МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

ЖУРАЄВ РУСТАМ КУРБАНОВИЧ

УДК: 616.72–002–021.5-06:616.983-036.12]–059-085.281-07-092.19

КЛІНІКО-ІМУНОЛОҐІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ФЛУРЕНІЗИДУ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ

НА РЕАКТИВНІ АРТРИТИ, ПОЄДНАНІ

З ХРОНІЧНИМ УРОҐЕНІТАЛЬНИМ ХЛАМІДІОЗОМ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Абрагамович Орест Остапович,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри шпитальної терапії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бабиніна Лідія Яківна,

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л.Шупика МОЗ України,

професор кафедри сімейної медицини;

доктор медичних наук, професор

Швед Микола Іванович,

Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я. Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри внутрішньої медицини

з клінічною імунологією та алергологією

Провідна установа: Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ)

Захист відбудеться “15” травня 2007 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 у Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “ 11 ” квітня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Бенца Т. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх десятиріч зростає кількість уражень суглобів у поєднанні з хронічними інфекційними процесами, що незмінно привертає увагу дослідників через медико-соціальну та економічну значущість ревматичних захворювань (О.В. Синяченко, 2002; В.М. Коваленко, 2005).

Серед ревматичних захворювань значною є кількість реактивних артритів (РеА), які зустрічаються у людей переважно молодого віку, вимагають значних матеріальних затрат внаслідок довготривалої непрацездатності, великих економічних затрат на лікування та реабілітацію (Э.Р. Агабабова, 1997; М.Б. Джус, 1999; W.F. Barth, 1999; A. Toivanen, 2001). Найчастіше зустрічається уроґенітальний варіант РеА (Г.М. Бондаренко, 2002). Збудником, який призводить до виникнення цього варіанту РеА, є хламідійна інфекція, зокрема Chl. trachomatis, яку неодноразово виявляли у синовіальній рідині суглоба (В.М. Гранитов, 2002; Г.И. Мавров, Г.П. Чинов, 2003; H.C. Gerard et all, 1998; S. Bas, 2001).

Ґлобальне розповсюдження, широкий спектр клініко-епідеміолоґічних проявів, різноманітність форм захворювання, медична, соціальна, демоґрафічна та еколоґічна значущість визначають інтерес до проблеми хламідіозів, спонукають до подальшого вивчення (І.І. Мавров, 2001). Сьогодні РеА в поєднанні з хронічним уроґенітальним хламі-діозом розглядають як найважче ускладнення хламідіозу (Г.В. Ключарев и соавт., 2000).

Раціональне використання антибактерійних препаратів є невід’ємним у комплексному лікуванні хворих на РеА, поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом (В.В. Чоп’як, 2005; В.И. Мазуров, 2005; J. Sieper et all, 1999). Основні сучасні препарати, які мають антихламідійну активність та широко використовуються для лікування (макроліди, тетрацикліни, фторхінолони, сульфаніламіди), окрім своєї позитивної дії, мають побічні ефекти і є дорогими, що потрібно враховувати в умовах незадовільного забезпечення установ охорони здоров’я медикаментами (А.Л. Позняк и соавт., 2000; Ю.В. Лобзин, 2003).

Мікобактерії Chl. trachomatis призводять не лише до безпосереднього ураження орґана-мішені, але й до формування патолоґічних станів, зокрема гіпоксії, надмірної активації вільнорадикальних реакцій, недостатньої активності антиоксидантної ланки та вторинного імунодефіциту (Ю.А. Дорошенко, 2001; М.Б. Джус, 2004; P. Uystepruyst et all,1998). Використання препарату, який би поєднував у собі антихламідійні, імуномодулювальні, антирадикальні та антиоксидантні властивості, дозволило б суттєво вплинути на ефективність комплексного лікування хворих на РеА поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом.

Препаратом, який поєднує такі властивості, є новий український, ориґінальний протимікробний засіб флуренізид, синтезований на кафедрі фармацевтичної хімії Львівського державного медичного інституту доктором фармацевтичних наук, професором Петрух Л.І. Налагодження промислового випуску флуренізиду в 2000 році ЗАТ „Київський вітамінний завод” зробило його доступним для населення.

Досліджень ефективності флуренізиду при лікуванні РеА, поєднаних з хронічним уроґенітальним хламідіозом, не проводилося.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фраґментом планової теми науково-дослідної роботи кафедри шпитальної терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Вивчення ефективності нового препарату флуренізиду в комплексному лікуванні хворих з ураженнями деяких внутрішніх орґанів” (№ держреєстрації 0102U007232), співвиконавцем якої є дисертант.

Матеріали клінічних досліджень були розглянуті та схвалені Комітетом з етики ЛНМУ імені Данила Галицького: протокол досліджень, процедура залучення та інформування учасників дослідження відповідають етичним нормам, прийнятим міжнародним співтовариством та українським законодавством. Проведене дослідження відповідає сучасним етичним нормам та принципам щодо проведення клінічних досліджень (протокол дослідження КЕ №20 від 15.05.2006 р.).

Мета дослідження. Вивчити клініко-імунолоґічну ефективність флуренізиду в комплексному лікуванні реактивних хламідіє-асоційованих артритів.

Основними задачами, які вирішувалися для досягнення поставленої мети, були:

1. Відпрацювати власну методику для характеристики та оцінки стану хворих на реактивні хламідіє-асоційовані артрити, розробити критерії оцінки ефективності лікування, зокрема загальний скориґований комплексний показник у балах.

2. Вивчити клініко-імунолоґічну ефективність флуренізиду – антибактерійного препарату нового класу – ліки флуоренового ряду у комплексному лікуванні хворих на РеА, поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом.

3. Вивчити клініко-імунолоґічну ефективність роваміцину у комплексному лікуванні хворих на РеА, поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом.

4. Вивчити клініко-імунолоґічну ефективність комбінації флуренізиду з роваміцином у комплексному лікуванні хворих на РеА, поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом.

5. Вивчити віддалені результати ефективності комплексного лікування хворих на РеА поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом.

Об’єкт дослідження – реактивні артрити, поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом, ефективність флуренізиду у схемах комплексного лікування.

Предмет дослідження – клініко-імунолоґічна характеристика та лікування хворих на реактивні артрити поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом, флуренізид, роваміцин.

Методи дослідження: клініко-лабораторні та інструментальні, які традиційно використовуються в терапії і ревматолоґії, і відповідають вимогам сьогоднішнього дня, імунолоґічні методи: полімеразна ланцюгова реакція (ДНК Chl. trachomatis), імуноферментний (хламідійні антитіла класу IgA та IgG до Chl. trachomatis), статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання, що дозволяє суттєво підвищити ефективність лікувальних заходів у хворих на РеА, поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом, шляхом включення у терапевтичний комплекс нового антихламідійного засобу флуренізиду.

Вперше досліджено ефективність флуренізиду в комплексному лікуванні реактивних хламідій-асоційованих артритів, в результаті чого встановлено його виражений антихламідійний ефект, а також позитивний вплив на перебіг суглобового синдрому у хворих на РеА, поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом.

Розроблено нову методику лікування РеА поєднаних з хронічним уроґенітальним хламідіозом. Спосіб лікування захищено патентом на винахід України № 67138А та інформаційним листом про нововведення в системі ОЗ № 17. Удосконалено методолоґічний підхід до діаґностики та лікування РеА, поєднаних з хронічним уроґенітальним хламідіозом. Розроблено загальний комплексний показник у балах для оцінки ефективності лікування. Розширено спектр показань для нового українського препарату флуренізиду.

Практичне значення отриманих результатів.

Модифіковано і вдосконалено алґоритм обстеження хворих на хламідіє-асоційовані РеА.

Розроблено критерії оцінки ефективності лікування у хворих на РеА, поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом.

У практичну охорону здоров’я впроваджено новий метод і спосіб лікування хворих на хламідіє-асоційовані РеА за допомогою українського протимікробного засобу флуренізиду.

Для студентів, лікарів-інтернів, лікарів ревматологів і терапевтів, науковців розроблено методичні рекомендації „Реактивні артрити хламідійної етіолоґії: етіолоґія, класифікація, діаґностика та лікування”, узгоджені з Департаментом організації та розвитку допомоги населенню МОЗ України.

Впровадження результатів дослідження. Результати впроваджено у практику роботи терапевтичного і ревматолоґічного відділень Львівської обласної клінічної лікарні, а також використовуються у навчальному процесі на кафедрі шпитальної терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводив обстеження та комплексне диференційоване лікування хворих на РеА, поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом, розробив критерії оцінки ефективності лікування. Самостійно розробив індивідуальну статистичну карту хворого, створив комп’ютерний банк інформації, провів її статистичний аналіз, сформулював основні положення та висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації проведена на міжкафедральному засіданні кафедри шпитальної терапії та кафедри фармацевтичної хімії ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (протокол №4 від 05.12.2006 р.). Основні положення роботи повідомлені на наукових заходах: VII Міжнародному медичному конґресі студентів і молодих учених (2003 р., Тернопіль); IV Міжнародній медичній конференції студентів і молодих вчених “Медицина – здоров’я XXI сторіччя” (2003 р., Дніпропетровськ); 65-й науковій конференції студентів і молодих вчених з міжнародною участю (2004 р., Львів); X Конґресі Світової федерації українських лікарських товариств (2004 р., Чернівці); Пленумі правління Асоціації ревматолоґів України „Стан хрящової та кісткової тканини при ревматичних захворюваннях: можливості профілактики та лікування” (30 листопада – 1 грудня 2004 р., Київ), ІV Національному Конґресі ревматолоґів України (18–21 жовтня 2005 р., Полтава).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 робіт, серед яких 5 статей у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України, отримано 1 патент на винахід України, 1 Інформаційний лист і 1 методичну рекомендацію, узгоджену з Департаментом організації та розвитку допомоги населенню МОЗ України, 6 тез конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 204 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, 7 розділів, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 211 найменувань (138 кирилицею, 73 латиницею). Дисертація ілюстрована 52 рисунками, містить 116 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 75 хворих на РеА, поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом, які знаходилися на амбулаторному й стаціонарному лікуванні у ревматолоґічному, терапевтичному відділеннях Львівської обласної клінічної лікарні, клініці шпитальної терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Усім 75 хворим проведені загальноприйняті клініко-лабораторні й інструментальні обстеження, які відповідають вимогам сьогодення. Визначали клінічні показники: тривалість відчуття ранкової скутості, кількість уражених суглобів, больовий індекс, суглобовий індекс, запальний індекс, ступінь функціональної недостатності суглобів, клінічні симптоми (артрит [із зазначенням ураженого суглоба], уретрит, цистит, у чоловіків – простатит, у жінок – кольпіт і ендоцервіцит, кон’юнктивіт, дерматит). Визначені лабораторні показники: загальний аналіз крові (ШОЕ), біохімічний аналіз крові (СРП, альбуміни, б2-ґлобуліни, г-ґлобуліни, загальний фібриноґен, фібриноґен "Б"). Для оцінки ефективності лікування, зокрема впливу антибактерійних препаратів на характер перебігу суглобового синдрому, нами було оцінено кількість уражених суглобових зон і бали уражених суглобових зон (для розрахунку загального комплексного показника) до і після лікування. Кількість уражених суглобових зон визначали для кожного хворого за такими суглобами (гомілковостопний, колінний, хребет, плесно-фаланґовий, суглоби пальців стопи, кульшовий, плесновий, суглоби пальців кистей рук, плечовий, ліктьовий, п'ястково-фаланґовий, променево-зап'ястковий), пізніше вираховували суму і зміну кількості уражених суглобів, а також середній показник кількості уражених суглобових зон у кожній групі до і після лікування.

Усім хворим проведені лабораторні тести для виявлення ХІ до, після і через 6 місяців після лікування. За 2 тижні до проведення дослідження хворі не приймали жодних антибактерійних препаратів з антихламідійною активністю. Матеріал для дослідження забирали ложечкою Фолькмана. У чоловіків – зішкряби зі слизової оболонки уретри, у жінок – з уретри або цервікального каналу шийки матки, або нижнього склепіння піхви. Матеріал для дослідження доставляли у спеціальному термоконтейнері у науковий медично-діаґностичний центр „Астар” для дослідження. Визначали хламідійні антитіла класу IgA та IgG до Chl. trachomatis (імуноферментний метод, реактиви Sero CТ IgA та CТ IgG, “Savyon”, Ізраїль). Матеріал (кров) забирали шприцом, відсепаровували сироватку і доставляли у лабораторію на дослідження. За пороговий вважали титр 1/32 для IgG і 1/8 для IgA. Хламідійний ґенез РеА вважався тоді, коли у хворого були уроґенітальні симптоми і виявлена ДНК Chl. trachomatis, підвищений титр IgG або IgA до Chl. trachomatis вище порогового. В усіх хворих визначали антиґен гістосумісності HLA B27. Для виявлення офтальмолоґічних симптомів, хворі були консультовані офтальмолоґом, для виявлення уролоґічних симптомів, в уролоґа (чоловіки) або ґінеколоґа (жінки). Обстежені були також статеві партнери і у разі потреби ліковані. Діаґноз РеА хламідійної етіолоґії визначали за критеріями Е.Р. Агабабової (1997).

Було сформовано 3 групи: група №1 (дослідна) – 25 хворих, які у комплексному лікуванні, окрім основних препаратів (НПЗП [диклофенак натрію 0,1 г 2 рази на добу після їди протягом 20 днів], пробіотики [біфі-форм по 1 капс. 3 рази на добу до їди протягом 10 днів], імуномодулятори [імунофан 0,005%-1,0 мл внутрішньом’язово через 2 дні, 10 ін’єкцій], антигістамінні [кларитин по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 днів], вітаміни [супрадин по 1 табл. 1 раз на добу протягом 30 днів]), отримували флуренізид (протягом 20 днів перорально 0,3 г 2 рази на добу через 1 год після їди о 800 і 2000); група №2 (група порівняння) – 25 хворих на РеА хламідійної етіолоґії, які в комплексному лікуванні, окрім базових препаратів, отримували роваміцин (протягом 14 днів перорально 3 млн. МО за 30 хв. до їди 2 рази на добу, кожних 12 годин); група №3 – хворі, які в комплексному лікуванні, окрім базових препаратів, отримували комбінацію роваміцину і флуренізиду в вище зазначених дозах, протягом 14 днів – 25 осіб. Усі антибактерійні препарати призначали двома курсами з інтервалом 3 тижні.

Першим етапом дослідження була розробка загального комплексного показника, який вираховувався для кожної групи зокрема за клінічними показниками, результатами лабораторного дослідження і комплексним показником для ДНК Chl.trachomatis і хламідійних антитіл класу IgG та IgA до Chl. trachomatis з наступною оцінкою ефективності лікування на основі зміни величини зваженого загального комплексного показника. Ефект лікування оцінювали відповідно до шкали зменшення балів: 3,5-4,0 бала – дуже висока ефективність, 2,5-3,5 – висока ефективність, 1,5-2,5 – помірна ефективність, 0,5-1,5 – низька ефективність, 0-0,5 – відсутність ефекту, яка була розроблена для кожного хворого зокрема.

Статистичну обробку отриманої інформації проводили на ПК Pentium-IV за програмами Microsoft Excel 2002 та Statistica 7.0, і загальноприйнятими методами математичної статистики. Вірогідність різниці між середніми величинами у вибірках визначені за допомогою параметричного та непараметричного критерію Стьюдента. Для перевірки відмінностей між станом до і після лікування в межах кожної групи використано p-рівні таких непараметричних тестів: критерій Вілкоксона та критерій знаків для залежних вибірок. Для перевірки відмінностей у стані до лікування між групами використано критерій Манна-Уітні та Т-критерій для незалежних вибірок. Ці ж критерії використано для перевірки відмінностей у стані після лікування між групами.

Результати дослідження. Нами встановлено, що серед хворих групи №2 і №3 переважали чоловіки – 13 (52,0%) та 14 (56,0%), відповідно, а серед хворих групи №1 – жінки 13 (52,0%).

Середній вік пацієнтів був 33,92±10,04, у групі №1 – 32,64±8,61, у групі №2 – 36,24±11,49, у групі №3 – 32,88±9,82 роки. Таким чином, наші дослідження підтверджують результати багатьох досліджень про переважне ураження осіб молодого і середнього віку, рідше – зрілого.

За результатами наших досліджень середня тривалість захворювання складала 3,39±2,48, у групі №1 – 3,41±2,70, у групі №2 – 3,55±2,58, у групі №3 – 3,19±2,48 роки.

До лікування у всіх хворих був хронічний перебіг захворювання, причому найбільшою була частота хворих з тривалістю захворювання 2-5 років і вони неодноразово отримували курс антибактерійного лікування, що ускладнювало підбір адекватної терапії.

У пацієнтів переважав некласичний варіант поєднання симптомів: у групі №1 – 17 хворих 68,0%, групі №2 – 18 (72,0%), групі №3 – 18 (72,0%), а класичний варіант, який найчастіше описується у літературі, зустрічався набагато рідше: у групі №1 – 4 хворих 16,0%, групі №2 – 2 (8,0%), групі №3 – 2 (8,0%).

У всіх хворих виявлено артрит, який мав асиметричний характер і виникав одночасно з уроґенітальним запаленням або через 1,5-2 місяці після його появи.

Найчастіше зустрічався ІІ ступінь активності (група №1 – 48,0%, група №2 – 40,0%, група №3 – 44,0%), пізніше І ступінь (група №1 – 36,0%, група №2 – 36,0%, група №3 – 32,0%), рідше – 0 і ІІІ ступені активності. У переважної більшості хворих була 2 і 1 ФНС, тобто працездатність була втрачена або обмежена.

Нами було обстежено всіх хворих на антиґен гістосумісності HLA В27, у 41 пацієнта (54,7%) він був виявлений, а у 34 (45,3%) – негативний. У 71 хворого (94,7%) РФ не виявлено.

Первинна локалізація артриту була у суглобах нижніх кінцівок (гомілковостопний [група №1 – 76,0%, група №2 – 72,0%, група №3 – 64,0%], плесно-фаланґовий [група №1 – 72,0%, група №2 – 68,0%, група №3 – 64,0%], колінний [група №1 – 60,0%, група №2 – 56,0%, група №3 – 52,0%], суглоби пальців стопи [група №1 – 64,0%, група №2 – 68,0%, група №3 – 56,0%]), рідше у кульшовому суглобі, артрит суглобів верхньої кінцівки зустрічався не часто. Спостерігалося часте ураження хребта (група №1 – 64,0%, група №2 – 52,0%, група №3 – 60,0%) у вигляді сакроілеїту.

Після проведеного лікування спостерігалася позитивна статистично достовірна (р < 0,05) динаміка зменшення таких показників як ураження гомілковостопного суглоба у групі №1 і групі №2, хребта – у групі №1 і групі №3, плесно-фаланґового – у всіх групах, суглобів пальців стопи – у всіх групах, кульшового – у групі №3, плеснового – у всіх групах, суглобів пальців кистей рук – у групі №3, плечового – у групі №1 і групі №3, ліктьового – у всіх групах, п'ястково-фаланґового – у всіх групах, променево-зап'ясткового – у всіх групах. При цьому, реґрес больового синдрому був кращий у дрібних суглобах або суглобах верхньої кінцівки, а ураження суглобів нижніх кінцівок важче піддавалося медикаментозній корекції.

У хворих усіх груп спостерігається позитивна статистично достовірна (р < 0,05) динаміка зменшення кількості балів уражених суглобів після лікування (група №1 до лікування – 294 бали, після лікування – 240; група №2 до лікування – 287 балів, після лікування – 250; група №3 до лікування – 273 бали, після лікування – 198). Найкращі результати спостерігаються у пацієнтів групи №3 (отримували комбінацію антибактерійних препаратів [флуренізид + роваміцин]) і у хворих групи №1, які отримували флуренізид.

Також оцінювали зміну суми уражених суглобів до і після лікування. Встановлено, що у групі №3 сума уражених суглобів до лікування складала 119, а після лікування – 76), у групі №1 (до лікування – 124, після лікування – 94), у групі №2 (до лікування – 125, після лікування – 104). Результати до і після лікування статистично достовірні (р < 0,05) у всіх групах.

У хворих усіх груп була позитивна статистично достовірна (р < 0,05) динаміка зменшення кількості уражених суглобових зон після лікування, але найкращі результати були у групі №3 (до лікування – 4,76±2,65, після лікування – 3,04±1,84), у групі №1 (до лікування – 4,96±3,06, після лікування – 3,76±2,40), у групі №2 (до лікування – 5,0±3,24, після лікування – 4,16±2,53).

Оцінкою динаміки зменшення середнього значення балів після лікування виявлені наступні результати: групи №1 (до лікування 11,76±5,95, після лікування 9,60±5,35), група №2 (до лікування 11,48±6,54, після лікування 10,00±5,48), група №3 (до лікування 10,92±6,45, після лікування 7,92±4,97). Найкращі результати були у групі №3, які отримували комбінацію антибактерійних препаратів.

Результати наших досліджень підтверджують публікації про позитивний вплив антибактерійних препаратів на перебіг суглобового синдрому у хворих на РеА.

Для кращого аналізу результатів був розроблений показник у балах для кожного клінічного і лабораторного показника до і після лікування (табл. 1).

Таблиця 1

Оцінка стану хворого на РеА поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом

Клініко-лабораторні показники | Бали

0 | 1 | 2 | 3 | 4

Ранкова скутість | немає | до 30 хв | 30-60 хв | до 12 год дня | > 12 год дня

Гіперемія суглобів | немає | незначна | помірна | виражена | значно виражена

Кількість припухлих суглобів, одиниці | 0 | 1 | 2-4 | 5-7 | > 8

Очні симптоми | немає | незначні | помірні | виражені | значно виражені

Уроґенітальні симптоми | немає | незначні | помірні | виражені | значно виражені

Кутанопатії | немає | незначні | помірні | виражені | значно виражені

ШОЕ, мм/год | < 15 | 16-29 | 30-50 | 51-65 | > 66

СРП, (+) | 0 | + | ++ | +++ | ++++

б2-ґлобуліни, % | < 10 | 10,0 – 12,0 | 12,1 – 14,0 | 14,1 – 16,0 | > 16,0

Альбуміни, % | > 52 | 49,0–51,9 | 45,0–48,9 | 42,0–44,9 | < 42

г-ґлобуліни, % | < 20,0 | 20,1–22,0 | 22,1–24,0 | 24,1–26,0 | > 26,0

Загальний фібриноґен, ґ/л | < 4,0 | 4,1 – 5,0 | 5,1 – 6,0 | 6,1 – 7,0 | > 7,0

Фібриноґен “Б”, (+) | 0 | + | ++ | +++ | ++++

Хламідійна інфекція | Не виявлено | Виявлено позитивний титр

або IgA

або IgG | Виявлено ДНК Chl. trachomatis або позитивні титри

(IgA + IgG) | Виявлено (ДНК Chl.

trachomatis та IgA) або (ДНК Сhl. trachomatis та IgG) | Виявлено ДНК Chl. trachomatis,

IgA та IgG

Аналізуючи результати ПЛР встановлено, що ДНК Chl. trachomatis була виявлена у 19-ти хворих групи №1 (76,0%), у 18-ти – групи №2 (72,0%), у 19-ти – групи №3 (76,0%). Видно, що до лікування групи хворих були практично однаковими за частотою виявлення ДНК Chl. trachomatis. Після лікування спостерігається позитивна, статистично достовірна динаміка (р < 0,05) зменшення частоти виявлення ДНК Chl. trachomatis у хворих усіх груп (група №1 – 4 хворих, група №2 – 5, група №3 – 2). Через 6 місяців після проведеного лікування ДНК Chl. trachomatis виявлена у 1 пацієнта з групи №1, у 2 – з групи №2 і у 1 – групи №3. Найкращі результати були у пацієнтів з групи №3.

ДНК Chl. trachomatis була виявлена у більшості хворих усіх груп, але у кожній групі є пацієнти, в яких ДНК Chl. trachomatis не виявлено. На нашу думку, це зумовлено персистенцією збудника у місцях, які важко доступні для діаґностики (простата, маткові труби тощо).

Усім хворим визначали титри антитіл IgG та IgА до Chl. trachomatis, оскільки у разі неґативного результату ПЛР потрібно використовувати визначення антихламідійних антитіл.

У хворих на РеА позитивний титр IgG до Chl. trachomatis був виявлений у 17-ти хворих групи №1 (68,0%), у 18-ти – групи №2 (72,0%), у 18-ти – групи №3 (72,0%). До лікування групи хворих були однаковими за виявленням підвищеного титру IgG до Chl. trachomatis. Після лікування спостерігається позитивна, статистично достовірна динаміка (р < 0,05) зменшення підвищеного титру IgG до Chl. trachomatis у хворих усіх груп (група №1 – 9-ть хворих, група №2 – 12-ть, група №3 – 6-ть). Найкращі результати були у хворих групи №3. Через 6 місяців після проведеного лікування спостерігається позитивна, статистично достовірна динаміка (р < 0,05) зменшення підвищеного титру IgG до Chl. trachomatis у хворих усіх груп (група №1 – 4-х хворих, група №2 – 7-и, група №3 – 3-х).

Позитивний титр IgА до Chl. trachomatis був виявлений у 21-го хворого групи №1 (84,0%), у 19-ти – групи №2 (76,0%), у 20-ти – групи №3 (80,0%). До лікування групи хворих були однаковими за виявленням підвищеного титру IgА до Chl. trachomatis. Після лікування спостерігається позитивна статистично достовірна динаміка (р < 0,05) зменшення підвищеного титру IgА до Chl. trachomatis у хворих усіх груп (у групі №1 позитивний титр виявлений у 9-ти хворих, у групі №2 – у 12-ти, у групі №3 – у 6-ти). Найкращі результати були у хворих групи №3. Через 6 місяців після проведеного лікування спостерігається позитивна, статистично достовірна динаміка (р < 0,05) зменшення підвищеного титру IgА до Chl. trachomatis у хворих усіх груп (група №1 – 3-х хворих, група №2 – 5-и, група №3 – 2-х).

За нашими результатами у хворих на реактивні хламідіє-асоційовані артрити, в яких не була виявлена ДНК Chl. trachomatis, завжди діаґностувався підвищений титр IgG або IgА до Chl. trachomatis, що свідчить про персистенцію збудника, хронічну форму захворювання або реінфекцію.

Проаналізувавши титри IgG та IgА до Chl. trachomatis загалом у досліджуваних групах ми виявили такі результати:

§ до лікування переважали хворі з підвищеним титром IgG до Chl. trachomatis 1/64 – 35 осіб (47,0%) і 1/128 – 11 осіб (15,0%), у 22-х пацієнтів (29,0%) титр IgG до Chl. trachomatis був нижче порогового. Після проведеного лікування спостерігається збільшення числа хворих з титром 1/16 – 15 осіб (20,0%) і 1/32 – 33 осіб (44,0%) і зменшується кількість хворих з титром 1/64 і 1/128. Через 6 місяців після лікування значно збільшується кількість хворих з титрами нижче від порогового 1/16 – 21 пацієнт (28,0%) і 1/32 – 39 осіб (52,0%), у 15-ти осіб (20,0%) титр IgG до Chl. trachomatis залишився вище від порогового.

§ до лікування переважали хворі з підвищеним титром IgА до Chl. trachomatis 1/16 – 20 осіб (27,0%) і 1/32 – 21 пацієнт (28,0%), у 15-ти хворих (20,0%) титр IgА до Chl. trachomatis був нижче від порогового. Після проведеного лікування спостерігається збільшення числа хворих з титром 0 – 39 осіб (52,0%) і 1/8 – 17 осіб (23,0%) і зменшується кількість хворих з титром 1/16, 1/32 і 1/64. Через 6 місяців після лікування значно збільшується кількість хворих з титрами нижче від порогового (0 – 49 осіб, 1/8 – 16 осіб), у 10 осіб (14%) титр IgА до Chl. trachomatis залишився вище від порогового.

У більшості хворих на РеА, поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом, мала місце хронічна персистуюча ХІ, а також спостерігалось загострення хронічного перебігу захворювання. Не дивлячись на те, що хворі мали хронічний перебіг захворювання, ефект від лікування за імунолоґічними показниками був добрим у хворих усіх груп, а найкращим – у групі №3.

Хворі усіх груп мали подібний КП на початку лікування (група №1 – 76 балів, група №2 – 73 і група №3 – 76). Після лікування у хворих усіх груп спостерігалася позитивна статистично достовірна (р < 0,05) динаміка зменшення КП, найкращий ефект спостерігався у хворих групи №3, в яких КП склав 14 балів; слабший ефект у хворих групи №1 – КП 23 бали і найгірший результат був у хворих групи №2 – КП 31 бал. Через 6 місяців після лікування також спостерігалася статистично достовірна (р < 0,05) позитивна динаміка зменшення КП. Найкращі результати були у хворих групи №3 – КП 7 балів, потім у хворих групи №1 – 9 балів і у хворих групи №2 – 16 балів.

У хворих на РеА часто виявляється ДНК Chl.trachomatis у зішкрябах зі слизової оболонки уроґенітальної системи і підвищений титр антитіл IgG та IgA до Chl.trachomatis. Лікування антибактерійними препаратами дає позитивну, статистично достовірну динаміку зменшення числа хворих з виявленою ДНК Chl.trachomatis і титру антитіл IgG та IgA до Chl.trachomatis. Через 6 місяців після лікування зменшується кількість хворих з виявленою ДНК Chl.trachomatis і знижуються титри IgA та IgG до Chl.trachomatis. Найкращі результати за імунолоґічними показниками і КП спостерігаються у хворих, які отримували комбінацію флуренізиду і роваміцину (групи №3). Монотерапія флуренізидом (група №1) є ефективнішою за монотерапію роваміцином (групи №2) і незначно поступається за антихламідійним ефектом комбінації цих препаратів.

У хворих усіх груп спостерігається статистично достовірне зменшення ЗСКП після лікування (група №1 – 2,0±0,74 до лікування, 0,91±0,46 після лікування; група №2 – 1,94±0,50 до лікування, 1,12±0,45 після лікування; група №3 – 1,94±0,46 до лікування, 0,85±0,49 після лікування).

Щоб краще врахувати ефект від лікування хворих було розподілено на 2 групи: І – з високим значенням ЗСКП та ІІ – з малим значенням ЗСКП. Для збереження шкали 0-4 бали, яка використовувалася для аналізу за клінічними показниками, результатами лабораторного і імунолоґічного досліджень, ми скориґували ефект лікування за допомогою формули:

– скориґований ефект від лікування.

Дуже висока ефективність лікування (4 бали) була у 4-ох хворих групи №1, у групі №2 і №3 не було жодного хворого з такою ефективністю. Висока ефективність лікування (3 бали) була у 4-ох хворих групи №1, у 3-ох – групи №2, у 9-ох – групи №3. Помірна ефективність лікування (2 бали) зустрічалася найчастіше і у хворих групи №1 вона була у 13-х осіб, у хворих №2 – 12-ох, у хворих групи №3 – 13-ох. Низька ефективність лікування (1 бал) була у 4-х хворих групи №1, у 7-ми – групи №2, у 3-ох – групи №3. Відсутність ефекту лікування (0 балів) була тільки у хворих групи №2 – 3-ох осіб. Ефект лікування був найкращим у хворих групи №3, а у групі №2 – найгірший. У більшості хворих була помірна ефективність лікування. Відсутність ефекту від лікування була тільки у 3-ох хворих групи №2.

Середній ефект лікування хворих на РеА хламідійної етіолоґії складав 2,07±0,85; групи №1 – 2,34±0,83; групи №2 – 1,66±0,90; групи №3 – 2,22±0,68. Найкращий ефект від лікування за ЗСКП був у хворих групи №1.

Використання ЗСКП і порівняння ефекту від лікування дозволило об’єктивніше і комплексно оцінити стан хворого, а також ефективність проведеного лікування РеА, поєднаних з хронічним уроґенітальним хламідіозом.

В И С Н О В К И

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання, що дозволяє суттєво підвищити ефективність лікування хворих на РеА, поєднані з хронічним уроґенітальним хламідіозом, шляхом включення до терапевтичного комплексу антибактерійого засобу флуренізиду за результатами клінічних показників, лабораторного та імунолоґічного дослідження, загальним скориґованим комплексним показником.

1. Відпрацьована власна методика для характеристики та оцінки стану хворих на реактивні хламідіє-асоційовані артрити і розроблені критерії оцінки ефективності лікування достовірно і комплексно оцінюють стан хворого до і після лікування. Загальний скориґований комплексний показник для оцінки стану хворого і ефекту лікування, який базується на результатах клінічної симптоматики захворювання, лабораторного та імунолоґічного дослідження, дає можливість достовірно й об’єктивно оцінити стан хворого, а також ефективність проведеного лікування.

2. Використання флуренізиду у комплексному лікуванні РеА, поєднаних з хронічним уроґенітальним хламідіозом, є ефективним, позитивно впливає на перебіг суглобового синдрому (зменшує кількість уражених суглобів, зменшує кількість балів уражених суглобів, зменшує кількість уражених суглобових зон, зменшує суму уражених суглобів), результати клініко-лабораторних показників (зникнення симптомів або залишки незначних уражень, нормалізація ШОЕ, СРП, альбумінів, б2-ґлобулінів, г-ґлобулінів, загального фібриноґену, фібриноґену Б). Флуренізид має виражений антихламідійний ефект, статистично достовірно зменшує число хворих з виявленою ДНК Chl.trachomatis і титром антитіл IgG та IgA до Chl.trachomatis, знижує КП і ЗСКП.

3. Використання роваміцину у комплексному лікуванні РеА, поєднаних з хронічним уроґенітальним хламідіозом є ефективним, позитивно впливає на перебіг суглобового синдрому (зменшує кількість уражених суглобів, зменшує кількість балів уражених суглобів, зменшує кількість уражених суглобових зон, зменшує суму уражених суглобів), результати клініко-лабораторних показників (зникнення симптомів або залишки незначних уражень, нормалізація ШОЕ, СРП, б2-ґлобулінів, г-ґлобулінів). Роваміцин має виражений антихламідійний ефект, статистично достовірно зменшує число хворих з виявленою ДНК Chl.trachomatis і титром антитіл IgG та IgA до Chl.trachomatis, знижує КП і ЗСКП, однак монотерапія РеА хламідійної етіолоґії флуренізидом ефективніша, ніж монотерапія роваміцином.

4. Комбінація флуренізиду і роваміцину у комплексному лікуванні РеА, поєднаних з хронічним уроґенітальним хламідіозом є ефективною, статистично достовірно впливає на перебіг суглобового синдрому, результати клініко-лабораторних показників і має виражені-ший антихламідійний ефект, ніж монотерапія одним з цих препаратів, знижує КП і ЗСКП.

5. Вивчення віддалених (через 6 місяців) результатів лікування підтвердило зменшення кількості хворих з виявленою ДНК Chl.trachomatis, нормалізацію титрів IgA та IgG до Chl. trachomatis і у хворих, які отримували флуренізид, і у хворих, які отримували роваміцин, але комбінація флуренізиду і роваміцину дає кращий антибактерійний ефект, ніж монотерапія.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Лікування хворих на РеА хламідійної етіолоґії антибактерійним препаратом є доцільним і ефективним, достовірно покращує клінічні показники, результати лабораторного та імунолоґічного дослідження, загальний скориґований комплексний показник.

2. Відпрацьована методика і розроблені критерії оцінки ефективності лікування з урахуванням клінічних, лабораторних та імунолоґічних показників з використанням 2 методів діаґностики ПЛР (ДНК Chl. trachomatis) і імуноферментний метод (визначення хламідійних антитіл класу IgG та IgA до Chl. trachomatis) доцільно застосовувати для характеристики та оцінки стану хворих на реактивні хламідій-асоційовані артрити.

3. Для оцінки стану хворого та ефективності лікування доцільно використовувати загальний скориґований комплексний показник.

4. До лікувального комплексу хворих на РеА хламідійної етіолоґії доцільно долучити антибактерійний засіб флуренізид (по 0,3 ґ 2 рази на добу за 30 хв до їди впродовж 20 днів, двома курсами з інтервалом 3 тижні).

5. Оптимальною комбінацією для лікування РеА хламідійної етіолоґії є: флуренізид по 0,3 г 2 рази на добу і роваміцин по 3 млн. ОД 2 рази на добу впродовж 14 днів, 2 курсами з інтервалом 3 тижні.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

А Н О Т А Ц І Я

Жураєв Р.К. Клініко-імунолоґічне обґрунтування застосування флуренізиду в комплексному лікуванні хворих на