи на 28-й день досліду була достовірно більшою, ніж у тварин без лікування та у лікованих МТ. При цьому більшою була не лише абсолютна, але й питома маса м’язів стегна. За умов комбінованої терапії (МТ + ТТ) не вдалось запобігти втраті загальної маси тварин, однак питома маса м’язів стегна була достовірно вищою в порівнянні з тваринами без лікування та у лікованих МТ.

Дослідження активності КК виявило двофазність її динаміки в процесі формування АА. В розпал ад’ювантної хвороби (14-й день) реєструвалось підвищення активності ферменту (до 59,0±5,1 МО/л), а на момент стихання аутоімунного процесу (28-й день) креатинкіназна активність падала значно нижче контрольних величин (39,6±4,9 МО/л).

Таблиця 1

Вплив МТ, ТТ та їх поєднання на динаміку маси тіла, масу м’язів стегна та

активність креатинкінази крові щурів з АА (M±; n = 8-10)

Групи тварин | Динаміка маси тіла
14-28 дні, % | Маса
м’язів стегна, мг | Питома маса м’язів стегна,
мг/г маси | Креатинкіназа, МО/л

Інтактні щурі, 28-й день | 109,6±3,1 | 1345±147 | 8,46±0,37 | 53,3±4,4

АА, 14-й день | - | 1128±118 | 7,55±0,65 | 59,0±5,1

р | р<0,01 | р<0,01 | р<0,05

АА, 28-й день | 96,3±3,5 | 1001±111 | 6,74±0,38 | 39,6±4,9

АА + МТ, 28-й день | 93,6±3,6 | 995±63 | 7,21±0,62 | 43,5±3,1

АА + ТТ, 28-й день | 100,6±3,8 | 1167±131*# | 7,92±0,46*# | 44,3±4,3

АА+МТ+ТТ, 28-й день | 96,1±3,5 | 1096±107# | 7,85±0,39*# | 47,6±3,9*#

Примітки: 1. * р<0,01 – порівняно з групою „АА, 28-й день”;

2. # р<0,05 – порівняно з групою „АА+МТ, 28-й день”.

МТ та ТТ сповільнювали падіння активності ферменту, причому максимальний захисний ефект спостерігали в групі з комбінованою терапією. Тобто, розвиток аутоімунного системного запального процесу, яким є АА, характеризується формуванням ад’ювантної міопатії зі зниженням як абсолютної, так і питомої маси м’язів. Динаміка активності КК свідчить про двофазний характер перебігу ад’ювантної міопатії з переважанням на першому етапі процесів запалення, а в подальшому – дегенеративно-дистрофічних.

Проведені нами морфологічні дослідження підтвердили наявність фазності змін в м’язовій системі. Максимальні деструктивні зміни м’язових волокон зі зникненням їх посмугованості, дезінтеграцією цитоплазми та наявністю в ній еозинофільних вакуолей спостерігали переважно на 14-й день досліду. При цьому в інтерстиції реєструвались морфологічні ознаки васкуліту зі збільшенням кількості лімфатичних фолікулів. На 28 добу експерименту у тварин з АА без лікування відмічали втрату посмугованості окремих м’язових волокон, а також їх розшарування та атрофію. Компенсаторна гіпертрофія волокон на цей термін досліду була більш виражена, ніж на 14-й день, що проявлялось в значно більшій варіабельності діаметрів м’язових волокон, більш вираженою була проліферація ядер сателітоцитів, проліферація фібробластів і розростання колагенових волокон в зоні перимізія. Застосування МТ та ТТ значно гальмувало діапедез лейкоцитів через стінки судин мікроциркуляторного русла, зменшувало фіброз та склероз в інтерстиції та прогресування дегенеративних змін в м’язових волокнах. Максимальний терапевтичний ефект справляло поєднання МТ з ТТ, що проявлялось мінімальними дегенеративними змінами в стінці судин та в м’язових волокнах.

З огляду на виявлену нами здатність ТТ зменшувати прояви ад’ювантної міопатії, ми прослідкували вплив ТТ на ефективність та безпеку застосування МТ у щурів з АА. Було встановлено, що МТ справляє помірний гальмівний вплив на прогресування АА, про що свідчило деяке зменшення набряку суглобів та зростання порогу ноцицептивної реакції. Помірні протизапальні властивості при АА виявлено і в ТТ: під впливом ТТ зменшувався набряк суглобів. Поєднання МТ з ТТ забезпечило максимальну динаміку як клінічних проявів АА, так і лабораторних показників активності запального процесу. Було також встановлено, що введення щурам МТ викликало ураження печінки зі зростанням активності АлАТ, АсАТ та ГГТП. ТТ проявив себе активним гепатопротектором – зменшував виснаження запасів в печінці відновленого глутатіону, гальмував перекисне окислення ліпідів та їх накопичення в гомогенаті печінки, запобігав підвищенню рівня печінкових ферментів, обумовлених прийомом МТ.

Таким чином, в експериментальній частині дослідження нами встановлено, що хронічний аутоімунний запальний процес характеризується ураженням не лише суглобів, але й формуванням синдрому ад’ювантної міопатії з розвитком запальних та деструктивно-дегенеративних змін в м’язах. Застосування ТТ в дозі 25 мг/кг дозволяє послабити прогресування міопатії, посилити терапевтичний ефект МТ і зменшити його негативний вплив на печінку.

В клінічному блоці дослідження ми оцінили стан м’язової системи у осіб жіночої статі та можливість використання в ролі засобів корекції ревматоїдної міопатії ТТ та фізичних вправ в формі ДІІМН. Встановлено, що маса тіла хворих на РА була на 6 кг нижчою, ніж така у здорових осіб, через що мало місце 10-відсоткове зниження індексу маси тіла (ІМТ). При цьому процентильний розподіл ІМТ, частки м’язів та жиру у хворих на РА (рис. 1) вказує на вибіркову втрату м’язової маси наших пацієнтів.

В той же час відсоток жиру істотно перевищував такий у здорових осіб, що свідчило про формування у хворих на РА „ревматоїдної саркопенії” та навіть „кахектич-ного ожиріння”.

Аналіз взаємозв’язку між активністю захворювання та показни-ками композиції тіла виявив, що маса м’язів у хворих була меншою при високій активності захворювання (за DAS). При цьому частка м’язів в загальній масі тіла знизилась з 32,7±3,64% у здорових до 26,0±1,87% у хворих з мінімальною активністю РА (р<0,05); до 24,7±2,07% – з помірною (р<0,05) і до 21,2±2,9% у хворих з високою активністю захворювання (р<0,05). У хворих з найменшою часткою м’язів в масі тіла реєструвався найвищий вміст в крові прозапальних цитокінів (ТНФ-б, ІЛ-1 та ІЛ-6). Кореляційним аналізом встановлено наявність тісного зворотного зв’язку між часткою м’язів та цитокінемією (r = –0,68 для ТНФ-б; –0,60 для ІЛ-1в та –0,59 для ІЛ-6). Наявним був встановлений зв’язок і з іншими лабораторними маркерами активності РА, але він виявився менш тісним (r = –0,52 для серомукоїду; –0,47 для ШОЕ та –0,32 для СРБ).

Оцінка функціонального стану м’язової системи засвідчила (табл. 2), що у хворих на РА має місце значна втрата не лише маси м’язів, але й сили м’язових скорочень.

Таблиця 2

Показники функціонального стану м’язової системи у хворих на РА (M±)

Показники стану м’язів | Здорові
n=31 | Хворі на РА
n=120

Індекс м’язової сили згиначів передпліччя, % | 100 | 31,0±5,4*

Статична витривалість згиначів передпліччя, с | 9,3±1,96 | 4,35±1,53*

Максимальна робота згиначів передпліччя, кгс | 114,1±41,8 | 16,5±6,9*

Індекс м’язової сили розгиначів передпліччя, % | 100 | 38,4±3,56*

Статична витривалість розгиначів передпліччя, с | 8,63±2,68 | 4,28±1,35*

Максимальна робота розгиначів передпліччя, кгс | 94,1±51,8 | 17,5±5,99*

Індекс м’язової сили згиначів гомілки, % | 100 | 37,1±6,07*

Статична витривалість згиначів гомілки, с | 11,2±3,14 | 3,71±1,20*

Максимальна робота згиначів гомілки, кгс | 167,3±66,5 | 20,8±8,1*

Індекс м’язової сили розгиначів гомілки, % | 100 | 34,8±11,1*

Статична витривалість розгиначів гомілки, с | 10,8±1,9 | 4,50±1,29*

Максимальна робота розгиначів гомілки, кгс | 209,6±67,1 | 28,7±13,5*

Загальний індекс м’язової сили, % | 100 | 35,3±5,26*

Питома сила м’язів, кгЧкг-1 | 2,56±0,52 | 1,35±0,17*

Активність креатинкінази, мккат/л | 0,64±0,16 | 0,36±0,06*

Примітка: * р<0,001 — порівняно з групою „Здорові”.

Причому виявились зниженими сила згиначів та розгиначів як передпліччя, так і гомілок. Сила згинання передпліччя у хворих на РА не сягала і третини від такої у здорових осіб, становлячи усього 31,0±5,4%. Індекс м’язової сили (ІМС) усіх груп м’язів коливався від 31 до 39%. При цьому загальний ІМС хворих в середньому склав 35,3±5,26%. Звертає на себе увагу факт зниження питомої сили м’язів (загальна сила м’язів розділена на масу м’язів), яка у хворих на РА склала 1,35±0,17, тоді як у здорових жінок цей показник був на рівні 2,56±0,52 кгЧкг-1.

Як і частка м’язів в масі тіла, так і ІМС тісно корелювали з показниками активності запального процесу та функціональної здатності хворих. Зокрема, коефіцієнти кореляції ІМС з ТНФ-б, ІЛ-1в та ІЛ-6 були на рівні –0,66; –0,50 та –0,64, відповідно. ІМС виявився чутливим маркером функціональної здатності хворих, оскільки кореляційний зв’язок з індексом НАQ був найтіснішим (r = – 0,76). Він адекватніше відображав втрату функцій хворими, ніж навіть рентгенологічна стадія захворювання чи встановлена група інвалідності.

Дані, отримані при проведенні світлової та електронної мікроскопії м’язів, підтвердили формування у хворих на РА ревматоїдної міопатії з переважанням ознак дегенерації та атрофії м’язових волокон. Ознаки запалення м’язової тканини зареєстровано лише у хворих з максимальною активністю запального процесу і невеликою тривалістю захворювання.

З огляду на провідну роль в патогенезі РА та ревматоїдної міопатії прозапальних цитокінів було вивчено вплив одного сеансу ДІІМН на вміст в крові ТНФ-б, ІЛ-1в та ІЛ-6. Для цього ми відібрали 14 хворих з підвищеним рівнем цитокінів. Було встановлено, що після сеансу фізичного навантаження у хворих мало місце істотне зниження концентрації в крові усіх досліджуваних цитокінів. Максимальну чутливість до сеансу ДІІМН виявляв ТНФ-б. Його вміст в процесі навантаження знизився більш ніж на третину: на 35,0±10,7% (р<0,05), дещо менше знижувався вміст в крові ІЛ-6: на 27,8±10,1% (р<0,05). Динаміка ІЛ-1в була також значною, однак через виражені індивідуальні коливання концентрації різниця зі станом „до навантаження” не була достовірною. Таким чином, фізичне навантаження справляє відчутний вплив на рівень прозапальних цитокінів в крові хворих на РА. Ці результати дозволяють в дещо іншому світлі розглядати роль ДІІМН в реабілітації хворих на РА.

Комплекси ізометричного навантаження, що виконували хворі на різні групи м’язів не рідше двох разів на тиждень в процесі спостереження, були на рівні 70-75% від сили максимального скорочення, що справляло відчутний тренувальний ефект і не призводило до виснаження м’язів.

У зв’язку з виявленими глибокими патологічними змінами в м’язовій системі хворих на РА нами оцінено здатність ТТ та розробленого комплексу ДІІМН зменшувати прояви ревматоїдної міопатії. Динамічне спостереження за хворими проводилось упродовж 24 тижнів. Результати наведено в табл. 3. З’ясувалось, що показники композиції тіла зазнавали позитивних змін не лише під впливом ізометричного навантаження, але й за умов застосування ТТ. Достовірний приріст м’язової маси спостерігали у цієї категорії пацієнтів вже через 12 тижнів терапії, а через 4 тижні лікування достовірне збільшення маси м’язів мало місце лише в групі хворих „ТТ+ДІІМН”.

Основним чинником, що забезпечив позитивні зміни в композиції тіла, виявився комплекс ДІІМН. Під його впливом за 24 тижні маса м’язів хворих в середньому зросла на 1,000,70 кг. Включення до комплексу лікування ТТ збільшило цей показник на 0,35 кг.

Динаміка жирового компоненту мала дещо інше направлення. Якщо у хворих контрольної групи та групи „ТТ” мало місце помірне збільшення маси жиру, то в пацієнтів, що отримували комплекс ДІІМН чи його поєднання з ТТ, маса жиру зменшувалась і була мінімальною на 24-й тиждень лікування. Тоб-то, під впливом ДІІМН і особливо його поєднання з ТТ відбувалась така зміна показників композиції тіла, яка свідчила про зворотний розвиток синдро-му „кахектичного ожиріння”.

Таблиця 3

Динаміка показників композиції тіла та функціонального стану м’язової системи у хворих на РА в залежності від варіанту лікування (M±)

Термін дослідження | Контроль,
n=30 | ТТ,
n=30 | ДІІМН,
n=30 | ТТ+ДІІМН, n=30

Динаміка маси м’язів, кг

4 тижні | 0,050,20 | 0,120,26 | 0,140,23 | 0,240,23*

12 тижнів | 0,000,22 | 0,150,20* | 0,630,50*# | 0,770,36*#

24 тижні | 0,020,22 | 0,370,65* | 1,000,70*# | 1,350,80*#

Динаміка маси жиру, кг

4 тижні– | 0,040,16 | 0,000,13– | 0,190,26*#– | 0,190,29*#

12 тижнів | 0,140,49 | 0,060,32– | 0,390,26*#– | 0,300,35#

24 тижні | 0,260,71 | 0,230,63– | 0,680,38*#– | 0,640,70*#

Динаміка загального ІМС, %

4 тижні | 1,20,67 | 2,71,1* | 8,61,3*# | 9,01,6*`#

12 тижнів | 2,30,65 | 4,91,3* | 15,72,3*# | 17,02,7*#

24 тижні | 3,80,75 | 7,21,2* | 21,62,6*# | 23,43,4*#

Динаміка питомої сили м’язів, кгЧкг-1

4 тижні | 0,040,04 | 0,080,06* | 0,310,05*# | 0,320,04*#

12 тижнів | 0,090,04 | 0,170,06* | 0,510,06*# | 0,540,08*#

24 тижні | 0,140,05 | 0,230,10* | 0,660,07*# | 0,690,12*#

Примітки: 1. * р<0,05 – порівняно з групою „Контроль”;

2. # р<0,01 – порівняно з групою „ТТ”.

Це супроводжувалось істотним зростанням сили м’язових скорочень і поступовим збільшенням загального ІМС. Якщо в контрольній групі він упродовж усього терміну залишався практично незмінним, а при застосуванні ТТ збільшився усього на 7%, то при застосуванні ДІІМН або ДІМН+ТТ він зростав, відповідно, на 21,62,6% та 23,43,4%. При цьому спостерігали істотне зростання питомої сили м’язів. ТТ подвоював приріст питомої сили, що реєструвався в контролі, однак, при застосуванні ДІІМН зростання цього показника було максимальним і складало 0,660,07 кгЧкг-1 проти 0,140,05 чи 0,230,1 кгЧкг-1 в групах „Контроль” чи „ТТ”, відповідно.Застосування ТТ та ДІІМН виявилось ефективним не лише стосовно показників стану м’язів. За умов такої терапії спостерігали позитивну динаміку суглобового синдрому, показників активності РА та функціональної здатності пацієнтів (табл. 4).

ТТ зменшував прояви суглобового синдрому, і вже через 4 тижні терапії динаміка суглобового індексу Річі була достовірно вищою ніж в контролі. ДІІМН справляв більш виражений позитивний ефект і на суглобовий синдром, і на ефективність лікування загалом.

Особливістю дії ДІІМН було посилення больового синдрому в перші 2 тижні лікування, однак в наступному динаміка його редукції була значно швидшою. В цілому, комплекс ДІІМН і його поєднання з ТТ дозволив прискорити зворотній розвиток показників суглобового синдрому та функціональної здатності хворих.

Під впливом комплексної терапії ефективність лікування РА суттєво покращувалась, на що вказує показник ACR-20. Відсоток хворих, що відповідали критеріям ACR-20 в групі з комбінованою терапією за 24 тижні спостереження, майже втричі перевищував такий в контролі і вдвічі – в групі „ТТ”.

Таблиця 4

Динаміка показників суглобового синдрому, активності захворювання та функціонального стану хворих на РА в залежності від варіанту лікування (M±)

Термін дослідження | Контроль,
n=30 | ТТ,
n=30 | ДІІМН,
n=30 | ТТ+ДІІМН, n=30

Динаміка індексу Річі

4 тижні– | 0,30,47– | 1,00,45*– | 1,40,8*– | 1,60,86*

12 тижнів– | 1,20,38– | 2,81,1*– | 3,11,2*– | 3,80,59*#

24 тижні– | 2,00,44– | 3,91,7*– | 3,91,2*– | 4,81,1*#

Динаміка DAS

4 тижні– | 0,120,04– | 0,180,05*– | 0,130,06#– | 0,210,07*#

12 тижнів– | 0,260,10– | 0,360,08*– | 0,420,05*#– | 0,530,08*#

24 тижні– | 0,350,10– | 0,530,10*– | 0,580,05*– | 0,710,07*#

Динаміка HAQ

4 тижні– | 0,200,03– | 0,190,04– | 0,200,03– | 0,190,04

12 тижнів– | 0,200,05– | 0,210,05– | 0,410,07*#– | 0,480,10*#

24 тижні– | 0,250,04– | 0,290,13– | 0,460,07*#– | 0,650,20#

Динаміка за ACR-20

4 тижні | 10% (3) | 13,3% (4) | 10% (3) | 16,6% (5)

12 тижнів | 13,3% (4) | 20% (6) | 20% (6) | 33,3% (10)*

24 тижні | 23,3% (7) | 30% (9) | 36,6% (11) | 60% (18)* #$

Примітки: 1. * р<0,05 — порівняно з групою „Контроль”;

2. # р<0,05 — порівняно з групою „ТТ”;

3. $ р<0,05 — порівняно з групою „ДІІМН.”

Окрім цього, нами встановлено здатність ТТ істотно пом’якшувати побічні дії МТ. За умов застосування ТТ втричі зменшувалась кількість хворих, що скаржились на нудоту, ТТ запобігав підвищенню активності в крові ГГТП та трансаміназ, що підтверджувало наявність у препарату гепатопротекторних властивостей.

Таким чином, включення до комплексу лікування хворих на ревматоїдний артрит реабілітаційного комплексу ДІІМН та ТТ дозволяє покращити композицію тіла, зменшити прояви ревматоїдної міопатії, а також підвищити ефективність та безпеку лікування цієї категорії пацієнтів.

ВИСНОВКИ

На підставі аналізу літературних джерел та власних досліджень у дисертації узагальнено теоретичні, практичні аспекти формування, розвитку і прогресування ревматоїдної міопатії та запропоновано використання з метою її корекції комплексу вправ, заснованих на дозованому ізометричному навантаженні в поєднанні з призначенням тіотриазоліну, який здатен зменшувати побічні дії метотрексату.

1. У щурів з ад’ювантним артритом формується ураження м’язової системи, яке характеризується двофазністю з ознаками міозиту на початку захво-рю-вання та трансформацією в дистрофічно-склеротичні зміни на пізніх стадіях.

2. Тіотриазолін в добовій дозі 25 мг/кг маси тіла інтрагастрально