державна установа
“Інститут гігієни та медичної екології
ім. О.М. МарзЄєва АМН України”

ДАНИЛЕНКО ГЕОРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 371.72+613.955–053.2/5.

ГІГІЄНІЧНІ ОСНОВИ СИСТЕМНОЇ ОПТИМІЗАЦІЇ ФОРМУВАННЯ ЗДОРОВ’Я ДІТЕЙ В УМОВАХ ЗАГАЛЬНООСВІТНЬОГО НАВЧАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ

14.02.01. – гігієна

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Державній установі “Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України”.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

o Бесєдіна Олександра Андріївна, Державна установа “Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України”, головний науковий співробітник

Офіційні опоненти:

— доктор медичних наук Бердник Ольга Володимирівна, Державна установа “Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва АМН України”, завідувач лабораторії популяційного здоров’я;

— доктор медичних наук, професор Коробчанський Володимир Олексійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної гігієни та екології №1;

— доктор медичних наук, професор Нагорна Антоніна Максимівна, державна установа “Інститут медицини праці АМН України”, завідувач відділу епідеміологічних досліджень.

Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра гігієни дітей та підлітків, м. Київ.

Захист відбудеться “ 27 ” квітні 2007 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.604.01 Державної установи “Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва АМН України” за адресою: 02094, м. Київ-94, вул. Попудренка, 50.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці державної установи “Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва АМН України”

(м. Київ, вул. Попудренка, 50).

Автореферат розісланий “ 23 ” березня 2007 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Селезньов Б.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Первинна профілактика неінфекційних захворювань має особливе значення для підростаючого покоління у зв’язку з тим, що цей контингент визначає здоров’я нації, її трудовий резерв та інтелектуальний потенціал. Характерними особливостями здоров’я дітей у поточний період є зростання частоти вроджених аномалій, хронічних захворювань, формування вікозалежної патології в більш молодому віці, схильність до сполучених захворювань [Weersing V. еt al., 2002; Коренєв М.М., 2002; Лук’янова О.М., 2003; Кучма В.Р. із співавт., 2006]. Існуюча система охорони здоров’я дітей та підлітків не може зупинити процес зростання хронічних захворювань [Баранов А.А., 1999; Моісеєнко О.Р., 2002; Cornah D., 2003]. Проблеми істотно загострюються в умовах дії несприятливих чинників оточуючого середовища [Тимченко О.І., Сердюк А.М., 2000; Бардов В.Г., Сергета І.В., 2003; Коробчанський В.О. із співавт., 2004]. Сталість несприятливих тенденцій у стані здоров’я підростаючого покоління вимагає якісно нових рішень щодо організації та проведення медико-профілактичних заходів [Сухарев А.Г., 2002; Полька Н.С. із співавт., 2003; Козярін І.П. із співат., 2005; Бердник О.В., 2006; Нагорна А.М., 2006].

Протягом тривалого часу основним соціально-детермінуючим фактором життєдіяльності дітей та підлітків виступає школа. У вітчизняній та зарубіжній літературі відзначається, що незамінною та практично єдиною (після сім’ї) системою, яка спроможна впливати на стан здоров’я підростаючого покоління, є навчальний заклад [ВООЗ, 1999; Birch D.A., 2000; Полька Н.С. із співавт., 2004; Поташнюк І.В., 2005]. У той же час, високий темп та ритм життя, інтенсифікація педагогічних технологій, інформаційні перевантаження ставлять організму школярів високі вимоги, що потребує свідомого залучення потенціалу кожного учня, ефективної його адаптації до навчальної діяльності [Берзінь В.І., 1999; Кучма В.Р., 2001; Гребняк М.П., 2003]. Тому проблема формування здоров’я школярів стає важливою складовою майже всіх сучасних педагогічних інноваційних технологій [Haboush K., 2003; Оржеховська В.М., 2004; Бесєдіна О.А. із співавт., 2005]. На шляху до ефективної навчальної діяльності школа, як найбільш структурована та розвинута система цілеспрямованого впливу на підростаюче покоління, може допомогти вирішити проблеми зниження рівня поширеності хронічних захворювань серед дітей і формування їхнього здоров’я. Слід також враховувати, що в поточний час лише в навчальному закладі можливе створення й підтримка середовища, яке сприятиме цілям, цінностям, принципам та стратегіям посилення спроможності особистості та учнівського колективу здійснювати контроль за чинниками, що визначають їх здоров’я або впливають на нього [Гребняк М.П., Вітріщак С.В., 2002; Харковенко Н.М. із співавт., 2006; Хоппенбрауэрс К., 2006]. Комплексна, системна та систематична оцінка здоров’я учня стає важливим покажчиком ефективного функціонування сучасної школи [Безруких М.М., 1998; Хоменко Б.Г. із співав., 2001; Жданова Л.А., Русова Т.В., 2002]. Таке становище зумовлює необхідність наукового пошуку, методологічного обґрунтування та прикладного використання ефективних та адекватних підходів до цілеспрямованого системного впливу на особистість школяра, на дитячій колектив у межах певного навчального середовища. Тому розробка проблеми формування здоров’я школярів обумовлює пошук таких його характеристик, які, з одного боку, можуть бути легко досліджені в умовах навчального закладу, а з іншого – будуть відображати як якісні, так і кількісні особливості розвитку особистості. В той же час, як підкреслюється низкою авторів, за існую-чих підходів до оцінки здоров’я аналіз процесів "формування здоров’я" є скоріш аналізом "формування нездоров’я" [Бердник О.В., 2003; Рапопорт И.К., 2005; Почуєва Л.П., 2006].

Стрімко зростає актуальність донозологічних досліджень, практика яких у колективах та популяції потребує переважно неінвазивного вивчення показників функціонування базових систем організму [Вельтищев Ю.Е., 1994; Коробчанський В.О., 2005]. Основною перешкодою для швидкого розвитку систем експрес оцінки стану здоров’я дітей є не стільки технічні проблеми, скільки відсутність надійних й повних методологій системної оцінки кількісних та якісних даних про усі складові здоров’я, характер адаптації дитини в оточуючому середовищі. Кількісне визначення здоров’я, рівень якого є результатом взаємодії з довкіллям, розглядається як одна з найбільш вагомих задач профілактичної медицини [Вельтищев Ю.Е., 1999; Івахно О.П., 2003; Няньковський С.Л. із співавт., 2003; Тимченко О.І., Карташова С.С., 2005]. Важливо враховувати й динамічний характер системи організм – середовище, де основним причинно-нас-лідковим механізмом є ланцюжок: чинники середовища – особистість – результат (стан організму), тобто активне реагування системи (школяр або дитячий колектив) на структурні та функціональні зміни середовища [Ильин А.Г., 1999; Редчіц М.А., 2000; Бардов В.Г., Сергета І.В., 2000; Каракашян А.Н., 2003; Агаджанян Н.А. із співавт., 2006]. Визнаючи надзвичайну актуальність цього питання, слід зазначити недостатню його розробку стосовно одночасного впливу несприятливих чинників шкільного середовища й свідомого використання особистістю та навчальним колективом здоров’яформуючих факторів. Вирішення означених проб-лем набуло особливої значущості на сучасному етапі у зв’язку з розвитком локальних, регіональних і національної мережі "шкіл сприяння здоров’ю".

Таким чином, відсутність на сьогоднішній день гігієнічно обґрунтованих засад системного підходу до формування здоров’я дитячого колективу, що розвивається в умовах певного шкільного середовища, де поєднується вплив денатурованого природного та кризового соціального середовища, обумовила актуальність даного дослідження, визначила його мету та завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацій-на робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт (НДР) Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України і розроблялась у межах національної програми "Діти України"(НДР "Розробити систему контролю впливу учбової діяльності на здоров’я школярів" (№ держреєстрації 0197U001583)), міжгалузевої програми "Здоров’я нації" (НДР "Скринінг-оцінка, прогнозування та рання профілактика порушень здоров’я у дітей шкільного віку" (№ держреєстрації 0103U003540)) та НДР "Динаміка стану здоров’я школярів в окремих областях України і розробка комплексних медико-біологічних і соціально-гігієнічних заходів його зміцнення" (№ держреєстрації 0192U002027); "Розробити систему прогнозування здоров’я дітей та підлітків в умовах школи" (№ держреєстрації 0196U002917); "Гігієнічні підходи до активного формування здоров’я дітей та підлітків в умовах середнього навчального закладу"(№ держреєстрації 0100U001126); "Вивчити вплив соціально-гігієнічних факторів на динаміку стану здоров’я школярів, що навчаються в сільській місцевості"
(№ держреєстрації 0103U003539).

Мета й задачі дослідження. Мета – обґрунтування гігієнічних засад системної оптимізації формування здоров’я дітей в умовах загальноосвітнього навчального закладу для забезпечення активно-конструктивної профілактики захворювань і суб’єкторієнтованого попередження несприятливого впливу чинників шкільного середовища.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися наступні задачі:

1. Установити закономірності формування здоров’я дітей шкільного віку в умовах сучасного загальноосвітнього навчального закладу.

2. Провести аналіз впливу чинників шкільного середовища на здоров’я учнів і розробити модель активно-конструктивної профілактики його порушень.

3. Розробити систему комплексної оцінки чинників внутрішньошкільного середовища для диференційованого врахування їх впливу на стан здоров’я дітей.

4. Дослідити закономірності розвитку навичок здорового способу життя серед школярів та встановити чинники, що впливають на їх формування.

5. Розробити суб’єкторієнтовану методологію гігієнічної оцінки та прогнозування здоров’я школярів з використанням генералізуючого та індивідуалізуючого підходів.

6. Створити концептуальну модель і технологію активного моніторингу здоров’я дітей в умовах загальноосвітнього навчального закладу.

7. Обґрунтувати гігієнічні принципи функціонування сучасної школи як цілісної системи збереження, зміцнення та формування здоров’я учнів і оцінити ефективність упровадження здоров’яформуючих заходів.

Об’єкт дослідження: вплив чинників шкільного середовища на формування здоров’я дитячого колективу.

Предмет дослідження: показники здоров’я дітей шкільного віку та чинники шкільного середовища.

У дослідженні використано методи системного аналізу для характеристики здоров’я школярів та визначення впливу на нього чинників шкільного середовища. Під час виконання роботи застосовувалися наступні методи дослідження: теоретичні (аналіз та узагальнення даних наукової літератури з питань профілактики неінфекційних захворювань та формування здоров’я дітей шкільного віку, оцінки впливу чинників навколишнього середовища на здоров’я дітей); гігієнічні (розширений санітарний опис, натурний гігієнічний експеримент); епідеміологічні (аналіз фізичного розвитку і стану здоров’я школярів на підставі комплексних медичних оглядів); фізіолого-гігієнічні (аналіз функціонального стану організму та його динаміки в процесі навчальної діяльності школярів); медико-соціологічні (анкетування та опитування учнів, учителів, батьків); медико-статистичні (аналіз захворюваності школярів); математичні (методи варіаційної статистики, математичного моделювання).

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше запропоновано гігієнічні принципи функціонування сучасного загальноосвітнього навчального закладу як цілісної системи активно-конструктивної профілактики неінфекційних захворювань та формування здоров’я дітей шкільного віку. Обґрунтовано концептуальну модель системного впливу на формування здоров’я дітей на основі їх свідомого ставлення до власних проблем адаптації в навколишньому середовищі, уперше запропоновано комплексну систему суб’єкторієн-тованої гігієнічної скринінг-оцінки здоров’я школярів. На підставі поперечного та поздовжнього проспективного дослідження здоров’я дітей визначені закономірності його формування з урахуванням впливу чинників шкільного середовища. Визначено рівень впливу загальноосвітнього навчального закладу на показники фізичного розвитку дітей шкільного віку.

Уперше розроблено цілісну систему комплексної оцінки чинників внутріш-ньо-шкільного середовища для диференційованого врахування їх впливу на стан здоров’я дітей, що методологічно забезпечує перехід від нормативного підходу під час оцінки якості шкільного середовища до оцінки ризиків для здоров’я. Дістала подальшого розвитку методологія визначення неканцерогенного ризику, зокрема, при оцінці небезпеки для здоров’я дітей в умовах поєднаного впливу чинників шкільного середовища, створено прогностичні моделі змін стану здоров’я дітей на основі показників ризику з урахуванням умов навчання, соці-ального середовища та медико-біологічного анамнезу. Розроблено шкали та прогностичні коефіцієнти для оцінки імовірності формування порушення здоров’я у дітей на підставі суб’єктивного його сприйняття в залежності від чинників внутрішньошкільного середовища, віку, статі, наявності соціальних та медико-біологічних чинників ризику, особистісних властивостей.

Внесене суттєве доповнення до теорії профілактичної медицини, яке полягає в тому, що система "школяр – загальноосвітній навчальний заклад" має динамічний, відкритий характер, її структура формується за принципом оптимальності, коли досягнення мети функціонування системи – здоров’я школярів – можливе лише при активному реагуванні особистості на вплив навколишнього середовища через структуровані конструкти здоров’яформуючої поведінки на рівнях "учень", "навчальний колектив", "шкільний колектив". Удосконалено методологію проведення досліджень впливу навколишнього середовища на здоров’я на індивідуальному та популяційному рівнях на підставі системного підходу до оцінки соціально-гігієнічної складової шкільного середовища і визначено чотири провідних типи функціонування сучасних загальноосвітніх навчальних закладів. Гігієнічно обґрунтовано систему активного моніторингу здоров’я дітей і підлітків в умовах загальноосвітнього закладу, розроблено її технологію.

Практичне значення отриманих результатів. На основі дослідження статево-вікових закономірностей формування здоров’я дітей шкільного віку розроблено регіональні стандарти фізичного розвитку школярів і практичні рекомендації з кількісної оцінки школярем власного здоров’я. Використання запропонованого інтегрального показника – "рівень гігієнічного благополуччя" (РГБ), що ґрунтується на нормативних документах, дозволяє диференційовано враховувати вплив чинників шкільного середовища на здоров’я дітей і проводити порівняльну характеристику різних типів загальноосвітніх навчальних закладів в єдиній системі. Розроблена і апробована технологія гігієнічної скринінг-оцінки здоров’я школярів дозволила скоригувати в єдиній системі в межах шкільного середовища здоров’яформуючу діяльність лікарів СЕС, педіатрів, педагогів, психологів і соціальних працівників. Запропоновані концептуальна модель і технологія активного моніторингу здоров’я дітей в умовах сучасного загальноосвітнього навчального закладу забезпечили оптимізацію системи формування здоров’я школярів. Показано доцільність систематичного використання інформації, набутої в процесі активного моніторингу здоров’я школярів, для розвитку у них навичок здорового способу життя й підтримки функціонування сучасної школи як цілісної системи збереження, зміцнення та формування здоров’я учнів на рівні навчального закладу, колективу, особистості.

Розроблено регіональні статево-вікові стандарти фізичного розвитку міських (1992 р. і 2002 р.) і сільських школярів (2003 р.) та підготовлено у співавторстві 12 методичних рекомендацій, що затверджені МОЗ і АМН України, серед яких "Індексна оцінка факторів внутрішньошкільного середовища" (1995); "Система активного формування здоров’я дітей і підлітків під час літнього оздоровлення"(2002); "Система активного формування здоров’я дітей і підлітків в умовах загальноосвітнього навчального закладу"(2002); "Комплексна скринінг-оцін-ка стану здоров’я дітей та чинників, що на нього впливають, в умовах загальноосвітнього закладу" (2005). Створено 2 інформаційних листи та 7 нововведень. Методичні розробки впроваджені в 32 загальноосвітніх навчальних закладах та СЕС міст Києва, Харкова, Дніпропетровська, Донецька, Харківської та Дніпропетровської областей.

Зареєстровано комп‘ютерну програму "Скринінг-діагностика школярів" (1999) – свідоцтво ПА №2256, базу даних "Автоматизований моніторинг стану здоров’я школярів" (2006) – свідоцтво №18013. Отримано позитивні рішення на патенти "Спосіб оцінки стану здоров’я дітей шкільного віку за скринінг-тестами" (заявка № 200503512) і "Спосіб оцінки сформованості гігієнічних навичок дітей шкільного віку" (заявка № 200502936).

Наукові розробки за результатами дисертації використовуються в навчальному процесі Вінницького національного медичного університету, Дніпропетровського та Харківського державних медичних університетів, Донецького національного університету, Харківського педагогічного університету, Харківського національного університету ім.В.Н.Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Матеріали дисертаційного дослідження були отримані автором особисто або під його науковим керівництвом у межах науково-дослідних робіт. На підставі самостійного аналізу вітчизняної та іноземної літератури з даної проблеми обґрунтовано концепцію і мету, сформовано прог-раму та розроблено методологію дослідження. Автором самостійно була проведена медико-статистична обробка матеріалів, аналіз отриманих результатів, на основі чого були сформульовані узагальнення та висновки, визначені основні закономірності формування здоров’я дітей в умовах поєднаної дії чинників шкільного середовища, розроблена модель активно-конструктивної профілактики неінфекційних захворювань школярів та концептуальні засади гігієнічної скринінг-оцінки й моніторингу їх здоров’я в умовах загальноосвітнього навчального закладу. У роботах, які виконані в співавторстві, здобувачу належить обґрунтування методологічних підходів і розробка алгоритму проведених досліджень, накопичення фактичного матеріалу, узагальнення й аналіз експериментальних даних щодо впливу чинників довкілля на здоров’я школярів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційних досліджень були представлені на 45 наукових з’їздах, конференціях та симпозіумах різного рівня, у тому числі: на XIII з’їзді гігієністів (Харків, 1995); на регіональних нау-ково–практичних конференціях "Актуальные вопросы эпидемиологии, гигиены и санитарного дела" (Харків, 1997, 1998, 2002, 2004, 2005); на Всеукраїнській науково-практичній конференції "Роль інформаційних технологій у розвитку школи" (Харків, 1996); на Національній конференції з політики контролю над тютюном (Київ, 1997); на Українській науково-практичній конференціії "Актуальні проблеми охорони здоров’я дітей шкільного віку і підлітків" (Харків, 1997); на Міжнародній науково-практичній конференції "Формування, збереження і зміцнення здоров’я підростаючого покоління як обов’язковий компонент системи національної освіти "(Дніпропетровськ, 1996); на Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1997); на Міжнародній науковій конференції "Правовые аспекты здравоохранения" (Алмати, 1998), на Міжнародній виставці престижних навчальних закладів "Сучасна освіта в Україні" (Київ, 1998); на Міжнародній конференції Канадського товариства Міжнародного здоров’я (Ottawa, 1998), на Всеросійскій конференції з міжнародною участю "Гигиена детей и подростков на пороге третьего тысячелетия: основные направления развития" (Москва,1999); на VII Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 1998); на 2-ій Українській науково-практичній конференції "Актуальні питання охорони здоров’я дівчат-підлітків" (Харків,1999); на Міжнародній науково-практичній конференції "Женщины за духовную безопасность общества" (Харьков,1999); на Українській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми гігієни дітей і підлітків в сучасних умовах та шляхи їх вирішення" (Київ, 1999); на Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Здоров’я школярів на межі тисячоліть"(Харків, 2000); на 1-ій Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні проблеми фізичної культури та спорту в сучасних соціально-економічних і екологічних умовах" (Запоріжжя, 2000); на Міжнародних конференціях Українсько-Канадського проекту "Молодь за здоров’я" та "Молодь за здоров’я-2"(Київ, 2000; 2001; 2004; 2005); на Українському конгресі педіатрів з міжнародною участю "Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования (Київ, 2001); на Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Невротичні розлади та порушення поведінки у дітей і підлітків" (Харків, 2001); на Українській науково-практичній конференції "Сільська школа" (Дніпропетровськ, 2003); на Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сучасні технології збереження та зміцнення здоров’я дітей, підлітків та молоді" (Вінниця, 2003); на Конгресі педіатрів України (Київ, 2003); на ХІV з’їзді гігієністів і санітарних лікарів (Дніпропетровськ, 2004); на II Міжнародній конференції "Валеологія: сучасний стан, напрямки та перспективи розвитку " (Харків, 2004); на Міжнародному конгресі "Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в ХХI веке" (Москва, 2004); на науково-практичній конференції "Гігієнічні проблеми реформи освіти в Україні" (Київ, 2004); на Міжнародній науковій конференції "Физиология развития человека" (Москва, 2004); на ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції "Здорова дитина: здоров’я дитини та її сім’ї" (Чернівці, 2005); на Всеукраїнській науково-практичній конференції "Формування здоров’я дітей, підлітків та молоді в умовах навчального закладу" (Суми, 2006); на Всеукраїнській науково-практичній конференції "Гігієнічні та соціально-психологічні аспекти моніторингу здоров’я школярів" (Харків, 2006); у Експоцентрі України (Київ, 2002; 2004; 2006).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи знайшли відображення в 58 наукових роботах, у тому числі 23 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (9 самостійних), решта в матеріалах з’їздів, конференцій; методичних рекомендацій – 12, інформаційних листів – 2, нововведень – 7.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 384 сторінках комп’ютерного друку і складається з вступу, 7 розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій та 6 додатків. Робота ілюстрована 72 таблицями і 41 рисунком. Список використаної літератури містить 425 джерел, з яких 324 роботи з кириличною графікою і 81 робота – з латинською графікою, що складає 27 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обсяг, об’єкти та методи дослідження. Розробка науково обґрунтованих профілактичних заходів базується на вивченні закономірностей взаємодії зростаючого організму з навколишнім середовищем. Враховуючи, що здоров’я школярів – складне, багатоскладове явище, за методологічну основу при аналізі процесів і визначенні закономірностей його формування взято системний підхід.

Виходячи з положень системного підходу, "здоров’я школяра" розглядалося як складна відкрита імовірнісна динамічна система, "поведінка" якої аналізувалася в умовах зовнішніх впливів. При цьому під "зовнішніми впливами" розглядалися умови, що створювалися при функціонуванні, перш за все, системи "загальноосвітній навчальний заклад", з якою система "здоров’я школярів" пов’я-зана причинно-наслідковими залежностями. Імовірнісний характер системи "здоров’я школяра" обумовлений тим, що під впливом зовнішніх чинників зміни вихідних параметрів системи (показників здоров’я) можуть бути неоднозначними, тобто не жорстко детермінованими, й багато в чому залежати як від особливостей взаємодії складових того комплексу факторів, який впливає в поточний час, так і від стану самої системи на час впливу. Постійна зміна системи "здоров’я школяра" в часі дозволяє говорити про цю систему як про динамічну.

Підбір методів дослідження проводився з урахуванням необхідності характеризувати функціонування систем у динаміці, а також визначити взаємозв’язки між ними. Аналіз методичного забезпечення наукових досліджень, що проводилися та проводяться в галузі гігієни дітей та підлітків, показав, що використані методичні підходи різною мірою відповідають на поставлені питання, а разом – дозволяють досягти поставленої мети. Широким спектром завдань, які вирішувалися в даній роботі, пояснюється необхідність проведення досліджень у декілька етапів, що і обумовило особливості їх організації та передбачило використання різних методів дослідження (табл. 1).

Таблиця 1

Програма, обсяг та методи дослідження

I етап | II етап | III етап | IV етап

Ідентифікація небезпеки | Характеристика

небезпеки | Обґрунтування та моделювання системи формування здоров'я | Апробація моделі

і оцінка ефективності

1.Дослідження стану здоров'я школярів

- результати комплексного медичного огляду фахівцями ІОЗДП 5982 школярів (6-17 років) | 1.Гігієнічна оцінка умов влаштування, обладнання та характеру організації навчальної діяльності 12 шкіл (386 кабінетів) | 1.Розробка суб'єкторієнтованої методології гігієнічної оцінки та прогнозування здоров'я школярів і моделі активно-конструк-тивної профілактики його порушень | 1.Соціально-гігієнічний моніторинг 7 навчальних класів (218 дітей) – в динаміці навчального року та 5 ЗНЗ у динаміці 5 років

2.Вивчення фізичного розвитку школярів:

1992 рік – 2758 школярів м.Харкова

2002 рік – 2835 школярів м.Харкова

2003 рік – 3124 школярів Харківської області | 2.Вивчення зрушень функціонального стану провідних фізіологічних систем організму учнів молодшого, середнього та старшого шкільного віку в процесі їх навчальної діяльності в залежності від чинників довкілля. | 2.Системний аналіз факторів збереження, зміц-нення та формування здоров'я школярів і моделювання міжсистемних зв'язків його складових та чинників шкільного середовища | 2.Комплексне дослідження ефективності оздоровлення 476 школярів під час літнього відпочинку в умовах ДОЗ

3.Медико-соціологічне анкетування 2735 школярів міст Харкова, Києва, Донецька, Жовті Води та Харківської обл., індивідуальне опитування (87 дітей) та фокус-групи (12) | 3.Оцінка впливу соціально-гігієнічних та соціально-психологічних чинників на психологічну, фізичну і соматичну складові здоров'я школярів | 3.Обгрунтування 1) функціонування ЗНЗ як цілісної системи формування здоров'я учнів і розбудова моделі його активного моніторінгу | 3.Комплексне дослідження шкільної адаптації 386 дітей в умовах обмеженого впливу родини (вихованці шкіл-інтернатів м. Маріуполь та м. Люботин) у динаміці 3 років

На першому етапі роботи були проведена ідентифікація небезпеки впливу чинників шкільного середовища на здоров’я дітей. Вивчення стану здоров’я школярів проводилося за даними комплексних медичних оглядів учнів 1 – 11 класів спеціалістами ІОЗДП АМН України із залученням фахівців Інституту ортопедії та травматології АМН України, викопіювання первинної медичної та педагогічної документації. Проведено дослідження особливостей фізичного розвитку дітей 6 – 17 років м.Харкова та Харківської області з наступним розробленням регіональних нормативів і регресійних статево-вікових моделей гармонійності фізичного розвитку.

Для визначення проблем, пов’язаних із формуванням навичок здорового способу життя серед школярів, та встановлення чинників, що на них впливають, було використано анкету, яку розроблено спільно з Саскачеванським університетом у межах українсько-канадського проекту "Молодь за здоров’я". Анкета включала як альтернативні, так і ранжовані за ступенем проявів питання відносно навчальної діяльності, вільного часу, стосунків у родині школярів та характеру поширеності шкідливих звичок (паління, вживання алкоголю та наркотичних речовин). Опитування проводилось анонімно, але до анкети включено інформацію про дату народження, стать. Було проведено анкетування 1461 учня 5-х, 7-х, 9-х, 11-х класів загальноосвітніх навчальних закладів міст Харкова, Києва, Донецька, Жовті Води.

Змістом другого етапу була характеристика небезпеки та оцінка експозиції чинників шкільного середовища. Комплексне санітарно-гігієнічне обстеження умов організації навчального процесу в загальноосвітніх навчальних закладах проведено з використанням загальноприйнятих в гігієні методів дослідження штучного (1940 вимірів) й природного (386 вимірів) освітлення, температури (1544 вимірів), вологості повітря (3474 виміри), ергономіки робочого місця (24704 вимірів) та навчального навантаження (оцінка важкості предметів – 3447 школярів і груповий хронометраж навчальної діяльності – 1450 досліджень).

Для оцінки динаміки розумової працездатності використано коректурні таблиці Анфімова (235625 досліджень). Одночасно з вивченням динаміки розумової працездатності досліджено психоемоційний стан за допомогою анкети САН (2834 досліджень). Проведено оцінку рівня соціально-психологічної адаптації учнів за Е.М.Александровською (380 школярів).

Дослідження особистісних властивостей (психологічної складової здоров’я) школярів проведено разом з психологами ІОЗДП АМНУ – використовувалися опитувальник Кеттелла в 2-х варіантах для дітей і підлітків, тест Айзенка, методики самооцінки і мотивації навчання, тест зорової пам’яті (347 школярів); характер соціально-психологічної адаптації визначено за Рене Жилем (121 школяр).

На третьому етапі було проведено математичну обробку отриманих даних, наукове обґрунтування та моделювання. Математична обробка була проведена з використанням пакетів прикладних програм (MS Excel, SPSS). Суб’єкторієнтовану методологію гігієнічної оцінки та прогнозування здоров’я школярів і модель активного моніторингу розроблено ґрунтуючись на існуючій в поточний час системі охорони здоров’я дітей шкільного віку. Аналіз соматичної складової здоров’я проводився на підставі комплексних медичних оглядів спеціалістами ІОЗДП АМН України, викопіювання первинної медичної й педагогічної документації та власно розробленої скринінг-анкети (4332 школярі). Для розробки критеріїв прогнозу розвитку порушень здоров’я використано метод неод-норідної послідовної процедури Вальда-Генкина. Аналіз фізичної складової здоров’я ґрунтується на вивченні рівня фізичного здоров’я, запропонованої Г.Л.Апанасенком (1830 школярів), оцінці рівня фізичної підготовленості за тестами з фізичним навантаженням (6-ти хвилинний біг, стрибок у довжину, підйом тулуба, гнучкість, стрибки на плигунці, біг 4 по 9 м, проба Генчи) і власно розроблених стандартів фізичного розвитку школярів. Для визначення характеру емоційного реагування на здоров’я дітей старшого шкільного віку та ступеня актуалізації діяльності по його збереженню й зміцненню (психологічна складова здоров’я) розроблено "Метод визначення сформованості в підлітків уявлень про засоби зміцнення власного здоров’я". Пропоновані "ознаки" й "чинники здоров’я", як складові внутрішньої картини здоров’я (ВКЗ), були визначені експертно під час індивідуального інтерв’ювання 87 дітей середнього та старшого шкільного віку, коефіцієнт придатності запропонованого тесту (альфа Кронбаха) склав 0,96. Для дослідження якості життя 236 підлітків (соціальна складова здоров’я) був використаний загальний опитувальник SF-36.

Для комплексної оцінки чинників внутрішньошкільного середовища і диференційованого врахування їх впливу на стан здоров’я дітей розроблено їх індекс-ну оцінку через рівень гігієнічного благополуччя (РГБ) і відпрацьовано технологію автоматизованої системи його оцінки. Висновок про санітарно-гігієнічний стан загальноосвітнього закладу у цілому і комплекс чинників внутрішньошкіль-ного середовища робився виходячи з відповідності використаних індикаторів існуючим нормативам (альтернативний підхід) та наступного кількісного розрахунку РГБ. Соціально-гігієнічну кластерізацію типів загальноосвітніх навчальних закладів проведено на підставі анкетування 1274 учнів 9 і 11 класів 14 шкіл м.Харкова і Харківської області.

Установлення причинної обумовленості порушень у здоров’ї дитячого населення проводилося з урахуванням ознак (критеріїв) причинності (Hill A.B., 1985, Jedrychowsky W., 1995). До таких, поряд із силою зв’язку, належать: біологічна правдоподібність (узгодженість ефектів з сучасними науковими уявленнями про етіологію та патогенез хвороб, а також про механізми шкідливої дії чинників), послідовність у часі, залежність ефекту від дози, стійкість ефекту, специфічність, зворотність та аналогія. Усі отримані результати математичного моделювання аналізувалися під кутом зору наявності вищезазначених ознак причинності й тільки в разі повного їх збігу моделі вважалися придатними для подальшого наукового аналізу. Визначення й порівняльний аналіз впливу потенційно небезпечних чинників (факторів ризику) на стан здоров’я дитячого населення проводились на основі аналізу відносного (ВР) та атрибутивного ризиків (АР). Розрахунки проводилися за схемою ретроспективних досліджень. Достовірність показників ВР та АР оцінювалася за допомогою критерію відповідності – ?2 Пірсона. Значення ризику вважалося достовірним, коли рівень погрішності був нижчий 5%.

У результаті аналізу моделей у нашому дослідженні були встановлені чинники шкільного середовища, що мають найбільш суттєвий вплив на здоров’я учнів з урахуванням статі та віку; визначено характер і ступінь сформованості здоров’яформуючої поведінки школярів; розроблено статево-вікові нормативи фізичного розвитку дітей шкільного віку; був визначений характер реагування школярів на спільну дію санітарно-гігієнічної та соціально-гігієнічної складових шкільного середовища; виявлено статево-вікові особливості якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, у підлітків і характер їх активного пристосування до шкільного середовища; визначено значимість вивчених шкільних чинників за ступенем впливу на здоров’я дітей; розроблено принципи оптимізації системних впливів з формування, збереження та зміцнення здоров’я школярів в умовах певного загальноосвітнього навчального закладу.

На четвертому етапі проведено апробацію запропонованих підходів на рівні особистості (оздоровчі табори), навчального класу (впровадження здоров’яформуючих впливів) і загальноосвітнього навчального закладу (в умовах обмеженого впливу родини – школи-інтернати для дітей сиріт та дітей без батьківського піклування).

Результати дослідження та їх обговорення. Результати проведених дослід-жень структуровано відповідно до поставлених завдань і розглянуто, починаючи з визначення гігієнічних проблем розвитку порушень здоров’я школярів. Досліджено статево-вікові закономірності формування здоров’я дітей шкільного віку в умовах сучасного загальноосвітнього навчального закладу. При аналізі результатів комплексних медичних оглядів за групами здоров’я встановлено, що 10,8школярів мали 1 групу здоров’я, 42,0 % – 2 групу, 46,2 % – 3 групу й 0,9 % – 4 групу. Питома вага дівчат, які мали хронічні захворювання, була істотно вища, порівняно з хлопцями (відповідно, 3 група здоров’я – 51,0 % – дівчат і 40,8– хлопців; p<0,01).

Загальна патологічна ураженість школярів становила (2167,1±6,1) ‰ й мала істотно вищий рівень серед дівчат, ніж хлопців (відповідно (2435,9±8,8) ‰ і (1888,3±8,3) ‰, р<0,001). Значима різниця в рівні загальної патологічної ураженості залежно від статі учнів мала місце вже з першого класу і особливо зростала в дев’ятих класах (відповідно (2701,3 ±27,4) ‰ – дівчата і (1672,2±24,3) ‰ – хлопці, p<0,001). Серед захворювань найбільшу поширеність у школярів, незалежно від статі, мали психічні розлади – (390,3±6,3)‰, захворювання органів дихання – (317,6±5,7) ‰ (в тому числі верхніх дихальних шляхів – (298,9±5,9) ‰), захворювання ендокринної – (298,9 ±5,9) ‰, кістково-м’язової систем – (289,3±6,8) ‰, травлення – (240,1±5,5) ‰, захворювання та морфофункціональні порушення серцево-судинної системи – (237,9±5,5) ‰.

У динаміці навчання в молодшій школі стан здоров’я дітей, незалежно від статі, погіршувався, а в середній і старшій – несприятливі зміни більш характерні для дівчат. Установлено, що шкільні роки супроводжувалися змінами в стані здоров’я дітей, які в значній мірі обумовлені віком та чутливістю до чинників шкільного середовища. Так, за результатами проведеного дисперсійного аналізу на рівень патологічної ураженості школярів істотно впливали не лише їх стать (F=195,7; p<0,001) і вік (F=2,9; p<0,001), а й школа (F=13,4; p<0,001) і навчальний клас (F=2,9; p<0,05).

Для своєчасного проведення медико-профілактичних заходів необхідно мати уявлення щодо структури захворювань, характеру розвитку порушень здоров’я школярів з віком. Серед захворювань дітей і підлітків протягом навчання в школі лише патологія та несприятливі функціональні зміни в органі зору зростали у залежності від терміну перебування дітей у загальноосвітньому навчальному закладі. Одночасно високий рівень поширеності захворювань систем травлення, кістково-м’язової, бронхо-легеневої, ЛОР-органів у першому класі може бути обумовлений впливом, перш за все, несприятливих екологічних чинників і біологічними факторами, чутливість до яких організму в періоді першого дитинства підкреслюється в багатьох дослідженнях [Вельтищев Ю.Е., 1994; Гребняк М.П. із співав., 2000; Бердник О.В., 2003; Кучма В.Р.,2004].

На підставі кореляційного аналізу встановлено, що пряма асоціація збільшення терміну перебування школярок у навчальному закладі із психічними порушеннями та розладами поведінки (r=0,32; p<0,001) і гінекологічними захворюваннями (r=0,24; p<0,001) доповнювалася більш високим рівнем кореляції захворювань із віком учениць (відповідно з психічними порушеннями та розладами поведінки (r=0,41; p<0,001) і з гінекологічними захворюваннями (r=0,33; p<0,001)). Зворотна асоціація захворювань ротової порожнини у (r=_,12; p<0,002) із класом доповнювалася зворотною кореляцією із віком (r=-0,13; p<0,002). Тобто біологічні особливості розвитку дітей доповнювалися або проблемами адаптації у соціумі, або ефективною системою санації. В той же час, термін навчання (r=0,23; p<0,001) і вік (r=-0,12; p<0,001) мали різноспрямований кореляційний зв’язок із захворюваннями органа зору, тобто їх зростання протягом навчання в загальноосвітньому навчальному закладі обумовлене шкільними чинниками, а не біологічними закономірностями розвитку дитини. На значення шкільного середовища у формуванні захворювань верхніх дихальних шляхів вказує слабкий зворотний кореляційний зв’язок із класом (r=-0,21; p<0,001) при відсутності асоціації із віком, і морфофункціональних порушень кістково-м’язової системи – зворотний (r=-0,13; p<0,001) із віком, при відсутності – з класом.

Превалювання в структурі захворювань психічних порушень та розладів поведінки протягом усього навчання в школі та їх тісний зв’язок з іншими захворюваннями, різний у своїх проявах на етапах адаптації учнів до молодшої, середньої й старшої школи, свідчить про значущість, перш за все соціально-гігієнічних та психологічних факторів у формуванні здоров’я школяра. За результатами кореляційного аналізу та тесту ?2 з поправкою Йейтіса поширеність психічних порушень та розладів поведінки була асоційована з більшістю захворювань. Зв’язок із захворюваннями системи органів травлення виникав у третьо-му класі (?2=11,9; p<0,001) й утримувався до дев’ятого – десятого класів (відповідно, ?2=5,0; p<0,05 і ?2=3,1; p>0,05); із захворюваннями та морфофункціональними порушеннями серцево-судинної системи – у шостому (?2=5,4; p<0,05), восьмому (?2=3,9; p<0,05) і особливо одинадцятому (?2=7,8; p<0,01) класах; з ЛОР-захворюваннями – у другому (?2=17,8; p<0,001), п’ятому (?2=18,9; p<0,001) і сьомому (?2=3,8; p<0,05) класах; із захворюваннями кістково-м’язової системи – в другому класі (?2=9,2; p<0,01); із гінекологічними захворюваннями – у третьому (?2=16,3; p<0,001), десятому (?2=9,5; p<0,01) і одинадцятому (?2=3,9; p<0,05) класах. Установлено зв’язок між захворюваннями кістково-м’язової системи та ендокринними захворюваннями в шостому (?2=5,0; p<0,05) і дев’ятому (?2=8,5; p<0,01) класах; із захворюваннями органів зору – в першому класі (?2=14,6; p<0,001); із захворюваннями ЛОР-органів – у другому (?2=8,6; p<0,01) і п’ятому (?2=4,3; p<0,05) класах.

Отримані дані підтверджують, що певні етапи розвитку дитини протягом її навчання в школі характеризуються як особливостями морфофункціональної зрілості окремих органів і систем, так і різноманіттям механізмів, що визначають специфіку взаємодії організму, який розвивається, з оточуючим середовищем [Кучма В.Р., Сухарєва Л.М., 2006]. Гетерохронність розвитку окремих органів і систем, які консолідуються для забезпечення певної адаптивної функції організму, підтримує "мінімальне забезпечення" цілісної функції організму. Різнорівнева їх залученість у функціо-нальних системах організму в залежності від значущості для підтримки на певному етапі розвитку найбільш важливих функцій, з одного боку, обумовлює "етапність" виникнення проблем у стані здоров’я школярів, а з іншого, забезпечує високий пристосувальний ефект розвитку організму й надійність функціонування організму дитини як цілісної системи.

Установлений вплив шкільного середовища на порушення здоров’я дітей може бути і позитивним, і негативним, тому бажано визначити вплив шкільного середовища на фізичний розвиток як одного із найбільш наочних індикаторів здоров’я організму, що розвивається. На підставі власних досліджень (1992 і 2002-03 рр.) й аналізу матеріалів, раніш виконаних в Інституті охорони здоров’я дітей та підлітків НДР, встановлено, що для школярів м.Харкова протягом 1959-2002 років є характерним тренд до збільшення зросту при більш стабільній масі тіла. Зміни довжини і маси тіла школярів відбувалися не лінійно, а за певними коливаннями, періодами акселерації й ретардації. Найбільш інтенсивно зростання довжини тіла школярів у 2002 році в порівнянні з 1959 роком відбулося у хлопців і в дівчат 13 років, у порівнянні з 1992 роком – у хлопців 13 і 14 років, дівчат – 9 років.

Установлено, що показники фізичного розвитку школярів міста та сільської місцевості значимо відрізняються: зріст і маса тіла школярів міста перевищують показники їх сільських однолітків; темпи приросту маси та зросту міських дітей перевищують темпи приросту означених показників у сільських школярів; показники спірографії в більшості вікових груп були нижче, а м’язової сили кистей рук вище у сільських дітей. За календарний рік приріст довжини і маси тіла був більш інтенсивним серед хлопців молодшого і старшого шкільного віку, серед дівчат – середнього віку.

На підставі проведеного дисперсійного аналізу визначено, що вплив загальноосвітнього навчального закладу на фізичний розвиток школярів, як певної системи соціально-гігієнічних і санітарно-гігієнічних чинників, залежав від віку учнів. Так, серед учнів старшого шкільного віку значимо різнилися лише екскурсія грудної клітки (F = 11,1; p<0,001) і фізіометричні показники – сила кистей рук (F = 15,2; p<0,001), життєва ємність легень (F = 4,1; p<0,01); серед учнів середнього шкільного віку – сила кистей рук (F = 11,7; p<0,001) і екскурсія грудної клітки (F = 3,3; p<0,05); серед учнів молодшого шкільного віку – зріст (F ,7; p<0,01), сила (але лише більш слабкої руки (F = 2,7; p<0,05)), життєва ємність легень (F = 6,3; p<0,01), обвід грудей (F = 7,8; p<0,01).

Отже, фізичний розвиток школярів істотно залежить від умов життєдіяльності. Якщо наприкінці основної школи вплив ЗНЗ на зріст та масу тіла не мав принципового значення, то в початковій школі та період пубертату він був істотним (рис.1). Для