ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

КУЛІКОВА ГАЛИНА ВАЛЕНТИНІВНА

УДК 616.12-002.1-07-08-031.81-036.1

КЛІНІКО-ЕХОКАРДІОГРАФІЧНА ДІАГНОСТИКА І МОНІТОРИНГ ПЕРЕБІГУ ІНФЕКЦІЙНОГО МІОКАРДИТУ У ДІТЕЙ

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі госпітальної педіатрії №1 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Кондратьєв Вячеслав Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедрою госпітальної педіатрії №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сенаторова Ганна Сергіївна, Харківський державний медичний університет, завідуюча кафедрою госпітальної педіатрії;

доктор медичних наук, професор Нагорна Наталія Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідуюча кафедрою педіатрії факультету післядипломної освіти

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця (м.Київ), кафедра педіатріі №2

Захист відбудеться ”10” квітня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02. Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий ” 07 ” березня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради,

доктор медичних наук, професор М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх десятиріч в Україні та інших розвинутих країнах світу реєструється високий рівень захворюваності, поширеності та несприятлива тенденція до збільшення смертності від хвороб серцево-судинної системи (Р.О.Мойсеєнко, О.П.Волосовець, 2006; М.М.Коренєв, О.А.Немирова, 2005; А.П.Дорогой, 2004; L.O.Watkins, 2004). Рівень захворюваності дітей на кардіоревматологічну патологію в Україні щорічно зростає на 0,7% (О.П.Волосовець, 2006). Відзначається збільшення некоронарогенних хвороб міокарда, серед яких провідне місце займає міокардит (М.Р.Палєєв, С.Р.Мравян, 2004; P.P. Liu, J.W.Mason, 2001). Його частка становить 3-11% від загального числа кардіологічних хворих, при цьому кількість випадків зростає під час вірусних епідемій (В.М.Коваленко, 2004; Ф.М.Палєєв, 2004; A.M.Feldman, 2000).

Увага клініцистів до проблеми інфекційного міокардиту (ІМ) пов'язана з труднощами диференціальної діагностики цієї патології з іншими ураженнями серцевого м'яза (О.М.Басаргіна, 2004; Г.В.Дзяк, Л.І.Васильєва, 2003; О.А.Мутаф’ян, 2003; G.W.Dec, 2002). Причинами несвоєчасної діагностики міокардиту як у дорослих, так і у дітей є частий латентний і субклінічний перебіг хвороби та велика кількість безсимптомних форм захворювання (Ю.І.Новиков, 2004; D.Levi, 2001). Лабораторні показники запальної активності у хворих на міокардит не є специфічними і виявляються у 25-60% хворих на міокардит, тому їх діагностичне значення невелике (Н.А.Амосова, 2000).

Сучасні інструментальні методи діагностики ІМ мало або зовсім непридатні для педіатричної практики. Підтвердження діагнозу за допомогою ендоміокардіальної біопсії здійснюєтся в 27,1-50,0% випадків клінічно підозрюваного міокардиту (E.G.Olsen, 1995). Окрім сумнівної інформативності ендоміокардіальної біопсії інвазивність методу значно ускладнює його використання в дітей. Радіоізотопна діагностика і контрастна магнітно-резонансна томографія серця створюють велике променеве навантаження на досліджуваного, а також не здатні виявляти зміни в структурах серця, що мають невелику товщину, а саме - у дітей. Усі ці недоліки роблять проблематичним використання цих методів діагностики в педіатричній практиці.

Інформативним і доступним методом діагностики ураження міокарду в дітей є ехокардіографія (ЕхоКГ), яка дає можливість неінвазивної оцінки розмірів порожнин серця, виявлення систолічної та/або діастолічної дисфункцій лівого шлуночка (ЛШ), визначення клапанної регургітації. Але при ІМ у дітей питання формування систолічної і діастолічної дисфункцій ЛШ залишаються багато в чому невирішеними. Не достатньо вивчені й особливості клапанної внутрішньосерцевої гемодинаміки. Недоліком методу ЕхоКГ є суб’єктивна оцінка ультразвукового зображення структур серця лікарем, який проводить обстеження.

Багато в чому залишаються невирішеними питання динамічного спостереження за хворими, які перенесли ІМ. Не достатньо визначені терміни, частота і повнота оглядів цих хворих на етапах диспансерного спостереження.

Таким чином, у педіатричній практиці існує необхідність удосконалення методів діагностики ІМ з урахуванням їх доступності та інформативності, розробки додаткових діагностичних критеріїв ІМ та об'єктивізації оцінки ультразвукового зображення оболонок і структур серця у таких хворих.

Невирішені питання своєчасної ранньої діагностики і диференційної діагностики міокардиту, необхідність визначення особливостей перебігу та можливого кінця хвороби при ІМ у дітей обумовили вибір напрямку, мети й завдань дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація була фрагментом НДР кафедри госпітальної педіатрії №1 Дніпропетровської державної медичної академії з теми: „Клініко-функціональні аспекти діагностики, лікування та профілактики порушень адаптації у практично здорових дітей та при різних патологічних станах у процесі зростання” (№ держ. реєстрації 0102V002284).

Мета дослідження: удосконалення клініко-ехокардіографічних критеріїв діагностики та динамічного спостереження за дітьми, які хворіють на ІМ для ефективного контролю за перебігом захворювання, профілактикою ускладнень та розвитком інвалідності.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження – діти віком від 6 місяців до 17 років, які хворіють на ІМ.

Предмет дослідження – клінічні дані, показники систолічної і діастолічної функцій серця, клапанної гемодинаміки та їх можливе завершення в перебігу ІМ у дітей.

Методи дослідження – клінічне обстеження (вивчення анамнезу життя та захворювання, об’єктивного статусу хворих), загальноклінічні лабораторні методи (загальний аналіз крові, визначення рівня С-реактивного протеїну, серомукоїдів, білкових фракцій, показників гуморального іммунітету).

Визначення морфофункціональних порушень з боку серцево-судинної системи проводилося за допомогою інструментальних методів дослідження: ЕКГ, добового мониторування ЕКГ за Холтером, ЕхоКГ із комп'ютерним опрацюванням ехокардіограм для визначення ультразвукової щільності структур серця. Для оцінки клапанної гемодинаміки і діастолічної функції ЛШ проводилася допплерехокардіографія (ДопплерЕхоКГ).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше в дітей з ІМ визначено особливості систолічної та діастолічної дисфункцій ЛШ в різні періоди від початку захворювання. Уперше визначені частота і ступінь клапанної регургітації, зворотний характер і терміни її регресії при ІМ у дітей. Отримані нові дані про динаміку зворотного розвитку клініко-лабораторної симптоматики, змін біоелектричної активності серця, порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки в дітей з ІМ. Розширено уявлення про патологічні зміни в ендо-міокарді в дітей з ІМ на підставі комп’ютерного аналізу ехокардіограм з визначенням ультразвукової щільності оболонок серця та його структур. Методика підтверджена отриманням деклараційного патенту на винахід. Удосконалені клініко-параклінічні критерії діагностики ступеня тяжкості ІМ у дітей.

Практичне значення отриманих результатів. Рекомендується застосування в практиці розробленої методики комп’ютерного аналізу ехокардіограм та нормативів ультразвукової щільності структур серця у дітей для діагностики патологічних змін оболонок серця на підставі отриманого деклараційного патенту на винахід.

Упроваджено в практику диференціально-діагностичні таблиці ступеня тяжкості ІМ у дітей (Кондратьєв В.О., Кулікова Г.В. Диференційно-діагностичні ознаки ступеня тяжкості гострого інфекційного міокардиту у дітей: Інформ. лист.-К., 2005.-№144.-3с. Здобувачем особисто проведений добір тематичних хворих, їх клінічне, функціональне обстеження та статистична обробка результатів).

Отримані ДопплерЕхоКГ-дані про морфофункціональний стан серця і його структур у дітей з різними клінічними варіантами ІМ можуть використовуватися в якості прогностичних критеріїв і контрольних показників при динамічному спостереженні та лікуванні, для оцінки ефективності проведеної терапії і процесу саногенезу.

На підставі даних катамнезу та ЕхоКГ-моніторингу запропоновані заходи, які визначають терміни і відповідний до них обсяг клініко-інструментального обстеження для ефективного контролю за перебігом ІМ у дітей при їх диспансерному спостереженні в залежності від тяжкості захворювання.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в роботу обласної дитячої клінічної лікарні м.Дніпропетровськ (акти впровадження від 11.02.05 та 09.10.06), обласної клінічної дитячої лікарні м.Запоріжжя (акт впровадження від 25.10.04), обласної клінічної дитячої лікарні м.Житомир (акт впровадження від 26.10.04), дитячої клінічної лікарні №3 м.Луганськ (акт впровадження від 03.05.06), міської дитячої поліклиники №23 м.Харків (акт впровадження від 05.05.06), дитячої клінічної лікарні №5 м.Київ (акт впровадження від 20.04.06), міської дитячої клінічної лікарні №1 м.Донецьк (акт впровадження від 05.05.05), міської дитячої клінічної лікарні м.Івано-Франківськ (акт впровадження від 26.04.06), дитячих міських лікарень №1 та №3 м.Одеса (акти впровадження від 15.09.06 та 01.08.06), Одеської обласної дитячої клінічної лікарні (акт впровадження від 20.07.06), дитячого ТМО м.Євпаторія (акт впровадження від 25.06.06), а також в навчальному процесі на кафедрах госпітальної педіатрії №1 (акт впровадження від 09.10.06), факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії (акт впровадження від 17.10.06).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено інформаційно-патентний пошук й аналіз наукової літератури з проблеми, що вивчалась, зроблено огляд літератури. Самостійно проводилося клінічне спостереження і лікування всіх хворих з ІМ, самостійно виконано ЕКГ та ДопплерЕхоКГ дослідження, здійснювалася комп’ютерна обробка отриманих ехокардіограм. Дисертантом проведено статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовані висновки. Оформлення всіх розділів дисертації та автореферату виконано самостійно. Автором самостійно обгрунтовані практичні рекомендації та здійснено їх впровадження в роботу медичних закладів охорони здоров’я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були висвітлені і обговорені на II, III, IV та V Всеукраїнських науково-практичних конференціях “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2003, 2004, 2005, 2006); науково-практичній конференції "Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині" (Харків, 2005); 11-му з’їзді педіатрів України „Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2004); Другому Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 2004); на IV, V та VI міжнародних науково-практичних конференціях студентів та молодих вчених "Медицина - здоров’я ХХI сторіччя” (Дніпропетровськ, 2003, 2004, 2006); конференціях обласної дитячої клінічної лікарні м.Дніпропетровська (2004, 2005, 2006).

Апробація роботи проведена на спільному засіданні кафедр госпітальної педіатрії № 1, госпітальної педіатрії №2 і неонатології, факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб, пропедевтики дитячих хвороб з курсом сестринської справи Дніпропетровської державної медичної академії 14 листопада 2006 року, дисертацію рекомендовано до публічного захисту.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових робіт, у тому числі 5 статей у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України, 1 деклараційний патент України, 7 робіт – в матеріалах і тезах наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, опису об’єкту та методів дослідження, 3 розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальненню отриманих результатів, практичних рекомендацій. Дисертація викладена на 150 сторінках машинопису, ілюстрована 21 таблицями, 19 рисунками та 5 витягами з історій хвороби. Список використаної літератури містить 192 літературних джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення завдань дослідження клініко-інстументальне обстеження було проведено 128 дітям у віці від 6 місяців до 17 років, які хворіли на ІМ і проходили лікування в кардіоревматологічному відділенні Обласної дитячої клінічної лікарні м.Дніпропетровськ. Контрольну групу склали 30 здорових дітей того ж віку. Обстеження проводилося при госпіталізації хворих, після закінчення стаціонарного етапу лікування і в катамнезі протягом 2 років. При відборі хворих використовували діагностичні критерії міокардиту відповідно до рекомендацій ВООЗ (1985) і Нью-Йоркської асоціації кардіологів в модифікації Ю.Н.Новикова і співавт. (1984). При формулюванні діагнозу ІМ (I40.0 за МКХ-10) ураховувалася класифікація міокардиту, що була прийнята і рекомендована до практичного застосування VI Національним конгресом кардіологів України (Київ, 2000) та робоча класифікація неревматичних міокардитів у дітей за Н.О.Бєлоконь (1987). Усім хворим на ІМ проводилась стандартна терапія згідно з протоколами діагностики й лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей, затверджених МОЗ України (2003).

При загальноклінічному обстеженні хворих на ІМ оцінка тяжкості й клінічної форми серцевої недостатності (СН) проводилася відповідно до робочої класифікації Н.О.Бєлоконь (1987) з доповненнями ехокардіографічними критеріями Г.С.Сенаторової (2004). Лабораторне обстеження здійснювалось у відповідності з існуючими уніфікованими стандартними методиками і включало: загальний клінічний аналіз крові, визначення неспецифічних гострофазових показників запалення (ШОЕ, серомукоїди, С-реактивний протеїн), рівня лактатдегідрогенази й креатинфосфокінази (МВ-фракція). Етіологічна діагностика здійснювалась на підставі вірусологічного обстеження, визначення титру специфічних вірус нейтралізуючих антитіл до збудників у парних сироватках, методом полімеразної ланцюговою реакції та визначенням рівня антистрептолізину-О. Реєстрація ЕКГ здійснювалась на трьохканальному апараті "Sсhiller AT-1" (Німеччина) за стандартною методикою в 12 відведеннях, добове моніторування ЕКГ - програмно-апаратним комплексом “Кардіотехника-4000” (СПб). Ультразвукові дослідження серця (ЕхоКГ і ДопплерЕхоКГ) проводили одномоментно на ультразвуковому сканері “Sonoline Versa Pro” (Siemens) з використанням М- і В-режимів за стандартною методикою (І.В. Дворяковський, В.І. Чурсін, 1987). Усі розрахункові ехокардіографічні і гемодинамічні показники, індекси обчислювалися автоматично за допомогою спеціальної програми на ПЕОМ (Л.В.Ващенко, В.О.Кондратьєв, 1994). Вивчення внутрішньосерцевої гемодинаміки та діастолічної функції ЛШ проводили за допомогою імпульсної ДопплерЕхоКГ (M.Cecconi, M.Manfrin, 1996; H.Feigenbaum, 1994). Діагностика ультразвукової щільності оболонок серця здійснювалась після комп’ютерного опрацювання ультразвукових сканограм серця згідно з розробленою нами методикою, на яку отриманий деклараційний патент на винахід. Математичне і статистичне опрацювання цифрового матеріалу проводилося на ПЕОМ за допомогою пакету статистичних програм Microsoft Excel 7.0 із використанням варіаційного, кореляційного, альтернативного, регресійного та непараметричних методів статистичного аналізу (Є.В. Гублер, 1990).

Результати досліджень та їх аналіз. Серед обстежених хворих було 69 хлопчиків (53,9%) і 59 дівчаток (46,1%). Хворі діти були розподілені на три групи в залежності від тяжкості захворювання: 34 (26,6%) хворих мали легку форму ІМ, 80 (62,5%) - середньотяжку форму і 14 (10,9%) - тяжку форму ІМ. Середній вік дітей у підгрупі з тяжкою формою ІМ був достовірно нижчим, ніж у двох інших і становив 4,4±1,8 років (р<0,01).

У 19,5% випадків клінічні прояви міокардиту з’явилися на фоні гострої вірусної або бактеріальної інфекції, у 53,1% - через 1-2 тижні після неї та у 27,4% - через 3 тижні і більше після перенесеного інфекційного захворювання. При розвитку ІМ на фоні респіраторного захворювання у 44% хворих ознаки міокардиту були виявлені на тлі сезонного підйому захворюванності дітей на вірусні інфекції; у 12% хворих ІМ був асоційованим з інфекцію, що була викликана аденовірусом, у 8% - вірусом краснухи, у 4% - вірусом Ебштейна-Барра, у 32% випадків - вірусно-бактерійними асоциаціями збудників.

Частота і характер клінічних симптомів залежали від тяжкості захворювання. Найчастіше виявлялися: блідість шкірних покривів (86,3%), ослаблення I тону на верхівці (78,1%), ослаблення верхівкового поштовху (74,2%) та систолічний шум над ділянкою серця (74,2%). При тяжкій формі ІМ були характерними цианоз слизових та носогубного трикутника (71,4%), набряковий синдром (85,7%), гепатомегалія (92,9%), артеріальна гіпотензія (50%) та застійні хрипи в легенях (42,9%) унаслідок розвитку СН. При легкій формі ІМ у дітей клінічна симптоматика була маломаніфестною, при тяжкій –обумовлена переважно ознаками СН і відрізнялась різноманіттям при наявності більш ніж 7 клінічних ознак одночасно. Результати лабораторних досліджень неспецифічних гострофазових показників використовувалися для визначення ступеня активності запального процесу.

У період розвинутої клінічної симптоматики ІМ, за даними ЕКГ у 81,3% хворих зустрічалися порушення процесів реполяризації, а в 76,6% випадків - синусова тахікардія. Аналіз порушень ритму і провідності показав, що у хворих з тяжкою формою ІМ частіше, ніж у 2 інших підгрупах виявлялися залпова шлуночкова екстрасистолія (ЕС) (14,3%, p>0,05), міграція водія ритму (5,5%, p>0,1), АВ-блокада ІІ-ІІІ ступеня (14,3%, p>0,05). Наявність у хворих шлуночкової ЕС, АВ-блокади ІІ-ІІІ ступеня достовірно корелювала з ЕхоКГ-параметрами серця, які характеризували ступінь тяжкості ІМ. Сильний прямий кореляційний зв'язок був виявлений між частотою шлуночкових ЕС і КСО ЛШ (r=0,68; p<0,001), а також Mмлш/Т(площа тіла) (r=0,58; p<0,001). При збільшенні числа шлуночкових аритмій знижувалися показники систолічної функції міокарда: ФВ (r= - 0,61; p<0,001) %ДД (r= - 0,57; p<0,001), ударний об’єм (УО) (r= - 0,47; p<0,01). Частота шлуночкових ЕС корелювала з показниками діастолічної функції ЛШ: VE/VА (r= - 0,64; p<0,001), IVRT/RR (r= 0,59; p<0,001), DT/RR (r= 0,53; p<0,001).

Прогресування тяжкості ІМ супроводжувалося достовірним збільшенням індексу маси міокарда ЛШ (r=0,88). Цей показник корелював з тяжкістю СН за клінічними даними: задишкою (r=0,76), гепатомегалією (r=0,74), набряковим синдромом (r=0,82), а також з показниками систолічної та діастолічної функції ЛШ: ФВ (r=-0,71), VE/VА (r=-0,68) і DT (r=0,82). Тобто, індекс маси міокарда ЛШ був чутливим ЕхоКГ-параметром, що відображав тяжкість ІМ.

Початкову стадію ремоделювання міокарда при ІМ у дітей відображав показник КСО, який вже при легкій формі ІМ збільшувався в середньому на 5,7±2,5% в порівнянні з контролем (р<0,05). Тяжка форма ІМ характеризувалася подальшим збільшенням показника КСО (p<0,01) в сполученні з достовірним збільшенням КДО (p<0,05). Найбільш суттєвими в порівнянні з контрольною групою при тяжкому ІМ були ознаки систолічної дисфункції: зменшення ФВ до 46,2±7,4 (p<0,01), %ДД до 24,3±3,2 (p<0,01) і зниження показників серцевого (СІ) та ударного (УІ) індексів (p<0,001). У цілому по групі хворих систолічна дисфункція реєструвалася в 28,9% випадків, ії вираженість збільшувалась в міру наростання ступеня тяжкості захворювання. Про порушення контрактильності ЛШ свідчило зниження показника нШв.сер., який раніш за все відображав появу систолічної дисфункції ЛШ і достовірно знижувався відносно норми вже у хворих з легкою формою ІМ (р<0,05). У 44,5% дітей, які хворіли на ІМ, були виявлені ознаки діастолічної дисфункції ЛШ (табл.1). Ранніми проявами діастолічних порушень уже в підгрупі хворих на легку форму ІМ з’явилося достовірне зниження VE і уповільнення DT/RR (р<0,05). При середньотяжкій формі ІМ до цих змін приєднювалося підвищення показника VА і збільшення часу IVRT/RR (р<0,05), суттєво зменшувалося співвідношення VE/VА (р<0,01).

Таблиця 1

Показники трансмітрального кровотоку у дітей з ІМ

в залежності від тяжкості захворювання

Показники трансмітрального кровотоку | Легка форма IМ

(n=34) | Середньо-тяжка

форма IМ

(n=80) | Тяжка форма IМ

(n=14) | Здорові

діти

(n=30)

VE, м/с | 0,81±0,04* | 0,77±0,06** | 0,65±0,08*** | 0,98±0,04

VА, м/с | 0,53±0,03 | 0,69±0,04* | 0,81±0,08** | 0,59±0,05

VE/VА, ум.од. | 1,53±0,12 | 1,12±0,09** | 0,80±0,09*** | 1,66±0,11

IVRT/RR, ум.од. | 98,5±4,6 | 105,2±5,2* | 113,2±8,2** | 92,6±3,8

DT/RR, ум.од. | 121,4±5,2* | 162,8±7,6*** | 198,7±12,5*** | 112,5±4,2

Примітка. * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001, - достовірність різниці з показниками контрольної групи

У підгрупі хворих з тяжкою формою ІМ діастолічна дисфункція реєструвалася в 78,6% випадків, коли показник співвідношення VE/VА знижувався нижче одиниці (р<0,001 в порівнянні з контрольною групою) та достовірно збільшувався час IVRT/RR (р<0,01) і DT/RR (р<0,001).

При первинному обстеженні хворих з ІМ, за даними ДопплерЕхоКГ, в 76,6% випадків реєструвалась регургітація на серцевих клапанах. У 81,7% це була мітральна регургітація різного ступеня вираженості. Аортальна регургітація реєструвалася рідко (9,4%), та в 83,4% таких випадків поєднувалася з мітральною, в 8,3% випадків - зустрічалася у вигляді мітрально-аортально-трикуспідальної регургітації і лише в 8,3% була ізольованою. Ступінь мітральної регургітації збільшувався при наростанні тяжкості ІМ (рис.1).

Для об’єктивізації отриманих ЕхоКГ-даних про наявність патологічних змін в міокарді здійснювалася цифрова комп’ютерна обробка ехокардіограм, що дозволило визначати ультразвукову щільність оболонок серця (ендо- міо- перикарда) і оцінити ступінь її відхилення від нормальних величин за допомогою вимірювання коефіцієнту ультразвукової щільності (Кущ). Було виявлено достовірне в порівнянні з контрольною групою підвищення показників Кущ міокарда МШП і ЛШ (р<0,05).

Рис. 1. Частота та ступінь мітральної регургітації у хворих на інфекційний міокардит в залежності від тяжкості захворювання

Підвищення Кущ з боку міокарда правого шлуночка і перикарда обох шлуночків реєструвалося в одиничних випадках і було недостовірним. Ступінь підвищення Кущ структур серця залежав від тяжкості ІМ (r=0,91). При індивідуальному аналізі змін показників Кущ серцевих структур був виявлений прямий зв'язок між ступенем підвищення показників Кущ міокарду і ступінем підвищення Кущ ендокарду в МШП і ЛШ. Отриманий кореляційний зв’язок залежав від тяжкості захворювання і складав r=0,79 при легкій формі, r=0,86 - при середньотяжкій і r=0,92 - при тяжкій формі ІМ. Отримані дані свідчили про єдиний механізм розвитку патологічного процесу в міокарді та ендокарді при ІМ у дітей.

Для вирішення питань тривалості і кратності динамічного спостереження за хворими на ІМ в залежності від ступеня тяжкості хвороби, було проведено клініко-ехокардіографічий моніторинг за перебігом ІМ протягом двох років. Виявлено, що у 93% усіх хворих зникнення об'єктивної і суб'єктивної клінічної симптоматики відзначалось через 6 місяців від початку захворювання. При тяжкій формі ІМ мінімальні об'єктивні зміни в стані хворих зберігалися до 12-18 місяців за рахунок СН. Нормалізація лабораторних показників у 94,5% хворих була відзначена протягом перших 3 місяців від початку захворювання.

При динамічному спостереженні за порушеннями біоелектричної активності серця у хворих на ІМ було виявлено, що через 3 місяці від початку захворювання реполяризаційні зміни на ЕКГ, порушення ритму і провідності реєструвалися у 62,5% хворих; через 6 та 12 місяців від початку захворювання відсоток ЕКГ-порушень дещо знижувався (54,4% і 44,2%, відповідно). Подальша динаміка регресії змін на ЕКГ відбувалася повільно і через 18 та 24 місяців порушення ритму і провідності реєструвалися у 23,6% і 19,1% хворих, відповідно. Найбільш стійкими зміни на ЕКГ були в підгрупі з тяжкою формою ІМ, які реєструвалися у 64,3% хворих через 6 місяців, у 42,9% - через 12 місяців та у 28,6% - через 24 місяці від початку захворювання (р<0,01 в порівнянні з середньотяжкою формою).

Нормалізація розмірів порожнин серця і товщини міокарда ЗСЛШ у хворих з легкою і середньотяжкою формами ІМ відзначалася протягом 3 місяців від початку захворювання. Через 6 місяців у 4,3% хворих (усі з тяжкою формою ІМ) зберігалося збільшення систолічного діаметра ЛШ. Стійкими залишалися зміни показника Mмлш/Т, який у 3,9% усіх хворих був збільшеним через 12 місяців, а у 2,3% хворих - через 18 місяців від початку захворювання. При цьому всі хворі зі збільшенням показника Mмлш/Т, що зберігалося більше 6 місяців мали тяжку форму ІМ.

Відновлення систолічної функції ЛШ відбувалося протягом 6 місяців від початку захворювання у 93,8% хворих на ІМ. Лише у 2,3% хворих (усі з тяжкою формою ІМ) через 12 місяців відзначалося недостовірне зниження ФВ і УІ. Тривалість систолічної дисфункції ЛШ в цілому по групі зберігалася в середньому 118,6±24,1 днів від початку захворювання і високо корелювала зі ступенем тяжкості ІМ (r=0,87). Регресія діастолічної дисфункції при ІМ відбувалася більш повільно. Через 6 місяців від початку захворювання діастолічна дисфункція реєструвалася у 15,3% усіх хворих, через 12 місяців - у 7,0%, через 24 місяці - у 1,6% хворих. Довше, ніж інші залишалися зміненими часові ДопплерЕхоКГ-параметри (IVRT, DT), при цьому показник відношення VE/VА у хворих основної групи був нижчим одиниці у 2,3% випадків майже протягом 12 місяців від початку захворювання, через 18 місяців подібні зміни вже не реєструвалися. Середня тривалість діастолічної дисфункції в цілому по групі склала 173,5±28,1 днів і була достовірно більшою в порівнянні з систолічною дисфункцією (р<0,001).

Динаміка зворотного розвитку клапанної регургітації свідчила, що в 89,7% випадків функція клапанів серця при ІМ у дітей повністю відновлювалась. При цьому вже наприкінці 3-го місяця спостереження регургітація на аортальному і трикуспідальному клапанах у жодного хворого не виявлялася. Тривалість зворотнього розвитку мітральної регургітації залежала від початкової тяжкості захворювання (r=0,88). При тяжкій формі ІМ було відзначено найбільш стійке і тривале збереження симптоматики мітральної регургітації: наприкінці 3 місяця спостереження - у 85,7% хворих, через 1 рік - у 35,7%. У 10,3% хворих мітральна регургітація реєструвалася через 2 роки від початку захворювання. Несприятливими для формування хронічної СН були зміни у вигляді мітральної регургітації II-III ступеня, що супроводжувалися систолічною дисфункцією ЛШ серця, порушеннями серцевого ритму і провідності.

Регресія підвищених показників ультразвукової щільності характеризувалась найбільш ранньою нормалізацією Кущ міокарда ЛШ і МШП. Середня тривалість збільшення цих показників становила 4,3±1,7 і 5,9±1,9 місяців, відповідно. Довше зберігалося підвищення Кущ ендокарду ЛШ і МШП - 6,8±1,7 і 8,9±2,6 місяців, відповідно. У порівнянні показників Кущ ендокарда і міокарда ЛШ і МШП раніше відновлювалися Кущ оболонок ЛШ, а пізніше - МШП. Через 1 рік від початку захворювання підвищення Кущ міокарда МШП реєструвалося у 10,5%, а Кущ міокарда ЛШ - у 8,1% усіх хворих. Підвищення Кущ ендокарда МШП через 2 роки реєструвалося тільки у 8,8%, а ЛШ – у 2,9% хворих. Тривалість збереження змін з боку показників Кущ оболонок серця залежала від тяжкості захворювання (r=0,79). При порівнянні термінів нормалізації клініко-лабораторних показників і показників Кущ міокарда ЛШ було виявлено, що раніше відбувалася нормалізація лабораторних показників активності запалення (лейкоцитоз, ШОЕ, С-реактивний протеїн), які зберігалися в середньому протягом 2,3±0,7 місяців, клінічна симптоматика - в середньому 3,3±1,4 місяців. Найдовше реєструвалося підвищення Кущ міокарда ЛШ - 4,3±1,7 місяців. Тобто, підвищення показників Кущ міокарда ЛШ служило додатковим інформативним діагностичним та прогностичним критерієм ІМ у дітей.

Результати проведених досліджень показали вплив ступеня тяжкості ІМ на його подальший перебіг та швидкість відновлення систолічної і діастолічної функцій ЛШ, функції клапанів серця та показників Кущ міокарда, тобто на прогноз захворювання. Для оцінки ступеня тяжкості ІМ були визначені найбільш інформативні клінічні, лабораторні, електрокардіографічні та ехокардіографічні ознаки міокардиту в періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання (табл.2). Для інформативних ознак були розраховані діагностичні коефіцієнти, а на їх підставі складені диференціально-діагностичні таблиці.

Таблиця 2

Інформативність діагностичних ознак для оцінки ступеня тяжкості ІМ у дітей в періоді розгорнутих клінічних проявів

Діагностична ознака | Інформативність для диференціальної діагностики ступеня тяжкості ІМ

Легка і середньотяжка форма | Середньотяжка і тяжка форма

Підвищення електричної активності ЛШ

(за даними ЕКГ) |

8,3 |

0,8

Зниження вольтажу зубців на ЕКГ |

3,6 |

1,9

DT/RR, ум.од.

(ДопплерЕхоКГ-показник) |

3,2 |

1,7

Підвищення КСО, % від норми (ЕхоКГ-показник) |

2,8 |

1,6

Підвищення КДО, % від норми (ЕхоКГ-показник) |

2,5 |

1,7

VE/VА, ум. од.

(ДопплерЕхоКГ- показник) |

2,3 |

4,7

IVRT/RR, ум. од.

(ДопплерЕхоКГ- показник) |

2,1 |

1,3

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), мм/год |

1,6 |

2,0

Серомукоїд, од. опт. щ. | 1,5 | 1,4

Фракція вигнання, %

(ЕхоКГ-показник) |

0,8 |

3,4

За даними катамнестичних спостережень були виділені показники ризику хронізації перебігу ІМ у дітей, а саме: ектопічні порушення ритму (політопні та шлуночкові ЕС, часті стійкі надшлуночкові ЕС) та АВ-блокади II-III ступеня; збереження і/або прогресування дилятації ЛШ і гіпертрофії МШП протягом 6 місяців від початку захворювання; наявність мітральної регургітації II-III ступеня на початку захворювання та її стійка тривалість (більш ніж 3 місяці); підвищення показників Кущ міокарда ЛШ та МШП протягом 3 місяців і більше. Хворі на тяжку форму ІМ вимагали тривалого (не менш 2-х років) ЕхоКГ-моніторингу за станом внутрішньосерцевої гемодинаміки, реєстрації ЕКГ не рідше 1 разу на 3 місяці впродовж усього періоду спостереження.

За результатами клініко-ехокардіографічного моніторингу, наприкінці другого року від початку захворювання у 19,1% хворих зберігалися залишкові порушення серцевого ритму та провідності; у 7,4% випадків сформувався хронічний перебіг ІМ з проявами СН, серед них у 40,0% - дилятаційна кардіоміопатія (усі хворі з тяжкою формою міокардиту).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється в удосконаленні клініко-ехокардіографічних критеріїв діагностики та динамічного спостереження за дітьми, які хворіють на ІМ, для ефективного контролю за перебігом захворювання, профілактики ускладнень та розвитку інвалідності.

1. Сучасна клінічна симптоматика ІМ у дітей характеризується різноманіттям (при наявності більше 7 ознак одночасно в 65,6%) і малою специфічністю симптомів у 43,8% випадків. Кількість і частота симптомів збільшуються в залежності від тяжкості міокардиту, а при тяжкій формі обумовлені розвитком прогресуючої СН.

2. Найбільш стійкими (до 18-24 місяців) і прогностично несприятливими порушеннями біоелектричної активності серця за даними ЕКГ у дітей з ІМ є політопні шлуночкові ЕС, АВ-блокади ІІ-ІІІ ступеня, ознаки підвищення електричної активності ЛШ.

3. При ІМ у дітей діастолічна дисфункція ЛШ є однією з ранніх ознак розвитку СН та передує як систолічним порушенням, так і клінічним проявам захворювання. Першими змінюються показники трансмітрального кровотоку VЕ і ДТ/RR (р<0,05). Стійке збереження діастолічної дисфункції більше 6 місяців є прогностично несприятливим по формуванню хронічної СН.

4. Розвиток систолічної дисфункції ЛШ при ІМ достовірно частіше (р<0,05) відбувається при середньотяжких та тяжких формах захворювання. У розвитку систолічної дисфункції найбільш чутливим є показник контрактильності міокарду (нШв.сер.), котрий достовірно знижується (р<0,05) вже у хворих на легку форму захворювання. Регресія систолічної дисфункції у 93,8% хворих відбувається протягом 6 місяців від початку захворювання.

5. Перебіг ІМ у дітей в 76,6% випадків супроводжується клапанною регургітацією, переважно мітральною (81,7%). У 51,6% хворих мітральна регургітація веде до розвитку недостатності мітрального клапана. Більшість випадків регургітації на мітральному клапані (85,7%) є зворотною, а терміни її регресії залежать від тяжкості захворювання.

6. Факторами ризику формування хронічного перебігу ІМ у дітей є рання поява ектопічних порушень ритму (політопних та шлуночкових ЕС, частих стійких надшлуночкових ЕС) та АВ-блокад ІІ-ІІІ ступеня стійкого характеру; збереження і/або прогресування дилятації і гіпертрофії ЛШ більше 6 місяців; мітральна регургітація ІІ-ІІІ ступеня і її тривалість більше 3 місяців від початку захворювання.

7. Додатковими діагностичними критеріями ураження міокарда можна вважати підвищення коефіцієнту ультразвукової щільності (Кущ) міокарда у відповідних зонах на ехокардіограмах. За даними ультразвукової щільності при ІМ у дітей до патологічного процесу залучаються як міокард, так і ендокардіальна поверхня ЛШ та МШП. Ступінь підвищення Кущ міокардіальних структур серця і тривалість його збереження залежить від тяжкості ІМ.

8. Заходами для ефективного контролю за перебігом ІМ є тривалий (до двох років) ДопплерЕхоКГ-моніторинг за станом систолічної та діастолічної функцій ЛШ і клапанної гемодинаміки, проведення добового моніторування ЕКГ при стійких порушеннях ритму і провідності серця кожні 3 місяці. Тривалість спостереження за хворими з легкою або середньотяжкою і тяжкою формами ІМ повинна бути не меньше 12 та 24 місяців, відповідно.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для отримання додаткових діагностичних критеріїв наявності патологічних змін в міокарді доцільно використовувати запропоновану методику комп’ютерного аналізу ехокардіограм та розроблені нормативи ультразвукової щільності структур серця у дітей.

2. Для оцінки ступеня тяжкості ІМ у дітей рекомендується використовувати розроблені диференціально-діагностичні таблиці.

3. При диспансерному спостереженні за дітьми, які хворіють на ІМ, необхідно проводити ДопплерЕхоКГ-обстеження із визначенням систолічної і діастолічної функцій ЛШ та клапанної гемодинаміки при легкій або середньотяжкій формі ІМ протягом 12 місяців, а при тяжкій формі – протягом 24 місяців щоквартально. При наявності порушень ритму і провідності в такі ж терміни - здійснювати ЕКГ-моніторинг.

4. Показники морфофункціонального стану серця, отримані при допплерехокардіографічному обстеженні дітей, можуть бути використані в якості прогностичних критеріїв і контрольних показників при динамічному спостереженні за хворими для оцінки ефективності проведеної терапії і процесу саногенезу:

- збільшення систолічного діаметру ЛШ (Дс/Т);

- збільшення товщини МШП (Тп/Т);

- зменшення амплітуди систолічного руху МШП (Ап/Т);

- збільшення індексу маси міокарда ЛШ (Ммлш/Т);

- збільшення часу IVRT і DT трансмітрального кровотоку.

Відхилення наведених показників від вікового нормативу протягом 12 місяців і більше є прогностично несприятливим по формуванню хронічного перебігу міокардиту з розвитком хронічної СН.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кондратьєв В.О., Ващенко Л.В., Кулікова Г.В. Вікові особливості серцевої діяльності у здорових дітей за даними ехокардіографії// Медичні перспективи.-2004.-Т.IХ.-№3.-С.88-93. Автором проведено добір пацієнтів (здорові діти), їх клінічне та функціональне обстеження, статистична обробка отриманих даних.

2. Кондратьєв В.О., Ващенко Л.В., Кулікова Г.В. Шляхи формування інвалідності дітей з кардіальною патологією// Одеський медичний журнал.-2005.-№2 (88).-С.93-95. Автором проведено ретроспективний аналіз історій хвороб тематичних хворих, статистична обробка отриманих даних.

3. Кондратьєв В.О., Кулікова Г.В. Ультразвукова діагностика ураження оболонок серця у дітей// Український радіологічний журнал.-2005.-Т.XIII.-№4.-С.539-542. Автором проведено клінічне та ехокардіографічне обстеження хворих, статистична обробка отриманих даних.

4. Кулікова Г.В. Порушення кардіогемодинаміки у дітей з неревматичним міокардитом// Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2005.-№4.-С.27-30.

5. Кондратьєв В.О., Кулікова Г.В. Відновлення серцевої гемодинаміки в перебігу інфекційного міокардиту у дітей // Медичні перспективи.-2006.-Т. ХI.-№4.-С.63-67. Автором проведений добір тематичних хворих, їх клінічне та функціональне обстеження, статистична обробка отриманих даних.

6. Пат. 62810 А Україна, Кл. А61В8/00. Спосіб ультразвукової діагностики щільності оболонок серця та його структур/ Кондратьєв В.О., Ващенко Л.В., Кулікова Г.В. (Україна). № 2003065181; Заявл. 05.06.2003; Опублік. 15.12.2003, Бюл.№12. Автором проведено патентно-інформаційний пошук, добір тематичних хворих, їх клінічне та ехокардіографічне обстеження.

7. Куликова Г.В. Клинические особенности неревматических кардитов у детей на современном этапе// Медицина-здоров’я ХХI сторіччя: Тези IV міжнар. конф. студентів і молодих вчених.- Дніпропетровськ, 2003.-С.128-129.

8. Кондратьев В.А, Кондратьев Е.В., Куликова Г.В. Диагностические возможности компьютерной обработки эхокардиограмм у детей// Вестник аритмологии.-2004.-№35.- приложение А.-С.57. Автором проведений добір тематичних хворих, їх ехокардіографічне обстеження, статистична обробка отриманих даних.

9. Кондратьев В.А., Ващенко Л.В., Куликова Г.В., Абатурова Н.И. Новые возможности эхокардиографической диагностики воспалительных изменений в сердце у детей// Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі: Матеріали 11-го зїзду педіатрів України.-Київ, 2004.-С.143-144. Автором проведений добір тематичних пацієнтів, їх клінічне та ехокардіографічне обстеження, статистична обробка отриманих даних. Сумісно проаналізовано отримані результати.

10. Кондратьев В.А., Ващенко Л.В., Куликова Г.В., Абатурова Н.И., Паталах Д.П. Лечебная тактика при неревматических кардитах у детей// Таврический медико-биологический вестник.-2005.-Т.8.-№2.-С.14. Автору належить ідея тез, особисто проведений добір та обстеження хворих, статистична обробка отриманих даних.

11. Куликова Г.В. Динамическое наблюдение за нарушениями ритма и проводимости сердца у детей с миокардитами// Новини і перспективи медичної науки: Тези VI міжнар. конф. студентів і молодих вчених.- Дніпропетровськ, 2006.-С.86.

12. Куликова Г.В. Клинико-функциональная характеристика течения инфекционного миокардита у детей// Таврический медико-биологический вестник.- 2006.-Т.9.-№2.-С. 114-115.

13. Кондратьєв В.О., Кулікова Г.В. Динаміка запальних змін в серці при інфекційному міокардиті у дітей// Актуальні питання педіатрії: (Тези VIII Всеукраїнської науково-практичної конференції).-Київ, 2006.-С.38-39. Автором проведений добір тематичних хворих, їх клінічне та допплерехокардіографічне обстеження, статистична обробка отриманих даних.

АНОТАЦІЯ

Кулікова Г.В. Клініко-ехокардіографічна діагностика і моніторинг перебігу інфекційного міокардиту у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2007.

Дисертацію присвячено удосконаленню клініко-ехокардіографічних критеріїв діагностики та динамічного спостереження за дітьми, що хворіють на інфекційний міокардит, для ефективного контролю за перебігом захворювання та профілактики ускладнень. На підставі катамнестичних спостережень визначено інформативні клінічні, електрокардіографічні та допплерехокардіографічні ознаки ураження серця у дітей з інфекційним міокардитом, ступінь їх інформативністі в різні терміни захворювання. За допомогою комп’ютерної обробки ехокардіограм з визначенням коефіцієнту ультразвукової щільністі оболонок серця розроблено додаткові діагностичні критерії міокардиту. Визначено прогностичні критерії хронізації міокардиту у дітей в залежності від тяжкості перебігу захворювання. Запропоновано заходи для ефективного контролю за перебігом інфекційного міокардиту на підставі клінко-ехокардіографічного моніторингу: терміни і відповідний необхідний об’єм клініко-інструментального обстеження в процесі диспансерного спостереження.

Ключові слова: інфекційний міокардит, діти, діагностика, перебіг захворювання.

АННОТАЦИЯ

Куликова Г.В. Клинико-ехокардиографическая диагностика и мониторинг течения инфекционного миокардита у детей.-Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10-педиатрия.- Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2007.

Диссертация посвящена усовершенствованию клинико-эхокардиографических критериев диагностики и динамического наблюдения за детьми с инфекционным миокардитом для эффективного контроля за течением заболевания и профилактики осложнений. Под наблюдением на протяжении двух лет от начала заболевания находилось 128 детей с инфекционным миокардитом в возрасте от 6 месяцев до 17 лет. Программа обследования включала клинические, лабораторные и инструментальные (электрокардиографию, эхокардиографию, допплерэхокардиографию) методы обследования. Установлено, что современные особенности клинической симптоматики инфекционного миокардита у детей отличаются разнообразием при наличии более 7 симптомов одновременно в 65,6% и их малой специфичностью в 43,8% случаев. Частота и количество симптомов увеличиваются в зависимости от тяжести миокардита, а при тяжелой форме обусловлены развитием прогрессирующей сердечной недостаточности. Отмечено, что клинические и лабораторные признаки инфекционного миокардита у детей с легкой формой заболевания недостаточно информативны для верификации диагноза. У 44,5% больных инфекционным миокардитом обнаружены признаки диастолической дисфункции левого