Актуальність теми
Інститут патології хребта та суглобів імені професора М. І Ситенка
АМН України
КВАША ВОЛОДИМИР ПЕТРОВИЧ
УДК: 616.72-02.02:616.517-07-08
ПСОРІАТИЧНИЙ АРТРИТ
(питання генезису, діагностика та лікування)
14.01.21 – травматологія та ортопедія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Харків – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному медичному університеті імені
О. О. Богомольця МОЗ України.
Науковий консультант: доктор медичних наук професор
БУР’ЯНОВ Олександр Анатолійович
Національний медичний університет
імені О. О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри травматології та ортопедії
Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор
ХВИСЮК Микола Іванович
Харківська медична академія післядипломної
освіти МОЗ України, завідувач кафедри
травматології, вертебрології та анестезіології
доктор медичних наук професор
ПОПОВ Василь Антонович
Національна медична академія післядипломної
освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри травматології та ортопедії №2
доктор медичних наук професор
ЛОСКУТОВ Олександр Євгенович
Дніпропетровська державна медична академія
МОЗ України, завідувач кафедри травматології та
ортопедії
Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та
ортопедії Донецького державного медичного
університету імені М. Горького МОЗ України
м. Донецьк.
Захист відбудеться „4_”_липня____2007 року об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка Академії медичних наук України” (1024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).
Автореферат розісланий „4_”_червня______ 2007 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук В.О. Радченко
Актуальність теми. Псоріатичний артрит – самостійна нозологічна форма неспецифічного запального ураження апарату руху та опори при псоріазі, мультифакторіального генезу, спадково схильного характеру з хронічним прогресуючим рецидивуючим перебігом, що призводить до тривалої втрати працездатності та стійкої інвалідизації пацієнтів (30%) (Агабабова Э. Р., Бадокин В. В., 1989; David Kane., 2005; Far M., 1990; William J. Taylor., 2000).
Псоріатичний артрит (ПА) зустрічається від 5% до 60% у хворих на псоріаз (П), в два рази частіше у чоловіків (Калюжний Л.Д., 1997; Michet C. J., 1993; Manera C., 1994).
Етіологія та патогенез розвитку структурно-функціональних порушень апарату руху та опори (АРО) при ПА остаточно не з’ясовані. Основними чинниками розвитку захворювання є: спадковість (Эрдес Ш., 1987; Chokkalingam Siva, 2003; Mease P. J., 2003), порушення імунного статусу, мінерального обміну та метаболізму сполучної тканини (Дащук А.М., 1993; Меньшикова Л.В., 1997; Ravindran J. S., 2004; Philip Mease, 2005); осередки хронічної інфекції (Пономарева Л.В., 1968; Корж А. А., 1998; Arnett F.C., 1991; Bruce I. N., 2001), порушення з боку різноманітних органів та систем (Когон Г.Х., 1969; Авсеева Э.М., 1987; Зуев А.В., 2003; Espinoza L. R., 1992; Olafsson S., 1992), психастенічні та невропатичні стани (Ашмарин Ю.Я., 1977; Бадокина Н.В.,1990; Benet R.M., 1993; Di Girolamo C., 2000), негативний вплив фізичних факторів зовнішнього середовища (Милевская С.Г., 1997; Рахматов А.Б., 2003), травматичні ушкодження (Kahn M., 1992; Damiano J., 2005), мультифакторіальна природа ПА та розвиток захворювання пов’язані з аддитивною дією спадкових та факторів зовнішнього середовища (Эрдес Ш., 1988; Eastmond C. J., 1994; Gorter S., 2002).
ПА розглядають як: збіг П та ревматоїдного артриту (Coronnier C., 1996; Ceponis A., 1999); захворювання нез’ясованої етіології (sui genesis), при якому ураження шкіри та суглобів маніфестує (Рахматов А.Б., 2003; Damiano J., 2005); самостійне захворювання, яке має зв’язок між шкірними проявами та ураженнями апарату руху та опори (Когон Г.Х., 1969; Banal F., 1977; Kaltwasser J., 2004).
Клінічна картина ПА, особливо в дебюті, має багато спільних ознак з іншими колагенозами, що створює значні труднощі при діагностиці . В 5-7% випадків діагноз був помилковим навіть при значних ураженнях АРО при наявності ознак П. Ще більші розбіжності в діагностиці зустрічаються, коли ураження АРО передують шкірним проявам - до 78,6%, тому нагальною потребою для забезпечення правильної діагностики є визначення комплексного підходу при діагностиці та розробці діагностично-диференційних критеріїв захворювання (Агабабова Э. Р., Бурдейный А. П., 1989; Гетагозов М.Э., 1991; Alice B., 2004).
Результати обстеження у хворих на ПА не систематизовані, не проведена кореляція та не визначена питома вага показників, що знижує їх інформаційну цінність (Мордовцев В.Н., 1979; Семиряд Ю.В., 2005; McQueen F. M., Benton N., 2001), що зумовлює відсутність патогенетично обґрунтованої класифікації ПА, яка б відповідала практичним потребам та визначала тактику і комплексне індивідуальне лікування пацієнтів з проведенням адекватних реабілітаційних заходів (Герасимова М.В., 1989; Gladman D. D., 1992).
Сучасна комплексна терапія ПА повторює принципи лікування ревматоїдного артриту, однак використання таких схем не тільки не забезпечує позитивних результатів, але завдає шкоди пацієнтам (Schalke B. C. G., 1990). Пролонгована “базисна” терапія хіноліновими препаратами призводить до розвитку псоріатичної еритродермії, тривале використання глюкокортикоїдів - до виникнення суттєвих ускладнень (вторинний індукований остеопороз) та трансформації вульгарного П в ексудативні та пустульозні форми (Никулин Н.К.,1996; Scarpa R., Manguso F., 2000), цитостатична терапія - до необоротних деструктивних змін в суглобах більше ніж у 80 % випадків (Юрченко С.В., 2003; Matis W.L., 1992).
Незадовільні результати лікування пов’язані з відсутністю використання консервативних та оперативних ортопедичних способів лікування у хворих на ПА. Про ортопедичне лікування даної категорії хворих існують поодинокі літературні повідомлення, які базуються на декількох спостереженнях, що не дає змогу визначити показання та протипоказання до їх застосування (Брехов А. Н., 2003; Насонова В.А., 1983).
Дотепер не існує системи профілактики та відновного лікування даної категорії хворих як в медичному, так і в соціальному плані (Ибрагимов Ш.И., 1987; William J. Taylor, 2000).
Таким чином, проблема ПА в сучасній ортопедії є актуальною, оскільки етіологія і патогенез остаточно не визначені, методи діагностики, комплексної ортопедичної профілактики та лікування розроблені недостатньо, що знижує якість надання спеціалізованої допомоги цій тяжкій категорії хворих. Вирішення цієї актуальної проблеми має не тільки важливе медичне, але й соціально-економічне значення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О. О. Богомольця та Інституту травматології та ортопедії АМН України (“Розробити та обґрунтувати критерії ранньої діагностики та показання до ортопедичного лікування хворих з неспецифічними запальними захворюваннями опорно-рухового апарату (ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондилоартрит, псоріатичний артрит)”, держреєстрація № 0100U002237, шифр теми - ВН. Особистий внесок здобувача полягає в розробці та обґрунтуванні критеріїв ранньої діагностики та визначенні показань до ортопедичного лікування хворих на псоріатичний артрит. “Розробити та впровадити систему відновного лікування хворих на неспецифічні запальні ураження суглобів”, держреєстрація № 0103U003327, шифр теми - ВН. Особистий внесок здобувача полягає в розробці та впровадженні системи відновного лікування хворих на псоріатичний артрит).
Мета дослідження: покращити результати лікування хворих з ураженнями апарату руху та опори при псоріазі шляхом розробки системи комплексної діагностики, патогенетично обґрунтованого лікування та реабілітації на основі вивчення механізмів розвитку і еволюції структурно-функціональних порушень в суглобах при псоріатичному артриті.
Задачі дослідження:
1. Вивчити динаміку клінічних проявів, частоту та характер уражень апарату руху та опори при різних варіантах перебігу псоріатичного артриту.
2. Розробити концептуальну модель пато- і саногенезу структурно-функціональних порушень при псоріатичному артриті.
3. Розробити та обґрунтувати систему комплексної діагностики клінічних проявів в залежності від форми та стадії патологічного процесу.
4. Вивчити особливості метаболізму сполучної тканини при ураженнях апарату руху та опори при псоріатичному артриті.
5. Визначити особливості імунного статусу хворих на псоріатичний артрит.
6. Визначити рентгенологічні, денситометричні та сонографічні критерії різних стадій псоріатичного артриту та провести їх кореляційний аналіз.
7. Вивчити патоморфологічні зміни кісткової та параартикулярних тканин на різних етапах захворювання.
8. Розробити робочу класифікацію клініко-інструментальних ознак структурно-функціональних порушень апарату руху та опори при псоріазі.
9. Розробити патогенетично обґрунтовану систему консервативного та оперативного лікування хворих на псоріатичний артрит, комплекс реабілітаційних та профілактичних заходів.
Об’єкт дослідження: структурно-функціональні порушення опорно-рухового апарату при псоріазі.
Предмет дослідження: біологічні рідини (кров, сироватка, сеча), патологічно змінені тканини, діагностика та лікування хворих на псоріатичний артрит, прогнозування при патологічному процесі.
Методи дослідження: клінічні, загальнолабораторні, імунологічні, біохімічні, рентгенологічні, денситометричні, сонографічні, артроскопічний, морфологічний та статистичний.
Наукова новизна отриманих результатів. На основі вивчення та проведення аналізу медико-статистичних показників, комплексного дослідження з позицій системного підходу представлений новий напрямок щодо вивчення механізмів розвитку, обґрунтування підходів до діагностики, лікування та профілактики уражень апарату руху та опори при псоріазі.
Уперше:
- розроблений комплексний підхід при обстеженні пацієнтів, з’ясовані ранні прояви псоріатичного артриту та діагностичні критерії, визначена їх питома вага, специфічність та чутливість;
- розроблена концептуальна модель пато- та саногенезу структурно-функціональних порушень при псоріатичному артриті;
- розроблені та систематизовані критерії ступеня тяжкості уражень апарату руху та опори при псоріазі, визначена їх значимість;
- розроблена патогенетично обґрунтована система лікування, яка включає консервативне та оперативне ортопедичне лікування, відповідно стадії та фазі активності процесу;
- розроблені показання, визначені протипоказання, обсяг передопераційної підготовки, тактика, способи оперативного лікування та післяоперативного забезпечення;
-розроблена патогенетично обґрунтована система відновлювального лікування та реабілітації хворих на псоріатичний артрит;
- визначені критерії та їх значимість для прогнозування перебігу захворювання.
Практичне значення. В результаті виконання роботи практичній охороні здоров’я запропоновано комплексне обстеження пацієнтів з ураженнями апарату руху та опори при псоріатичному артриті, обгрунтовані диференційні критерії, що забезпечує правильну діагностику на ранніх стадіях захворювання та профілактику тяжких структурно-функціональних порушень.
Розроблено та запропоновано патогенетично обгрунтовану систему лікування, яка включає консервативні та оперативні способи лікування в залежності від стадії патологічного процесу, визначені показання та протипоказання до їх проведення, заходи перед- та післяопераційного лікування, система соціальної та побутової реабілітації хворих на псоріатичний артрит.
Застосування в комплексному лікуванні хворих на псоріатичний артрит розроблених способів та пристроїв: “Спосіб лікування ульнарної девіації ІІ-V пальців кисті при псоріатичному артриті” (Деклараційний патент України № 60108 А від 5.09.2003. Бюл. №9), “Спосіб лікування псоріатичного артриту” (Деклараційний патент України № 56903 А від 15.05.2003. Бюл. №5), “Спосіб лікування псоріатичного артриту” (Деклараційний патент України № 58287 А від 15.07.2003. Бюл. №7), “Шарнірно-дистракційний апарат БКЛ для ліктьового суглоба” (Деклараційний патент України № 58287 А від 15.09.2005. Бюл. №9), “Поліфункціональна шина для верхньої кінцівки” (Деклараційний патент України № 5901 від 15.03.2005. Бюл. №3) дозволили поліпшити результати лікування. Використання запропонованої класифікації визначає адекватну лікувальну тактику.
На основі визначення ваги клініко-інструментальних показників захворювання та їх взаємного впливу розроблена методика прогнозування активності та характеру псоріатичного артриту, що дає підгрунтя для проведення дійових профілактичних заходів.
Механізми виникнення, генезис структурно-функціональних порушень при псоріатичному артриті, комплексна діагностика, патогенетично зумовлене лікування та заходи профілактики захворювання включені до навчального процесу студентів IV курсу та лікарів інтернів Національного медичного університету імені О. О. Богомольця на кафедрі травматології і ортопедії.
Результати роботи впроваджено в клінічну практику Інституту травматології та ортопедії АМН України, в ортопедо-травматологічних відділеннях клінічних лікарень №4, № 9, №8, дорожної клінічної лікарні № 1 м. Києва, районній лікарні Жмеринського РТМО.
Всі розробки можуть бути використані в повному обсязі в профільних НДІ, стаціонарних та поліклінічних відділеннях різного рівня, де проводяться діагностика та лікування хворих з ураженнями апарату руху та опори при псоріазі.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснений патентно-інформаційний пошук, проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури, сформульовані мета та задачі дослідження, визначені методичні підходи, опрацьовані методи клінічних досліджень, проведена статистична обробка отриманих результатів та оформлення їх у вигляді таблиць і графіків, проаналізовані результати та сформульовані висновки роботи, опубліковані основні положення дисертації.
Самостійно та в співавторстві розробив способи та пристрої для лікування хворих на псоріатичний артрит, на які отримано 5 патентів України на винаходи.
Автором розроблена концептуальна модель розвитку псоріатичного артриту, робоча класифікація ступеня тяжкості патологічного процесу та структурно-функціональних змін, визначені показання до відновлювального оперативного лікування, розроблені диференційно-діагностичні критерії та проведена їх кореляція. Дисертантом прооперовано 96% хворих за запропонованими методиками. Автор брав безпосередню участь у впровадженні результатів дослідження в практику охорони здоров’я та навчальний процес для студентів та лікарів інтернів Національного медичного університету імені О. О. Богомольця.
Біохімічні, імунологічні та морфологічні дослідження проводили у відповідних структурних підрозділах Інституту травматології та ортопедії АМН України за консультативною допомогою завідуючого лабораторією біохімії д. мед. н. професора Магомедова С., завідуючої лабораторії імунології к.мед.н. Панченко О. М., провідного наукового співробітника лабораторії патоморфології д. мед. н. Мороза М. Ф.
Апробація роботи. Основні положення роботи були обговорені на: Всеукраїнській конференції “Відновне лікування запальних захворювань суглобів” (Київ, 1999); Кримській конференції “Малоінвазивні і ендоскопічні технології в травматології та ортопедії” (Ялта, 2002); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Лікування захворювань та пошкоджень верхньої кінцівки” (Донецьк, 2002); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріартричної ортопедії” ( Київ – Тернопіль, 2002); Міжнародному симпозіумі “Гемостаз: проблеми та перспективи” (Київ, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання теоретичної та практичної медицини” (Суми, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції з проблем ортопедії та травматології “Актуальні питання сучасної артрології”, присвяченій 80-річчю кафедри травматології та ортопедії НМУ (Київ, 2003); Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Київ-Одеса, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції з актуальних проблем ортопедії та травматології “Спондилодез. Патологія стопи та гомілковостопного суглоба” (Харків, 2003); Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Тотальне і ревізійне ендопротезування кульшового суглоба” (Львів, 2003); Об’єднаному пленумі ревматологів і ортопедів-травматологів України “Консенсус з питань термінології, номенклатури, класифікації, програм і стандартів лікування хвороб суглобів” (Київ, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові підходи в діагностиці та лікуванні травм і захворювань кульшового і колінного суглобів” (Київ, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології” (Київ, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції з проблем ортопедії та травматології “Реконструктивно-відновна хірургія в травматології та ортопедії” (Київ, 2004); регіональній науково-практичній конференції “Проблемы лечения травм опорно-двигательного аппарата в ортопедо-травматологических центрах” (Одеса, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції (з міжнародною участю) з проблем травматології та ортопедії “Актуальні проблеми діагностики та лікування ушкоджень і захворювань плечового та ліктьового суглобів” (Київ, 2005); XXIII SICOT /SIROT Triennial World Congress// Metabolism features of a connecting fabric and remodeling of bone at patients with the psoriatic arthritis (Турція, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Проблеми ендопротезування кульшового і колінного суглобів” (Київ, 2006).
Публікації. Результати дисертації опубліковані в 37 друкованих працях, в тому числі 24 статті в провідних наукових фахових виданнях, 1 методичні рекомендації, 5 патентів України, 7 робіт в матеріалах з’їздів, конференцій.
Структура та обсяг роботи. Дисертаційна робота складається із вступу, 7 розділів, висновків, списку літератури, додатку. Обсяг дисертації – 322 сторінок машинописного тексту, включаючи 43 таблиці та 115 малюнків. Список літератури складається з 264 джерел (153 вітчизняних та 111 зарубіжних джерел).
ЗМІСТ РОБОТИ
На основі системного підходу була розроблена концептуальна модель розвитку структурно-функціональних порушень при ПА. В основу концепції покладена мультифакторіальна теорія розвитку захворювання. Основними пусковими факторами є: спадкова генетична схильність, патогенні фактори зовнішнього середовища, мікробна сенсибілізація, гормональні та циркуляторні порушення, функціональні навантаження, які призводять до декомпенсації АРО у вигляді літичної, анкілозавної або дистрофічно-дегенеративної форми перебігу ПА.
Дослідження базується на обстеженні та лікуванні 252 пацієнтів з ПА з різним ступенем активності процесу, його розповсюдженістю та тяжкістю ураження АРО.
Хворих чоловічої статі було 147 (58,3 %), жіночої – 105 (41,7%), в співвідношенні - 1,4. У 12 пацієнтів (4,76%) ураження АРО передувало шкірним проявам, у 39 (15,48%) розвиток обох захворювань був одночасним, а у 201 (79,76 %) прояви ПА виникали після ураження шкіри.
Ураження АРО частіше виникає в інтервалі від 1 до 3 років після перших проявів П – 78 пацієнтів ( 38,45%) та від 10 до 30 років – 58 (28,85%).
За поширеністю уражень переважав поліартрит, який був констатований в 87,3% випадків (220 пацієнтів), відповідно моно- та олігоартрит – 12,7% (32 пацієнти). Частота ураження АРО за локалізацією подана в таблиці 1.
Таблиця 1
Частота ураження АРО при ПА за локалізацією
Локалізація | Частота, % | Плечові суглоби | 12, 6 | Ліктьові суглоби | 27, 2 | Променево-зап’ясткові суглоби | 10, 2 | Міжфалангові суглоби кисті | 74, 7 | Кульшові суглоби | 13, 4 | Іліосакральні суглоби | 53, 2 | Колінні суглоби | 58, 2 | Надпятково-гомілкові суглоби | 29, 7 | Плеснефалангові та міжфалангові суглоби стопи | 64, 7 | Псоріатичний спондилоартрит | 21, 6 | Лобковий симфіз | 14,2 |
При первинному обстеженні пацієнтів з підозрою на ПА особливу увагу слід звертати на виявлення чинників захворювання. Спадково зумовлений ПА був виявлений у 20 пацієнтів, що складає 7,94%. Виникнення та загострення перебігу захворювання у 56% випадків було пов’язано із стресом, хронічним запаленням мигдаликів, переохолодженням, зміною кліматичних умов та травмою.
Дебют захворювання характеризується хронічним початком з незначними проявами з боку АРО, які мають нестійкий перехідний характер. Пацієнти скаржаться на помірний біль та короткочасну ранкову скутість, незначне та нестійке почервоніння в ділянці суглоба (суглобів), обмеження функції, набряк параартикулярних тканин. Характерною ознакою є асиметричне ураження суглобів.
В подальшому клінічні прояви стають більш яскравими. Перебіг процесу характеризується стійким, інтенсивним, прогресуючим та генералізованим характером, частими рецидивами, скороченням терміну ремісії. Хворі скаржаться на біль в спокої, який посилюється при рухах, зростає термін ранкової скутості, посилюється обмеження рухів, особливо в невеликих суглобах, клінічно визначаються потовщення параартикулярних тканин та ознаки синовіту. Патогномонічною ознакою ПА є симптом осьового ураження суглобів одного пальця кисті або стоп: “сосископодібні” або “редископодібні” пальці.
Характерним клінічним симптомом є ураження нігтьових пластин кистей та стоп у вигляді крапкових вдавлень - наперсткоподібний ніготь, або у вигляді потовщення вільного краю нігтьової пластинки з втратою її природного блиску, ламкістю, піднігтьовим гіперкератозом – оніхогрифоз.
Ступінь ураження нігтьових пластин та суглобів знаходиться в прямій залежності, і здебільшого ураження нігтів передує проявам артриту, що є важливим діагностичним та прогностичним критерієм.
З подальшим розвитком деструктивних змін в суглобах виникають деформації із значним порушенням їх функції.
Ураження великих суглобів супроводжується розвитком хронічних резистентних до консервативної терапії синовітів, комбінованих контрактур, порушенням осі кінцівок, обмеженням та втратою опороздатності.
У 53, 2% має місце однобічне ураження клубово-крижового зчленування з субклінічним перебігом.
У 21, 6% пацієнтів визначали ураження хребта.
ПА супроводжується аденопатією - від поодиноких локально збільшених лімфатичних вузлів до генералізації процесу. Типовим є ураження м’язів, яке проявляється гіпотрофією у 78% пацієнтів, а в окремих випадках має місце генералізована аміотрофія із значним зменшенням маси тіла (до 12%).
Патологія печінки та шлунково-травного тракту виявлена у 91 пацієнта (35,94 %), серцево-судинної системи – 95 пацієнтів (37,5%), нирок – до 50% випадків, різноманітні ендокринні порушення – 28 хворих (10,94%), ЦНС – 8 (3,12%), що зумовлює поліморфність симптоматики: підвищення артеріального тиску, тахікардія, порушення сну, емоційна лабільність, посилення свербіння.
В однієї третини хворих на ПА визначається анемія, підвищення ШОЕ в межах від 15 до 25 мм/год спостерігалось в 24,2% випадках (53 пацієнта), від 26 до 35 мм/год – 8,2% (20 пацієнтів), більше 36 мм/год – 13,7% (30 пацієнтів).
Аналіз результатів лабораторних методів обстеження вказує на зменшення кількості тромбоцитів, виражену диспротеїнемію за рахунок зменшення вмісту альбумінів та одночасною гіпергаммаглобулінемією. Характерним є: зростання питомої ваги сечі (у 12,5% пацієнтів), збільшення рівня оксалатів (до 45% випадків), уратів (6%), гіперурикемія (30%), лейкоцитурія (12%), збільшення рівня цукру (10,94%), наявність білків та циліндрів (50 – 90%), зростання рівня білірубіну, холестерину, креатиніну (35,94%).
У всіх випадках реакція Ваалера-Роузе була негативною, показники АЛТ і АСТ в межах норми. Зміни гормонального статусу були характерні для вторинної надниркової недостатності.
Показники С-реактивного білка були: негативний – 27% (68 пацієнтів), + 31% (78 пацієнтів), ++ 21% випадків (53 пацієнта), +++ 9% (23 пацієнти), ++++ 12% (30 пацієнтів).
Характерними порушеннями з боку імунної системи незалежно від терміну захворювання є зміни в Т-системі імунітету, а саме вмісту Т-хелперів і Т-супресорів та їх співвідношення. Вміст лімфоцитів та імуноглобулінів знаходиться в межах норми, в той час як вміст моноцитів, Т-лімфоцитів та Т-активних знижено або показники відповідають нижній межі норми.
В усіх пацієнтів виявлено чітке збільшення ЦІК, що може бути об’єктивним критерієм для діагностики. Найбільш значні порушення спостерігаються при тривалості захворювання до 10 та після 40 років.
Біохімічними дослідженнями було встановлено, що вміст вільної фракції гідроксипроліну у хворих з терміном захворювання до 10 років знижений стосовно норми і складав 4,2 (0,3 мкмоль/л) в абсолютних показниках (норма 5,75 (0,2), чи 73%, а у хворих з терміном захворювання від 11 до 20 років залишався на тому ж рівні з невеликими змінами. У хворих з терміном захворювання від 21 до 30 років вміст цієї амінокислоти знижувався в 2 рази і досягав 2,80,6 мкмоль/л чи 49% від норми, а з терміном понад 30 років захворювання даний показник знаходився на рівні, що й у хворих до 10 і 11-20 років.
Вміст білокзв’язаного гідроксипроліну – біохімічного маркера синтезу основного білка сполучної тканини колагену, у хворих із терміном захворювання до 10 років знижено більш ніж у 3 рази в порівнянні з нормою, досягаючи 3,10,4 мкмоль/л чи 26% стосовно норми (норма-11,90,3).У хворих з терміном захворювання від 11 до 20 років показник був знижений в 2 рази і складав 48% стосовно норми, а в абсолютних показниках 5,70,9 мкмоль/л. Концентрація даної амінокислоти ще більше знижена у хворих з терміном захворювання від 21 до 30 і більш 30 років і складала відповідно 15 і 20% стосовно норми. Активність ЛФ знаходилась в межах нормальних величин за винятком хворих з терміном захворювання від 21 до 30 років, у яких вона досягала 320%, перевищуючи норму більш ніж у 3 рази.
Активність кісткового ізоферменту ЛФ також знаходилась в межах норми, за винятком хворих з давниною захворювання більш 30 років, де вона була знижена до 0,270,05 ммоль/л·ч в абсолютних і 66% (норма 0,410,02) (таблиця 2). Вміст креатиніну в сироватці крові в усіх хворих незалежно від терміну захворювання був нижче норми. У хворих з терміном захворювання до 10 років складав 61%, від 11 до 20 років - 53%, 21-30 років – 48 % і більш 30 років 60% стосовно норми.
Аналіз показників мінерального обміну вказує, що концентрація кальцію в сироватці крові знаходилась в межах норми в усіх хворих незалежно від терміну захворювання і склала: до 10 років 2,36 0,06 ммоль/л, від 11 до 20, від 21 до 30 і більш 30 років 1,90,1, 2,30,1 і 2,20,2 ммоль/л відповідно (норма 2,37 0,025).
Вміст фосфору в усіх обстежених групах хворих мав тенденцію до зростання, досягаючи від 124% до 134% стосовно норми незалежно від термінів давнини захворювання.
Таким чином, отримані дані, які характеризують метаболізм мінеральної і органічної основи кісткової тканини, свідчать про порушення катаболічних і синтетичних реакцій.
На ранніх стадіях розвитку структурно-функціональних порушень при ПА інформативним способом обстеження є сонографічне дослідження, яке було проведено у 152 пацієнтів. За допомогою сонографії визначали зміни параартикулярних тканин, потовщення капсули суглоба, хряща, наявність рідини.
При рентгенологічному обстеженні були визначені ранні та пізні рентгенологічні ознаки перебігу захворювання. До ранніх рентгенологічних проявів ПА відносяться: збільшення щільності, порушення структури та потовщення параартикулярних тканин, нерівномірне звуження суглобової щілини, остеопороз в ділянці епіметафізів кісток, крайова резорбція (узури) горбистостей дистальних фаланг стоп та кистей. До пізніх: нечіткість, потоншення, порушення цілісності замикальних пластин; лінійні періостальні нашарування в фалангах кистей та стоп; осередкова або кістоподібна деструкція та лізис епіметафізів, що призводить в подальшому до деструктивних підвивихів або вивихів; анкілозування дистальніх міжфалангових суглобів кистей та стоп; частіше в суглобах стоп; сакроілеїт - однобічний, асиметричний як за локалізацією, так за ступенем і характером.
Таблиця 2
Показники мінерального обміну й органічної основи кісткової тканини
Показники | Термін захворювання (років) | до 10 | 11-20 21-30 | більше 30 | Вільна фракція гідроксипроліну | 73 % | 73% | 49% | 73%
Білокзв’язана фракція
Гідроксипроліну | 26% | 48% | 15% | 20% | Загальна активність ЛФ | Н* | Н* | Н* | 320% | Активність кісткового
ізоферменту ЛФ | Н* | Н* | Н* | 66% | Креатинін | 61% | 53% | 48% | 60% | Кальцій | Н* | Н* | Н* | Н* | Фосфор | 134% | 124% | 124% | 134% |
Примітка: показники представлені в відсотках по відношенню до норми (Н*).
Сакроілеїт при ПА був виявлений у 53,2% пацієнтів, який характеризувався субклінічним перебігом, асиметричним ураженням, нерівномірним звуженням суглобової щілини (до повного її зникнення), нерівномірністю та нечіткими контурами внаслідок ділянок остеосклерозу та остеолізу, частковим або повним руйнуванням замикальних пластин.
Високоінформативним способом діагностики є ЯМРТ, який дозволяє провести структурний аналіз як кісткових, так і мяких тканин.
Денситометричне обстеження було проведено у 98 пацієнтів. В таблиці 3 наведено показники денситометричного обстеження пацієнтів в залежності від терміну захворювання.
Отримані результати вказують, що в 40% пацієнтів з ПА показники стану кісткової тканини знаходяться в межах норми, в 46,7% - визначається остеопенія і лише в 13,3% випадків констатується остеопороз.
Артроскопічний метод використовували з метою діагностики та лікування. До початкових проявів ПА відносяться: помірна нерівномірна гіперемія синовіальної оболонки без її потовщення та набухання, проліферація тонких ворсин. Синовіальна оболонка в зоні запалення має велику кількість тонких набряклих та непрозорих ворсин червоного кольору, поліпоподібної і булавоподібної форми.
При тривалому процесі ворсини стають поліпоподібними або мають булавоподібну форму, блідо-рожевого кольору, втрачають прозорість, щільної хрящеподібної консистенції. Нерідко на великій протяжності поля ворсин некротизуються і зникають, оголюючи ерозивну синовіальну оболонку, яка покрита темно-червоною грануляційною тканиною з фіброзним нальотом.
Таблиця 3
Розподіл пацієнтів в залежності від показників денситометрії та терміну захворювання
Стан кісткової
тканини |
Термін захворювання (роки) |
Всього |
% | до 10 | 11 – 20 | 21 – 30 | 41 - 50 | Норма | 23 | 10 | - | 6 | 39 | 40 | Остеопенія | 20 | 20 | 6 | - | 46 | 46,7 | Остеопороз | 7 | 6 | - | - | 13 | 13,3 | Всього | 50 | 36 | 6 | 6 | 98 | 100 |
Проведені гістоморфорологічні дослідження у хворих на ПА свідчать про наявність гострого неспецифічного ексудативно-проліферативного серозно-фібринозного запального процесу, який уражає переважно синовіальну оболонку капсули суглоба з поступовим переходом в хронічний, з періодичними загостреннями, ексудативно-проліферативний процес, з вираженими дегенеративно-дистрофічними і фіброзно-склеротичними змінами.
Одночасно з розвитком запального процесу в капсулі суглоба відбуваються значні патологічні зміни в суглобовому хрящі та епіметафізарних ділянках, які проявляються значними дегенеративно-дистрофічними та деструктивними проявами.
Були визначені диференційно-діагностичні критерії, а також показники ступеня тяжкості перебігу патологічного процесу та проведена систематизація ознак структурно-функціональних порушень при ПА.
Ступінь активності патологічного процесу:
Легкий ступінь:
1.Біль (візуально-аналогова шкала Huskisson) – до 50.
2.Ранкова скутість (шкала WOMAC) – слабкого чи середнього ступеня.
3. Місцева гіпертермія, пастозність параартикулярних тканин, синовіт +
4. Дегенеративно-дистрофічні зміни в мязах (гіпотрофія і сила м’язів): 75% від норми.
5. Функціональна недостатність суглобів – 0 – I.
6. Показники периферичної крові:
- кількість еритроцитів: норма – 3,5 х 10№І/л;
- кількість лейкоцитів: норма – 10–11х10і/ л;
- ШОЕ: норма – 20 мм/год;
7. СРБ: ++
8. Імунологічні показники: зміни помірно виражені
9. Порушення мінерального обміну і органічної основи кістки: норма –
остеопенія.
Середній ступінь:
1.Біль (візуально-аналогова шкала Huskisson) – 50 – 75.
2.Ранкова скутість (шкала WOMAC) – значного ступеня.
3. Місцева гіпертермія, пастозність параартикулярних тканин, синовіт ++
4. Дегенеративно-дистрофічні зміни в м’язах (гіпотрофія і сила м’язів): 50-75% від норми.
5. Функціональна недостатність суглобів – ІI.
6. Показники периферичної крові:
- кількість еритроцитів: 3,0-3,5 х 10№І/л;
- кількість лейкоцитів: 1113х10і/ л;
- ШОЕ: 20-30 мм/год;
7. СРБ: +++
8. Імунологічні показники: порушення середнього ступеня прояву
9. Порушення мінерального обміну і органічної основи кістки:
остеопенія.
Тяжкий ступінь:
1.Біль (візуально-аналогова шкала Huskisson) – 75-100.
2.Ранкова скутість (шкала WOMAC) – дуже сильні прояви.
3. Місцева гіпертермія, пастозність параартикулярних тканин, синовіт +++
4. Дегенеративно-дистрофічні зміни в м’язах (гіпотрофія і сила м’язів): <50% від норми.
5. Функціональна недостатність суглобів – ІІI.
6. Показники периферичної крові:
- кількість еритроцитів: <3,0 х 10№І/л;
- кількість лейкоцитів: >13х10і/ л;
- ШОЕ: >30 мм/год;
7. СРБ: ++++
8. Імунологічні показники: зміни значно виражені
9. Порушення мінерального обміну і органічної основи кістки: остеопороз.
Визначення ступеня анатомо-функціональних порушень в уражених суглобах подано в таблиці 4.
Був розроблений лікувальний комплекс, який включає: медикаментозні, консервативні та оперативні ортопедичні заходи. Всі складові даного комплексу патогенетично зумовлені, серед яких провідне місце займає імуномоделювальна та інфузійна терапія.
Показаннями до консервативного лікування пацієнтів на ПА є:
1. Легкий, середній та тяжкий ступінь запального процесу без структурно-функціональних змін в суглобах.
2. Гострий синовіт.
3. Хронічний синовіт, який перебігає без значного прогресування (рецидиви не частіше 1 раз на рік), чутливий до консервативної терапії, без поширених стійких змін в параартикулярних тканинах.
4. Контрактури суглобів без значних структурних змін в суглобах.
5. В якості передопераційної підготовки, а також з метою запобігання рецидивам в післяопераційному періоді.
Таблиця 4
Систематизація рентгенологічних ознак уражень АРО при ПА
РЕНГЕНОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ | СТУПІНЬ
I | II | III | IV
Підвищення щільності та втрата
структури періартикулярних тканин | + | + + | + + | + + + | Остеопороз | + | + + | + + + | + + - | Звуження суглобової щілини ( % ) | до 25 | 25-50 | 50-75 | > 75 | Руйнування замикальних пластин | + | + + | + + + | + + - | Деструкція суглобової поверхні ( % ) | - | до 25 | 25-50 | > 50 | Порушення конгруентності
(підвивих, вивих) | - |
+ |
+ + |
+ + + |
Анкілозування / Лізис | - | - | + - | + + |
Комплексний підхід до лікування хворих на ПА перш за все передбачає усунення факторів, які провокують загострення захворювання.
Важливе місце при консервативному лікуванні хворих на ПА має запропонована нами патогенетично зумовлена інфузійна терапія (Деклараційний патент України №56903 “Спосіб лікування псоріатичного артриту”). Згідно запропонованій методиці призначали в/в введення: реосорбілакт 400, 0 мл, контрикал 20 000 ОД на 100 мл фізіологічного розчину, гепарин 10 000 ОД на 100 мл 5% глюкози, один раз в 3 – 5 днів загальною кількістю 3 – 5 крапельниць.
Важливою ланкою при комплексному лікуванні хворих на ПА є застосування консервативних ортопедичних заходів, які були направлені на профілактику та усунення хибних положень в суглобах, контрактур, тугорухомості.
Для усунення контрактур застосовували етапні гіпсові пов’язки, ортези, зовнішні апарати. При незначних обмеженнях рухів та відсутності активного запального процесу проводили редресацію суглоба (окрім ліктьового), з призначенням відповідного комплексу ЛФК, електростимуляцію м’язів та ін.
Деформації стоп, порушення склепінь на фоні запальних процесів мають тенденцію до швидкого прогресування з утворенням інвалідизуючих хибних положень. Для профілактики та консервативного ортопедичного лікування використовували індивідуально виготовлені устілки та ортопедичне взуття.
При ураженнях плечового суглоба була розроблена поліфункціональна шина для верхньої кінцівки (патент України № 5901), а для ліктьового – шарнірно-дистракційний апарат БКЛ (патент України №9404).
Була розроблено система консервативного лікування хворих на ПА, яка адаптована до ступеня тяжкості перебігу процесу (рис. 2).
Абсолютними показаннями до оперативних втручань є:
- наявність ознак синовіту при неефективності консервативного лікування протягом 6-8 місяців;
- лізис та анкілозування в суглобах;
- наявність деформацій та патологічні установки в суглобах в результаті вивихів та підвивихів.
Для забезпечення системного підходу при плануванні оперативних втручань пацієнти були розподілені на такі клінічні групи:
1 група – I стадія структурно-функціональних порушень АРО, активність процесу I ступеня, ФНС – 0 - 1. У таких хворих при відсутності деформацій мали місце ексудативно-проліферативні зміни в суглобі і початкова стадія мязової гіпотрофії.
2 група – II стадія структурно-функціональних порушень АРО, активність процесу I-II ступеня, ФНС – 1 - 2.
3 група – III стадія структурно-функціональних порушень АРО, активність процесу II, ФНС – 2 - 3.
4 група – IV стадія структурно-функціональних порушень АРО, активність
процесу III, ступінь ФНС-3.
Характер проведених оперативних втручань подано в таблиці 5.
Стадія
структурно-
функціональних
порушень | Способи оперативного втручання | Синовкапсулектомія
Тенопластика | Артропластика | Ендопротезування | Кісткова
аутопластика | I | 23 | - | - | -
II | 15 | - | - | -
III | 9 | 17 | - | - | IV- | 14 | 13 | 2 | ВСЬОГО | 47 | 31 | 13 | 2 | Таблиця 5
Характер проведених оперативних втручань
1 група - синовектомії, теносиновектомії, капсулсиновектомії;
2 група - синовектомії, теносиновектомії, капсулсиновектомії, артропластики;
3 група - артропластики, корегувальні остеотомії, ендопротезування;
4 група - артропластики, корегувальні остеотомії, ендопротезування.
Поряд з вищеозначеними складовими планування оперативних втручань провідне місце займають анестезіологічне забезпечення та профілактика тромбоемболічних ускладнень.
Оперативне лікування було проведено у 82 хворих, яким виконано 93 операції, серед них: капсулсиновектомії, теносиновектомії, артропластики, ендопротезування, усунення контрактур за допомогою апаратів зовнішньої фіксації. Синовектомії виконували “класичним” та артроскопічним способами.
Операцію синовектомії виконували за загальноприйнятою методикою. Вона була проведена у 18 хворих з синовітом колінних суглобів, у 3 - з ураженнями надпятково-гомілкових і у 16 (оперативне втручання виконували на декількох суглобах) - з ураженнями суглобів кисті.
Значне місце серед уражень АРО займають ураження суглобів кисті з типовими деформаціями та ульнарною девіацією пальців.
З огляду на вище означене і незадовільні результати лікування був розроблений спосіб корекції ульнарної девіації II – V пальців (патент України 60108).
Провідне місце серед оперативних способів лікування займають синовектомії (капсулсиновектомії), особливо на ранніх стадіях захворювання. В залежності від поширення ураження синовіальної оболонки видалення останньої проводили ”класичним” або артроскопічним способами. Основними показаннями до синовектомій є:
- синовіт, який резистентний до терапії протягом 6 місяців;
- рецидив синовіту два і більше разів протягом 6 місяців;
- синовіт великих суглобів з наявністю суттєвих імунних порушень.
Показаннями для проведення артроскопічного способу є:
1) тотальне ураження шкіри в ділянці суглоба в фазі нестійкої ремісії шкірних елементів;
2) синовіт без наявності порушень осі кінцівок;
3) хондромаляція, наявність спайок та вільних тіл в суглобі.
Серед оперативних способів лікування суттєве значення має артропластика суглобів. Показаннями для її проведення є:
1) поширена деструкція та порушення конгруентності (вивихи та підвивихи);
2) контрактури та патологічні установки;
3) анкілозування/лізис в суглобах.
Сучасним способом оперативного лікування при тяжких деструктивних змінах є ендопротезування. Показаннями для застосування даного способу є:
1) виражені структурно-функціональні порушення, які супроводжуються патологічними вивихами та підвивихами;
2)функціональна недостатність суглобів ІІ-ІІІ ступеня, чинниками якої є органічні зміни структурних елементів;
3) патологічні установки кінцівок, які зумовлені анкілозуванням та лізисом суглобів.
В комплексному оперативному лікуванні хворих на ПА застосовували апарати зовнішньої фіксації. Показаннями для їх використання є: контрактури на фоні поширеного ураження шкіри; низькі вольові якості пацієнтів, яким виконана артропластика. В останньому випадку апарат дозволяв відновити і зберегти амплітуду рухів в ранньому післяопераційному періоді.
Наслідок оперативного лікування в значній мірі залежить від своєчасних відновлювальних заходів, які проводили на фоні протирецидивного лікування.
Незадовільні результати лікування зумовлені цілою низкою об’єктивних чинників, серед яких є відсутність системи відновлювального лікування. Важливим структурним підрозділом є поліклініка та науково-методичний Центр ПА, які забезпечують грунтовні дослідження, адекватну медичну тактику на різних стадіях захворювання та спадкоємність її проведення з боку різних лікувальних закладів. Головуюча
