АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ

КУЛИЗЬКИЙ МИКОЛА ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.61-008.64-036.12-085.38-073.27

ГЕМОДІАФІЛЬТРАЦІЯ ЯК МЕТОД ПІДВИЩЕННЯ АДЕКВАТНОСТІ ДІАЛІЗНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ ХВОРОБУ НИРОК

14.01.37 – нефрологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нефрології АМН України ,

м. Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор,

Колесник Микола Олексійович,

Інститут нефрології АМН України, м. Київ, директор

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Шейман Борис Семенович, “ОХМАТДИТ” МОЗ України, завідувач відділенням токсикології та екстракорпоральних методів детоксикації УДСЛ

доктор медичних наук, професор Курята Олександр Вікторович,

Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра нефрології, м.Київ

Захист дисертації відбудеться 23.03.2007 р. о __11__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 при Інституті нефрології АМН України за адресою: 04053, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського, 9а

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту нефрології АМН України за адресою: 04053, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського, 9а

Автореферат розісланий 22.02. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник М.Б.Величко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Кількість пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН), що потребують замісної ниркової терапії (ЗНТ) з кожним роком зростає. Станом на кінець 2005 року кількість пацієнтів, що лікувалися методами ЗНТ становила вже 1 млн 900 тис, що на 6% більше ніж у 2004 році та майже на 20% більше у порівнянні з 2002 роком (Fresenius Medical Care, 2006). В 15 країнах з найбільшою кількістю діалізних пацієнтів гемодіалізом (ГД) лікуються 76 – 94 % пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю.

В Україні методами ЗНТ на 31 грудня 2005 року лікувалися 2711 пацієнтів, з яких 2173 методом ГД (Колесник М.О., 2006).

Структура смертності пацієнтів, які лікуються діалізом майже не відрізняється від такої у загальній популяції, проте кількісно вона є більшою у 10-20 разів, що пов’язано з формуванням потенційно життєво небезпечних ускладнень.

Вторинний гіперпаратиреоз у хворих з хронічною нирковою недостатністю є досить частим її ускладненням та має місце у 24 – 61 % пацієнтів ( ., 2003, Rivera F., 2006). Свербіння шкірних покривів у хворих даної категорії виявляється у 22% пацієнтів ( Pauli-Magnus та співав, 2000), однак на сьогодні рівень розуміння патогенезу цього ускладнення не дає змоги запропонувати ефективні шляхи його корекції.

Гіперфосфатемія спостерігається у 60 % пацієнтів ( Block G.A., 2000), а застосування фосфатбіндерів далеко не завжди можливе і ефективне.

Прояви нестабільності гемодинаміки у вигляді гіпотензії під час процедури ГД спостерігаються більше ніж у 30 % випадків (Locatelli F., 1999), що окрім зниження якості життя, є незалежним фактором ризику смерті (Shoji T., 2004).

Відомо, що гемодіафільтрації (ГДФ) властиві позитивні ефекти щодо стабільності гемодинаміки (Wizermann V., 1983); до інших переваг ГДФ також належить краще виведення фосфатів порівняно зі стандартним гемодіалізом (Vaslaki L., 2003).

Тако ж відомо, що під час ГДФ відбувається видалення паратиреоїдного гормону, що не відбувається у процесі стандартного гемодіалізу (Wens R., 1991, Argilйs A., 1995).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами Обраний напрямок досліджень зв'язаний з науковою діяльністю Інституту нефрології АМН України і входить до тематичного плану інституту, як фрагмент науково-дослідних робіт „Вивчити клінічні закономірності еволюції діабетичної нефропатії та особливості лікування її гемодіалізом в термінальному ступені ниркової недостатності” (№ державної реєстрації 0102U006141) та “Визначити фактори, які впливають на виживання та якість життя хворих з хронічною нирковою недостатністю, що лікуються програмним гемодіалізом” (№ державної реєстрації 0104U000341).

Мета і завдання дослідження. Підвищити адекватність діалізної терапії у пацієнтів з хронічною хворобою нирок шляхом застосування гемодіафільтрації.

Відповідно до поставленої мети були визначені наступні задачі:

1. Встановити частоту окремих складових неадекватності ГД: гіперфосфатемії, свербіння шкірних покривів, вторинного гіперпаратиреозу та інтрадіалізної гіпотензії.

2. Визначити вплив ГДФ на частоту інтрадіалізної гіпотензії у хворих з хронічною хворобою нирок.

3. Вивчити кінетику фосфатемії при застосуванні гемодіафільтрації.

4. Визначити вплив гемодіафільтрації на вміст паратиреоїдного гормону сироватки крові.

5. Оцінити вплив гемодіафільтрації на свербіння шкірних покривів у хворих з хронічною хворобою нирок.

Об'єкт дослідження: пацієнти з ХХН V стадії, які лікуються програмним гемодіалізом.

Предмет дослідження: гіперфосфатемія, вторинний гіперпаратиреоз, свербіння шкірних покривів, гемодинамічна стабільність, інтрадіалізна гіпотензія у хворих з ХХН стадії, які лікуються ГД та ГДФ.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведено, що основним механізмом видалення паратиреоїдного гормону під час ГДФ є його конвекційна елімінація з кров’яного русла.

Вперше встановлено, що тривалість ефекту збереження достовірно зниженого вмісту паратиреоїдного гормону у сироватці крові після проведення ГДФ складає 48 годин; рівень зниження паратиреоїдного гормону після проведення ГДФ становить 56%.

Отримало подальшого розвитку дослідження кінетики фосфору під час гемодіафільтрації; доведено, що гемодіафільтрація дозволяє забезпечити істотно вищий контроль гіперфосфатемії порівняно зі стандартним гемодіалізом.

За результатами проведеного наукового дослідження подано заявку на винахід № u 200612659, UA, МПК А61М1/34, А61Р13/12. Спосіб лікування свербіння шкірних покривів у хворих з хронічною нирковою недостатністю, які перебувають на гемодіалізі/ Кулизький М.В., Дудар І.О., Гончар Ю.І., Величко М.Б.; з № u 200612659, UA, МПК А61М1/34, А61Р13/12.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволили визначити та запропонувати показання до призначення гемодіафільтрації у пацієнтів з хронічною хворобою нирок для підвищення якості життя та адекватності діалізної терапії.

Показаннями до застосування ГДФ є гіперфосфатемія, вторинний гіперпаратиреоз, наявність свербіння шкірних покривів та прояви нестабільності гемодинаміки у вигляді інтрадіалізної гіпотензії у пацієнтів зі значною масою тіла через потребу великого об’єму ультрафільтрації та у осіб зі зниженою толерантністю серцево-судинної системи при хронічній серцевій недостатності, у пацієнтів з цукровим діабетом та пацієнтів похилого віку.

Встановлено, що для покращення видалення фосфатів слід застосовувати оn-line ГДФ за типом постдилюції 1 раз на тиждень, з тривалістю процедури 240 хвилин і об’ємом заміщення 18 – 25 л.

Для зменшення проявів свербіння шкірних покривів доцільно застосовувати оn-line ГДФ за типом постдилюції у режимі 1 раз на тиждень тривалістю процедури 240 хвилин та об’ємом заміщення 18 – 25 л при режимі лікування ГД три рази на тиждень по 4 години.

Для ефективного зниження рівня паратиреоїдного гормону слід застосовувати оn-line ГДФ за типом постдилюції (матеріал мембрани - полісульфон) 3 рази на тиждень, тривалість процедури 240 хвилин - об’єм заміщення 18 – 25 л.

Впровадження результатів дослідження. Результати проведених досліджень впроваджені в роботу Київського міського науково-практичного центру нефрології та діалізу, відділення гемодіалізу КЗУОЗ Київської обласної клінічної лікарні, відділення трансплантації нирки та гемодіалізу Інституту хірургії та трансплантології АМН України, відділення гемодіалізу КМДЛ №1 та відділення хронічного гемодіалізу Житомирської обласної клінічної лікарні ім.О.Ф.Гербачевського.

Особистий внесок дисертанта. Представлені у даній роботі наукові матеріали є особистим доробком автора у досліджувану тему. Пошукувач провів патентно-інформаційний пошук, огляд сучасної наукової літератури. Разом з науковим керівником визначено мету і завдання дослідження. Автором самостійно проведено підбір та обстеження хворих згідно програми дослідження, лікування пацієнтів з ХХН V стадії з застосуванням ГДФ і ГД. Автором проведено статистичну обробку і аналіз результатів дослідження паратиреоїдного гормону, фосфору сироватки крові та проаналізовано частоту інтрадіалізних ускладнень. Написано огляд літератури, оформлено всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані її основні положення, висновки та практичні рекомендації. Дисертантом підготовлено низку доповідей на наукових конференціях, наукових публікацій, дисертацію та автореферат до захисту. У співавторстві подано заявку на винахід.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на національних та міжнародних науково-практичних конференціях: Всеукраїнська науково-практична конференція нефрологів “Реабілітація хворих нефрологічного профілю” (Ужгород, 2003), на Науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики, лікування і профілактики захворювань нирок” (Донецьк, 2005), 3RD World Congress of Nephrology (Singapore, 2005), XLIII Congress of European Renal Association European Dialysis and Transplant Association (Glasgow, 2006). Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні відділів нефрології та діалізу, еферентних технологій, дитячої нефрології та лабораторій біохімії, імунології та патоморфології Інституту нефрології АМН України (14 листопада 2006 року, протокол № 1).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, серед них 4 роботи опубліковано в фахових виданнях, затверджених ВАК України, 2 статті в журналах, 4 статті в збірниках та 5 тез. 8 робіт виконано пошукувачем самостійно.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 118 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи досліджень”, шести підрозділів глави власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури.

Робота ілюстрована 13 таблицями та 16 малюнками. Список використаної автором літератури складається з найменувань 146 джерел (8 кирилицею та 138 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи. Об’єктом дослідження були 89 хворих з ХХН V стадії, які лікувались методом програмного гемодіалізу. Серед цих пацієнтів було 46 (50,6 %) чоловіків та 43 (50,4 %) жінок віком від 17 до 72 років. Середній вік обстежених склав 38,5±3,8 років.

Причиною розвитку ХХН у 52 (59 %) хворих був гломерулонефрит ( ГН), пієлонефрит (ПН) та полікістоз (ПК) у 26 (29 %) та у 11 пацієнтів (12 %) – цукровий діабет (ЦД). На момент обстеження тривалість лікування ГД була менше 3 років у 36 (41 %) хворих; у 43 (48 %) пацієнтів - від 3 до 6 років та у 10 (11 %) - понад 6 років.

Дослідження проводили у два етапи.

На першому етапі була проаналізована частота ВГПТ, гіперфосфатемії, інтрадіалізної гіпотензії та наявності свербіння шкірних покривів (СШП) як проявів неадекватності діалізу. Проаналізовано можливий зв’язок ВГПТ з окремими проявами порушення гомеостазу (АГ, СШП). Досліджено рівні кальцію, фосфору сироватки крові та тривалість лікування гемодіалізом як факторів розвитку ВГПТ.

Для корекції виявлених порушень було вирішено застосувати on-line ГДФ за типом постдилюції з використанням діалізаторів з полісульфоновою мембраною.

На другому етапі проаналізували вплив ГДФ на рівень фосфору, ПТГ сироватки крові, частоту інтрадіалізної гіпотензії та частоту проявів СШП. Кількісний вплив ГДФ на рівень ПТГ досліджено у 20 пацієнтів. Дане проспективне дослідження складалось з двох фаз. На першій фазі досліджувався вплив ГД на рівень ПТГ (визначали рівні ПТГ до та після процедури), на другій - вплив ГДФ (рівні ПТГ до та після процедури) на рівень ПТГ. Визначено відсоток зниження концентрації ПТГ у сироватці крові. Також вивчали вплив ГДФ на рівень фосфору сироватки крові у 30 пацієнтів, зважаючи на роль гіперфосфатемії у розвитку ВГПТ, серцево-судинних ускладнень та важкості корекції цього фактору за допомогою стандартного гемодіалізу. Після цього досліджували тривалість зниження рівня ПТГ після проведення сеансу ГДФ. До дослідження було залучено 24 пацієнти. Визначали вміст ПТГ до ГДФ, одразу після процедури, через 2 доби після ГДФ (перед другою діалізною сесією) та через 4 доби (перед третьою діалізною сесією). З метою оцінки впливу ГДФ на параметри стабільності гемодинаміки проаналізовано 142 діалізні сесії – 71 сесія ГД та 71 сесія ГДФ. У 33 пацієнтів проаналізовано вплив ГДФ на прояви СШП.

Усі результати дослідження були оброблені за допомогою ліцензійного пакету STATISTICА 6.0 for Windows. При цьому використовували програмне середовище “Microsoft Exсell”. Відмінності між показниками, що порівнювалися вважалися вірогідними, якщо значення імовірності було більш 95 % (р<0,05). Крім параметричних методів статистичного аналізу, використовували метод комплексного кореляційного аналізу в динаміці проведеної терапії.

Результати досліджень та їх обговорення. Проаналізовано вміст фосфору, кальцію та ПТГ в сироватці крові пацієнтів. За норму прийнято рівні кальцію та фосфору, що визначені К/DOQI (для пацієнтів з ХХН-V ст. рівень фосфору нижчий 1,7 ммоль/л, рівень кальцію 2,15 – 2,58 ммоль/л та рівень ПТГ 100 – 300 пг/мл).

Гіперфосфатемію виявлено у 48,3% (43 пацієнта) з 89 обстежених пацієнтів (табл.1). Проведений аналіз не показав наявність достовірного зв’язку між рівнем фосфору сироватки крові та віком, статтю, нозологічною основою ХХН та тривалістю лікування гемодіалізом.

Таблиця 1

Рівень фосфору сироватки крові |

Гіперфосфатемія |

Нормальний рівень фосфору

Показник, M±m | n=43 | n=46

Рівень фосфору, ммоль/л |

2,2±0,06 |

1,32±0,04*

Примітка: *- р<0,05

Гіперфосфатемія є незалежним фактором розвитку ВГПТ, тому проаналізовано можливий зв’язок між цими станами, але кореляційної залежності між рівнем ПТГ та рівнем фосфору сироватки крові не було виявлено.

Серед 43 пацієнтів, у яких виявлено гіперфосфатемію, у 58 % пацієнтів

(25) був підвищений рівень ПТГ. Різниця між рівнем ПТГ в обох групах виявилась достовірною (табл. 2).

Таблиця 2

Вміст ПТГ у сироватці крові у групі пацієнтів з гіперфосфатемією |

ПТГ>300 пг/мл | ПТГ<300 пг/мл

Показник, M±m | n=25 | n=18

Рівень фосфору, ммоль/л |

1018±127 |

161±15*

Примітка: *- р<0,05

Рівень кальцію сироватки крові у 36 % (32) обстежених пацієнтів виявився в межах норми, у 61 % (54 пацієнти) виявлена гіпокальціемія, у 3 % (3 пацієнти) гіперкальціемія. Різниця між середніми рівнями вмісту кальцію у сироватці крові між групою І-ІІ, І-ІІІ та ІІ-ІІІ була достовірною (p<0,05) (табл. 3).

Таблиця 3

Вміст кальцію сироватки крові |

Гіпокальціемія | Нормокальціемія | Гперкальціемія

Показник, M±m | n=54 | n=32 | n=3

Рівень кальцію, ммоль/л | 1,8±0,03 | 2,23±0,003 | 2,69±0,006

Не виявлено залежності рівня кальцію сироватки крові від віку, статі пацієнтів, нозологічної основи ХХН та тривалості лікування гемодіалізом.

Серед обстежених пацієнтів у 29 було одночасно виявлено гіпокальціемію та підвищений рівень ПТГ, що становить 54 % у групі пацієнтів з гіпокальціемією та 33 % від загальної кількості обстежених.

Проаналізовано рівень фосфору у групі пацієнтів, що мали гіпокальціемію. Різниця між рівнями фосфору в обох групах виявилась достовірною (р<0,05) (табл. 4).

Таблиця 4

Вміст фосфору сироватки крові у групі пацієнтів з гіпокальціємією |

Р>1,7 ммоль/л | Р<1,7 ммоль/л

Показник, M±m | n=34 | n=20

Рівень фосфору, ммоль/л |

1,8±0,03 |

2,24±0,08*

Примітка: *- р<0,05

Серед 54 хворих, які мали гіпокальціемію підвищений рівень фосфору виявлено у 61 % (34 пацієнта), що становить 38 % серед усіх обстежених.

При аналізі рівня ПТГ нормальні показники виявлені у 34,5 % (36 пацієнтів), підвищення рівня ПТГ у 41 % (36 пацієнтів) та у 24,5 % (22 пацієнта) знижений рівень. Різниця вмісту ПТГ у сироватці крові між групою І-ІІ, І-ІІІ та ІІ-ІІІ була достовірною (p<0,05).

Таблиця 5

Рівень ПТГ сироватки крові |

Знижений рівень | Нормальний рівень | Підвищений рівень

Показник,

M±m | n=22 | n=31 | n=36

Рівень ПТГ, пг/мл |

76±7 |

195±13 |

1181±117

Проаналізовано рівень ПТГ залежно від тривалості лікування

ГД (табл. 6).

Таблиця 6

Рівень ПТГ сироватки крові пацієнтів залежно від тривалості лікування ГД |

Тривалість лікування гемодіалізом | Загальна популяція пацієнтів

n=89

До 3 років

n=36 | 3-6 років

n=43 | Понад 6 років

n=10

Рівень ПТГ, пг/мл | 271+75 | 690+221 | 1532+339 | 547+212

р | р<0,05 | р>0,05 | р<0,05

Рівень ПТГ у групі пацієнтів з тривалістю лікування понад 6 років виявився вищий (1532+339 пг/мл), ніж у інших групах (271+75 пг/мл та 690+221,23 пг/мл відповідно) та вищий значення вмісту ПТГ у всіх обстежених хворих (547+212 пг/мл).

Виявлено кореляційний зв’язок між тривалістю лікування пацієнтів гемодіалізом та рівнем ПТГ сироватки крові (r = 0,45, p = 0,000009).

Не виявлено залежності рівня ПТГ від віку та статі хворих, обстежених в ході дослідження. При аналізі залежності рівня ПТГ від нозологічної основи ХХН виявлено, що у пацієнтів з цукровим діабетом рівень ПТГ був достовірно нижчий (298+56 пг/мл)(р<0,05), ніж у групах пацієнтів з гломерулонефритом, пієлонефритом та полікістозом нирок (597+187 та 730+204 пг/мл відповідно) (табл.7).

Таблиця 7

Рівнів ПТГ залежно від нозологічної основи ХХН

Показник,

(M±m) | ЦД

n=11 | ГН

n=52 | ПН та ПК

n=26

Рівень ПТГ, пг/мл |

298+56* | 597+187 |

730+204

Примітка: * - відмінність результатів між групами І-ІІ та І-ІІІ є статистично достовірні (р<0,05)

Зважаючи на тісну кореляцію між ВГПТ та смертністю від серцево-судинних захворювань у пацієнтів з ХХН, які лікуються методами ЗНТ (London G.M., 2000) ми провели дослідження зв’язку між рівнем ПТГ та показниками артеріального тиску. Нормальним рівнем систолічного артеріального тиску (САТ) вважали 120-140 mmHg. Пацієнтів було розділено на групи залежно від рівня ПТГ. Група пацієнтів з вмістом ПТГ < 300 пг/мл становила 50 чоловік; з ПТГ>300 пг/мл - 39 чоловік. Групи були подібні за статтю, віком та тривалістю лікування гемодіалізом. САТ вимірювали за стандартною методикою через 24 години після сеансу ГД. Отримані результати подано у таблиці 8. У групі пацієнтів з ПТГ<300 пг/мл САТ понад 140 mmHg було виявлено у 56 % (28 пацієнтів), з нормальним САТ – 18 % (9 пацієнтів) та з низьким САТ – 26 % (13 пацієнтів). У групі пацієнтів з ПТГ>300 пг/мл САТ понад 140 mmHg було виявлено у 33,8 % (13 пацієнтів), з нормальним САТ – 20 % (8 пацієнтів) та з низьким САТ – 46,2 % (18 пацієнтів).

Таблиця 8

Розподіл пацієнтів за САТ залежно від рівня ПТГ  

САТ | ПТГ, пг/мл | р

<300 | >300

Високий,

% пацієнтів | 56 | 33,8 | 0,028

Нормальний,

% пацієнтів | 18 | 20 | >0,05

Низький,

% пацієнтів | 26 | 46,2 | >0,05

З таблиці 8 видно, що якщо відсоток осіб з нормальним тиском приблизно однаковий (18 та 20 %), то відсоток пацієнтів з високим та низьким САТ відрізняється майже у двічі, що може бути розцінено як розвиток проявів декомпенсації серцево-судинної системи у групі пацієнтів з ВГПТ. Статистичний аналіз показав, що у групі пацієнтів з рівнем ПТГ сироватки крові менше 300 пг/мл відсоток пацієнтів з високим рівнем САТ виявився достовірно вищий (р=0,028), аніж у групі пацієнтів з рівнем ПТГ понад 300 пг/мл. Отримані дані дають підстави припускати, що за умови подібності груп за віком, статтю, тривалістю лікування та нозологічною основою ХХН, незалежно від конкретних механізмів впливу, ВГПТ сприяє розвитку серцево-судинної недостатності, маркером якої є низький артеріальний тиск.

Зважаючи на отримані при обстеженні хворих з ХХН, які лікуються ГД дані ми визнали доцільним окремо проаналізувати залежність артеріального тиску від рівня ПТГ у пацієнтів без ВГПТ та з важким ступенем ВГПТ (ПТГ>1000 пг/мл). За таких умов можливий негативний вплив ВГПТ на стан серцево-судинної системи може бути максимальним (табл. 9). Групу пацієнтів без ВГПТ склали 50 пацієнтів, серед яких високий тиск виявлено у 28 пацієнтів (56 %), нормальний тиск - у 9 пацієнтів (18 %) та низький тиск - у 13 (26 %). Групу пацієнтів з важким ступенем ВГПТ склали 12 пацієнтів, серед яких високий тиск виявлено у 4 пацієнтів (33 %); нормальний тиск - у 1 пацієнта (8 %) та низький тиск - у 7 (58 %).

Таблиця 9

САТ у пацієнтів без ВГПТ та з важким ступенем ВГПТ   |

ПТГ, пг/мл | р

САТ | До 300 | 1000 та більше

Високий,

% пацієнтів | 56±6,6 | 33±8,2 | >0,05

Нормальний,

% пацієнтів | 18±9,1 | 8±9,6 | >0,05

Низький,

% пацієнтів | 26±8,6 | 58±6,4 | <0,05

Статистичний аналіз показав, що низький рівень САТ частіше спостерігався у пацієнтів з рівнем ПТГ понад 1000 пг/мл (р<0,05) порівняно з пацієнтами без ВГПТ. Цей факт свідчить про розвиток декомпенсації серцево-судинної системи у пацієнтів з ВГПТ.

Серед обстежених свербіння шкірних покривів різної інтенсивності виявлено у 37 % (33) пацієнтів. Згідно думки багатьох авторів СШП пов’язане з порушенням кальцій-фосфорного обміну та ВГПТ. У групі пацієнтів з СШП рівні Са, Р та Са*Р продукту становили 2,0±0,31 ммоль/л, 1,84±0,54 ммоль/л та 3,77±1,13 ммоль2/л2 відповідно. Рівні цих показників не відрізнялись від аналогічних у групі пацієнтів без СШП (Са 2,0±0,3 ммоль/л, Р 1,65±0,5 ммоль/л та Са*Р продукту 3,4±1,26 ммоль2/л2). Також не виявлено залежності СШП від статі, віку та нозологічної основи ХХН.

Вивчали вплив ПТГ на частотою СШП. З цією метою порівнювали частоту СШП у пацієнтів з ПТГ<300 пг/мл та з ПТГ>300 пг/мл. Група пацієнтів з нормальним вмістом ПТГ становила 51 чоловік; з ВГПТ - 36 чоловік. Групи були подібні за статтю, віком та тривалістю лікування гемодіалізом. У групі пацієнтів з ПТГ?300 пг/мл частота СШП становила 42 % (21 пацієнт), у групі пацієнтів з ПТГ ?300 пг/мл частота СШП становила 56,4 % (22 пацієнта).

Зважаючи на той факт, що порушення обміну кальцію, фосфору та ВГПТ можуть бути причиною СШП ми проаналізували залежність між цими показниками та наявністю СШП. Виявлено позитивну кореляційну залежність наявності СШП та рівнем фосфору (r = 0,27; p = 0,022) та рівнем ПТГ сироватки крові (r = 0,263; p = 0,029).

З метою оптимізації та покращення переносимості лікування ГД хворих з ХХН було досліджено вплив ГДФ за типом “постдилюції” на частоту ускладнень під час проведення сеансу діалізу. Досліджували стабільність гемодинаміки - епізоди інтрадіалізної гіпотензії під час проведення стандартного ГД та ГДФ. Проаналізовано 142 діалізні сесії. Дослідження проводилося у дві фази – спочатку було проведено 71 процедура стандартного ГД, після чого цим самим хворим проведено 71 процедура ГДФ. Сеанси ГД проводилися за допомогою полісульфонових діалізаторів “F-6” та “F-8” фірми Fresenius; тривалість процедури 240±20 хвилин. ГДФ проводили за типом постдилюції за допомогою полісульфонових діалізаторів “Hemoflow F-60”, “Hemoflow F-80” фірми Fresenius з приготуванням заміщуючого розчину апаратом “штучна нирка” “Fresenius 4008S” з перміату та діалізатних концентратів. Об’єм заміщення становив 18 – 25 л за процедуру, тривалість процедури 240±20 хвилин.

При проведенні ГД інтрадіалізна гіпотезія мала місце у 20±5,5 % випадків процедур. Під час проведення ГДФ рівень інтрадіалізної гіпотензії

виявився достовірно нижчим - 5,6±1,8 % (p<0,05) у порівнянні з ГД.

Проаналізовано вплив ГДФ на рівень фосфору у 30 діалізних хворих з наявністю гіперфосфатемії, які лікувались ГД. Серед обстежених 17 чоловіків та 13 жінок; середній вік хворих - 42±6,2 років; тривалість лікування гемодіалізом - від 30 до 72 місяців. Рівень фосфору сироватки крові визначали безпосередньо перед сеансом ГД у першому випадку, та перед сеансом ГДФ після включенням її у програму лікування замість 1 сеансу ГД у другому випадку. Усі пацієнти отримували діаліз 3 рази на тиждень тривалістю 4 години та не використовували фосфатбіндери. ГДФ була включена у програму лікування стандартним ГД замість одного сеансу ГД у режимі 1 раз на тиждень протягом 1 місяця; тривалість 240+20 хвилин; об’єм заміщення становив 15-20 л. Середній рівень фосфору сироватки крові до включення ГДФ у програму лікування ГД становив 2,56+0,25 ммоль/л; рівень фосфору у сироватці крові пацієнтів після включення ГДФ у програму лікування становив був достовірно нижчим - 1,91+0,21 ммоль/л.

Вивчено вплив ГДФ на вміст ПТГ у сироватці крові хворих. 20пацієнтам у програму ГД 1 раз на тиждень було включено ГДФ. Серед хворих чоловіки становили 11, жінки – 9; середній вік хворих - 40±10,4 років; тривалість лікування ГД - від 30 до 72 місяців. В процесі дослідження було порівняно вміст ПТГ у сироватці крові до проведення процедури та після проведення ГДФ та ГД .

Середній рівень вмісту ПТГ до проведення процедури склав 816±150 пг/мл. Після проведення ГДФ середній вміст ПТГ у сироватці крові становив 455±132 пг/мл. Різниця вмісту ПТГ у обох пробах була достовірною (р<0,05). Згідно отриманих нами даних відсоток зниження ПТГ після проведення ГДФ склав в середньому 56 % (результат округлено до цілих).

Не виявлено достовірно зміни вмісту паратиреоїдного гормону після проведення гемодіалізу.

Зважаючи на отримані вище дані щодо ефективного зниження рівня ПТГ після процедури ГДФ, проаналізовано динаміку рівня ПТГ після сеансу ГДФ протягом тижня з метою визначення часового аспекту впливу ГДФ на рівень ПТГ та можливість розроблення підходів щодо програми корекції стану ВГПТ шляхом включення ГДФ у лікування стандартним ГД. Термін “стандартний гемодіаліз” має на увазі проведення трйох сесій на тиждень. Зважаючи на це проаналізовано вміст ПТГ у сироватці крові пацієнтів до ГДФ, після сеансу ГДФ, через 48 годин після ГДФ (перед другою діалізною сесією) та через 96 годин (перед третьою діалізною сесією).

До обстеження залучено 24 пацієнта, що лікуються хронічним гемодіалізом. Серед них чоловіки – 12, жінки – 12; середній вік хворих - 40±4,1 років; тривалість лікування гемодіалізом - від 30 до 72 місяців. Серед досліджених у 8 пацієнтів рівень ПТГ був нижче 300 пг/мл; у 4 - 300-600 пг/мл та у 12 - понад 600 пг/мл. Спираючись на відсутність достовірного впливу ГД (планова процедура діалізу на другу добу після визначення рівня ПТГ) на вміст ПТГ у сироватці крові, вплив наступних сеансів ГД до уваги не брався. Отримані результати відображено у таблиці 10.

Таблиця 10

Тривалість ефективного зниження рівня ПТГ після проведення ГДФ

Показник,

M±m | До ГДФ | Після ГДФ | Через 48 годин | Через 96 годин

ПТГ, пг/мл |

988±166 | 410±97* | 550±95* | 988±310

р* | <0,05 | <0,05 | >0,05

Примітка: * - відмінність результатів між групами у порівнянні з вихідним значенням є статистично достовірні (р<0,05)

Аналіз отриманих даних показав достовірне зниження рівня ПТГ після ГДФ (р < 0,05), збереження достовірно нижчого рівня ПТГ через 2 доби після ГДФ (р < 0,05), тобто перед другою процедурою діалізу протягом тижня та відсутність достовірної різниці вмісту ПТГ через 4 доби (р > 0,05), тобто перед третьою процедурою діалізу протягом тижня.

Зважаючи на дані літератури та результати власних досліджень щодо здатності ГДФ ефективно знижувати рівні ПТГ та фосфору сироватки крові ми гіпотетично припустили, що ГДФ може впливати на прояви СШП.

Досліджено вплив ГДФ на прояви СШП у 33 хворих з ХХН, які лікуються ГД. У програму лікування цих пацієнтів було включено ГДФ у режимі 1 раз на тиждень. Результати оцінювали через 1 місяць за наступними градаціями: зникнення СШП, істотне зниження СШП, незначне зниження СШП та відсутність змін.

В результаті проведених досліджень було встановлено зникнення СШП у 55 % пацієнтів, істотне зниження у 36 % пацієнтів, незначне зниження СШП у 6% та відсутність змін у 3 %. Тобто позитивний вплив ГДФ на СШП отримано у 91 % випадків (градаційні групи зникнення та істотного зниження СШП), що дозволяє стверджувати наявність активного впливу ГДФ ступінь прояву СШП.

ВИСНОВКИ

Включення ГДФ до програми лікування ГД дозволяє підвищити адекватність діалізної терапії хворих з ХХН шляхом покращення гемодинамічної стабільності, ефективного зниження вмісту фосфору, ПТГ у сироватці крові та позитивного впливу на прояви СШП.

1. Встановлено, що частота гіперфосфатемії у хворих на ХХН, які лікуються ГД становить 48,3%, СШП - 37%; ВГПТ діагностовано у 41% обстежених пацієнтів, інтрадіалізну гіпотензію під час проведення 20% сесій ГД.

2. Виявлено позитивний вплив ГДФ на показники гемодинамічної стабільності: істотно нижчий рівень інтрадіалізної гіпотензії – 5,6 %, під час проведення ГДФ у порівнянні зі стандартним ГД – 20 % (p<0,05).

3. ГДФ дозволяє ефективно корегувати гіперфосфатемію: середній рівень фосфору сироватки крові становив 2,56+0,25 ммоль/л до включення ГДФ у програму лікування ГД та 1,91+0,21 ммоль/л після (р<0,01).

4. Визначено, що під час проведення ГДФ відбувається достовірне зниження середнього рівня ПТГ - з 816±150* пг/мл до 455±132* пг/мл

( p<0,05). Відсоток зниження ПТГ після проведення ГДФ склав 56% (результат округлено до цілих).

5. Встановлено, що зниження рівня ПТГ після проведення ГДФ спостерігається не лише безпосередньо після процедури, але й зберігається протягом певного часу. Виявлено достовірне зниження рівня ПТГ після сеансу ГДФ (р = 0,02), збереження достовірно нижчого рівня ПТГ через 48 годин після ГДФ (р = 0,017), тобто перед другим сеансом діалізу протягом тижня та відсутність достовірної різниці вмісту ПТГ через 96 годин (р > 0,05), тобто перед третьою процедурою діалізу протягом тижня.

6. Отримано позитивний вплив ГДФ на прояви СШП: використання ГДФ обумовило зникнення СШП у 55% пацієнтів; у 36 % - істотне зниження; у 6 % - незначне зниження та у 6% - відсутність змін.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Показаннями до застосування ГДФ є гіперфосфатемія (рівень фосфору сироватки крові понад 1,7 ммоль/л), ВГПТ, наявність СШП та прояви нестабільності гемодинаміки у вигляді інтрадіалізної гіпотензії у пацієнтів зі значною масою тіла через потребу великого об’єму ультрафільтрації та у осіб зі зниженою толерантністю серцево-судинної системи за звичайних величин зміни ОЦК (хронічна серцева недостатність, пацієнти з цукровим діабетом, пацієнти похилого віку).

2. У хворих з епізодами інтрадіалізної гіпотонії слід застосовувати оn-line ГДФ за типом постдилюції тривалістю процедури 240 хвилин та об’ємом заміщення 18 – 25 л.

3. У хворих з гіперфосфатемією слід використовувати оn-line ГДФ за типом постдилюції тривалістю процедури 240 хвилин та об’ємом заміщення 18 – 25 л.

4. При виникненні СШП у хворих на ХХН V стадії слід застосовувати оn-line ГДФ за типом постдилюції у режимі 1 раз на тиждень тривалістю процедури 240 хвилин та об’ємом заміщення 18 – 25 л.

5. При підвищеному рівні ПТГ (понад 300 пг/мл) слід застосовувати оn-line ГДФ за типом постдилюції (матеріал мембрани - полісульфон) у режимі 3 раз на тиждень тривалістю процедури 240 хвилин та об’ємом заміщення 18 – 25 л.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. М.В.Кулизький, Ю.І.Гончар Особливості лікування програмним гемодіалізом хворих на діабетичну нефропатію // Актуальні проблеми нефрології. – 2001. – с.58-61

2. Кулизький М.В. Гемодіафільтрація – метод вибору лікування ХНН// Актуальні питання нефрології. – 2003. - Вип.№ 9.- С.218-220

3. Кулизький М.В., Р.П.Петриця, І.О.Дудар, С.М.Черенько Проблема вторинного гіперпаратиреозу у хворих, що лікуються гемодіалізом// Сучасні аспекти військової медицини Вип.№8. – 2003. – С.196-200

4. Кулизький М.В. Гемодіафільтрація як метод вибору замісної ниркової терапії у хворих з ХНН з нестабільністю гемодинаміки// Всеукраїнська науково-практична конференція “Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи – сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці”. - 2003.- Харків.

5. Кулизький М.В. Гемодіафільтрація як метод вибору замісної ниркової терапії //Матеріали XV з’їзду терапевтів України. – 2004. – Київ. – с.200-201

6. Кулизький М.В. Вторинний гіперпаратиреоз у хворих, що лікуються хронічним гемодіалізом// Ліки України. – 2004. - №1. – с.74-76

7. Кулизький М.В. Місце гемодіафільтрації у корекції порушень обміну фосфору у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, що лікуються програмним гемодіалізом// Український журнал нефрології та діалізу. – 2004. - №2. – С.14

8. Кулизький М.В., Дудар І.О., Король Л.В. Медико-технологічні підходи до корекціх кальцій-фосфорного обміну у хворих з термінальним ступенем хронічної ниркової недостатності (ХНН)// Х конгрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. – 2004. – Чернівці. – с.306.-№479

9. M.Kulyzkyi, M.O.Kolesnyk, I.O.Dudar Hemodiafiltration as an effective method for parathyroid hormone removal //Nephrology. – 2005. – Vol.10. – Suppl. – P.201

10. “Нарушение обмена кальция и фосфора у пациентов с хронической болезнью почек”, - Науково-практична конференція “Актуальні питання діагностики, лікування і профілактики захворювань нирок”, Донецьк. – 2005

11. M.Kulyzkyi Duration of the serum PTH level decrease after hemodiafiltration // Nephrology Dialysis Transplantation/ - 2006. – Vol.21. – Suppl.4. – P.227

АНОТАЦІЯ

Кулизький М.В. Гемодіафільтрація як метод підвищення адекватності діалізної терапії у хворих на хронічну хворобу нирок. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.37 – нефрологія. – Інститут нефрології АМН України, Київ, 2007

Дисертація присвячена дослідженню можливостей гемодіафільтрації як метода замісної ниркової терапії, режимів її застосування для підвищення адекватності діалізної терапії у хворих з хронічною хворобою нирок V ст.

Відомо, що за умови проведення стандартного гемодіалізу у пацієнтів з хронічною хворобою нирок V ст. важко досягнути адекватної корекції гіперфосфатемії, ВГПТ, свербіння шкірних покривів. Застосування гемодіафільтрації дозволяє підвищити адекватність діалізної терапії, зокрема покращити стабільність гемодинаміки під час проведення процедури, забезпечити краще видалення фосфатів та паратиреоїдного гормону з сироватки крові пацієнтів, зменшити прояви свербіння шкірних покривів. Встановлена тривалість ефекту збереження зниженого вмісту ПТГ після сеансу ГДФ.

Ключові слова: хронічна хвороба нирок, гемодіаліз, гемодіафільтрація, адекватність діалізної терапії, гіперфосфатемія, гіпокальціемія, паратиреоїдний гормон, вторинний гіперпаратиреоз, стабільність гемодинаміки, свербіння шкірних покривів.

АННОТАЦИЯ

Кулыжский Н.В. Гемодиафильтрация как метод повышения адекватности диализной терапии у больных с хронической болезнью почек. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.37 – нефрология. – Институт нефрологии АМН Украины, Киев, 2007

Диссертация посвящена исследованию возможностей гемодиафильтрации как метода заместительной почечной терапии, режимов ее применения для повышения адекватности диализной терапии у больных с хронической болезнью почек.

Обследовано 89 пациентов с хронической болезнью почек V ст., которые лечились программным гемодиализом (мужчин – 46, женщин - 43). Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе исследования было изучено частоту гиперфосфатемии, интрадиализной гипотензии, зуда кожных покровов, ВГПТ; проанализировано возможную связь между ВГПТ и некоторыми проявлениями нарушения гомеостаза (артериальная гипертензия и зуд кожных покровов). С целью коррекции указанных выше состояний в программу лечения была включена гемодиафильтрация по типу постдилюции.

На втором этапе анализировали влияние ГДФ на уровень фосфора, ПТГ сыворотки крови, частоту интрадиализной гипотензии и зуда кожи.

Количественное влияние ГДФ на концентрацию ПТГ оценивали у 20 пациентов. Данное проспективное исследование состояло из двух фаз. На первой фазе изучали влияние ГД на концентрацию ПТГ (до и после процедуры), на второй – влияние ГДФ на концентрацию ПТГ. Определен показатель снижения ПТГ в сыворотке крови после проведения ГДФ. Так же изучали влияние ГДФ на уровень фосфора сыворотки крови у 30 пациентов, учитывая на роль гиперфосфатемии в развитии ВГПТ, сердечно-сосудистых осложнений и сложности коррекции этого состояния с помощью стандартного ГД. После этого изучали длительность снижения ПТГ после сеанса ГДФ. В исследование включено 24 пациента. Определяли концентрацию ПТГ до ГДФ, непосредственно после процедуры, через 48 часов после ГДФ (перед второй процедурой диализа) и через 96 часов (перед третьей процедурой диализа). С целью оценки влияния ГДФ на частоту интрадиализной гипотензии проанализировано 142 диализные сессии – 71 ГД и 71 ГДФ. У 33 пациентов изучали влияние ГДФ на зуд кожи.

При анализе частоты гиперфосфатемии, зуда кожи вторичного гиперпаратиреоза и интрадиализной гипотензии как проявлений неадекватности диализной терапии при проведении стандартного гемодиализа выявлено, что данные явления имели место у 48,3%, 37%, 41% и 20% пациентов соответственно.

При изучении влияния ГДФ на показатели стабильности гемодинамики во время проведения процедуры диализа выявлено, что частота диализных сессий, которые сопровождались интрадиализной гипотензией, снизилась с 20±5,5 % (при проведении стандартного гемодиализа) до 5,6±1,8 % .

При анализе влияния ГДФ на уровень фосфора в сыворотке крови показано эффективное снижение последнего – средний уровень фосфора сыворотки крови до включения ГДФ в программу лечения составлял 2,56±0,25 ммоль/л, а после включения в программу лечения ГДФ 1 раз в неделю в течение 1 месяца – 1,91±0,21 ммоль/л (p<0,01).

Выявлено, что при проведении ГДФ происходит достоверное снижение уровня ПТГ сыворотки крови – с 816±150 пг/мл до 455±132 пг/мл; уровень снижения ПТГ после проведения ГДФ составил 56%. Благодаря использованию химически идентичных мембран при проведении гемодиализа и гемодиафильтрации доказано, что удаление ПТГ происходит путем конвекции.

Учитывая полученные данные относительно снижения ПТГ после сеанса ГДФ, была проанализирована длительность данного эффекта в течении недели с целью разработки подходов к коррекции состояния ВГПТ путем включения ГДФ в программу лечения ГД. Учитывая, что понятие “стандартный” ГД подразумевает проведение 3 процедур в неделю по 4 часа, проанализировано содержание ПТГ в сыворотке крови пациентов после сеанса ГДФ, через 48 часов (перед второй диализной сессией) и через 96 часов (перед третьей диализной сессией). Выявлено достоверное снижение содержания ПТГ после сеанса ГДФ (р = 0,02), сохранение меньшего уровня ПТГ через 48 часов после проведения ГДФ (р = 0,017), то есть перед вторым сеансом ГД и отсутствие разницы между содержанием ПТГ через 96 часов, то есть перед третьей диализной