МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ГУРИК Зоряна Ярославівна

УДК 616-091.8+611-018.2+616.36+616-022.6+616.89-008.441.13+616.36-002

ПАТОМОРФОЛОГІЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ ПЕЧІНКИ ТА ЇЇ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗІ І МОРФОГЕНЕЗІ ХРОНІЧНОГО ВІРУСНОГО ГЕПАТИТУ В І ХРОНІЧНОГО АЛКОГОЛЬНОГО ГЕПАТИТУ

14.03.02 – патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Михайлюк Іван Олексійович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України,

Червяк Петро Іванович, Військово-медичне управління СБУ (м. Київ),

начальник патологоанатомічного відділення

доктор медичних наук, професор Боднар Ярослав Ярославович, Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться “ 22 ” червня 2007 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.03 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України ( 79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у Науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ Украйни (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий “ 14 ” травня 2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент С.А.Томашова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед актуальних проблем сучасної медицини у всьому світі, в тому числі і в Україні, захворювання печінки посідають значне місце (Гураль А.Л. і співавт., 2000; Марієвський В.Ф. і співавт., 1999; Москаленко В.Ф. и соавт., 2000; Татьянко Н.,2000;). Головним чином, це пов’язано з їх широким розповсюдженням, ростом інфікування людей молодого віку, хронізацією, прогресуючим перебігом, важкими ускладненнями у вигляді цирозу та гепатоцелюлярної карциноми, високою інвалідизацією і смертністю (Бабак О.Я., 1999; Шляхтенко Л.И. и соавт., 2000; Вовк А.Д. і співавт., 1999; Голубчиков М.В., 2000). Так, в Україні, захворюваність хронічним гепатитом серед дорослого населення і підлітків складає 52,8 на 100 тисяч або 3,1% в структурі всіх захворювань органів травлення (Губергриц Н.Б., 2002). Особливо висока їх питома вага в Західному і Південному регіонах (відповідно 80,7 і 55,7) (Нейко Є.М. і співавт., 1999).

Встановлено, що основними етіологічними факторами в розвитку хронічної патології печінки є алкоголь і вірусні інфекції. Значне місце серед хронічних гепатитів посідають вірусні гепатити. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, більше третини населення планети вже інфіковані вірусами гепатиту. Більше 350 млн. чоловік є носіями цієї інфекції (Секамова С.М. и соавт., 1998; Сервецький К.Л. і співавт., 1998). У результаті інтенсивних наукових досліджень, які проведені вченими різних країн з використанням найбільш сучасних технологій, до цього часу достовірно встановлено 6 видів вірусного гепатиту людини – А, В, С, Д, F, G (Возианова Ж.И., 1997; Воронина Е.Г., 1997; Зарічна О., 1999; Шагинян В.Р. и соавт., 1996). В останні роки відмічається тенденція до росту захворюваності і смертності серед людей працездатного віку. Так, наприклад, з вірусним гепатитом В щорічно пов’язано більше 2 млн. смертей у світі (Войнова Л.В., 1999). Також велику увагу привертає значний ріст кількості захворювань печінки, пов’язаних із вживанням алкоголю і його сурогатів (Буееверов А.О., 2003; Подымова С.Д., 1998; Серов В.В., 1999; Хворостинка В.Н., 1993; Denk H., 1999; Lieber C.S., 1994).

Проблема хронічного алкогольного гепатиту останнім часом набула особливого значення не лише внаслідок поширення в Україні та ростом хронічного алкоголізму, а ще й тому, що алкогольні ураження печінки часто поєднуються з вірусною гепатотропною інфекцією, змінюючи їх симптоматику, перебіг та наслідки (Маевская М.Ф. и соавт., 2004; Дегтяр В.В. і співавт., 1998; Никитин И.Г. и соавт., 1998; Шкурба А.В., 1999).

Ці обставини визначають необхідність в проведенні глибоких та всебічних досліджень структурно-функціональної організації печінки. Морфологічна характеристика змін печінки при хронічній вірусній інфекції та варіанти алкогольної хвороби відомі (Вірстюк Н.Г. і співавт, 2000; Задорожная Т.Д. и соавт., 2004; Комарова Д.В. и соавт., 1999). Вивченню морфології алкогольної печінки, а також вірусного гепатиту присвячені роботи як вітчизняних, так і закордонних авторів, основна увага в яких акцентована на змінах гепатоцитів, а саме наявності їх некрозу та дистрофії (Андрейчин М.А., 2001; Вовк А.Д., 1999; Десмет В., 1995; Мироджов Г.К., 1980; Серов В.В., 1999; Сюткин В.Е. и соавт., 1998). Також в літературі є окремі повідомлення про зміни печінки при хронічному вірусному гепатиті С в поєднанні з алкогольною хворобою печінки (Пауков В.С. и соавт., 2001; Магомедов С., 2001; Секамова С.М. и соавт., 1998; Хазанов А.И., 2003). Разом з тим дослідження, присвячені вивченню стану компонентів сполучної тканини печінки та її ролі в пато- і морфогенезі хронічного вірусного гепатиту В та хронічного алкогольного гепатиту, малочисельні. Ендокринна регуляція внутрішньопечінкових процесів вивчена недостатньо, однак багато даних дозволяє припустити наявність такої регуляції.

Особливої уваги заслуговують докази наявності в печінці клітинних кооперацій (Мироджов Г.К. и соавт., 1981; Серов В.В. и соавт., 1989). Клітинну кооперативну систему печінки складають: гепатоцит – зірчастий ретикулоендотеліоцит (клітина Купфера) – ендотеліоцит – ліпоцит (клітина Ito, ліпофібробласт) – Pit-клітина (Artur M.J.P., 1995). Ця клітинна система “локальної регуляції” забезпечує гомеостаз печінкової часточки (Нейко Є.М. і співавт., 2004). Клітини Купфера, як представники системи мононуклеарних фагоцитів, взаємодіють із імунною системою і за допомогою монокінів і колагеназ приймають участь у збереженні сполучнотканинного каркасу печінкової дольки (Бекетова Т.П., 1991). Pit-клітини, які виділяють серотонін можуть бути віднесені до АPUD-системи (Бережков Н.В., 1991). Ліпоцити виконують не тільки функцію фібробластів, але і продукують простагландини (Киясов А.П. и соавт., 2002). Отже печінка, як і інші органи має свою локальну ендокринну систему, яка потребує більш детального дослідження (Серов В.В. и соавт., 1989).

Таким чином, вивчення морфологічної картини захворювань печінки, а саме хронічного вірусного гепатиту В та хронічного алкогольного гепатиту, участі компонентів сполучної тканини в пато- і морфогенезі даних захворювань найбільш повно можуть бути розкриті на основі морфологічного аналізу взаємовідносин і взаємодій клітин печінки, її клітинної кооперативної системи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках науково-дослідної роботи кафедри патологічної анатомії Івано-Франківського державного медичного університету “Патоморфологія регуляторних систем (APUD-системи та імунної системи) при деяких захворюваннях органів шлунково-кишкового тракту (хронічний неспецифічний виразковий коліт, хронічні холецистити, хронічні гепатити)” (№ держреєстрації 0105U008620), у виконанні якої автором проведені дослідження стосовно морфологічних змін печінки хворих на хронічний гепатит вірусного та алкогольного генезу. Тема дисертації затверджена проблемною комісією “Патологічна анатомія” МОЗ і АМН України (протокол № 3 від 24.05.06).

Мета роботи: встановити морфофункціональні особливості сполучної тканини печінки та її роль в пато- і морфогенезі хронічних гепатитів, а саме хронічного вірусного гепатиту В і хронічного алкогольного гепатиту.

Завдання дослідження:

1. Встановити морфофункціональні особливості сполучної тканини при хронічному вірусному гепатиті В.

2. Встановити морфофункціональні особливості сполучної тканини при хронічному алкогольному гепатиті.

3. Визначити морфологічні критерії ролі сполучної тканини печінки в патогенезі і морфогенезі хронічних гепатитів.

4. Провести аналіз летальності від захворювань печінки за даними централізованого патологоанатомічного відділення обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська за 1994 – 2005 рр.

Об’єкт дослідження: хронічний вірусний гепатит В, хронічний алкогольний гепатит.

Предмет дослідження: компоненти сполучної тканини печінки при хронічному вірусному гепатиті В та хронічному алкогольному гепатиті.

Методи дослідження. У роботі використані класичні морфологічні (гістологічні та гістохімічні) методи виявлення структурних особливостей печінки при хронічних гепатитах, електронномікроскопічні - для виявлення сполучнотканинних елементів печінки та їх взаємовідносин при хронічних гепатитах. Проведені морфометричні дослідження, результати яких проаналізовані за правилами варіаційної статистик.

Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна проведеного дослідження полягає в тому, що в рамках єдиного комплексного морфологічного дослідження вперше вивчено закономірності та особливості сполучної тканини печінки, зміни її компонентів та роль в патогенезі хронічного вірусного гепатиту В та хронічного алкогольного гепатиту. Отримані дані суттєво доповнюють та поглиблюють традиційні уявлення про патогенез і морфогенез хронічних гепатитів. Вивчено зміну кількості синусоїдальних клітин Ito, їх ультраструктурні зміни та роль в патогенезі хронічних гепатитів. Отримані оригінальні кількісні показники складових компонентів тканини печінки та виявлено вірогідне збільшення вмісту сполучної тканини при хронічному вірусному та хронічному алкогольному гепатитах.

Визначені ступені гістологічної активності запального процесу та гістологічний індекс склерозу при цих гепатитах. Показано, що ступінь гістологічної активності запального процесу більше виражений при хронічному вірусному гепатиті В, разом з тим ступінь фіброзу печінки більше виражений при хронічному алкогольному гепатиті. Отримані принципово важливі дані про наявність клітинних кооперацій в тканині печінки та їх роль в патогенезі хронічних гепатитів.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження характеризуються комплексним методичним підходом, вони розширюють і поглиблюють знання про патогенетичні основи розвитку патоморфологічних змін в тканині печінки при хронічному вірусному гепатиті В та хронічному алкогольному гепатиті.

Результати проведеної роботи становлять інтерес для гепатологів, гастроентерологів, терапевтів та хірургів широкого профілю, інфекціоністів, патологоанатомів, гістологів та цитологів. Вивчення механізмів фіброгенезу в печінці при хронічному вірусному гепатиті В і хронічному алкогольному гепатиті дасть можливість розробити терапевтичні методи корекції цього процесу, що дозволить запобігати прогресуванню фіброгенезу, а в подальшому і лікувати цей процес.

Одержані результати дисертації впроваджені в навчальний процес на кафедрах патологічної анатомії, патологічної фізіології, кафедрах гістології цитології та ембріології, терапії, оперативної хірургії та топографічної анатомії Івано-Франківського державного медичного університету. Одержані результати дисертації впроваджені в діагностичний процес Державного патологоанатомічного Центра України, централізованого патологоанатомічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача полягає у постановці мети та завдань дослідження, проведенні аналізу літератури із даної проблеми, виконанні патентно-інформаційного пошуку. Дисертантом самостійно здійснено створення груп досліджуваного матеріалу. Автором на підставі проведеного аналізу наукових джерел літератури визначені напрямки наукового пошуку. Дисертантом особисто виконані гістологічне та гістохімічне дослідження з використанням створених ним алгоритмів мікроскопічного вивчення препаратів. Проведена статистична обробка створеної бази даних, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написані всі розділи дисертації. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із науковим керівником. Підготовка до друку наукових праць проведена здобувачем самостійно. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, викладено матеріал здобувача.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи і результати дослідження доповідались і обговорювались на: VI Міжнародному Медичному Конгресі студентів та молодих учених, (м. Тернопіль, 2002р.); 57-й науково-практичній конференції студентів і молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”, (м. Київ, 2002р.); VII Конгресі патологів України (8-10 жовтня 2003, м. Івано-Франківськ); Всеукраїнській науковій конференції “Актуальні питання вікової анатомії та ембріотопографії”, (м. Чернівці, 2006р.)

Апробація дисертаційної роботи відбулася на спільному засіданні кафедр Івано-Франківського державного медичного університету (протокол № 47, від 22 червня 2006 р.) з участю провідних спеціалістів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, в тому числі 5 статей у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК України.

Структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 141 сторінці тексту (компґютерний набір). Дисертація складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел. Дисертація містить 28 мікрофотографій, 15 електронограм, 12 таблиць, 5 рисунків. Список джерел літератури налічує 228 праць, в тому числі 76 іноземних автора.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Нами дослідженні біоптати печінки у 15 хворих на хронічний вірусний гепатит В (ХВГ В), діагноз у яких підтверджений лабораторно і секційний матеріал – тканина печінки у 20-ти померлих від ХВГ В; біоптати печінки у 10-ти хворих на хронічний алкогольний гепатит (ХАГ), в анамнезі яких було зловживання алкоголем в дозі не менше 50 грам на добу протягом п’яти і більше років і 35 випадків секційного матеріалу померлих від ХАГ. В контрольній групі (20 випадків) досліджували тканину печінки померлих, в яких була відсутня патологія шлунково-кишкового тракту.

Взяття матеріалу для дослідження проведено у відповідності до морально-етичних вимог з біоетики. Комісією з біоетики Івано-Франківського державного медичного університету порушень не виявлено (протокол № 10/06 від 17.04.2006).

Розподіл досліджуваного матеріалу представлений в таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл досліджуваного матеріалу за групами

Контрольна група | Хронічний вірусний гепатит В | Хронічний алкогольний гепатит

Біопсійний

матеріал | Секційний матеріал | Біопсійний

матеріал | Секційний матеріал | Біопсійний

матеріал | Секційний матеріал

- | 20 | 15 | 20 | 10 | 35

Всього 100 випадків

Вік хворих і померлих в контрольній та досліджуваних групах коливався від 22 до 77 років. При цьому середній вік складав - 48,53 роки, з них у чоловіків – 47,38 р., у жінок – 51,96 р. Переважна більшість хворих (79%) була у віці від 22 до 60 років, чоловіків – 84%, жінок – 64%. 21% - хворі пенсійного віку. Співвідношення між чоловіками та жінками становить 3:1. Всі випадки розподілені нами на три групи: 1група – хронічний вірусний гепатит В (35 випадків), з них чоловіків – 22, жінок – 13. Середній вік в групі становив - 45,31рік, у чоловіків – 44,54р., у жінок – 46,61р. З них 30 випадків (85,71%) - особи працездатного віку. 2 група – хронічний алкогольний гепатит (45 випадків), з них чоловіків – 40, жінок – 5. Середній вік в групі становив 45,8 років, у чоловіків – 45,75 р., у жінок – 46,2р. 41 випадок, а це 91,11% - особи працездатного віку. Контрольну 3 групу (20 хворих) склав секційний матеріал тканини печінки, де смерть хворих не була пов’язана із будь-яким захворюванням гепатобіліарної системи. В цій групі чоловіків – 13, жінок – 7. Середній вік становив – 60,3 роки, у чоловіків – 57,23 р., у жінок – 66 років. 40% (8 випадків) - особи працездатного віку. Крім того, було вивчено та проаналізовано 3674 протоколи аутопсій, проведених на базі централізованого патологоанатомічного відділення обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська за період з 1995 по 2004рр.

Тканину печінки для гістологічного дослідження отримували шляхом пункційної і лапароскопічної біопсії при первинному зверненні хворих, строго за визначеними зонами, а також брали шматочки печінки при розтині померлих. Матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, зневоднювали в серії спиртів наростаючої концентрації, заливали в парафін і готували серійні зрізи. Парафінові зрізи товщиною 5-7мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином, суданом ІІІ на жир, пікрофуксином за Ван-Гізоном для виявлення сполучної тканини печінки, за Малорі для виявлення алкогольного гіаліну та за методикою Зербіно для виявлення фібрину і сполучної тканини. Дослідження проведено мікроскопом МБР-3 при різних збільшеннях (окуляр 10, обґєктив 10-20-40).

При морфометричному дослідженні печінки визначали індекс гістологічної активності запального процесу в печінковій тканині за (R.G.Knodel et.al., 1981), критеріями якого були ступінь запальної інфільтрації портальних трактів та характер некрозу гепатоцитів (вираженість перипортального та інтралобулярного некрозів).

Визначали також гістологічний індекс склерозу для оцінки прогресування хронічного гепатиту з розвитком цирозу за (Desmet et al., 1994). Методика ОЧГ (оранжевий – червоний – голубий), що відповідає назвам основних барвників (оранжевий Ж, кислотний червоний 2С і водний голубий) дає різне забарвлення фібрина в залежності від його “віку” (“молодий” – оранжевий, “зрілий” – червоний, “старий” – голубий), а також забарвлює сполучну тканину в синій колір (Зербино Д.Д. и соавт., 1989).

Для виявлення клітин Іто, що містять ліпідні включення, шматочки печінки після фіксації в 10% забуференому формаліні (16-24 години) поміщали в 1% розчин ОsО4 і 5% біхромата калія (у рівних співвідношеннях) на 6 годин при кімнатній температурі промивали в проточній воді (2 години), зневоднювали в спиртах і ацетоні. Потім матеріал заливали в парафін і виготовляли зрізи на звичайному роторному мікротомі (Логинов А.С. и соавт., 1985).

Для електронномікроскопічного дослідження шматочки печінки фіксували в розчині 1,6% розчині глютарового альдегіду на 0,1 М фосфатному буфері (рН 7,4) на 1,5 години при постійному перемішуванні при температурі +40С. Потім шматочки промивали в 0,1 М фосфатному (рН 7,4) на протязі 18-20 годин при температурі +40С і фіксували в 2% розчині тетроксиду осмію (ОsО4) на протязі 1,5 годин. Потім шматочки зневоднювали в серії спиртів зростаючої концентрації (30?, 50?, 70?, 80?, 96?, 100?) по 10 хв. з триразовою зміною кожної порції, інкубували в окису пропілену (1година), витримували в суміші епона і окису пропілену (співвідношення 1:1) протягом 1,5 годин, після чого утримували в суміші епонів при температурі +370С протягом 2-х годин. Шматочки розміщували в поліетиленові капсули, що були заповнені свіжою порцією суміші епонів, і полімеризували при 600С протягом 24 годин. Виготовлення суміші епонів з вихідних компонентів, а також введення каталізатора полімеризації ДМР-30 проводилась по Лафту. Напівтонкі (1мкм) і ультра тонкі (50нм) зрізи виготовляли на ультрамікротомі “LKB-8800 НІ” (Швеція) з використанням скляних ножів. Напівтонкі зрізи монтували на предметних скельцях і забарвлювали в суміші, що містить рівні частини 1% розчину метиленового синього і 1% розчину бури з подальшою світловою мікроскопією. Після вибору ділянки прицільно виточувалась “піраміда”. Для покращення якості зображення проводили подвійне контрастування тканини ураніл ацетатом і цитратом свинцю за Рейнольдсом. Вивчення ультраструктури клітин печінки проведено в електронному мікроскопі “ПEM-125К” при прискорюючій напрузі 60-80кВ з подальшим фотографуванням на ядерні і діапозитивні пластинки при збільшенні від 1000 до 40000. На електронограмах враховували ряд морфологічних критеріїв: розміри і форма (округла, веретеноподібна, трикутна, наявність відростків), структуру ядра, ядерця.

За допомогою морфометричного дослідження визначали показники складових компонентів тканини печінки – об’ємний вміст (%) гепатоцитів, сполучної тканини і клітинного інфільтрату при хронічному алкогольному, хронічному вірусному гепатитах у порівнянні з контрольною групою. Для цього використовували 25-точечну сітку (Автандилов Г.Г., 1991, 2002), зображення якої проектувалось на профіль гістологічного зрізу, що відповідало одному полю зору. Визначали об’ємну щільність клітин Іто – підраховували кількість цих клітин на 1000 гепатоцитів в групах з хронічним вірусним В, хронічним алкогольним гепатитом і в контрольній групі. Статистичні розрахунки проводили за формулами, загальноприйнятими в кількісній морфології з отриманням показника об’ємного вмісту досліджуваного компоненту (М ± m, %). Варіаційно-статистичну обробку одержаних морфометричних результатів та вірогідність розбіжностей між результатами показників різних груп визначали за допомогою t-критерія Стьюдента. Віддмінності вважались статистично достовірними при рівні надійності 0,05 і вище. Обробка отриманих результатів проведена з використанням програмного забезпечення Microsoft Excel-2000.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Комплексна оцінка морфологічних змін в тканині печінки у хворих на хронічний вірусний гепатит В. При гістологічному дослідженні тканини печінки у хворих на хронічний гепатит В відмічається порушення балочної будови, різке повнокрів’я і виражений поліморфізм гепатоцитів. Переважає гідропічна і балонна дистрофія гепатоцитів. Поряд з дистрофічними змінами гепатоцитів виявляються вогнища некрозів, розповсюдженість і локалізація яких залежить від ступеня активності процесу.

При вивченні гістологічних препататів визначається відсутність гепатоцитів в зонах, які прилягають до портальних трактів і заміщення лімфоїдно-клітинним інфільтратом ділянок де раніше були некротизовані гепатоцити. В цьому інфільтраті спостерігаються замуровані окремі гепатоцити або їх невеликі групи. При ультраструктурному дослідженні виявляються адгезивні контакти лімфоцитів з гепатоцитами. В результаті такого контакту в гепатоцитах виявляється порушення цілісності цитоплазматичної мембрани гепатоцита, вакуолізація цитоплазми, деструкція мітохондрій. У вогнищах дистрофічних змін печінки зустрічаються прямі морфологічні маркери вірусного гепатиту В. При світлооптичному дослідженні тканини печінки окремі гепатоцити збільшені в розмірах з блідоеозинофільною дрібнозернистою цитоплазмою, яка відокремлена від оболонки клітини світлим обідком і нагадує матове скло. При цьому ядра зберігають звичайні тинкторіальні властивості і структуру, але нерідко займають ексцентричне положення. Такі гепатоцити визначають як “матово-скловидні”, в їх цитоплазмі наявний HВsAg. Окремі гепатоцити містять просвітлені ядра, в яких хроматин розташовується на периферії, а центральна частина ядра представлена дрібногранулярними еозинофільними включеннями – так звані “пісочні ядра”, такі гепатоцити є морфологічним маркером HВcAg. В стінці синусоїдів між ендотеліальними клітинами спостерігаються поодинокі гіпертрофовані зірчасті ретикулоендотеліоцити або клітини Купфера, які мають великі розміри, неправильну форму, чисельні псевдоподії, що направлені в просвіт синусоїда. При електронномікроскопічному дослідженні біоптатів печінки в клітинах Купфера виявляються морфологічні ознаки їх високої функціональної активності. В периендотеліальному просторі виявляються ліпоцити (клітини Іто), які мають довгі відростки, що глибоко проникають в міжгепатоцитні простори. Електронномікроскопічно клітини Іто знаходяться в стані підвищеної функціональної активності.

Синусоїди в центральних та середніх відділах часточок нерівномірно розширені. Перисинусоїдні простори (простори Діссе) значно розширені, в них спостерігається збільшення кількості колагенових волокон, розвивається “капіляризація” синусоїдів, формування суцільної базальної мембрани. Спостерігається розростання сполучної тканини в портальних трактах та в паренхімі часточок на місці некротизованих гепатоцитів. На місці східчастих некрозів з’являються пучки колагенових волокон, які відходять від портальних трактів всередину часточки – перипортальний фіброз. На місці мостовидних некрозів з’являються сполучнотканинні септи, які з’єднують портальні тракти між собою або з центральними венами, але архітектоника часточок при цьому не порушується. В розширених міжклітинних просторах спостерігається велика кількість різноспрямованих пучків колагенових волокон. Електронномікроскопічно в портальних трактах виявляються функціонально активні фібробласти веретеноподібної форми із світлим ядром.

На основі морфологічних змін при хронічному гепатиті В визначали індекс гістологічної активності (ІГА) запального процесу в печінковій тканині. З 35 випадків у 7-ми хворих (20 %) спостерігалась висока активність – (ІГА 13-18 балів); у 20-ти випадках (57,14 %) – помірна активність (ІГА 9-12 балів); в 6-ти випадках (17,14 %) – низька активність ( ІГА 4-8 балів), і у 2-ох випадках (5,71 %) – мінімальна активність (ІГА 1-3 бала). Вивчення трьох зон печінкової часточки виявило переважання дистрофічних і некротичних змін в периферичних відділах часточки. При визначенні ступеня склерозу в печінці хворих на хронічний вірусний гепатит В було встановлено, що склероз відсутній (ГІС-0) у 2-ох хворих ( 5,71 %); незначний склероз (ГІС-1) у 10-ти хворих (28,57 %); помірний склероз (ГІС-2) у 13 хворих (37,14 %); виражений склероз (ГІС-3) у 8-ми хворих (22,85 %) і цироз у 2-х хворих (5,71 %).

При хронічному вірусному гепатиті В середня кількість клітин Іто на 1000 гепатоцитів становить 84,4 ± 8,6; в центральних відділах часточок – 112,6 ± 10,8, на периферії часточок - 36,7 ± 4,2. Середня кількість клітин Іто на 1000 гепатоцитів в контрольній групі складає 65,4 ± 4,8; в центральних відділах часточок – 76,6 ± 5,2; на периферії часточок – 21,7 ± 2,2 (табл. 2).

Таблиця 2

Середня кількість клітин Іто на 1000 гепатоцитів при хронічному вірусному гепатиті В в порівнянні з контрольною групою

Кількість клітин Ito на 1000 гепатоцитів | Хронічний вірусний гепатит В | Контрольна група

(аутопсійний

матеріал)

Біопсійний

матеріал | Аутопсійний

Матеріал | Середня кількість в групі ХВГ В

Середня

Кількість | 79,4 ± 3,9* | 89,4 ± 4,2* | 84,4 ± 8,6 * | 65,4 ± 4,8

В центральних відділах часточок | 107,6 ± 4,7* | 117,6 ± 3,6* | 112,5 ± 10,8* | 76,6 ± 5,2

В периферичних

Відділах часточок | 31,7 ± 1,8* | 41,7 ± 2,3* | 36,7 ± 4,2* | 21,7 ± 2,2

Примітка:* - різниця достовірна (р<0,01) у порівнянні з показниками контрольної групи.

В ході роботи визначали об’ємний вміст гепатоцитів, сполучної тканини і клітинних інфільтратів при хронічному вірусному гепатиті В у порівнянні з контрольною групою (табл. 3).

Таблиця 3

Морфометричні показники складових компонентів тканини печінки при хронічному вірусному гепатиті В в порівнянні з контрольною групою

Складові компоненти печінкової тканини (об’ємний вміст,%) | Досліджуваний матеріал | Середні показники в групі

ХВГ В | Контрольна група (аутопсійний матеріал) | Р-коефіцієнт вірогідності випадкових

міжгрупо-

вих розбіж-

ностей

Біопсій-ний матеріал | Аутоп-сійний матеріал

Гепатоцити | 60,4±1,5 | 44,4±1,6 | 52,4±1,6 | 76,8±2,2 | Р<0,05

Сполучна

тканина | 14,8±1,6 | 18,8±1,9 | 16,7±1,8 | 11,2±0,6 | Р<0,05

Клітинні

інфільтрати | 16,6±1,2 | 20,8±1,5 | 18,6±1,5 | 4,3±0,7 | Р<0,01

Отже, при хронічному вірусному гепатиті В спостерігаються характерні зміни паренхіми і строми, в останній - зміни, що характеризуються активацією фіброгенезу – переважно помірний і виражений ступінь склерозу при визначенні гістологічного індексу склерозу; збільшення кількості клітин Іто при визначенні їх в центральних відділах і на периферії часточок; підвищення морфо-функціональної активності клітин Купфера і Іто при ультраструктурному дослідженні.

Комплексна оцінка морфологічних змін в печінці у хворих на хронічний алкогольний гепатит. Аналіз проведених досліджень у хворих на хронічний алкогольний гепатит показав, що при морфологічному вивчені біо- та аутопсійного матеріалу печінки постійно виявляються гепатоцити в стані жирової дистрофії. При електронномікроскопічному дослідженні біоптатів хворих хронічним алкогольним гепатитом виявлені значні зміни всіх органел гепатоцита. Особливої уваги заслуговують структури енергозабезпечення гепатоцитів – мітохондрії, які в обстежених хворих гігантських розмірів і мають різну форму, зустрічаються сигароподібні мегаломітохондрії, але переважають округлої форми.

При гістологічному дослідженні в цитоплазмі гепатоцитів поблизу ядра, переважно в центролобулярних зонах, виявляються еозинофільні включення у вигляді сітчатих мас або глибок неправильної форми з нечіткими контурами – тільця Малорі (алкогольний гіалін). Ультраструктурно виявляються клітини Ito, які траснформуються в ліпофібробласти. Контури клітини розмиті. В міжклітинному просторі чітко виявляються колагенові волокна та маси фібрилярного гіаліну. Паралельно орієнтовані фібрили (1тип) утворюють чіткі згини, що надає їм схожість з відбитками пальців, а на поперечних зрізах паралельні фібрили мають вигляд темних вкраплень. Кожна фібрила на своєму протязі має різну електронну щільність і товщину: електронно-щільні фрагменти змінювались меньш щільними. На фоні дифузної жирової дистрофії виявляються дрібні вогнища колікваційного некрозу переважно в центральних відділах часточок, розповсюдженість яких залежить від ступеня гістологічної активності запального процесу та потовщення портальних трактів за рахунок лімфогістіоцитарного запального інфільтрату, який містить поряд з лімфоцитами і макрофагами ще й поліморфноядерні лейкоцити. Спостерігаються наступні варіанти взаємовідношень лімфоцитів і гепатоцитів: поверхневий контакт, інвагінація, контакт з порушенням цілісності цитоплазматичної мембрани гепатоцита і руйнування його органел. Перисинусоїдні простори і міжклітинні щілини різко розширені і заповнені колагеновими волокнами, серед яких зустрічалась велика кількість клітин Ito веретеновидної, витягнутої палочкоподібної та зірчастої форми з 2 – 3 цитоплазматичними виростами, які проникають між гепатоцити. Електронномікроскопічно поряд з ділянками фіброзу спостерігається проліферація клітин Ito з ознаками фібробластичної трансформації. Перисинусоїдні простори значно розширені, в них виявляється збільшення кількості колагенових волокон, по ходу синусоїдів виявляється формування суцільної базальної мембрани (капіляризація синусоїдів). Поряд з цим спостерігається активація сполучнотканинних елементів у вигляді проліферації фібробластів. В розширенних міжклітинних просторах виявляється велика кількість колагенових фібрил, функціонально активних фібробластів і ліпофібробластів.

При визначенні гістологічної активності запального процесу у хворих на хронічний алкогольний гепатит була відмічена висока активність (ІГА 13-18 балів) у 6-ти випадках (13,33 %); помірна гістологічна активність (ІГА 9-12 балів) у 22-х випадках (48,88 %); низька гістологічна активність (ІГА 4-8 балів) в 14-ти випадках (31,11 %) і мінімальна активність в 3-х випадках (6,66 %). При визначенні гістологічного індексу склерозу (ГІС) в тканині печінки у хворих на хронічний алкогольний гепатит незначний склероз (ГІС-1) виявлений у 8-ми випадках (17,77 %); помірний склероз (ГІС-2) – у 17-ти випадках (37,77 %); виражений склероз (ГІС-3) в 15-ти випадках (33,33 %) і цироз був виявлений у 5-ти випадках (11,11 %).

В процесі досліджень визначали кількість клітин Іто на 1000 гепатоцитів в групі з хронічним алкогольним гепатитом у порівнянні з контрольною групою. Середня кількість клітин Іто на 1000 гепатоцитів в контрольній групі складає 65,4 ±4,8; в центральних відділах часточок цей показник становить 76,6 ± 5,2; на периферії часточок – 21,7 ± 2,2.

При хронічному алкогольному гепатиті середня кількість клітин Іто на 1000 гепатоцитів складає 92,6 ± 10,4, в центральних відділах часточок – 120,4 ± 11,2, в периферичних відділах – 42,5 ± 6,3 (табл. 4).

Таблиця 4

Середня кількість клітин Іто на 1000 гепатоцитів при хронічному алкогольному гепатиті в порівнянні з контрольною групою

Кількість

клітин Ito на

1000

гепатоцитів | Хронічний алкогольний гепатит | Контрольна

група

(аутопсійний

матеріал)

Біопсійний

матеріал | Аутопсійний

матеріал | Середня

Кількість в

групі ХАГ

Середня

кількість | 88,6 ± 3,6* | 96,6 ± 4,2* | 92,6 ± 10,4* | 65,4 ± 4,8

В центральних

відділах часточок |

116,4 ± 4,7* |

124,4 ± 4,3* |

120,4 ± 11,2* |

76,6 ± 5,2

В периферичних відділах часточок |

38,5 ± 3,2* |

46,5 ± 2,8* |

42,5 ± 6,3* |

21,7 ± 2,2

Примітка: * - різниця достовірна (р<0,01) у порівнянні з показниками контрольної групи.

Крім вище вказаних показників визначали об’ємний вміст гепатоцитів, сполучної тканини і клітинних інфільтратів при хронічному алкогольному гепатиті у порівнянні з контрольною групою (табл. 5).

Таблиця 5

Морфометричні показники складових компонентів тканини печінки при хронічному алкогольному гепатиті в порівнянні з контрольною групою

Складові

компоненти

печінкової

тканини

(об’ємний вміст, %) |

Досліджуваний

матеріал | Середні

показники в групі

ХАГ | Контрольна

група

(аутопсій-

ний

матеріал) |

Р –

коефіцієнт

вірогідності

випадкових

міжгрупових розбіж-

ностей

Біопсій-

ний

матеріал | Аутопсій-

ний

матеріал

Гепатоцити | 56,4±1,5 | 36,9±1,6 | 44,7±1,8 | 76,8±2,2 | Р<0,05

Сполучна тканини |

18,8±1,6 |

24,6±1,8 |

21,4±1,2 |

11,2±0,6 |

Р<0,01

Клітинні інфільтрати |

10,6±1,2 |

13,3±1,5 |

11,8±1,1 |

4,3±0,7 |

Р<0,01

Отже, при хронічному алкогольному гепатиті в тканині печінки спостерігається вірогідне збільшення об’ємного вмісту сполучної тканини та клітинних інфільтратів, а об’ємний вміст гепатоцитів навпаки зменшений в порівнянні з показниками контрольної групи. Також при хронічному алкогольному гепатиті визначається більш виражений ступінь фіброзу печінки при меншому ступеню гістологічної активності запального процесу та збільшення кількості клітин Ito на 1000 гепатоцитів у порівнянні з хронічним вірусним гепатитом В.

Беручи до уваги вплив біологічно активних речовин на активацію клітин, які приймають участь в розвитку фіброзу печінки, нами розроблена схема міжклітинної кооперації в тканині печінки при алкогольному та вірусному ураженні.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі подане вирішення науково–практичного завдання, яке полягає у вивченні особливостей морфологічних змін компонентів сполучної тканини печінки при хронічному вірусному гепатиті В та хронічному алкогольному гепатиті, що дозволяє поглибити уяву про патогенез та морфогенез досліджуваних захворювань:

1. Проведений за даними аутопсій централізованого патологоанатомічного відділення обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська клініко-патологоанатомічний аналіз летальності від захворювань печінки за 10 останніх років показав, що кількість померлих внаслідок хвороб печінки становить 8,5 % від загального числа аутопсій. Відмічається тенденція до росту захворюваності і смертності серед людей молодого, працездатного віку (71,1% померлих), переважають чоловіки (71,7%). Встановлено, що у структурі смертності від захворювань печінки значне місце займають алкогольні ураження (41,5 %), в тому числі гепатити (43,7 %).

2. При визначенні ступеня гістологічної активності запального процесу виявлено, що у хворих на хронічний вірусний гепатит В він вищий, ніж у хворих на хронічний алкогольний гепатит. У хворих на хронічний вірусний гепатит В висока активність спостерігалась у 20 % хворих, при хронічному алкогольному гепатиті – у 11,4 %; помірна активність при хронічному вірусному гепатиті В спостерігалась у 60 % хворих, при алкогольному – у 48,6 %; низька активність відповідно у 13,3 % і 34,3 % хворих, мінімальна активність - 6,7 % і 5,7 %.

3. Визначення ступеня фіброзу печінки показало, що він більше виражений у хворих на хронічний алкогольний гепатит. При хронічному алкогольному гепатиті у 14,3 % виявлений цироз, при хронічному вірусному гепатиті В – у 3,3 %, виражений ступінь фіброзу відповідно у 28,6 % і 23,3 %, помірний – у 40,0 % та 36,7 % відповідно, у 6,7 % хворих на хронічний вірусний гепатит В склероз був відсутній, чого не спостерігалось при хронічному алкогольному гепатиті.

4. При хронічному алкогольному і вірусному гепатитах збільшується кількість синусоїдальних клітин Іто. Середня кількість клітин Іто на 1000 гепатоцитів в контрольній групі складає 65,4 ± 4,8, при хронічному алкогольному гепатиті – 92,6 ± 10,4 (р < 0,01); при хронічному вірусному гепатиті В – 84,4 ± 8,6 (р < 0,05).

5. В основі розвитку фіброзу печінки лежить активація клітин Ito. При ультраструктурному дослідженні встановлено, що при хронічних гепатитах клітини Іто знаходяться в стані підвищеної функціональної активності: вони містять багато мітохондрій із світлим матриксом, великою кількістю крист; пластинчатий комплекс Гольджі добре розвинений, зустрічаються мультивезикулярні тільця; цистерни гранулярної ендоплазматичної сітки розширені. За ультраструктурною будовою клітини Іто подібні до фібробластів.

6. При морфометричному дослідженні показників складових компонентів тканини печінки при хронічному алкогольному та вірусному гепатитах виявлено вірогідне збільшення сполучної тканини при хронічному алкогольному гепатиті – 21,4 ± 1,2 (р < 0,01) і при хронічному вірусному гепатиті В – 16,7 ± 1,8 (р < 0,05) у порівнянні з контрольною групою – 11,2 ± 0,6.

7. Встановлено, що фіброзні зміни, які виникають при хронічному вірусному гепатиті В і хронічному алкогольному гепатиті розвиваються різними шляхами. При хронічному вірусному гепатиті В збільшується вміст сполучної тканини в портальних трактах (портальний фіброз), звідки вона розповсюджується до центральної печінкової вени і до сусідніх портальних трактів. На відміну від хронічного вірусного гепатиту В при хронічному алкогольному гепатиті процес фіброзу починається в ділянці центральної печінкової вени і розповсюджується до портальних трактів.

8. Вивчення механізмів фіброгенезу в печінці дасть можливість здійснювати терапевтичний вплив на цей процес, що дозволить клініцистам ефективно лікувати хронічні захворювання печінки, запобігати їх прогресуванню.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вірстюк Н.Г., Гурик З.Я. Ультраструктурні зміни гепатоцитів при алкогольній хворобі печінки // Буковинський медичний вісник. – 2001. – Т.5, № 1-2. – С. 208 – 211. (Здобувачем проаналізовані і з’ясовані електронномікроскопічні зміни в печінці при хронічному алкогольному гепатиті).

2. Гурик З.Я. Патоморфологія паренхіми і строми печінки при хронічному вірусному гепатиті В // Вісник проблем біології і медицини. – 2003. – Т.2. – С. 75 – 76.

3. Гурик З.Я. Клініко-патологоанатомічний аналіз захворювань печінки у структурі смертності за даними аутопсій патологоанатомічного відділення обласної клінічної лікарні м.Івано-Франківська за 1995 – 2004рр. // Архів клінічної медицини. – 2006. - № 1(9). – С. 71 – 72.

4. Гурик З.Я., Михайлюк І.О., Тарнавська Т.Г., Курик О.Г. Патоморфологічна характеристика стану печінки при хронічному вірусному гепатиті В і хронічному алкогольному гепатиті // Вісник проблем біології і медицини. – 2006. – № 2. – С. 370 – 372. (Здобувачем проаналізовані мікропрепарати тканини печінки при хронічному вірусному гепатиті В та хронічному алкогольному гепатиті та на основі мікроскопічного аналізу встановлена динаміка структурних змін в печінці при даних захворювань).

5. Михайлюк І.О., Гурик З.Я., Курик О.Г. Фіброз печінки при хронічних гепатитах: стан проблеми (огляд літератури) // Галицький лікарський вісник. – 2006. - № 2. – С. 119 – 125. (Здобувачем зроблено сучасний огляд літератури з питань прогресування хронічних гепатитів).

6. Гурик З.Я. Патоморфологія мікроциркуляторного русла печінки при хронічному вірусному гепатиті В на фоні алкогольної хвороби печінки // Матеріали VI міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. – 2002. – Тернопіль. – С. 266.

7. Гурик З.Я. Патоморфологія печінки при хронічному вірусному гепатиті в поєднанні з алкогольною хворобою печінки // Матеріали 57 науково-практичної конференції студентів і молодих вчених Націонільного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”. – 2002. – Київ. – С. 67.

8. Гурик З.Я. Функціональна морфологія печінки при хронічному алкогольному гепатиті / VII Конгрес патологів України. - м. Івано-Франківськ, 8-10 жовтня 2003р. // Галицький лікарський вісник. – 2003. – Т. 10, № 4. – С. 125.

9. Гурик З.Я., Перцович В.М., Гантимурова Г.Т. Ультраструктура гепатоцитів у хворих на алкогольну хворобу печінки / VII Конгрес патологів України. – м. Івано-Франківськ, 8-10 жовтня 2003р. // Галицький лікарський вісник. – 2003. – Т. 10, № 4. – С. 126. (Здобувачем здійснено відбір матеріалу для проведення електронномікроскопічного дослідження та проаналізовані ультраструктурні зміни печінки).

10. Гурик З.Я. Визначення індексу гістологічної активності запального процесу та гістологічного індексу склерозу печінки