МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Бондарєв Ростислав Валентинович

УДК 616.381-002-08

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ

ЗАСТОСУВАННЯ МІСЦЕВИХ ТА ЗАГАЛЬНИХ МЕТОДИК

ДЕТОКСИКАЦІЇ В ЛІКУВАННІ РОЗЛИТОГО ПЕРИТОНІТУ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач

кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович

заступник директора з наукової роботи, керівник відділу лапароскопічної хірургії і холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова АМН України;

доктор медичних наук, професор Кондратенко Петро Геннадійович

завідувач кафедри госпітальної хірургії та ендоскопії Донецького державного медичного університету;

доктор медичних наук, професор Криворучко Ігор Андрійович

завідувач кафедри факультетської хірургії Харківського державного медичного університету

Захист відбудеться “__27” _12_______ 2007 р. о 13.30 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4, т. 40-26-27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий “_24_” ______11__________ 2007 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування хворих на гострий розлитий перитоніт (ГРП) не втратила своєї актуальності (Андрющенко В.П. и соавт., 2006; Бойко В.В. и соавт., 2003; Саенко В.Ф. и соавт., 2003; Ковальчук Л.Я. и соавт., 1999; Gupta S. et al., 2006). Незважаючи на вдосконалення методів хірургічного лікування й застосування арсеналу засобів сучасної інтенсивної терапії, летальність зберігається на рівні 32-43,9% (Гостищев В.К. и соавт., 1992; Криворучко И.А. и соавт., 2005; Лебедева Р.Н. и сотав., 1995; Burger J.A. et al., 1995; Nalagoni et al., 2006), а при генералізації інфекції й розвитку поліорганної недостатності (ПОН) досягає 75,8-100% (Christon N.V., 1990; Greenstein R.I., 1992; Natias N. et al., 1998; Risti B. Et al., 1994). Незадоволеність хірургів результатами лікування хворих на ГРП стала стимулом до перегляду деяких аспектів хірургічної тактики лікування й розробки нових способів лікування.

Подальший прогрес у лікуванні хворих на ГРП насьогодні пов’язують з розробкою нових методів активного впливу на запальний процес у черевній порожнині й профілактики системних ускладнень (Ашуров Б.М. и соавт., 1998; Савельев В.С. и соавт., 2006; Braga M. et al., 2001; Jhobta R.S. et al., 2006; Malangoni M.A., 2003). Запропоновані методи активної детоксикації впливають лише на одну зі складових ендогенної інтоксикації (ЕІ) - ендотоксемію й мають значення як лікувальний фактор тільки при повноцінній санації черевної порожнини, що усуває джерело безперервного надходження токсинів. Усе це обґрунтовує необхідність удосконалення процедури післяопераційної санації черевної порожнини як найбільш істотного фактора детоксикації.

Не визначене місце перитонеального лаважу в системі лікування хворих на ГРП: від повного заперечення цього методу до використання його як обов'язкового компонента хірургічної доктрини при перитоніті (Буянов В.М. и соавт., 1997; Кондратенко П.Г. и соавт., 2005; Логачев В.К. и соавт., 2005).

Розвиток малоінвазивних методів лікування дав можливість застосувати в клініці лапароскопічний варіант оперативних утручань при ГРП. Однак цей новий напрямок вимагає серйозного вивчення. Необхідно розробити показання й протипоказання до його використання, визначити методологію й технологію лапароскопічних операцій при ГРП.

Упровадження в лікувальний процес програмних санацій черевної порожнини підвищило ефективність комплексного лікування хворих на ГРП (Мустафин Р.Д. и соавт., 2004, Шуркалин Б.К. и соавт., 2000). Проте й дотепер немає єдиної точки зору на терміни проведення, обсяги санаційних утручань, часу між етапними санаціями, критерії ефективності даного методу. Особливо гостро ці питання звучать у контексті використання ендохірургічних технологій. Відсутні переконливі аргументи на користь лапароскопічного варіанту санації черевної порожнини при ГРП, не сформульовані чітко показання й протипоказання до її застосування, недостатньо розроблена технологія лапароскопічних санацій, не проведена порівняльна оцінка результатів лікування ГРП традиційним способом і за допомогою ендохірургічних технологій. Існують протиріччя щодо вибору розчинів для санації, зокрема, використання для санації черевної порожнини електрохімічно активованих (ЕХА) розчинів, їх ефективності, безпеки, механізму їх терапевтичної дії.

При використанні варіантів тимчасового закриття операційної рани в деяких хворих часто безпідставно недооцінюється ефект декомпресії черевної порожнини. Ключова роль при цьому приділяється захисту органів черевної порожнини й підтримці їх фізіологічного абдомінального положення, способу дозованої декомпресії черевної порожнини, способу тимчасового закриття лапаротомної рани (Полянський І.Ю. та соавт., 2005).

Окрім того, немає патогенетично обґрунтованих алгоритмів інфекції ентеральної дисфункції. Потребують удосконалення існуючі методи корекції ентеральної недостатності. Предметом дискусії залишаються питання, щодо системної етіотропної антибактеріальної терапії, антибіотикопрофілктики. Вищезазначене й зумовлює актуальність проблеми ГРП.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідницьких робіт Луганського державного медичного університету і є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри хірургії і профпатології Луганського державного медичного університету на тему: “Відеолапароскопічні санації черевної порожнини у хворих з гострим розлитим перитонітом (показання, критерії ефективності)”, № держреєстрації 0103U001577 (спеціальність - хірургія).

Мета й задачі дослідження

Мета дослідження – покращити результати хірургічного лікування хворих на ГРП шляхом удосконалення й розробки нових патогенетично обґрунтованих методів корекції порушень показників гомеостазу.

Задачі дослідження:

1. Проаналізувати показання до операцій, характер оперативних утручань у хворих на ГРП, розробити методологію, технологію їх відеолапароскопічного варіанту, оцінити їх ефективность.

2. Виявити патогенетичну доцільність, визначити технічні можливості, показання до застосування й ефективність внутрішньочеревного лаважу, програмованих релапаротомій, відеолапароскопічних санацій черевної порожнини для розробки оптимального варіанту комплексного лікування ГРП.

3. Розробити патогенетично обґрунтований спосіб місцевої детоксикації шляхом обробки черевної порожнини 0,8% ЕХА розчином калію хлориду.

4. Вивчити в динаміці патогістологічну структуру очеревини у хворих на ГРП, використовуючи основні якісні й об'єктивні кількісні морфологічні й морфометричні показники для встановлення характеру й тенденції деструктивно-запальних і репаративно-резорбційних процесів в очеревині.

5. Розробити й обґрунтувати об'єктивні критерії оцінки тяжкості запального процесу в черевній порожнині на основі всебічного зіставлення даних клінічного перебігу й морфологічної типізації запальних інфільтратів парієтальної й вісцеральної очеревини.

6. Розробити й оцінити метод інтенстинальної детоксикації у хворих на ГРП, дослідити його вплив на флору внутрішньокишкового середовища, ексудату черевної порожнини, показники портальної й системної бактеріемії в порівнянні зі стандартними способами лікування.

7. Простежити особливості призначення й проведення антибіотикотерапії у хворих на ГРП з урахуванням видового складу й антибіотикочутливості збудників.

8. Вивчити ефективність запропонованих технологічних розробок і профілактичних заходів при лікуванні хворих на ГРП.

Об'єкт дослідження - гнійно-септичні захворювання черевної порожнини, ускладнення, методи їх діагностики, профілактики та лікування.

Предмет дослідження – обґрунтовування застосування місцевих та загальних методик детоксикації у комплексному лікуванні хворих на розлитий перитоніт.

Методи дослідження: загально-клінічні, клініко-біохімічні, клініко-лабораторні, гістологічні, гістохімічні, бактеріологічні, імуноморфологічні, інструментальні та статистично-аналітичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Автором на достатньому клінічному матеріалі виконано комплексне клініко-лабораторно-бактеріологічне, гістоморфологічне й інструментальне дослідження, що дозволило розробити нові патогенетично обґрунтовані підходи до хірургічного лікування хворих на ГРП.

На підставі результатів хірургічного лікування були визначені особливості різних хірургічних утручань у лікуванні пацієнтів з ГРП. Установлено, що вид оперативного втручання повинен вибиратися в кожному конкретному спостереженні індивідуально й залежати, насамперед, від динаміки показників ЕІ у поєднанні з результатами спеціальних методів дослідження.

Розроблені показання, нова методика операції відеолапароскопічної апендектомії при ГРП, і її особливості залежно від характеру запалення в червоподібному відростку, запропонована техніка видалення червоподібного відростка із черевної порожнини.

Визначено можливості використання в клінічній практиці методу ушивання перфоративних пілородуоденальних виразок, ускладнених поширеним перитонітом за допомогою відеолапароскопії. Розроблено новий спосіб відеолапароскопічного ушивання зазначеної виразки, установлені особливості післяопераційної терапії хворих, що перенесли таку операцію.

Розроблені показання, нова технологія відеолапароскопічного варіанту холецистектомії у хворих на деструктивний холецистит, ускладненому ГРП і заходів, спрямованих на профілактику післяопераційних ускладнень.

Теоретично обґрунтована й підтверджена результатами лікування ефективність і адекватність проведення проточного лаважу й програмованих релапаротомій із санаціями черевної порожнини при ГРП. Уточнені показання, терміни, тривалість проведення й критерії ефективності програмованих релапаротомій із санаціями черевної порожнини. Розроблено новий спосіб тимчасового закриття лапаротомної рани, після проведення санаційних програмованих релапаротомій.

Визначена патогенетична доцільність, сформульовані показання й протипоказання до проведення відеолапароскопічних санацій черевної порожнини при ГРП, а також, визначені технічні можливості, методологія й ефективність залежно від морфометричних показників парієтальної очеревини.

Розроблено спосіб місцевої детоксикації шляхом обробки черевної порожнини 0,8% ЕХА розчином калію хлориду. Виявлено ключові ланки механізмів лікувального ефекту 0,8% ЕХА розчину калію хлориду й установлена ефективність його застосування в комплексній терапії ГРП.

На підставі вивчення гістологічної структури парієтальної очеревини визначено, що співвідношення альтернативно-ексудативних і репаративно-резорбтивних процесів в очеревині об'єктивно відбивають характер перебігу запальних процесів у черевній порожнині. На підставі якісного й кількісного морфофункціонального вивчення біоптатів парієтальної очеревини розроблені критерії оцінки тяжкості ГРП. Показано, що для об'єктивної оцінки тяжкості стану хворих на ГРП поряд з даними лабораторних, інструментальних і морфологічних методів дослідження необхідно використати прогностичну шкалу SAPS, виявлені основні патогенетичні фактори, що впливають на прогноз пацієнтів з ГРП.

Створено систему, що моделює на тканинному рівні морфо-функціонально-біохімічні співвідношення при ГРП, що дозволяє визначити місце кожного конкретного клінічного спостереження в цій системі, зробити висновок про його прогноз, обсяг і послідовність проведених лікувальних заходів. Показано, що на результат лікування перитоніту впливають терміни відновлення структурних змін найважливіших органів і систем.

Розроблено новий спосіб інтестинальної детоксикації, досліджено його вплив на мікрофлору кишечнику, ексудата черевної порожнини й показники портальної, системної бактеріємії в порівнянні зі стандартними способами лікування хворих на ГРП.

Сформульовані показання й розроблено послідовний підхід до вибору антибактеріальної терапії в комплексному лікуванні ГРП.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені показання до хірургічного лікування хворих на ГРП дозволяють диференційовано підходити до вибору способу усунення його джерела.

Розроблені й захищені патентом України спосіб лапароскопічної апендектомії при гострому деструктивному апендициті, ускладненому перитонітом (Патент України на корисну модель № 11799 від 10.01.2006, Бюл. №1), дає можливість хірургові вчасно й точно поставити діагноз, чітко визначити поширеність гнійного процесу, можливість адекватної ревізії й санації черевної порожнини та сприяє ранньому відновленню порушених функцій організму; спосіб видалення червоподібного відростка при лапароскопічній апендектомії (Патент України на корисну модель № 11802 від 16.01.2006, Бюл. №11) сприяє меншій травматизації черевної стінки, виключає контакт інфікованого матеріалу з тканинами черевної стінки, чим зводить до мінімуму ризик ранових ускладнень; спосіб лапароскопічного ушивання перфоративної пілородуоденальної виразки, ускладненої розлитим перитонітом (Патент України на корисну модель № 11801 від 16.01.2006, Бюл. №1), забезпечує адекватний візуальний контроль у зоні операції, можливість надійного виконання необхідного обсягу втручання, створює оптимальні умови для профілактики післяопераційних моторно-евакуаторних порушень і розширює можливості виконання органозберігаючих операцій у більш пізній термін з моменту перфорації. Збереження морфофункціональної цілісності пілоруса дозволяє підтримати необхідний рівень інтрагастрального й інтрадуоденального тиску, створюючи сприятливі умови для функціональної взаємодії шлунка й ДПК; спосіб лапароскопічної холецистектомії при гострому деструктивному холециститі, ускладненому розлитим перитонітом (Патент України на корисну модель № 11800 від 16.01.2006, Бюл. №1) дозволяє при вираженому рубцево-злуковому процесі в області шийки жовчного міхура, трикутника Кало, перивезикальному інфільтраті значно зменшити технічні труднощі виділення міхурового протоку й міхурової артерії, виконати оперативне втручання, адекватне ситуації й попередити розвиток тяжких ускладнень; спосіб дренування черевної порожнини при лапароскопічній холецистектомії гострого деструктивного холециститу, ускладненого перивезикальним абсцесом (Патент на корисну модель № 20821, Бюл. № 2 від 15.02.2007), дозволяє здійснювати адекватний відтік вмісту підпечінкового простору, перешкоджає затіканню гнійного ексудату у вільну черевну порожнину; спосіб лапароскопічної санації черевної порожнини (Патент України на винахід № 71378 А від 15.11.2004, Бюл. №11) сприяє швидкому затиханню запального процесу, відновленню морфофункціонального стану очеревини й дозволяє відмовитися більшості пацієнтів від релапаротомії; спосіб накладання шва на лапаротомну рану (Патент України на винахід № 71376 А від 15.11.2004, Бюл. №11) – новий варіант програмованих релапаротомій із санаціями черевної порожнини з визначенням показань до його застосування й особливості техніки виконання в умовах хірургічних стаціонарів, запропоновані критерії тривалості проведення й ефективності проточного лаважу, програмованих релапаротомій із санаціями черевної порожнини орієнтують хірургів на застосування зазначених методів у конкретній ситуації; спосіб санації черевної порожнини (Патент України на корисну модель № 6388 від 18.05.2005, Бюл. №5) з використанням 0,8% ЕХА розчину хлориду калію, що має переваги перед іншими способами санації черевної порожнини, застосовуваних у клінічній практиці; спосіб прогнозування летального результату при ГРП (Патент України на винахід № 71377 А від 15.11.2004, Бюл. №11) для об'єктивної оцінки тяжкості ГРП, формалізації динаміки його клінічного перебігу, диференційованого підходу до раціональної тактики лікування; спосіб лікування бактеріальної транслокації (Патент України на корисну модель № 6405 від 16.05.2005, Бюл. №5), модифікований зонд для інтубації кишечнику (Патент України на корисну модель № 11803 від 16.01.2006, Бюл. №1) дозволяє проводити адекватну й цілеспрямовану санацію кишечнику, значно прискорити деконтамінацію тонкої кишки й детоксикацію організму, що визначалося зниженням показників гідрофобного й гідрофільного компонентів ендотоксикозу, інтестинальна інтубація повинна доповнювати всі оперативні втручання з приводу ГРП, включаючи активні методи хірургічної детоксикації, такі як проточний лаваж, програмовані релапаротомії із санаціями черевної порожнини, відеолапароскопічні санації черевної порожнини.

Підтверджена перевага деєскалаційного підходу при виборі режиму антибактеріальної терапії в комплексному лікуванні хворих на ГРП. При тяжкості стану хворих (SAPS > 15) доцільно відразу звертатися до призначення антибіотиків групи карбапенемів, і як до препарату вибору - меронему (меропенему).

Розроблені пристрої й методи оперативних утручань упроваджені в практику роботи хірургічного відділення обласної клінічної лікарні м.Луганська, хірургічних відділеннях 1-ї, 2-ї, 3-ї міських лікарень м.Луганська.

Упровадження наукових розробок закладено в практику навчального процесу й наукових досліджень Луганського державного медичного університету, Донецького державного медичного університету (кафедра хірургії післядипломного навчання).

Особистий внесок дисертанта. Дисертація являється комплексним дослідженням, у якому автор самостійно сформулював мету, визначив напрямок дослідження, зібрав і обробив фактичний матеріал, клінічні спостереження, провів аналіз і узагальнив отримані результати, провів статистичну обробку наукової інформації, її аналіз і узагальнення.

Дисертант виконав інформаційний пошук джерел з досліджуваної теми.

Разом з науковим консультантом сформульовані теоретичні положення й концепція хірургічного лікування хворих на ГРП. Розроблені й упроваджені методи місцевої й загальної детоксикації хворих на ГРП.

За особистою участю дисертанта або самостійно оперована більшість хворих.

Дисертантові належить ідея розробки, упровадження відеолапароскопічних методів хірургічного лікування хворих на ГРП, способу виконання інтраопераційної декомпресії й лаважу кишечнику, розробка зонда для проведення інтраопераційної декомпресії й лаважу, розробка пристрою для тимчасового закриття післяопераційної рани при проведенні програмованих релапаротомій, проведення оцінки морфометричних показників парієтальної очеревини для оцінки тяжкості запального процесу черевної порожнини, прогнозу результатів лікування.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, дисертантові належать фактичні матеріали, його участь була значною й полягала в здійсненні бібліографічного пошуку, аналізі результатів клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень, хірургічних утручань, статистичних досліджень.

Автором сформульовані висновки й практичні рекомендації дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали й положення дисертації викладені й обговорені на Міжнародній конференції хірургів „Деякі питання ургентної хірургії”(Ужгород, 2001), науковій конференції за міжнародною участю “Актуальні питання хірургічного лікування захворювань гепатопанкреатодуоденобіліарної зони” (Одеса, 2001), Усеукраїнській науково-практичній конференції „Хірургічний сепсис” (Львів, 2001), Усеукраїнській науково-практичній конференції „Гнійно-септичні ускладнення в хірургії. Нові технології в хірургії ХХІ століття” (Яремче, 2002), ІХ Конгресі СФУЛТ (Луганськ, 2002), ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики й лікування гострого панкреатиту” (Львів, 2002), Міжнародній конференції хірургів „Окремі питання невідкладної хірургії” (Ужгород, 2003), Міжнародній конференції хірургів “Невирішені й спірні питання хірургії гепатопанкреатобіліарної зони” (Одеса, 2003), Усеукраїнській науково-практичній конференції за міжнародною участю „Сучасні аспекти хірургічного сепсису” (Запоріжжя, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції „Малоінвазивна хірургія - перспективи та нові напрямки” (Тернопіль, 2003), міжобласній науково-практичній конференції „Хірургія гепатопанкреатобіліарної зони” (Донецьк, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції „Діагностика й тактика лікування при торако-абдомільнальній травмі” (Донецьк, 2004), Усеукраїнській науково-практичній конференції за міжнародною участю „Актуальні питання діагностики й лікування політравми” (Одеса, 2004), науково-практичній конференції „Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2004), Міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання геріатричної хірургії” (Тернопіль, 2004), Міжнародній науково-практичній конференції хірургів „Сучасні питання діагностики й хірургічного лікування гострих захворювань органів черевної порожнини” (Харків, 2004), ХХІ з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), науковій конференції, присвяченій 75-річчю від дня народження академіка М.П.Павловського (Львів, 2005), науково-практичній конференції „Актуальні питання невідкладної хірургії” (Ялта, 2005), науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю Інституту загальної й невідкладної хірургії АМН України „Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2005), науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк-Маріуполь, 2005), 9-му Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва, 2005), науково-практичній конференції „Актуальні питання хірургії ХХІ століття” (Київ, 2005), науково-практичній конференції, присвяченій пам'яті академіка О.О.Шалімова „Актуальні проблеми невідкладної хірургії” (Харків, 2006), 10-му ювілейному Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва, 2006), науково-практичній конференції „Актуальні аспекти гнійної хірургії. Сучасна діагностика, лікування й профілактика” (Луганськ, 2006), засіданнях Асоціації хірургів Луганської області (2004, 2005, 2006), науково-практичній конференції, присвяченій пам'яті академіка О.О.Шалімова (Київ, 2007), науково-практичній конференції „Актуальні проблеми невідкладної хірургії” (Харків, 2007), 11-му Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 69 робіт, з яких 64 - статті в спеціалізованих наукових журналах, у тому числі 19 - моностатей, що входять у затверджений ВАК України перелік наукових видань, 5 - у наукових збірниках у вигляді тез доповідей за матеріалами з'їздів, науково-практичних конференцій. Отримано 11 Деклараційних Патентів України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 404 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, розділу аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел (426 – кирилицею та 319 – латиницею), містить 58 таблиць та 29 рисунків, що займають 93 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. В основу дослідження покладені результати порівняльної клінічної характеристики ефективності лікування ГРП у 293 хворих, що лікувались у клініці факультетської хірургії, госпітальної хірургії Луганського державного медичного університету за період з 1985 по 2006 р.р. Чоловіків з даною патологією було 204 (69,6%), жінок - 89 (30,4%). Вік хворих склав від 17 до 80 років.

Розподіл хворих на ГРП залежно від ступеня поширення запального процесу в черевній порожнині проводився за класифікацією В.Д.Федорова (1974).

За тяжкістю стану, характером клінічних проявів, методами хірургічного лікування, реалізацією програми інтенсивної терапії всі хворі розподілені на дві групи. У першій групі (група порівняння) (145 хворих) лікування ГРП проводили у відповідності до загальноприйнятих стандартів. У другій (основній) групі (148 хворих) лікування пацієнтів проводили із застосуванням розроблених нами методів відеолапароскопічних утручань, у тому числі із застосуванням перитонеального лаважу під лапароскопічним контролем та динамічних лапароскопій, програмованих релапаротомій із санаціями черевної порожнини, ентеральної детоксикації та методу оцінки тяжкості ендотоксикозу.

Основною причиною виникнення ГРП були перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) (29,3%), гострий панкреатит (ГП) (17,5%), гостра кишкова непрохідність (ГКН) (14,3%), гострий холецистит (ГХ) (13,0%), травматичні пошкодження черевної порожнини (10,8%), післяопераційний перитоніт (ПП) (8,2%), гострий апендицит (ГА) (4,8%), гінекологічні захворювання (2,1%).

За шкалою SAPS та оцінкою неврологічного статусу за шкалою Глазго серед хворих виділено 3 підгрупи.

При цьому хворих із 0-9 балами ми відносили до пацієнтів (37,2%) з легким ступенем тяжкості (перша підгрупа), прогнозована летальність складає до 20%, з 10-19 балами в другу підгрупу (38,6%) із середньою тяжкістю (прогнозована летальність 20-50%) і 24,2% пацієнтів із сумою балів 20 і більш – у третю підгрупу тяжкості хворих, прогнозована летальність від 51% до 100%.

У всіх хворих діагностували наявність системної запальної реакції (SIRS). Синдром поліорганної недостатності зустрічався у 56,7% спостережень.

Супутні захворювання були діагностовані у 28,6% хворих.

Діагностична програма у хворих на ГРП, крім загальноклінічних аналізів крові й сечі, включала біохімічні, бактеріологічні й морфологічні дослідження.

Для оцінки ступеня ЕІ визначали ЛІІ (Кальф-Калиф Я.Я., 1941), рівень РСМ у сироватці крові (Габриєлян Н.И. и соатв., 1985).

Мікробіологічні дослідження ексудату черевної порожнини проводили за уніфікованими методами, а також здійснювали кількісний облік мікроорганізмів в 1 мл ексудату (Кузин М.И. и соавт., 1980).

Як об'єкт дослідження в роботі використані культури гноєутворних умовно патогенних бактерій типу Staphylococcus, Enterococcus, Escherichia, Proteus, Enterobacter, Moraxella, Acinetobacter, Actinomyces, Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium, Prevotella, Fusobacterium, Veillonella, виділених з ексудату черевної порожнини у хворих на ГРП.

Критерієм етіологічної ролі збудників гнійно-запальних захворювань були тітри КУО/мл (колоніоутворуючих одиниць), позначених в “Додатку до наказу Міністерства охорони здоров'я України №4 від 05.01.1996 р.”. Визначення родової належності культур і видову ідентифікацію бактерій проводили згідно наказу Міністерства охорони здоров'я СРСР № 535 від 22 квітня 1985 року й “Визначника бактерій Берджі”.

Визначення чутливості виділених культур аеробних і факультативно анаеробних бактерій до антибіотиків проводили методом дифузії в агар з використанням паперових дисків. Результати дослідження інтерпретували відповідно рекомендацій NCCLS (1991) і Наказу МОЗ СРСР № 250 від 13 березня 1975 року. Оцінювали результати за допомогою таблиці, у якій наведені пограничні значення діаметрів зон затримки росту, щодо стійких і чутливих штамів.

Визначення чутливості виділених культур облігатно анаєробних бактерій до антибіотиків проводили методом еволюції з дисків на напіврідких середовищах. Чутливими вважали ті штами, ріст яких не відзначали при даній концентрації антибіотика або утворювали мутність меншу за 50% щодо контролю. Метод дифузії в агар з диска для анаеробних мікроорганізмів використовувався тільки як орієнтовний. Його використовували для оцінки антибіотикочутливості анаеробних грампозитивних коків і превотел.

Належність ізольованих штамів до роду вивчали також з використанням тест-системи “Диастаф” (Інститут мікробіології й вірусології ім. Д.К.Заболотного НАН України). Для контролю поновлення й достовірності проведення тестів паралельно зі штамами, які досліджували, використовували еталонний штам St.aureus (АТСС 25923).

Під час операції (до усунення джерела перитоніту, інтубації кишечнику, санації черевної порожнини) здійснювали забір перитонеального ексудату, не менш 2-х мезентеріальних лімфовузлів, а також 5 мл крові з ворітної вени й зовнішньої периферичної вени (ЗПВ). Дослідження проводили відповідно до рекомендацій (Западнюк И.П. и соавт., 1983). На 3-5-у добу під час програмованих санацій черевної порожнини проводили повторні дослідження портальної крові.

Забір крові для дослідження здійснювали під час госпіталізації хворих, після операції й у післяопераційному періоді на 1 - 3 - 5 - 7 - 10 добу.

Дані дослідження проводили в біохімічних, бактеріологічних лабораторіях обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні №3 м.Луганська, кафедри мікробіології й вірусології ЛДМУ. Морфологічні дослідження проведені з використанням загальногістологічних, гістохімічних, імуногістохімічних і морфометричних методик дослідження. Предметом вивчення слугували шматочки тканини очеревини в процесі санації черевної порожнини в терміни від 7-ми й більше діб (залежно від тяжкості перебігу запального процесу в очеревині) у 40 хворих.

Шматочки тканини очеревини (всі біопсії проведені за згодою хворих, узяті за медичними показаннями), фіксовані в 10% розчині холодного нейтрального формаліну, заливали в парафін за стандартною методикою. На ротаційному мікротомі МШС-2 виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 5 (1 мкм, які потім фарбували гематоксиліном і еозином, за Ван Гізоном, за Вергоффом, на фібрин за Шуєніновим, толуїдиновим синім при РН 2,6 і 5,3, ставили Шик-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою.

Частина серійних гістологічних зрізів, депарафінованих за стандартною методикою, оброблялась моноклональними антитілами (МКАТ), міченими пероксидазою хрону, до поверхневих антигенів загальної популяції нейтрофільних поліморфноядерних лейкоцитів (НПЯЛ) (Кі 67), Т-лімфоцитів (UCHL1), загальної популяції У-лімфоцитів (L26), субпопуляції фагоцитуючих макрофагів (МАС387), до фібронектину, віментину й актину фірми PharMingen (США).

В основу морфометричного дослідження покладений крапчастий метод полів Глаголєва. За допомогою окулярної сітки на препаратах, пофарбованих гематоксиліном і еозином, визначали загальну питому вагу клітин запальних інфільтратів; на препаратах, пофарбованих за відповідною методикою, аналогічним чином визначали питомні обсяги НПЯЛ, макрофагів, лімфоцитів, плазматичних клітин, тканин базофілів (лаброцитів). При виконанні морфометричних досліджень керувалися основними засадами, викладеними в керівництвах Г.Г.Автанділова (1984).

Аналіз зображення здійснювався на універсальному мікроскопі Hund H 500 з телевізійною системою, з'єднаною з персональним комп'ютером 486 DX4 120. Морфометричне вивчення здійснене за допомогою комп'ютерної програми “Cruiz“, розробленої в Донецькому інституті штучного інтелекту.

Для оцінки функціонального стану печінки визначали активність окислювально-відновних ферментів: лактатдегідрогенази (ЛДГ), лактатдегідрогенази із сечовиною (ЛДГ-С), малатдегідрогенази (МДГ), сукцинатдегідрогенази (СДГ), глютаматдегідрогенази (ГДГ), НАДФ-залежить МДГ і ГДГ, альфашліцерофосфатдегідрогенази (альфа-ДФС), глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ), НАД- і НАДФ-діафораз.

З біоптатів печінки, узятих під час операції, фіксованих у рідкому азоті, робилися серійні кріостатні зрізи (стандартна товщина зрізів – 15 мкм). Оцінка інтенсивності гістоензимологічної реакції проведена скануванням за площею при кроці сканування 0,25 х 10-5 мм у діаметрі зонда 0,25х10-4 мм. За всим обсягом вибірки проведене нормування оптичної щільності щодо мінімальної, прийнятої 395 ум.од. Рахункова обробка проведена на автоматичному перерахунковому пристрої конструкції В.Г.Шлопова й спіавт., підключеному на вихід скануючого цитофотометра.

Морфологічні дослідження проведені на базі відділу патоморфології ЦНДЛ Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (зав.відділом - професор В.Г.Шлопов).

ЕХА розчини одержували за допомогою установки “Изумруд-СИ” (Казань). Як вихідну сировину використовували 0,8% розчин хлориду калію. Параметри розчину контролювали за значеннями РН, окислювально-відновного потенціалу (ОВП) за хлорсріблом електроду порівняння й часу активації.

рН ексудату черевної порожнини визначали за допомогою універсального іономера И-160М (Білорусія).

Лапароскопічні втручання виконували за допомогою набору лапароскопічної апаратури фірми “Wisap” (Німеччина). Для дослідження органів черевної порожнини використовували багатофункціональний ультразвуковий апарат фірми “Simens-ELEGRA”, а також “SLE-LAPC” (Прибалтика); ФГДС здійснювали апаратом фірми “Pentax” (Японія).

Статистична обробка отриманих даних здійснювалася за допомогою програми на комп'ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Залежно від виду розподілу вихідних даних визначалися параметричні й непараметричні показники та інші прикладні програми з пакету "Статистика".

Достовірність міжгрупової різниці за частотою ознак підраховувалась за допомогою достовірного калькулятора в статистичному пакеті програми Statistica 6,0 (фірма Statsoff).

Для оцінки взаємозв'язку кількісних параметрів, що відображають функціональний стан організму, застосовано метод непараметричної кореляції й лінійного коефіцієнта кореляції (Минцер О.П. и соавт., 1983).

Результати дослідження та їх обговорення. У комплексному лікуванні хворих на ГРП хірургічний метод залишається провідним. Він включає передопераційну підготовку, усунення джерела внутрішньочеревної інфекції, інтраопераційну санацію та дренування черевної порожнини, дренування кишечнику, що перебуває в стані парезу, створення умов для пролонгованої санації черевної порожнини в післяопераційному періоді.

Передопераційна підготовка при ГРП включала корекцію розладів, обумовлених ендогенною інтоксикацією й фоновими захворюваннями. Спосіб усунення джерела ГРП вирішувався за трьома напрямками.

Перший напрямок - застосування лапароскопічних способів операцій - 80 хворих (27,3%).

Другий напрямок - оперативні втручання здійснювалися комбінованим способом (відеоасистивні операції) - 2,1% хворих.

Третій і основний напрямок - оперативні втручання виконувалися “відкритим способом” - із широкого серединного доступу (207 хворих - 70,6%).

Лапароскопічний спосіб усунення джерела ГРП був здійснений у хворих на перфоративну виразку ДПК (3,8%), ГП (9,9%), ГКН (5,1%), ГХ (6,5%), ГА (2,0%).

Основними критеріями, що дозволяли виконати відеолапароскопічне втручання хворим на ГРП з перфоративною виразкою ДПК, були дані фіброгастроскопії й оглядової відеолапароскопії (ВЛ).

Були вироблені показання для виконання ендоскопічного ушивання перфоративної виразки: відсутність виразкового анамнезу, нетривалий виразковий анамнез; локалізація виразки на передній або медіальній стінці цибулини ДПК; діаметр перфоративного отвору до 8 мм; відсутність вираженої інфільтрації навколо виразки, вираженого злукового процесу; відсутність інших виразкових ускладнень (кровотеча, стеноз, множинні виразки); перевага репаративно-резорбтивного запального процесу в черевній порожнині.

Ушивання перфоративного отвору полягає в наступному: затискачем, уведеним через троакар у правій клубовій ділянці, зміщається сальник донизу, захоплюється пілоричний відділ шлунка з боку великої кривизни й здійснюється його тракція донизу й латерально до лівої половини живота. Цей прийом дозволяє вивести перфоративний отвір у поле зору. Отвір до 3 мм ушивається Z-образним однорядним швом, понад 3 мм ушивається декількома окремими швами через усі шари з обов'язковим уколом голки через перфоративний отвір з її перехопленням і повторним уколом голки через нього. Укол і викол голки здійснювали, відступивши від краю дефекту не менш чим на 0,5 см. Перший вузол подвійний, другий простий.

ВЛ з наступним дренування здійснена в 19 (6,5%) пацієнтів з ГП, ускладненим ГРП, та була основним методом лікування. Сукупність клінічної картини, наявність вільної рідини в черевній порожнині (правий підпечінковий простір, права, ліва клубові ділянки, порожнина малого тазу), підтвердженої під час УЗД, дозволяли поставити діагноз розлитого перитоніту. Ферментативна токсемія в спостережуваних хворих стала показанням до застосування ВЛ методики.

Лапароскоп уводили через розріз над пупком, або через розріз у пупку. Утручання включало видалення перитоніального ексудату з обов'язковим лабораторним і бактеріологічним дослідженням, промивання черевної порожнини 0,8% ЕХА розчином хлориду калію та дренування черевної порожнини трубчатими дренажами (у підпечінковому просторі, у лівому піддіафрагмальному просторі, у малому тазі). У 11 хворих виконона дострокова супрагастральна оментобурсопанкреатоскопія. Наявність гіпертензії в жовчовідвідних шляхах у 8 хворих (15,7%) стала показанням до виконання лапароскопічної мікрохолецистостомії.

ВЛ у хворих на ГРП, який був наслідком ГКН, дозволило значно скоротити тривалість клініко-рентгенологічного обстеження. Крім того, вона є не тільки діагностичним методом, але в 78,9% пацієнтів дозволила ліквідувати ГКН. Показання до відеолапароскопічного втручання при ГКН такі: відсутність великих лапаротомних рубців на передній черевній стінці; помірний метеоризм; відсутність раніше перенесених великих за обсягом і повторних операцій на органах черевної порожнини; відсутність в анамнезі кишкових нориць; вагітність малих термінів.

Установлені в ході дослідження й протипоказання до лапароскопічного адгезентеролізу: у черевній порожнині масивний злуковий процес; площинні злуки кишкової стінки з парієтальною очеревиною великої довжини; ознаки рубцевого переродження кишки; різке збільшення в діаметрі всієї тонкої кишки; некроз петлі тонкої кишки; сумнів у життєздатності кишки; вузлоутворення, інвагінація.

Важливим моментом діагностичної лапароскопії є вибір оптимальної локалізації первинної пункції. У цьому зв'язку всім хворим проводили УЗД черевної порожнини для визначення місць фіксації кишечнику до передньої черевної стінки для виявлення так званих акустичних “вікон” ділянок передньої черевної стінки, вільних від вісцеропарієтальних зрощень.

Лапароскопічна семіотика кишкової непрохідності не відрізнялась від діагностики при лапаротомії. Площинні, шнуроподібні злуки, що містять лише капіляри, розтинали ножицями без використання електрокоагуляції. Оптимальним було проведення адгезіолізісу одночасно за допомогою двох або трьох інструментів. При достатній васкуляризації злуки перед їхнім перетинанням проводили електрокоагуляцію (перевагу віддавали біполярній коагуляції). Зрощення великого сальника з кишечником розділяли гострим шляхом. Коагулювали тканину сальника до утворення струпа чорних кольорів, відступаючи не більше 1 см від стінки кишки, після чого перетинали тканину через зону коагуляційного некрозу по краю, зверненого до кишки. Тканину великого сальника з множинними судинами лігірували капроновою ниткою. Важливим етапом операції після усунення странгуляційної непрохідності була оцінка життєздатності кишки, особливо в області странгуляційної борозни. При сумнівній життєздатності остаточну тактику лікування визначали при динамічній лапароскопії, що проводилась орієнтовно через 8-12 год (однак час виконання повторного дослідження визначався клінічними проявами). Слід зазначити, що тракція кишечнику може призвести до ушкодження серозного покриву. У таких випадках у 4 хворих були накладені сіро-серозні шви, а в 3х - ушкоджені ділянки заклеїли смужкою препарату “Тахо-Комб”.

Основним методом лікування у хворих основної групи при ГРП, що розвивсь у наслідок ГХ, був лапароскопічний. Відеолапароскопічну холецистектомію виконували за загальноприйнятим методом.

При наявності щільного інфільтрату в ділянці шийки жовчного міхура, що утрудняло виділення останнього й викликало труднощі в диференціюванні позапечінкових жовчних проток, був розроблений і впроваджений метод лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ), який полягає в наступному: виділявся жовчний міхур до інфільтрату (шийка міхура), потім L-подібним електродом повністю циркулярно перетинали шийку жовчного міхура на 1см вище інфільтрату. Робочим затискачем захоплювалася стінка кукси шийки жовчного міхура, проводили тракцію. Під контролем відеолапароскопа візуалізували отвір-місце відходження протоки, визначали його проекцію й за допомогою дисектора проводилося виділення шийки міхурової протоки й міхурової артерії. У всіх випадках, коли міхурову протоку виділити неможливо, виникав ризик ушкодження гепатикохоледоха, міхурової артерії, у цьому зв'язку, накладали 2-3 кліпси ступінчато на куксу шийки жовчного міхура.

Лапароскопічна апендектомія виконувалася або при встановленому діагнозі, або після діагностичної лапароскопії.

На підставі аналізу клінічного матеріалу встановили показання до ВЛ апендектомії: присутній пухкий інфільтрат, що легко розділяється; помірний парез кишечнику; не виражений злуковий процес у черевній порожнині (петлі тонкого кишечнику пухко спаяні між собою, легко розділяються інструментом) протипоказанням до виконання лапароскопічної апендектомії були перенесені в минулому множинні великі за обсягом операції на органах черевної порожнини, які призводять, як правило, до вираженого рубцево-злукового процесу; присутність грубих лапаротомних рубців; виражена легенево-серцева недостатність; виражений парез кишечнику; наявність щільного інфільтрату, червоподібний відросток недоступний огляду; присутність конгломерату петель кишечнику із щільними фібринозними нашаруваннями, наявністю множинних абсцесів.

Апендектомію виконували двома способами - антеградно й ретроградно. У випадках різкої напруги, набряклості червоподібного відростка, інфільтрації брижі, коли захопити затискачем відросток не представляється можливим, через що підвищується ризик травматичності - розриву червоподібного відростка, брижі, нами розроблений і впроваджений такий спосіб апендектомії.

Через надлобковий троакар уводиться гострий дисектор з вигнутими браншами, яким захоплений кінець міцної нитки довжиною 6-7 см (капрон №4) або гумова смужка, кінець нитки, смужки накладається на ділянку ілеоцекального кута. Дісектором перфорується мезоапендикс на відстані від його краю, що забезпечує безпечне, без натягу, затягування лігатури, другим робочим затискачем захоплюється кінець нитки, гумова смужка простягається у вікно мезоапендикса й витягається через троакар. Інтракорпорально зав'язується вузол до зіткнення з відростком і за обидва кінці нитки, смужки затискачем проводили тракцію червоподібного відростка. У вікно, що створилося, проводили другу нитку (вікрил), формували екстракорпональний вузол (перев'язували всю брижу, або порціями) і після цього брижу перетинали дистальніше ножицями.

Подвійне лігірування основи червоподібного відростка перешкоджає утворенню замкнутих інфікованих просторів між лігатурами, а відсікання червоподібного відростка без коагуляції “у холодному” режимі ендоножицями сприяє мінімальній термічній травмі купола сліпої кишки й запобігає послабленню або зісковзанню лігатур через змінення фізичних властивостей нитки при сильному її нагріванні.

Принциповим моментом лапароскопічної апендектомії є витягування апендикса без контакту з тканинами черевної стінки. Відсічений апендикс витягали через надлобковий 15-20-міліметровий троакар, використовуючи при цьому запропонований нами апендикоекстрактор. Останній етап операції містив візуальний лапароскопічний огляд черевної порожнини, області втручання, остаточну санацію черевної порожнини і її дренування.

Комбіновані (відеолапароскопічне асистування) операції здійснені в 2,1% хворих, коли при усуненні джерела перитоніту виникали технічні труднощі через анатомічні особливості й морфологічні зміни.

Відкриті оперативні втручання здійснені в 207 хворих (70,6%). Серед них 61 - основна група (21,7%), група порівняння – 145 (49,5%). Як показали дослідження, практично всі хворі основної групи, оперовані цим способом, потребували виконання широкої лапаротомії, повноцінної санації черевної порожнини й формування лапаростоми. Унаслідок проведеного дослідження було встановлено, що розроблені способи лапароскопічних утручань дозволяють при лікуванні хворих на ГРП зменшити хірургічну агресію при оперативному лікуванні, звести до мінімуму ризик ускладнень.

У результаті аналізу отриманих результатів було встановлено, що правильний вибір тактичної схеми лікування ГРП у післяопераційному періоді багато в чому визначає прогноз лікування при цій патології.

Значні труднощі виникають у післяопераційному періоді при виборі методів хірургічної детоксикації. Основними критеріями вибору способу місцевої детоксикації служили об'єктивні дані про тяжкість стану хворих, характер ексудату (у тому числі кількісні і якісні бактеріологічні дані), джерело перитоніту, ступінь порушення функції основних систем і органів.

Однак оцінка тільки стану хворих без урахування виразності запального процесу в очеревині (інтраопераційні дані) не вирішують проблеми вибору індивідуальної тактики в плані визначення показань і тривалості санації, термінів її завершення. У зв'язку із цим була розроблена система оцінки стану органів черевної порожнини при ГРП, яка заснована на критеріях виразності запальних змін в очеревині. Так, були отримані докази того, що прогресування запального процесу черевної порожнини у хворих на ГРП супроводжувалось якісними й кількісними морфологічними змінами в парієтальній очеревині.

Параметри, які характеризують альтернативно-ексудативні компоненти запалення, виявилися дуже важливими