ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К. ГУСАКА

АМН УКРАЇНИ

Афонін Дмитро миколайович

УДК 616.441-008.64:611.018.72:616-089.843

Комплексна ІНТРАОПЕРАЦІйНА ГЕТЕРОТОПІЧНА

АВТОТРАНСПЛАНТАЦІЯ ТКАНИН ЩИТОПОДІБНОЇ ТА

ПаРаЩИТОПОДІБНИХ ЗАЛОЗ У ХІРУРГІЧНОМУ

ЛІКУВАННІ БАГАТОВУЗЛОВОГО ЗОБА

(експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк-2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, Бабенков Геннадій Дмитрович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри хірургії та урології.

Офіційні опоненти:

академік АМН України, доктор медичних наук, професор, заслужений працівник вищої школи, лауреат Державних премій України, Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії Павловський Михайло Петрович.

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету, анестезіології та реаніматології Грінцов Олександр Григорович.

Захист відбудеться „23” січня 2008 р. о 14 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії

ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м.Донецьк, Ленінський пр-т, 47)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м.Донецьк, Ленінський пр-т, 47).

Автореферат розісланий „20 ” грудня 2007 року.

В.О. вченого секретаря

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н., професор ________________ Е.Я.Фісталь

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія щитоподібної залози (ЩЗ) є однією із найбільш розповсюджених серед захворювань ендокринної системи. За даними МОЗ України близько 15 млн. чоловік проживають у районах ендемічного зоба, а частота його становить близько 3000 на 100000 населення, більш того, в останні роки визначається зростання кількості цих хворих (Ларін О.С. та співав., 2001).

Багатовузловий зоб (БВЗ) є розповсюдженою формою патології ЩЗ. Практично всі різновиди ендемічного зоба у тому або іншому ступені набувають структурні ознаки множинного вузлоутворення (Pons Rocher F. et al., 2000). Щорічно в Україні виконують близько 12000 операцій на ЩЗ, причому більшість з них (60-75%) становлять операції з приводу БВЗ (Черенько С.М. та співав., 2002). Питання необхідного обсягу резекції, профілактики післяопераційних ускладнень остаточно не вирішені. Органозберігальний метод лікування патології ЩЗ призводить до виникнення низки істотних післяопераційних проблем: неможливість надійно встановити відсутність малігнізації у частині паренхіми, що залишається; не менш актуальною залишається проблема рецидиву БВЗ, частота якого, за свідченням різних авторів, становить від 20 до 40% (Бригис Г.І. , 1985; Реут А.А., 1990; Седов В.М. и соавт., 1999; Ларін О.С. и соавт., 2001). При цьому, при необхідності виконання повторних операційних втручань ризик виникнення таких післяопераційних ускладнень як парез зворотного нерва, гіпопаратиреоз і гіпотиреоз зростає у кілька разів (Романчишен А.Ф., 1998). Запобігти рецидиву захворювання дозволяє тиреоїдектомія. Проте, при виконанні тиреоїдектомії у більшості пацієнтів виявляються ознаки післяопераційного гіпотиреозу (ПОГТ), а іноді і гіпопаратиреозу (ПОГПТ) (Тронько М.Д. и соавт., 1998; Sinard R.J. et al, 2000; Pons Rocher F. et al, 2000).

Застосування замінної гормональної терапії після тиреоїдектомії не завжди ефективно, крім того, при цьому неможливо адекватно регулювати обмін речовин протягом доби, оскільки відсутній зворотний зв'язок між рівнем гормону, що вводиться, та потребою в ньому організму (Анастасій Л.В. та співав., 2000). Одним із можливих шляхів зменшення ризику виникнення післяопераційних гормональних розладів при дотриманні умов достатньої радикальності є трансплантація тканин ЩЗ та паращитоподібних залоз (ПЩЗ) (Комісаренко І.В. та співав., 2000, ГрищенкоВ.І., 2001; Тронько М.Д. та співавт.,2002; Kihara М. еt а1, 2000). Сьогодні для лікування ПОГТ та ПОГПТ використовуються методи трансплантації кріоконсервованих тканин (Македонская В.А., 1986; Исмаилов С.И. и соавт., 1987; Цариковская Н.Г., 1988; Грищенко В.И., 2001; Лях И.А., 2004), алотрасплантації кадаверних тканин (Зурнаджьянц В.А.

и соавт., 2002) та ксенотрансплантації тканин різних тварин (Турчин И.С. и соавт., 2000; Тронько М.Д. и соавт., 2000), але більш патогенетично обґрунтованим та доцільнішим можна вважати автотрансплантацію тканин ЩЗ та ПЩЗ для профілактики виникнення післяопераційних гормональних розладів (Павловский М.П. та співавт., 1990; Назарочкин Ю.В., 2005; Островский К. А., 2004). Водночас, у доступній літературі більшість повідомлень свідчать лише про застосування трансплантації окремо тканин ЩЗ для профілактики гіпотиреозу чи окремо тканини ПЩЗ для запобігання гіпопаратиреозу (Комісаренко І.В. та співав., 2000; Shimizu K еt а1., 2002).

Вивчення в експерименті та клініці морфогістологічних, біохімічних, імунологічних особливостей комплексної інтраопераційної гетеротопічної автотрансплантації тканин ЩЗ і ПЩЗ під час виконання тиреоїдектомії з метою запобігання післяопераційним гормональним розладам не проводилось та не вивчалась ефективність такої корекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи “Оптимізація хірургічного лікування вузлових форм зоба” кафедри госпитальної хірургії Луганського державного медичного університету (№держ. реєстрації - 0104U004204), в якій здобувач був співвиконавцем.

Мета роботи: підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на багатовузловий зоб шляхом опрацювання і впровадження методу комплексної інтраопераційної гетеротопічної автотрансплантації автотрансплантації тканин щитоподібної та паращитоподібних залоз для профілактики розвитку післяопераційних гіпотиреоза та гіпопаратиреоза під час виконання тиреоїдектомії.

Для досягнення мети поставлені наступні завдання:

1. Вивчити в експерименті можливість приживлення і регенерації тканин тканин щитоподібної та паращитоподібних залоз після інтраопераційної гетеротопічної автотрансплантації.

2. В умовах експерименту встановити рівень гормональної активності комплексного гетеротопічного автотрансплантата.

3. Опрацювати метод комплексної автотрансплантації тканин щитоподібної та паращитоподібних залоз у клініці.

4. Оцінити функціональну ефективність автотрансплантатів тканин щитоподібної та паращитоподібних залоз у хворих на багатовузловий зоб після тиреоїдектомії.

5. Вивчити характер змін імунологічного статусу хворих на багатовузловий зоб перед і після комплексної інтраопераційної гетеротопічної автотрансплантації тканин щитоподібної та паращитоподібних залоз.

Об'єкт дослідження - післяопераційні гіпотиреоз і гіпопаратиреоз в експерименті на тваринах та при хірургічному лікуванні хворих на багатовузловий зоб.

Предмет дослідження – розробка метода комплексної гетеротопічної автотрансплантації тканин щитоподібної та паращитоподібних залоз, вивчення динаміки морфологічних змін автотрансплантата автотрансплантації тканин щитоподібної та паращитоподібних залоз в експерименті, дослідження функціональної спроможності комплексного автотрансплантата у тварин в експерименті та у хворих в клініці.

Методи дослідження – загальноклінічні - для оцінки загального стану організму; ультразвуковий - для дослідження стану паренхіми ЩЗ, кількості, розмірів та локалізації вузлових утворень, а також для виконання тонкоголкової пункційної аспіраційної біопсії під ультразвуковим контролем; морфологічні - для вивчення процесів адаптації та регенерації автотрансплантата в експерименті; цитологічні та патогістологічні - для дослідження наявності або відсутності атипії клітин ЩЗ та ПЩЗ; біохімічні - для оцінки рівня кальцію у сироватці крові; імунологічні - для дослідження рівнів вивчаємих гормонів та вивчення стану та змін системного імунітету у хворих на БВЗ, радіологічні - для вивчення спроможності автотрансплантату ЩЗ накопичувати радіоізотоп І131; біомеханічні - для дослідження міцності кісток тварин в експерименті з метою оцінювання функціональної достатності автотрансплантату ПЩЗ.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених досліджень:

- вперше в експерименті на тваринах виконана комплексна інтраопераційна гетеротопічна автотрансплантація тканин ЩЗ та ПЩЗ;

- за допомогою комплексних морфологічних, біохімічних та біомеханічних методів дослідження в експерименті доведено можливість виконання комплексної гетеротопічної автотрансплантації тканин ЩЗ та ПЩЗ в м’язи шиї та її функціональну спроможність у віддалені терміни спостереження;

- запропоновано та виконано у клініці комплексну інтраопераційну гетеротопічну автотрансплантацію тканин ЩЗ та ПЩЗ і доведено її ефективність щодо профілактики ПОГТ і ПОГПТ у хворих на БВЗ у випадках виконання їм тиреоїдектомії;

- вперше вивчено тиреоїдний та імунологічний статуси хворих, яким було виконано комплексну інтраопераційну гетеротопічну автотрансплантацію тканин ЩЗ та ПЩЗ у терміни до 1,5 року після операції;

- знайдено важливі імунологічні показники, які дозволяють вже у ранньому післяопераційному періоді прогнозувати результати запропонованої методики.

Практичне значення роботи і впровадження в практику. Для практичної охорони здоров’я та сучасної наукової практики запропоновано алгоритм обстеження та нову хірургічну тактику лікування хворих на багатовузловий зоб.

Розроблений і впроваджений новий спосіб хірургічної лікування хворих на БВЗ, яким у випадках виконання тиреїдектомії з метою профілактики ПОГТ та ПОГПТ виконували комплексну інтраопераційну гетеротопічну автотрансплантацію тканин ЩЗ і ПЩЗ, пріоритетність якого підтверджена патентом України на винахід № 73435 від 15.07.2005.

Клінічне використання запропонованого способу хірургічного лікування дало можливість покращити якість життя та зменшити тяжкість і кількість ПОГТ у 51,9% хворих на БВЗ, яким було виконано тиреоїдектомію. Завдяки застосуванню розробленої методики, незважаючи на транзиторні прояви, у віддаленому періоді не спостерігалось майже жодного хворого на ПОГПТ.

Отримані результати впроваджено у практичну роботу хірургічних відділень Луганської обласної клінічної лікарні, міських лікарень № 3, 4 м. Луганська та Стаханівської центральної міської лікарні. Матеріали досліджень впроваджено у навчальний процес кафедри хірургії та урології Луганського державного медичного університету, кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету Донецького національного медичного університету ім. М.Горького та кафедри трансплантології та ендокринної хірургії з курсом серцево-судинної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Застосування результатів роботи можливо у загальнохірургічних та спеціалізованих відділеннях міських, обласних і республіканських лікувально-профілактичних установ.

Особистий внесок здобувача. Автором за допомогою наукового керівника здійснено вибір теми та програми дослідження. Здобувачем самостійно визначено мету, завдання дослідження та виконана експериментальна частина дисертації. Безпосередньо автором проведено збір клінічного матеріалу, аналіз і обробку даних отриманих в результаті досліджень; у обстежених хворих приймав участь в клінічному обстеженні, в операційному втручанні, визначав лікувальну тактику і здійснював подальше лікування 52 (91,2%) хворих на БВЗ; викликав й обстежував пацієнтів протягом терміну диспансерного спостереження. Особисто виконав статистичне обчислення, аналіз і узагальнення отриманих результатів; підготував наукову працю до захисту. У спільних надрукованих роботах автору належить більш ніж 75% ідей та розробок. Співавторство інших співавторів в наукових роботах, опублікованих за матеріалами дисертації, полягало в консультативній допомозі та участі в лікувально-діагностичному процесі. Формулювання основних положень і висновків проведено з науковим керівником проф. Бабенковим Г.Д.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційного дослідження викладено автором й обговорено на науково-практичних конференціях: “Хірургія XXI століття” (Київ, 2001); “Нове в хірургії XXI століття”, (Київ, 2003); І-ій Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми біомінералогії” (Луганськ, 2004); науково-практичній конференції “Йододефіцитні захворювання як медико-соціальна проблема” (Чернівці, 2004); “Ювілейній науково-практичній конференції викладачів, присвяченій 10 - річчю існування Луганського державного медичного університету”, (Луганськ, 2004); “III з'їзді трансплантологів України” (Донецьк, 2004); науково-практичній конференції “Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини”, присвяченій 350-річчю м.Харкова (Харків, 2004), а також на міжкафедральному засіданні кафедр хірургії з урологією, хірургії та професійної патологіїї та кафедри педіатрії з дитячими інфекційними хворобами та дитячою хірургією (Луганськ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 робіт, із них 7 статей (5 самостійних) у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 1 тези доповіді на науковій конференції. Отримано 1 деклараційний патент України на винахід № 73435.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 145 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів і висновків. Список використаної літератури включає 265 робіт, з яких 154 – кирилицею і 111 - латиницею. Дисертація містить 14 таблиць, 27 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Групу спостереження становило 117 дорослих самців безпородних білих щурів масою тіла 150-200 г, із них 20 (17,1 %) ввійшло у контрольну групу, а інші 97 (82,9 %) – основну, яку було розділено на 3 підгрупи, тваринам кожної з яких виконували різні операційні втручання. Тваринам першої підгрупи – 50 (42,7 %) щурів під загальним інгаляційним ефірним наркозом в асептичних умовах проводили гемітиреоїдектомію з інтраопераційною гетеротопічною автотрансплантацією тканини ЩЗ. У другій підгрупі – 23 (19,7 %) щурі, їм виконували тиреоїдектомію, моделюючи тим самим стійкий гіпотиреоз, а в 3-й підгрупі – 24 (20,5 %) щурів – розширену тиреоїдектомію (з видаленням паращитоподібних залоз) з одномоментною комплексною гетеротопічною автотрансплантацією тканини ЩЗ та ПЩЗ у паратиреоїдні м'язи.

Для вивчення динаміки процесів приживлення та регенерації тканини ЩЗ і ПЩЗ проводили морфологічні дослідження. Для цього на 7, 14, 28-у добу по 10 тварин з першої підгрупи основної групи виводили з експерименту у кожний із вказаних термінів та 20 щурів через 6 міс. після операції з урахуванням вимог Ванкуверської конвенції про біомедичні експерименти. Ділянки претиреоїдних м'язів видаляли гострим шляхом, при чому м'язовий масив з імплантованою тканиною ЩЗ та ПЩЗ видаляли єдиним блоком. Матеріал фіксували, заливали у парафін, виготовляли зрізи товщиною 5±1 мкм за стандартним методом й фарбували гематоксиліном та еозином і за Ван-Ґізоном.

Функціональну ефективність автотрансплантата ЩЗ визначали за рівнем тиреоїдних гормонів і тиреотропного гормону (ТТГ) у сироватці крові щурів. Рівні Т3, Т4 та ТТГ визначали через 7 діб, 1 та 6 міс. після операції за допомогою тест-систем ІФА виробництва “HUMAN” (Німеччина). Лабораторні дослідження здійснювали за допомогою фотометра МСС 340 (“Лабсістем”, Фінляндія), інкубатора COBAS INCUBATOR (“Roche”, Швейцарія) і автоматичного промивача для мікропланшетів (“Рубін”, Росія). Дозування сироваток і реагентів здійснювали мікродозаторами “Ependorff” (Німеччина).

Виразність післяопераційного гіпопаратиреозу в щурів оцінювали за вмістом іонів Са2+ у сироватці крові і наявністю тетанії. Рівень кальцію у сироватці крові щурів визначали уніфікованим колориметричним методом (Barnett R.N., et al., 1973) за допомогою набору реактивів, вироблених ТОВ НВП "Філісіт діагностика" (Україна). Контроль ефективності автотрансплантації тканини ПЩЗ у щурів здійснювали також шляхом вивчення в експерименті міцності кісток щурів. Для біомеханічного дослідження виділяли і скелетували плечові кістки. Біомеханічні характеристики кісток визначали при вигині на універсальній навантажувальній машині Р-0,5 зі швидкістю навантаження 0,25 мм/хв до руйнування (Ковешников В.Г. та співавт., 2000). Розраховували питому стрілу прогину, межу міцності, модуль пружності і мінімальну роботу руйнування кістки.

Для підтвердження ефективності запропонованого методу в клініці обстежено 57 хворих на евтиреоїдний БВЗ, які знаходилися на лікуванні у хірургічному відділенні Луганської обласної клінічної лікарні. Жінок було 54 (94,7 %), чоловіків – 3 (5,3%) у віці від 19 до 62 років. Середній вік хворих дорівнював 48,4±1,8 року. Термін захворювання на БВЗ при надходженні у хірургічний стаціонар за даними анамнезу становив від 3 до 6,5 року. Усіх хворих поділено на 2 групи залежно від методу хірургічного втручання: основну групу (n=27) і групу порівняння (n=30). Обидві групи були рандомізовані за віком, супровідною патологією, характером і тяжкістю основного процесу.

Перед госпіталізацією у хірургічне відділення усім хворим виконували тонкоголкову аспіраційну біопсію з подальшим цитологічним дослідженням для уточнення діагнозу і вибору обсягу операційного втручання, а також для ствердження відсутності злоякісного процесу в ЩЗ. У випадку виявлення клітинної атипії і підозрі на злоякісний характер процесу пацієнтів виключали з основної групи.

Хворим групи порівняння виконували тиреоїдектомію, виходячи з того, що всі вони мали дифузне збільшення паренхіми ЩЗ із численними вузлами, що унеможливлювало виконання типової субтотальної резекції ЩЗ. Особливу увагу приділяли збереженню ПЩЗ. Для корекції ПОГТ призначали замінну терапію l-тироксином у дозі 50-100 мкг на добу.

Хворим основної групи, які мали таку ж саму патологію, що й у групі порівняння, виконували тиреоїдектомію у поєднанні з інтраопераційною комплексною гетеротопічною автотрансплантацією тканин ЩЗ та ПЩЗ. При цьому, інтраопераційно з ЩЗ, що видаляється, забирали візуально незмінені шматочки, відмивали у фізіологічному розчині і при відсутності патологічних змін (після цитологічного дослідження) підсаджували у м'язи шиї. У випадках анатомічної атипії і розташування ПЩЗ у товщі паренхіми ЩЗ, їх виділяли гострим шляхом.Оптимальна загальна маса трансплантата дорівнювала 2±0,12 г. Проте, у 6 (22,2%) хворих маса незміненої паренхіми була менша і становила 1,6±0,23 г.

Із метою діагностики наявності ПОГТ та визначення ефективності його корекції у обстежених хворих вивчали рівні тиреоїдиних гормонів: тироксину (Т4), трийодтироніну (Т3) і тиреотропного гормону (ТТГ) у сироватці крові методом твердофазного імуноферментного аналізу. Дослідження проводили при надходженні хворих у стаціонар, у ранньому післяопераційному періоді (7-10 доба), через 1 та 6 міс. після операції. Дослідження функціонального стану автотрансплантата тканини ЩЗ проводили шляхом визначення його йодонакопичувальної функції у тесті захоплення радіонуклідів з йодидом натрію 131I (Сиваченко Т.П. та співав.,1991). Наявність ПОГПТ визначали за клінічними ознаками, рівнем іонів Са2+ у сироватці крові хворих та рівнем паратгормону в сироватці крові за допомогою тест-систем компанії “DSL” (США). Дослідження проводили у ранньому післяопераційному періоді і через 6 місяців після операції. Інтраопераційно проводили цитологічне дослідження експрес методом для виключення онкологічної патології: вилучену тканину ЩЗ відправляли на патогістологічне дослідження.

Вивчали показники системного імунітету: клітинні показники імунітету у цитотоксичному тесті за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ); використовували комерційні МКАТ класів СD3+ (загальна популяція Т-лімфоцитів), CD4+ (Т-гелпери/індуктори), CD8+ (Т-супресори/кілери), CD22+ (В-лімфоцити) фірми Ortho Diagnostic Systems Inc (USA); вміст імуноглобулінів основних класів (А, М, G) у сироватці крові - методом радіальної імунодифузії в гелі за Mancini E.А. (1965); вміст циркуляційних імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові та їх молекулярний склад – методом преципітації за Digeon E.A. у модифікації В.М.Фролова зі співав. (1987).

Фагоцитарну активність моноцитів (ФАМ) досліджували оригінальним чашковим методом, при цьому обчислювали такі показники як фагоцитарне число (ФЧ), фагоцитарний індекс (ФІ), індекс перетравлення (ІП). Як тест-об’єкт фагоцитозу використовували живу добову культуру музейного штаму №505 St. aureus.

Імунна природа гострої реакції відторгнення автотрансплантата визначає важливість дослідження продукції цитокіну інтерлейкін-2 (IL-2), що відіграє головну роль у реалізації клітинної імунної відповіді на трансплантат. З'ясування ролі IL-2 у патогенезі гострої реакції відторгнення (ГРВ) може забезпечити основу для удосконалення тактики післяопераційного моніторингу хворих, яким виконували автотрансплантацію. Динаміку продукції IL-2 у хворих визначали в такі періоди: перед операцією (фонові показники); на 3, 10 добу та через 1-1,5 місяця після операції. IL-2 продукційну здатність мононуклеарів периферійної крові визначали етапами:

а) одержання супернатантів (Spiess P.S., Rosenberg S.A., 1981);

б) визначення активності IL-2 (De Vos C., Libert W., 1989);

в) пробний аналіз (Farrar J. et al., 1980).

Статистичне обчислення отриманих результатів проводили на персональному комп'ютері на базі процесора Celeron із використанням пакета статистичних програм для медико-біологічних досліджень ”Biostatistics” (Statistical Graphics Corp., USA), Version 4.03. Отримані цифрові результати обчислювали статистично за допомогою критерію Стьюдента. Розбіжність середніх величин вважали вірогідними при р<0,05. Для визначення ступеня лінійної залежності між досліджуваними показниками обчислювали коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона rxy., значимість якого визначали за допомогою спеціальної таблиці критичних значень коефіцієнтів кореляції для відповідних ступенів волі. Усі використані одиниці вимірів і параметри приведено у відповідність з міжнародною системою одиниць.

Результати й обговорення. Через 1 тиждень після автотрансплантації при патогістологічному досліджені спостерігали дистрофічні зміни епітелію фолікулів, клітин навколо розташованих м’язів, остаточні судинні реакції на травму та клітинну інфільтрацію. На 14 добу на межі автотрансплантату з м’язами шиї почала з’являтися тонка сполучнотканинна капсула. Деякі фолікули розтягнуті колоїдом та значно збільшені у розмірах, що свідчило про труднощі його поглинання. Фолікули, що загинули, замінялися сполученою тканиною. При цьому вже можна було побачити багато повнокровних капілярів, які проростали між фолікулами. В цих фолікулах спостерігалась резорбція колоїду у вигляді вакуолей. Звертало на себе увагу регресія запальної реакції. Через 4 тижні експерименту в трансплантаті ЩЗ на тлі репаративних процесів дистрофічні зміни були відображені мінімально. Автотрансплантат мав добре сформовану капсулу, часточкову будову та був добре васкуляризований. Знайдені ознаки резорбції колоїду, міжфолікулярна проліферація тироцитів, перебудова фолікулярного епітелию на окремих ділянках у високий циліндричний. Через 6 міс. після автотрансплантації паренхіма ЩЗ була розділена на часточки сполученою тканиною. Грубі рубцеві зміни в більшості випадків були відсутні. В дрібних фолікулах спостерігалися ознаки активного поглинання секрету: колоїд іноді лише наполовину заповняв простір фолікула, відмічалась крайова вакуолізація секрету. Трансплантована тканина відрізнялась достатньою васкуляризацією. Артеріальні судини повнокровні, капіляри утворювали густу сіть між фолікулами. Запальна інфільтрація та дистрофічні зміни тироцитів були виявлені тільки в одному випадку, де при гістологічному дослідженні в м’язах біля пересадженої тканини було знайдено інкапсульований мікроабсцес навколо лігатури. Не відзначено запальних інфільтратів, ознак відторгнення або атрофії тканини автотрансплантату. На основі макро- та мікроскопічних досліджень автотрансплантата ПЩЗ також можна зробити висновок про морфологічну адаптацію та помірну функціональну активність пересадженої тканини ПЩЗ за відсутності процесів відторгнення та атрофії.

Перед операцією рівень гормонів у крові щурів був таким: в основній групі Т3 – 1,084±0,067 нг/мл, Т4 – 2,184±0,178 мкг/Дл, у групі порівняння – Т3 – 1,092±0,064 нг/мл, Т4– 2,197±0,183 мкг/Дл. Таким чином, рівні гормонів перед операцією не мали істотних відмінностей між групами. У тварин основної групи через 1 місяць після тиреоїдектомії рівень гормонів Т3, Т4 у сироватці крові був знижений на 37,6 % (0,684±0,053 нг/мл) та 41,7 % (1,258±0,063 мкг/Дл ) відповідно, відносно показників тварин групи контролю (р< 0,05). При цьому рівень ТТГ у щурів групи дослідження підвищився у 23,3 раза, що складало 11,88±0,681 мкМО/мл (р< 0,05).

У тварин основної групи, яким виконували тиреоїдектомію з комплексною автотрансплантацією, через 1 місяць відзначено тенденцію до зниження вмісту гормонів Т3 і Т4 у сироватці крові, при цьому не відмічено істотних відмінностей при порівнянні з контрольною групою. Вміст ТТГ при цьому був 4,607±0,091 мкМО/мл, що у 9 разів перевищувало вміст у контрольній групі (р<0,05).

У тварин основної групи, яким виконували гемітиреоїдектомію з комплексною автотрансплантацією рівень гормонів у сироватці крові через 1 місяць практично не відрізнявся від рівня аналогічних гормонів у тварин контрольної групи: Т3 і Т4 становили відповідно 1,342±0,063 нг/мл і 1,864±0,093 мкг/Дл, ТТГ – 0,621±0,072 мкМО/мл (р>0,05)(рис. 1).

Через 6 міс. після операції ми спостерігали істотні розходження у концентраціях тиреоїдних гормонів у сироватці крові тварин як між основною і контрольною групами, так й у підгрупах основної групи. У тварин основної групи після тиреоїдектомії спостерігали стійке статистично істотне зниження концентрації цих гормонів у порівнянні з тваринами контрольної групи: Т3 – у 2,26 раза (0,494±0,029 нг/мл; р<0,01), Т4 – у 2,91 раза (0,758±0,041 мкг/Дл; р<0,01), рівень ТТГ перевищував норму у 26,3 раза (4,66±1,112 мкМЕ/мл; р<0,001).

У тварин основної групи, яким виконували тиреоїдектомію з комплексною автотрансплантацією тканин ЩЗ та ПЩЗ через 6 місяців відзначалась картина відновлення тиреоїдної активності пересадженої тканини ЩЗ, що виявлялось підвищенням концентрації тиреоїдних гормонів у сироватці крові. При цьому, їх рівень не тільки сягав аналогічного у контрольній групі, але й перевищував його: Т3 – у 1,41(1,575±0,086нг/мл) раза, а рівень Т4 був у 1,61(1,369±0,069мкг/Дл) раза нижче ніж у інтактних щурів, при цьому ТТГ був вищим у 2,9 (1,615±0,081 мкМЕ/мл) раза у порівнянні з контролем (р<0,05). На нашу думку це можна пояснити, виходячи з того, що тиреоїдектомія стимулює вироблення ТТГ, що за принципом зворотного зв'язку сприяє виробленню тиреоїдних гормонів у кількостях, що перевищують контроль.

У тварин основної групи, яким виконували гемітиреоїдектомію з автотрансплантацією, рівень гормонів у сироватці крові був таким: Т3 - 1,937±0,096 нг/мл, Т4 – 3,761±0,113 мкг/Дл, що у 1,73раза (р<0,05) та в 1,7 раза (р<0,05) перевищувало аналогічні показники у контрольній групі. Водночас ТТГ залишався у межах норми - 0,563±0,038 мкМЕ/мл. Це передусім обумовлено тим, що наявність повноцінної функціонуючої тканини ЩЗ, залишеної під час операції, на відміну від інших підгруп, не призводить до значного підвищення рівня ТТГ у крові (рис. 2).

Таким чином, вивчення гормональної активності трансплантованої автотканини ЩЗ дає підставу говорити про її достатню компенсаційну активність, що виявляється статистично достеменним підвищенням рівнів гормонів Т3 і Т4 у підгрупі щурів після тиреоїдектомії та гемітиреоїдектомії у поєднанні з автотрансплантацією у порівнянні з групою тварин, яким виконували тільки тиреоїдектомію.

Видалення ПЩЗ у більшості щурів призводило до тетанії та їх загибелі на 3-5 добу після операції. Для дослідження ефективності трансплантації ПЩЗ ми провели вивчення рівня кальцію у сироватці крові. Інтраопераційна автотрансплантація ПЩЗ ефективно корегувала явища ПОГПТ: в основній групі вміст кальцію за час спостереження знаходився на постійному рівні у межах 2,83±0,14 ммоль/л та істотно не відрізнявся від рівню цього показника у інтактних тварин. У щурів контрольної групи, які вижили, рівень кальцію знижувався до 2,32±0,11 ммоль/л.

Дослідження біомеханічних властивостей кісток щурів, яким виконано тиреоїдектомію з автотрансплантацією показали, що після гетеротопічної автотрансплантації тканин ЩЗ і ПЩЗ міцність плечових кісток практично не змінювалася: значення межі міцності і мінімальної роботи руйнування кістки (тобто показники, що відбивають стан мінеральної фази кісткової речовини) не відрізнялися від значень контрольної групи тварин. Водночас, показники, що відбивають стан органічної фази кісткової речовини, змінювалися істотно: значення питомої стріли прогину перевершувало контрольні показники на 12,51% (р<0,05), а значення модуля пружності, навпаки, зменшувалося на 14,62% (р<0,05). Така динаміка показників свідчить про те, що якісні зміни в органічному матриксі кісток в умовах експерименту не розвивалися, що можна пояснити збільшенням темпів синтезу органічного матриксу на тлі підвищеного рівня тиреоїдних гормонів, що циркулюють у крові. Отже, при комплексній гетеротопічній автотрансплантації тканин ЩЗ і ПЩЗ біомеханічна міцність кісток не порушується, що підтверджує функціональну повноцінність гетеротопічного автотрансплантата тканини ПЩЗ.

Найчастішим клінічним симптомом у хворих на БВЗ була наявність пухлиноподібного утворення на передній поверхні шиї у 52 (91,2%) хворих. При аналізі скарг хворих виявлено, що почуття дряпання у горлі відзначали 28 (49,1%) хворих, почуття стороннього тіла при ковтанні – 36 (63,2%), сухий кашель – 13 (22,8%), неприємні відчуття в області шиї при рухах – 11 (19,3%) пацієнтів.

Ультразвукове дослідження ЩЗ виконували усім хворим при надходженні у стаціонар. Виражені гіпертрофічні та деструкційні процеси у хворих на БВЗ при ультразвуковому дослідженні характеризувалися неоднорідністю ехоструктури у 51(89,5 %) хворих. Ехогеність була різною у значних межах – від слабопозитивної до значно зниженої. Склеротичні процеси характеризувалися дифузними порушеннями, частіше у вигляді ехопозитивних утворів різних розмірів і форми. Таким чином, за результатами ультразвукових досліджень в обстежених хворих на БВЗ встановлено різноспрямовані структурні зміни у паренхімі ЩЗ.

Перед операцією рівень гормонів в обстежених хворих був таким: в основній групі Т3 – 1,137±0,155 нг/мл, Т4 – 118±15,5 мкг/Дл, ТТГ 2,92±0,093 мкМЕ/мл; у групі порівняння – Т3 – 1,216±0,04 нг/мл, Т4 – 122,3±6,14 мкг/Дл, ТТГ 2,74±0,102 мкМЕ/мл. Таким чином, рівні гормонів перед операцією не мали істотних відмінностей між групами (р>0,05).

Через 3-4 тижні після операції спостерігалось істотні розходження у концентраціях тиреоїдних гормонів у сироватці крові хворих основної і контрольної груп. У хворих контрольної групи статистично суттєво стійко знижувалась концентрація цих гормонів у порівнянні з передопераційним рівнем: Т3 – 0,706±0,046– у 1,7 раза (р<0,001), Т4 – 65,21±3,42– у 1,9 раза (р<0,001), а також підвищення ТТГ - 12,63±0,84– у 4,6 раза. Це вимагало призначення замінної терапії l-тироксином у дозі 50-100 мкг на добу. У хворих основної групи через 3-4 тижні після операції відзначено відновлення тиреоїдної активності пересадженої тканини ЩЗ, що виявлялося підвищенням концентрації тиреоїдних гормонів у сироватці крові. При цьому рівень гормонів ЩЗ залишався нижчим, а рівень ТТГ – вищим ніж передопераційний рівень: Т3 – 0,73±0,033 (р<0,05) і Т4 – 91,83±5,92 (р<0,05), ТТГ – 3,81±0,124 (р<0,05).

Через 6 міс. після операції в обох групах ми відзначили тенденцію до нормалізації тиреоїдного статусу. Проте, якщо в контрольній групі це досягалося внаслідок призначення l-тироксину, то в основній групі – внаслідок функціонування пересадженої тканини ЩЗ. Проте, у 11 (40,7 %) хворих основної групи тиреоїдний статус знаходився на рівні субклінічного гіпотиреозу, що вимагало додаткового призначення невеликих доз l-тироксину – 25-50 мг. На нашу думку це обумовлено тим, що пересаджена тканина цілком не компенсувала функцію щитоподібної залози.

Через 1,5 року після операції настало зниження рівня гормонів у порівнянні зі строком 6 міс., але достеменних різниць між ними не було. При детальнішому розгляді виявлено, що у 13 з 27 хворих основної групи спостерігали клініку гіпотиреозу. Слід відзначити, що серед цих хворих були ті 6 (22,2%) пацієнтів, маса трансплантату ЩЗ у яких становила 1,6±0,23 г. Водночас у 14 (51,9 %) хворих через 1-1,5 року після операції були відсутні клінічні ознаки гіпотиреозу, що підтверджувалося даними лабораторних досліджень. Таким чином, вивчення стану гормональної активності гетеротопічно трансплантованої автотканини ЩЗ дає підставу говорити про її достатню компенсаційну активність (якщо маса пересадженої тканини ЩЗ становила не менш ніж 2±0,12 г), що виявляється статистично істотним підвищенням рівнів гормонів Т3 і Т4 в основній групі у порівнянні з контрольною групою.

Поряд з дослідженням тиреоїдного статусу, ми провели вивчення рівня кальцію у сироватці крові. В основній групі вміст кальцію під час спостереження знаходився на постійному рівні – у межах 2,33±0,025 ммоль/л при нормі 2,25-2,75 ммоль/л. У хворих контрольної групи рівень кальцію знижувався до 2,18±0,043 ммоль/л.

Рівень кальцію у сироватці крові через 6 місяців після операції становив 2,44±0,14 і 2,32±0,12 ммоль/л в основній і контрольній групах відповідно. Рівень паратгормону у сироватці крові хворих у період 6 міс. після операції становив 24,23733±3,015 пг/мл в основній групі та 14,13765±1,591 пг/мл – у контрольній. У ранньому післяопераційному періоді в основній групі транзитний післяопераційний гіпопаратиреоз визначали у 2 (7,4%) хворих, тоді як у контрольній групі - у 9 (30 %). Через 6 місяців після операції в основній групі післяопераційний гіпопаратиреоз не відзначався, а в контрольній - був у 5 (16,7 %) хворих. Тетанію виявлено у 2 (6,7%) хворих контрольної групи і не відзначали у хворих основної групи. Таким чином, клінічні спостереження показали, що використання комплексної інтраопераційної гетеротопічної автотрансплантації тканин ЩЗ та ПЩЗ при виконанні тиреїдектомії дає можливість попередити розвиток ПОГТ та ПОГПТ більш ніж у половини хворих, що більш доказово простежується через 1-1,5 року.

У результаті імунологічних досліджень встановлено, що в обстежених хворих на БВЗ перед операцією були чітко виражені порушення імунологічного гомеостазу. Виявлялось істотне зниження рівня загальної популяції Т-клітин (СD3 - лімфоцитів) у середньому до 52,5±1,6% або 0,68±0,02* 109/л (р<0,01 у порівнянні з нормою), що було в 1,3 раза менше від норми у відносному й у 2,1 раза в абсолютному обчисленні. За норму вважали середньостатистичні регіональні значення вивчаємих показників. Виявлено дисбаланс вмісту регуляційних субпопуляцій Т-клітин із зниженням як циркулюючих Т-гелперів (40,9±2,1%, р<0,01), так і Т-супресорів (17,2±1,4% р<0,01). Імунорегуляційний індекс, що характеризує співвідношення гелперно-супресорних субпопуляцій Т-лімфоцитів (СD4/СD8), мав тенденцію до підвищення та складав 2,38±0,03 (р<0,01). Встановлено значне підвищення рівня ЦІК у сироватці крові у порівнянні з нормою в середньому до 3,87+0,4 г/л, що в 2,1 раза перевищувало норму (р<0,01). При чому рівень середньомолекулярних ЦІК в абсолютному обчисленні підвищувався у 3,1 раза (р<0,01), дрібномолекулярних ЦІК - у 2,7 раза (р<0,01). Концентрація великомолекулярних ЦІК в абсолютному обчисленні підвищувалася помірно і становила 1,06+0,07 г/л, що було в 1,2 раза вище від норми (р<0,05). Встановлено дисбаланс у змісті імуноглобулінів сироватки крові. Рівень IgA у досліджених хворих мав тенденцію до зниження і складав в середньому 1,1±0,04 г/л (в 1,7 (р<0,05) раза менший у порівнянні з нормою). Концентрація IgM була в 1,4 раза нижче норми і складала 0,880,04 г/л (р<0,01). В той же час вміст IgG помірно збільшувався та склав в середньому 21,5±0,3г/л, що було в 1,4 раза більше норми (р<0,01). У хворих на БВЗ вихідні показники ФАМ, в особливості ІП, вірогідно знижені в середньому в 2,5 раза нижче норми й в обох групах значно не відрізнялися між собою. Під час дослідження IL-2 продукуючої спроможності Тh1 клітин встановлено, що перед операцією середній рівень показників спонтанної продукції IL-2 лімфоцитами периферійної крові у хворих основної групи практично не відрізнявся від середнього значення цього показника у пацієнтів контрольної групи і складав в середньому 12,75± 1,95 (р>0,05).

Через 10 діб після проведеного оперативного лікування в групі порівняння, незважаючи на клінічне поліпшення загального стану, в імунологічному статусі зберігалися патологічні зміни клітинних та гуморальних факторів. Залишався зниженим рівень Т-лімфоцитів - 61,2+1,3% (р<0,01 у порівнянні з попереднім значенням), в абсолютному обчисленні - 0,910,02*109/л, (р<0,01); дисбаланс ґелперно-супресорного співвідношення Т-клітин: число CD4+ клітин склало відповідно 42,3±1,3% (р>0,05) и 0,63±0,02*109/л (р<0,05), рівень лімфоцитов СD8+ – 20,1±1,4% (р<0,05) и 0,30±0,02*109/л (р<0,05). Імунорегуляторний індекс приблизився до показників норми і склав 2,1+0,06 (р<0,05). У хворих контрольної групи в цей період після операції спостерігалась висока концентрація ЦІК (3,21±0,1 г/л, р<0,01), при чому зберігався дисбаланс молекулярного складу ЦІК: високий рівень середньо- (1,24± 0,06 г/л, р<0,05) і дрібномолекулярних (0,86±0,07 г/л, р>0,05) імунних комплексів. Після традиційного лікування у пацієнтів групи порівняння зберігався дисбаланс імуноглобулінів сироватки крові: рівень IgA склав 1,24±0,05 г/л (р<0,05), IgM - 1,1±0,06 г/л (р>0,05), IgG - 19,4±0,3 г/л (р>0,05).

В імунному статусі пацієнтів основної групи через 10 діб після операції виявлено позитивну динаміку досліджуваних імунних тестів. Встановлено істотне підвищення числа Т-лімфоцитів до 67,3±1,1% (р<0,05 у порівнянні з попереднім значенням), в абсолютному обчисленні -1,14±0,02 * 109/л (р<0,01), нормалізація субпопуляційного складу Т-лімфоцитів з одночасним підвищенням рівня як СD4+ (44,5±1,6%, Р<0,05 і 0,76±0,03*109/л, р<0,01 відповідно), так і СD8+ лімфоцитів (21,2±1,56%, Р<0,05 і 0,36±0,03*109/л, р<0,01). При цьому імунорегуляційний індекс СD4/СD8 мав тенденцію до зменшення і становив 2,11±0,03 (р<0,05). Рівень СD22+ лімфоцитів (В-клітини) не мав вираженої тенденції до зміни у процесі лікування, хоча в абсолютних числах і підвищувався (0,35±0,03* 109/л, р<0,05). В цей період встановлено тенденцію до нормалізації показників ФАМ у 21 (77,8%) пацієнта основної групи та 19 (63,4%) хворих групи порівняння. У інших 6 (22,2%) пацієнтів основної групи та у 11 (36,7%) хворих контрольної групи зберігалися чітко виражені здвиги ФАМ, особливо зниження ІП. У клінічному плані ці реконвалесценти характеризовалися апатичними проявами, зниженою фізичною активністю. Таким чином, зберігання патологічних змін у вигляді симптомів гіпотиреоза супроводжувалось зниженням показників ФАМ.

Під час дослідження IL-2 продукційної здатності СD4+ клітин І типу у контрольній групі рівень продукції в середньому становив 12,9±1,1 ОД/акт. Середній рівень показників спонтанної продукції IL-2 лімфоцитами периферійної крові у хворих з автрансплантацією практично не відрізнявся від середнього значення у контрольній групі і складав 12,6 ± 2,8 ОД/акт (р> 0,05). Порівняльний аналіз середніх даних у хворих обох груп показав, що через 3 доби після операції динаміка продукції IL-2 лімфоцитами периферійної крові була відсутня (табл.1).

Дуже важливими були особливості продукції IL-2 у хворих у період можливої гострої реакції відторгнення автотрансплантата. Обстеження хворих через 1-1,5 місяця після автотрансплантації дозволило встановити, що наявними є істотні розходження динаміки цитокіну між хворими основної і контрольної груп. Аналіз отриманих результатів показав, що у більшості хворих основної групи відбувалося зниження продукції IL-2 в середньому на 35-50% у порівнянні з передопераційним рівнем, а у пацієнтів групи порівняння динаміка показчика була або відсутня або його рівень знижувався на 10-20%. У 52 % обстежених цей показник був у межах від 3,4 Од/акт до 7,5 Ед/акт, у 23% хворих цей показник був вище 16 Од/акт. Це дозволяє зробити висновок про те, що секреція IL-2, що продукується Тh1 і відображає функціональний стан цих клітин, значно пригнічена у більшості хворих, яким виконували автотрансплантацію. У 7 (25,9%) хворих основної групи динаміка продукції IL-2 була або несуттєвою або відрізнялася від передопераційного рівня зниженням не більш ніж на 25 % через 1-1,5 місяця після операції. Вивчення тиреоїдної активностї протягом 1,5 років показало, що у цих хворих були присутні прояви гіпотиреозу, незважаючи на те, що маса трансплантату у них становила більш ніж 2±0,12 г. У пацієнтів контрольної групи динаміка показника була або відсутньою або спостерігалося його зменшення в середньому на 10-20%.

Таблиця 1

Динаміка продукції IL-2 у обстежених хворих

Клінічні

періоди | Продукція IL-2, Од/акт

Основна група (n=27)