ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

швець галина іванівна

УДК 616-053.31:618.3:616.523-07-08

РАННЯ ДІАГНОСТИКА ТА УДОСКОНАЛЕННЯ ТЕРАПІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ ВІД МАТЕРІВ, ІНФІКОВАНИХ ВІРУСОМ ГЕРПЕСУ ЗВИЧАЙНОГО 2 ТИПУ

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Знаменська Тетяна Костянтинівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України(м.Київ), завідувач відділення неонатології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

СулІма Олена Григорівна,

Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ), професор кафедри неонатології

доктор медичних наук, професор

Коржинський ЮРІЙ СТЕПАНОВИЧ,

Львівський державний медичний університет ім.Д.Галицького МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії і неонатології

Провідна організація: Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України (м.Харків), кафедра неонатології

Захист дисертації відбудеться “ 13 “ лютого 2007 року

о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 10 ” січня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найбільш важливих проблем перинаталь-ної медицини на сьогоднішній день є прогрес-уюче зростання внутрішньоутробного інфікування плода. Частота його коливається від 6 до 30 % (С.М.Толкач, 2004; І.М.Неділько, 2004; С.П.Писарєва, 2005).

При внутрішньоутробному інфікуванні плода мертвонароджуваність досягає 14,9 – 16,8 %, а рання неонатальна захворюваність – 5,3 – 27,4 %. Питома вага внутрішньоутробних інфекцій серед причин мертвонароджування і ранньої дитячої смертності до-сягає 40 % (Є.Є. Шунько, 2004; Т.К. Знаменська, 2005).

Особливо це стосується інфекцій, що входять до складу TORCH-комплексу, серед яких одне з перших місць за частотою та негативними наслідками для дитини посідає герпесвірусна інфекція. За деякими даними, захворюваність генітальним герпесом досягає 80-200 на 100 тис. населення і продовжує зростати (З.С. Зайдіева, В.Л. Тютюнник, 1999; І.С.Марков, 2002).

Ризик інфікування новонароджених значний і за даними різних авторів варіює від 40 до 75% (В.В.Грабар, Л.Г.Назаренко, 1998; Ю.К.Малевич,1992; Н.І.Кудашов, А.В.Александровський, 1999).

У разі відсутності специфічної противірусної терапії летальність при генералізованих формах інфікування вірусом герпесу звичайного 2 типу (ВГЗ-2) у новонароджених досягає 80 - 90 %, при ізольованих ураженнях ЦНС - 50 %. Серед дітей, які хворіли і залишилися живими, тяжка інвалідність має місце в 50 % випадків.

Істинні масштаби проблеми впливу герпетичної інфекції на репродуктивні втрати та здоров’я нащадків поки що неможливо оцінити, частково через високу розповсюдженість латентних і атипових форм, відсутність скринінгових діагностичних програм та надійних факторів контролю (А.В. Борисова, 1998, М.А. Власова, О.В. Островська, 1991, В.К. Ярославський, В.А. Цинзерлінг, 1994).

За такими діагнозами як внутрішньоутробна гіпоксія, асфіксія, внутрішньочерепна пологова травма часто приховується інфекційна патологія, що свідчить про необхідність удосконалення методів діагностики внутрішньоутробного інфікування.

Відомо, що вірус герпесу звичайного (ВГЗ) здатний впливати на стан імунітету і пригнічувати імунну відповідь, тому доцільним є вивчення впливу герпетичної інфекції на стан імунної системи новонародженого.

Збільшення розповсюдженості ВГЗ і відсутність достатньо ефективного лікування обумовлюють актуальність досліджень проявів герпетичної інфекції у новонароджених в ранньому неонатальному періоді, розробки нових технологій діагностики та лікування новонароджених, внутрішньоутробно інфікованих ВГЗ .

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України і є фрагментом комплексної НДР „Удосконалити і розробити діагностику та ефективні технології лікування герпес-вірусних інфекцій у вагітних" (№ державної реєстрації 01.02.U001069).

Мета роботи – розробити критерії ранньої діагностики внутрішньоутробного інфікування та розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів для новонароджених від матерів, інфікованих ВГЗ-2, що сприятиме зниженню захворюваності та інвалідизації цих дітей.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження - ранній неонатальний період у новонароджених від матерів, інфікованих ВГЗ-2.

Предмет дослідження – клітинний і гуморальний імунітет, структура клітин плаценти, морфо-функціональний стан мозкових структур у новонароджених від матерів, інфікованих ВГЗ-2.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, серологічні, молекулярні, імунологічні, імуногістохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених досліджень вперше встановлені особливості клінічного перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації новонароджених від матерів, інфікованих ВГЗ-2, в залежності від встановлення діагнозу внутрішньоутробного інфікування за результатами серологічного обстеження.

Одержано нові дані про локалізацію проявів герпесвірусної інфекції в структурах плаценти, особливості нейросонографічної картини структур головного мозку, гуморального та клітинного імунітету новонароджених, що дозволило розробити комплекс діагностичних критеріїв внутрішньоутробного інфікування новонароджених герпетичною інфекцією, який містить показники клінічних, серологічних, молекулярних, імунологічних обстежень та імуногістохімічних досліджень плаценти.

Комплекс проведених досліджень створив теоретичні передумови для удосконалення методів лікування герпес-інфікованих новонароджених дітей.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблено та впроваджено в практику комплекс критеріїв ранньої діагностики інфікованості новонароджених, що включає: визначення специфічних антитіл Ig G та Ig М до ВГЗ-2, результати полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), імуногістохімічного дослідження плаценти, показники імунітету, дані нейросонографічного обстеження. Обгрунтований та впроваджений в практику роботи відділень неонатології удосконалений комплекс лікування новонароджених, інфікованих ВГЗ-2, із застосуванням вітчизняного препарату – імуноглобуліну людини проти вірусу герпесу звичайного 2 типу.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати роботи впроваджені у Львівському державному обласному перинатальному центрі, Львівській обласній клінічній лікарні, а також у центральній міській клінічній лікарні м. Ужгорода, центральній міській клінічній лікарні № 3 м. Донецька.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто при плануванні роботи проведений патентний пошук та аналіз літератури за темою дисертації. Здійснено відбір тематичних хворих, проведено клініко-статистичний аналіз перебігу раннього неонатального періоду 120 новонароджених, з них 90 від матерів, інфікованих ВГЗ-2, 30 дітей від соматично здорових жінок. Проведено забір матеріалу для проведення серологічних, імунологічних та морфологічних досліджень, здійснено аналіз отриманих результатів. Розроблений та впроваджений комплекс діагностичних досліджень. Розроблений комплекс лікувальних заходів для новонароджених від матерів, інфікованих ВГЗ-2, з використанням імуноглобуліну людини проти вірусу герпесу звичайного 2 типу.

Автором особисто здійснювались спостереження за новонародженими під час проведення лікування. Проведено співставлення клінічних та лабораторних даних та статистичний аналіз отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи докладалися на Всеукраїнській науково-практичній конференції "Вплив екопатологічних чинників на стан здоров'я дітей" (Тернопіль, 2005); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим" (Київ, 2003), IV Конгресі неонатологів України "Актуальні питання неонатології" (Київ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт, з них: 1 – монографія (розділ 15), 5 – у фахових журналах, 3 тези зїздів, науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 135 сторінках основного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 135 посилань і займає 25 сторінок. Робота ілюстрована 18 таблицями, 9 рисунками, які займають 7 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач в динаміці раннього неонатального періоду комплексно обстежено 120 новонароджених, з них 90 дітей, що народились у жінок, інфікованих ВГЗ-2 (основна група). Контрольну групу склали 30 новонароджених від соматично здорових жінок. Стан дітей при народженні оцінювали за шкалою Апгар, ступінь дихальних розладів – за шкалою Сільвермана, у всіх новонароджених враховували антропометричні дані, час відшарування пуповинного залишку, максимальне зменшення первинної маси тіла та терміни її відновлення, наявність синдромів дизадаптації.

Поряд із загальноклінічним обстеженням проводили ультразвукове дослідження структур головного мозку за допомогою ультразвукового апарата SA-9900 фірми MEDISON (Корея) мікроконвексним датчиком на частоті 5-7,5 МГц в режимі реального часу. Сканування головного мозку проводили через велике (переднє) тім'ячко у фронтальному, сагітальному та парасагітальному перетинах з вивченням структури паренхіми головного мозку, розмірів бокових шлуночків, третього, четвертого шлуночків, базальних цистерн.

Діагноз внутрішньоутробного герпесвірусного інфікування у новонароджених верифікували на підставі клінічних, серологічних, імунологічних, морфологічних та імуногістохімічних досліджень.

Використовували метод імуноферментного аналізу з метою встановлення наявності внутрішньоутробного інфікування новонародженого ВГЗ-2. Серологічне обстеження проводили на 5-7 добу після народження. Матеріалом для обстеження була сироватка периферичної крові, в якій методом імуноферментного аналізу визначали специфічні антигерпетичні антитіла класів G, M. Застосовували діагностичну тест-систему фірми "Abbott" США, двохвильовий аналізатор "Квантум -2" з модулем А. Крім того, використовували тест-системи IgM і IgG фірми "Novum Diagnostica" (Німеччина) і стриповий імуноферментний аналізатор "Stat fax -300" (США) при довжині хвилі 450 нм.

Для встановлення внутрішньоутробного інфікування ВГЗ-2 застосовували метод ампліфікації ДНК за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Виявлення ВГЗ-2 проводили на тест-системі Амплі-Сенс-200 для ампліфікації ділянки ДНК 500 нуклеотидних пар MIE-гена герпесвірусу, розробленою ЦНДІ епідеміології МОЗ РФ, згідно інструкції по застосуванню. Досліджуваний матеріал - сироватка крові.

Для дослідження плаценти було використано імуногістохімічний метод - непрямий стрептавидін-пероксидазний метод виявлення рівня експресії антигенів вірусу герпесу 2 типу. Принцип методу полягає у виявленні рівня експресії вірусу герпесу 2 типу за допомогою первинних і вторинних Kit моноклональних антитіл (фірма DAKO, Данія). Інтенсивність імуногістохімічної реакції оцінювали напівкількісним методом в балах, від 0 до 3: 0 балів – немає видимого забарвлення; 1 бал – слабке забарвлення; 2 бали – помірне забарвлення; 3 бали – виразне забарвлення.

Проведено вивчення особливостей плаценти у 40 жінок, інфікованих ВГЗ-2 (20 жінок, які не отримували специфічного лікування під час вагітності -1 група та 20, яким проведено лікування - 2 група) та 20 плацент від жінок з фізіологічним перебігом вагітності (контроль).

Морфологічний аналіз плацент, що досліджувались, проводили в лабораторії патоморфології Інституту ПАГ АМН України на підставі створеного групою авторів протоколу, який включає дані органометричних, макроскопічних та мікроскопічних досліджень. За сукупністю величин маси плода, плаценти, ступеня зрілості ворсинчастого дерева, виразності компенсаційних процесів визначали ступінь хронічної плацентарної недостатності.

За результатами діагностичних тестів виділено 42 новонароджених без ознак ГВІ (1 група) та 48 новонароджених з верифікованим діагнозом ГВІ (2 група).

Визначення субпопуляцій лімфоцитів проводили методом проточної цитометрії з використанням моноклональних антитіл, які спрямовані до білків ВГЗ-2, що дозволяє виявляти наявність вірусного антигену у клітинах. Для визначення поверхневого фенотипу клітин використовували моноклональні антитіла (Becton Dickinson, США), мічені флюоресцеїн-ізотіоціонатом (FITC) і фікоерітрином (PE). Проведені дослідження стану лімфоцитарних субпопуляцій, а саме Т-лімфоцитів (CD3+), В-лімфоцитів (CD19+), натуральних кілерів (CD16/56+), Т-хелперів/індукторів (CD3+4+), Т-супресорів/цитотоксиків (CD3+8+), у периферичній крові новонароджених дітей від вірус-інфікованих матерів на 5-7 добу життя.

Всім новонародженим, у яких відмічались розлади періоду ранньої неонатальної адаптації, призначали посиндромну терапію відповідно до протоколів ведення таких дітей. Всім новонародженим з верифікованим діагнозом внутрішньоутробного інфікування (2 група) крім посиндромного лікування додатково призначали вітчизняний препарат – імуноглобулін людини проти вірусу герпесу звичайного 2 типу, виготовлений Київським ЗАТ „Біофарма” на підставі патенту про застосування препарату у вагітних і дітей (свідоцтво про реєстрацію № 365/03-3002 00 000).

Всі отримані дані оброблені методами математичної статистики, прийнятими в медицині.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз особливостей перебігу вагітності і пологів у матерів обстежених дітей виявив високу частоту ускладнень.

Вагітність у жінок, інфікованих ВГЗ-2, часто перебігала з симптомами загрози переривання (41,1 проти 10 % в контролі, р < 0,05). Частота пізніх гестозів у жінок основної групи склала 8,9 %, тоді як у жінок контрольної групи це ускладнення зареєстровано лише у 3,3 %.

Згідно з нашими даними, частота фетоплацентарної недостатності у вагітних, інфікованих ВГЗ-2, склала 51,1 % (6,7 % - у здорових, р < 0,05), несвоєчасний вилив навколоплодових вод – 38,9 % (проти 16,7 % у жінок контрольної групи, p<0,05), слабкість пологової діяльності - 13,3 % (проти 3,3 % відповідно), яка у більшості випадків призводила до тривалих пологів. У 16,7 % жінок відмічались швидкі та стрімкі пологи (проти 6,7 % в контролі, р<0,05). У 38,9 % жінок основної групи в пологах відмічена гіпоксія плода (проти 13,3 % у здорових жінок, p<0,05) Оперативне розродження проведено у 14 (15,6 %) жінок, інфікованих ВГЗ-2, та у 3,3 % жінок контрольної групи.

У всіх обстежених жінок народилися живі діти. Аналіз стану дітей при народженні та особливостей перебігу періоду ранньої неоанатальної адаптації проводився з урахуванням результатів серологічного обстеження. 42 дитини, у яких не виявлено діагностично значимих рівнів антитіл IgG, склали 1 групу та 48 новонароджених з діагностично значимими рівнями антитіл IgG - 2 групу.

Аналіз оцінки стану новонароджених на першій хвилині після народження за шкалою Апгар у балах показав, що більшість обстежених дітей народилося в асфіксії різного ступеня тяжкості, причому в асфіксії середнього ступеня – 68,8 % дітей (проти 13,3 % новонароджених групи контролю, р <0,05), тяжкого ступеня – 15,6 % (проти 3,3 %, р<0,05). При цьому звертає на себе увагу суттєва різниця у розподілі новонароджених за станом при народженні у 1 та 2 групі, якщо у 1 групі оцінку 8-10 балів отримали 28,6 % новонароджених, то у 2 – лише 4,2 % (p < 0,05). 25,0 % дітей з позитивними результатами серологічних досліджень отримали при народженні оцінку 5 балів і нижче (проти 4,8 % дітей 1 групи, p < 0,05), при чому 6 (12,5 %) дітей 2 групи народились в критичному стані (оцінка 3 бали і нижче).

На п’ятій хвилині після народження стан дітей від матерів, інфікованих ВГЗ-2, які народилися в стані асфіксії тяжкого ступеня, суттєво не змінювався. Стан дітей, народжених в асфіксії середнього ступеня тяжкості, на п’ятій хвилині поліпшувався.

Дослідження розподілу за масою тіла новонароджених від матерів, інфікованих ВГЗ-2, показало, що лише третина (35,6 %) новонароджених народилися з масою тіла від 3001 до 3500 г, тоді як серед дітей контрольної групи таких було 76,7 % (p<0,05). При цьому 22,2 % дітей народилися з масою тіла від 2500 до 3000 г проти 6,7 % новонароджених в контрольній групі (p<0,05). У групі дітей від здорових матерів не відмічено новонароджених з масою тіла менше 2500 г, тоді як 21,1 % новонароджених основної групи народились з низькою масою тіла. Слід відмітити, що всі ці діти були з 2 групи. У 2 групі також суттєво менше було дітей з масою тіла від 3001 до 3500 г (61,9 проти 12,5 % серед дітей 1 групи, p < 0,05).

Фізіологічне зменшення маси тіла у новонароджених від здорових матерів досягло максимальних значень на четверту добу і склало (6,0±1,0 %) від загальної маси, тоді як у новонароджених, які народилися від матерів, інфікованих ВГЗ-2, цей процес затягувався до 7 діб і максимальна втрата маси тіла складала 9,0±1,2 % (р < 0,05). При чому у дітей 2 групи максимальна втрата ваги склала 11,0±1,5 % Відновлення маси тіла у новонароджених від здорових матерів починалося на 4 добу, у дітей основної групи – після 7 доби.

Одержані результати свідчать про те, що у новонароджених від матерів з ВГЗ-2, особливо у новонароджених з діагностично значимими рівнями антитіл IgG, основні показники фізичного розвитку значно знижені.

Перебіг періоду ранньої постнатальної адаптації у новонароджених від матерів, інфікованих ВГЗ-2, відбувався зі значними ускладненнями . Виявлені ускладнення проявляються у вигляді розвитку різноманітних дизадаптаційних синдромів.

У дітей від матерів з ВГЗ-2 значно частіше розвивалася кон’югаційна жовтяниця (47,8 проти 26,7 % у контрольній групі, р < 0,05). Суттєво вища частота жовтяниць відмічалась у дітей 2 групи (60,4 проти 33,3 % у новонароджених 1 групи, p < 0,05).

Серед дизадаптаційних синдромів у новонароджених від матерів з ВГЗ-2 провідне місце займали неврологічні порушення (45,6 проти 6,7 % у контрольній групі, р < 0,05) та синдром дихальних розладів (22,2 проти 6,7 % відповідно, р < 0,05). У новонароджених 2 групи зареєстрована у 2 рази вища частота розладів адаптації: неврологічні порушення відмічені у 75,0 % дітей (проти 23,8 % у дітей 1 групи, p < 0,05), синдром дихальних розладів – у 29,2 та 14,3 % новонароджених відповідно (p < 0,05).

Клінічні прояви неврологічних порушень у новонароджених від матерів з ВГЗ-2 відзначались поліморфізмом. Найбільш частими серед них були зміни м’язевого тонусу (10,0 %), нестійкість фізіологічних рефлексів (11,1 %), порушення рухової активності (10,0 %), гастроінтестінальні реакції (8,9 %), синдром нервово-рефлекторної збудливості (21,1 %). Причому поєднання кількох клінічних проявів, а особливо гастроінтестінальних реакцій з синдромом нервово-рефлекторної збудливості зустрічались лише у дітей 2 групи.

У більшості новонароджених різноманітні неврологічні порушення супроводжувались синдромом дихальних розладів. Порушення терморегуляції відмічались у 10,4 % дітей 2 групи.

Враховуючи порушення стану новонароджених від матерів, інфікованих ВГЗ-2, прикладання до грудей матері починали в більш пізні терміни – на 4 - 5 добу життя.

Таким чином, отримані дані свідчать про високу частоту ускладнень вагітності і пологів у матерів обстежених дітей, що негативно впливає на стан новонароджених та призводить до патологічного перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації. Суттєво більша частота дизадаптаційних синдромів та більш тяжкі їх прояви відмічені у дітей 2 групи.

При морфологічному досліджені, в плацентах матерів, інфікованих ВГЗ-2, що не отримували лікування, відмічені запальні зміни хоріальної пластинки та оболонок, парієтальний та базальний децидуїт, васкуліт переважно стовбурових ворсин, артеріїт та флебіт пупочних судин, фунікуліт з інтенсивною лімфоцитарною та плазмоцитарною інфільтрацією.

У 30,0 % плацент відмічені вогнища коагуляційного некрозу, іноді розповсюджені, в 15,0 % - явища тотального мембраніту з запальною інфільтрацією усіх шарів оболонок і загибеллю епітелію. Ушкодження ворсинчастого хоріона стосується здебільшого змін у стовбурових та термінальних ворсинах у вигляді гіперхроматоза ядер синцитію з наступною загибеллю частини клітин та відкладанням на ушкоджених ділянках фібриноїдних мас. Інтенсивність імуногістохімічної реакції на антиген вірусу герпесу 2 типу виразна - 3 бали (рисунок 1). В 30 % плацент відмічено вогнищеві крововиливи у міжворсинчастий простір.

Характерним для плацент цієї групи є наявність васкулітів в судинах ворсин різного калібру з фібриноїдними змінами їх стінки, навколо яких розташовані розповсюджені інфільтрати з лімфоцитів і плазматичних клітин. В стромі ворсин виявлені поодинокі фібробласти з великими гіперхромними ядрами, ступінь експресії антигену вірусу герпесу 2 типу - 3 бали (рисунок 2), а також незначна лімфоплазмоцитарна інфільтрація.

У 20,0 % плацент виявлено патологічний варіант незрілості за типом хаотично склерозованих з характерним розгалудженням дрібних гіповаскуляризованих ворсин, що розподілені нерівномірно, й перемежаються в плацентарній тканині з типовими термінальними ворсинами. У 40,0 % - діагностується відносний варіант незрілості ворсин хоріона за типом дисоційованого розвитку котиледонів.

У плацентах жінок, інфікованих вірусом герпесу, які отримували лікування під час вагітності, хронічна плацентарна недостатність відмічалася лише в частині спостережень (25,0 %). Лише в 25,0 % спостережень відмічався інтервілузит вогнищевого характеру з переважанням в інфільтратах нейтрофілів та плазматичних клітин.

Клітини, ушкоджені вірусом герпесу, спостерігалися лише в 6 плацентах (30,0 %) тільки в септах, що підтверджено імуногістохімічними дослідженнями (рівень експресії антигену склав 1 бал). В інших структурах плаценти клітини з ознаками, типовими для герпетичної інфекції, не виявлялися.

Таким чином, при імуногістохімічному дослідженні в плацентах жінок, інфікованих ВГЗ, які не отримували лікування під час вагітності, виявлено високий ступінь експресії (3 бали) антигену вірусу герпесу 2 типу - в термінальних ворсинах хоріона, септах; помірний (2 бали) - в синцитії та ендотелії капілярів. У плацентах жінок, що отримували специфічне лікування, лише у 6 (30,0 %) випадках рівень експресії антигену ВГЗ-2 склав 1 бал.

У всіх дітей після народження визначали наявність специфічних антитіл до ВГЗ-2 (Ig M, G).

При обстеженні дітей після народження діагностично значимі рівні Ig G антитіл виявлені у 48 новонароджених (53,3%), серед них рівень Ig G від 0,300 до 0,400 IE/ml визначено у 25 (52,1 %) дітей, 0,400 – 0,500 IE/ml - у 12 (25,0 %), від 0,500 до 1,955 IE/ml - у 11 (22,9 %).

Діагностично значимі концентрації Ig M (від 0,200 до 0,300 IE/ml) виявлені у 28 із 48 дітей, що склало 58,3 %. Полімеразна ланцюгова реакція була позитивною у 37 (77,1 %) дітей. При цьому у 17 (35,4 %) новонароджених одночасно була відмічена позитивна ПЛР і діагностично значимі концентрації Ig M.

При співставленні результатів імуногістохімічних досліджень з даними про наявність специфічних Ig G та Ig M антитіл і результатів ПЛР встановлено, що з 20 випадків специфічних змін у плацентах (рівень експресії антигену ВГЗ-2 становив 2-3 бали) жінок, що не отримували специфічного лікування, у 17 випадках вони співпали з даними серологічних та молекулярних досліджень. У новонароджених від жінок, яким було проведено лікування під час вагітності, результати досліджень були негативними.

Таким чином, на підставі проведених діагностичних досліджень інфікованість новонароджених ВГЗ-2 склала 48 (53,3 %) випадків. Цим дітям проводили специфічну терапію. За рештою, 42-ма дітьми, спостерігали протягом місяця. За цей період ні в кого з них не виникло симптомів інфікування ВГЗ-2. 42 дитини, у яких не підтверджено інфікування ВГЗ-2, склали 1 групу, 48 дітей з підтвердженим ВГЗ-2 інфікуванням – 2 групу.

При проведенні нейросонографічного дослідження на 1 добу у 23,8 % новонароджених 1 групи та 54,2 % - 2 групи відмічались ознаки набряку головного мозку (p<0,05). Спостерігалось звуження шлуночків мозку, підвищення ехогенності в перивентрикулярних ділянках, нечіткість візуалізації борозн та звивин головного мозку, а також розширення субарахноїдального простору за рахунок базальних цистерн, причому при тяжкому ступені асфіксії такі порушення були більш виражені.

Висока частота асфіксії (84,4 %) обумовила високу кількість інтравентрикулярних крововиливів (ІВК): 58,3 % у новонароджених 2 групи і 28,6 % - першої (p<0,05). Ступінь ІВК визначався тяжкістю асфіксії, ІВК ІІІ-ІV ступеня у 1 групі мали тільки діти, народжені в стані тяжкої асфіксії (2,4 %), а у 2 групі - діти, народжені в стані асфіксії помірного і тяжкого ступеня (10,4 %).

Співставлення стану мозкових структур та церебрального кровотоку у новонароджених від матерів, інфікованих ВГЗ-2, з порушеннями загального стану та неврологічним статусом дітей показало наступне.

Для легкої форми ураження мозку (оцінка за шкалою Апгар 6-7 балів, ІВК І ступеня) характерний синдром нервово-рефлекторного збудження (1 група - 19,0 %, 2 - 31,2 %). Основними проявами синдрому були підвищення спонтанної рухової активності, м'язова дистонія, тремор кінцівок і підборіддя, частий немотивований плач, пожвавлення сухожилкових та періостальних рефлексів із розширенням їхньої рефлекторної зони, посилення вроджених автоматизмів.

При ураженні мозку середнього ступеня тяжкості (оцінка за шкалою Апгар 4-5 балів, ІВК І-ІІ ступеня) частіше мав місце синдром пригнічення та гіпертензійно-гідроцефальний синдром. Синдром пригнічення відмічався у 7,2 і 16,6 % дітей відповідно 1 та 2 групи та проявлявся млявістю, зниженням спонтанної рухової активності, загальною м'язовою гіпотонією, сухожилковою гіпорефлексією, зниженням або вибірковістю вроджених автоматизмів.

Для гіпертензійно-гідроцефального синдрому, який спостерігався у 2,4 і 8,3 % дітей 1 і 2 групи відповідно, характерним було збільшення розмірів голівки, відкриття сагітального шва більш, ніж 0,5 см, напруження і вибухання великого тім'ячка. Відмічалися симптом Грефе, горизонтальний ністагм, м'язова дистонія, порушення сну, вегетативні розлади у вигляді частих зригувань.

При тяжкому ступені ураження ЦНС (оцінка за шкалою Апгар 1-3 бали, ІВК ІІІ-ІV ступеня), який спостерігався у 2,4 і 4,2 % дітей 1 і 2 групи відповідно, провідними були виражена млявість, м'язова гіпотонія аж до атонії, сухожилкова арефлексія та відсутність реакції на подразнення, горизонтальний і вертикальний ністагм, судомний та гіпертензійно-гідроцефальний синдром.

Поряд з гіпоксично-ішемічними ураженнями головного мозку при НСГ у 7,1 % дітей 1 групи і 25,0 % - 2 групи (p<0,05) виявлені ехопозитивні включення в паренхімі головного мозку, що може свідчити про наявність вогнищ запальної інфільтрації та глибоких змін у стінках судин внаслідок внутрішньоутробного інфікування ВГЗ-2. У 29,2 % дітей 2 групи виявлені поренцефалічні псевдокісти в перивентрикулярних ділянках головного мозку. Наявність ехопозитивних включень та поренцефалічних псевдокіст в перивентрикулярних областях головного мозку можна вважати специфічними маркерами внутрішньоутробного інфікування.

При дослідженні показників клітинного імунітету виявлено, що новонароджені від вірус-інфікованих матерів на 5-7 добу життя мають знижену кількість лімфоцитів у периферичній крові. На тлі лімфопенії спостерігається зменшення абсолютного числа клітин всіх основних субпопуляцій лімфоцитів.

Більш детальний аналіз відносного вмісту лімфоцитів та їх субпопуляцій показав, що відмічені зміни відбуваються не тільки за рахунок абсолютної лімфопенії, але й за рахунок перерозподілу клітин у субпопуляціях лімфоцитів. Імунологічні показники новонароджених 2 групи характеризувалися відносною лімфопенією (40,3±1,5 проти 48,8±2,5 % у дітей контрольної групи, p<0,05), зниженим вмістом Т-лімфоцитів (59,2±0,5 проти 62,7±1,1 % відповідно, p<0,05) та Т-хелперів/індукторів (35,6±1,2 та 44,2±1,6 % відповідно, p<0,05), а також зниженням співвідношення CD4+/CD8+ (1,69±0,14 проти 2,21±0,17 у дітей від соматично здорових жінок, p<0,05). У новонароджених 1 групи виявлено зменшення вмісту Т-хелперів/індукторів (38,5±1,5 проти 44,2±1,6 % у дітей контрольної групи, p<0,05), та зниження співвідношення хелпери/супресори (1,68±0,18 та 44,2±1,6 % відповідно, p<0,05). При цьому, на відміну від показників дітей 2 групи, зниження відсотку лімфоцитів та Т-лімфоцитів не спостерігалося. Аналіз індивідуальних рівнів показників клітинного імунітету виявив значно більшу кількість дітей зі зниженим вмістом Т-хелперів/індукторів серед новонароджених 2 групи (50,0 проти 33,3 % дітей 1 групи), що вказує на більш глибокі порушення імунітету.

Таким чином, у новонароджених від вірус-інфікованих матерів формуються певні зміни в імунній системі, більш виражені у дітей з підтвердженим внутрішньоутробним інфікуванням. Провідними порушеннями клітинного імунітету є зниження кількості лімфоцитів та Т-лімфоцитів в основному за рахунок зменшення вмісту Т-хелперів/індукторів, завдяки чому також спостерігається зниження співвідношення хелпери/супресори.

Виявлені порушення імунного статусу новонароджених від матерів, інфікованих ВГЗ-2, спонукали до застосування в терапії таких дітей специфічного препарату, який не тільки діє на ВГЗ-2, але й може сприяти покращанню імунного захисту дитини. Таким препаратом обрано вітчизняний імуноглобулін людини проти вірусу герпесу звичайного 2 типу.

Лікування проводили 48 дітям, у яких підтверджено інфікування ВГЗ-2. Препарат призначали внутрішньом'язово в дозі 0,5 мл/кг/добу, тричі, з інтервалом 2-3 дні.

У динаміці лікування спостерігались позитивні зміни клінічного статусу новонароджених. Після лікування синдром дихальних розладів спостерігався лише у 6,3 %, дітей проти 29,2 % до лікування (p < 0,05). Частота неврологічних порушень у новонароджених, інфікованих ВГЗ-2, складала 75,0 %, а в динаміці лікування цей показник знизився до 43,8 % (p < 0,05). Кон'югаційна жовтяниця, що є одним з проявів ВГЗ-2 інфікування, спостерігалась у 60,4 % інфікованих дітей. Під впливом рекомендованої терапії відмічена тенденція до швидкого зникнення жовтяниці, і на кінець першого місяця життя її частота склала 10,4 %.

Після проведеного лікування спостерігалось підвищення загального вмісту лімфоцитів, Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів та Т-хелперів/індукторів. Відмічено також достовірне підвищення відносного вмісту лімфоцитів, Т-лімфоцитів, Т-хелперів/індукторів та співвідношення хелпери/супресори (таблиця).

Відзначена також нормалізація концентрації Ig G антитіл та зниження майже в 2 рази Ig M антитіл (0,100 – 0,200 ІЕ/мл проти 0,200 – 0,300 ІЕ/мл до лікування).

Все це свідчить про високу ефективність рекомендованої терапії.

Таким чином, результати проведених досліджень дозволяють рекомендувати розроблений комплекс діагностичних критеріїв внутрішньоутробного інфікування ВГЗ-2 та удосконалений лікувально-профілактичний комплекс для інфікованих новонароджених з включенням імуноглобуліну людини проти вірусу герпесу звичайного 2 типу для впровадження в практику роботи акушерських, неонатологічних та дитячих відділень.

ВИСНОВКИ

У дисертації на підставі вивчення особливостей перебігу неонатального періоду, стану нервової та імунної системи у новонароджених від матерів, інфікованих ВГЗ-2, наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання сучасної неонатології – обгрунтування та розробка нових діагностичних критеріїв внутрішньоутробного інфікування та удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів для новонароджених, інфікованих ВГЗ-2.

1. Інфікованість вагітних вірусом герпесу негативно впливає на стан новонароджених: 84,4 % дітей народжується в стані асфіксії (68,9 % - середнього, 15,6 % - тяжкого ступеня); у 43,3 % новонароджених зменшена

маса тіла, неонатальний період ускладнюється дизадаптаційними синдромами (у 22,2 % - синдром дихальних розладів, у 47,8 % - жовтяниці, у 45,6 % - неврологічні порушення, у 13,3 % - гастроінтестинальний синдром, у 7,8 % - геморагічний синдром, у 7,8 % - порушення терморегуляції, у 6,7 % - гіпоглікемічний синдром). При цьому відмічено суттєво гірший стан дітей з позитивними результатами серологічного обстеження (в асфіксії тяжкого ступеня народились 24,5 % дітей проти 4,2 % дітей, у яких не виявлено діагностично значимих рівнів антитіл IgG), частота дизадаптаційних синдромів у них також достовірно вища (жовтяниці 60,4 проти 33,3 % відповідно, неврологічних порушень 75,0 проти 23,8 %, синдрому дихальних розладів 29,2 проти 14,3 %).

2. При імуногістохімічному дослідженні плацент жінок, інфікованих ВГЗ-2, спостерігався високий ступінь експресії (3 бали) антигену герпесу 2 типу, що може бути одним з маркерів внутрішньоутробного інфікування. За даними серологічних досліджень у 53,3 % дітей виявлені Ig G антитіла у високих титрах, у 31,1 % – Ig M антитіла, у 41,1 % - позитивна полімеразна ланцюгова реакція, у 18,9 % - одночасно позитивна ПЛР і діагностично значимі концентрації Ig M.

3. Найбільш характерними проявами інфікованості новонароджених ВГЗ-2 за даними нейросонографії є наявність ехопозитивних включень та поренцефалічних псевдокіст в перивентрикулярних ділянках, що клінічно проявляється синдромами підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, пригнічення, вегето-вісцеральних дисфункцій, гіпертензивним та гідроцефальним синдромами. Такі зміни можна вважати специфічними маркерами внутрішньоутробного інфікування,

4. У новонароджених від вірус-інфікованих матерів на тлі лімфопенії спостерігається зменшення абсолютного числа клітин всіх основних субпопуляцій лімфоцитів. Більш глибокі порушення імунітету виявлені у дітей з підтвердженим внутрішньоутробним інфікуванням, імунологічні показники яких характеризувалися відносною лімфопенією, зниженим вмістом Т-лімфоцитів за рахунок зменшення Т-хелперів/індукторів, що відображається на зниженні співвідношення хелпери/супресори.

5. Діагностичними критеріями внутрішньоутробного інфікування вірусом герпесу звичайного 2 типу у ранньому неонатальному періоді слід вважати виявлення діагностично значимих рівнів специфічних антитіл Ig G та Ig M у крові новонародженого; позитивну ПЛР; експресію антигену ВГЗ-2 у 2-3 бали при імуногістохімічному дослідженні плаценти; наявність ехо-включень та субепендимальних псевдокіст у мозковій тканині при НСГ.

6. Застосування в комплексній терапії вітчизняного імуноглобуліну людини проти вірусу герпесу звичайного 2 типу сприяє швидкому поліпшенню клінічного стану новонароджених, поступовій регресії та ліквідації синдромів дизадаптації, позитивній динаміці показників клітинного та гуморального імунітету протягом першого місяця життя, що дає підстави для впровадження препарату у практичну діяльність лікарів-неонатологів та педіатрів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Новонароджених від матерів, інфікованих ВГЗ-2, слід включати в групу ризику по розвитку дизадаптаційних синдромів. Вони потребують особливо ретельного спостереження і проведення цілеспрямованих лікувально-профілактичних заходів.

2. Враховуючи високу частоту дизадаптаційних синдромів, серед яких провідне місце займають неврологічні порушення, новонародженим необхідно проводити нейросонографічне дослідження морфо-функціональних структур мозку в ранньому неонатальному періоді.

3. Ранню неонатальну діагностику інфікованості новонароджених слід проводити з застосуванням таких тестів: визначення специфічних антитіл Ig G та М до ВГЗ-2 та полімеразна ланцюгова реакція.

4. Діагноз вродженої герпесвірусної інфекції вважати верифікованим при виявленні специфічних Ig G антитіл у високих титрах (вище 0,300 ІЕ/ml) та Ig М антитіл (вище 0,200 ІЕ/ml) у крові новонародженого, позитивної полімеразної ланцюгової реакції, ехо-включень та поренцефалічних псевдокіст в перивентрикулярних областях при нейросонографії.

5. Інфікування матері герпесвірусом, наявність клінічних ознак внутрішньоутробного інфікування, позитивних результатів серологічного та імунологічного досліджень крові новонароджених, ПЛР слід розглядати як показання для включення в комплекс лікування новонароджених дітей імуноглобуліну людини проти вірусу герпесу звичайного 2 типу в дозі 0,5 мл/ кг/добу, тричі, кожні 2-3 дні, всього 3 ін'єкції.

6. Контрольну оцінку ефективності специфічної терапії слід проводити через місяць за показниками динаміки серологічних та імунологічних обстежень.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных новорожденных. Под ред. проф. Знаменской Т.К., проф. Писаревой С.П. – К.: Издательство Агентство Стандарт, 2005. – 15 розд. – С.209-219 – підбір літератури, аналіз даних.

2. Стан імунної системи новонароджених від матерів, інфікованих вірусом герпесу звичайного 2-го типу // Здоров'я жінки. - 2005. - № 3(23). - С.175-177 (співавт.: Знаменська Т.К., Радиш Т.В., Писарєв А.О.) - набір матеріалу, підготовка до друку.

3. Морфологічні та імуногістохімічні особливості плаценти у жінок, інфікованих герпетичною інфекцією // Здоров'я жінки. - 2005. - № 4 (24). - С.138-141 (співавт.: Писарєв А.О., Єщенко О.І., Толкач С.М., Сорокін О.В.) - участь у наборі матеріалу, аналіз отриманих результатів, оформлення статті.

4. Експрес-діагностика інфікованості новонароджених від матерів, інфікованих вірусом герпеса HSV-2 типу // Лікарська справа. - 2005. - № 7. - С.43-46 (співавт.: Знаменська Т.К., Єщенко О.І., Писарєв А.О., Пояркова О.А..) - набір матеріалу, статистичний аналіз даних.

5. Нові підходи до ранньої діагностики герпесвірусної інфекції у новонароджених // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского. – Симферополь, 2005. – Т.141, Ч.ІІ. - С.169. (співавт.: Знаменська Т.К., Писарєв А.О., Пояркова О.А.). - узагальнення результатів дослідження.

6. Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция, вопросы диагностики, профилактики и лечения // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им.С.И.Георгиевского. – Симферополь, 2006. – Т.142, Ч.ІІ. - С.63-65. (співавт.: Знаменська Т.К., Писарєв А.О., Пояркова О.А..) - аналіз клінічного матеріалу.

7. Стан нервової системи за даними нейросонографії у новонароджених від матерів, інфікованих цитомегаловірусом // Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим: Матеріали наук.-практ. конференції. – Київ, 2003. - С. 36. (співавт.: Знаменська Т.К., Пояркова О.А., Писарєв А.О.) - аналіз даних, підготовка до друку.

8. Стан імунної системи новонароджених від матерів з герпесвірусною інфекцією // Вплив екопатологічних чинників на стан здоров'я дітей: Матеріали Всеукраїнської наук.-практ. конференції. - Тернопіль, 2005. - С.45-47. (співавт. Знаменська Т.К., Пояркова О.А., Писарєв А.О.) - підбір і аналіз даних літератури, збір матеріалу.

9. Нові підходи до діагностики та лікування герпесвірусної та цитомегаловірусної інфекції у новонароджених // Актуальні питання неонатології: Матеріали IV Конгресу неонатологів України – К., 2006. – С.38-45 (співавт.: Знаменська Т.К., Пояркова О.А., Писарєв А.О.) - підготовка до друку.

Анотація

Швець Г.І. Рання діагностика та удосконалення терапії новонароджених від матерів, інфікованих вірусом герпесу звичайного 2 типу – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена актуальному питанню сучасної неонатології -ранній діагностиці та лікуванню герпесвірусної інфекції (герпеc 2-го типу) у новонароджених.

Для ранньої постнатальної діагностики внутрішньоутробного інфікування вірусом герпесу звичайного 2-го типу новонароджених було використано визначення специфічних антитіл Ig G та Ig М, полімеразної ланцюгової реакції та обстеження плаценти за допомогою імуногістохімічного методу. Діагноз внутрішньоутробного інфікування вірусом герпесу звичайного 2-го типу у ранньому неонатальному періоді слід вважати верифікованим при виявленні специфічних імуноглобулінів G та M антитіл у крові новонародженого у