МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

БАРІНОВ ЮРІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК: 617.764.3-089

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ВІДНОВЛЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ СИСТЕМИ СЛЬОЗОВІДВЕДЕННЯ

14.01.18 – офтальмологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор Риков Сергій Олександрович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри офтальмології

Офіційні опоненти: |

доктор медичних наук, професор Веселовська Зоя Федорівна, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач курсом офтальмології та іридодіагностики кафедри хірургічних хвороб

доктор медичних наук, професор Сухіна Людмила Олексіївна, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб ФПО

Захист дисертації відбудеться „ 12 ” жовтня 2007 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К. 26.613.05 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня “Центр мікрохірургії ока”, кафедра офтальмології НМАПО ім. П.Л. Шупика

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04122, Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька,9).

Автореферат розісланий „ 10 ” вересня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Лаврик Н.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання сльозовідвідного тракту - це найпоширеніша патологія додатків ока і трапляється доволі часто (6–25,5серед усіх офтальмологічних хворих, а порушення сльозовідведення, яке найчастіше супроводжує ці недуги, є не тільки причиною обмеження працездатності при багатьох професіях, а й призводить до тяжких ускладнень та інвалідності (А.О. Авакян, 1989; Г.Ф. Малиновский, Г.Р. Семак, К.В. Сасим, 1999; М.Г. Катаев, 2005).

Діагностика і лікування захворювань верхніх відділів системи сльозовідведення (ВВСС) – сльозових точок, сльозових канальців, сльозового мішка – є складною проблемою офтальмології. Це пов’язано з тим, що особливості структур сльозовідвідних шляхів (СВШ) полягають у їхньому малому діаметрі просвіту, присутності клапанних складок слизової оболонки, надмірній схильності до рубцювання та зрощення, а ефективність реконструкції, в разі недуги, залишається дуже низькою. Протягом багатьох десятиріч сльозотечу при стенозах та облітераціях ВВСС вважали невиліковною (Б.Ф. Черкунов, 2001; Е.Л. Атькова, Л.В. Ващенко, 2005; И.А. Филатова, М.П. Харлампиди, М.З. Берая, 2005).

Усі порушення сльозовідведення з локалізацією у ВВСС розділяються на дві групи: стенози – часткова непрохідність системи сльозовідведення, та облітерації – повна її непрохідність.

Якщо в лікуванні дакріоциститів офтальмологами досягнуто високих результатів, а дакріоцисториностомія або поєднання її з іншими видами хірургічного втручання дає змогу в 95випадків отримати позитивний функціональний результат (О.Ш. Абельханов, 1997; M. Zaman, T.F. Babar, N. Saeed, 2003; B. Badhu, S. Dulal Kumar, 2005), то ефективність лікування дакріостенозів (ДС) значно скромніша і, за даними різних авторів, не перевищує 18-40(А.О. Авакян, 1989; Г.Ф. Малиновский, Л.К. Яхницкая, 1996; В.Ю. Афонькин, К.П. Калиновський, 1998; J.T. Mandeville, J.J. Woog, 2002).

Ще складніше питання про лікування тотальних обструкцій СВШ, які виникають унаслідок вроджених вад системи сльозовідведення, травматичного ушкодження канальців та сльозового мішка, невдалих оперативних втручань, зокрема після видалення сльозового мішка (Г.Ф. Малиновский, Г.Р. Семак, 1999; R. Becelli, G. Renzi, 2004).

За тривалу історію проблеми хірургічного лікування сльозотечі при стенозах ВВСС запропоновано велику кількість різних способів відновлення сльозовідведення, в тому числі із застосуванням мікрохірургічної техніки.

Проте результати спроб хірургічного відновлення прохідності ВВСС при стенозах виявилися малоефективними (А.Ж. Аубакирова, К.С. Кенжебаева, 2005; C. Lim, P. Martin, 2004).

Найкращих результатів при лікуванні дакріостенозів ВВСС досягнуто при застосуванні малоінвазивних методів лікування – способів усунення рубцевих перешкод форсованим зондуванням або із дренуванням на тривалий час жорсткими або м'якими бужувальними матеріалами (В.В. Лузьянина, С.П. Бадогина, 2005; R.L. Anderson, M.T. Yen, I.P. Hwang, 2001; J. Soler Machin, J.M. Castillo Laguarta, 2003).

Невисока ефективність багатьох способів пластичної лакориностомії при повних облітераціях ВВСС призвела до розробки способів інтубації співустя постійними сльозовідвідними протезами.

Вимоги до лакопротезів (ЛП) – біоінертність, еластичність, гідрофільність і відсутність резорбції. Найкращими матеріалами для цього служать поліетилен, поліхлорвініл, силікон, севілен. Лакопротезів, на відміну від закордонної, наша промисловість не випускає, і офтальмохірурги змушені виготовляти їх самі. На сьогодні відомі різні модифікації лакопротезів (В.Г. Белоглазов, Е.Л. Атькова, 1998; R.A. Goldberg, P. Beizai, J. Kim, 2002). Проте вони мають суттєві недоліки – схильність до відторгнення, виникнення запалення по ходу лакопротеза, рубцювання сформованих каналів. Тому необхідно продовжувати пошук матеріалів для виготовлення протезів та атравматичних способів їх імплантації та надійної фіксації.

Таким чином, розробка ефективніших методів лікування порушень сльозовідведення при стриктурах та облітераціях ВВСС є актуальним питанням, розв’язання якого допоможе підвищити якість надання допомоги, зменшити кількість ускладнень і сприяти максимально повній реабілітації цієї категорії хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження, викладене у дисертаційній роботі, є частиною науково-дослідної роботи Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Удосконалення методів діагностики та лікування порушень оптичної системи ока” (№ державної реєстрації 0104И002966, роки виконання 2004-2009).

Мета дослідження: підвищити ефективність хірургічного лікування хворих з патологією верхніх відділів системи сльозовідведення шляхом розробки модернізованого малоінвазивного способу тимчасової інтубації пучком силіконових ниток при стенозах та постійного дренування при облітераціях із застосуванням штучного лакопротеза з титанового сплаву.

Завдання дослідження:

1. Дослідити клінічні особливості порушень сльозовідведення при стенозах та облітераціях верхніх відділів системи сльозовідведення для обґрунтування показань до вибору методик хірургічних втручань.

2. Модернізувати методику тимчасової інтубації носо-сльозового каналу шляхом оптимального та малотравматичного введення пучка силіконових ниток для відновлення сльозовідведення у хворих зі стенозами верхніх відділів носо-сльозового каналу та вивчити її ефективність.

3. Модернізувати модель лакопротеза з титанового сплаву ВТ-6 для постійної інтубації при облітераціях верхніх відділів сльозовідвідних шляхів. Довести ареактивність та біосумісність модернізованого лакопротезу. Розробити адекватну методику догляду за лакопротезом.

4. Вивчити клінічну ефективність імплантації штучного лакопротеза з титанового сплаву у хворих з повною облітерацією верхніх відділів системи сльозовідведення.

5. На основі аналізу отриманих результатів розробити критерії застосування запропонованих модернізованих методів відновлення сльозовідведення при патології верхніх відділів носо-сльозового каналу.

Об’єкт дослідження: стриктури та облітерації сльозовідвідних шляхів.

Предмет дослідження: дослідження ефективності методів хірургічного відновлення прохідності носо-сльозового каналу модернізованими методами тимчасової інтубації СВШ при стенозах та лакопротезування при облітераціях ВВСС, з застосуванням цитологічної методики вивчення клітин епітелію кон’юнктиви та клінікодіагностичних методів.

Методи дослідження: функціональні проби на сльозопродукцію (проба Ширмера) та сльозовідведення (канальцева та носова проби), рентгенконтрастне дослідження НСК, цитологічне дослідження клітин епітелію кон’юнктиви, статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів

1. Модернізовано спосіб тимчасової інтубації носо-сльозового каналу при стенозах верхніх відділів сльозовідвідних шляхів, який заключається у застосуванні спеціального провідника з магнітною кулькою на кінці та магніту для зменшення травматизації тканин при введенні пучка силіконових ниток (Деклараційний патент України u 2005 01652 від 22.02.2005 р.)

2. Модернізовано спосіб постійної лакориностомії при облітераціях сльозовідвідних шляхів, який базується на застосуванні розробленого нового ареактивного лакопротеза, виготовленого зі сплаву титану ВТ-6 (Деклараційний патент України u 2005 01651 від 22.02.2005 р.).

3. Вперше доведено, що застосування розробленого лакопротеза, виготовленого з титанового сплаву дозволяє не тільки здійснити постійну довготривалу інтубацію сльозовідвідних шляхів при наявності повної їх обструкції, але і уникнути розвитку надмірної реакції оточуючих тканин завдяки особливостям конструкції лакопротеза та малоінвазивної техніки операції.

Практичне значення одержаних результатів

1. Запропонований модернізований спосіб тимчасової інтубації сльозовідвідного тракту при стенозах верхніх відділів системи сльозовідведення, завдяки малотравматичності дозволяє зменшити рубцювання та ризик розвитку рецидивів захворювання до 14,3%.

2. Запропонована методика постійного лакоринопротезування модернізованим протезом з титанового сплаву ВТ-6 при облітераціях верхніх відділів системи сльозовідведення дозволяє уникнути виникнення рецидивів захворювання у 92 % хворих у термін спостереження до 3 років.

3. Запропонований спосіб догляду за кон’юнктивальною порожниною з використанням 0,1 % індоколіру дозволяє уникнути розвитку клінічних проявів післяопераційних ускладнень з боку оточуючих лакопротез тканин.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні „Центр мікрохірургії ока” м. Київ та у відділенні дитячої офтальмології та мікрохірургії ока Української дитячої спеціалізованої лікарні „ОХМАТДИТ” м. Київ.

Основні матеріали дисертації використовуються при проведенні занять на кафедрі офтальмології НМАПО ім. П.Л. Шупика. Видані методичні рекомендації МОЗ України „Захворювання сльозових органів у дітей і дорослих” (2005), де здобувач є співавтором.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно обґрунтував і сформулював усі положення дисертації, провів підбір 85 хворих, провів клініко-діагностичні дослідження та лікування, статистичну обробку отриманих результатів.

Розробив у співавторстві з Риковим С.О. та Еміліт В.А. спосіб тимчасової інтубації сльозовідвідного каналу пучком силіконових ниток з застосуванням щадної методики його заведення при стенозах ВВСС (патент UA 9214 А61В1/00 u200501652 від 22.02.2005. Бюл. № .) та методику лакопротезування протезом із титанового сплаву (патент UA 9214 А61В1/00 u200501652 від 22.02.2005. Бюл. № .) при лікуванні повних облітерацій горизонтального відділу сльозовідвідного тракту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення й результати дослідження доповідались і обговорювались на II Конференції дитячих офтальмологів України “Сучасні

технології діагностики та лікування очної патології у дітей” (Судак, 2003), науково-практичній конференції “Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією” (Київ, АР Крим, 2004), ювілейній науковій конференції “Современные проблемы детской офтальмологии” (Санкт – Петербург, Розсип, 2005) та на ІІІ науково-практичній конференції “Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією” (Євпаторія, АР Крим, 2006).

Публікації. Основні положення дисертації знайшли повне відображення у 9 працях, у тому числі – 3 статті у фахових виданнях та збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України (із них 2 – самостійні), інші – у матеріалах і тезах з’їздів і конференцій. Отримано 2 деклараційних патенти на корисну модель та спосіб.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 148 сторінках комп’ютерного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, списку літератури. Матеріали дисертації ілюстровано 18 таблицями і 32 малюнками, які не виносились окремо від тексту. Список використаних джерел включає 270 найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим наглядом знаходилось 85 хворих. У всіх пацієнтів діагностовано порушення сльозовідведення і як наслідок – епіфора, причиною якої стали стенози та облітерації з локалізацією у ВВСС. Всі пацієнти з порушенням прохідності НСК з локалізацією у ВВСС були розподілені на дві групи спостереження: І група - зі стенозом ВВСС; ІІ група - хворі з облітерацією ВВСС. У свою чергу кожна група за методом лікування була поділена на дві репрезентативні групи порівняння. І А групу склали 35 хворих, яким було проведено тимчасову інтубацію за оригінальною методикою; групу порівняння – І Б склали 15 хворих, яким була проведена тимчасова інтубація за традиційною методикою. При повній облітерації ВВСС за методикою з титановим лакопротезом прооперовано 25 пацієнтів (ІІ А група), групу порівняння склали 10 хворих (ІІ Б група), прооперованих з використанням севіленового лакопротеза.

При обстеженні хворих ми використовували збір анамнестичних даних. Загальне офтальмологічне дослідження включало огляд очних яблук та придатків ока за допомогою бокового та фокального освітлення. Секреторна функція сльозопродукуючого апарату досліджувалась за допомогою тесту Ширмера. Функціональна активність СВШ перевірялась проведенням носової та канальцевої проби. Рентгенографія СВШ проводилась з метою оцінки

довжини, конфігурації, наявності вигинів, дивертикулів, стриктур та облітерацій різних рівнів НСК.

В І А групі, при стенозах з локалізацією у ВВСС, операція – інтубація НСК виконувалась за запропонованою нами методикою тимчасової інтубації сльозовідвідного каналу пучком силіконових ниток із застосуванням щадного способу заведення дренуючого матеріалу за допомогою магніту та провідника з магнітною кулькою на кінці (деклараційний патент на корисну модель № U 2005 01652 від 22.02.2005 р.). У групі І Б операція тимчасової інтубації НСК проводилась за традиційною методикою Верби С.А. (Пат. 7643 А UA, МПК 5 А61F9/00, Опубл. 26.12.95, Бюл. № ).

Відновлення пасажу сльози у хворих з облітерацією ВВСС проводилось методом утворення штучного анастомозу між кон’юнктивальною порожниною та порожниною носа. У всіх хворих була виконана операція – спрощена лакориностомія з імплантацією штучного протеза. У першому випадку (група ІІ А) лакопротезування виконувалось із застосуванням протезу з титанового сплаву ВТ-6, у другому випадку (група ІІ Б) використовувався протез з матеріалу севілен.

Модель розробленого ЛП виготовлена з титанового сплаву ВТ-6 та запатентована автором (деклараційний патент на корисну модель №2005 01651 від 22.02.2005 р.). Сплав титану ВТ-6 відноситься до групи нейтральних, біосумісних матеріалів.

ЛП має форму циліндричної трубки з зовнішнім діаметром 2,2 мм, внутрішня поверхня якої гладко відшліфована. На поверхні трубки від проксимального до дистального краю нанесена гвинтова нарізка. Дистальний кінець виконаний у формі овальної лійки, що дозволяє утримувати його на місці імплантації та, при необхідності, корегувати його положення не травмуючи тканин ока. Проксимальний кінець ЛП складається з 4 пелюстків, по щілинах між якими сльоза може вільно виходити в носову порожнину.

Довжина ЛП складає 17 - 27 мм. В разі необхідності, в зв’язку з ростом у дитячому віці, є можливість заміни лакопротезу відповідної довжини.

Статистичний аналіз отриманих результатів у вигляді сформованої бази даних проводили за допомогою IBM PC з використанням електронних таблиць “Microsoft Excel 7.0” і пакету програм Statistica 6.0. В якості статистичних критеріїв для порівняння даних між групами використовувався парний t-критерій Ст’юдента, хи-квадрат, двосторонній тест Фішера. Результати вважали вірогідними при р < 0,05. Для оцінки ефективності методів оперативного лікування використовували коефіцієнт відносної організації системи (R), який розраховувався за формулою Г. Ферстера.

Основні результати дослідження та їх обговорення

Встановлено, що серед причин стенозів та облітерацій горизонтальної частини сльозовідвідної системи перше місце посідає “атонічна сльозотеча” - 43,5“Атонічна сльозотеча” розвивалась при блокаді устя канальців клапанними складками слизової оболонки сльозового мішка та при ендокринній патології. У цих випадках виникала епіфора при вільній анатомічній прохідності СВШ. На другому місті - травматичне ушкодження СК та мішка – 36,5На 3 місті – вроджені вади розвитку СК 10,6У 9,4хворих сльозостояння розвинулось внаслідок запалення СК (хвороба Лайєла, хронічний кон’юнктивіт, грибкове ураження канальців).

При огляді у всіх 85 хворих була стійка епіфора без явищ дакріоциститу. У 8,6при повної облітерації ВВСС стійка епіфора розвинулась внаслідок запалення СК, у 25,7 % хворих – при вроджених вадах СК та мішка, у 65,7хворих – як наслідок травми СК та мішка. Серед набутої патології у 5,7пацієнтів сльозотеча розвинулась після операції по видаленню сльозового мішка, у 11,4хворих - після тупих травм, 17,1хворих були укушені собаками, 22,7пацієнтів після поранень та автоаварій з грубими деформаціями повік, рубцями в ділянці сльозового мішка та СК.

Встановлено, що порушення сльозовідведення з локалізацією перешкоди у верхніх відділах сльозовідвідного тракту, частіше зустрічається у віці від 41 до 60 років (38,8Порушення прохідності ВВСС у дітей до 6 років зустрічається частіше у дівчат ніж у хлопців (12,8проти 4,4 p < 0,05), в категорії хворих від 15 до 20 років – більше звертаються за допомогою хворі чоловічої статі (21,7проти 10,3 p < 0,05).

У дітей у віці до 6 років порушення сльозовідведення з локалізацією в горизонтальному відділі сльозовідвідного тракту були вродженими. Підвищення загальної кількості хворих, особливо хлопчиків після 7 років пояснюється зростанням ролі травматичного фактору.

У всіх хворих патологія сльозовідвідного тракту була однобічною.

Аналіз скарг пацієнтів у групах спостереження виявив, що найбільш частіше хворих турбувала стійка сльозотеча (І група 77-80ІІ група - яка супроводжувалась гіперемією кон’юнктиви повік та очного яблука (І група 77-80ІІ група – Встановлено, що періодичне зниження гостроти зору ока, в якому мало місце порушення сльозовідведення, було пов’язане з надлишком сльози, яка напливала на рогівку. У І групі на зниження гостроти зору ока скаржилися 20пацієнтів, у ІІ групі - 20-24Постійне зволоження придатків ока та необхідність частого протирання від надлишків сльози приводило до мацерації шкіри, особливо нижньої повіки (І група – 11-13 %, ІІ група – 10-12Також, частою скаргою було закисання ока, в якому мало місце порушення

сльозовідведення (І група – 13-14 %, ІІ група – 10-16

Носова проба дозволила оцінити можливість прохідності всього сльозовідвідного тракту. Якісно оцінювали носову пробу за шкалою П.Е.Тихомирова. Встановлено, що носова проба при стенозах ВВСС частіше має уповільнену (І А група - 42,9І Б група - 40p > 0,05), та дуже слабку прохідність сльозовідвідного тракту (І А група - 45,7І Б група - 46,7p ,05). Тоді як при облітераціях ВВСС підтверджена стовідсоткова непрохідність сльозовідвідного тракту.

На підставі канальцевої проби досліджена функція СК, їх прохідність та участь в активному присмоктуванні та відведенні сльози. Канальцеву пробу було доповнено канальцевим тестом Б.Ф. Черкунова, що дало можливість краще вивчити присмоктуючу функцію СК та визначити рівень непрохідності ВВСС. В результаті обстеження виявлено, що при стенозах ВВСС канальцева проба частіше уповільнена (І А група - 88,6І Б група - 86,7p > 0,05), та в 100негативна при облітераціях ВВСС.

Рентгенографія сльозовідвідних шляхів дала уяву про довжину, конфігурацію просвіту, наявність вигинів, дивертикулів, стриктур та облітерацій на різних рівнях СВШ. При стенозах ВВСС при частковій прохідності при промиванні на рентгензнімку були ознаки звуження у ділянці устя СК. При облітераціях ВВСС рентгенконтрасна речовина заповнювала СК до місця облітерації.

За результатами обстеження виявлено, що стенози ВВСС у ста відсотках виникали при стриктурах устя СК. При облітераціях встановлено повну непрохідність нижнього та верхнього СК.

За результатами анамнестичних та клініко-діагностичних даних було встановлено критерії для вибору методу оперативного втручання при патології ВВСС.

Встановлено, що ефективність тимчасової інтубації, як методу лікування часткової непрохідності сльозовідвідних шляхів, при застосуванні традиційної методики та запропонованої, приблизно однакова – 86,7та 85,7відповідно (p ,05), що співпадає з даними результатів подібних методів лікування описаних у літературі.

Однак нами виявлено вірогідну різницю за деякими показниками при проведенні тимчасової інтубації у групах порівняння (табл.1).

Встановлено, що велика кількість пацієнтів (80особливо жіночої статі, у групі І Б незадоволені косметичним аспектом – наявністю інтубаційного матеріалу на обличчі та лейкопластиру, яким він утримується (група порівняння – 2,9p < 0,05).

Таблиця 1

Негативні результати після проведення тимчасової інтубації при стенозах СК в групах порівняння

№

п/п | Негативні результати | Група І Б, % | Група І А, %

1 | Рецидив захворювання |

13,3 | 14,3

2 | Технічні затримки під час операції | 33,3* | 8,6

3 | Кровотеча під час операції |

13,3 | 5,7

4 | Незадоволеність у косметичному аспекті | 80* | 2,9

Примітка: *- різниця вірогідна між групами порівняння (p < 0,05).

У 33,3хворих І Б групи виникли технічні ускладнення під час проведення капронової нитки в носоглотку, у 13,3хворих цієї ж групи виникла кровотеча під час операції. Всі ці ускладнення призвели до достовірного збільшення середнього часу тривалості операції – 17,26±1,27 хвилин (І А група - 12±0,64 хв.; p < 0,05).

Таким чином, аналізуючи ефективність обох методик лікування в І А та І Б групах, можна зазначити, що тимчасова інтубація НСК у випадках стриктур з локалізацією у ВВСС призводить до досить високого відсотка одужання, недоліком методики, яка застосовувалась у групі І Б, є технічні складнощі в виконанні, що призводить в решті решт до збільшення тривалості операції в 1,4 рази та незадоволеності в косметичному аспекті під час довготривалої (5 – 6 місяців) інтубації НСК.

Визначення ефективності кожного з методів лакопротезування було проведено з урахуванням негативних результатів після операційного втручання (табл.2).

Використовуючи сумарне значення кількості ускладнень для кожної системи, визначали, який відсоток кожен вид ускладнення складає від суми всіх ускладнень.

Подібні розрахунки зроблені для всіх видів ускладнень для кожної системи подій. У таблиці 3 наведено дані розрахунків відносних частот видів ускладнень після проведення операцій з використанням лакопротезів з титану та севілену.

Таблиця 2

Негативні результати після проведення лакопротезування у групах порівняння

№

п/п |

Негативні результати | Група ІІ Б | Група ІІ А

n | % | n | %

1 | Неефективність сльозовідведення через 1 місяць після операції | 6 | 60 | - | -

2 | Реоперація лакопротезування |

7 | 70 | 2 | 8

3 | Неефективність сльозовідведення через 1 рік після операції | 7 | 70 | 2 | 8

4 | Реакція запалення оточуючих тканин на лакопротез через 1 рік після операції | 8 | 80 | 2 | 8

Спираючись на значеннєве навантаження поняття відносної організації системи, припускаємо, що чим більше організовано систему, тобто чим більша величина R, тим більш ефективний метод з використанням лакопротезу з титану, тому що збільшення R пов’язане зі зменшенням поточної невизначеності системи.

Таблиця 3

Відносні частоти зустрічальності видів післяопераційних ускладнень у групах порівняння при облітераціях СК

N

п/п |

Характер змін | Відносні частоти, р

ІІ Б | ІІ А

1 | Неефективність сльозовідведення через 1 місяць після операції | 0,214 | -

2 | Реоперація лакопротезування |

0,250 | 0,333

3 | Неефективність сльозовідведення через 1 рік після операції | 0,250 | 0,333

4 | Реакція запалення оточуючих тканин на лакопротез через 1 рік після операції | 0,285 | 0,333

Треба відзначити, що величини відносної організації порівняні тільки за однаковою складністю системи. В даному випадку для обох методів лакопротезування складність системи однакова.

У таблиці 4 наведено дані відносної організації ускладнень після проведення лакопротезування.

Таблиця 4

Відносна організація ускладнень після проведення лакопротезування

Методика лакопротезування | Відносна організація, R

Лакопротезування протезом з матеріалу севілен | 0,004 (RІІБ)

Лакопротезування титановим протезом | 0,208 (RІІА)

На підставі розрахунків RІІА і RІІБ і зробленого вище припущення можна стверджувати, що метод лакопротезування титановим протезом є більш ефективним у порівнянні з методом лакопротезування протезом з матеріалу севілен.

Визначено вплив титанового сплаву ВТ-6 на клітини кон’юнктиви, які знаходяться у безпосередньому контакті з дистальною частиною лакопротезу на наступний день після операції, через 1 місяць, 6 місяців, та через 1 рік.

Встановлено, що в ранньому післяопераційному періоді спостерігається нормальна цитологічна картина без ознак гострого запалення та реакції відторгнення протезу, яка полягає в наявності клітинної інфільтрації лімфоцитами, плазмоцитами та еозинофілами, гіпертрофії епітелію, а в підслизовому шарі – застою та новоутворених фолікулів. Ядра цих клітин зафарбовані гомогенно, базофільно, темніше порівняно з блідою прозорою цитоплазмою та мають овальну форму. Співвідношення ядра до цитоплазми становило приблизно 1:1 – 1:2. При подальшому, через 1 місяць, цитологічному дослідженні матеріалу були відсутні ознаки хронічного запалення, метаплазії та злоякісного переродження епітелію кон’юнктиви та сльозовідвідного каналу як реакції негативного впливу лакопротезу. Через 6 місяців виявлена незначна гіпертрофія та зроговіння епітелію ділянок кон’юнктиви, які знаходяться в безпосередньому контакті з титановим протезом, що було оцінено як закономірна реакція на присутність алогенного матеріалу.

Таким чином, проведене нами експериментальне дослідження впливу матеріалу титан на кон’юнктиву ока з використанням відбитків клітин поверхневого епітелію кон’юнктиви показало нормальну цитологічну картину без ознак гострого запалення та реакції відторгнення

протезу в ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

Використавши сплав титану ВТ-6 для виготовлення лакопротезу, було отримано високий відсоток одужання (92у групі хворих з відсутністю сльозовідведення. У групі порівняння ефективність методики склала 30 %.

Пацієнтам, яким було проведено операцію з використанням титанового лакопротезу, перші 3 тижні після операції, в якості профілактики інфікування призначалось закапування протизапальних (тобрадекс) та дезинфікуючих (0,01 % окомістін) очних крапель. Краплі інстилювались у кон’юнктивальну порожнину 3 рази на добу протягом 3 тижнів.

Для визначення необхідності використання нестероідних протизапальних крапель (0,1індоколір) в післяопераційному періоді у пацієнтів з тітановим лакопротезом хворих було розподілено на 2 репрезентативні групи спостереження з застосуванням методу рандомізації: І – хворі, якім в післяопераційному періоді було призначено 0,1 % індоколір, ІІ – хворі, у яких післяопераційний період починаючі з 3 тижня проходив без використання зазначеної схеми лікування. Нестероідні протизапальні краплі призначали для профілактики патологічних змін в оточуючих дистальну частину лакопротезу тканинах.

Результати лікування оцінювали по частоті виникнення запальної реакції в оточуючих лакопротез тканинах та даних цитологічних досліджень клітин епітелію кон’юнктиви. Встановлено, що в ІІ групі реакція запалення на протязі 3 років після операції зустрічалась вірогідно частіше (відповідно 33,2проти 7,7p ,05), що дозволило нам в подальшому рекомендувати пацієнтам використовувати краплі 0,1індоколір для постійного догляду за кон’юнктивальною порожниною після імплантації лакопротрезу.

Проведені контрольовані трьохрічні спостереження довели, що ЛП зі сплаву титану при відповідному догляді за кон’юнктивальною порожниною не викликає реакції запалення оточуючих тканин та повноцінно виконує функцію сльозовідведення.

ВИСНОВКИ

1. Порушення сльозовідведення, яке виникає через стенози та облітерації верхніх відділів носо-сльозового каналу зустрічається у 8 – 12 % пацієнтів з захворюваннями сльозовідвідної системи. Сучасні хірургічні втручання при порушеннях прохідності системи сльозовідведення досить травматичні та мають високий відсоток післяопераційних ускладнень. Тому актуальним клінічним завданням є пошук нових малоінвазивних способів тимчасової інтубації

носо-сльозового каналу та постійної інтубації атравматичними, біоінертними лакопротезами.

2. Модернізовано методику тимчасової інтубації при стенозах верхніх відділів системи сльозовідведення (Деклараційний патент України UA 9214 А61В1/00 u200501652), яка ефективно відновлює сльозовідведення у 85,7 % хворих, вірогідно скорочує час проведення операції з 17,26±1,27 до 12,00±0,64 хвилин (р < 0,05), зменшує технічні затримки під час операції з 33,3 % до 8,6 % (р < 0,05) та зменшує незадоволеність пацієнтів у косметичному плані за даними анкетування в післяопераційному періоді з 80 % до 2,9 % (р < 0,05).

3. Модернізовано модель лакопротеза шляхом застосування титанового сплаву ВТ-6 (Деклараційний патент України UA 9213 А61F9/007 u200501651) для постійної інтубації при облітераціях верхніх відділів сльозовідвідних шляхів. Доведено біоінертність титанового сплаву на підставі вивчення реакції клітин епітелію кон’юнктиви, оточуючих дистальний відділ лакопротеза. Запропоновано адекватну методику постійного догляду за кон’юнктивальною порожниною 0,1індоколіром після імплантації розробленої моделі лакопротеза, яка дозволяє зменшити реакцію запалення оточуючих лакопротез тканин до 7,7.

4. Запропоновано малоінвазивну методику імплантації розробленої вітчизняної моделі лакопротеза (Деклараційний патент України UA 9213 А61F9/007 u200501651), яка дозволяє: відновити пасаж сльози у 92випадків протезування; у 4,7 рази зменшити рівень післяопераційних ускладнень в порівнянні з методикою використання севіленового лакопротеза. Результат розрахунку величини відносної організації (R) вказує на більшу ефективність методики з використанням титанового лакопротеза (RІІА ,208) в порівнянні з методикою використання севіленового лакопротеза (RІІБ ,004).

5. Запропоновано критерії застосування розроблених модернізованих методів відновлення сльозовідведення при патології верхніх відділів носо-сльозового каналу, згідно до яких рекомендовано: встановлення виду порушення сльозовідведення на основі розроблених клініко-діагностичних критеріїв; проведення запропонованої методики тимчасової інтубації сльозовідвідних шляхів у хворих зі стенозами; проведення запропонованої методики імплантації розробленої моделі лакопротеза у хворих з облітераціями; проведення постійного догляду за кон’юнктивальною порожниною після імплантації лакопротеза 0,1індоколіром.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Барінов Ю.В., Черненко М.А. Вивчення впливу матеріалу титан на клітини епітелію кон’юнктиви після операції лакоротезування // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2005. - № . - С. 30-32. (Здобувачу належить клінічна частина дослідження, узагальнення результатів).

2. Барінов Ю.В. Новий спосіб дренування сльозовідведних шляхів з застосуванням пучка силіконових ниток // Офтальмологический журнал. - 2006. - № . - С. .

3. Барінов Ю.В. Застосування лакопротезу з титану для відновлення сльозовідвідних шляхів // Офтальмологический журнал. - 2006. - № . - С. 46-48.

4. Риков С.О., Еміліт В.А., Барінов Ю.В. Процес усунення непрохідності слізно-носових шляхів Деклараційний патент на корисну модель № 9214 UA А61В1/00 u 2005 01652 від 22.02.2005. Бюл. № . (Здобувачу належить розробка методики лакопротезування, та клінічне дослідження).

5. Барінов Ю.В. Лакопротез Деклараційний патент на корисну модель № UA А61F9/007 u 2005 01651 від 22.02.2005. Бюл. № .

6. Рыков С.А., Эмилит В.А., Баринов Ю.В. Методика восстановления проходимости слезопроводящих путей // Тези та лекції ІІ Конференції дитячих офтальмологів України “Сучасні технології діагностики та лікування очної патології у дітей”. - Судак, 2003. - С. 154-155. (Здобувачу належить розробка методики лікування, клінічна частина дослідження, узагальнення результатів).

7. Эмилит В.А., Рыков С.А., Баринов Ю.В. Методика восстановления проходимости слезопроводящих путей // Тези науково-практичної конференції “Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією”. - Київ, 2004. - С. 258-259. (Здобувачу належить розробка методики лікування, клінічна частина дослідження, узагальнення результатів).

8. Рыков С.А., Баринов Ю.В. Методика восстановления проходимости слезоотводящих путей при заращении устья носослезного протока // Тезисы научной конференции “Современные проблемы детской офтальмологии”. - С-Петербург, 2005. - С.198-199. (Здобувачу належить розробка методики лікування, клінічна частина дослідження, узагальнення результатів).

9. Риков С.О., Еміліт В.А., Барінов Ю.В. Порушення сльозовідведення у дітей, причини, діагностика та способи усунення // Тези ІІІ науково-практичної конференції “Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією” - Євпаторія, 2006. - С. 275-291. (Здобувачу належить розробка методики лікування, клінічна частина дослідження, узагальнення результатів).

АНОТАЦІЯ

Барінов Ю.В. Оптимізація хірургічного відновлення прохідності верхніх відділів системи сльозовідведення. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.18 – Офтальмологія. Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих зі стенозами та облітераціями верхніх відділів системи сльозовідведення, яке ґрунтується на використанні пучка силіконових ниток і щадного способу їх заведення в носо-сльозовий канал та лакопротеза зі сплаву титану оригінальної конструкції.

На основі комплексного обстеження хворих з порушеннями сльозовідведення уточнено критерії для вибору методу оперативного втручання при стенозах та облітераціях ВВСС.

Для відновлення сльозовідведення при стриктурах верхніх відділів СВШ, з метою тимчасового інтубації, було застосовано модернізовану методику заведення пучка силіконових ниток за допомогою магніту та провідника з магнітною кулькою на кінці.

Модернізовано конструкцію лакопротеза з титанового сплаву ВТ-6 для постійної інтубації при повних обструкціях СВШ. Удосконалено спосіб імплантації штучного ЛП при повних облітераціях ВВСС. Вивчено реакцію клітин епітелію кон’юнктиви, що оточують дистальний відділ ЛП, та доведено доцільність використання титанового сплаву для виготовлення штучного ЛП.

Показано ефективність оригінальної методики лакопротезування протезом з титанового сплаву оригінальної конструкції в лікуванні облітерацій з локалізацією у верхніх відділах системи сльозовідведення, яка дозволяє відновити пасаж сльози в 92випадків протезування.

Ключові слова: стеноз і облітерація верхніх відділів системи сльозовідведення, лакопротезування, інтубація носо-сльозового каналу.

АННОТАЦИЯ

Баринов Ю.В. Оптимизация хирургического восстановления проходимости верхних отделов системы слезоотведения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – Офтальмология. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена повышению эффективности хирургического лечения больных со стенозами и облитерациями верхних отделов системы слезоотведения (ВОСС), которое основывается на использовании пучка силиконовых нитей и щадящего способа их заведения в носо-слезный канал при стенозах и титанового лакопротеза оригинальной конструкции при облитерациях.

Материалы данной работы базируются на обследовании и лечении 85 пациентов с нарушением проходимости верхних отделов носо-слезного канала, которые были разделены на две группы: больные с частичной непроходимостью – стенозами ВОСС; больные с полной непроходимостью – облитерациями ВОСС.

При обследовании были использованы: диагностический тест Ширмера, носовая и канальцевая пробы, канальцевый тест Черкунова, диагностическое промывание слезоотводящих путей, рентгенография слезоотводящих путей.

По результатам анамнестичних и клинико-диагностических данных были установлены критерии для выбора метода оперативного вмешательства при патологии ВОСС. Критериями для оперативного вмешательства при стенозах ВОСС являются: данные анамнеза (воспаление верхних отделов системы слезоотведения, возраст пациента, травмы слезных канальцев и участка слезного мешка); положительные носовая и канальцевая пробы; положительный тест Черкунова; прохождение промывной жидкости в нос во время промывания или после форсированного зондирования участков сужения ВОСС; рентгенологическое подтверждение стеноза слезных канальцев.

Критерием для оперативного вмешательства при облитерациях ВОСС являются: данные анамнеза (тяжелые травмы и повреждение слезных канальцев и слезного мешка); отрицательные носовая и канальцевая пробы; отсутствие прохождения промывной жидкости в нос при диагностическом промывании; рентгенологическое подтверждение облитерации слезных канальцев.

Модернизирована методика временной интубации слезных путей пучком силиконовых нитей с применением оригинального способа их заведения при лечении стенозов ВОСС (патент UA 9214 А61В1/00 u200501652 от 22.02.2005. Бюл. № .).

Доказана эффективность оригинальной методики временной интубации слезоотводящих путей, которая достоверно сокращает время проведения операции с 17,26±1,27 до 12,00±0,64 минут (р ,05), уменьшает технические задержки во время операции с 33,3до 8,6(р ,05) и уменьшает неудовлетворенность пациентов в косметическом аспекте в послеоперационном периоде с 80до 2,9 % (р ,05).

Модернизирована модель лакопротеза с титанового сплава ВТ-6 (патент UA 9213 А61F9/007 u200501651 от 22.02.2005. Бюл. № ) для постоянной интубации при полных облитерациях верхних отделов слезоотводящих путей. В экспериментальных исследованиях на основании изучения реакции клеток эпителия конъюнктивы, окружающих дистальный отдел лакопротеза, доказана биоинертность титанового протеза.

Усовершенствован способ имплантации искусственного лакопротеза при полных облитерациях верхних отделов слезоотводящей системы на основе использования устройства, состоящего из магнита и проводника с магнитным шариком на конце.

Предложенный алгоритм расчета величины относительной организации системы послеоперационных осложнений, как количественного критерия сравнительного анализа эффективности методов лакопротезирования (R) подтверждает бульшую эффективность методики с использованием титанового протеза (RІІА ,208) по сравнению методикой использования севиленового лакопротеза (RІІБ ,004) - чем больше величина относительной организации, тем эффективнее метод. Использование оригинальной методики лакопротезирования позволяет восстановить пассаж слезы в 92случаев.

Ключевые слова: стеноз и облитерация верхних отделов системы слезоотведения, лакопротезирование, интубация носо-слезного канала.

ANNOTATION

Barinov Yu.V. Optimization of surgical repairing of upper lacrimal system draining disorders.

Dissertation for Candidate’s degree of medical science, specialization 14.01.18 – Ophthalmology. National medical academy of postgraduate education named after P.L.Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2007.

The dissertation is dedicated to increasing effectiveness of surgical treatment of patients with stenosis and obliteration of upper lacrimal system which is based on using a bundle of silicone threads and gentle way of their introduction into nasolacrimal duct, and lacoprosthesis made of titanium alloy of original construction.

Based on complex examination of patients with tear-draining disorders criteria for choosing a method of surgical treatment of stenosis and obliteration of upper lacrimal system were specified.

In order to restore tear drainage in case of strictures of upper part of lacrimal duct aiming temporary intubation, original secure method of introducing a silicone threads bundle with the help of magnet and conductor with a magnet ball on the end was applied. Lacoprosthesis of titanium alloy of original construction for permanent intubation in case of complete obliteration of lacrimal ducts has been designed. The way of implantation of artificial lacoprosthesis in case of total obliteration of upper lacrimal system has been improved. Reaction of conjunctiva epithelial cells which surround distant part of lacoprosthesis has been examined and importance of using titanium alloy for producing an artificial lacoprosthesis has been proved.

We’ve shown effectiveness of original method of lacoprosthesing with prosthesis made of titanium alloy of original construction in treatment of obliterations localized in upper lacrimal system, which gives an opportunity to restore tear draining in 92prosthesing cases.

Key words: stenosis and obliteration of upper lacrimal system, lacoprosthesing, intubation of nasolacrimal duct.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВВСС - верхні відділи системи сльозовідведення

ДС - дакріостенози

ЛП - лакопротез

НСК - носо-сльозовий канал

СВШ - сльозовідвідні шляхи

СК - сльозовий каналець