АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

КОЗАРЕНКО ТЕТЯНА МАРАТІВНА

УДК: 618.14–006.882.04–073

ПРОМЕНЕВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

В ДІАГНОСТИЦІ ТА ОЦІНЦІ ЕФЕКТИВНОСТІ

ЛІКУВАННЯ ГЕСТАЦІЙНОЇ ТРОФОБЛАСТИЧНОЇ

ХВОРОБИ

14.01.23 – Променева діагностика та променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

ДИСЕРТАЦІЇ НА ЗДОБУТТЯ НАУКОВОГО СТУПЕНЯ

ДОКТОРА МЕДИЧНИХ НАУК

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті онкології АМН України.

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор

Медведєв Володимир Єгорович,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділу променевої діагностики

доктор медичних наук, професор

Воробйова Люся Іванівна,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділу онкогінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Дикан Ірина Миколаївна,

Науково-практичний центр“

Променева діагностика” АМН України,

директор

доктор медичних наук, професор

Рижик Валер’ян Миколайович,

Івано-Франківський державний медичний університет,

завідувач кафедри променевої діагностики та променевої терапії

доктор медичних наук

Яроцький Микола Євгенійович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології №1

Захист відбудеться 10.10.2007 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий 09.09. 2007 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої ради,

кандидат медичних наук С.О. Родзаєвський

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гестаційна трофобластична хвороба (ГТХ) поєднує кілька взаємопов’язаних патологічних станів трофобласта і має такі доброякісні та злоякісні форми: повний і частковий міхуровий занос (МЗ), постміхурова трофобластична пухлина (стара назва – інвазійний міхуровий занос) (ПТп), хоріокарцинома (ХК) і трофобластична пухлина плацентарного місця (ТПп).

Проблема своєчасної діагностики і моніторингу перебігу ГТХ є однією з найскладніших у сучасній онкогінекології та радіології [Толокнов В.О., 2000; Abulafia O. et al., 2002; Воробйова Л.І., 2004; Zhou Q. et al., 2005; Мещерякова Л.А., 2006].

Пухлина трофобласта може виникнути після будь-якої вагітності, але злоякісна її форма спостерігається лише внаслідок міхурового заносу [Медведев М.В., Курьяк А., 1999; Xie H., Hata K., 1999; Доценко Ю.С., 2001; Цип Н.П., 2003]. Приблизно 80% випадків ГТХ становлять хворі на МЗ, 15% – на постміхурову Тп та 5% – на ХК. Остання є найбільш злоякісною пухлиною жіночої статевої сфери і становить 2,2-3,6% в структурі онкологічних захворювань жінок репродуктивного віку [Федорова Е.В., 1998; Honigl W. et al., 2004]. В Україні захворюваність на ХК з 1993 р. зросла в 1,8 рази і нині становить 1:20000 вагітностей [Гриневич Ю.А., Югринова Л.Г., 1999]. МЗ трапляється майже в 10 разів частіше. У зв’язку з низькою частотою захворюваності на ГТХ і особливо ХК, а також з відсутністю належного досвіду діагностики останньої, гінекологи і радіологи припускаються значної кількості помилок у виявлені цієї патології [Басист И.М., 2002; Zhou Q. et al., 2005].

Слід зазначити, що у 0,7-1,2% жінок першим проявом злоякісної форми трофобластичної пухлини (Тп) є тільки наявність віддалених метастазів [Farley J., Heathcock R., 2005].

Hertz R., Lewis J. (1958), відкрили нову еру в лікуванні (Тп), повідомивши про три випадки повної ремісії ХК із віддаленими метастазами після застосування метатрексату. ХК стала першим злоякісним новоутворенням, яке лікували за допомогою хіміопрепарату. Пацієнтки з низьким рівнем ризику метастазування одужують практично в 100% випадків, водночас летальність хворих із високим рівнем ризику за останні 40 років також зменшилася зі 100% до 10% [Толокнов В.О., 2000; Honigl W. et al., 2004; Цип Н.П., 2004, Воробйова Л.І., 2007]. Разом з тим, навіть у разі адекватного лікування і систематичного диспансерного спостереження за хворими, 31,6% пацієнток може померти від Тп, причому, це пацієнтки з хіміорезистентними формами. Раннє виявлення хвороби і своєчасне лікування – найважливіші фактори сприятливого прогнозу. Тому актуальним є вдосконалення й оцінка ефективності сучасних, особливо неінвазивних методів ранньої діагностики, вивчення можливості їх застосування у визначенні ефективності лікування, прогнозуванні перебігу хвороби та своєчасному виявленні рецидивів [Толокнов В.О., 2000; Чекалова М.А., 2003; J.H. Farley, R.B. Heathcock, W., 2005].

Високоінформативним методом діагностики ГТХ вважається імунологічне визначення вмісту в сироватці крові хоріонічного гонадотропіну (?–ХГ). Високі рівні його концентрації після евакуації МЗ свідчать про подальше продовження захворювання, однак не можуть вказувати на локалізацію Тп та поширеність злоякісного процесу. Визначення концентрації ?–ХГ на етапах лікування ГТХ є об’єктивним показником ефективності проведеного лікування, але у 0,2-0,4% випадків низькі рівні ?–ХГ не є однозначним підтвердженням цього. Тому сьогодні для вирішення цих питань все ширше використовують променеві методи дослідження. Дані літератури, щодо їх застосування в діагностиці Тп досить обмежені, і базуються переважно на невеликій кількості спостережень, висновки яких часто непереконливі [Zalel Y., Cohen S., 2001; Gillespie A., Lidbury E., 2004].

Відомо, що ангіографія є високоінформативним методом візуалізації трофобластичних пухлин, але її значна інвазивність та суттєве променеве навантаження на пацієнтку і лікаря не дають підстав вважати її методом вибору як на першому етапі обстеження хворих, так і під час динамічного спостереження за перебігом захворювання на етапах протипухлинної терапії. Водночас рентгенконтрастне дослідження маткових артерій використовується в якості метода уточнюючої діагностики, а також для адресної доставки цитостатиків з метою хімічної абляції хоріокарциноми [Kurtz A.D., 2001; Югринов О.Г., 2006].

Серед комплексу сучасних діагностичних методів, які використовуються в діагностиці ГТХ, одне з провідних місць посідає комплексне ультразвукове дослідження (УЗД), яке поєднує дослідження в В-режимі з кольоровими допплерівськими методами [Мещерякова Л.А., Козаченко В.П., 2002; Чекалова М.А., 2003; Медведєв В.Є., 2005; Zhou Q. et al., 2005]. Це зумовлено високою роздільною здатністю сучасних ультразвукових і допплерівських технологій, останні забезпечують якісну оцінку ангіоархітектоніки і реєструють кількісні показники кровотоку.

За даними Lang E.K. (1998), Толокнова Б.О. (2000) та Rose P.G. (2001) чутливість ультразвукових досліджень у діагностиці Тп становить 86,2-90,7%, специфічність – 64,3-73,2%, точність – 73,9-85,1%.

Достовірну інформацію про стан анатомічних структур малого таза при поширених формах пухлинного процесу в хворих на ГТХ можна отримати також при застосуванні магнітно-резонансної томографії (МРТ) [Kohorn E.I., McCarthy S.M., 1998; Hamm B., 1999; Рогожин В.О., 2000], але даних щодо її діагностичної ефективності в науковій літературі нами не знайдено.

Аналіз фахових літературних джерел, присвячених проблемі променевої діагностики ГТХ, свідчить про те, що:

? існуючий алгоритм застосування сучасних променевих методів дослідження в діагностиці ГТХ потребує уточнення;

? ультразвукова та магнітно-резонансна семіотика різних форм ГТХ до цього часу недостатньо розроблена [Lang E.K.,1998; Hamm B., 1999; Мещерякова Л.А., Козаченко В.П., 2002];

? немає єдиної точки зору щодо діагностичних можливостей магнітно-резонансної томографії та кольорового допплерівського картування в оцінці органного та пухлинного кровотоку при ГТХ [Hamm B., 1999; Zhou Q. et al., 2005];

? кореляційні зв’язки між концентрацією ?–ХГ і результатами променевих методів дослідження в діагностиці та моніторингу перебігу ГТХ не визначені [Толокнов Б.О., 2000; Чекалова М.А., 2004].

Особливої уваги потребує резистентна форма захворювання, яка за даними наукової літератури трапляється у 31,6% випадків [Толокнов В.О., 2000; Kurjak A., 2004; Мещерякова Л.А., 2006]. На можливість застосування променевих методів дослідження для моніторингу хворих на ГТХ з метою своєчасного виявлення прогресування захворювання вказує ряд дослідників [Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В., 1999; Zannetta G., Lissoni A., 2000; Kurjak A., Shalan H., 2002], проте їх ефективність не визначена, алгоритм застосування не обґрунтований.

Крім того, слід зазначити, що до теперішнього часу не систематизовані допплерівські показники гемодинаміки та МРТ-критерії оцінки зображення внутрішніх статевих органів в умовно здорових жінок з урахуванням фаз менструального циклу.

Викладене свідчить про безумовну актуальність та важливість для практичної онкології обраного напрямку даної наукової роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами.

Дисертаційна робота виконана в рамках НДР, що проводились згідно з планами наукових досліджень Інституту онкології АМН України: “Розробка критеріїв індивідуального підходу до тактики хіміопроменевої терапії при лікуванні місцево поширених та генералізованих форм пухлин жіночої репродуктивної системи та контролю її ефективності у хворих, що проживають на радіаційно забруднених теріторіях”, номер державної реєстрації 0100U002231; “Вивчити віддалені результати терапії хворих на генітальний рак після застосування органозберігаючих методів та заощадливих програм лікування”, номер державної реєстрації 0104U003209; “Вивчити особливості візуалізуючих даних медичного зображення пухлин, тіла матки та допплерограм кровоносних судин матки пацієнток з трофобластичною хворобою”, номер державної реєстрації 0305U005763.

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики і моніторингу перебігу гестаційної трофобластичної хвороби шляхом наукового обґрунтування оптимального комплексу променевих методів дослідження та комп’ютерного аналізу медичних зображень.

Завдання дослідження:

1. Вивчити можливості ультразвукового дослідження та МРТ в оцінці нормальної анатомії органів малого таза; систематизувати ультразвукові допплерографічні показники гемодинаміки внутрішніх статевих органів у жінок репродуктивного віку з урахуванням фаз менструального циклу.

2. Систематизувати УЗ та МРТ-ознаки пухлин трофобласта, визначити основні діагностичні критерії ПТп та ХК.

3. Вивчити допплерометричні закономірності гемодинамічних змін маткової циркуляції та ангіоархітектоніки трофобластичних пухлин при різних формах ГТХ.

4. Визначити ефективність трансвагінальної сонографії (ТВС) у режимі сірої шкали та енергетичного допплерівського картування (ЕДК) в диференційній діагностиці пухлин трофобласта.

5. Оцінити ефективність МРТ у визначенні поширеності пухлинного процесу в малому тазу.

6. Розробити оптимальний алгоритм діагностичного обстеження хворих із підозрою на ГТХ та обґрунтувати його доцільність.

7. Визначити УЗ та МРТ показники ефективності хіміотерапії пухлини трофобласта.

8. Встановити ехографічні та МРТ ознаки хіміорезистентності трофобластичної пухлини.

9. Вивчити діагностичні можливості застосування методу комп’ютерного аналізу ультразвукових зображень матки у хворих на ГТХ.

Об’єкт дослідження: 409 пацієнток з підозрою на ГТХ та хворих на ГТХ, 89 умовно здорових жінок (контрольна група).

Предмет дослідження: трофобластична пухлина, зміни в трофобластичному вузлі під впливом хіміотерапії, ультразвукові та МРТ ознаки хіміорезистентної трофобластичної пухлини, віддалені метастази.

Методи дослідження: клінічне обстеження, комплексне ультразвукове та магнітно-резонансне дослідження органів малого таза; рентгенографія органів грудної клітки, комп’ютерна томографія, комп’ютерний аналіз ультразвукових зображень матки. Гістологічне дослідження матеріалу, отриманого після кюретажу порожнини матки та операційного матеріалу. Імунологічне дослідження – визначення концентрації ?–ХГ в сироватці крові. Статистичні – для обробки та аналізу отриманих результатів з метою визначення їх вірогідності.

Наукова новизна одержаних результатів: Розроблено і науково обґрунтовано послідовність застосування променевих методів дослідження, як при первинному обстеженні хворих на ГТХ, так і в процесі їх лікування.

Уперше в процесі застосування комплексного ультразвукового дослідження вивчено й систематизовано УЗ-ознаки, в тому числі допплерографічні, трофобластичної пухлини, визначено найважливіші з них. Доведено, що використання комплексного УЗД підвищує ефективність діагностики трофобластичних пухлин.

Вперше визначено МРТ-ознаки структурних змін органів малого таза при різних формах злоякісних трофобластичних пухлин і науково обґрунтовано УЗД та МРТ критерії визначення поширеності пухлинного процесу.

Вперше визначено основні типи ангіоархітектоніки та особливості структурних змін у трофобластичних пухлинах.

Науково обґрунтовано алгоритм застосування променевих методів дослідження в діагностиці ГТХ з урахуванням сучасних поглядів на патогенез хвороби. Доведено необхідність проведення МРТ органів малого таза у жінок при сумнівних даних, отриманих на попередніх етапах дослідження.

Вперше розроблено та застосовано методи комп’ютерного аналізу ультразвукових зображень матки. Доведено його ефективність у контролі ефективності лікування хворих на ГТХ.

Розроблено новий спосіб функціонального ультразвукового дослідження органів черевної порожнини та малого таза, що дає змогу відрізнити псевдопатологічні утворення, які обумовлені вмістом кишківника, від дійсних патологічних осередків.

Вперше визначено і систематизовано УЗД та МРТ показники ефективності лікування трофобластичних пухлин.

Новим є визначення МРТ та УЗД ознак хіміорезистентності трофобластичних пухлин.

Практичне значення одержаних результатів. Врахування висновків та практичних рекомендацій наукової роботи дозволяє поліпшити діагностику ГТХ та оцінку розповсюдження пухлинного процесу, запобігти розвитку генералізованих форм захворювання, забезпечити можливість проведення своєчасного лікування, що в першу чергу, спрямоване на збереження життя та репродуктивної функції жінок. Запропоновані наукові розробки сприяють оптимізації діагностичного процесу, підвищенню його інформативності.

Найважливішими здобутками наукової роботи є систематизація ультразвукових і магнітно-резонансних ознак та розробка диференційно-діагностичних критеріїв злоякісного перебігу пухлин трофобласта.

Розроблені нормативи УЗД та МРТ зображення внутрішніх статевих органів в умовно здорових жінок протягом менструального циклу забезпечують можливість своєчасного виявлення трофобластичних пухлин на ранніх стадіях розвитку хвороби.

Використання розробленого нами способу функціонального ультразвукового дослідження – (льодової компресії передньої черевної стінки) дало змогу диференціювати псевдотуморозні утвореннями в черевній порожнині чи малому тазі, обумовлені вмістом кишківника зі справжніми новоутвореннями. Запропонований спосіб сприяв точному встановленню правильного діагнозу, скороченню терміну обстеження хворої та виключав додаткові діагностичні обстеження.

Запропоновані нами магнітно-резонансні та сонографічні критерії ефективності лікування трофобластичних пухлин демонструють високу якість динамічного спостереження за хворими на різних етапах лікування.

Моніторинг перебігу ГТХ із визначенням рівнів концентрації ?–ХГ та отриманням ультразвукових і магнітно-резонансних зображень органів малого таза забезпечує раннє виявлення резистентних форм трофобластичної пухлини та можливість своєчасної корекції лікування.

Особистий внесок здобувача. Автором розроблені всі наукові положення дисертації. Здобувач провела патентно-інформаційний пошук, зробила поглиблений аналіз літературних джерел. Автор самостійно здійснила науковий аналіз отриманих результатів і виконала їх статистичну обробку. Дисертація являє собою закінчене самостійне наукове дослідження.

Автор вивчила і проаналізувала результати променевих методів дослідження у пацієнток з ГТХ, які проходили обстеження та лікування в Інституті онкології АМН України з 1999 по 2006 рік. Автор самостійно провела всі ультразвукові дослідження з використанням кольорового і допплерівського картування, здійснила порівняння отриманих даних із результатами клінічних, морфологічних та інструментальних досліджень. МРТ та комп’ютерний аналіз ультразвукових зображень матки здобувач виконувала разом із співробітниками “Науково-практичного центру променевої діагностики” АМН України та зі співробітниками відділу медичної фізики й біоінженерії Інституту онкології АМН України. Здобувач особисто брала участь у проведенні диспансерного нагляду за пацієнтками з ГТХ у процесі лікування. Також особисто проаналізувала отримані результати обстеження хворих на ГТХ, вивчила особливості відміни діагностичних зображень первинних пухлин та їх резистентних форм, за результатами комплексного УЗД та МРТ провела оцінку ефективності лікування.

Здобувачем самостійно розроблені та підготовлені до друку в наукових фахових виданнях публікації матеріалів дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були оголошені та обговорені на наукових з’їздах і конференціях: Scientific Assembly and Annual Meeting of Radiological society of North America “RSNA’ 2001” (Чикаго, 2001 р.); European congress of radiology “ECR’2001” (Відень, 2001 р.); European congress of radiology “ECR’2002” (Відень, 2002 р.); Міжнародна конференція з ультразвукової діагностики, присвячена 10-річчю кафедри ультразвукової діагностики Російської медичної академії (Москва, 2002 р.); Українська науково-практична конференція “Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії” (Запоріжжя, 2003 р.); Український конгрес радіологів УКР–2003 (Київ, 2003 р.); Засідання Київського регіонального відділення Асоціації радіологів України (Київ, 2003 р.); Науково-практична конференція “Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії” (Кам’янець-Подільський, 2004 р.); XVI European congress of ultrasound in medicine and biology (Загреб, 2004 р.); Науково-практична конференція “Радіологічні читання” (Яремче, 2004 р.); Міжнародна школа-семінар “Практичне питання сучасної візуалізації в клініці” (Львів, 2004 р.); Науково-практична конференція “Нові технології в діагностиці та лікуванні хворих на онкогінекологічні захворювання” (Одеса, 2004 р.); ХІ з’їзд онкологів України (Судак, 2006 р.), Український конгрес радіологів УКР–2006 (Київ, 2006 р.); Засідання Київського обласного регіонального відділення Асоціації радіологів України (Київ, 2006 р.).

Публікації на тему дисертації. Основний зміст дисертації викладений у 41 публікації, в тому числі в 20 статтях у провідних фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, в 1 методичній рекомендації, одержано 2 деклараційні патенти на винаходи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація (281 сторінка) складається з 5 розділів, вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел (336 найменувань, у тому числі – 171 кирилицею, 165 латинським шрифтом). Робота ілюстрована 31 таблицею, 99 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених хворих та методи дослідження.

Основну клінічну групу становили 498 жінок віком від 16 до 52 років (з них 89 – контрольна група), що проходили обстеження та лікування в Інституті онкології АМН України та в “Науково-діагностичному центрі променевої діагностики” АМН України. За встановленим діагнозом та віком пацієнтки розподілялися наступним чином (табл. 1)

Таблиця 1.

Розподіл обстежених хворих за віком та нозологією

Діагноз

Групи* |

Вік, у роках | Загальна

кількість

обстежених

?20 | 20-29 | 30-39 | ?40 | Середній

вік | абс. | %

І | Контрольна група (норма) | 12 | 51 | 23 | 3 | 25±2,3 | 89 | 17,8

ІІ | Міхуровий занос |

46 | 64 | 36 | 21 | 23,7±3,1 | 167 | 33,6

Постміхурова трофобластична пухлина |

18 | 45 | 14 | 10 | 27,4±2,6 | 89** | 17,8

Хоріокарцинома |

2 | 16 | 22 | 8 | 32±3,7 | 48*** | 9,6

ІІІ | Міома матки– | 4 | 17 | 33 | 39,6±2,1 | 54 | 10,9

Саркома матки––– | 1 | 41±0,0 | 1 | 0,2

Артеріо-венозна мальформація внутрішньоматкових судин– | 1 | 1 | 2 | 36,2±0,8 | 4 | 0,8

Ендометріоз тіла матки | - | 2 | 12 | 5 | 34,2±0,4 | 19 | 3,8

Позаматкова вагітність | 1 | 1 | 2 | 1 | 29±0,3 | 5 | 1

Завмерла вагітність | - | 6 | 1 | 1 | 23,7±0,9 | 8 | 1,6

Ендометрит (після аборту) | 2 | 7 | 2 | 3 | 24,6±0,7 | 14 | 2,9

Всього | 81 | 197 | 132 | 88 | 28,9±3,2 | 498 | 100

Примітки: * – І – контрольна група; ІІ – випадки трофобластичної хвороби; ІІІ – група диференційної діагностики.

** ? серед них: І ст. – 86; ІІІ ст. – 3 пацієнтки;

*** – серед них: І ст. – 27; ІІ ст. – 6; ІІІ ст. – 11; ІV ст. – 4 пацієнтки.

До контрольної групи увійшли жінки репродуктивного віку, без клініко-морфологічних ознак патології внутрішніх статевих органів. У 409 пацієнток діагноз верифіковано за результатами морфологічних та імунологічних досліджень.

Серед великої кількості варіантів класифікацій ГТХ, які використовуються провідними клініками світу, в останній час визнається Міжнародна класифікація FIGO прийнята у 2000 році на XXVI Всесвітньому конгресі акушерів та гінекологів у Вашингтоні. На нашу думку ця класифікація найбільш обґрунтовано відображає клініко-анатомічні особливості патології, а також дає можливість співставлення результатів лікування в різних клініках, тому ми і використовували її в наших дослідженнях (табл. 2).

Таблиця 2.

Анатомічне стадіювання трофобластичної пухлини

за класифікацією FIGO

І стадія | Пухлинний процес обмежений маткою.

ІІ стадія | Пухлинний процес поширений за межі матки, але обмежений статевими органами.

ІІІ стадія | Захворювання поширюється на легені з відомою чи невідомою наявністю пухлини у статевих органах.

ІV стадія | Наявність віддалених метастазів (крім легенів).

Відповідно до класифікації FIGO стадіювання було проведено у 137 хворих із злоякісними пухлинами трофобласта (табл.3).

Таблиця 3

Розподіл хворих з трофобластичною пухлиною за стадіями захворювання

Стадія захворювання | Постміхурова Тп

(n=89) | Хоріокарцинома

(n=48) | Всього

(n=137)

абс. | % | абс. | % | абс. | %

І | 86 | 96,4 | 27 | 56,3 | 113 | 82,5

ІІ | _ | _ | 6 | 12,5 | 6 | 4,4

ІІІ | 3 | 3,6 | 11 | 22,9 | 14 | 10,2

ІV–– | 4 | 8,3 | 4 | 2,9

Як видно з даних, представлених в табл. 3, 113 (82,5%) пацієнток мали І стадію захворювання, ІІ та ІV стадії були виявлені у 6 (4,4%) та у 4 (2,9%) випадках хворих на ХК відповідно.

До діагностичного алгоритму були залучені: рентгенографія органів грудної клітки (452); комп’ютерна томографія органів грудної клітки (17); магнітно-резонансна томографія органів малого таза (102); комплексне ультразвукове дослідження органів малого таза (498); ультразвукова функціональна проба (льодова компресія) – 37; комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія головного мозку (7) хворих.

На основі обстеження контрольної групи були розроблені ультразвукові та магнітно-резонансні критерії незмінених внутрішніх статевих органів.

Нами було обстежено 89 жінок (37 – МРТ, 52 – УЗД) віком від 15 до 45 років (середній вік 29±2,1), які не мали гінекологічних скарг і не приймали контрацептивів (табл. 4).

Таблиця 4.

Розподіл контрольної групи пацієнток за віком та методами дослідження

Вік

пацієнток

(у роках) |

15-19 |

20-29 |

30-39 |

?40

Методи

дослідження | УЗД | МРТ | УЗД | МРТ | УЗД | МРТ | УЗД

Кількість пацієнток (%) | 7

(13,5%) | 7

(18,9%) | 28

(53,8%) | 24

(64,8%) | 11

(21,2%) | 6

(16,3%) | 6

(11,5%)

Тривалість менструального циклу становила 26-31 день, у середньому – 28 днів.

Традиційне ультразвукове дослідження проводили на апараті Aloka (модель 1100) з використанням конвексних датчиків 3,5 МГц та 5 МГц. Допплерівське дослідження виконували на апаратах Siemens (модель “Alegra”), ATL HDI (модель 3000) з використанням конвексних датчиків 3,5 МГц та 6 МГц. Трансабдомінальне (ТАС) і трансвагінальне (ТВС) дослідження починали в режимі сірої шкали. Зоною зацікавленості були органи малого таза та черевної порожнин. Метою цього етапу обстеження була візуалізація Тп пухлини та її анатомічне розташування, оцінка її будови, ехогенності, форми, розмірів. Характер васкуляризації Тп оцінювали за допомогою режимів кольорового (КДК) та енергетичного (ЕДК) допплерівського картування та імпульсної допплерографії.

Оцінку кровотоку в матковій, внутрішньоматкових артеріях та в судинах Тп проводили як на підставі безпосереднього вимірювання параметрів, так і за допомогою розрахованих на їхній основі індексів.

МРТ органів малого таза (65 спостережень) виконували для оцінки поширеності пухлинного процесу при плануванні органозберігаючих операцій, в сумнівних випадках щодо наявності Тп в матці, та при високих титрах ?–ХГ, коли УЗД органів малого таза було не інформативне.

Дослідження пацієнтів проводили в “Науково-діагностичному центрі променевої діагностики” на магнітно-резонансному томографі Magnetom Vision Plus (Siemens, Німеччина) з індукцією магнітного поля 1,5 Тесла (Тл). Режим сканування: імпульсні послідовності – Т1-ЗЗ, Т2-ЗЗ, SE, товщина зрізу – 5мм, проекції аксіальна, корональна, сагітальна. Аналіз томограм передбачав встановлення розмірів Тп, контурів, форми, структури за різницею показників інтенсивності сигналу, а також поширеність злоякісного процесу в органах малого таза.

Рентгенівське дослідження органів грудної клітки виконано 452 пацієнткам у двох проекціях. КТ органів грудної клітки проведено у 17 випадках, коли було необхідно уточнення кількості метастазів в легенях, при наявності високих рівнів ?–ХГ і відсутності патологічних змін в легенях при рентгенографії.

Верифікацію отриманих результатів проводилась із застосуванням морфологічного та імунологічного методів дослідження. Морфологічний метод включав гістологічне дослідження матеріалу, отриманого при кюретажі порожнини матки. Імунологічний метод оцінював концентрацію ?–ХГ в сироватці крові і використовувався, як для діагностики так і для оцінки ефективності лікування пацієнток з ГТХ.

Нами розроблено технологію комп’ютерного аналізу оцінки асиметрії ультразвукового зображення матки та пухлин, в основу якої покладено застосування концепції теорії хаосу до онкогенезу. Реалізація методики основана на розрахунку трьох параметрів ехограми: відношення площин пухлини і тіла матки, гетерогенності пухлини і тіла матки та асиметрії форми матки й пухлини. Для розрахунку параметрів спочатку виділяли контури ультразвукових зображень матки, порожнини і пухлини.

Принципи розрахунку параметрів асиметрії матки та пухлини полягали в наступному. Відомо, що зображення матки практично здорової жінки має квазісиметричну грушоподібну форму, а відстань між центрами мас матки та порожнини характеризується малою величиною (рис. 1). Наслідком росту пухлини зазвичай є порушення квазісиметричної грушоподібної форми матки, що призводить до збільшення чисельного значення відстані між центрами мас. Тому асиметрію ультразвукового зображення Тп матки визначали за допомогою параметру асиметрії c, який чисельно дорівнює відстані між центрами мас ультразвукового зображення матки та порожнини.

Суть розрахунку полягала у визначенні параметру асиметрії ультразвукового зображення матки, який знаходили за формулою:

,

де – координати центру мас зображення порожнини матки; – координати центру мас зображення матки; – кількість пікселів на 1 мм зображення.

Оцінка асиметрії контуру пухлини трофобласта ґрунтувалася на використанні методу радіусів. Радіусом назвемо відрізок, що з’єднує центр мас із кожною з точок межі фігури. Треба, зауважити, що у колі всі радіуси рівні, але в будь-якій ж іншій фігурі будуть не менші ніж два радіуси різного розміру. Тому природним шляхом можна визначити найбільший і найменший радіуси фігури ( і відповідно). Як величину, що вказує наскільки відрізняються радіуси, запропонованих взяти відношення максимального радіуса до мінімального, тобто:

Ця величина є як характеристикою неправильності фігури: чим більше , тим більш неправильну форму (відмінну від кола) має фігура.

Гетерогенність структур пухлин та тіла матки. Гетерогенність ультразвукового G-зображення G оцінювали з використанням модифікованого коефіцієнта r просторової автокореляції за Мораном:

G = 1 – r

Відношення площини пухлини до площини тіла матки визначали за загальноприйнятим методом:

Рис. 1. Розрахунок параметрів асиметрії матки та іррегулярності контуру пухлини.

Статистичну значущість отриманих результатів ультразвукових зображень оцінювали на підставі параметричних та непараметричних критеріїв, реалізованих у програмному пакеті Statistica 5.0 (StatSoft, USA). Найбільш поширеним параметричним критерієм є t-критерій Стьюдента, який застосовується для нормально розподілених вибірок даних ультразвукових та МРТ досліджень. Діагностична ефективність ультразвукових та МРТ обстежень оцінювалась за показниками: точність, чутливість, специфічність.

Результати дослідження та їх обговорення

У наших дослідженнях МРТ органів малого таза проводили в сагітальній і аксіальній площинах у 37 умовно здорових пацієнток репродуктивного віку. Сагітальні скани були найінформативнішими для вивчення стану матки, шийки матки, піхви, прямої кишки, позаматкового простору, сечового міхура, уретри. Тіло матки на Т1-зважених зображеннях відносно гомогенне із середньої до низької інтенсивності сигналу. На Т2-зважених зображеннях визначали чотири окремих зональних шари: ендометрій, перехідну зону, середню зону (проміжна), тонку субсерозну зону (субсерозна оболонка матки).

За одержаними зображеннями оцінювали взаємовідносини описаних анатомічних структур. Розміри матки досліджували відповідно до фаз менструального циклу (табл. 5).

Таблиця 5.

Розміри тіла матки протягом менструального циклу

за даними МРТ

Дні менструального циклу | Розміри тіла матки (см), М ± m

Довжина | Товщина | Ширина

3-7 | 5,4 ± 1,3 | 4,33 ± 0,7 | 4,73 ± 1,4

11-14 | 5,69 ± 1,8

р>0,05 | 4,56 ± 1,6

р>0,05 | 5,6 ± 0,7

р>0,05

17-23 | 5,92 ± 0,7

р>0,05 | 4,91 ± 1,6

р>0,05 | 5,73 ± 0,8

р>0,05

24-26 | 6,07 ± 1,2

р>0,05 | 4, 98 ± 0,6

р>0,05 | 6,06 ± 0,7

р>0,05

З наведених в таблиці даних видно, що розміри матки сягають максимальних значень наприкінці менструального циклу. При оцінці МРТ-зображення матки враховували: фазу менструального циклу, наявність чи відсутність вагітностей, пологів. Встановлено, що найбільші розміри матка мала у жінок, в яких були більш ніж одні пологи: довжина матки – (5,7±0,9) см; ширина – (5,6±0,5) см; товщина – (4,4±0,4) см), в другу фазу менструального циклу на 24-26 день – довжина матки (6,07±1,2) см; ширина – (6,06±0,7) см; товщина – (4,98±0,6) см. Перехідна зона (базальний прошарок) матки найбільш чітко визначалася на 14-17 день менструального циклу і мала товщину близько 9 мм.

Ми порівняли результати вимірювань розмірів матки протягом менструального циклу, залежно від наявності чи відсутності вагітності в анамнезі у жінок і відмітили кореляцію отриманих результатів при МРТ та УЗД, що не суперечить даним літератури [Рогожин В.О.,1999; Зыкин Б.И., 2000].

Ультразвукове динамічне спостереження здійснено упродовж менструального циклу у 52 умовно здорових пацієнток репродуктивного віку. Було вивчено нормальну ангіоархітектоніку та кровоток у маткових артеріях й внутрішньоматкових судинах за допомогою КДК, ЕДК, трансвагінальної сонографії. Отримані результати показали, що допплерографія дозволяє визначати існуючі в нормі відмінності параметрів кровотоку залежно як від калібру досліджуваної судини, так і від фази менструального циклу. Швидкість кровотоку та RI (табл. 6, 7) знижувались у прямій залежності від розгалуження судин на дрібніші.

Таблиця 6.

Допплерометричні показники максимальної систолічної швидкості

упродовж менструального циклу в нормі

Дні менструального циклу |

Максимальна систолічна швидкість

V max (см/сек)

Маткова артерія | Аркуатна

артерія | Радіальна артерія | Спіральна артерія

5-7 | 42,4 ±0,3 |

30,1 ±0,4 | 10,2 ±0,2 | 7,4 ± 0,3

8-10 | 44,7 ±0,5

р < 0,05 | 32,2 ±0,5

р < 0,05 | 10,8 ±0,3

р > 0,05 | 7,7 ± 0,2

р > 0,05

11-14 | 48,4 ±0,6

р < 0,01 | 37,3 ±0,2

р < 0,01 | 12,5 ±0,4

р < 0,01 | 8,2 ± 0,4

р < 0,05

15-18 | 49,3 ±0,7

р < 0,01 | 38,2 ±0,3

р < 0,01 | 14,3 ±0,7

р < 0,01 | 8,8 ± 0,3

р < 0,05

19-23 | 51,2 ±0,4

р < 0,01 | 40,5 ±0,3

р < 0,01 | 16,4 ±0,7

р < 0,01 | 9,3 ± 0,5

р < 0,01

24-27 | 50,2 ±0,3

р < 0,01 | 42,4 ±0,2

р < 0,01 | 16,7 ±0,4

р < 0,01 | 9,1 ± 0,3

р < 0,01

р – вірогідність порівняно з 5-7 днем менструального циклу.

Таблиця 7.

Допплерометричні показники індексу резистентності

упродовж менструального циклу в нормі

Дні менструального циклу | Індекс резистентності (RI)

Маткова артерія | Аркуатна

артерія | Радіальна артерія | Спіральна

артерія

5-7 | 0,88 ±0,2 | 0,82 ±0,1 | 0,76 ±0,3 | 0,56 ± 0,3

8-10 | 0,89 ±0,2

р > 0,05 | 0,81 ±0,1

р > 0,05 | 0,73 ±0,4

р > 0,05 | 0,54 ± 0,2

р > 0,05

11-14 | 0,87 ±0,2

р > 0,05 | 0,77 ±0,3

р > 0,05 | 0,67 ±0,1

р > 0,05 | 0,52 ± 0,4

р > 0,05

15-18 | 0,85 ±0,1

р > 0,05 | 0,74 ±0,4

р > 0,05 | 0,66 ±0,2

р > 0,05 | 0,050 ± 0.3

р > 0,05

19-23 | 0,83 ±0,2

р > 0,05 | 0,73 ±0,2

р > 0,05 | 0,68 ±0,4

р > 0,05 | 0,48 ± 0,2

р > 0,05

24-27 | 0,85 ±0,2

р > 0,05 | 0,75 ±0,1

р > 0,05 | 0,71 ±0,3

р > 0,05 | 0,52 ± 0,4

р > 0,05

р – вірогідність порівняно з 5-7 днем менструального циклу.

Проте, як видно з даних, представлених в табл. 6,7 у проліферативній фазі траплялися відносно високі швидкості кровотоку і RI порівняно з секреторною фазою. Зміни індексів резистентності маткової, аркуатної та радіарної артерій практично не відрізнялись упродовж усього менструального циклу порівняно із значеннями індексу резистентності на 5-7 день менструального циклу. У наших дослідженнях показники максимальної артеріальної швидкості у матковій та аркуатній артерії статистично вірогідно збільшувалися вже на 8-й день менструального циклу, в матковій артерії – в середньому на 15%, в аркуатній – на 26%.

Проведений нами аналіз отриманих даних при УЗД та МРТ дозволив оцінити фізіологічні зміни, які відбуваються в яєчниках під час менструального циклу, а саме: дозрівання домінантного фолікула, його овуляцію, появу, розвиток і регрес жовтого тіла. Отримані результати розмірів яєчників при МРТ та ТВС не суперечать даним літератури [Зыкин Б.И., 2000; Буланов М.Н., 2003] і свідчать, що їх розміри суттєво відрізнялися залежно від того відбувалася овуляція в яєчнику чи ні, а також від кількості й розмірів антральних і домінантних фолікулів, розмірів жовтого тіла (табл. 8).

Таблиця 8.

Розміри яєчників у жінок репродуктивного віку

за даними ультразвукового та магнітно-резонансного дослідження

Розмір яєчника | Яєчник, в якому не відбувається овуляція

(мм), М±m | Яєчник, в якому відбувається овуляція

(мм), М±m

УЗД | МРТ | УЗД | МРТ

Довжина | 36,70,7 | 37,6 0,4 | 36,5 0,4 | 37,9 0,6

Товщина | 17,5 0,7 | 18,2 0,9 | 19, 4 0,5 | 19,6 0,7

Ширина | 22,1 0,2 | 23,1 1,2 | 27,1 0,9 | 27,4 0,5

Проведений нами аналіз гемодинамічних показників інтраоваріального кровотоку свідчить, що дослідження слід проводити на 5-7 день менструального циклу у фазу ранньої проліферації (табл. 9).

За нашими даними базові допплерографічні показники інтраоваріального кровотоку становили такі величини: PSV – 12,9±0,6см/с; RI – 0,48±0,01.

При оцінці допплерометричних показників кровотоку необхідно враховувати той факт, що в яєчнику, в якому відбувається овуляція, показники інтраоваріального кровотоку впродовж менструального циклу мають суттєві циклічні зміни швидкості та периферичної резистентності. В яєчнику, який не овулює, ці зміни не спостерігалися.

Знання якісних і кількісних параметрів гемодинаміки надає суттєву допомогу при оцінці відповідних клінічних ситуацій.

Таблиця 9.

Допплерометричні показники нормального інтраоваріального кровотоку

протягом менструального циклу

Дні

менструального

циклу | Максимальна систолічна

швидкість,

V max (см/сек) | Індекс резистентності

(RI)

I | II | I | II

5–7 | 12,9±0,6 |

7,6±0,8 |

0,48±0,01 |

0,53±0,01

8–10 | 15,9±0,8

p<0,05 | 10,4±0,9

p<0,05 | 0,52±0,02

p>0,05 | 0,51±0,03

p>0,05

11–14 | 18,4±0,4

p<0,01 | 9,9±0,6

p<0,05 | 0,49±0,01

p>0,05 | 0,50±0,02

p>0,05

15–18 | 23,1±0,6

p<0,001 | 9,6±0,6

p<0,05 | 0,42±0,01

p<0,05 | 0,50±0,03

p>0,05

19–23 | 29,7±1,9

p<0,001 | 11,7±0,9

p<0,05 | 0,41±0,02

p<0,05 | 0,53±0,02

p>0,05

24–27 | 18,6±0,8

p<0,01 | 10,9±0,8

p<0,05 | 0,45±0,02

p>0,05 | 0,50±0,02

p>0,05

Примітки: І – яєчник, у якому відбувається овуляція.

ІІ – яєчник, у якому не відбувається овуляції.

р – вірогідність порівняно з 5-7 днем менструального циклу.

Для визначення ультразвукових критеріїв норми в умовно здорових жінок репродуктивного віку вперше застосовано комп’ютерний аналіз асиметрії. За нашими даними для них найбільш характерна квазісиметрична форма та гетерогенність тіла матки. Народження дитини зазвичай призводило до порушення квазісиметричної грушоподібної форми, що відображалося на збільшенні асиметрії без зміни гетерогенності тіла матки. У жінок, які не мали вагітності, параметр асиметрії зростав на 59% (p<0,05) порівняно з жінками, які народжували. У першій фазі менструального циклу (МЦ) мали параметр асиметрії форми матки на 51% (p<0,05) вищий, ніж у другій фазі.

З урахуванням визначених для комплексного УЗД та МРТ параметрів “норми” та комп’ютерного аналізу асиметрії ультразвукового зображення матки в умовно здорових жінок, діагностика Тп виявилася значно спрощеною.

Для визначення діагностичних можливостей УЗД та МРТ у хворих з підозрою на ГТХ нами було обстежено 304 пацієнток, хворих на ГТХ та з іншими ураженнями внутрішніх статевих органів, подібних за клінічною картиною (105 випадки). Хворі на ГТХ розподілені відповідно до гістологічної класифікації на групи: МЗ (167 пацієнток), ПТп (89 хворих) та ХК (48 випадків).

Як і за даними відомих авторів [Berkowitz R.S.зі співав., 2000; Кох Л.И., 2003; Steigrad S.J. зі співав., 2004], ультразвукова діагностика МЗ (часткового чи повного) у наших спостереженнях (21випадок) не викликала особливих труднощів. Характерними ознаками його були: збільшення розмірів матки – у 19 (90,5%) пацієнток, неоднорідність структура міометрія за рахунок дифузно-розширених судин – у 18 (85,7%) випадках, розширення порожнини матки – у 21 (100%) хворої; межа між порожниною та міометрієм фіксувалася чітко у всіх випадках. У порожнині матки візуалізувалися множинні дрібні анехогенні включення у поєднанні з відображеннями підвищеної ехогенності і рідинного вмісту – в 17 (80,9%) пацієнток. Наведена картина відповідала повному міхуровому заносу. Для часткового міхурового заносу у 4 (19,9%) випадків характерною була наявність змін у плаценті у вигляді дрібних анехогенних включень до 4 мм, по всій довжині, або у вигляді осередку. Ембріон у порожнині матки чітко візуалізували у 2 (9,9%) випадках.

Отримані нами дані узгоджуються з даними інших авторів [Xie H., Hata K., зі співав., 1999; Медведєв В.Є., 2002; Esen U.I., 2005; Мещерякова Л.А., 2006], де не віднайдено відмінностей від загально визначених з боку ультразвукових ознак Тп. Про наявність Тп у міометрії в режимі сірої шкали вказувала: візуалізація утворення гетерогенної будови, без чітких контурів (89,1%) чи з гіпоехогенною смужкою по контуру вузла (54%), з наявністю дрібних кістозних включень – 17,6%.

У наших дослідженнях у 242 пацієнток з підозрою на наявність Тп правильний діагноз встановлено у 124 пацієнток (табл. 10).

Таблиця 10.

Інформативність трансвагінального сонографічного дослідження

у В-режимі в діагностиці трофобластичної пухлини

Результати

ТВС | Кількість

пацієнток | Верифікація діагнозу

Тп (–) | Тп (+)

Тп (+) | 137 | 13 (ХП) | 124 (ІП)

Тп (–) | 105 | 92 (ІН) | 13 (ХН)

Всього | 242 | 105 | 137

Чутливість – 90,5%

Специфічність – 87,6%

Точність – 89,3% | ІН – істинно-негативні результати ТВС

ХН – хибно-негативні результати ТВС

ІП – істинно-позитивні результати ТВС

ХП – хибно-позитивні результати ТВС

У 13 випадках при трансвагінальній сонографії не вдалося визначити наявність Тп через неоднорідність міометрія з причини вираженого ендометріозу (4 випадки), ендометриту (3 пацієнтки) та дифузного фіброматозу (у 6 пацієнток). Гіпердіагностика присутності Тп мала місце у 13 пацієнток. З них у 10 хворих це було зумовлено наявністю міоматозних та саркоматозних вузлів з переважно підвищеною ехогенністю ехоструктури, а також осередків асептичного некрозу, які помилково були прийняті за лакуни. Ще у 3 випадках хибно-позитивна діагностика була зумовлена наявністю артеріовенозної мальформації. Чутливість ТВС в режимі сірої шкали в діагностиці Тп становила 90,5%; специфічність – 87,6%; точність – 89,3%. Отже, при застосуванні ТВС у В-режимі існує достатньо високий ризик припуститися