МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

На правах рукопису

УДК: 616.314-089.23.+616.716.8

КУРОЄДОВА ВІРА ДМИТРІВНА

КОМПЛЕКСНА ОЦІНКА ХВОРОБИ «ЗУБОЩЕЛЕПНА АНОМАЛІЯ»

ТА ПРОГНОЗ ЛІКУВАННЯ ОРТОДОНТИЧНИХ ПАЦІЄНТІВ

14.01.22 - стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Полтава — 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії (ректор — доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України М.С.Скрипніков).

Науковий консультант

- доктор медичних наук, професор Лія Петрівна Григор'єва;

- доктор медичних наук, професор Валерій Петрович Неспрядько, завідувач кафедрою ортопедичної стоматології Національного медичного університету ім. академіка О.О.Богомольця МОЗ України.

Офіційні опоненти

- заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор Валерій Ісаєвич Куцевляк, завідувач кафедрою стоматології дитячого віку і дитячої щелепнолицевої хірургії Харківського державного медичного університету МОЗ України;

- доктор медичних наук, професор Петро Семенович Фліс, завідувач кафедрою пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії Національного медичного університету ім. академика О.О.Богомольця МОЗ України;

- доктор медичних наук Людмила Петрівна Зубкова, доцент кафедри загальної стоматології Одеського держаного медичного інституту МОЗ України.

Провідна організація Львівський державний медичний університет МОЗ України, кафедра стоматології дитячого віку.

Захист дисертації відбудеться 28 вересня 1999 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.41.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії (314024, м.Полтава, вул.Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії за адресою: м.Полтава, вул. Шевченка,23.

Автореферат розісланий 11 червня 1999 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Н.В.Головко.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хвороба «зубощелепна аномалія» (ЗЩА) — масове явище в будь-якому віці розвитку людини i складає за даними вiтчизняних та зарубіжних дослідників до 78-81% вiд числа обстежених (О.В.Удовицька та iн., 1985; Т.В.Шарова, 1996; Willershausen B., 1998). Як підкреслює Окушко В.Р. (1971), з середини ХХ сторіччя поширеність ЗЩА зросла з 5% до 20% і досягає у наші дні 76-81%, тобто майже кожна третя дитина має порушення у будові зубо-щелепно-лицевої ділянки, що робить ортодонтію проблемою соціальної значущості, та вимагає звернути увагу на проблему якісної комплексної оцінки хвороби ЗЩА та прогноз лікування ортодонтичних пацієнтів.

До особливостей вiтчизняної ортодонтiї слiд вiднести погляд на ЗЩА з позицiй зв’язку зi змiнами у цiлому органiзмi (Л.П.Барiнова, 1975; Н.В.Головко, 1985; Л.С.Персiн, 1995; Ф.Я.Хорошилкiна, 1995; Л.П. Григор’єва, 1995; Л.П.Зубкова, 1998), тому визначення ЗЩА як хвороби є певним набутком вiтчизняної ортодонтiї (М.Г.Бушан, 1990). Найкращi традицiї, якi були закладенi засновниками основних шкiл ортодонтiї та спрямовані на профілактику, нині майже втрачені (О.І. Бетельман та iн., 1965; Л.Б. Треймане 1975; Ф.Я.Хорошилкiна, 1974; Л.П.Григор’єва, 1991).

Науковий акцент світових дослiджень в ортодонтiї за останнi 5-8 рокiв набув характеру технологiзацiї на базi незнiмних дугових ортодонтичних конструкцiй, якi поширили можливостi практичної ортодонтiї та значно скоротили термiн ортодонтичного лiкування (Г.Б.Оспанова, 1997; П.С.Флiс, С.I.Дорошенко та iн., 1998; М.М.Покровський та iн., 1998, Аlexander R.G., 1996), але в тiнi залишається особистiсть хворого (П.Т.Максименко, Л.Г. Григор’єва, 1996). В досягненні кiнцевого результату медичної ортодонтичної допомоги, оздоровленні хворої людини, а не тiльки вiдновленні морфологiї та функцiї зубощелепної системи, основне мiсце займають проблеми психологiї (Sergl H.G. та iн., 1987,1989,1995).

Найголовнiшi особливостi ортодонтичного лiкування — його довготривалiсть (Ф.Я.Хорошилкiна, 1986, Л.П.Григор’єва, 1984) та необхiднiсть ретенцiйного перiоду (Л.С.Персін, 1995; Г.Б.Оспанова, та iн., 1997) призводять до небажаного явища — припинення ортодонтичного лiкування (Г.Б.Шилова, 1971, 1972; Bredy E. та iн., 1988; Caltabiano M. та iн., 1989). Щодо його причини точка зору дослiдникiв значно розходяться. Г.Б.Шилова (1971,1972) причиною припинення ортодонтичного лiкування вважала недисциплiнованiсть дiтей та незручнiсть i бiль при користуваннi ортодонтичним апаратом як додатковим подразнювачем постiйної довготривалої дiї. У зарубiжнiй лiтературi iнший погляд на цю серйозну проблему, де головними видiленi психологiчнi аспекти (Erbring C. та iн., 1988; Rozencweig S., 1991; Brattstrom V та ін., 1991; Patel V., 1992). У вiтчизнянiй ортодонтiї це питання практично не вивчалося (М.А.Нападов та ін., 1984).

У проблемi хвороби ЗЩА генетичний, бiологiчний та психологiчний аспекти повнiстю або недостатньо описанi у світовій лiтературi, тоді як вони є глобальними для визначення прогнозу i вибору правильного методу лiкування.

У наш час доведено, що умовою росту обличчя i черепа є поєднання геномних i епiгенетичних факторiв (M.L.Moss, 1981). Генетично обумовлений рiст кiсток обличчя мало пiддається ортодонтичному лiкуванню (Х.А.Каламкаров та ін., 1981), тому ортодонтичнi заходи можна розглядати як епiгенетичне втручання. У лiтературi зустрiчаються суперечливi вiдомостi з цiєї проблеми. Так, R.S.Corruccini i R.N.Potter (1980) не вiдзначають великої ролi спадкових факторiв у розвитку аномалiй прикусу у близнюкiв, а С.Н.Юденкова (1989), навпаки, одержала данi про високий ступiнь схожостi ЗЩА у них.

Питання особливостей онтогенезу у пацiєнтiв із ЗЩА у свiтовiй ортодонтiї не розглядалося. У деяких галузях медицини i бiологiї характеристику рiзних етапiв онтогенезу визначають за бiологiчним вiком (Ф.Бурльєр, 1971; Т.Л.Дубина, А.П.Разумович, 1975; Н.Шок, 1980; В.Рис, 1981; В.П.Войтенко, та iн., 1984; Ф.К.Людвиг, 1984; А.В.Токарь, та ін., 1969; 1988), який вiдбиває особливостi онтогенезу бiльше, нiж хронологiчний (В.В.Фролькiс, 1975,1984).

Недостатньо вивченi психотерапевтичнi аспекти у боротьбi з дитячими шкiдливими звичками як «неврологiчними звичними дiями» (Г.Груле та ін., 1967; Л.М.Грекова, 1970), якi є етiологiчним фактором у виникненнi ЗЩА.

Недослiдженими залишаються питання суб’єктивних переживань пацiєнтів, ставлення до ортодонтичного апарата, лiкування та його перспектив, наявних у них порушень прикусу не розробленi методи оцiнки внутрiшньої картини хвороби (ВКХ) ЗЩА.

В останнi роки у стоматологiї став виявлятися iнтерес до прогнозування: прогнозування вiдкритого прикусу (Л.А.Разумовський, 1988), прогноз виникнення i розвитку ЗЩА (Л.Б.Лепорська, 1993), прогнозування поведiнки дiтей пiд час лiкування зубiв (М.М. Солов’йов, 1982, 1995). Iндексу прогнозування перспектив ортодонтичного лiкування нами у свiтовiй лiтературi не знайдено.

Зв'язок з науковими програмами, планами. Результати дисертацiйної роботи стали фрагментом комплексної наукової теми УМСА: «Механiзми пошкодження зубощелепної системи, резистентнiсть органiзму i обгрунтування засобiв профiлактики, терапiї i реабiлiтацiї основних стоматологiчних захворювань (державний реєстративний N0197U018550 від 22.ХІІ.1997 р.).

Мета дослідження. Розробка комплексного підходу до оцінки хвороби «зубощелепна аномалія» і створення експрес-методики прогнозу перспектив ортодонтичного лікування.

Завдання дослідження. 1. Виявити стан звернення населення за ортодонтичною допомогою та припинення ортодонтичного лікування.

2. Визначити поширеність хвороби ЗЩА серед дітей 1,5 — 5 років, зв’зок із шкідливими дитячими звичками та особливості диспансерної роботи у цьому віці.

3. Оцінити вплив ортодонтичного лікування на ставлення хворих із ЗЩА до лікування у стоматолога, у ортодонта, до ортодонтичного апарата та перспектив ортодонтичного втручання.

4. Оцінити сімейну спадковість основних порушень прикусу у пробандів та їхніх батьків, виявивши значення середовищних і спадкових факторів у виникненні ЗЩА.

5. Визначити особливості онтогенезу у пацієнтів із хворобою ЗЩА та вплив на нього ортодонтичного лікування.

6. Розробити методи оцінки внутрішньої картини хвороби ЗЩА та виявити її нозологічну специфіку.

7. Виділити закономірності формування ВКХ у пацієнтів із ЗЩА.

8. Виявити вплив ортодонтичного лікування у хворих із ЗЩА на сприйняття естетики обличчя.

9. Розробити спосіб прогнозування перспектив ортодонтичного лікування до його початку та конкретні шляхи психокорекції та реабілітації хворих із ЗЩА.

Наукова новизна роботи.

1. Оцінено стан звернення населення за ортодонтичною допомогою та припинення ортодонтичного лікування.

2. Визначена поширеність хвороби ЗЩА серед дітей 1,5-5 років, зв'язок із шкідливими дитячими звичками та особливості диспансерної роботи у цьому віці.

3. Уперше визначена біологічна схильність до хвороби ЗЩА на рівні клітинного потенціалу та виявлено дизонтогенетичний тип розвитку організму при цьому захворюванні.

4. Оцінено сімейну спадковість основних порушень прикусу та значення спадкових і середовищних факторів у виникненні хвороби ЗЩА .

5. Уперше визначені особливості ВКХ та загальні й індивідуальні, нозологічні і вікові психологічні її закономірності формування у хворих із ЗЩА.

6. Доведені особливості індивідуальності та міжособистих стосунків у пацієнтів із ЗЩА.

7. Установлено специфіку емоційного реагування пацієнтів із ЗЩА на ортодонтичне лікування та його перспективи, користування ортодонтичним апаратом.

8. Визначена залежність ступеня мотивації до лікування від віку хворих і посилення її за допомогою психокоригуючих заходів.

9. Уперше створено математичну модель оцінки психологічної готовності пацієнта до ортодонтичного лікування до його початку через визначення індексу ГОЛ.

Практичне значення одержаних результатів. —

Рекомендовано при виявленні сімейно-генетичної спадковості аномалій прикусу комплексне ортодонтичне лікування у ранньому віці.—

Представлено конкретні методи запобігання перериванню ортодонтичного лікування через підвищення мотивації пацієнтів.—

Розроблено конкретні показання і заходи для участі психолога в роботі з пацієнтами різного віку, особливо для боротьби з дитячими шкідливими звичками.—

Розкрито та розроблено нові аспекти хвороби ЗЩА, методи оцінки її ВКХ, котрі дозволяють вибрати конкретний термін початку ортодонтичного лікування.—

Рекомендовано для широкого практичного втілення метод прогнозування перспектив ортодонтичного лікування до його початку через індекс ГОЛ.—

Для підвищення мотивації до ортодонтичного лікування виявлено необхідність спільної роботи лікаря-ортодонта і медичного психолога як з дітьми, так і з батьками.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Робота проведена на базі клініки кафедри ортопедичної стоматології з курсом ортодонтії удосконалення лікарів, ЦНДЛ та психодіагностичної лабораторії Української медичної стоматологічної академії (зав. – к.пс.н. Сєдих К.В.), кафедри та науково-дослідницької лабораторії генетики та цитології Харківського державного університу (зав. – акад. Шахбазов В.Г.).

Самостійно проведені: 1) оцінка звернення населення за ортодонтичною допомогою та припинення лікування на 1063 пацієнтах; 2) комплексне обстеження та лікування 1737 пацієнтів із хворобою ЗЩА; 3) комплексне лікування шкідливих звичок у 171 дитини; 4) оцінка біологічного віку на 740 пацієнтах; 5) сімейно-генетичний аналіз 570 пацієнтів; 6) комплекс психологічних методик на 256 пацієнтах із ЗЩА.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Матерiали дисертацiї були викладенi на VI з'їздi стоматологiв Української РСР (Полтава, 1984 р.), на VII з'їздi стоматологiв Української РСР (Львiв, 1989 р.), на 16-ому Конгресi стоматологiв (Болгарiя, 1992 р.), на нарадi-семiнарi дитячих психiатрiв України (Харкiв, 1994 р.), на науково-практичнiй конференцiї дитячих стоматологiв та ортодонтiв України (Київ, 1995 р.), на республiканськiй нарадi-семiнарi дитячих психiатрiв України (Харкiв, 1995 р.), Республiканськiй конференцiї стоматологiв (Одеса, 1995 р.), на 1 та 2 з'їздах ортодонтiв Росiї (Москва, 1994,1995), на 1-й Всеросiйськiй науково-практичнiй конференцiї (Москва, 1997 р.), на конференцiї Асоцiацiї ортодонтiв Росiї (Москва, 1998 р.), на республiканськiй науково-практичнiй конференцiї (Полтава, 1998 р.), на пленумi Асоцiацiї стоматологiв України (Одеса, 1998 р.), на 74-му Європейському конгресi ортодонтiв та 71-му Конгресi ортодонтiв Нiмеччини (Майнц, 1998 р.) ІV з'їзді ортодонтів (Росія, 1999 р.).

Публiкацiї та iншi форми впровадження. Основнi положення дисертацiйної роботи вiдображенi у 58 наукових публiкацiях. Із них 23 самостійні, монографія (255 с.), 18 статей у наукових журналах, 13 з них у журналах, ліцензованих ВАК, 5 у спеціалізованих журналах держав СНД, 3 у збiрниках наукових праць, 28 тез. Одержанi 3 патенти України.

Результати дисертацiйної роботи впровадженi у клiнiчну практику лiкувальних закладiв м. Полтави i областi, ДКЛ 4 Жовтневого району м.Києва, відділення стоматології дитячого віку та ортодонтії ОНДІ стоматології, на кафедрах удосконалення лiкарiв ортопедiв-стоматологiв та ортодонтiв, пропедевтики ортопедичної стоматологiї та ортодонтiї Української медичної стоматологiчної академiї (м.Полтава), кафедри пропедевтики ортопедичної стоматологiї та ортодонтiї Нацiонального медичного унiверситету, кафедри цитологiї та генетики Харкiвського державного унiверситету, кафедри стоматологiї дитячого вiку Львiвського державного унiверситету iм. Данила Галицького, кафедри дитячої стоматології Дніпропетровської медичної академії, Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова, кафедри терапевтичної стоматологiї з курсом дитячої стоматологiї КМАПО, кафедри ортодонтiї та дитячого протезування Московського медичного стоматологiчного iнституту, кафедри стоматологiї дитячого вiку Азербайджанського медичного унiверситету iм. Н. Нариманова, кафедри стоматологiї дитячого вiку Кишинiвського держ. медичного i фармацевтичного унiверситету, в Приднiстровському державного унiверситетi.

Структура та обсяг. Дисертація викладена на 299 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, опису об’єктів та методів дослідження, розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, має 81 таблицю, 20 рисунків. Бібліографічний список містить 489 джерел, із них 296 вітчизняних та 193 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Комплексне обстеження та лікування проведено на 1737 пацієнтах із хворобою ЗЩА. Багатопрофільний аналіз: клінічний, генетичний, біологічний, психологічний проведений на 1566 пацієнтах із ЗЩА віком від 6 до 30 років та 171 дітині віком від 1,5 до 5 років по 4 вікових групах: 1 гр. — 125 дітей (6-8 років); 2 гр. — 705 дітей (9-13 років); 3 гр. — 454 підлітки (14-18 років); 4 гр. — 282 дорослі (старше 18 років). Групу А склали діти від 1,5 до 5 років — 171 дитина.

Визначалася залежність від статі, виду прикусу, місця проживання, на початку і в динаміці ортодонтичного лікування та від виду ортодонтичного апарата з урахуванням індивідуальних та вікових особливостей фізичного та психічного розвитку. Вивчали тип сімейного виховання, родинних взаємовідносин.

Ортодонтичний діагноз складався з характеристики естетичних, морфологічних та функціональних порушень зубощелепної системи (за класифікацією Енгля).

Біометрична діагностика при вивченні КДМ проводилася за методами Pont, Linder-Harth, Gerlach, Korknaus, Снагіній, Довгополовій. Проведено 3167 вимірювань КДМ.

Лікування проводилося комплексно із застосуванням ортодонтичних методів у поєднанні з психокорекційними заходами за показаннями. Для боротьби з шкідливими дитячими звичками крім традиційних застосовувся комплекс психологічних прийомів. На діагностичному етапі використовували методику «Малюнок родини» та «Опитувач для батьків».

Був проведений аналіз амбулаторноих карток 1063 пацієнтів ортодонтичного відділення обласної стоматологічної поліклініки м.Полтави. Пацієнтів, що не з'явилися на прийом до лікаря протягом 1,5–2 років після дворазового письмового виклику вважали тими, що припинили ортодонтичне лікування.

Сімейно-генетичні дослідження проведені на 190 пацієнтах від 6 до 18 років і на 380 родичах пробанда (всього 570 чоловік) за методикою Н.П. Бочкова (1978, 1984), Е.А. Мерфі, Г.А. Чейза (1979); П. Харпера (1984).

Для вирішення завдань біологічної частини досліджень було проведене визначення електронегативного біопотенціалу клітинного ядра (ЕНЯ%) як цитобіофізичного показника біологічного віку людини (БВ) на 560 пацієнтах віком від 6 до 30 років та 180 здорових. Експрес-аналіз проводився за допомогою приладу (авторські свідоцтва №№ 1169614, 1235493, 1837194 Харківського державного університету). Проведено 1920 вимірів ЕНЯ% показника. Про БВ пацієнтів із ЗЩА судили, порівнюючи показник ЕНЯ% із середньостатистичною віковою кривою.

Було проведено багатосторонній аналіз ВКХ у 256 пацієнтів від 6 до 30 років залежно від віку, статі, місця проживання, ставлення до лікування у ортодонта в порівнянні з лікуванням у стоматолога, ставлення до ортодонтичного апарата в динаміці ортодонтичного лікування. Вивчалась оцінка особистості із ЗЩА і міжособові стосунки.

Було використано комплекс психодіагностичних методик: 1. «Самооцінка» (за модифікацією Дембо-Рубінштейн — 1970 р.); 2. «Стоматологічна самооцінка» (В.Д.Куроєдова, К.В.Сєдих — 1995 р., пат. 22004 А, 61 С 7/00, 1998); 3. Кольоровий тест відношень — КТВ (А.А.Бодалєв, В.В.Столін — 1987); 4. Опитувальник «Ставлення до ортодонтичного лікування» (В.Д.Куроєдова, К.В.Сєдих — 1995 р.). Методом «Самооцінка» визначався ступінь гармонізації особистості, методикою «Стоматологічна самооцінка» — суб'єктивна оцінка ЗЩА, КТВ — емоційний рівень ВКХ і міжособові стосунки пацієнтів, опитувальником «Ставлення до ортодонтичного лікування» — інтелектуальний рівень ВКХ.

Обробка і аналіз отриманих результатів проводилися за традиційними схемами, прийнятими у вітчизняній психології.

Увесь термін ортодонтичного спостереження умовно поділений на 2 періоди: 1 період — до користування ортодонтичною конструкцією і 2 період — через 6-12 місяців від початку апаратурного лікування.

Спосіб прогнозування ускладнень ортодонтичного лікування. Нами (у співавторстві з Сєдих К.В.) розроблений спосіб оцінки мотивації до ортодонтичного лікування у пацієнтів із ЗЩА, який дозволяє прогнозувати ускладнення в лікуванні, а саме його переривання (патент України №22005А 61 С 7/00) — індекс ГОЛ.

Індекс готовності пацієнта до ортодонтичного лікування

(індекс ГОЛ)

ГОЛ = Х·(О + С)·Л·А·П, де

О — загальна самооцінка

С — стоматологічна самооцінка

Л — ставлення до ортодонтичного лікування

А — ставлення до ортодонтичного апарата

П — ставлення до перспективи ортодонтичного лікування

Х — віковий коефіцієнт

«О» + «С» Л; А; П

когнітивний компонент емоційний компонент.

Достовірність оцінки, що прогнозується, підтверджується клінічними випадками в 74,6%. Для досліджень у даному аспекті при коефіцієнті коригування (0,75) зв’язок є суттєвим (О.П.Мінцер та ін., 1991), використано метод екстраполяції. Підтверджена надійність і валідність запропонованого методу. Обробка результатів стандартизована і має такий алгоритм: 1) аналізуються різні складові ставлення до лікування; 2) конгітивний компонент визначає виведення типів загальної і стоматологічної самооцінок пацієнта із ЗЩА (за шкалами Дембо-Рубінштейн і нами); 3) емоційний компонент тестується КТВ. Вага кожного типу самооцінки виражається певною кількістю балів (табл. 1, 2, 3).

Таблиця 1.

Шкала загальної самооцінки (параметр «О»)

Типи загальної самооцінки Оцінка параметру в балах

Адекватна 6

Завищена 4

Занижена 2

Нестійка 0

Таблиця 2.

Шкала стоматологічної самооцінки (Параметр «С»)

Типи стоматологічної Оцінка параметру в балах

самооцінки

Занижена 6

Адекватна 4

Нестійка 2

Завищена 0

Параметр «Л» — позитивне ставлення до ортодонтичного лікування — I б; негативне — 0 б. Параметр «А» — позитивне ставлення до ортодонтичного апарата — I б; негативне — 0 б. Параметр «П» — позитивне ставлення до перспектив ортодонтичного лікування — I б; негативне — 0 б.

Таблиця 3.

Вікові коефіцієнти

«Х» — віковий коефіцієнт Вік пацієнта

2 6-8 років

1,5 9-13 років

1 14-18 років

1 понад 18 років

Отримані бали підставляються у формулу і таким чином обчислюється індекс ГОЛ. Це визначає прогноз лікування (табл. 4).

Таблиця 4.

Варіанти прогнозу перспективи ортодонтичного лікування

(в балах)

Індекс готовності Прогноз

від 0 до 1 негативний

від 1 до 6 низький

від 6 до 8 середній позитивний

від 8 і вище високий

Максимальне число індексу для дітей дорівнює 24 бали, для дорослих — 12 балів. Якщо одна з трьох складових емоційного компонента виявиться негативною, тобто дорівнюватиме 0 — прогноз буде негативним. Для позитивного прогнозу складові емоційного компонента повинні бути позитивними. Рівень його (низький, середній, високий) залежить від когнітивного компонента ставлення до лікування. За індексом ГОЛ виділено 4 варіанти ВКХ.

При статистичній обробці використовували метод Фішера, достовірність різниці показників між окремими групами визначали за допомогою t — критерію Ст'юдента. При оцінці достовірності генетичних досліджень проведено розкладання загальної дисперсії на генетичну і середню складові, використано рівняння для квазібезперервної і альтернативної моделі спадковості. Для виявлення змістової спорідненості окремих психологічних тестів застосовувався факторний аналіз. Достовірність отриманих результатів перевірялася t -критерієм Вілл Коксона-Манна Уітні з використанням пакету програмного забезпечення FoxPro. Порівняння груп факторів, достовірно корилюючих з поведінкою пацієнта проводилося двома методами: I — за допомогою кореляційного аналізу якісних показників (поліхоричний показник зв'язку), II — за допомогою параметричного критерію порівняння (метод, заснований на розподіленні різниці відносних частот). Виявлена тісна кореляційна залежність між досліджуваними параметрами, визначені коефіцієнти множинної регресії.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Шляхи вирішення проблеми переривання ортодонтичного лікування. До ортодонта із ЗЩА звертаються найчастіше діти 9-13 років — 44,8±0,3% та підлітки — 28,3±0,4%. Переважна більшість пацієнтів — особи жіночої статі, які в середньому в 1,65 раза звертаються більше, а також міські пацієнти — у 3,2, що пояснюється не низьким рівнем потреби сільського населення в ортодонтичній допомозі, а недостатньою поінформованостю та ін. Особливо низька популярність можливостей ортодонтії серед сільських дітей дошкільного віку (19,5%) і дорослих (14,7%). Залежно від виду прикусу серед ортодонтичних пацієнтів найчастіше зустрічається патологія I кл. за Енглем — 55,3±0,3%, що в 1,8 раза більше в порівнянні з II кл. і в 6,7 раза — з III кл.

Пацієнти, що припинили лікування в 1 гр., склали 23,9±0,3%, у 2 гр. — 37,8±0,4%, у 3 гр. — 44,9±0,3%, серед дорослих — 36±0,2%. У середньому пацієнти різного віку припиняють розпочате лікування в 35,7% випадків, а саме діти (6-14 років) — в 30,85±0,9% випадків, що відрізняється від даних Г.Б. Шилової (1978) — 62%.

Дівчата в 1 гр. переривали ортодонтичне лікування в 3,3 раза більше, ніж хлопці. У препубертатному віці припиняють ортодонтичне лікування однаково часто і хлопці (42,2±0,3%), і дівчата (57,8±0,4%), підлітки-дівчата в 1,9 раза більше, ніж хлопці. Дорослі, які свідомо починають ортодонтичне лікування, переривають його: 73,6±0,3% — жінки та 26,4±0,5% чоловіки, тобто жінки у 2,8 раза частіше, хоча в рівній мірі для всх пацієнтів «ортодонтичний аппарат є додатковим подразником постійної і тривалої дії», (Г.Б. Шилова, 1971) і викликає серйозні усладнення в період адаптації, утруднює спілкування в колективі, навіть знижує успішність у школі.

Вважаємо, що в основі переривання ортодонтичного лікування лежить недостатня мотивація пацієнтів, що звертаються за допомогою до лікаря-ортодонта. Дії лікаря-ортодонта повинні спрямовуватися на підвищення мотивації пацієнта як до початку, так протягом ортодонтичного лікування.

Сімейно-генетична спадковість аномалій прикусу. Значення спадковуваності виявилися досить високими для всіх вивчених аномалій, а саме: для патології II кл. за Енглем — 66,7%, значення середовищного фактора — 34%. При прогенії виявлені ще більш високі значення успадковуваності, які дорівнюють 84,0%. Показники середовищного фактора знижені до 16%. Висока роль генетичних факторів у формуванні відкритого (51,2%) та косого прикусів (95,4%). Аномалія I кл. за Енглем не підлягала генетичному аналізу, оскільки сімейна частота за відсутності генетичної залежності приблизно дорівнювала популяційній, тобто значення середовищних факторів дуже велике.

Високі значення успадковуваності виявлені при генетичному аналізі звуження щелеп і складають 80,9%, середовищна компонента, відповідно, 19,1%. Отримані дані дещо перевищують результати японських дослідників Hu I.R. та ін., (1991) — 55-60% випадків.

При прогнатії частота випадків патології у батьків пробанда складає 25%, при прогенії — 17,9%, при звуженні щелеп — 14,4% і при відкритому прикусі — 33,3% випадків. Серед батьків пацієнтів з II кл. за Енглем аналогічна патологія прикусу зустрічається у 2 рази частіше, ніж у популяції. Частота випадків патології III кл. за Енглем у батьків пробандів більше ніж у 4 рази перевищує популяційне значення, звуження щелеп у 6 разів вище. Відкритий прикус у батьків пробандів зустрічається у 2 рази частіше, а косий прикус — у 3 рази.

Особливості онтогенезу у хворих із ЗЩА. Було встановлено, що в 1 гр. у пацієнтів із ЗЩА ЕНЯ% складає 44,77±0,53%, тоді як у здорових ровесників показник електронегативності ядер дорівнює 25,3±0,78%. Електрокінетичні властивості у пацієнтів із ЗЩА 6-8 років за умов патології прикусу в 1,8 раза перевищують показники в контрольній групі (рЈ0,05). У зв’язку з цим БВ пацієнтів 6-8 років із порушеннями прикусу прирівнюється до 11-12 років.

Таким чином, виявлено значне випередження фізичного розвитку у дітей із ЗЩА, тобто прискореного онтогенезу, що є вагомим причинним фактором у масовому виникненні порушень зубощелепної системи у дітей 6-8 років. Прискорений онтогенез, тобто акселерація, негативно впливає на розвиток зубощелепної системи. За нашими даними (В.А.Сірик, В.Д.Куроєдова, 1990), поширеність ЗЩА в цьому віці досягає 56,3%.

У 2 гр. показник ЕНЯ% наближається до контрольної групи (45,2±0,52%) та складає 46,74±0,31%.

У 3 гр. показник ЕНЯ%дорівнює 51,64±0,4%, що в 1,3 раза нижче показника у здорових підлітків (68,0±0,85%), (рЈ0,05). що дозволяє визначити БВ як 12-13-літній, та свідчить про затримку фізичного розвитку організму в підлітковому віці.

У 4 гр. дорослих пацієнтів із ЗЩА показник ЕНЯ% дорівнює 49,98±0,57%, що, як і в 3 гр., нижче від контрольних показників (69,8±0,87%). БВ хворих залишається, як у 3 групі, на попередньому рівні — 12-13 років.

Випередження БВ у молодшої групи пацієнтів із ЗЩА та відставання у підлітків та дорослих вказує на зв’язок розвитку зубощелепної системи із загальними конституційними особливостями розвитку організму та є свідченням дизонтогенезу організму із захворюванням ЗЩА. Негармонійний розвиток організму пацієнтів із ЗЩА в будь-якому віці є наслідком наявності патології прикусу (рис. 1).

Дизонтогенез однаково проявляється у представників чоловічої та жіночої статі з різними видами ЗЩА. Найбільші зміни потенціалу клітинного ядра виявлені в пацієнтів з III кл. за Енглем (1 гр. — 47,64±1,51% порівняно з контролем, К = 25,3±0,78%, 4 гр. — 44,67±1,65%, К = 69,8±0,87%).

У процесі апаратурного ортодонтичного лікування найбiльша динамiка показника ЕНЯ% спостерiгається в 1 гр.: 36,24±0,84%, 57,0±3,5% вiдповiдно при контрольних цифрах 25,3±0,78%. У I, II перiодах лiкування показник, що вивчається, збiльшився в 1,57 раза (рiзниця статистично вiрогiдна, (рЈ0,05).

Модель прискореного фенотипного розвитку (М №2 за I.Cieslik, 1979) у пацієнтів 6-8 років із ЗЩА не змінюється протягом ортодонтичного лікування. Бiологiчно запрограмований перебiг розвитку iндивiдуума із захворюванням ЗЩА у процесі ортодонтичної корекції не змiнює своєї схеми, у пiдлiткiв i дорослих із ЗЩА залишається в дiї модель регресивного розвитку органiзму (М №3 за I.Cieslik, 1979) та не змiнює фенотипного розвитку.

Генетично закладена програма розвитку організму при хворобі ЗЩА накладає відбиток, і дизонтогенез зберігається. Ортодонтична корекція, значно покращуючи зовнішній вигляд пацієнта, не може вплинути на хід інтимних процесів, що відбуваються в геномі клітини. Усунення патологiї прикусу не впливає iстотно на енергетичний показник на клiтинному рiвнi — потенцiал клiтинного ядра та в 2, 3 та 4 гр. при лiкуванні iстотних змiн показникiв ЕНЯ% не вiдбувається.

Ставлення пацієнтів із ЗЩА до стоматологічного та ортодонтичного лікування, його перспектив та ортодонтичного апарата. Позитивно ставляться до лікування у стоматолога менше половини опитуваних, у середньому 44,6±0,52%. Негативно 55,6±0,72% хворих 1 гр.; 57,2±0,49% — 2 гр.; 57,2±0,5 — 3 гр.; 52,6±0,3% — 4 гр., у середньому — 55,4%. Негативне ставлення до стоматологічного лікування в цілому не залежить від віку пацієнтів, тобто «стоматофобія» зберігається на все життя і проявляється у пацієнтів однаково незалежно від статі і віку, за винятком 3 гр. Дівчата 14—18 років удвічі частіше виявляють своє негативне ставлення до лікування у стоматолога (56,25±0,8%), ніж юнаки (29,4±0,8%).

Лікування у ортодонта позитивно оцінюється більшістю 74,1±0,3% — 1 гр., 80,6±0,42% — 2 гр., 83,7±0,6% — 3 гр, 57,9±0,6% — 4 гр., в середньому 74,1±0,48% пацієнтів, лікування у стоматолога лише 44,6±0,52%.

Обстежувані 4 гр. у порівнянні з іншими ймовірно частіше виявляють негативне ставлення до лікування у ортодонта (рЈ0,005). Так, 42,1±0,6% дорослих, в той час як пацієнти інших менш негативістичні (25,9±0,5%, 19,4±0,38% і 16,3±0,5%, відповідно). Біля третини пацієнтів ставляться до ортодонтичного лікування з недовірою.

У процесі ортодонтичної корекції «стоматофобія» не піддається нівелюванню. Ставлення до лікування у ортодонта залишається позитивним незалежно від виду порушення прикусу.

Увага лікаря-ортодонта повинна спрямовуватися на пацієнтів з патологією прикусу III кл. за Енглем, особливо у молодшому віці, оскільки вони вдвічі частіше негативно ставляться до ортодонтичного втручання.

Переважна більшість пацієнтів висловила своє позитивне ставлення до перспектив ортодонтичного лікування від 3 до 18 разів частіше, ніж негативне (23,4±0,62% — негативне ставлення і 76,6±0% — позитивне), досягаючи 94,8±0,32% у дорослих незалежно від місця проживання. Жінки дивляться більш оптимістично на результат ортодонтичної корекції, хоча хлопчики 6—8 років більше сподіваються на позитивний прогноз, ніж дівчата. У динаміці ортодонтичного лікування поліпшується ставлення до ортодонтичної допомоги у всіх групах (у середньому на 11,6%).

Ставлення до ортодонтичного апарата залишається у переважної більшості позитивним (1 гр – 74,1±0,5%, 2 гр – 58,0±0,7%, 3 гр – 75,5±0,5%, 4 гр – 57,9±0,49%) і в середньому становить 66,4% незалежно від місця проживання. Виявлені статеві відмінності: хлопці в молодшому шкільному віці в 1,3 раза більше зацікавлені ортодонтичним апаратом, тоді як дорослі жінки – в 3,4 раза більше ніж чоловіки. Незнімні конструкції викликають більше симпатій у підлітків та дорослих. Протягом лікування позитивне ставлення до ортодонтичного апарата збільшується в середньому на 12%, за винятком дітей 9-13 років.

При порівнянні ставлення до ортодонтичного апарата і перспектив ортодонтичного лікування чітко простежується позитивна синхронна закономірність у 2, 3, 4 гр. Надія на успіх у них випереджає позитивне ставлення до ортодонтичного апарата (75,5±0,5% і 58±0,53%; 87,8±0,48% і 75,5±0,62%; 94,8±0,6% і 57,9±0,49). І лише діти 6—8 років вносять у лікування за допомогою апаратів ігровий момент, тобто 70,35% пацієнтів позитивно ставляться до апарата, як до пристрою, але тільки 48,1% вірять у його перспективи.

Пацієнти від 9 до 30 років у перспективи ортодонтичного втручання вірять більше, ніж самій ортодонтичній конструкції.

Внутрiшня картина хвороби (ВКХ) у пацієнтів із ЗЩА. ВКХ при ЗЩА, як при будь якій хворобі, — це реакція особистості пацієнта, яка складається із свідомого ставлення до ЗЩА i несвiдомої оцiнки «зовнiшнього дефекту», що визначає позицiю до ортодонтичного лiкування.

ВКХ у пацієнтів із ЗЩА має суттєві особливості.

Була виявлена чiтка закономiрнiсть самооцiнки зовнiшностi вiд вiку пацiєнта. Аналiз «Стоматологiчної самооцiнки» (СС) дозволив визначити тенденцiю до зменшення кiлькостi завищених самооцiнок по всiх шкалах iз збiльшенням вiку пацiєнтiв.

Діти 1 гр. та 2 гр. схильні до завищеної оцінки свого зовнішнього вигляду. Адекватнiсть сприйняття патологiї прикусу з вiком зростає, кількість завищених оцінок зубів, усмішки та краси зменшується.

У 14-18 рокiв виявлено неоднозначне сприйняття естетики обличчя: при полiпшеннi ставлення до зубiв ставлення до усмiшки i до краси не змiнюється, тому що негативне уявлення про свою зовнiшнiсть уже сформоване. Дівчата-підлітки та жінки негативніше ставляться до своїх зубів та усмішки, ніж хлопці та чоловіки. Сільські підлітки емоційно знижують СС у 1,6 раза у порівнянні з пацієнтами, що мешкають у місті. У сільських дітей 2 та 3 гр. переважає занижена лицева естетика, особливо зубів.

На інтелектуально свідомому рівні більшість пацієнтів визначає наявність ЗЩА, заперечують — у середньому 19,55%, найбільше в 1 гр. (46,2%) та 3 гр. (14,9%). Більшість пацієнтів (62,7%) відмічає негативний вплив ЗЩА на свою привабливість, особливо підлітки та дорослі.

Усвідомлення патології прикусу зростає з віком. Після 19 років майже 3/4 усіх пацієнтів із ЗЩА емоційно реагують на наявність у себе патології прикусу. Серед дітей молодшого шкільного віку такі пацієнти складають 43,4%, у 2 гр. кількість їх зростає до 51,9% і в 3 гр. складає 59,7%. Емоційно позитивно реагують у середньому 54,35% пацієнтів на свої зуби, 58,58% на усмішку і 77,7% на красу. Не вважають себе привабливими 41,2% хворих, що в 3,4 рази частiше вiдчувають жiнки пiсля 18 рокiв. Протягом року лiкування ставлення до своєї привабливостi посилюється в 1,6 раза.

При порiвняннi усвiдомлених оцiнок i неусвiдомлених переживань хворих щодо своєї привабливостi видно, що актуальнiсть переживань порушення елементiв естетики обличчя для пацiєнтiв усiх груп iстотно нижча, нiж оцiнка цих порушень.

Було вивчено особливостi мотивацiйного рiвня в ортодонтичних пацiєнтiв віком вiд 6 до 30 рокiв. У цілому вид прикусу суттєво не впливає на усвідомлення наявності ЗЩА (в середньому в 76,4%). Але вплив ЗЩА на привабливість усмішки частіше визнають пацієнти з сагітальними аномаліями. Знижують власну привабливість пацієнти з прогенією. Вони в 6-8 років дають завищену оцінку в меншій кількості випадків («Краса» — 42,9±0,49%, «Усмішка» — 28,6±0,83%, «Зуби» — 42,9±0,7%), (рЈ0,05), ніж при патології I кл. і II кл. за Енглем. Дорослі оцінюють прогенію переважно занижено.

Підлітки з прогнатією негативно ставляться до своїх зубів у 3,8 раза частіше, ніж молодші школярі, до усмішки — у 2,2 раза, до краси в цілому — в 2,9 раза частіше (pЈ0,05).

Ортодонтичне лікування на усвідомленому рівні дає позитивні результати, особливо у пацієнтів-підлітків та дорослих. У ІІ період лікування в 11,8 разів збільшилась кількість пацієнтів, що не бачуть патології прикусу серед дорослих, у підлітків у 3,9 раза зменшився вплив ЗЩА на усмішку. В цілому ставлення до своєї зовнішності у пацієнтів 6-18 років у процесі ортодонтичного лікування покращується. У всіх вікових групах має місце тенденція зменшення впливу ЗЩА на красу. У дорослих навiть при успiшному лiкуваннi патологiї прикусу зберiгається колишнє негативне сприйняття естетики обличчя.

Без достатньої зацiкавленостi у змiнi естетики обличчя пацiєнт не виявить достатнього терпiння i наполегливостi в подоланнi труднощiв, пов'язаниі з тривалим користуванням ортодонтичним апаратом. Виявлена залежність СС у пацієнтів від лікування різними ортодонтичними конструкціями. Підлітки та дорослі віддають перевагу незнімним апаратам, при користуванні якими вони оцінюють лицеву естетику більш адекватно.

Таким чином, найчастiше на неусвiдомленому рiвнi у бiльшостi хворих збігаються оцiнка власних зубiв i ставлення до них. Адекватнiсть оцiнки ЗЩА i усвiдомлення мiри її впливу на власну зовнiшню привабливiсть зростає в мiру дорослiшання пацiєнтiв. Це формує у свою чергу силу мотивацiї при лiкуваннi i багато в чому впливає на його результати. Мотивацiя до ортодонтичного лiкування насамперед залежить вiд вiку хворих.

Особливості індивідуальності та міжособистих стосунків у пацієнтів із ЗЩА. Більшість пацієнтів, незалежно від віку, заперечують вплив ЗЩА на спілкування з іншими людьми і власну привабливість. "Образ Я" у більшості з них позитивний.

Вплив мiсця проживання пацiєнтiв на їхнє уявлення про себе вiдбивається у схильностi до бiльш заниженої оцiнки своїх психологiчних якостей жителями села в усiх вiкових групах i завищеними оцiнками жителям міста.

У пацієнтів із ЗЩА підліткового віку суттєвої відмінності у формуванні «Образу Я» між статями немає. Виражені відмінності в ЗС, детерміновані статевою приналежністю, відзначаються у пацієнтів після 18 років. Чоловіки схильні до адекватної і заниженої оцінки своїх індивідуальних якостей, а жінки — до підвищеної.

При всiх патологiчних видах прикусу у пацiєнтiв зберiгаються вiковi особливостi ЗС. Знайдено суттєвi змiни ЗС при прогенiї, яка рiзко змiнює профiль i погiршує естетику обличчя та привабливiсть. Змiнена зовнiшнiсть вiдбивається на формуваннi окремих психологiчних особливостей людини, а саме: у дорослих у порiвняннi з патологiєю I кл. за Енглем у 3,8 раза заниженi оцiнки щастя, характеру — в 4 рази, розуму — в 3 рази. Пiдлiтки (3 гр.) склали найбiльш негативне уявлення про свiй характер (60,0±0,9%), що збігається з даними нiмецьких ортодонтiв Hofman N. та ін. (1992), якi також виявили рiзницю в психологiчнiй характеристицi таких пацiєнтiв, вiдмiчають у них знижене соцiальне сприйняття та меншу популярнiсть у школi. При прогенiї частiше зустрiчається занижена оцiнка здоров’я в 1 групі, в препубертатному вiцi у 1,5-2 раза частiше, анiж у молодших школярiв. У препубертатному i пiдлiтковому вiцi, що особливо важливо, за наявностi прогенiї пацiєнти вважають себе переважно нещасними. Данi, що ми отримали, мають деяку аналогiю в роботах англiйських ортодонтiв. Так, дiти 14 рокiв iіз ЗЩА у Англiї через патологiю прикусу, як пишуть Roberts E.E. та ін. (1989), вважають себе нещасними навіть разом із батьками.

На запитання «Чи заважає порушення положення зубiв Вашому спiлкуванню з людьми?» «нi» вiдповiдає бiльшiсть пацiєнтiв усiх обстежених груп — вiд 68,4% до 85,2%, але негативний вплив вiдзначає в середньому 23,2%, що посилюється з вiком. Статистично достовiрних розбiжностей не виявлено.

Який вплив має хвороба ЗЩА у пацієнтів на неусвідомлюване ставлення до себе? У більшості позитивна уява про себе збігається з позитивним самоставленням (89,4% і 88,8%). Негативне ставлення до себе зустрічається у 12,2% пацієнтів у 1 гр., у 13,2% — у 2 гр., у 6,2% — в 3 гр., у 14,8% — у 4 гр.

Ставлення до себе не змінюється залежно від місця проживання, але має ряд особливостей від статі. У 1 і 2 гр. кількість негативних відповідей значно переважає у дівчаток. Так, дівчатка 6-8 років у 4,3 раза гірше ставляться до себе, а 9-13 років — у 2,2 раза гірше, аніж хлопчики. Різниця статистично достовірна. Отримані результати збігаються з даними Athanasion A.E. та ін., (1989). У 3 і 4 гр. різниця не виявлена, що суперечить даним Soh G., Lew K.K (1992).

У 1 і 2 гр. вид патології прикусу не впливає на підсвідоме ставлення до себе, але в 3 і 4 гр. переважають негативні відповіді у пацієнтів з прогенією. Так, у 14-18 років при III кл. пацієнти в 3 рази частіше висловлюють негативне ставлення до себе, аніж при I кл. (40±1,85% і 13,3±1,8%). У дорослих це співвідношення ще більше зростає — у 3,2 раза (різниця статистично достовірна). Отримані нами дані суперечать відомостям від німецьких учених Hofman N. та ін., (1992), які повідомляють про відсутність зв'язку між оцінкою профілю та самоставленням до себе. Ставлення до себе у процесі ортодонтичного лікування у 1,