МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

БАРАНОВСЬКА ГАЛИНА АНТОНІВНА

УДК 618.3-036.1-06:578.828.6

ОПТИМІЗАЦІЯ ТАКТИКИ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ

У ЖІНОК З ВІЛ-ІНФЕКЦІЄЮ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор

Камінський Вячеслав Володимирович

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології;

доктор медицинских наук, професор

Гнатко Олена Петрівна

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

Провідна

установа Одеський державний медичний університет МОЗ України

Захист дисертації відбудеться “_23_”_лютого_ 2007 року о _14_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_19_”_січня_2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На рубежі ХХІ століття глобальними проблемами в світі виявилися прогресуючі епідемії синдрому набутого імунодефіциту (СНІД) і наркоманії, народження інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) і хворих на СНІД дітей. Ситуацію з ВІЛ-інфекцією в світі можна охарактеризувати як пандемічну і поставити в один ряд із світовими війнами як за числом втрачених життів, так і за збитком, який вона наносить суспільству (В.М. Запорожан та співавт., 2002; Н.Л. Аряев и соавт., 2004; Н.Я. Жилка, 2005).

За даними ВООЗ, захворюваність на СНІД набула масштабів пандемії вже в 1994 році. При цьому, рокову роль в перетворенні ВІЛ-інфекції з ендемічного захворювання в пандемічне відіграли зростання обсягу міграції населення як між країнами, так і на конкретних територіях, що супроводжувалося збільшенням числа статевих партнерів з інших країн, а також різке зростання кількості парентеральних втручань в останні десятиріччя, що було викликане як розвитком медицини, так і поширенням внутрішньовенного введення наркотиків (Н.Г. Гойда та співавт., 2003; В.В. Камінський та співавт., 2005). Понад мільйон носіїв ВІЛ складають діти, які в більшості випадків заражаються від матерів. Щорічно вагітність настає приблизно у 2 млн. ВІЛ-інфікованих жінок, що, у свою чергу, призводить до того, що близько 1 млн. дітей будуть інфіковані в результаті передачі ВІЛ від матері, тобто близько 30 тис. дітей щоденно. Експерти ВООЗ вважають, що до 2008-2010 рр. близько 100 тис. дітей народжуватимуться матерями, які помруть від СНІДу, а ВІЛ-інфікованих серед них буде більше 50 тис. До цього ж терміну, рівень дитячої смертності в результаті СНІДу в регіонах, найбільш уражених цим захворюванням, зросте на 25%, а серед дітей молодше 5 років – на 100% (К.И. Волкова и соавт., 2000; С.П. Посохова, 2004; О.П. Гнатко та співавт., 2005).

Народжуваність, інтранатальна і дитяча захворюваність та смертність, тривалість життя є головними показниками рівня і якості життя населення будь-якої держави. У зв'язку з цим, зниження пернинатальної захворюваності та смертності, які залишаються на стабільно високому рівні, так само є першочерговим завданням сучасного акушерства (Н.М. Нізова та співавт., 2002; Н.П. Шабалов, 2004). Вирішення проблеми внутрішньоутробного інфікування плода ВІЛ, як найзначущішої для матері, разом із запобіганням поширення наркоманії може мати визначальне значення в боротьбі з епідемією ВІЛ/СНІД. В зв'язку з цим необхідно вживати всебічних заходів для захисту материнства від ВІЛ-інфекції та приділяти величезну увагу ВІЛ-інфікованим жінкам. Ведення вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок повинно бути цілісним і довгостроковим, а медичне обслуговування ВІЛ-інфікованих вагітних має бути пристосовано до індивідуальних потреб жінки, оскільки лише в цьому випадку можна добитися зниження кількості ускладнень під час вагітності й пологів, а отже - мати здорове покоління.

Дослідження особливостей перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду у ВІЛ-інфікованих жінок є найактуальнішими, оскільки від цього залежить ступінь ризику інфікування плода і стану здоров'я матері. Все вищевикладене і зумовило мету і завдання даної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” (№ держ. реєстрації: 0101 U007154).

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження було зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з ВІЛ-інфекцією на підставі вивчення клініко-вірусологічних особливостей та функціонального стану фетоплацентарного комплексу (ФПК), а також розробки і упровадження методики оптимізації ведення вагітності.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження – акушерська і перинатальна патологія у жінок з ВІЛ-інфекцією.

Предмет дослідження – особливості преморбідного фону, перебіг вагітності та пологів, функціональний стан ФПК, морфологічні зміни плаценти.

Методи дослідження – клінічні, вірусологічні, мікробіологічні, імунологічні, ендокринологічні, функціональні, морфологічні й статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено порівняльні аспекти преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених у ВІЛ-інфікованих жінок залежно від поведінкових чинників та вживання наркотиків. Вперше наголошено, що у наркозалежних ВІЛ-інфікованих вагітних РНК-вірусний плацентит розвивається частіше, ніж у жінок, які не вживають наркотиків під час вагітності. Морфофункціональний стан плаценти і частота розвитку РНК-вірусного плацентиту залежать від проведення антиретровірусної та антигомотоксичної профілактики ВІЛ-трансмісії і терміну її початку.

Вперше встановлено взаємозв’язок між функціональним станом ФПК і розвитком акушерської та перинатальної патології у жінок з ВІЛ-інфекцією з урахуванням поведінкових чинників і вживання наркотиків. Це дозволило розширити наявні дані про механізм формування і розвитку акушерської та перинатальної патології у жінок з ВІЛ-інфекцією, а також науково обгрунтувати необхідність оптимізації ведення вагітності.

Показано, що антиретровірусні й антигомотоксичні препарати не погіршують результат вагітності і не впливають токсично на внутрішньо-утробний плід.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено необхідність проведення антиретровірусної і антигомотоксичної профілактики перинаталь-ної ВІЛ-трансмісії з ІІ триместру вагітності, оскільки саме з цього періоду більш ефективно знижується частота розвитку ускладнень вагітності і РНК-плацентитів, а також поліпшується морфофункціональний стан плаценти і не впливає негативно на клінічні, біохімічні, імунологічні та ендокринологічні показники крові.

Встановлено, що у ВІЛ-інфікованих жінок, які вживають під час вагітності наркотики, в першу чергу, героїн, збільшується частота акушерських і перинатальних ускладнень, що необхідно враховувати при розробці тактики ведення вагітності. Показано, що оптимальним методом розродження у ВІЛ-інфікованих жінок є пологи через природні пологові шляхи, а рішення щодо абдомінального розродження повинно ухвалюватися за суворими показаннями з боку матері через високий відсоток ускладнень під час операції та в післяопераційному періоді.

Розроблено і впроваджено методику оптимізації ведення вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок на підставі комплексного використання антиретровірусної і антигомотоксичної терапії.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2002 по 2005 рр. Проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 280 вагітних з ВІЛ-інфекцією. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу.

Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у жінок з ВІЛ-інфекцією на підставі комплексного використання антиретровірусної і антигомотоксичної терапії. Статистичну обробку отриманих даних проведено винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданні пленуму акушерів-гінекологів України (Львів, жовтень, 2005), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Києва та Київської області (червень, 2004), на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (січень, 2006); на науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктивного здоров’я жінок” (Київ, 2003, 2004, 2005, 2006); на міжнародній школі-семінарі „Досягнення та перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових роботи, з яких 3 у фахових журналах, затверджених переліком ВАК України, причому всі роботи є самостійними.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 112 сторінках комп’ютерного друку, складається із вступу, огляду літератури, розділу методів лікування і дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і покажчика літератури, що включає 168 джерел. Робота ілюстрована 36 таблицями і 4 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Для виконання цієї роботи проведено клініко-лабораторне обстеження 280 вагітних з ВІЛ-інфекцією, які спостерігалися в Київському міському Центрі Сніду, а розроджені в пологовому будинку №4 м. Києва та у відділенні обсервації Київського обласного центру охорони здоров'я матері і дитини за період 2002-2005 рр.

Нами проведено репроспективний і проспективний аналіз медичних карт ВІЛ-інфікованих вагітних. Вивчено соматичний стан, перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, а також стан новонароджених. Комплексне обстеження ВІЛ-інфікованих вагітних включало клінічні, лабораторні та діагностичні методи дослідження.

Профілактика вертикальної ВІЛ-трансмісії проводилася у 249 (88,93%) вагітних і не проводилася у 31 (11,07%) жінки. У 224 (89,96%) з 249 вагітних проводилася 3-етапна хіміопрофілактика перинатальної передачі ВІЛ плоду за загальноприйнятим протоколом (під час вагітності, пологів та дитині при народженні); 25 (10,04%) жінок одержували антиретровірусні препарати тільки під час пологів.

Жінки з ВІЛ-інфекцією з 14-30-го тижня вагітності одержували препарати групи нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази: азидотимідин (зидовудин, ретровір). Азидотимідин призначався під час вагітності по 300 мг двічі рази на день до пологів.

З початком пологової діяльності 238 (95,58%) ВІЛ-інфікованим вагітним призначалися азидотимідин (зиновудин, ретровір) у формі капсул по 3 мг кожні 3 години впродовж першого періоду пологів.

Призначення препаратів для профілактики перинатальної ВІЛ-трансмісії проводилися на різних термінах вагітності. Всі новонароджені одержували азидотимідин (ретровір) у вигляді порошку або сиропу перорально 2 мг/кг маси тіла кожні 6 годин протягом 7 днів. Вибір препарату для проведення хіміопрофілактики проводився відповідно до міжнародних рекомендацій (ВООЗ, 2004).

Для оптимізації ведення вагітності, з метою профілактики акушерських і перинатальних ускладнень у ВІЛ-інфікованих жінок додатково використовували антигомотоксичні препарати (коензим-композитум, краланін, траумель, вібуркол, хепель, нерво-хель). Дозування і тривалість використання препаратів залежали від характеру й термінів розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.

При лабораторному дослідженні визначалися біохімічні, гематологічні, серологічні, вірусологічні та імунологічні показники. Загальні клінічні і біохімічні показники (гемоглобін, число еритроцитів, тромбоцитів і лейкоцитів, а також вміст загального білка, загального білірубіну, АлАТ, АсАТ і холестерину) проводилося за загальноприйнятими методиками (Н.Г. Назаренко та співавт., 2004).

У вагітних вивчали наявність антитіл до ВІЛ (методом імуноферментного аналізу й імунного блоттингу), інфікованість іншими вірусами (гепатиту В і С). Діагноз ВІЛ-інфекції у всіх вагітних було підтверджено при обстеженні в жіночих консультаціях, поліклініках за місцем проживання, в міському Центрі Сніду або в акушерських відділеннях пологового будинку № 4 і Київського обласного центру охорони здоров'я матері і дитини. Виявлення антитіл до ВІЛ проводили методом імуноферментного аналізу з використанням наступної тест-системи: Діапроф-мед. Діагноз було також підтверджено за допомогою виявлення певних антигенів до ВІЛ методом імунного блоттингу із застосуванням рекомбінантних поліпептидів (імуноблот – Abbott „Glaxo Smith Kline”).

Стадію ВІЛ-інфекції визначали відповідно до загальноприйнятої класифікації (И.А. Бабюк и соавт., 2000), діагностичний висновок робили на підставі наявності та ступеня вираженості ВІЛ-асоційованих і СНІД-індикаторних захворювань, а також ступеня вираженості супутніх захворювань. Діагноз вірусних гепатитів С і В підтверджувався виявленням в сироватці крові антитіл до даних вірусів.

Для оцінки стану системного імунітету вивчали субпопуляції Т-лімфоцитів (CD4+; CD8+; CD4+/CD8+) імуноферметним методом з викори-станням моноклональних антитіл (Н.Г. Назаренко та співавт., 2004).

Для діагностики вірусної інфекції (ЦМВ і РГІ) використовували метод імуноферментного аналізу (ІФА), полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та імунофлюоресцентної мікроскопії. Матеріалом для дослідження служили: венозна кров, слиз цервікального каналу, сеча та слина. З метою діагностики гонорейної, трихомонадної, хламідійної, мікоплазменої, уреаплазменої інфекції та визначення антибіотикочутливості виконували культуральні дослідження (В.И. Козлова и соавт., 2000).

Для оцінки функціонального стану плацентарного комплексу викори-стовували ехографічні та допплєрометричні дослідження на ультразвуковому апараті „Toshiba” (Японія) та АЇ „Партнер” (Росія). Допплєрометричні дослідження кровообігу у функціональній системі мати-плацента-плід проводили на тому ж апараті, що дозволяє одержувати зображення досліджуваної судини з наступною реєстрацією доплерограм. Застосовували комбінований датчик з частотою 3,5 МГц, що працює в імпульсному режимі й частотний фільтр на рівні 100 Гц. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровоплину (КШК), при якій основне значення має співвідношення між швидкостями кровотоку в різні фази серцевого циклу. Досліджували індекс резистентності (ІР) і систоло-діастолічне відношення (СДВ).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плода під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах Бебі-допплєкс ВД-4000 (Англія)

Вивчення ендокринологічного статусу включало визначення радіоімунологічним методом вмісту естріолу (Е), прогестерону (ПГ), кортизолу (К), хоріонічного гонадотропіну (ХГ) і плацентарного лактогену (ПЛ) (О.Г. Резников та співавт., 2002).

Морфологічні методи дослідження плаценти, пуповини і плодових оболонок проводили за загальноприйнятими методиками (В.П. Сильченко та співавт., 2003).

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням пакету прикладних програм „Statictica for Windows” відповідно до загальноприйнятих стандартів математичної статистики (О.П. Мінцер та співавт., 2004).

Результати досліджень та їх обговорення. У даний час збільшується число жінок репродуктивного віку ВІЛ-інфікованих, причому частина з них планує дітородіння. При цьому, на особливу увагу заслуговує питання прегравідарної підготовки і клінічного перебігу гестаційного періоду, який, як правило, супроводжується високим рівнем акушерських і перинатальних ускладнень. В сучасній літературі з'явилися публікації про особливості перебігу вагітності й пологів у ВІЛ-інфікованих пацієнток (В.М. Запорожан та співавт., 2002; С.П. Посохова, 2004; В.В. Камінський та співавт., 2005), проте тактика ведення гестаційного періоду залишається ще предметом дискусій, що і викликало необхідність виконання цього наукового дослідження.

Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік обстежених ВІЛ-інфікованих вагітних складав 26,02±1,03 роки. Серед 280 ВІЛ-інфікованих вагітних працювали 39 (13,93%); навчалися – 9 (3,21%); безробітних було – 231 (82,50%) і 1 (0,36%) – ув’язнена, тобто більшість обстежених були безробітними (р<0,001), що збігається з рядом соціологічних досліджень (И.А. Бабюк и соавт., 2000; С.Н. Гордиенко, 2001), які свідчать про те, що саме безробітні складають групу найвищого ризику ВІЛ-інфікування.

Однією з основних причин ВІЛ-інфікування є вживання наркотиків (К.И. Волкова и соавт., 2001; A. Ayouba et al., 2003). У зв'язку з цим, для об'єктивної оцінки впливу ВІЛ-інфекції на перебіг вагітності, пологів і стан новонароджених обстежених було розділено на дві підгрупи: 1 підгрупу складали 175 (62,50%) жінок, які не вживали наркотиків під час справжньої вагітності; 2 підгрупу – 105 (37,50%) жінок, що вживали наркотики під час справжньої вагітності. Саме в цьому аспекті проведено порівняння за основними показниками перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, а також за станом новонароджених проводилося в даних підгрупах.

У сучасній літературі широко дискутується питання щодо варіанту інфікування, особливо у жінок репродуктивного віку (О.М. Балакірєва та співавт., 2004; L. Belec et al., 2001). Згідно з одержаними нами результатами, статевим шляхом було інфіковано 100 (35,71%) жінок, парентеральним (внутрішньовенним введенням наркотиків) – 178 (63,57%), 2 (0,72%) жінки були інфіковані в стаціонарі при гемотрансфузії. З наведених даних видно, що більшість спостережуваних нами вагітних була заражена ВІЛ-інфекцією при ін'єкційному вживанні наркотиків (р<0,001), що підтверджує вищеописаний розділ пацієнток на підгрупи.

З 105 ВІЛ-інфікованих жінок, які вживають під час вагітності наркотик, героїн вживали 97 (92,38%), опіоїди – 6 (5,71%) та ефедрон – 2 (1,91%). Найчастіше уживався героїн, наркотик, що викликає сильну залежність (р<0,001). В даній підгрупі під час вагітності систематично вживали наркотики 33 (31,43%) жінки і епізодично – 72 (68,75%). Серед ВІЛ-інфікованих жінок під час вагітності 177 (63,21%) палили. В 2 підгрупі відмічено більш високий відсоток вагітних, які палили – 79 (75,24%), ніж в 1 підгрупі – 98 (56,0%) жінок (р<0,01).

Нами вивчено терміни діагностування ВІЛ-інфекції у обстежених жінок. При цьому, у переважної більшості жінок – 244 (87,14%) ВІЛ-інфекцію було виявлено при вагітності (р<0,001). Оцінка стадій ВІЛ-інфекції у обстежених вагітних свідчить про те, що більшість вагітних – 265 (94,64%) були у стадії безсимптомного вірусоносійства (ІІ Б), тобто з терміном інфікування 1-3 роки (р<0,001). Стадія персистуючої лімфоаденопатії (ІІ В) і стадія вторинних захворювань (ІІІ А-Б) частіше спостірігалися у вагітних 1 підгрупи, термін інфікування яких складав 4-10 років. Вагітні у стадії ІІІ Б мали опортуністичні захворювання, такі, як оральний кандидоз і волосяна лейкоплакія язика. Одержані результати збігаються з даними сучасної літератури (М. Грицеляк, 2002; С.П. Посохова та співавт., 2005), за якими під час вагітності необхідне 100% обстеження на ВІЛ-інфекцію, особливо в групах високого ризику.

Нами встановлено, що 66 (23,75%) ВІЛ-інфікованих жінок мали соматичну патологію: захворювання серцево-судинної системи (синусова тахікардія, вада мітрального клапана, перенесений перикардит); захворювання дихальної системи (бронхіальна астма, пневмонія, гострий і хронічний бронхіти); захворювання сечовидільної системи (хронічний пієлонефрит, цистит, гідронефроз); захворювання шлунково-кишкового тракту (хронічний гастрит, коліт, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки) та ендокринної системи (дифузно-нетоксичний зоб, гіпотироз). В підгрупі ВІЛ-інфікованих жінок, які вживають наркотики, соматична патологія зустрічалася частіше – у 27 (25,71%), ніж в 1 підгрупі – у 28 (16,0%) вагітних (р<0,05). Крім того, у ВІЛ-інфікованих вагітних, які вживали наркотики під час вагітності, частота виявлення анемії та тромбоцитопенії була вищою, ніж в 1 підгрупі (р<0,001).

Згідно з даними сучасної літератури (Н.Н. Низова и соавт., 1999; M.G. Fower et al., 2003) має місце часте поєднання ВІЛ-інфекції та різних варіантів вірусного гепатиту. За нашими даними, більш ніж у половини – 171 (61,07%) ВІЛ-інфікованих вагітних жінок були виявлено маркери вірусних гепатитів (С, В, В+С). Дуже важливим є той аспект, що у вагітних, які зловживають наркотичними препаратами, частота виявлення вірусних гепатитів була в 2 рази вищою, ніж в 1 підгрупі.

Ранній початок статевого життя є істотним ризиком ВІЛ-інфікування (Н.Л. Аряев и соавт., 2004; P.A. Demas et al., 2002). За нашими спостереженнями, вік початку сексуального життя в 1 підгрупі складав 15,38±0,11 року, в 2 підгрупі - 15,08±0,16 року (р>0,05). Порушення менструальної функції відмічалося у 36 (12,86%) ВІЛ-інфікованих жінок: за типом опсоменореї – у 23 і за типом альгодисменореї – у 13 обстежених. З 36 жінок з порушенням менструальної функції 29 (27,62%) складали ВІЛ-інфіковані вагітні, які зловживають наркотиками, що, можливо, зумовлено їх токсичним впливом на яєчники, і 7 (4,0%) – жінки 1 підгрупи (р<0,001).

Ми вважали за доцільне більш детально вивчити репродуктивний анамнез обстежених пацієнток. Так, за паритетом жінок було розподілено таким чином: 243 (86,79%) були первородящими, 37 (13,21%) – повторнородящими (р<0,001), тобто більшість ВІЛ-інфікованих жінок були первородящими. В 2 підгрупі первородящих було 94 (89,52%), в 1 – 149 жінок (85,14%) (р>0,05). З 280 ВІЛ-інфікованих жінок 126 (45,0%) мали в анамнезі самовільне або штучне переривання вагітності: в 1 підгрупі – 70 (40,0%) і в 2 – 56 (53,33%) жінок (р<0,05). Кесарів розтин в анамнезі мала 21 (7,5%) вагітна: переривання вагітності за допомогою операції малого кесарева розтину в термінах 16-22 тижні - у 12 жінок і розродження кесаревим розтином – у 9. З 12 жінок, які мали в анамнезі переривання вагітності шляхом операції кесарева розтину, було 9 (8,75%) вагітних 2 підгрупи і 3 (1,71%) – 1 підгрупи (р<0,01). Переривання вагітності в ІІ триместрі проводилося за медичними і соціальними показаннями: у 10 жінок – за медичними показаннями (наркоманія, сифіліс) і у 2 – за соціальними. Розродження операцією кесарева розтину в анамнезі відмічалося тільки у жінок 1 підгрупи, а позаматкова (трубна) вагітність в анамнезі мала місце у 4 (1,43%) жінок.

З інфекцій, що передаються статевим шляхом, в анамнезі у обстежених відмічено сифіліс – у 24 (8,57%), гонорею – у 18 (6,43%) і трихомоніаз – у 38 (13,57%). В 1 підгрупі сифіліс визначено у 10 (5,71%), гонорею – у 9 (5,14%) жінок і трихомоніаз – у 16 (9,14%) жінок; в 2 підгрупі ці захворювання в анамнезі мали місце відповідно у 14 (13,33%) (р<0,05); 9 (8,57%) (р>0,05) і 22 (10,95%) жінок (р<0,01). З перенесених гінекологічних захворювань у 34 (12,14%) вагітних мав місце хронічний сальпінго-оофорит, у 123 (43,93%) жінок – кольпіт, у 92 (32,86%) – псевдоерозія шийки матки; у 2 (0,71%) – пухлина яєчника і у 4 (1,43%) пацієнток – гнійний бартолініт. Отже, у 132 ВІЛ-інфікованих вагітних відмічено обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез: в 1 підгрупі – у 73 (41,715) і в 2 підгрупі – у 59 (56,19%) жінок (р<0,05). Одержані результати збігаються з думкою ряду дослідників про високу частоту поєднання ВІЛ-інфекції та різних варіантів гінекологічної патології, в основному, запального генезу (В.П. Адаскевич, 1999; В.П. Сметник и соавт., 2004).

Отже, як свідчать результати клінічної характеристики обстежених жінок, ВІЛ-інфіковані складають групу високого ризику щодо розвитку акушерських і перинатальних ускладнень. Це диктує необхідність вивчення у них клінічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду і стану новонароджених на фоні використовування запропонованої методики оптимізації тактики ведення вагітності.

Даний розділ нашої наукової роботи присвячено особливостям клінічного перебігу вагітності, пологів, стану новонароджених, післяпологового періоду і постнатальної захворюваності у вагітних з ВІЛ-інфекцією залежно від прийому наркотиків під час справжньої вагітності.

Нами вивчено захворювання, що передаються статевим шляхом, виявлені у обстежених ВІЛ-інфікованих жінок під час справжньої вагітності, причому всі вони були обстежені на наявність сифілісу, гонореї, трихомоніазу і генітального кандидозу, які найчастіше супроводжують ВІЛ-інфекцію (В.К. Чайка, 2001; Е.Н. Кислых и соавт., 2004). Згідно з одержаними результатами у 142 (81,14%) ВІЛ-інфікованих вагітних 1 підгрупи та у 72 (68,57%) жінок 2 підгрупи було проведено бактеріологічне обстеження з метою виявлення захворювань, що передаються статевим шляхом, таких, як уреаплазмоз, мікоплазмоз, гарднерельоз, хламідіоз, цитомегаловірусна інфекція, герпес і папіломавірусна інфекція. Зазначені захворювання було виявлено у 117 (82,39%) із 142 вагітних 1 підгрупи та у 68 (94,44%) із 72 вагітних 2 підгрупи (р<0,05). З одержаних даних виходить, що захворювання, які передаються статевим шляхом, частіше виявлялися у ВІЛ-інфікованих жінок, котрі вживали наркотики під час справжньої вагітності, ніж у вагітних 1 підгрупи.

Ультразвукове обстеження плода проведено у 239 (85,36%) ВІЛ-інфікованих жінок в термінах 15-32 тижні вагітності, при цьому природжені вади розвитку було виявлено у 4 (1,67%) плодів, гіпотрофію плода – у 62 (25,94%), багатоводдя – у 16 (6,69%), маловоддя – у 2 (0,84%), патологічні зміни в плаценті – у 132 (55,23%). В 1 підгрупі УЗД плода проведено у 166 (94,86%) жінок, а в 2 підгрупі – у 73 (69,52%) жінок (р<0,001).

Серед широкого спектру ускладнень вагітності на особливу увагу заслуговують ранній токсикоз та прееклампсія (Л.Ю. Афонина, 2000; И.А. Попова, 2000). При цьому, достовірні відмінності за підгрупами мали місце тільки з боку одного параметра – дерматози вагітних, які частіше зустрічалися в 2 підгрупі (5,71%) порівняно з 1 (1,14%) підгрупою (р<0,05).

У 250 (89,29%) ВІЛ-інфікованих жінок пологи відбулися в строк і у 30 (10,71%) – з 28 по 37 тиждень вагітності. Термінові пологи в 1 підгрупі відбулися у 168 (96,0%); в 2 підгрупі – у 82 (78,09%) жінок (р<0,001). З 30 передчасних пологів 23 (21,90%) відбулися у жінок 2 підгрупи і 7 (4,0%) – у жінок 1 підгрупи (р<0,001), що свідчить про більш високу вірогідність передчасних пологів у ВІЛ-інфікованих жінок, які вживали наркотики під час вагітності. Підтвердженням цього є також дані, які свідчать, що передчасні пологи в 32-33 і 28-29 тижнів вагітності відмічалися частіше в 2 підгрупі.

Питання розродження ВІЛ-інфікованих жінок широко дискутуються в сучасній літературі (М.А. Белопольская и соавт., 2001; Л.Е. Райли, 2001). За нашими даними, розродження через природні пологові шляхи відбулося у 228 (81,43%) вагітних: в 1 підгрупі – у 138 (78,86%) і в 2 підгрупі – у 90 (85,71%) жінок. У 126 (55,26%) ВІЛ-інфікованих жінок під час пологів через природні пологові шляхи було проведено оперативні втручання: в 1 підгрупі – у 67 (48,55%) в 2 – у 59 (65,56%) жінок (р<0,05). З 228 ВІЛ-інфікованих жінок, пологи яких відбувалися через природні пологові шляхи, амніотомію було проведено у 52 (22,81%), перинеотомію – у 65 (28,51%), акушерські щипці було накладено у 1 (0,44%), допомогу за Цовьяновим надано у 2 (0,88%), ручне обстеження порожнини матки – у 21 (9,21%). В 1 підгрупі амніотомію було проведено у 27 (19,57%), перинеотомію – у 22 (15,94%), допомогу за Цовьяновим – у 2 (1,45%), акушерські щипці накладено у 1 (0,72%) жінки, ручне обстеження порожнини матки проведено у 7 (4,0%) породілей. В 2 підгрупі амніотомію було проведено у 25 (27,78%), перинеотомію – у 43,78%) (р<0,001), ручне обстеження порожнини матки – у 14 (15,56%) (р<0,01) породілей. Кесарів розтин було проведено у 52 (18,57%) породілей: в 1 підгрупі – у 37, в 2 – у 15, за абсолютними показаннями – у 7 (13,46%), за відносними – у 33 (63,46%) жінок (р<0,001), за висновком лікаря-інфекціоніста – у 12 (23,08%). Нами вивчено окремо абсолютні й відносні показання до абдомінального розродження у обстежених жінок. Так, у 11 (29,73%) породілей 1 підгрупи та у 1 (6,67%) жінки 2 підгрупи розродження кесаревим розтином було проведено за відсутності акушерських показань згідно з рекомендаціями ВООЗ з метою профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ-інфекції та за бажанням роділлі, всі операції були плановими. Отже, з 52 операцій кесарева розтину 38 (73,08%) було проведено унаслідок акушерської патології (р<0,001). З 15 жінок 2 підгрупи, розроджених кесаревим розтином, у 14 (93,33%) була акушерська патологія; з 37 жінок 1 підгрупи – у 24 (64,86%) (р<0,05). При проведенні кесарева розтину гіпотонічна кровотеча спостерігалася тільки у 1 (1,92%) породіллі.

Ускладнення після проведення кесарева розтину спостерігалися у 9 (17,31%) породілей: ендометрит – у 7 (13,46%), у тому числі у 5 жінок 2 підгрупи; інфекція операційної рани (гематома, що нагноювалася) – у 2 (3,85%) жінок 2 підгрупи. Післяопераційний період протікав без ускладнень у жінок, яким кесарів розтин було виконано в плановому порядку. В післяпологовому періоді ускладнення виявлялися у 18 (7,89%) породілей: гіпотонічна кровотеча – у 4 (1,75%), ендометрит – у 14 (6,14%): в 1 підгрупі – у 6, в 2 підгрупі – у 8 породілей.

Отже, при абдомінальному розродженні відсоток розвитку ускладнень був вище – 17,31%, ніж після пологів через природні пологові шляхи – 7,89% (р<0,05), що збігається з даними літератури (В.М. Запорожан та співавт., 2002; В.В. Камінський, 2004). Протягом післяпологового та післяопераційного періодів ендометрит спостерігався у 13 (12,38%) ВІЛ-інфікованих породілей в 2 підгрупі, що достовірно вище (р<0,05), ніж в 1 підгрупі – у 8 (4,47%) жінок. Дуже важливим є той аспект, що синдром відміни спостерігався відразу після пологів у 33 (31,43%) породілей 2 підгрупи і посилювався протягом доби, що у 16 (15,86%) жінок проявилося наростанням гіпертензії.

При бактеріологічному дослідженні лохій патологічну мікрофлору виявлено у 189 (67,5%) ВІЛ-інфікованих жінок: в 1 підгрупі – у 117 (66,86%), в 2 підгрупі – у 72 (68,75%).

Ми вважали за доцільне навести дані патоморфологічного дослідження плацент в обстежуваних підгрупах. Так, хронічна декомпенсована плацентарна недостатність спостерігалася переважно у жінок, які вживали наркотики під час вагітності. РНК-вірусне (десквамативно-фібринозний інтервілузит та імунофлюоресцентне дослідження посліду) ураження плаценти виявлено у 176 (62,86%) ВІЛ-інфікованих породілей. Оскільки в ядрі віруса імунодефіциту людини міститься РНК, ми можемо припустити, що РНК-вірусний плацентит зумовлений ВІЛ-інфікуванням. В 1 підгрупі РНК-плацентит виявлено при патоморфологічному дослідженні посліду у 89 (50,86%) жінок, а в 2 підгрупі – у 87 (82,85%) породілей (р<0,001).

Перинатальні результати розродження ВІЛ-інфікованих жінок в сучасній літературі заслуговують на особливу увагу (Н.Л. Аряев, 2004; Е.Е. Шунько, 2005). Так, всього у ВІЛ-інфікованих жінок народилося 282 дитини (2 багатоплідні вагітності, двійнята): в 1 підгрупі – 175 (62,06%) і в 2 – 107 (37,94%). З одержаних даних виходить, що у новонароджених, матері яких приймали під час вагітності наркотики, оцінка стану за шкалою Апгар була нижчою. Антропометричні показники новонароджених від ВІЛ-інфікованих матерів, які вживали наркотики, були достовірно нижчими. У багатьох новонароджених (48,95%) через 12-24 години розвивався неонатальний абстинентний синдром, що досягав максимального розвитку протягом 24-48 годин. Ступінь тяжкості абстинентного синдрому залежав від часу останнього прийому наркотика матір'ю. Даний синдром розвивався у дітей, матері яких приймали наркотичний препарат за декілька годин до пологів. При цьому, антитіла до ВІЛ при народженні було виявлено у всіх новонароджених.

Більшість дітей, народжених від обстежених ВІЛ-інфікованих жінок – 263 (93,26%), були бажаними, 15 (5,32%) – відмовними і 4 (1,42%) – мертво-народженими. Мертвонароджені та відмовні діти були у ВІЛ-інфікованих жінок, які вживали під час вагітності наркотики. Вакцинацію від гепатиту В проведено 176 (62,14%) новонародженим в перші 12 годин життя; 102 (36,17%) новонародженим, стан яких не дозволяв провести вакцинацію в перші 12 годин, її було проведено відразу ж після стабілізації стану. Всі новонароджені знаходилися на штучному вигодовуванні.

Отже, як показали результати проведених досліджень, перебіг гстаційного періоду і розродження ВІЛ-інфікованих вагітних супроводжується високою частотою акушерської та перинатальної патології, причому в прямій кореляційній залежності від вживання наркотиків під час справжньої вагітності. Це диктує необхідність пошуку нових рішень оптимізації тактики ведення вагітності в цій групі високого ризику, чому і присвячено дане наукове дослідження.

Як уже зазначалося, для оптимізації ведення вагітності, з метою профілактики акушерських і перинатальних ускладнень у ВІЛ-інфікованих жінок додатково використовували антигомотоксичні препарати (коензим-композитум, ехінацея-композитум, краланін, траумель, вібуркол, хепель, нерво-хель). Дозування і тривалість використання препаратів залежали від характеру і термінів розвитку акушерських і перинатальних ускладнень. Разом з тим, при розвитку анемії вагітних перевагу віддавали поєднанню коензим-композитуму та ехінацея-композитуму; за наявності плацентарної недостатності – коензим-композитуму і краланіну; при прееклампсії – коензим-композитуму і невро-хелю; при інтраамніальному інфікуванні – траумелю і хепелю. При розродженні використовували вібуркол і траумель.

Антиретровірусну профілактику перинатальної ВІЛ-трансмісії з ІІ триместру вагітності одержували 178 (63,57%) жінок, з ІІІ триместру – 46 (16,43%) жінок, не одержували профілактики під час вагітності – 56 (20,0%), з них одержували тільки в пологах – 25 (8,93%) ВІЛ-інфікованих жінок. З ІІ триместру вагітності хіміопрофілактику перинатальної ВІЛ-інфекції проводили 130 (74,29%) жінкам 1 підгрупи і 48 (45,71%) – 2 підгрупи, з ІІІ триместру вагітності – 24 (13,71%) жінкам 1 підгрупи і 22 (20,95%) – 2 підгрупи, не одержували терапії під час вагітності 7 (4,0%) жінок 1 підгрупи і 24 (22,86%) – 2 підгрупи, одержували антиретровірусні препарати тільки в пологах 14 (8,0%) жінок 1 підгрупи і 11 (10,48%) – 2 підгрупи.

При аналізі перебігу вагітності встановлено, що найвищі показники патології вагітності мали місце у ВІЛ-інфікованих жінок, які не одержували запропонованої методики. Особливо наочним це є з боку відносної частоти загрози пізнього викидня (14,29 і 6,74%; р<0,001) і загрози передчасних пологів (46,43% і 20,22%; р<0,001 і 39,96%; р<0,01).

Як свідчать одержані дані, використання запропонованої методики істотно впливає і на частоту різних ускладнень при розродженні. В першу чергу ці відмінності визначаються з боку таких параметрів, як передчасний розрив плодових оболонок (48,21 і 23,03%; р<0,01 і 26,09%; р<0,01) аномалії пологової діяльності (37,50 і 19,66%; р<0,01 і 17,39%; р<0,01) і дистрес-плода в пологах (32,14 і 18,54%; р<0,01 і 8,33%; р<0,001). Незважаючи на ці відмінності, частота кесаревих розтинів у всіх підгрупах не мала достовірних різниць (p>0,05), а рівень передчасного відшарування плаценти був достовірно нижчим при використанні запропонованої методики з ІІ триместру (5,36 і 2,81%; р<0,05).

Ми вважали також за доцільне навести показники лабораторного дослідження крові у ВІЛ-інфікованих жінок залежно від проведення хіміопрофілактики і антигомотоксичної терапії вертикальної ВІЛ-трансмісії. Так, у ВІЛ-інфікованих вагітних, які не приймали антиретровірусних і антигомотоксичних препаратів показники загального білірубіну і АлАТ були значно вищими, а загального білка – нижчими, ніж в групі порівняння. Це зв'язано з відсутністю негативного впливу запропонованої методики на основні показники білкового і ліпідного обміну у ВІЛ-інфікованих.

З широкого спектру показників системного імунітету ми віддавали перевагу оцінці найінформативніших, якими є вміст СД4+; СД8+ та їх співвідношення. Виходячи з наведених даних, необхідно відмітити при використанні запропонованої методики достовірне збільшення вмісту СД4+ (21,41±1,72 і 30,84±2,71%; р<0,05 і 31,21±2,04%; р<0,05) при одночасному зниженні числа СД8+ (43,21±2,62 і 31,21±2,04%; р<0,05 і 30,99±1,79%; р<0,05). На цьому фоні відмінності з боку хелперно-супресорного коефіцієнта носили більш виражений характер, про що свідчить зниження коефіцієнта достовірно з 0,05 до 0,01.

Результати проведених ендокринологічних досліджень свідчать про наявність достовірних відмінностей залежно від використання запропонованої методики з боку всіх параметрів, що вивчаються. На нашу думку, в першу чергу необхідно вказати на достовірне збільшення рівня Е (23,12±1,73 і 47,21±2,41 нмоль/л; р<0,05 і 58,71±3,07 нмоль/л; р<0,05) і ПЛ (204,12±12,43 і 297,12±17,33 нмоль/л; р<0,05 і 387,14±27,21 нмоль/л; р<0,05) при одночасному зниженні рівня К (724,21±42,09 і 624,14±31,85 нмоль/л; р<0,05 і 442,15±27,85 нмоль/л; р<0,05). Одержані дані вказують на позитивний вплив запропонованої методики на ендокринний статус ВІЛ-інфікованих.

Результати проведених ехографічних і допплєрометричних досліджень ми вирішили навести у вигляді узагальненої оцінки функціонального стану ФПК. Так, в структурі ступеня компенсації у пацієнток, які не одержували запропонованої методики, відмічено високий рівень де- (21,43%) і субкомпенсованих форм (28,57%) ПН. Порівняно з цим, при використанні запропонованої методики, незалежно від терміну початку вживання, в структурі ПН переважали компенсовані форми (77,53 і 61,31% відповідно). При порівняльному аналізі відносних показників нами наголошено на достовірних відмінностях у всіх випадках.

Нами вивчено залежність антропометричних показників новона-роджених від використання запропонованої методики під час вагітності. Одержані дані свідчать про те, що відсутність хіміо- і антигомотоксичної профілактики вертикальної ВІЛ-трансмісії призводить до достовірно нижчих антропометричних даних. Крім того, при використанні хіміо- і антигомотоксичної терапії оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар була вищою, ніж у решти обстежених. Частота асфіксії плода в пологах знизилася в 2,04 раза, постгіпоксичної енцефалопатії – в 1,98 рази і сумарних перинатальних втрат – в 2,12 раза. Це ще раз свідчить про те, що прийом антиретровірусних і антигомотоксичних препаратів запобігає розвитку перинатальної патології.

У всіх ВІЛ-інфікованих жінок, які не одержували запропонованої нами методики, було виявлено РНК-плацентит. У обстежених, які почали прийом антиретровірусних і антигомотоксичних препаратів з ІІІ триместру вагітності, при патоморфологічному дослідженні посліду РНК-плацентит виявлявся частіше – у 32 (69,57%) жінок, ніж у породілей, котрі одержували запропоновану нами методику з ІІ триместру вагітності – у 88 (49,43%) жінок (р<0,05), тобто початок проведення запропонованої методики в ІІ триместрі вагітності більш ефективно знижує частоту розвитку РНК-плацентитів.

Вивчено також залежність ступеня компенсації хронічної ПН від проведення хіміо- і антигомотоксичної профілактики ВІЛ-трансмісії. Одержані дані свідчать про те, що хронічна суб- і декомпенсована ПН виявлялася достовірно частіше у жінок, які не одержували під час вагітності запропонованої нами методики.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, ВІЛ-інфіковані вагітні становлять групу високого ризику щодо розвитку, в першу чергу, перинатальної патології. Запропонована методика оптимізації тактики ведення вагітності у цих пацієнток з використанням антиретровірусної і антигомотоксичної терапії дозволяє знизити частоту порушень