МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

запорізька медична академія

післядипломної освіти

ісайчиков іван іванович

УДК 616.37-002-036.11-08

Ендолімфатична терапія та колоносанація в комплексному лікуванні гострого панкреатиту

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Клименко Володимир Микитович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії та онкології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Криворучко Ігор Андрійович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії.

доктор медичних наук, професор

Милиця Микола Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії і проктології.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, кафедра хірургії та проктології.

Захист відбудеться “_30__”_травня________2007 р. о__15__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (69096, м. Запоріжжя, бульв. Вінтера, 20).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (69096, м. Запоріжжя, бульв. Вінтера, 20,

тел. 57-05-24).

Автореферат розісланий “_29__”_квітня________2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гребенніков С.Є.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий панкреатит (ГП) – актуальна і поки що не вирішена|нерозв'язана| проблема сучасної хірургії (А.А. Шалимов и соавт., 2000; В.С.Савельев и соавт., 2000; Н. Beger et al., 2005). На теперішній час практично не існує іншого захворювання, частота якого б так різко зросла за останні десятиліття (Р.В. Вашетко и соавт., 2000; В.В. Бойко и соавт., 2002; В.Ф. Саенко и соавт., 2005). Разом із збільшенням кількості хворих значно підвищилась частота деструктивних форм ГП та незадовільних результатів лікування з летальністю, що досягає 20-45% (С.З. Бурневич и соавт., 2000; В.В. Крижевский, 2003; Н.Н. Милица и соавт., 2004; М.Е. Ничитайло и соавт., 2005; И.А. Криворучко и соавт., 2005).

Одним з ранніх і основних моментів розвитку ГП є порушення мікроциркуляції в підшлунковій залозі (ПЗ), що супроводжується підвищенням судинної проникності, виходом в запалені тканини рідини, венозним тромбозом з відповідним збільшенням навантаження по дренуванню інтерстицію на лімфатичну систему (Ю.Е. Выренков и совавт., 1996; П.Н. Зубарев и соавт., 2005). Великий вміст у лімфі активних протеолітичних ферментів та продуктів розпаду тканин посилює ензимну токсемію. Це є вагомим підґрунтям для застосування ендолімфатичної медикаментозної терапії, доцільність якої при ГП вивчалась розрізнено і обмежувалась дослідженням однієї з груп препаратів, найчастіше у разі розвитку ускладнень (И.Т. Ахундов и соавт., 1998; А.О. Лінник та співавт., 2005).

Багатьма дослідниками доведено прямий вплив транслокації кишкової мікрофлори на частоту розвитку інфікованого панкреонекрозу та пов’язаного з цим вторинного імунодефіциту (И.А. Криворучко и соавт., 1999; Б.Р. Гельфанд и соавт., 2001; В.Ф. Саенко и С.А. Андреещев, 2001; И.В. Хом’як и А.А. Стасенко, 2005). З метою профілактики транслокаційного інфікування стерильного панкреонекрозу найчастіше обмежуються очисними та сифонними клізмами, що сьогодні багатьма авторами вважається малоефективним. Було б доцільним подальше вивчення можливостей колоносанаційних заходів для запобігання розвитку септичних ускладнень (О.О. Карлійчук та співавт., 2001; Є.П. Коновалов та співавт., 2006).

Недосконалою є техніка оперативних втручань при ГП. У разі потреби некректомії накопичений досвід передбачає видалення зон некрозу шляхом дігітоклазії або ножицями (Н.Я. Калита, 2000; В.М. Копчак та співавт., 2003). Однак такі маніпуляції нерідко провокують кровотечу, можуть залишатися некротичні фрагменти ПЗ, парапанкреатичної та заочеревинної клітковини. Розробка раціональних методів панкреатнекректомії сприяла б більш чіткому розмежуванню та видаленню зон некрозу і збереженню паренхіми ПЗ.

Таким чином, збільшення частоти тяжких форм ГП, незадовільні результати лікування і висока летальність визначають пошук профілактично-лікувальних заходів, з яких застосування на ранніх етапах розвитку цього захворювання ендолімфатичного введення базових медикаментозних препаратів, колоносанації та диференційованої імунокоригуючої терапії буде сприяти зменшенню частоти ускладнень і летальних випадків.

Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідної роботи кафедри факультетської хірургії та онкології Запорізького державного медичного університету (ЗДМУ) “Оптимізація хірургічного лікування захворювань гастродуоденальної зони і гепатопанкреатобіліарної області” (державний реєстраційний № 0100 U 002397).

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування гострого панкреатиту на основі комплексного застосування ендолімфатичної медикаментозної терапії, колоносанації, імунокорекції та удосконалення технічних аспектів хірургічного втручання.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об`єкт дослідження: перебіг гострого панкреатиту на тлі проведення комплексного лікування.

Предмет дослідження: рівень ферментемії, стан антиоксидантної системи (АОС), показники токсичності крові, стан імунітету, показники мікробіоценозу та кінцевий наслідок захворювання при лікуванні гострого панкреатиту з комплексним застосуванням ендолімфатичної терапії, колоносанації, імунокорекції та удосконаленням технічних аспектів хірургічного втручання.

Методи дослідження: клінічні, ультразвукові, рентгенологічні, ендоскопічні, біохімічні, імунологічні, бактеріологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі представлений новий науково обґрунтований підхід до комплексного лікування хворих на гострий панкреатит з використанням ендолімфатичної медикаментозної терапії, колоносанації та імунокорекції.

Вперше на підставі об’єктивних критеріїв (токсичність та ферментативна активність крові, бактеріальна транслокація) науково підтверджено позитивний вплив ендолімфатичної медикаментозної терапії, колоносанації та імунокорекції на динаміку патологічного процесу у хворих на гострий панкреатит.

Показано позитивний ефект впливу запропонованого профілактично-лікувального алгоритму (ендолімфатична медикаментозна терапія, колоносанація та імунокорекція) на імунологічний стан хворих з гострим панкреатитом і дана оцінка ролі транслокації кишкової мікрофлори в розвитку інфікованого панкреонекрозу.

Патогенетично обґрунтовані оптимальні терміни хірургічного втручання та удосконалені технічні аспекти виконання панкреатсеквестрнекректомії.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведених досліджень обґрунтована необхідність включення в комплексне лікування хворих на гострий панкреатит ендолімфатичної медикаментозної терапії, поетапної імунокорекції та колоносанації. Удосконалена техніка хірургічного втручання при ускладненнях ГП. Розроблений та впроваджений в роботу лікувальних закладів м. Запоріжжя вдосконалений алгоритм лікування ГП з включенням в комплексне лікування хворих на гострий панкреатит ендолімфатичної медикаментозної терапії, поетапної імунокорекції, колоносанації та розроблених технічних аспектів оперативного втручання. Використання зазначеного алгоритму лікування ГП дозволило поліпшити перебіг цього захворювання (зменшення кількості ускладнень ГП) та знизити летальність при даній патології, що свідчить про можливість широкого використання в клінічній практиці.

Основні положення роботи включені в лекційний курс та навчальні плани студентів ЗДМУ. Запропоновані заходи щодо застосування ендолімфатичної терапії та колоносанації впроваджені в клінічну практику хірургічних відділень медсанчастини “Запоріжсталь”, 3-ї та 9-ї клінічних лікарень м. Запоріжжя, обласної клінічної лікарні, Запорізького центру екстремальної медицини і швидкої медичної допомоги.

Особистий внесок автора. Автором самостійно здійснено інформаційно-патентний пошук, сформулювано мету та задачі дослідження, проаналізовано літературні джерела, визначені актуальні проблеми за темою дисертації, напрямок, обсяг і методи дослідження.

Сумісно з науковим керівником розроблені основні теоретичні і практичні положення дисертаційної роботи. Викладені ідеї, висновки і наукові положення сформульовані автором особисто. У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, авторові належить провідна участь в аналізі фактичного матеріалу, а також у проведенні клінічних та інструментальних методів дослідження. Більшість оперативних втручань виконані безпосередньо за активною участю здобувача. Співавторство інших наукових співробітників і лікарів у роботах, опублікованих за темою дисертації, полягало у співучасті в діагностичному та лікувальному процесі. Автором, спільно із співавторами, розроблені та впровадженні в клінічну практику два способи лікування гострого панкреатиту та корисна модель, захищені деклараційними патентами України. Пошукувач особисто провів обробку отриманих результатів, проаналізував їх, написав текст дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені на 58-й науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2003), Першій Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2004), науковій конференції молодих вчених і студентів, присвяченій пам’яті Марти Коритко “Актуальні питання клінічної та експериментальної хірургії” (Львів, 2004), науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю (Вінниця, 2004), конференції молодих учених Запорізького державного медичного університету “Сучасні аспекти медицини і фармації – 2004” (Запоріжжя, 2004), VIII міжнародному конгресі студентів та молодих учених, присвяченому 150-літтю від дня народження І.Я. Горбачевського (Тернопіль, 2004), 78-й підсумковій науковій конференції студентів та молодих вчених (Чернівці, 2004), Першій Міжнародній науково-практичній конференції “Науковий потенціал світу 2004” (Дніпропетровськ, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів та молодих учених “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики” (Запоріжжя, 2005), 66-й науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю “Досягнення сучасної медицини” (Львів, 2005), XXI з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), Всеукраїнській хірургічній науково-практичній та навчально-методичній конференції “II Скліфосовські читання” з міжнародною участю (Полтава, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сепсис: проблеми діагностики, терапії та профілактики” (Харків, 2006 року).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 21 друкованій роботі, з них: 6 – у виданнях, які затверджені ВАК (1 самостійна стаття, 5 статті у співавторстві), 9 тез доповідей, представлених на конференціях та з`їздах, 3 деклараційних патенти України на винахід, 1 нововведення, 2 інформаційні листа.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, клінічної характеристики матеріалів та методів дослідження, 2-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 269 джерел, з яких - 189 кирилицею, 80 – латиною. Дисертація ілюстрована 35 таблицями та 18 рисунками; має 1 додаток (обсяг – 2 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу клінічної частини роботи покладені результати лікування 173 хворих на гострий панкреатит, з яких 100 – склали основну, 73 – порівняльну групи, які відрізнялись між собою проведенням в основній групі ендолімфатичної терапії, колоносанації та імунокорекції. Серед усіх хворих чоловіків було 110 (63,6%), жінок – 63 (36,4%). Вік хворих коливався від 23 до 78 років. Біліарний генез захворювання як причина ГП був у 74 (42,8%) хворих, алкогольна інтоксикація – у 48 (27,8%), аліментарний фактор – у 36 (20,8%), нез’ясована причина – у 15 (8,6%).

В обох групах спостерігались практично однотипні супутні захворювання. Домінуючими були ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба (основна група – 38%, група порівняння – 38,4%). Розподіл хворих проводився за рекомендаціями Міжнародної класифікації ГП (Атланта – США, 1992), розвинутими на IX Всеросійському з’їзді хірургів (2000) та доповненими О.О.Шалімовим та співавт. (2000): набряковий (інтерстиціальний) панкреатит був у 79 (79 %) основної та 59 (80,8 %) групи порівняння, стерильний панкреонекроз відповідно – у 14 (14 %) та 10 (13,7 %), інфікований – у 7 (7 %) та 4 (5,5 %).

Обстеження хворих включало ультразвукове дослідження (УЗД), оглядову рентгеноскопію органів грудної та черевної порожнин, відеоезофагогастродуоденоскопію з оглядом великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК), комп’ютерну томографію (КТ), ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ). Клініко-біохімічні методи визначення ендогенної інтоксикації включали розрахунок лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) (Я.Я.Кальф-Калиф, 1941), визначення молекул середньої ваги (МСВ) (Н.И. Габриэлян, 1984; А.М. Горячковский, 1992), визначення ферментативної токсемії (рівень альфа-амілази, ліпази та трипсину – за В.В. Меньшиковим, 1986), аналіз стану антиоксидантного захисту та вміст метаболітів оксиду азоту (NO2 ,NO3). Тяжкість стану пацієнтів з різними формами ГП визначалась за допомогою модифікованої шкали APACHE II (А.П. Радзиховский и соавт., 2000). Мікробіологічні дослідження матеріалу проводились в динаміці. Якісний склад мікрофлори визначався за уніфікованою бактеріологічною методикою посіву відібраного матеріалу на кров’яний агар. Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків проводилось експрес-методом М.Ф. Камаева и В.П. Ващука (1975). Вивчення імунної реактивності хворих проводилось на основі стандартизованих методик (Е.И. Соколова, 1998; Р.М. Хаитов, 2001) і включало виділення лімфоцитів і їх типів, оцінку функціонального стану фагоцитів, визначення активності комплементу, титру природних антитіл, вмісту імуноглобулінів в сироватці крові.

Комплексне стандартизоване консервативне лікування ГП проводилось на основі сучасних розробок (О.О. Шалімов та співавт., 2000; В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, 2004; Е.П.Коновалов та співавт., 2005). В основній групі консервативне лікування ГП доповнювалось ендолімфатичним введенням медикаментозних препаратів в антеградному напрямку шляхом канюляції лімфатичної судини на стегні (інгібітори протеаз, пригнічувачі функціональної активності підшлункової залози, антибіотики, антикоагулянти, аналгетики), колоносанацією за методикою О.О. Карлійчука (2000), диференційованою імунокоригуючою терапією.

Результати дослідження. Аналіз результатів дослідження перебігу захворювання у 59 хворих з гострим набряковим панкреатитом групи порівняння показав, що стандартний підхід в тактиці та методах лікування мають певні недоліки. В перші дві доби від початку захворювання госпіталізовано 53 (89,8%) пацієнта, на третю – 6 (10,2%). Біліарний ґенез ГП виявився у 29 (49,1%), алкогольний – у 12 (20,3%), аліментарний – у 9 (15,3%), нез’ясовані причини – у 9 (15,3%). Тяжкість стану хворих, визначена в першу добу госпіталізації за модифікованою шкалою АРАСНЕ II, становила 3,17±0,23 бала. Основні клінічні прояви ГП майже у всіх хворих були типові і характеризувалися слабкістю (98%), виразним оперізуючим болем у епігастральній ділянці (82%), багаторазовим блюванням (71%), здуттям живота (42%). Спостерігався високий рівень ферментемії (a-амілаза, ліпаза, трипсін) з максимумом у перші 2-4 доби (рис.1). Підвищувався рівень метаболітів оксиду азоту (NO2 , NO3 ) з їх потенціальною можливістю запуску глибокої активації вільно-радикального окислення (оксидантний стрес), і починав зменшуватися рівень біоантиоксидантів (супероксиддисмутаза – СОД, каталаза, мелатонін) (рис.2). У середньому, майже вдвічі збільшувався показник ЛІІ (2,79±0,31), визначаючи розгортання ендогенної інтоксикації. На це вказувало і помірне підвищення концентрації МСВ.

Рис. 1. Рівень ферментемії у хворих з набряковою формою гострого панкреатиту.

Такі клініко-біохімічні прояви захворювання з даними УЗД про відсутність ознак морфологічних ушкоджень ПЗ (ознаки панкреонекрозу) диктували необхідність стандартної консервативної програми лікування, окрім хворих з біліарним генезом ГП (29), яким у найближчі 6-12 годин виконані оперативні втручання: холецистектомія при деструктивному холециститі (флегмонозний – 21, гангренозний – 5), із лапаротомного доступу – у 20, мінімального лапаротомного доступу – у 4, лапароскопічним способом (ЛХЕ) – у 2, ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ) при вклинюванні конкремента у ВСДК- у 3.

Рис. 2. Рівень метаболітів оксиду азоту (NO2, NO3) та біоантиоксидантів (СОД, каталаза, мелатонін) у хворих з набряковою формою гострого панкреатиту.

Аналіз безпосередніх результатів лікування гострого набрякового (інтерстиціального) панкреатиту у порівняльній групі вказував на ряд проблем. Так, найбільш однозначні результати одержані лише у хворих з біліарним генезом панкреатиту. Оперативні втручання (холецистектомія, ЕПСТ), що усували основну причину ГП, немов би обривали його подальше прогресування. Однак, у 6 з цих хворих спостерігалися нагноєння лапаротомної рани з подальшою евентрацією у 2-х, післяопераційна пневмонія - у 3-х. Летальні випадки були у 2-х хворих (масивна тромбоемболія легеневої артерії – 1, серцево-легенева недостатність як наслідок респіраторного дистрес-синдрому - 1). У одного з 3-х хворих після ЕПСТ спостерігалась заочеревинна септична флегмона (перфорація задньої стінки ДПК) з летальним наслідком. У цій підгрупі хворих (біліарний генез ГП) не було прогресування панкреатиту з переходом до некротичних форм (панкреонекроз), проте травматичність операції (традиційна лапаротомія) призвела до цілого ряду ускладнень.

Інші результати спостерігались у хворих порівняльної групи з алкогольним, аліментарним та нез’ясованим генезом панкреатиту (30). Незважаючи на досить ранню госпіталізацію (24-48 годин з моменту захворювання) і застосоване адекватне стандартне консервативне лікування для хворих з діагностованою набряковою формою ГП, у 9 (30%) спостерігалось прогресуюче погіршення стану. За даними КТ-дослідження, у 7 хворих виявлені обмежені (стадії В, С, за Бальтазаром) ознаки панкреонекрозу (парапанкреатичний інфільтрат – 4, гостре накопичення рідини – 3), у 2-х – розповсюджені (ферментативний абактеріальний перитоніт). Показники модифікованої шкали АРАСНЕ II, у середньому, склали 5,9±0,54 бали, ЛII – 5,3±0,49, а концентрація МСВ зросла до 0,453±0,591 ум.од. В негативу сторону змінювалися і показники ПОЛ-АОЗ, а саме: більш ніж втричі зросла кількість метаболітів оксиду азоту (NO2 ,NO3), провокуючи оксидантний стрес, значно знизилась концентрація провідних ферментів АОЗ (СОД, каталаза, мелатонін). Помер 1 хворий (панкреатогенний шок). В подальшому, у 4-х пацієнтів з 9-ти спостерігалось інфікування некротичних мас з розвитком інфікованого панкреонекрозу (парапанкреатичний абсцес – 2, місцевий фібринозно-гнійний перитоніт – 1, септична флегмона лівобічної параколярної клітковини – 1), що потребувало лапаротомії, секвестректомії, адекватного дренування (програмовані релапаротомії виконані у 2-х хворих). Померли 2 хворих від прогресуючої поліорганної недостатності.

Таким чином, на тлі стандартного лікування гострого набрякового панкреатиту з різних причин померли 6 хворих (10,2%). Проте, неоднозначність полягає в тому, що з самого початку захворювання не діагностується деструктивний (некротичний) панкреатит (9 хворих), перебіг якого можна трактувати як “псевдонабряковий” з летальним наслідком у 3-х випадках. Аналіз показав, що вичленити на ранній стадії, так звану, “псевдонабрякову” форму панкреонекрозу надзвичайно важко і можливо лише на основі динаміки швидкості змін його клінічних і біохімічних проявів з введенням поняття потенційно небезпечного варіанту розвитку набрякового панкреатиту. Виходячи з цього, вважали, що з самого початку з профілактичними цілями необхідно проводити підсилене лікування.

Саме такий тип підсиленого і патогенетично обґрунтованого лікування проводився у 79 хворих основної групи з набряковим (інтерстиціальним) ГП. Взявши за основу тезу, що на ранніх етапах розвитку ГП визначити його подальшу еволюцію досить складно, а корекція лікування тільки за фактом прояву ознак масивного некрозу буде запізнілою, в основній групі превентивно, з самого початку консервативного лікування, проводили ендолімфатичне введення базових медикаментозних препаратів (антибіотики, октрестатин або сандостатин, аналгетики, інгібітори протеаз та ін.) та колоносацію. В перші 2 доби від початку гострого набрякового панкреатиту були госпіталізовані 72 (91,1%) хворих основної групи, на третю – 6 (7,6%), четверту – 1 (1,3%). Біліарний генез ГП був у 38 (48,1%), алкогольний – у 20 (25,3%), аліментарний – у 17 (21,5%), нез’ясованого генезу – у 4 (5,1%) пацієнтів. За модифікованою шкалою АРАСНЕ II тяжкість стану хворих становила 3,24±0,27 бали. Клінічні прояви ГП, рівень ферментемії, показники ПОЛ – АОЗ, ЛII та концентрація МСВ на початку лікування практично не відрізнялися від подібних даних порівняльної групи.

Усім хворим з біліарним генезом панкреатиту (38) виконані оперативні втручання з приводу флегмонозного (24) та гангренозного (10) холециститу, а також вклинення конкременту у ВСДК (4). Враховуючи високу травматичність лапаротомного доступу, у 26 хворих холецистектомія (ХЕ) виконувалася із мінімального трансректального правостороннього лапаротомного доступу (розробка клініки), у 7 – ЛХЕ і лише у 1 – із традиційного лапаротомного доступу. Нагноєння рани було у 2-х хворих, тимчасове (1-3 дні) виділення жовчі спостерігалося у 2-х пацієнтів. Помер 1 хворий від гострої серцевої недостатності на другу добу після ХЕ із мінімального лапаротомного доступу. Прогресування тяжкості ГП у цих пацієнтів не було. У хворих (4) з вклиненим конкрементом успішно виконана ЕПСТ, післяопераційний період був без ускладнень.

У решти хворих (41) з алкогольним, біліарним та нез’ясованим ґенезом ГП на тлі проведення комплексного консервативного лікування з включенням ендолімфатичного введення базових медикаментозних препаратів та колоносанації лише у 8 (19,5%) (р<0,05 по відношенню до групи порівняння) було прогресуюче погіршення стану. З 8 хворих, у яких розвинувся стерильний панкреонекроз, за даними УЗД і КТ з контрастним підсиленням, у 4-х – був дрібновогнищевий варіант, у 2-х – великовогнищевий, у 2-х – ферментативний абактеріальний перитоніт. Хворим з ферментативним абактеріальним перитонітом (2) виконали успішну лапароскопічну санацію черевної порожнини. Хворим з дрібно- та великовогнищевим стерильним панкреонекрозом (КТ критерії В,С,Д, за Бальтазаром) наполегливо продовжували (7-10 днів) ендолімфатичну терапію та колоносанацію. У підсумку, лише у одного хворого розвинувся інфікований панкреонекроз (р<0,05 відносно групи порівняння), що потребувало панкреатсеквестрнекректомії, при цьому висіяна мікрофлора із зони інфікованих тканин за культуральними властивостями була такою ж, як і в прямій кишці (підтвердження транслокаційного механізму інфікування).

Характерною рисою хворих з панкреонекрозом, що розвинувся в обох групах, була пізня госпіталізація (7-10 діб з моменту захворювання).

У групі порівняння стерильний панкреонекроз на момент госпіталізації і початку лікування спостерігався у 10 пацієнтів, інфікований – у 4. Тяжкість стану хворих відносно кожної з форм становила 5,62±0,37 та 7,74 ±0,32 балів, ЛII 5,19± 0,71 та 6,9±0,46 ум.од., концентрація МСВ – 0,584±0,189 та 0,612±0,198 ум.од. Тільки у 1 хворого з 14 можна було говорити про біліарний генез ГП, у решти (13) – були чіткі дані за алкогольний (7) та аліментарний (6) етіологічні чинники. Рівень a-амілази, трипсину та ліпази був нижчим або близьким до референтних значень. Спостерігалось збільшення метаболітів оксиду азоту (NO2, NO3) в 3-5 разів у порівнянні з даними набрякової форми ГП (р<0,05), в той час як провідні ферменти АОЗ характеризувались достовірним (р<0,05) кількісним зниженням: СОД – у 2,14 рази, каталаза – у 1,81, виявляючи глибокий метаболічний дисбаланс та зрив резервно-адаптаційних можливостей. На це вказував і аналіз імунограм перших двох діб перебування в стаціонарі: знижувалась абсолютна кількість усіх популяцій лімфоцитів (на 50-60%) та зменшувалась концентрація імуноглобулінів сироватки (на 40-60%), порівняно з нижньою межею референтних значень (р<0,05). Незважаючи на інтенсивну загальноприйняту терапію, при повторному проведенні дослідження через 7-10 діб спостерігалось явне наростання ознак гострого системного некомпенсованого імунодефіциту. Характерним був і перебіг панкреонекрозу в порівняльній групі: із 10 хворих з початковими проявами стерильного панкреонекрозу, у 6 – через 3-7 днів відбулося інфікування некротичних мас (інфікований панкреонекроз) у вигляді розповсюджених форм гнійно-некротичних ускладнень – парапанкреатична (3) та параколярна (3) септична флегмона заочеревинної клітковини. Усі хворі з інфікованим панкреонекрозом (10) і два – із стерильним (наростання поліорганної дисфункції) були оперовані: виконані панкреатсеквестрнекректомії з санацією заочеревинного простору та черевної порожнини (серозно-фібринозний перитоніт – 4), проточне дренування. Померли 6 хворих, з них 2 - із стерильним панкреонекрозом. Летальність в підгрупі хворих з панкреонекрозом склала 42,9 %.

В основній групі хворих з панкреонекрозом (21) (стерильний – 14, інфікований – 7), у яких критерії стану тяжкості (стерильний панкреонекроз – 5,73±0,36; інфікований – 7,81±0,32 бала за модифікованою шкалою АРАСНЕ II) та інші показники ендогенної інтоксикації (ПОЛ-АОЗ, МСВ, ЛII) були такими, як і в групі порівняння, застосовано розроблений патогенетичний підхід (ендолімфатична терапія, колоносанація), доповнений диференційованою імунокорекцією. Важливим в ефективності розробленого лікування вважали зменшення кількості випадків інфікування стерильного панкреатиту. Це вдалося у 12 з 14 хворих (р<0,05 відносно групи порівняння). Тільки у двох пацієнтів спостерігалось інфікування великих мас некрозу (вкрай тяжкий перебіг великовогнищевого панкреонекрозу з переважно геморагічним компонентом).

Основні показники імунної реактивності для перших 2-х діб з моменту госпіталізації характеризувалися практично таким же зниженням абсолютної кількості усіх популяцій лімфоцитів та зменшенням концентрації імуноглобулінів сироватки, що було наявною ознакою тяжкості імунної недостатності. Виходячи з цього, у хворих основної групи з панкреонекрозом проведено імунозамісну терапію за допомогою препаратів імуноглобулінів для внутрішньовенного введення. Повторна імунограма через 7-10 діб після введення препарату для імунозаміщення показала достовірне підвищення в сироватці крові усіх класів імуноглобулінів (р<0,05), а вміст IgG навіть перевищував нормальні показники (у середньому, у 3,7 рази). Крім того, достовірними виявилися зміни імунограм в частині активності комплементу та збільшенні показників функціонального стану фагоцитів. Оперативні втручання проведені у 2-х хворих із стерильним панкреонекрозом на 6-7 добу з початку захворювання у зв’язку з наростаючою поліорганною дисфункцією внаслідок субтотального некрозу ПЗ, розповсюдженим некрозом заочеревинної клітковини (асептична біпараколярна флегмона заочеревинної клітковини), з них помер 1. Із 7 оперованих пацієнтів з інфікованим панкреонекрозом (в межах 12-14 діб після захворювання) померло 3. При виконанні панкреатсеквестрнекректомії застосовували розроблену методику бережливого пошарового “вичерпування” некротичних мас ПЗ і заочеревинної клітковини ложкою Фолькмана, що забезпечувало найбільш чітке та повне видалення некротизованних тканин без зайвої травматизації незмінної паренхіми ПЗ (Деклараційний патент України № 69897 А, МПК 7 А61В17/00).

У підсумку, в основній групі хворих з ГП усього померло 5 хворих, загальна летальність склала 5%, при цьому летальність в підгрупі з панкреонекрозом становила 19,1 % (стерильний – 4,8%, інфікований – 14,3%), що за усіма критеріями достовірно менше (р<0,05), ніж у групі порівняння, де загальна летальність склала 16,4%, а у підгрупі з панкреонекрозом – 42,9 % (стерильний – 14,2%, інфікований – 28,7%).

Висновки

В дисертації запропоновано теоретичне узагальнення та нове практичне вирішення наукового завдання, що полягає в покращенні результатів лікування гострого панкреатиту, шляхом застосування у новій якості ендолімфатичного введення медикаментозних препаратів, колоносанації та диференційованої імунокорекції.

1. Застосування комплексу запропонованих лікувальних заходів (ендолімфатична медикаментозна терапія, колоносанація та диференційована імунокорекція) супроводжується достовірним зменшенням рівня трипсіну (р<0,05), ліпази (р<0,05), поліпшенням стану антиоксидантного захисту (збільшення рівня каталази, СОД, мелатоніну - р<0,05), зниженням рівня метаболітів оксиду азоту (р<0,05) та зменшенням показників токсичності крові (лейкоцитарний індекс інтоксикації, молекули середньої ваги - р<0,05), що є об’єктивним свідченням позитивного впливу на перебіг гострого панкреатиту.

2. На 7-10 добу від початку застосування запропонованого комплексу лікувальних заходів у хворих основної групи відбувається достовірне збільшення абсолютної кількості Т-лімфоцитів (р<0,05) та концентрації IgG (р<0,05), що свідчить про підвищення захисних сил макроорганізму.

3. При інфікованому панкреонекрозі має місце пряма кореляція мікробного спектру інфікованих ділянок підшлункової залози і шлунково-кишкового тракту, що свідчить про важливу роль транслокаційних механізмів у розвитку септичних ускладнень. Запропоновані профілактично-лікувальні заходи (ендолімфатична медикаментозна терапія, колоносанація та диференційована імунокорекція) достовірно (р<0,05) зменшують частоту інфікування панкреонекрозу.

4. Терміни хірургічного втручання при інфікованому панкреонекрозі визначаються характером перебігу захворювання в залежності від форми, розповсюдженості некротичного процесу у підшлунковій залозі та у парапанкреатичній клітковині, станом тяжкості хворих. Запропонована ощадлива методика панкреатсеквестрнекректомії має суттєві переваги за рахунок повного видалення зон некрозу та запобігання інтраопераційних ускладнень.

5. Застосування у консервативному лікуванні гострого панкреатиту патогенетично обґрунтованого комплексу профілактично-лікувальних заходів (ендолімфатична медикаментозна терапія, колоносанація, диференційована імунокорекція) дозволило знизити летальність в основній групі хворих (5%) відносно групи порівняння (16,4%, р<0,05), що свідчить про його високу ефективність.

Практичні рекомендації

1. Для оптимізації лікування хворих на гострий панкреатит рекомендується комплексне застосовування ендолімфатичної медикаментозної терапії, колоносанації та диференційованої імунокорекції, а у разі необхідності оперативного втручання – використання удосконалених технічних аспектів.

2. Для проведення ендолімфатичної терапії рекомендується застосовувати антеградну катетеризацію еферентної лімфатичної судини на стегні з подальшим ендолімфатичним введенням інгібіторів протеаз, пригнічувачів функціональної активності підшлункової залози, антибіотиків, антикоагулянтів, аналгетиків.

3. З метою імунокорекції у хворих на гострий панкреатит за наявністю ознак імунної недостатності, пов’язаної з клітинної ланкою імунітету, можливе використання ендогенних аналогів інтерлейкіну (“Ронколейкін” по 500 000 МО, розведений у 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з додаванням 4 мл 10 %-го розчину альбуміну) під контролем імунограми хворого.

4. У разі розвитку вторинного імунодефіциту при септичних ускладненнях гострого панкреатиту необхідно проводити імунозамісну терапію препаратами імуноглобулінів для внутрішньовенного введення (”Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньовенного введення” по 25 мл 5 %-го розчину на 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину) під контролем імунограми хворого.

5. При необхідності оперативного втручання після видалення великих (більше 2-3 см) фрагментів некрозу підшлункової залози ножицями або способом дігітоклазії обробку цих зон, а також видалення множинних, але менших за розмірами секвестрів, потрібно проводити з використанням ложки Фолькмана (метод “вичерпування”), що забезпечує найбільш чітке та повне видалення залишків некрозу без зайвої травматизації незміненої паренхіми залози.

СПИСОК робіт, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

аНОТАЦІЯ

Ісайчиков І.І. Ендолімфатична терапія та колоносанація в комплексному лікуванні гострого панкреатиту. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2007.

Робота присвячена удосконаленню лікування гострого панкреатиту шляхом комплексного застосування ендолімфатичної медикаментозної терапії, колоносанації, імунокорекції та удосконалення технічних аспектів хірургічного втручання. Встановлено, що застосування комплексу запропонованих заходів супроводжується достовірним зниженням рівня ферментемії, поліпшенням стану антиоксидантної системи, зменшенням показників токсичності крові та підвищенням імунореактивності макроорганізму, що є об’єктивним свідченням позитивного впливу запропонованих заходів на перебіг патологічного процесу при гострому панкреатиті. Крім того, комплексне застосування ендолімфатичної медикаментозної терапії, поетапної імунокорекції, колоносанації та удосконаленої техніки оперативного втручання супроводжується зменшенням частоти септичних ускладнень та зниженням летальності, що свідчить про їх високу ефективність.

Ключові слова: гострий панкреатит, ендолімфатична терапія, колоносанація, імунокорекція, удосконалення хірургічного втручання.

аНнОТАЦиЯ

Исайчиков И.И. Эндолимфатическая терапия и колоносанация в комплексном лечении острого панкреатита. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье, 2007.

Работа посвящена изучению проблемы лечения острого панкреатита путем комплексного применения эндолимфатической медикаментозной терапии, колоносанации, иммунокоррекции и разработки технических аспектов хирургического вмешательства.

Для оценки эффективности влияния предложенных мероприятий на течение острого панкреатита проведено |динамичнонаблюдение в динамике за течением патологического процесса у 173 больных острым панкреатитом, которые|какие| были распределены на 2 клинические группы:

- основная группа – 100 больных с острым панкреатитом, в комплексном лечении которых|каких| с момента установления диагноза использовались эндолимфатическое |введение|ввод| базовых медикаментозных препаратов, колоносанация |и дифференцированная иммунокорригирующая |терапия в зависимости от состояния|стана| иммунной реактивности, а при необходимости хирургического вмешательства - использовался предложенный способ пакреатсеквестрнекрэктомии;

- группа сравнения -| 73 больных с острым панкреатитом, лечение которых|каких| осуществлялось по общепринятому алгоритму.

Распределение |распределение|больных по полу и возрасту было практически|практично| одинаковым, что позволило провести рандомизированное исследование. Для объективного контроля за динамикой патологического процесса при применении предложенной методики лечения проанализированы токсичность и ферментативная активность крови у больных острым панкреатитом в основной и сравнительной группах, а также состояние их |стан||антиоксидантной системы. Для оценки роли транслокации кишечной микрофлоры в развитии септических осложнений|усложнений| при остром деструктивном панкреатите и изучения влияния колоносанации на транслокационный |механизм инфицирования при стерильном панкреонекрозе проведен